Author preprint: Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 2015-01: 28-38

Author preprint: Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 2015-01: 28-38 Endring i psykisk velvære etter gjennomført 12-trinnsbasert rusbehandling - en sammenligning av dag- og døgnbehandling [Changes in mental well-being after 12-step based addiction treatment a comparison of intensive outpatient and in-patient treatment programs] Forfattere: Pål Solhaug 1, født 1970 Magnhild Høie 2, født 1953 John-Kåre Vederhus 3, født 1960 Tittel og arbeidsforhold: 1 Master i psykisk helsearbeid. Enhetsleder, Avd. for rus- og avhengighetsbehandling, Sørlandet Sykehus HF 2 PhD, førsteamanuensis, Fakultet for helse- og idrettsvitenskap, Universitetet i Agder 3 PhD, forsker. Avd. for rus- og avhengighetsbehandling, Sørlandet Sykehus HF Korrespondanse: Pål Solhaug Adresse: Asperøyveien 16, 4625 Flekkerøy. E-postadresse: pal.solhaug@bufetat.no Antall tegn i manus: 29 993 tegn inkludert mellomrom, en tabell. Artikkelen er en vitenskapelig artikkel.

Sammendrag I den senere tid har det vært økt fokus på poliklinisk dagbehandling innen rusfeltet. Politiske føringer vektlegger helhetlige og integrerte tjenester på lavest mulig effektivt omsorgsnivå, og norske myndigheter understreker at behandlingstilbudet til de som har samtidige rusmiddellidelser og psykiske lidelser må styrkes. I denne studien så vi nærmere på om rusmiddelbehandling for pasienter i et nyetablert 12-trinnsbasert dagbehandlingstilbud opplevde større grad av bedring i psykisk velvære enn pasienter med et tilsvarende døgnbasert tilbud. Resultatene i studien indikerer at dagbehandlingsformen kan være et aktuelt alternativ for enkelte pasienter med sammensatte tilstander av rusmiddellidelser og psykiske lidelser. Nøkkelord: Psykisk velvære, rusmiddelavhengighet, 12-trinnsbehandling, Outcome Rating Scale Abstract In recent years there has been an increasing focus on intensive outpatient treatment in the rehabilitation of patients with substance use disorders. Norwegian health authorities emphasize that patients with a co-occurring substance use disorder and a mental disorder must receive treatment of both conditions simultaneously and these services should be strengthened. In this study, we examined whether patients receiving treatment in an intensive 12-step based outpatient unit to a greater extent experienced improvement in mental wellbeing than patient that were treated in a similar inpatient unit. The findings indicated that the intensive outpatient treatment may be an alternative for some of the patients with co-occurring substance use and mental disorders. Nøkkelord (eng.): Mental well-being, substance dependence, 12-step treatment, Outcome Rating Scale 2

Bakgrunn Det har vært et økende fokus på poliklinisk dagbehandling innen rusfeltet de siste årene. Opptrappingsplanen for rusfeltet (Helsedirektoratet, 2010) og Stortingsmelding 30 «Se Meg» (2012) vektlegger at en skal ha helhetlige og integrerte tjenester på lavest mulig effektivt omsorgsnivå. Ruslidelser og psykiske lidelser skal behandles parallelt i samme tiltak. Opptrappingsplanen understreker at behandlingstilbudet må styrkes for pasienter som faller utenfor en streng definisjon av dobbeltdiagnose, men likevel har sammensatte tilstander med rusproblemer og psykiske lidelser. Dobbeltdiagnosebegrepet brukes hovedsakelig for pasienter med alvorlige psykiske lidelser kombinert med alvorlig rusmiddelmisbruk (Helsedirektoratet, 2012). Med alvorlig psykisk lidelse menes schizofreni og schizofrenilignende tilstander, affektive psykoser og enkelte alvorlige personlighetsforstyrrelser (Aakerholt, 2006). Pasienter med rusproblemer og andre psykiske lidelser er ikke definert inn i dobbeltdiagnosegruppen og omtales gjerne som pasienter med sammensatte tilstander av rusmiddellidelser og psykiske lidelser. Mange pasienter med rusmiddelavhengighet har psykiske vansker i tillegg til eller som en del av sitt rusproblem (Bakken, Landheim & Vaglum, 2003; Evjen, Øiern & Kielland, 2007). Risikoen for selvmord er om lag ti ganger høyere for personer med alkoholmisbruk enn for befolkningen for øvrig (Rossow, 2013). Blant dem som er til behandling for stoffmisbruk, er det opptil 40 prosent som tidligere har forsøkt å ta sitt liv (Rossow & Lauritzen, 2001). Dette sier noe om de livsbelastningene som finnes ved alvorlig rusmiddelmisbruk, og denne pasientgruppens psykiske belastninger. På tross av dette har evaluering av rusbehandling hovedsakelig studert rusfrihet som utfallsmål (Smith & Larson, 2003). Det har i mindre grad vært fokus på endring i psykisk velvære. De siste årene har det likevel blitt noe større oppmerksomhet omkring livskvalitet som utfallsmål (Laudet, 2011). Livskvalitet har mange definisjoner, og det er ulikt hva som er vektlagt i ulike sammenhenger. Nova-rapport 3/01 omtaler begrepet livskvalitet som psykisk velvære, og det defineres som et psykologisk og subjektivt opplevd fenomen (Næss, Mastekaasa, Sørensen & Moum, 2001). I tråd med Novarapporten definerer vi begrepet psykisk velvære i denne studien som en subjektiv opplevelse av å ha det bra. Ved enhet for gruppebehandling på Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling (ARA), Sørlandet sykehus, Kristiansand, ble det i 2010 startet opp et gruppebasert 3

