Vårkonferansen, Henningsvær, 10-12 mai Muskelskjelettlidelser og årsaksforhold. Kunnskapsstatus 2008 (og noe om yrkessykdom) Stein Knardahl og Bo Veiersted Avd for muskelskjelettlidelser, Statens arbeidsmiljøinstitutt 12. mai 2009 Disposisjon STAMI s litteraturgjennomgang til Arbeidsog Petroleumstilsyn Mulig felles prosjekt for de Arbeidsmedisinske avdelinger der vi viser muskler... (dette andre punkt ble ikke noe av...) 1
Bakgrunn og mål Direktoratet for arbeidstilsynet og Petroleumstilsynet Fastslo at rammeverk og inspeksjoner bør være basert på dokumenterte risiko faktorer. Dette definerte et behov for en systematisk kritisk gjennomgang av evidens for arbeidsrelaterte muskelskjelettlidelser, mekanismer, og virkninger av intervensjoner og tiltak for å redusere risiko. Rapporten skal være brukbar for inspektører. Den systematiske kritiske gjennomgangen skal være adekvat dokumentert. Hva er en systematisk kunnskapsoversikt ( systematic critical review )? Årsaksforhold, statistisk risiko - eller bare attribusjon? Hva er kunnskaps(bevis)baserte tiltak (evidence-based practice)? 2
Årsaksforhold - kausalitet David Hume (1711-1776): Vi observerer bare at én hendelse følger etter en annen. Kan egentlig ikke konkludere om årsak virkning. Kilder til effekt Eksponering Seleksjon Oppmerksomhet om målinger og forandringer Forventninger om effekt hos deltakere Forventninger om effekt hos undersøker Grunnleggende antagelser om årsaker Ytre forhold: Økonomi Kultur 3
Attribusjon årsaksforklaringer man utvikler for å forklare hendelser eller effekter. Når to forhold opptrer samtidig, konkluderer man ofte at den ene er årsak til den andre. Attribusjonsteori analyserer hvordan enkeltindivider forklarer andre menneskers atferd og oppførsel. Tendensen til å forklare fenomener med ytre omstendighet (i motsetning til forklare fenomener med andre menneskers egenskaper og intensjoner) varierer systematisk av sosialpsykologiske og kulturelle forhold. Myke endepunkter: plager, symptomer Tverrsnittsundersøkelse (cross-sectional design) Effekt 1 Outcome Eksponering 1 Ryggsmerte Tunge løft T 1 Umulig å konkludere om årsak virkning. Rapporteringsatferd, effekt av plager, effekt av diagnose. 4
Alle typer endepunkter Longitudinell undersøkelse (prospective design) Effekt 1 Outcome Effekt 2 Outcome Eksponering 1 T 1 Tid eksponering effekt viktig. Tilstrekkelig tid? T 2 Har helse ved T 1 betydning for helse ved T 2? 5
Arbeid som årsak: Hvilke muskelskjelett-lidelser og hvordan kartlegges og måles eksponeringer i (forskning og i praksis)? Definisjoner og beskrivelser Muskelskjelettlidelser hva er det? Helseeffekter i muskelskjelettsystemet (bevegeapparatet): Symptom: Ubehag/plager/smerter ELLER Symptom OG nedsatt arbeidsevne/sykemelding ELLER Symptom OG objektive funn, eksempelvis: Fysisk (klinisk) undersøkelse Paraklinisk undersøkelse (eks.: røntgen, nerveledningshastighet) Vi ser på: Arbeidsrelaterte muskelskjelettlidelser Dvs IKKE: leddgigt, osteoporose, fibromyalgi etc 6
