Tenesteavtale 5 Mellom XX kommune og Helse Fonna HF Ansvars- og oppgåvefordeling ved opphald i, og utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta

Transkript

1 Tenesteavtale 5 Mellom XX kommune og Helse Fonna HF Ansvars- og oppgåvefordeling ved opphald i, og utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta

2 Innhald 1 Partar Bakgrunn og lovgrunnlag Avtalen byggjer på Formål og virkeområde Virkeområde Definisjon av utskrivingsklar pasient Kommunikasjon Kommunikasjon med pasient/brukar og pårørande Meldingsutveksling om innlagd pasient Helseføretaket sitt ansvar Kommunen sitt ansvar Retningslinjer for samhandling under opphald i spesialisthelsetenesta Helseføretaket sitt ansvar Kommunen sitt ansvar Retningslinjer for utskriving og mottak av pasient Helseføretaket sitt ansvar Kommunen sitt ansvar Handtering av avvik, evaluering, kvalitetsutvikling, usemje, tvist, misleghald, iverksetjing, revisjon og oppseiing Signering

3 1 Partar Avtalen er inngått mellom XX kommune og Helse Fonna HF, heretter føretaket. 2 Bakgrunn og lovgrunnlag Tenesteavtale 5 er inngått i samsvar med overordna samarbeidsavtale pkt Avtalen omfattar samarbeid og ansvars- og oppgåvefordeling ved opphald i og utskriving av pasientar frå føretaket, som ein reknar med vil ha behov for kommunale tenester etter utskriving frå institusjon. 2.1 Avtalen byggjer på Lov om kommunale helse- og omsorgstenester m.m. (LOV ) Lov om spesialisthelsetenester m.m. (LOV ) Lov om psykisk helsevern (LOV ) Lov om helsepersonell m.m. (LOV ) Lov om pasient- og brukarrettar (LOV ) Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (LOV ) Forskrift om fastlegeordning i kommunane (FOR ) Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetenesta og kommunal betaling for utskrivingsklare pasientar (HOD) (FOR ) (heretter kalla forskrifta) Andre forskrifter til nemnde lover Overordna samarbeidsavtale mellom Helse Fonna og kommunane med tenesteavtalar Nasjonal rettleiar: Samhandlingsreforma Lovpålagde samarbeidsavtalar mellom kommunar og regionale helseføretak / helseføretak (HOD) Anna relevant regelverk Opplistinga er ikkje uttømmande. 2

4 3 Føremål og verknadsområde Avtalen skal medverke til at pasientar og brukarar får eit heilskapleg tilbod om helse- og omsorgstenester ved å: konkretisere oppgåve- og ansvarsfordelinga mellom kommunen og føretaket gjennom heile pasientløpet etablere gode samarbeidsrutinar på sentrale samhandlingsområde syte for eit godt og løysingsfokusert samarbeid om pasientar med eit forventa behov for kommunale tenester etter utskriving sikre effektiv, korrekt og sikker flyt av informasjon både mellom og innanfor behandlings- og omsorgsnivåa redusere risikoen for uheldige hendingar 3.1 Verknadsområde Avtalen gjeld alle for alle pasientgrupper. 4 Definisjon av utskrivingsklar pasient Ein pasient er utskrivingsklar når lege i føretaket vurderer at det ikkje er behov for ytterlegare behandling i føretaket. Avgjerda skal vere basert på ei individuell helsefagleg vurdering og bør vere tverrfagleg når pasienten har behov for samansette og koordinerte tenester. Følgjande punkt skal vere vurderte og dokumenterte i pasientjournalen: Problemstillinga(ne) ved innlegging, slik desse var formulerte av innleggande lege, skal vere avklarte Andre problemstillingar som er avdekte skal vere avklarte Dersom einskilde spørsmål ikkje blir avklarte skal det bli gjort greie for Det skal liggje føre eit klart standpunkt til diagnose(ar) samt vidare plan for oppfølging av pasienten Pasienten sitt samla funksjonsnivå, endring frå før innlegginga og forventa framtidig utvikling skal vere vurdert 3