dagbehandlingstilbud for alkohol- og rusmiddelavhengige (i det følgende omtalt under fellesbetegnelsen rusmiddelavhengige) i tråd med nasjonale føringer. Målet var å tilby adekvat behandling til personer med alvorlige rusmiddelproblemer som av ulike årsaker ikke ønsket eller ikke opplevde at de trengte døgnbehandling. Det var samtidig vurdert at tradisjonell poliklinisk behandling ikke ville være tilstrekkelig for disse pasientene. Hensikt med studien Denne studien hadde som hensikt å evaluere et behandlingstilbud for mennesker med sammensatte tilstander av rusmiddellidelser og psykiske lidelser. Det ble stilt to evalueringsspørsmål: 1) Var det endring i psykisk velvære fra før til etter behandling målt med Outcome Rating Scale (ORS)? 2) Var det forskjell i pasientenes psykiske velvære ved endt behandling mellom dem som fikk dagbehandling og døgnbehandling? Metode Om behandlingen Behandlingen ved enheten er hovedsakelig gruppebasert og forankret i Minnesotamodellen (Cook, 1988), også kalt 12-trinnsbehandling. Dette er en bio-psyko-sosial behandlingsmodell som bygger på sentrale elementer fra Anonyme Alkoholikeres (AAs) 12 trinn (Anonyme Alkoholikere, 2010). Selv om behandlingen er forankret i Minnesotamodellen, har den en eklektisk tilnærming. Klinikeren vil kunne kjenne igjen elementer fra flere terapeutiske retninger, bl.a. narrativ tradisjon (White, 2006), psykodynamiske grupper (Karterud, 1999), og fokus på følelsesbevissthet (Monsen, 1997). Erfaringskompetanse er vektlagt ved at rusterapeuter er en sentral del av behandlingsteamet. Rusterapeuter som ansettes har egenerfaring som alkohol- eller rusmiddelavhengige. De har hatt stabil rusfrihet over flere år og har tatt utdanning med vekt på 12-trinnsbehandling (Vederhus, Hjemdahl & Kristensen, 2010). Målet med behandlingen er todelt; å legge grunnlag for en rusfri livsstil, og å få bedret livskvalitet (Cook, 1988). Behandlingsforløpet er delt inn i følgende faser: 1) poliklinisk forberedelse, 2) primærbehandling på døgn- eller dagbasis, 3) et eventuelt 3 måneders opphold ved en rehabiliteringspost, og 4) elleve måneders poliklinisk oppfølging i gruppe for alle. 4

Hovedintervensjonen (primærbehandlingen) varer i 6 8 uker på døgnbasis eller 8 12 uker på dagbasis. Det brukes åpne grupper med rullerende inntak. Behandlingen består av en kombinasjon av gruppeterapi, undervisning, miljøterapi og fysisk aktivitet. Gruppeterapien er det bærende elementet i behandlingen, og som ved andre 12-trinnsklinikker legges det vekt på erfaringsdelinger (Bodin & Romelsjo, 2006). Pasientene blir oppfordret til å finne løsninger på sitt problem i samråd med andre i tilsvarende situasjon, og å skaffe seg avholdsspesifikk støtte utover det profesjonelle tilbudet (Beattie & Longabaugh, 1999). Essensielt i behandlingen er derfor å motivere for deltagelse i selvhjelpsgrupper mens de ennå er i behandling. Det tilrettelegges slik at alle pasientene kan delta på 1 2 ukentlige møter i 12- trinnsbaserte selvhjelpsgrupper, som AA (2010) og Anonyme Narkomane (Narcotics Anonymous, 2008). Selvhjelpsgruppedeltagelse integreres derfor som en del av behandlingen selv om slike grupper ikke driftes av behandlingsstedet; dette er helt selvstyrte og brukerstyrte ressurser organisert utenfor helsetjenesten (Vederhus, 2012). Rusmiddelavhengighet er en lidelse som påvirker hele familien (Hansen, 2008). I primærbehandlingen inviteres derfor familie og eventuelt andre med nære relasjoner til pasientene til et fire dagers psykoedukativt familieprogram. Døgn- og dagbehandlingen er forankret i samme behandlingsfilosofi og har noenlunde samme innhold. Dagbehandlingen pågår seks timer pr dag fire dager i uka. Det miljøterapeutiske aspektet er i mindre grad til stede i dagbehandlingen siden disse pasientene ikke oppholder seg ved enheten på ettermiddag/kveld. Tidligere evalueringer av døgnbehandlingen har vist gunstige resultater når det gjelder rusfrihet (Kristensen & Vederhus, 2005a). Design Studien var en sammenlignende prospektiv studie, som hadde to måletidspunkter, før (T1) og etter (T2) primærbehandling. Deltagere Studien var basert på data fra pasienter som fortløpende ble innlagt til døgn- og dagbehandling ved enheten i perioden 1. februar 2011 31. august 2013. Pasientene fylte diagnosekriteriene for avhengighetsdiagnose i ICD-10 (World Health Organization, 1999), og det var avhengighetslidelsen de primært var i behandling for. Ved enheten blandes pasienter med ulike avhengighetslidelser i gruppene, og en har hatt god erfaring med dette (Kristensen 5

