GODE PASIENTFORLØP. Presentasjon av internkontrollrutiner og heimemapper

Transkript

1 GODE PASIENTFORLØP Presentasjon av internkontrollrutiner og heimemapper

2 Litt om oss Suldal kommune er ein vidstrakt kommune med i underkant av 4000 innbyggjarar. Som følgje av lang reiseveg til spesialist- helsetenesta er det eit stort mål for Suldal kommune å kunne følgje opp brukarane lokalt. + bu heime. Me har erfart at tverrfagleg samarbeid er vegen å gå, og har over mange år jobba systematisk med å følge opp personar som treng tverrfaglege og samansette tenester. Har eit godt «fundament i botn» som me kan byggje vidare på; - KE med 9 repr (Bestillarkontor, psykisk helse, fysioterapi, helsestasjon, NAV, legekontor, PPT, barnevern og Suldal bu- og aktivitetstilbod) ifht IP der brukaren vert invitert inn i møtet slik at dei kan formidle sine mål. - Tverrfagleg teammøte ved innlegging på korttidsavdelinga. Hspl blir invitert ved behov. - Kvardagsrehabiliteringsteam, lindrande team og demensteam. - Oppdaterte legemiddelhandteringsrutinar, ID kort, avvikssystem, Cos Doc med arbeidsplan med mål om å bli «heil elektronisk» - E- meldingsutveksling - Godt samarbeid mellom instansane, inkl Suldal legekontor.

3 Kva mangla me? Skriftlege rutinar!!! Overordna strategiplan Meir snakk om «alt som var kjekt» og «måtte tas tak i» - trengte å setje det meir i eit system. LMH, Kvardagsrehab, sjølvmestring, bu lengst mogleg heime, «styrk det førebyggjande arbeidet», nytt VT, brukarmedverknad, dokumentasjon etc. etc. Me i arbeidsgruppa såg dette: «For å lykkas med å utvikla heilheitlege, koordinerte og trygge tenester trengte me rutinar og ei oppfølging som gjorde at brukarane fekk den hjelpa dei trengte!» Me har gode tenester! Dyktige tilsette som gir avansert medisinsk hjelp men som leiarar kjente me på at me mangla rutinar og system som sikra «heilheten i det». Altså eit system som sikra at dei tilsette «hugsa» på alt! Der dei nytilsette blei kjent med rutinane våre, og der me kunne vurdera «trenden» etter internkontroll.

4

5 Evaluering Suldal sjukeheim vs Heimesjukepleien Såg same frustrasjon over kva «ting» som svikta. Spesielt gjekk detta på kommunikasjonen mellom instansane. Pasientane blei ikkje «skadelidande» av dette, men det førte til «ekstraarbeid» for dei tilsette. Størst konsekvens for brukarane var at enkelte av dei blei ein «kasteball» mellom systema. Me klarte ikkje å «følgje tråden» av det som allereie var starta opp. Me såg raskt at me måtte jobba med «overgangane» internt i eigen kommune. Dette blei første prioritet: - Sjukepleiedokumentasjon ifht innskriving og utskriving. - PLO- meldingar og innhald i desse. Fleire møter mellom Suldal sjukeheim og Suldal legekontor. - Temabasisundervisning etter modell frå Grimstadinternundervisning på tvers av dei ulike avdelingane i Heimetenesta og Suldal sjukeheim. Positivt for å skape refleksjon på tvers. Me trengte å sjå kvarandre.

6 Gode pasientforløp i Suldal kommune Tekst og bilde

7

8 Dette blei resultatet

9

10 Rutiner og sjekklister Bestillarkontoret Kartlegging og tildeling av tenester Suldal sjukeheim Innlegging Utskriving til heimen Overføring til sjukehus Heimetenesta Oppstartssamtale Oppfølgingssamtale etter 4 veker Revurdering/ evaluering av tenestene kvar 6 mnd Overføring til sjukeheim/ sjukehus Fastlegen Forslag til rutiner: Oppfølging etter 14 dg/ 6 mnd

11 Heimemapper Var eigentleg eit resultat etter krav til oppbevaring av medisinlister og ansvarsoverføringsskjema i heimane (jamfør legemiddelhandteringsrutinane våre). I tillegg; signeringslister, treningslister etc. Informasjon med «forventningsavklaring» No skal og «Kva er viktig for deg?» samtalen» med rehabiliteringsplan liggje der.

12 Implementering/ erfaring med sjekklistene Implementering: - Vore oppe på avdeling- og personalmøter gjennom heile prosessen! - Internundervisning over fleire dagar der me gjekk igjennom punkta. - DETTE MÅ PRIORITEAST VIDARE! Me blir aldri heilt ferdige med dette! Erfaringar: - Positive kommentarar; «Detta har eg venta på», «Det var såå godt med dei sjekklistene når eg begynte som ny her på avdelinga», «Det er så oversiktleg og greitt etter at me har fått dessa sjekklistene». - Ved gjennomgang ved Suldal sjukeheim såg me at «Kva er viktig for deg- samtalen» var det punktet som oftast ikkje blei utført Orsak: Tenkt for «omfattande»? - Har allereie funnet punkter som kan leggast til eller fjernast. Tilsette er engasjert i dette. - Det er viktig at sjekklistene stadig blir evaluerte og endra ved behov, slik at dei er eit «levande verktøy». - Sjukeheimen har kome lengre enn i prosessen heimetenesta, men det er likt prioritert.

13 Me satsa vidare på desse tiltaka: «I Suldal vil me byggja mestringsevne og ikkje diagnose». Rutinar og sjekklister for å sikre gode overgangar mellom sjukehus/ sjukeheim og heimeteneste. Internundervisningar med «trafikklys- system» Godt samarbeid mellom fastlegen og heimetenesta for oppfølging gjennom tiltak og gode legemiddelhandteringsrutinar. Systematisk tverrfagleg samarbeid mellom dei ulike instansane. Driva brannførebyggjande tiltak for risikoutsette grupper. Tilby førebyggjande heimebesøk til alle årskull på 77 år. Tilby velferdsteknologiske tiltak/ hjelpemidlar for å auke sjølvstende i eigen heim. Tilby kvardagsrehabilitering ved funksjonsfall/ fallfare. Ha styrkja brukarmedverknad inn i alle tenester og overgangar.

14 Takk for oss