Arbeid som årsak: Hvordan kartlegges og måles mekaniske eksponeringer i forskning og i praksis? Mekanisk (fysisk) eksponering kan beskrives i 3 dimensjoner: Kraft - måles i kg, newton (N) (amplitude m/s 2 ) (arbeidsstillinger) Repetivitet frekvens, ensartet bevegelse per min Varighet varighet av arbeid/oppgaver per dag, uke eller år. Antall år i yrke. Objektive metoder: 1. Observasjoner av arbeid, arbeidsrutiner og interaksjoner mellom arbeidstakere i grupper 2. Registrering av arbeidstider, antall enheter produsert per tidsenhet, osv Subjektive metoder: 1. Spørreskjema. + Kan nå mange ansatte -best kost-nytte forhold + Alle får samme spørsmål stilt på samme måten + Å besvare et spørreskjema starter tenkeprosesser - Oppfølgingsspørsmål ikke mulig 2. Dagbøker + Gir mulighet for nyansert og åpen informasjon - Krever strukturering av hva som skal noteres - Krever stort etterarbeid 3. Intervjuer + Kan gi mye informasjon ut over det man spør om + Oppfølgingsspørsmål mulig - Intervjueren påvirker den som intervjues - Arbeidskrevende 4. Gruppebaserte metoder: Søkekonferanser, fokusgrupper, arbeidsgrupper osv. + Kan få frem ny informasjon og nye ideer - I gruppeprosessen oppstår dominansmønstre og kommunikasjonsmønstre - gruppens arbeid blir preget av de problemer som preger arbeidsplassen 7
Definisjoner Tungt fysisk arbeid: Relativ upresis benevnelse på helkroppsarbeid som krever bruk av moderat til stor del av maksimal kapasitet (energikrevende) og ofte stor kraft. Kan kvantifiseres som andel av maksimal oksygenopptak, hjertefrekvens, utført arbeid. Spørreskjema. Definisjoner Tunge løft og kraftkrevende (material)håndtering: Løft eller forflytting av objekter eller mennesker, evt med nivåskift, og kraftfulle bevegelse som dra, skyve og liknende. Kraftfull håndbruk. Kan kvantifiseres i antall, frekvens, bruk av muskelkraft, eller vekt som løftes. Spørreskjema. 8
Definisjoner Arbeidsstillinger med store leddutslag: Kroppsposisjon vesentlig forskjellig fra anatomisk normalstilling. Kan kvantifiseres i grader fra normal posisjonen og relativ tid i disse. Observasjonsmetoder og spørreskjema. Definisjoner Statisk belastning: Vurderes ofte som vedvarende lett muskelaktivitet, med eller uten korte pauser, men ofte langvarig karakter. Kan kvantifiseres med tid med forskjellige oppgaver, elektromyografi eller ved spørreskjema 9
Definisjoner Krav Kvantitative krav Tidspress, krav om effektivitet og tempo. Arbeidsmengde uavhengig av tempo. Kvalitative krav Vanskelighetsgrad, kompleksitet. Forhold mellom krav og kvalifikasjoner. Krav om problemløsning. Krav om feilfritt arbeid. Krav om risikohåndtering. Krav om sosiale interaksjoner Krav om interaksjoner med klienter og kunder. Krav om interaksjoner med kolleger (teamarbeid). Krav om å arbeide i sosial isolasjon (ingen kontakt med kolleger). Definisjoner Sosiale interaksjoner Inkluderer mengde og kvalitet på interaksjoner og møter med andre ansatte i organisasjonen. Sosial støtte Emosjonell støtte: kolleger er vennlige og positive. Instrumentell støtte: man mottar hjelp og vet at man kan få hjelp om man trenger det. Informasjonsstøtte: man mottar informasjon om hva som skjer på arbeidsplassen, både formell og uformell informasjon. Evalueringsstøtte: man mottar feedback om arbeidet man gjør og måten man oppfører seg. Kilder til sosial støtte er kolleger på samme nivå, overordnede, og underordnede i organisasjonen. Sosial isolasjon og integrering i gruppene, enhetene man arbeider i. 10
STAMIs systematiske kunnskapsoversikt Metoder Utredningen er gjennomført av: Stein Knardahl Bo Veiersted Jon I Medbø Dagfinn Matre Jørgen Jensen Vegard Strøm Linda Pedersen Johannes Gjerstad Einar Jebens Morten Wærsted 11