& Vederhus, 2005b). Ingen pasienter ble ekskludert fra studien, men i inntakskriteriene for behandlingen ligger at man ikke skal være nærpsykotisk, psykotisk eller selvmordstruet. Forskningsetiske overveielser Studien var godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) med ref. nr. 25940. Den har òg vært framlagt for Regional etisk komité i Helse Sør-Øst (Sak 2010/3173). Fordi studien ble betraktet som kvalitetsevaluering, ble den ikke vurdert å være meldepliktig. Alle deltagerne ble inkludert gjennom informert samtykke. De ble informert om muligheten til å trekke seg når som helst i forløpet, og det ble understreket at det ikke ville få noen konsekvenser for behandlingen. Måleinstrumenter Demografiske data ble hentet fra Rusdata, et semistrukturert intervju som innhenter informasjon om livssituasjon, bruk av rusmidler og psykisk helse. Det er en modifisert versjon av et klientkartleggingsskjema som har blitt benyttet i rusfeltet siden 1998 (Gerdts & Iversen, 2000). Psykisk velvære ble operasjonalisert med Outcome Rating Scale (ORS), som er utviklet for å følge med på klientens fremgang i løpet av et behandlingsforløp (Miller, Duncan, Sorell & Brown, 2005). ORS var det primære utfallsmålet i studien. Det er et kort selvrapporteringsskjema med fire spørsmål hvor pasientene oppgav hvordan siste uke hadde vært med tanke på: 1) personlig (hvordan en hadde det med seg selv), 2) nære mellommenneskelige relasjoner, 3) sosial fungering og 4) generell følelse av velvære. Spørsmålene besvares på en 10 centimeters skala, og pasientene setter en strek på skalaen som går fra «dårlig» til «bra». Skåren beregnes ved å måle avstanden mellom venstre ende og pasientens merke. Den oppgis altså i centimeter, men omtales heretter som skår eller poeng. Skåringen på de fire spørsmålene legges sammen, dårligste skår er 0 og beste skår er 40. En behandlingspopulasjon vil ha en forventet skår mindre enn 25, og en økning på over 5 poeng anses å være en pålitelig bedring (Anker, Duncan & Sparks, 2009). Psykisk symptombelastning ved T1 er målt med Symptom Check List; Scl-90-r (Derogatis, 1986). Scl-90-r er et selvrapporteringsskjema med 90 spørsmål om de siste sju dager. Hvert spørsmål besvares på en 5 punkts ordinal skala (0 = ikke i det hele tatt, 1 = litt, 2 = måtelig, 3 6

