Ntdden kmmune Pstbks 193 3672 NOTODDEN Telefn: 35 01 50 00 Telefaks: 35 01 50 01 E-pst: pstmttak@ntdden.kmmune.n Hjemmeside: http://www.ntdden.kmmune.n Parkeringstillatelse fr frflytningshemmede - søknad Infrmasjn Er du bilfører eller passasjer g har særlig prblemer med å bevege deg ver lange strekninger, kan du søke m parkeringstillatelse fr frflytningshemmede. Det er ikke nk å vise til en sykdmstilstand sm begrenser frflytningsevnen, du må i tillegg begrunne at det rdinære parkeringstilbudet ikke er tilstrekkelig til å dekke behvet ditt. Parkeringstillatelsen er ikke ment sm en øknmisk støtterdning. Tillatelsen gis i frm av et persnlig parkeringskrt sm gir deg rett til parkering på merkede parkeringsplasser. Krtet gjelder i hele Nrge g skal plasseres bak frntruten, med frsiden gdt synlig. Krtet gjelder gså i hele Eurpa, men da etter de enkelte lands regler. Tillatelsen gis vanligvis fr 2-5 år. Innsender Søknaden er fylt ut av Frflytningshemmet Ektefelle/ samber/ registrert partner Frelder på vegne av barn under 18 Familiemedlem eller andre Verge Fødselsnr. Frnavn g ev. mellmnavn Etternavn Adresse Pstnr. Pststed Mbilnr. E-pstadresse Relasjn til søker Frdi du sender inn søknaden på vegne av en annen, må fullmakt innhentes fra søkeren. Fullmakten finner du under "Les mer", denne skrives ut g signeres av søkeren. Signert fullmakt kan enten legges ved søknaden (scannes inn g lastes pp) eller ettersendes kmmunen per pst. Frdi du sender inn søknaden sm verge, må du sende en kpi av vergeppnevnelsen med mindre kmmunen allerede har mttatt denne. Last pp fullmakt Last pp kpi av vergeppnevnelsen Den frflytningshemmede Frnavn g ev. mellmnavn Etternavn Fødselsnr. Adresse Pstnr. Pststed Mbilnr. E-pstadresse 700391, Sem & Stenersen Prkm AS Side 1 av 5
Parkeringstillatelse fr frflytningshemmede - søknad Søknad Er søkeren bilfører eller passasjer? bilfører passasjer Har søkeren hatt parkeringstillatelse tidligere? Ja Nei Utløpsdat på krtet: Benytter søkeren bil med rullestlheis/-skinner? Ja Nei Er søkeren tildelt TT-krt? Ja Nei Benytter søkeren hjelpemidler? Ja Nei Hjelpemidler Rullestl Rullatr Krykker Stkk Hvr langt kan søkeren gå med hjelpemiddel? Hvr langt kan søkeren gå uten hjelpemiddel? Steder Oppgi knkrete steder der det er vanskelig å parkere på rdinære parkeringsplasser. Behv fr parkeringstillatelse i frbindelse med: Bsted Arbeid Arbeidsgiver: Navn på arbeidsgiver Adresse Hvr fte? Navn på arbeidsgiver Adresse Hvr fte? Navn på arbeidsgiver Adresse Hvr fte? Annen aktivitet 700391, Sem & Stenersen Prkm AS Side 2 av 5
Parkeringstillatelse fr frflytningshemmede - søknad Begrunnelse Hvrfr har søkeren særlig behv fr parkeringslettelse? (NB! Praktisk begrunnelse, ikke medisinsk) 700391, Sem & Stenersen Prkm AS Side 3 av 5
Parkeringstillatelse fr frflytningshemmede - søknad Dkumentasjn Følgende dkumentasjn må lastes pp eller ettersendes per pst:legeerklæring sm beskriver frflytningsevnenpassft Kpi av gyldig førerkrt (begge sider). Bilfører ver 75 år må legge ved kpi av førerkrt sm er frnyet av Statens Vegvesen etter helseattest. Søknaden vil ikke bli behandlet før dkumentasjnen er kmmet frem til kmmunen. Fullmakt Jeg gir kmmunen tillatelse til å kntakte legen min Fullmakt til å innhente pplysninger Kmmunen ber m pplysninger m deg fr å kunne behandle søknaden din raskest mulig g fr å kunne gi deg best mulig hjelp g behandling. I tillegg til det du selv ppgir i søknaden, kan kmmunen ha behv fr å innhente pplysninger fra:pårørendehelsepersnellandre enheter i kmmunensykehusbank Fullmakt til å innhente pplysninger Jeg gir kmmunen fullmakt til å innhente de pplysninger sm er nødvendige fr behandling av søknaden. Fullmakten varer inntil søknaden er ferdigbehandlet, men kan når sm helst trekkes helt eller delvis tilbake. Dersm du ikke ønsker å gi kmmunen slik fullmakt, kan du ikke søke denne tjenesten elektrnisk g må kntakte kmmunen fr manuell søknadsprsess. Fullmakt til å dele pplysninger Fr å gi deg best mulig hjelp g behandling, kan det være nødvendig fr kmmunens msrgstjeneste å dele pplysninger m deg med annet relevant helsepersnell. Fullmakt til å dele pplysninger Jeg gir kmmunen fullmakt til å dele pplysninger m meg med annet relevant helsepersnell når dette anses nødvendig. Jeg gir kmmunen en betinget fullmakt til å dele pplysninger m meg. Under har jeg angitt hvilke instanser jeg ikke ønsker mine pplysninger delt med. Jeg ønsker ikke at pplysninger m meg skal bli delt med: 700391, Sem & Stenersen Prkm AS Side 4 av 5
Parkeringstillatelse fr frflytningshemmede - søknad Fullmakten varer så lenge du mttar tjenesten, men kan når sm helst trekkes helt eller delvis tilbake. Dersm du ikke ønsker å gi kmmunen slik fullmakt, kan du ikke søke denne tjenesten elektrnisk g må kntakte kmmunen fr manuell søknadsprsess. Hva blir lagret av persnlige pplysninger? Kmmunen vil lagre pplysninger fra søknaden g saksbehandlingen i et databasert system. Bare de persnene sm skal hjelpe deg, får tilgang til pplysninger m deg. De får bare vite det de trenger fr å utføre sitt arbeid g har plikt til ikke å gi pplysninger videre til andre. Kmmunalt pasient- g brukerregister (KPR) Nen av pplysningene vil bli registrert i Kmmunalt pasient- g brukerregister (KPR) sm gir grunnlag fr planlegging g evaluering av helse- g msrgstjenester. I registeret fjernes navn g adressepplysninger. Du kan reservere deg mt at helsepplysninger m deg utleveres fra KPR sammen med fødselsnummer, eller mt utlevering av helsepplysninger til enkelte frmål. Jeg vil reservere meg (KPR). Innsynsrett Du har rett til å få vite hvilke pplysninger sm blir lagret m deg g hvem sm har eller har hatt tilgang til disse. Du kan kreve at pplysninger blir rettet dersm de innehlder feil. Ønsker du at pplysninger m deg skal slettes, må Datatilsynet behandle saken. Henvend deg til lederen fr kmmunens helse- g msrgstjeneste dersm du ønsker innsyn i, retting eller sletting av pplysninger. Blir ikke pplysningene rettet eller slettet, kan du be m at din kmmentar blir registrert sammen med pplysningene. Underskrift Sted g dat Underskrift 700391, Sem & Stenersen Prkm AS Side 5 av 5