Rusk i leverprøver ikke alltid et ufarlig funn John Willy Haukeland, overlege PhD Gastromedisinsk avdeling, Medisinsk klinikk Oslo universitetssykehus
Disposisjon Hva prøvene representerer Den kliniske setting Årsaker til kronisk forhøyede leverprøver
Detoksifisering Proteinsyntese Ekskresjon Del av immunforsvaret Energistoffskiftet Koagulasjon
Viktig å skille mellom skademarkører og funksjonsmarkører
Viktig å skille mellom skademarkører og funksjonsmarkører ALAT ASAT Skademarkører Type skade/stress Hepatocytt Hepatocytt
Viktig å skille mellom skademarkører og funksjonsmarkører ALAT ASAT ALP GT Skademarkører Type skade/stress Hepatocytt Hepatocytt Gallegangsepitel Gallegangsepitel
Viktig å skille mellom skademarkører og funksjonsmarkører ALAT ASAT ALP GT Ferritin Skademarkører Type skade/stress Hepatocytt Hepatocytt Gallegangsepitel Gallegangsepitel Leversteatose
ALAT Viktig å skille mellom skademarkører og funksjonsmarkører Skademarkører Type skade/stress Hepatocytt Annen forklaring ASAT Hepatocytt Muskel, nyre ALP GT Gallegangsepitel Gallegangsepitel Ferritin Leversteatose
ALAT Viktig å skille mellom skademarkører og funksjonsmarkører Skademarkører Type skade/stress Hepatocytt Annen forklaring ASAT Hepatocytt Muskel, nyre ALP Gallegangsepitel Beinvev GT Gallegangsepitel Ferritin Leversteatose
ALAT Viktig å skille mellom skademarkører og funksjonsmarkører Skademarkører Type skade/stress Hepatocytt Annen forklaring ASAT Hepatocytt Muskel, nyre ALP Gallegangsepitel Beinvev GT Gallegangsepitel Induserbart av alkohol og medik. Ferritin Leversteatose
ALAT Viktig å skille mellom skademarkører og funksjonsmarkører Skademarkører Type skade/stress Hepatocytt Annen forklaring ASAT Hepatocytt Muskel, nyre ALP Gallegangsepitel Beinvev GT Gallegangsepitel Induserbart av alkohol og medik. Ferritin Leversteatose Jernlagre
INR Albumin Funksjonsmarkører Type funksjon Syntese Syntese
INR Albumin Funksjonsmarkører Type funksjon Syntese Syntese Bilirubin Ekskresjon
INR Albumin Funksjonsmarkører Type funksjon Syntese Syntese Bilirubin Blodplater Ekskresjon Syntese (trombopoeitin) Hypersplenisme
Funksjonsmarkører Type funksjon Annen forklaring INR Syntese K-vitamin-mangel Albumin Syntese Bilirubin Blodplater Ekskresjon Syntese (trombopoeitin) Hypersplenisme
Funksjonsmarkører Type funksjon Annen forklaring INR Syntese K-vitamin-mangel Albumin Syntese Malnutrisjon Inflammasjon Proteintap Bilirubin Ekskresjon Blodplater Syntese (trombopoeitin) Hypersplenisme
Funksjonsmarkører Type funksjon Annen forklaring INR Syntese K-vitamin-mangel Albumin Syntese Malnutrisjon Inflammasjon Proteintap Bilirubin Ekskresjon Hemolyse Gilbert syndrom Blodplater Syntese (trombopoeitin) Hypersplenisme
Funksjonsmarkører Type funksjon Annen forklaring INR Syntese K-vitamin-mangel Albumin Syntese Malnutrisjon Inflammasjon Proteintap Bilirubin Ekskresjon Hemolyse Gilbert syndrom Blodplater Syntese (trombopoeitin) Hypersplenisme Alkohol, medikamenter Beinmargsvikt ITP
Hva er den kliniske setting? Akutt eller kronisk sykdom - gamle prøvesvar kan være nyttige Ledsagende symptomer Skademønster Hepatocyttskade? Galleveisskade? Utfall i funksjonsmarkørene Endring over tid