= ganske mye og 4 = veldig mye). I denne analysen brukes Global Symptom Index (GSI) som er en gjennomsnittsskår av alle spørsmålene. En verdi på over 1 regnes som et klinisk nivå (Vassend, Lian & Andersen, 1992). I tillegg ble spørsmål fra Rusdata om tidligere psykisk lidelse brukt. Disse er formulert som ja/nei-spørsmål om pasientene for eksempel har hatt alvorlig depresjon, alvorlig angst eller forsøkt å ta sitt liv tidligere i livet. Dette er selvrapportert og er ikke uttrykk for formelle psykiatriske diagnoser. Alvorlighet av rusmiddelproblemet ved innkomst ble målt med en delskala av Survey of Readiness for AA Participation (SYRAAP) (Kingree, Simpson, Thompson, McCrady & Tonigan, 2007; Vederhus, Timko, Kristensen & Clausen, 2011). Instrumentet er i det følgende kalt alvorlighet-rus, og består av fem påstander om rusmiddelbrukets alvorlighet, eksempelvis "Mitt rusmiddelbruk har såret andre mennesker". Spørsmålene besvares på en 5 punkts ordinal skala som går fra 1 = svært uenig, 2 = delvis uenig, 3 = verken enig eller uenig, 4 = delvis enig, til 5= svært enig. Totalskåren er gjennomsnittskåren av de fem spørsmålene. Pasienter ved en norsk avgiftningspost hadde et gjennomsnitt på 4,3 og en skår > 4 anses som at pasienten opplever å ha et alvorlig rusproblem (Vederhus et al., 2011). I tillegg ble Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) og Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) brukt for å kartlegge rusmiddelmisbruk i det siste året (Berman, Bergman, Palmstierna & Schlyter, 2005; Saunders, Aasland, Babor, De la Fuente & Grant, 1993). For AUDIT regnes en skår på over 20 som indikasjon på avhengighet (Durbeej et al., 2010), og for DUDIT en skår på over 25 for samme indikasjon (Voluse et al., 2012). Informasjon om hoveddiagnose ble hentet fra journal basert på ICD-10 (World Health Organization, 1999), og spørsmål om sprøytebruk ble hentet fra Rusdata. Statistiske analyser Variablene er presentert med deskriptiv statistikk. Frafallsanalysene og forskjell mellom gruppene ved innkomst ble gjort med Students t-test for kontinuerlige variabler og Kjikvadrat test på kategoriske variabler. Paret t-test er brukt for å måle endring i ORS fra T1 til T2. For å sammenligne ORS-skåren ved T2 mellom dag- og døgngruppen ble det gjort en statistisk analyse med en generell lineær modell der ORS ved T2 var avhengig variabel. Det ble kontrollert for kjønn, alder, singelstatus, alvorlighet-rus, GSI og ORS ved T1. En slik prosedyre kontrollerer statistisk for forskjeller i gruppenes utgangspunkt og kan gi svar på 7

spørsmålet: "Hva ville forskjellen i ORS mellom dag- og døgnbehandling vært, gitt at forskjeller ved T1 ble jevnet ut? Statistisk signifikansnivå ble satt til p < 0,05. Analysene ble gjort med SPSS versjon 19. Resultater Beskrivelse av pasientene ved inntak (T1) Av det opprinnelige utvalget på 208 manglet det data på 26 (12,5 %) grunnet svikt i administrative rutiner. Av de resterende 182 var det 46 (25,3 %) som av ulike årsaker ikke fullførte primærbehandlingen, og som det derfor mangler data på ved T2. Dermed ble 136 pasienter inkludert i analysen. Av disse var 113 i døgnbehandling og 23 var i dagbehandling. I frafallsanalysen ble det kontrollert for forskjeller ved T1 i ORS, Scl-90-GSI, alvorlighet-rus, AUDIT og DUDIT, samt alder og kjønn. Det var ingen signifikante forskjeller ved T1 på gruppen som fullførte, og gruppen som avsluttet behandlingen før planlagt. Tabell 1 omtrent her Gjennomsnittsalderen på de inkluderte var 42 år. Omlag en fjerdedel av utvalget var kvinner, og seks av ti var enslige. Pasientene i daggruppen var i gjennomsnitt ni år eldre enn i døgngruppen, de hadde høyere utdanning og en større andel hadde egen/leid bolig (Tabell 1). Vedrørende rusmiddelbruk var fire av ti enten alkoholavhengige eller stoffavhengige, mens to av ti hadde både alkohol- og stoffavhengighet. Det var en større andel stoffavhengige og en større andel som hadde injisert rusmidler i døgngruppen sammenlignet med daggruppen. Det var likevel liten forskjell på alvorlighet-rus mellom de to gruppene målt med SYRAAP. Gjennomsnittsskåren var 4,2, noe som tilsier at pasientene opplevde å ha et alvorlig rusmiddelproblem (Tabell 1). De med alkoholavhengighet samt både alkohol- og stoffavhengighet hadde en gjennomsnittlig AUDIT-skår på 25 (SD = 8). De med stoffavhengighet hadde en gjennomsnittlig DUDIT-skår på 29 (SD = 12). En stor andel av pasientene oppgav at de hadde hatt betydelige psykiske belastninger i løpet av livet (Tabell 1). Om lag to av tre hadde hatt alvorlig angst, nesten tre av fire alvorlig depresjon, og en av fire hadde minst en gang forsøkt å ta livet sitt. Gjennomsnittskåren på GSI i Scl-90-r var imidlertid under klinisk nivå, noe som tilsier en moderat psykisk 8