5 5 Kommunikasjon Partane skal etablere gode rutinar med fastsette kontaktpunkt i tenestene som skal kvalitetssikre kommunikasjonen i samband med innlegging og utskriving. For dialog mellom partane skal det i all hovudsak nyttast elektroniske meldingar. 5.1 Kommunikasjon med pasient/brukar og pårørande Føretaket er ansvarleg for kommunikasjonen med pasient og pårørande så lenge han/ho er innlagd i sjukehus. Kommunen er ansvarleg for kommunikasjonen med pasient/brukar og pårørande frå han/ho oppheld seg i eigen heim eller er innlagd i kommunal institusjon. 6 Meldingsutveksling om innlagd pasient 6.1 Føretaket sitt ansvar I dei tilfelle der innlagd pasient er forventa å ha behov for kommunale tenester etter utskriving frå føretaket, eller der pasienten allereie har slike tenester, skal føretaket sende melding til kommunen. Meldingar skal fortrinnsvis sendast elektroniske, men telefon kan nyttast ved spesielle høve om ein finn det formålstenleg. Melding om innlagd pasient for pasientar som allereie mottar kommunale tenester Varsel til kommunen om innlagd pasient (innan 24 timer etter innlegging). Meldinga skal innehalde informasjon om tidspunkt for innlegging, pasientstatus, forventa pasientløp og forventa tidspunkt for utskriving. Pasienten skal samtykke til at melding blir sendt. I tilfelle der den første vurderinga tilseier at pasienten ikkje har behov for hjelp i kommunen etter utskriving, men dette endrar seg i løpet av sjukehusopphaldet, vil varslingsfristen starte frå det tidspunktet det blir klart at eit slikt behov ligg føre. Forsinka varsling må grunngjevast. I tilfelle der føretaket vurderer at det vil vere behov for omfattande eller langvarig behandling i sjukehus, og det ikkje er råd å gjere vurderingane innan 24 timar, skal slik vurdering bli gjort så snart som mogelig og kommunen skal varslast så snart det lèt seg gjere. Helseopplysningar viss pasienten har behov for nye eller endra tenester. 4

6 Oppdaterte helseopplysningar dersom tidlegare meld status vert endra. Endring i utskrivingsklar status skal meldast kommunen saman med ny planlagd dato for utskriving. Elektroniske pleie- og omsorgsmeldingar-plo meldingar, som ikkje er kvittert sendt, er avsendars ansvar å følgje opp. Ved midlertidig endring av bustadkommune skal melding sendast den kommunen pasienten kjem til å opphalde seg. 6.2 Kommunen sitt ansvar Meldingar skal fortrinnsvis sendast elektroniske, men telefon kan nyttast ved spesielle høve om ein finn det formålstenleg. PLO innleggingsrapport/sjukepleiarsamanfatning, nærare omtala i tenesteavtale 3. Dialogmeldingar (førespurnad/tilbakemelding på førespurnad) ved behov. 7 Retningslinjer for samhandling under opphald i føretaket 7.1 Føretaket sitt ansvar hjelpe pasienten med søknad om kommunale tenester og nødvendige behandlingshjelpemiddel, samt gje supplerande opplysningar i søknadsskjemaet. Søknaden skal sendast kommunen før utskriving informere om kva funksjonsnivå pasienten har sende ny søknad om kommunale tenester for pasientar der kommunen melder at vedtak er avslutta vurdere om det er behov for nettverksmøte der fastlege/sjukeheimslege/tilsynslege og lege tilsett i føretaket kan bli kalla inn ved behov. Møtet kan setjas i verk som eit elektronisk møte. Føretaket og kommunen har plikt til å delta i nettverksmøtet. Innkallande instans har ansvar for at det blir ført referat frå møtet informere om behov for rehabilitering slik at kommunen blir i stand til å starte rehabilitering raskt etter utskriving 5

7 medverke til at planlegging av kommunale tiltak startar opp snarast mogleg m.a. delta i nødvendige nettverksmøte, eventuelt ansvarsgruppe, og delta i arbeidet med å utarbeide individuell plan samt bidra i kartleggingsarbeidet varsle om forventa behov for tekniske hjelpemiddel etter utskriving melde om gjennomførte psykiatriske sikkerheitsvurderingar (farlegheitsvurderingar). Kommunen skal bli informert om forhold som er viktige for dei helsetenester som pasienten skal få i kommunen. vurdere behov for behandlingshjelpemiddel som er eit vilkår for utskriving, og sikre at desse er klare for utlevering ved utskriving/heimreise, nærare omtala i tenesteavtale 1. kalle inn til behandlingsmøte før utskriving av pasientar som har vore innlagde og som har starta behandling av aktiv tuberkulose. Kommunen ved smittevernoverlege eller fastlege og representant for kommunehelsetenesta skal delta i møte. kontakte kreftkoordinator/ressurssjukepleiar i kommunen ved behov for oppfølging av palliative pasientar. utnemne koordinator for pasientar med behov for langvarige og koordinerte tenester føretaket kan ta direkte kontakt med tingarkontoret / vedtakskontor / tildelingskontor og informere om pasientar som har vore på poliklinikk eller til dagkirurgi og har behov for kort oppfølging frå kommunen. 7.2 Kommunen sitt ansvar Kommunen vurderer og gjer vedtak om kva tiltak pasienten/brukaren skal få tilbod om, og omfanget av tilbodet. Kommunen skal førebu og setje i verk nødvendige tiltak for å kunne ta imot pasienten når helseføretaket har varsla om at pasienten har behov for kommunale helse- og omsorgstenester. Søknad treng ikkje vere mottatt i kommunen før pasienten kjem for at kommunen skal kunne setje i verk tenester. avgjere kva tenester pasienten skal ha ut frå pasientens behov og krav til kva som er fagleg forsvarleg kalle inn til nettverksmøte/ansvarsgruppemøte ved behov i det vidare planleggingsarbeidet. 6