Trinn I: Litteratursøk i internasjonale databaser for å finne alle studier Search terms: General exposure (work) AND Effect type AND Effect region (ex. back) Employ Employed Employee Employees Employment Job Occupation Occupations Occupational Occupationally Odds ratio Rate ratio Risk Risks Riskfactor Riskfactors Risk ratio Vocational Worker Workers Work Worker's Workers' Working Workload Workpace Workplace Workrate Workrelated Workshift Worktask Worktime Worktool Ache Bursitis Complaint Complaints Complaint s Complaints Disorder Disorders Disorder s Disorders Resultat: Disease Disability Fatigue Inflammation Inflammations Inflammatory Myalgia Pain Tendinopathy Synovitis 81 369 treff (frem til 15 oktober 2008) Back Lumbal Lumbar Lumbago Sciatic Spinal Spine Trinn I: Litteratursøk i internasjonale databaser for å finne alle studier Den andre søkestrategien besto av 5 termer: General exposure (work) AND Effect type AND Effect AND Relevant NOT region study type (i.e. study design) Irrelevant themes Case-control Case-referent Epidemiology Follow-up Longitudinal Prospective Retrospective Cancer Cancers Cat Child Children Geriatric Infant Intestinal Intestines Kidney Liver Obstetric Pediatric Rabbit Rat Surgery Tumor Resultat: 22 193 treff 12
Trinn II: Gjennomgang av alle studiene med kriterier for inklusjon og eksklusjon for å finne studier som er relevante Kriterier for inklusjon: 1. Undersøkelsen må beskrive en arbeidsrelatert faktor. Arbeidstittel, Arbeidsoppgaver. Mekaniske faktorer ; f.eks. tungt arbeid, arbeid med løftede armer, eller vibrasjon eller Psykologiske, sosiale, organisatoriske faktorer; f.eks. jobb krav, kontroll, oppfattelse av stress, jobb tilfredshet. Inkluderte kunstnere, men bare hvis kunst var hovedaktivitet. Inkluderte studier av militært personell i fredstid. 2. Undersøkelsen må beskrive en helse effekt i muskelskelettsystemet. F.eks. kliniske målinger (f.eks. Nerveledningshastighet), klinisk undersøkelse, funksjon (f.eks. arbeidsevne), eller smerter/plager/symptomer registrert med selvrapportering (survey). Symptomer fra muskler, sener, fascier, nerver, og ledd. 3. Design: case-control, prospektiv cohort (longitudinell), historisk cohort, intervensjon. Resultat: 402 artikler 4. Kilder: kollegavurderte artikler (peer-review) på skandinavisk eller engelsk 13
Trinn III: Vurdering av undersøkelsenes kvalitet for å ekskludere de som ikke tillater sikre konklusjoner Dette grundige arbeid resulterte i fortsatt ekskluderte artikler, så det endelige antall ble 239 artikler Gjennomsnittet for disse var 55 % av maksimal mulig skåre (varierte 27-88%). Våre konklusjoner er basert på de 85 studier med skår høyere enn 60%. Resulter fra tidligere systematiske gjennomganger om arbeidsrelaterte muskelskelettlidelser ble tatt noe hensyn til. 28 14
Hva fant vi? Konklusjoner: Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 1 Tungt fysisk arbeid øker risiko for skulderplager ryggsmerter hofte/kne ledd artrose Men: Forholdet belastning-individuell kapasitet er viktig. Man vet lite om enkeltkomponenter av belastningen. Tunge løft med samtidig vridning og bøyning (feks ved personløft) gir økt risiko for ryggsmerter (hofteleddartrose) Mangeårig slik belastning øker risiko for degenerative forandringer i ryggsøylen Men: Tunge løft tåles generelt godt under kontrollerede forhold. Individuell kapasitet viktig. Grenseverdier utilstrekkelig dokumentert 15