symptombelastning ved innkomst. Det var ingen forskjeller mellom gruppene når det gjaldt flesteparten av de variablene vi målte psykiske vansker med, men det var en større andel av døgngruppen som tidligere hadde forsøkt å ta sitt liv, og en høyere andel hadde mottatt hjelp for psykiske vansker i løpet av livet (Tabell 1). Endring i psykisk velvære Hele utvalget hadde en gjennomsnittlig bedring i ORS på 9,0 poeng (95 % KI; 6,7-11,2, p<0,001), fra 21,9 til 30,9 poeng. Endringen for døgngruppen var gjennomsnittlig 8,6 poeng (95 % KI; 6,1-11,2, p<0,001), fra 21,6 til 30,2 poeng, og endringen for daggruppen var gjennomsnittlig 10,5 poeng (95 % KI; 4,5-16,5, p<0,001), fra 23,5 til 34,0 poeng. Differansen mellom gruppene ved T2 var dermed på 3,8 poeng. I en regresjonsanalyse der det statistisk ble kontrollert for forskjeller på daggruppen og døgngruppen ved T1, var det fortsatt 3,4 poengs bedre ORS-skår ved T2 hos daggruppen (95 % KI = 0,2 6,6, p= 0,035). Diskusjon Pasientene i studien kan defineres i gruppen av pasienter med sammensatte rusmiddellidelser og psykiske lidelser. Studien viste en signifikant bedring i psykisk velvære etter gjennomført primærbehandling for pasientene både i dag- og døgnbehandlingen. Pasientene i daggruppen rapporterte etter behandling en signifikant høyere skår på psykisk velvære sammenlignet med pasientene i døgngruppen, selv etter å ha kontrollert for forskjeller ved inntak i behandling. Den ene hensikten med studien var å undersøke om pasientene i 12-trinnsbehandling opplevde bedring i psykisk velvære. Funnene bekreftet dette, og bedringen kan anses som klinisk relevant siden bedringen i ORS var om lag det dobbelte av det som anses som en pålitelig bedring. Pasientenes gjennomsnittsskår gikk òg fra et klinisk nivå ved innkomst til å være på nivå med en normalpopulasjon etter behandlingen (Anker et al., 2009). Den positive endringen i ORS tyder òg på at pasientene opplevde en betydningsfull nytte av behandlingen når det gjaldt psykiske velvære. Funnene samsvarer med en svensk studie hvor pasientene i 12-trinnsbehandling viste signifikante forbedringer i psykisk velvære (Berglund et al., 2004). Verken i Berglunds eller vår studie gjøres det sammenligninger med andre behandlingsmodeller, og en må følgelig ta høyde for at tilsvarende bedring kan ses i andre 9

behandlingstilnærminger, noe blant annet Polimeni, Moore & Gruenert (2010) så i terapeutiske samfunn. Studiens andre hensikt var å sammenligne opplevelsen av psykisk velvære ved T2 mellom dag- og døgnbehandlingen. Analysen kontrollerte for de mest sentrale forskjellene ved innkomst. Likevel hadde pasientene i daggruppen en signifikant høyere skåring på psykisk velvære ved utskriving. Ideen bak dagbehandling er at ved å legge til rette for at pasienten har mer kontakt med familie, venner og øvrig nettverk mens han/hun er i behandling, vil han/hun ha mulighet til å leve et tilnærmet normalt liv parallelt med behandlingen. Dette er ment å gjøre terskelen for å velge behandling lavere og å gi mulighet til å gå i behandling før det har blitt uopprettelig skade på pasientens relasjoner. At de sosiale rammene ute beholdes, kan være en viktig faktor for pasientens opplevelse av velvære (Norcross & Lambert, 2011). Dagbehandling er en behandlingsform som spesifikt legger til rette for å utnytte noen slike ekstraterapeutiske faktorer, eksempelvis ved i større grad å utnytte den støtten en kan få ved å være i nær kontakt med pårørende hver dag. McCarty et al. (2014) anbefaler dagbehandling som en viktig del av et variert behandlingstilbud. I sin metastudie brukte de rusmestring som utfallsmål og konkluderte med at dagbehandling kan være like effektivt som døgnbehandling for de fleste (McCarty et al., 2014). Funnene i vår studie gir ikke grunnlag for å trekke slike slutninger. En kan ikke "kontrollere for alvorlighet" i det virkelige livet, og pasienter som vurderes å trenge døgnbehandling, kan ikke nødvendigvis forventes å få samme positive resultat hvis de tilbys dagbehandling istedenfor døgnbehandling. Det ligger en klinisk vurdering av alvorlighetsgrad til grunn for valg av behandlingstiltak. For noen vil døgnbehandlingens rammer, innhold og støtte være nødvendig for å kunne gjennomføre et behandlingsforløp de kan ha nytte av. Utover de variablene vi kontrollerte for i analysen (kjønn, alder, singelstatus, selvopplevd alvorlighet-rus, GSI og ORS), fant vi at det var lavere utdanning, høyere andel injeksjonsmisbruk og høyere andel som hadde forsøkt å ta sitt eget liv, i døgngruppen. Dette er negative prognostiske faktorer. Slike funn bekrefter at det kliniske skjønnet om hvem som fikk tilbud om en mer skjermet behandling i døgnavdelingen, har vært godt begrunnet. Funnene i studien må likevel kunne tolkes positivt, og dagbehandling synes å være et mulig alternativt tilbud til den døgnbaserte behandlingen når det gjelder endring i psykisk velvære 10

