Livets slu* i sykehjem Prioriteringer i møte med døden Ingrid Miljeteig MD, PhD 1. amanuensis medisinsk e8kk, UiB Spesialrådgiver, Klinisk e8kk komité, Forsknings og utviklingsavdelingen, HUS
Hva er prioritering? Å forsømme i en e8sk forsvarlig rekkefølge Odd Arild Haugen Prioritering i helsevesenet er å holde 8lbake nymg helsehjelp for enkeltpasienter eller en gruppe pasienter, 8l fordel for andre pasienter eller samfunnsgoder ReOerdig prioritering av helsetjenester innebærer vanskelige valg hvor folk vil være uenige i hva som er req fordeling
Prioriteringer på ulike nivå Makronivå: Hvor mye 8l helse? StatsbudsjeQ Mesonivå: Hvor mye 8l ulike pasientgrupper? Mikronivå: Hvilke pasienter skal få? Kliniske enkelt beslutninger Retningslinjer ReQ 8l nødvendig helsehjelp
Nøkkelspørsmål for å iden8fisere prioriteringsdilemma Har mangel på ressurser gjort at pasienter ikke har fåq beste behandling? Overbehandles pasienter hos oss? Fordeles ressursene våre (8d/kompetanse/ behandling) reoerdig? Har ressursbruk gjort at du har kommet i vanskelige dilemma?
Prioriteringer på et klinisk nivå Tid Hyppighet, varighet av kontakt Medisiner/terapi Innleggelse Utredning Nivå på helsetjenesten Husk at å prioritere noen betyr som regel at noen andre får mindre!
Noen eksempler på prioriteringer i møtet med døden eller prioriteringer liq før en kommer så langt Eksempel: ALS pasient med hjemmerespirator og kone som vil at alt skal gjøres Eksempel: Enkemann, 89 år, bodd på sykehjem i tre år. Tre barn. Ca.prostata, KOLS, nyresvikt. Nå sannsynlig pneumoni, er dårlig og du anslår at han ikke har mange dager igjen. Har giq uqrykk 8l personale og familien at han ikke ønsker å komme på sykehus flere ganger og at han er meq av dage. Mye sykemeldinger på avdelingen, ingen fast ansaqe på jobb og underbemannet. Klarer ikke få tak i folk. Avd.spl ber deg om å legge han inn på sykehuset Eksempel: Sykehjemmet du jobber på 1/ uke skal omstruktureres. Kommunen vil gjøre om 20% av sengene 8l en egen hospice avdeling. Avdelingen for rehabilitering må da legges ned. Du er med i arbeidsgruppen som skal vurdere deqe 8ltaket. Hva er dine umiddelbare tanker om deqe?
Udordringer Hvilke kriterier skal vi bruke? Og hvordan veie prioriteringskriteriene opp mot hverandre? Hvilken vekt skal vi legge på nyqekriteriet ved livsforlengende behandling i livets sluoase? Hvordan forholde oss 8l saker der pasienter krever behandling som gir ingen eller marginal nyqe 8l høy kostnad? Hvordan få 8l en mer helthetlig vurdering av prioritering? Hvordan gjøre prioriteringsaktører mer kompetent 8l å ta e8sk forsvarlige avgjørelser?
To veiledende prinsipper for prioriteringer 1) Helsemaksimering Aggregert/individuell? Flest liv/leveår? 2) ReOerdig fordeling av helseressurser Hvordan ivareta mange ulike interesser? Hvem er dårligst s8lt? Hvor mye prioritet 8l de dårligst s8lte?
Kriterier for prioritering 1. Effekt av behandlingen 2. Alvorlighetsgraden av sykdommen 3. Kostnadseffek8vitet 4. Dokumentasjon for 1-3 Hvor godt passer disse kriteriene i dag? Er de?lstrekkelige, eller trenger vi flere? Priorteringsutvalget skal vurdere alder 8ltak uten alterna8ve behandlingsformer behandling av sjeldne 8lstander innovasjon hvordan de ulike kriteriene skal veies mot hverandre hqp://prioriteringsutvalget.stat.no/gi- innspill/prioriteringskriterier/ (Lønning II - NOU 1997 PasientreMghetsloven 1999 Prioriteringsforskriken, rev 2004
Ny*ekriteriet ved livsforlengende behandling i livets slucase Prioritering vs nyqeløs behandling = Av hensyn )l pasienten selv vs. av hensyn )l andre pasienter med større behov Avveiing mellom de e)ske prinisppene: velgjørenhet, å ikke skade, respekt for autonomi og re>erdighet NyQe av behandlingen et nymg begrep for å få i gang dialog Overbehandling? Pasienter kan si nei 8l behandling, men kan ikke kreve behandling på samme måte
Moderne medisinsk e?kk: Fokus fra substans?l prosess Vanskelig å enes om hva som er reqe beslutninger Mulig å enes om hvordan en skal ta beslutningene: Relevante grunner/fakta Involverte parters req 8l å bli hørt Klagemuligheter Ivaretakelse av punktene over Accountability for Reasonableness = Ansvar for rimelige begrunnelser (Daniels & Sabin, Setting limits fairly, Oxford University Press, 2002)
Beslutningsprosesser Prioritering er kontroversielt Vi har ulike verdier Vi tolker evidens forskjellig Vi tolker kriterier forskjellig Leger, pasienter, poli8kere og ledere har ulike perspek8ver (Rawls J. The Burden of judgement i Poli8cal Liberalism, 1993)
Legi?mitet Norge er kommet langt mhp åpenhet og begrunnelser for prioriteringsbeslutninger, klageadgang og kri8sk revisjon Bør videreføre prosesser for hverdagsbeslutninger gjennom kliniske retningslinjer og ledelse på sykehus og i førstelinjetjenesten
PrioriteringsuGordringer i klinikken Prioriteringer gjøres daglig Mål: ReOerdige beslutninger Legi8me prosesser Kompetanseheving hos ansaqe Ivaretakelse av beslutningstakerne Vi må ikke glemme de siste punktene!!