8 utpeike koordinator og leie arbeidet med å utarbeide individuell plan (IP)ved behov. Kommunen har plikt til å tilby IP til pasient/brukar med behov for langvarige og koordinerte tenester og som ønskjer ein slik plan. tilby koordinator til pasientar med behov for koordinerte tenester sjølv om pasienten ikkje ønskjer IP. leggje til rette for at pasienten kan overførast til kommunen delta i behandlingsmøte før utskriving av pasient som har vore innlagd og har starta behandling av aktiv tuberkulose. Kommunen ved smittevernoverlege eller fastlege og representant for kommunehelsetenesta skal delta i møte. medverke til å skaffe egna bustad til pasientar som enten er utan fast bustad eller har bustad som ikkje er egna grunna endra helsetilstand. Kommunikasjon/koordinering mellom etatar i kommunen (NAV, vedtakskontor, bustadkontor m.v.) er kommunen sitt ansvar. 8 Retningslinjer for utskriving og mottak av pasient 8.1 Føretaket sitt ansvar sende varsel om utskrivingsklar pasient til aktuell eining i kommunen. Varsel om utskrivingsklar pasient kan ein gje heile døgnet alle dagar for kjende pasientar med uendra bistandsbehov. Ved nytt/auka hjelpebehov skal slikt varsel så langt som råd gjevast før kl. 12 og seinast kl Utskriving av pasient skal skje så tidleg som mogleg på dagen. Pasienten skal tas imot i kommunen seinast kl informera kommunen straks ved endra utskrivingsplan, endra hjelpebehov, utskrivingstidspunkt eller ved utskriving på eige ansvar og ved dødsfall. sende med pasienten epikrise og relevante fagrapportar. I tillegg skal epikrise sendast elektronisk til fastlege, tilvisar eller instansen som har ansvar for oppfølging. Det skal i dokumentasjonen kome fram opplysningar om utgreiingar, kartlegging, diagnosar, oppdatert medikamentliste og behandling, samt vidare behandlingsforløp. sikre at kommunen er klar til å ta imot pasienten før utreise frå føretaket. 7

9 sjukehuset skal sende e-resept til apotek på medikament som er starta opp under opphaldet, samt sende med nye medikament og nødvendig utstyr til og med første virkedag etter utskriving. Kva som skal sendast med pasienten, skal avklarast med kommunen. rekvirere pasienttransport tilpassa pasienten sin situasjon. vurdere om det er nødvendig med følgje under transport. 8.2 Kommunen sitt ansvar Kommunen treng ikkje å treffe enkeltvedtak ved overføring av pasient frå føretaket. ta imot varsel om utskrivingsklar pasient heile døgnet alle dagar for kjende pasientar med uendra hjelpebehov. ta imot varsel om utskrivingsklar pasient ved nytt/auka hjelpebehov innan kl gje tilbakemelding til føretaket seinast innan 2 timar etter at varsel om utskrivingsklar pasient er mottatt gi varsel til føretaket om når kommunen reknar med å ha eit tilbod til pasienten. Kommunen skal straks gi beskjed når tilbodet er klart. syta for oppdatert kontaktinformasjon med link til Helse Fonna si nettside. 9 Handtering av avvik, evaluering, kvalitetsutvikling, usemje, tvist, misleghald, iverksetjing, revisjon og oppseiing Desse tilhøva blir regulert i overordna avtale. Avtalen gjeld frå signeringsdato og erstattar tidlegare utgåver av tenesteavtale Signering Avtalen skal signerast av begge partar. Stad og dato: Stad og dato:.. 8

10 For XX kommune: For Helse Fonna HF:.. 9