for noen pasienter. Dagbehandling viser seg òg å være gjennomførbar for pasienter med sammensatte tilstander av rusmiddellidelser og psykiske lidelser, noe som også har vært vist for dobbeltdiagnosepasienter (Wise & Deleon, 2000). Selv for disse pasientene gav dagbehandling bedring i rusmestring og reduksjon i psykiske symptomer. I vår studie ville det vært ønskelig med en oppfølgende undersøkelse for å måle rusmestring en tid etter at behandlingen var avsluttet. En innvending kan være at opplevd psykisk velvære ved behandlingsslutt ikke betyr noe dersom en ikke oppnår rusfrihet eller i det minste reduksjon av rusbruk i tiden etter utskrivning. Studier viser imidlertid at årsakssammenhengen ikke bare går én vei; at oppnådd rusfrihet fører til bedring av psykisk velvære. Sammenhengen går også motsatt vei; oppnådd psykisk velvære ved behandlingsslutt predikerer bedre rusmestring i en oppfølgingsfase (Laudet, Becker & White, 2009). En forklaring kan være at når det rusfrie livet settes pris på, fylles med positivt innhold og får en høy verdi, vil en i mindre grad være villig til å risikere å miste det en har oppnådd. Da vil "prisen" en må betale ved ny rusbruk, oppleves å være for stor. Oppnådd psykisk velvære kan altså vedlikeholde ønsket om og motivasjonen for fortsatt avhold fra rusmidler (Laudet et al., 2009). Vi argumenterer derfor for at opplevelsen av psykisk velvære etter en gjennomført rusbehandling kan være et viktig delmål i seg selv. Metodiske betraktninger En styrke ved studien er bruk av validerte måleinstrumenter. Det er òg en styrke at den aktuelle avdelingen er opptatt av å gjøre kvalitetsvurderinger ved utprøving av en ny behandlingsmetode (Waal, 1986). Studien har likevel flere begrensninger. Administrativt manglende data, frafall, og at det var færre pasienter i dag- enn i døgnbehandlingen har redusert den statistiske styrken i materialet. På tross av dette viste studien positive funn. Om de positive endringene vedvarer i tiden etter fullført primærbehandling må følges opp med ytterligere evaluering. Implikasjoner for videre forskning Det anbefales videre forskning med et større utvalg, eventuelt også med en randomisert, kontrollert studie. Samtidig bør pasientene følges over tid både når det gjelder rusmestring og psykisk helse. En naturlig oppfølger til studien kan være en mer kvalitativt orientert tilnærming, hvor en ser nærmere på hvordan pasientene opplever dagbehandling kontra det å 11

være i døgnbehandling. Det anbefales òg en kvalitativ tilnærming for å undersøke hva som bidrar til endringen av psykisk velvære hos pasientene. Implikasjoner for praksis Det bør være en prioritert oppgave å finne fram til gode og varierte behandlingstilbud for denne pasientgruppen, jevnfør Opptrappingsplanen for rusfeltet (Helsedirektoratet, 2010). For enkelte pasienter med sammensatte tilstander av rusmiddellidelser og psykiske lidelser kan dagbehandling være et alternativ til tradisjonell døgnbehandling. Interessekonflikter Førsteforfatteren var ansatt ved enheten i den perioden da datainnsamlingen ble foretatt. Konklusjon Sett i lys av de senere års politiske føringer med fokus på å gi hjelp på lavest mulig omsorgsnivå, indikerer studien at dagbehandlingsformen kan være et gunstig alternativ til døgnbehandling og tradisjonell poliklinikk for noen pasienter. Den evaluerte 12- trinnsbehandlingen bidro til økt psykisk velvære for pasienter med sammensatte rusmiddellidelser og psykiske problemer. Litteraturliste Aakerholt, A. (2006). Rus og psykisk lidelse faglige og organisatoriske utfordringer. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 3(03), 222-231. Anker, M. G., Duncan, B. L., & Sparks, J. A. (2009). Using client feedback to improve couple therapy outcomes: a randomized clinical trial in a naturalistic setting. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(4), 693 704. Anonyme Alkoholikere. (2010). Anonyme Alkoholikere : Storboka (4. utg., 3. oppl. rev.). Oslo: Anonyme Alkoholikere i Norge. Bakken, K., Landheim, A. S., & Vaglum, P. (2003). Primary and secondary substance misusers: do they differ in substance-induced and substance-independent mental disorders? Alcohol and Alcoholism, 38(1), 54 59. Beattie, M. C., & Longabaugh, R. (1999). General and alcohol-specific social support following treatment. Addictive Behaviors, 24(5), 593 606. Berglund, K., Berggren, U., Bokstrom, K., Eriksson, M., Fahlke, C., Karlsson, M., & Balldin, J. (2004). Changes in mental well-being during Minnesota treatment. Nordic Journal of Psychiatry, 58(5), 383 388. Berman, A. H., Bergman, H., Palmstierna, T., & Schlyter, F. (2005). Evaluation of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) in criminal justice and detoxification 12