Konklusjoner: Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 2 Skyve- og trekkeoppgaver gir økt risiko for skulderplager Men: grenseverdier utilstrekkelig dokumentert Vridning og bøyning i ryggen uten løft gir økt risiko for ryggsmerter Kvantifisere: >30 foroverbøyd > 10% av arbeidstiden Arbeid med armene hevet gir økt risiko for skulderplager (nakkeplager) daglig. Kvantifisere: hendene over skulderhøyde mer enn ½-1 time Foroverbøyd nakke gir økt risiko for nakkeplager Kvantifisere: >20 for > 40 % av arbeidstid Konklusjoner: Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 3 Repetetivt manuelt arbeid alene er utilstrekkelig dokumentert som risikofaktor Kraftfullt manuelt arbeid alene, men spesielt i kombinasjon med repetivitet, gir økt risiko for armsmerter tennisalbue underarmsmerter Men: grenseverdier utilstrekkelig dokumentert nerve innklemmingssynd 16
Konklusjoner: Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 4 Helkroppsvibrasjon gir økt risiko for ryggsmerter Hånd-arm vibrasjon gir økt risiko for hvite fingre nerveskade i hendene (artrose i hendene) (karpal tunnel syndrom) Men: daglig eksponering 2,1-2,5 m/s 2 kan gi økt risiko etter 10-12 år, tiltaksgrensen er >2,5 m/s 2 Konklusjoner: Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 5 Statisk belastning av nakke gir økt risiko for nakkeplager Men: grenseverdier utilstrekkelig dokumentert Arbeid med tastatur, pekeverktøy og skjerm (data) er en kombinert eksponering, men med sterkt statisk preg, gir økt risiko for nakkeplager skulderplager (tennisalbue) underarmsmerter Kvantifisering: > 15 tim tastaturbruk og >20 tim musbruk Men: støtte for underarmen og pauser er viktige! 17
Konklusjoner: Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 1 Kvantitative krav øker risiko for nakkesmerter skuldersmerter Men: Ingen kjenner sikker grense for krav Monotont / kjedelig arbeid kan øke risiko for ryggsmerter Men: Ingen kjenner sikker grense Positive utfordringer kan redusere risiko for sykemelding for nakke- og ryggsmerter Konklusjoner: Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 2 Skiftarbeid kan øke risiko for tidligere aldersforandringer i ryggraden 18
Konklusjoner: Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 3 Lav autonomi (kontroll egen arbeidssituasjon) øker risiko for nakkesmerter ryggsmerter Lav og middels kontroll kan øke risiko for sykefravær grunnet nakke- og ryggsmerter Men: Ingen kjenner sikker grense for krav Kombinasjonen høye kvantitative krav + lav autonomi kan øke risiko for nakke- og skuldersmerter Konklusjoner: Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 4 Lav sosial støtte fra nærmeste leder/overordnet øker risiko for ryggsmerter Men: Vet ikke hvilken type støtte som er essensiell Kjenner ikke sikker grense for nivå av støtte Lav sosial støtte fra medarbeidere øker risiko for ryggsmerter, nakkesmerter, og fravær Men: Vet ikke hvilken type støtte som er essensiell Kjenner ikke sikker grense for nivå av støtte 19
Konklusjoner: Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 5 Kultur med lite støttende og oppmuntrende klima kan øke risiko for ryggsmerter Men: Bare vist for hjelpepleiere Kjenner ikke sikker grense Konklusjoner: Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 6 Lav jobb tilfredshet øker risiko for ryggsmerter fravær grunnet ryggsmerter Men: Jobb tilfredshet er en effekt (ikke eksponering) Lav jobb tilfredshet øker risiko for tilbakefall av ryggsmerter og for uførhet grunnet ryggplager Men: Jobb tilfredshet er en effekt (ikke eksponering) 20
21