Hva er den kliniske setting? Akutt eller kronisk sykdom - gamle prøvesvar kan være nyttige Ledsagende symptomer Skademønster Hepatocyttskade? Galleveisskade? Utfall i funksjonsmarkørene Endring over tid
Kasus 1: 19 år gammel jente Følt seg syk i en uke Feber/hodepine ALAT 375 Diagramtittel Bilirubin 90 Slapp/uvel Nedsatt matlyst Litt sår i halsen 300 225 150 75 75 60 45 30 15 ALAT 312 Bilirubin 35 0 1 4 7 10 13 16 19 22 Dager Diagramtittel ALAT Bilirubin 0 EBV-serologi positiv 2 uker senere
Kasus 2: 67 år gammel dame Tidligere sykdommer Abdominal fedme Diabetes type II (5 år) Hypertensjon (15 år) Aktuelt Asteni Vekttap (90 85 kg) Ødemer i u.x. Stimulantia Lite alkohol Aldri røykt ASAT 73 ALAT 43 ASAT/ALAT-ratio 1,7 ALP 97 Bilirubin 17 INR 1,2 Albumin 38 Plater 139 ( ) ASAT 65, ALAT 52 5 år tidligere
ASAT/ALAT-ratio er nyttig når en eller begge er lett/moderat forhøyet over tid Verdier > 1 indikerer levercirrhose høyt alkoholkonsum Palmart erytem Ultralyd øvre abdomen Litt stor venstre leverlapp Forstørret milt (15 cm) Spider naevi Elastografi (lever stivhet): 25 kpa Cut-off for cirrhose 13 Kpa
Kasus 3: Tidligere frisk 58 år gammel mann Siste 2-3 uker Økende icterus Økende kløe Lett redusert almentilstand Ikke smerter Stimulantia Moderat alkohol 15 sigaretter daglig ALP 573 GT 872 ASAT 74 ( ) ALAT 94 ( ) INR 1,2 Bilirubin 165 Albumin 38 Plater 237 Dominans av ALP og GT forhøyelse tyder på gallegangskade Høy bilirubin med normal INR tyder på gallegangsobstruksjon Obstruerende gallegangstein og cancer pancreas er mest aktuelle DD
De 5 vanligste årsaker til kronisk leversykdom Alkoholisk leversykdom Nonalkoholisk fettlever Kronisk viral hepatitt Immunologiske leversykdommer Hemokromatose
Alkoholisk leversykdom PEth (Fosfatidyletanol) reflekterer forbruket siste 2-3 uker Aakerøy, Tidskriftet, 2016
Nonalkoholisk fettleversykdom (NAFLD) Leverens manifestasjon ved metabolsk syndrom Vurder: Slekstbelastning Abdominal fedme/bmi Diabetes Hypertensjon Dyslipidemi
Kronisk viral hepatitt Hepatitt B (serologi + HBV DNA) Vaksinert Eksponert, men frisk Inaktiv bærer Kronisk aktiv hepatitt Hepatitt C
Immunologiske leversykdommer Immunologiske prøver sentralt i utredningen: Autoimmun hepatitt langvarig immunsupresjon
Immunologiske leversykdommer Immunologiske prøver sentralt i utredningen: Autoimmun hepatitt langvarig immunsupresjon Primær biliær cholangitt livslang ursodeoksykolsyre Primær scleroserende cholangitt (assosiert med IBD) ingen medikamentell endoskopisk terapi
Immunologiske leversykdommer Immunologiske prøver sentralt i utredningen: Autoimmun hepatitt langvarig immunsupresjon Primær biliær cholangitt livslang ursodeoksykolsyre Primær scleroserende cholangitt (assosiert med IBD) ingen medikamentell terapi endoskopisk terapi
Hemokromatose Genetisk sykdom som rammer 0,5 % av befolkningen Defekt inhibisjon av duodenal jernabsorbsjon Diagnose Ferritin Jernmetning (serum jern/total jernbindingskapasitet) Gentest
Oppsummering Klinisk kontekst? Vurder skade- og funksjonsmarkører separat Gamle prøvesvar? Normale transaminaser og funksjonsmarkører utelukker ikke cirrhose Vedf kronisk forhøyelse av leverprøver Start utredning av de vanligste årsaker Henvis spesialist