settings and in a Swedish population sample. European Addiction Research, 11(1), 22 31. Bodin, M. C., & Romelsjo, A. (2006). Predictors of abstinence and nonproblem drinking after 12-step treatment in Sweden. Journal of Studies on Alcohol, 67(1), 139 146. Cook, C. C. (1988). The Minnesota Model in the management of drug and alcohol dependency: miracle, method or myth? Part I. The philosophy and the programme. British Journal of Addiction, 83(6), 625 634. Derogatis, L. R. (1986). SCL 90 R administration, scoring and procedures manual II for the revised version and other instruments of the psychopathology rating scale series. Towson, MD: Clinic Psychometric Research. Durbeej, N., Berman, A. H., Gumpert, C. H., Palmstierna, T., Kristiansson, M., & Alm, C. (2010). Validation of the Alcohol Use Disorders Identification Test and the Drug Use Disorders Identification Test in a Swedish sample of suspected offenders with signs of mental health problems: results from the Mental Disorder, Substance Abuse and Crime study. Journal of Substance Abuse Treatment, 39(4), 364 377. Evjen, R., Øiern, T., & Kielland, K. B. (2007). Dobbelt opp (2. utg. rev.). Oslo: Universitetsforlaget. Gerdts, S., & Iversen, E. (2000). Sluttrapport for implementering av klientkartleggingssystem som del av det nasjonale dokumentasjonssystemet. Bergen: Stiftelsen Bergensklinikkene. Hansen, F. (2008). Feige hjelpere og glemte barn - rus og familieliv. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45(10), 1266 1267. Helse- og omsorgsdepartementet. (2012). Se meg! : en helhetlig rusmiddelpolitikk : alkohol - narkotika - doping. Oslo: Departementenes servicesenter. Helsedirektoratet. (2010). Opptrappingsplanen for rusfeltet: statusrapport 2009. Oslo: Helsedirektoratet. Helsedirektoratet. (2012). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelser. Oslo: Helsedirektoratet. Karterud, S. (1999). Gruppeanalyse og psykodynamisk gruppepsykoterapi. Oslo: Pax. Kingree, J. B., Simpson, A., Thompson, M., McCrady, B., & Tonigan, J. S. (2007). The predictive validity of the survey of readiness for alcoholics anonymous participation. Journal of Studies on Alcohol, 68(1), 141 148. Kristensen, Ø., & Vederhus, J. K. (2005a). Selvhjelpsgrupper i rusbehandling. Tidsskrift for Den Norske Laegeforening, 125(20), 2798 2801. Kristensen, Ø., & Vederhus, J. K. (2005b). Stoffmisbrukere i 12-trinnsbehandling. Rus&Avhengighet(1), 33 35. Laudet, A. B. (2011). The case for considering quality of life in addiction research and clinical practice. Addiction science & clinical practice, 6(1), 44 55. Laudet, A. B., Becker, J. B., & White, W. L. (2009). Don't wanna go through that madness no more: quality of life satisfaction as predictor of sustained remission from illicit drug misuse. Substance Use and Misuse, 44(2), 227 252. McCarty, D., Braude, L., Lyman, D. R., Dougherty, R. H., Daniels, A. S., Ghose, S. S., & Delphin-Rittmon, M. E. (2014). Substance abuse intensive outpatient programs: assessing the evidence. Psychiatric Services, 65(6), 718 726. Miller, S. D., Duncan, B. L., Sorell, R., & Brown, G. S. (2005). The Partners for Change Outcome Management System. Journal of Clinical Psychology, 61(2), 199 208. 13

