La dei sjuke få komme heim hindra dei ikkje. Jan Helge Dale Kommuneoverlege Flora kommune

Transkript

1 La dei sjuke få komme heim hindra dei ikkje. Jan Helge Dale Kommuneoverlege Flora kommune

2 «Bakteppet» Sjukehuset definerer utskrivingsklar ofte «til sjukeheimen» Kortare og kortare liggetid i sjukehus Meir og meir avansert og spesialisert behandling i kommunane/kommunale institusjonar. Meir krevjande «vekslingsfelt» overføring av avansert behandlingsansvar. Ingen har godt av å vere for lenge i sjukehus eller kommunal institusjon om dei skal heim.

3 Utskrivingar til korttidsavd Flora kommune 2016 og seinare heim 30 pasientar Liggetid dagar Snitt liggetid alle: 27 dagar Snitt liggetid om tek bort dei 5 med meir enn 2 mnd liggetid: 15 dagar. Fagmøte første veka fastlege/hjspl/rehab organisert av inst. Deretter møte med pasient og evt pårørande for planlegging av beh forløp. Undring mellom fagfolka om ikkje mange av desse kunne og burde ha komme rett heim?

4 Flora kommune Helse-sosial og omsorgsplan Vidareutvikle gode heimetenester Organisere tenestene etter prinsipp om eigenomsorg og førebygging Brukarperspektivet kva er viktig for deg? Nye arbeidsmetodar/fagleg omstilling for å styrke mestring og kvardagsrehabilitering. Førebyggande heimebesøk Primærhelseteam og oppfølgingsteam «Tryggleikspakkar» teknologi og kompetanse «HEIMETENESTEKOMMUNE»

5 Pasientens helseteneste- Helse Førde 2030 Framtidas viktigaste sjukehus :

6

7

8

9 Pasientens helsetjeneste Anders Grimsmo Helsekonferansen 2016

10 Fremtidens primærhelsetjeneste Sammenhengende tjenester Pasientens helsetjeneste Innovasjon og tjenesteutvikling miabinoc3

11 Primærhelseprogrammet PRIMÆRHELSETEAM Velferdsteknologiprogrammet MEDISINSK AVSTANDSOPPFØLGING FAGLIG DIALOG OPPFØLGINGSTEAM Risikokartlegging VEILEDER ANDRE OPPDRAG 11

12 PRIMÆRHELSETEAM FASTLEGEPRAKSIS Sykehus OPPFØLGINGSTEAM koordinator hjemmesykepleien Sykehus MEDISINSK AVSTANDSOPPFØLGING responstjeneste Medisinsk avstandsoppfølging Kommunal helse og omsorgstjeneste Fastlege Sykehuslege

13 Prosjekt «Virtuell avdeling» Askim/Eidsberg Manglande samanheng mellom meldte behov for kommunale tenester frå sjukehuset og dei behova som vart påvist i virtuell avdeling. Manglande planar og rutinar for korleis heimetenestene skulle observere og fylgje opp pasienten etter heimreise. Mange pasientar trengde oppfølging frå fysioterapeut Tilgjenge til fastlege ikkje så god som forventa Heimesjukepleien må ha betre tilgang til medisinsk fagleg kompetanse. Fastlegane si oppfølging av denne pasientgruppa må betrast

14

15 Pasienterfaringar

16 Pasientane våre seier Vi er tryggare når helsepersonellet kjenner oss Mange er uroleg for eiga helse- manglar presis nok informasjon. Liten eller ingen medverknad ved utskriving Få har ein plan for oppfølging eller førebygging «Lunkne» til å reise til korttidsopphald(«å reise frå sjukehus til korttidsopphald er som å reise frå hotell til pensjonat») Manglande oppfølging av prosedyrar på korttidsopphalda Heimetenestene er fleksible, skaper tryggleik og er kontaktpunkt mot resten av helsevesenet. Tilgjengeleg stabil fastlege svært viktig

17 Rett å komme heim? Kva ynskjer pasienten Kva meiner pårørande Kva gir helsepersonellet råd om Kva har vi gjort før Kva er vi trygge på Kunnskapsgrunnlagt for nye råd Vilje til å prøve ut (Tenesteinnovasjon)

18

19 Trygt å komme heim? Funksjonsvurdering Funksjonsvurdering før Funksjonsvurdering i sjukehus «Undervegs kommunikasjon» Funksjonsvurdering i eigne omgjevnader

20 Trygt å komme heim? Fysiske omgjevnader og teknologi Boligutforming og tilrettelegging Tekniske hjelpemiddel kommune/helfo/hf/privat Medisinsk heimebehandling

21 Trygt å komme heim? Koordinatoren Kjennskap til pasienten Tilgjengeleg når det røyner på «Time på poliklinikken- time hos koordinator i heimen» Kunnskap om og påverknad på «systemet» Tilstrekkeleg fagkompetanse/erfaring Trygg og presis kommunikasjon

22 Kva no Flora kommune? Fleire må få reise rett heim etter sjukehusopphald og sleppe innom kommunal institusjon (Heimetenestekommune) Betre samhandling sjukehus- kommune i vekslingsfeltet. (Felles utviklingsarbeid funksjonsvurdering) KAD i heimen- fin «treningsarena». Dyktig/erfaren sjukepleiar/fagperson dedikert til den utskrivne pasienten/organisering av tenestetilbodet i heimen(den virtuelle avdelinga) Flink med pasient og fullmakter og kunnskap til å leie! Tryggleik for pasient ved rask påkopling av primærkontakt i hjspl/fastlege/fysio/ergo.(oppfølgingsteam/primærhelseteam) Kva er viktig for deg? Kvardagsrehabilitering/hjelpemiddel/ teknologi/tenesteinnovasjon/dagtilbod (fysisk/sosial trening)

23 Integrert del av det vi driv med Primærhelseteam har gjort og skal gjere fastlegen meir tilgjengeleg for dei sjukaste pasientane og aktuelle samarbeidspartar i kommune og sjukehus. Kommunen har erfaring med integrert modell for kvardagsrehab. Bu heime - dagtilbod Oppfølgingsteam skal styrke leiarforankring og koordinator rolla. Kommunen har erfaring med og rutiner for systematisk legemiddelgjennomgang med fastlegar/hjspl og i sjukeheimane. Aukande bruk av forbetringsmetodikk og tenesteinnovasjon (Inklusive flytskjem og tellingar!!)

24 Oppsummering Kommunen legg til rette for at pasienten trygt og fagleg godt skal kunne komme rett til heimen frå sjukehuset utan risikable mellomstasjonar! Då må alle med!