Kommunal bolig - søknad

Transkript

1 Randaberg kmmune Randabergveien 370 Pstbks Randaberg Telefn: E-pst: Hjemmeside: Kmmunal blig - søknad Innsender Rlle Søkeren selv Ektefelle/ samber/ registrert partner Familiemedlem eller andre Offentlig ansatt Verge Frnavn g ev. mellmnavn Etternavn Fødselsnr. Adresse Pstnr. Pststed Mbilnr. E-pstadresse Arbeidssted/Enhet Relasjn til søker Frdi du sender inn søknaden på vegne av en annen, må fullmakt innhentes fra søkeren. Fullmakten finner du under "Les mer", denne skrives ut g signeres av søkeren. Signert fullmakt kan enten legges ved søknaden (scannes inn g lastes pp) eller ettersendes kmmunen per pst. Frdi du sender inn søknaden sm verge, må du sende en kpi av vergeppnevnelsen med mindre kmmunen allerede har mttatt denne. Last pp fullmakt Last pp kpi av vergeppnevnelsen Sivilstand Ugift Gift, samber, reg. partner Enke, enkemann, gjenlevende partner/samber Separert/skilt, inkludert ppløste partnerskap/samberskap Om medsøker Frnavn g ev. mellmnavn Etternavn Har du barn sm br hjemme? Har du samvær med barn? Kpi av samværsavtale må følge søknaden (last pp på siden Dkumentasjn). Venter du barn? Side 1 8

2 Termindat Om søker Frnavn g ev. mellmnavn Etternavn Fødselsnr. Adresse Pstnr. Pststed Mbilnr. E-pstadresse Sivilstand Enslig Gift, samber, registrert partner Enke, enkemann, gjenlevende partner/samber Skilt/separert Om medsøker Frnavn g ev. mellmnavn Etternavn Fødselsnr. Har du barn sm br hjemme? Har du samvær med barn? Kpi av samværsavtale må følge søknaden (last pp på siden Dkumentasjn). Venter du barn? Termindat Inntekt Din inntekt Type inntekt Arbeidsinntekt Uføretrygd spensjn Arbeidsavklaringspenger Dagpenger Overgangsstønad Ssial stønad Intrduksjnsstønad Barnebidrag Kvalifiseringsstønad Arbeidsgiver Bruttinntekt per måned Side 2

3 g gjeld Husstandens samlede frmue Side 3 8

4 Husstandens samlede gjeld Har du gjeldsrdning Last pp kpi av vedtaket på siden Dkumentasjn. Bfrhld Er du flkeregistrert i kmmunen?" Sammenhengende btid i kmmunen fra dat til dat Har du tilknytning til kmmunen? Beskriv din tilknytning til kmmunen Hvr br du nå? Ingen fast blig På institusjn Hs freldre I blig sm jeg eier I blig sm jeg leier Opphld i fengsel Annet Beskriv annen type bligfrhld Dat fr utskriving/prøveutskriving Kmmunal eller privat blig? Kmmunal Privat Når går kntrakten ut? Bligstandard Gd Akseptabel Dårlig Side 4 8

5 Antall rm Bruksareal m2 Antall persner i husstanden Husleie per måned Er leiefrhldet ppsagt? Utflyttingsfrist Bligbehv Vi vil frsøke å møte ditt behv, men kan ikke garantere at dine ønsker blir ppfylt. Hvrfr søker du kmmunal blig? Helsemessige grunner Jeg kan miste den bligen jeg har Frlengelse av bstedskntrakt Bytte av kmmunal blig Bligen passer ikke til mitt behv Øknmiske grunner Jeg har ikke ne sted å b Annet Du må laste pp legeerklæring på siden Dkumentasjn Beskriv Har du prøvd å skaffe blig selv? Årsak til at du ikke har prøvd å skaffe blig selv Beskriv utfrdringer du har med å skaffe blig selv (manglende depsitum, husleiegaranti e.l.) Har du behv fr tilrettelagt blig? Du må laste pp legeerklæring på siden Dkumentasjn. Ev. utdypning av behvet Har du behv fr tjenester knyttet til bligen? Mttar du tjenester knyttet til blig i dag? Hva slags tjeneste(r) har du behv fr (ev. har behv fr å videreføre)? Andre ønsker Side 5 8

6 Dkumentasjn Samtykke Jeg samtykker i at kmmunen kan innhente nødvendige pplysninger m meg fra ffentlige rganer, ref. ssialtjenestelven 43. Dkumentasjn sm skal følge søknaden Kpi av legeerklæring (søker av helsemessige grunner) Ettersendes per pst Kpi av legeerklæring (behv fr tilrettelagt blig) Ettersendes per pst Kpi av samværsavtale (last pp fil) Ettersendes per pst Underskrift Sted g dat Underskrift Side 6 8