Monsen, J. T. (1997). Selvpsykologi og nyere affektteori. I S. Karterud & J. T. Monsen (Red.), Selvpsykologi: utviklingen etter Kohut. (s. 90-136). Oslo: Ad Notam Gyldendal. Narcotics Anonymous. (2008). Narcotics anonymous (6th rev.). Chatsworth, CA: Narcotics Anonymous World Services. Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2011). Psychotherapy relationships that work II. Psychotherapy 48(1), 4 8. Næss, S., Mastekaasa, A., Sørensen, T., & Moum, T. (2001). Livskvalitet som psykisk velvære. Oslo: Nova. Polimeni, A. M., Moore, S. M., & Gruenert, S. (2010). Mental health improvements of substance-dependent clients after 4 months in a Therapeutic Community. Drug and Alcohol Review, 29(5), 546 550. Rossow, I. (2013). Sammenhenger mellom alkoholbruk og suicidal adferd på individnivå: en oversikt. Suicidologi, 18(3), 3 9. Rossow, I., & Lauritzen, G. (2001). Shattered childhood: a key issue in suicidal behavior among drug addicts? Addiction, 96(2), 227 240. Saunders, J., Aasland, O., Babor, T., De la Fuente, J., & Grant, M. (1993). Development of the alcohol use disorders identification test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption II. Addiction, 88(6), 791 804. Smith, K. W., & Larson, M. J. (2003). Quality of life assessments by adult substance abusers receiving publicly funded treatment in Massachusetts. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 29(2), 323 335. Vassend, O., Lian, L., & Andersen, H. T. (1992). Norske versjoner av NEO-PI, SCL-90-R og Gressen Subjective Complaint List. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 29, 1150 1160. Vederhus, J. K. (2012). Addiction professionals and substance abuse patients attitudes towards and usage of 12-step-based self-help groups. Doktorgradsavhandling, Universitetet i Oslo, Oslo. Vederhus, J. K., Hjemdahl, B., & Kristensen, Ø. (2010). 12-trinnsbaserte selvhjelpsgrupper og 12-trinnsbehandling. I J. G. Bramness, M. Blindheim & T. Clausen (Red.), Følelser og fornuft (s. 179 195). Oslo: SERAF, Universitetet i Oslo. Vederhus, J. K., Timko, C., Kristensen, O., & Clausen, T. (2011). The courage to change: patient perceptions of 12-Step fellowships. BMC Health Services Research, 11, 339. Voluse, A. C., Gioia, C. J., Sobell, L. C., Dum, M., Sobell, M. B., & Simco, E. R. (2012). Psychometric properties of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) with substance abusers in outpatient and residential treatment. Addictive Behaviors, 37(1), 36 41. Waal, H. (1986). Evaluering som bevisstgjøringsmetode. I O. A. Halhjem (Red.), Norsk Behandlingsforskning (s. 105 120). Oslo: Sentralrådet for narkotikaproblemer. White, M. (2006). Narrativ praksis. København: Hans Reitzel. Wise, E. A., & Deleon, P. H. (2000). Mental Health Intensive Outpatient Programming: An Outcome and Satisfaction Evaluation of a Private Practice Model. Professional Psychology: Research and Practice, 31(4), 412 417. World Health Organization. (1999). ICD-10: psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser : kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer. Oslo: Universitetsforlaget. 14

Tabell 1. Beskrivelse av utvalget ved oppstart av behandling. Oppgitt som antall (%) eller gjennomsnitt (standardavvik). Alle n=136 Døgn n=113 Dag n=23 P- verdi a Andel kvinner 36 (27) 32 (28) 4 (17) 0,279 Alder 42 (12) 40 (12) 49 (12) 0,001 Singel 85 (63) 74 (66) 11 (48) 0,111 Hoveddiagnose i følge ICD-10, n=135 Alkoholavhengighetssyndrom (F10.2) Alkohol- og stoffavhengighetssyndrom b Stoffavhengighet b 55(40) 27(20) 53(39) 40 (35) 23 (20) 49 (43) 15 (65) 4 (17) 4 (17) 0,023 Boligforhold siste 4 uker Andel med egen/leid bolig. 102 (75) 80 (71) 22 (96) 0,012 Utdanningsnivå Grunnskole Videregående/yrkesskole Høyere utdanning 43 (32) 70 (52) 23 (17) 41 (36) 54 (48) 18 (16) 2 (9) 16 (70) 5 (22) 0,034 Viktigste inntektskilde siste 4 uker Andel med arbeidsinntekt/sykepenger Andel med trygdeytelser Annet/ukjent 48 (35) 71 (52) 17 (12) 40 (35) 59 (52) 14 (12) 8 (35) 12 (52) 3 (13) 0,996 FUNN VED OPPSTART AV Outcome rating scale sum skår 21,9 (9,5) 21,6 (9,4) 23,5(10,1) 0,380 Symptom Check List Global Symptom 0,9 (0,6) 0,9 (0,6) 0,7 (0,5) 0.194 Subjektiv alvorlighetsskår rus (SYRAAP) 4,2 (0,7) 4,3 (0,8) 4,2 (0,7) 0,660 Brukt sprøyter noen gang (n=116) 38 (33) 36 (38) 2 (9) 0.009 Forsøkt å ta livet sitt tidligere (n=105) 27 (26) 26 (30) 1 (6) 0.032 Alvorlige tanker om suicid i livet (n=117) 60 (51) 52 (54) 8 (40) 0.268 Alvorlig angst i livet (n=115) 78 (68) 65 (68) 13 (65) 0.766 Alvorlig depresjon i livet (n=118) 87 (74) 73 (75) 14 (70) 0.678 Vrangforestillinger/hallusinasjoner i livet 44 (40) 39 (43) 5 (25) 0,130 Mottatt profesjonell hjelp for psykiske problemer i livet (n=111) 68 (61) 62 (66) 6 (35) 0,017 a Forskjellen mellom gruppene er testet med tabellanalyse for kategoriske variabler (Kjikvadrat test). For kontinuerlige variabler er Students t-test brukt. 15

b c Stoffavhengighet brukes her som begrep for Avhengighetssyndrom som skyldes bruk av spesifikke narkotiske stoff eller vanedannende medikamenter (F11.2 F16.2) eller Avhengighetssyndrom som skyldes bruk av multiple stoffer (F19.2) (WHO, 1999). Ved manglende data er antall (n) satt opp på hver linje. 16