Rus under graviditet -følgjer for barnet Reidar Stokke Overlege Rogaland A-senter
Disposisjon Fødslar og rusbruk i Rogaland Litt teori om fosterskader, spes. CNS Skader av ulike rusmiddel Total effekt rus+røyking+psyksosialt
Forekomst - fødslar Ca 60.000 fødslar i Norge per år Ca 10% bur i Rogaland Høgare fødselsrate enn resten av Norge Lavare rusforbruk enn resten av Norge?? = ca 6000 fødslar i Rogaland/år
Historikk: Veileder for fødselshjelp DNLF 2008 Konklusjon «Rusmiddelbruk under graviditet fører til økt forekomst av svangerskapskomplikasjoner, alvorlige abstinenssymptomer hos det nyfødte barnet (varighet opp til 6 måneder), misdannelser og psykomotorisk retardasjon. Det kan være vanskelig å skjelne langvarige abstinenssymptomer hos barnet fra symptomer som er uttrykk for mer alvorlig skade på sentralnervesystemet.» (Veilederen er no oppdatert!)
Oppdatert kunnskapsstatus v/gunhild Heide Mørch-Johnsen, Jannike Mørch Andersen og Gudrun Høiseth, erstatter brev fra overlege Rolf Lindemann fra 2.januar 1995: «Gravide rusmiddelmisbrukere- konsekvenser for fosteret/barnet» https://helsedirektoratet.no/lists/publikasjoner/attach ments/1145/rapport%20avhengighet%20svangerska p%20is-2438.pdf
Rangering av «verste rusmiddel» Aktuell diskusjon i legaliseringsdebatten om cannabis: kva er verst, alkohol v.s. cannabis Men: vanskeleg å rangere rusmiddel på ein enkel måte: det er også eit dosespørsmål Likevel: ved svangerskap: alkohol blir vurdert som verst
Rangering II Kva for rusmiddel får «sølvmedaljen»? Cannabis? Amfetamin? Opioider? Nikotin/Tobakk? Når er terskelen nådd for «overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade» etter HOL 10-3?
Kunnskapsgrunnlag langtidskonsekvensar av eksponering for rus i fosterlivet Få studier med lang oppfølgjing inn i skulealder/ungdomsalder/vaksen alder Sprikande funn i ulike studier, spesielt ved lavgradig eksponering for rus Skal vi ha krav til evidens/«sikker» forsking? «føre var»-holdning
Teratogen effekt - CNS
Alkohol FASD: Fetal Alcohol Spectrum Disorders 1. Føtalt Alkohol Syndrom (FAS) 2. Partiell FAS (PFAS, tidl. FAE) 3. Alkohol-relatert utviklingsforstyrrelse 4. Alkohol-relaterte misdannelser 5. Klinisk suspekt, men normal funksjon 6. Normal, men ikke i forhold til sitt potensiale (dr Jon Skranes, NTNU)
Prevalens alkoholskader Norsk studie (Elgen,Bruarøy,Lægreid 2007): Grov underestimering av FAS/FASD pga lite kunnskap Før informasjonsprogram 0,3/1000 Etter informasjonsprogram 1,5/1000 Altså: 5-dobling av forekomst når helsepersonell ser etter FAS/FASD
Prevalence and Characteristics of Fetal Alcohol Spectrum Disorders Philip A. May, Amy Baete, Jaymi Russo, Amy J. Elliott, Jason Blankenship, Wendy O. Kalberg, David Buckley, Marita Brooks, Julie Hasken, Omar Abdul-Rahman, Margaret P. Adam, Luther K. Robinson, Melanie Manning and H. Eugene Hoyme Pediatrics; originally published online October 27, 2014; DOI: 10.1542/peds.2013-3319
Alkoholkonsum: Midt-vesten USA 2009: 9,9l/person/år Norge: 7,8l/person/år (>15 år) (7800ml/15ml/AE=520AE = 10AE/veke/person)
Skader av alkohol på ulike tidspunkt i svangerskapet Første trimester: Misdanningar Andre og tredje trimester: Veksthemming(NB: assosiert med vanskar) Skade på hjerneutviklingen
FAS/FASD - endringar i hjernen Omfattande strukturelle endringar ved FAS
Fosterskadelege effektar - alkohol FAS- føtalt alkoholsyndrom (> 1/1000)
Vekstretardasjon + FAS-ansiktstrekk + CNSskade(strukturelt og funksjonelt) + alkoholeksposisjon i sv.sk. http://depts.washington.edu/fasdpn/htmls/4-digit-code.htm
FASD - konsekvensar atferdsmessige og kognitive utfall, dårlig sosial fungering nedsette motoriske evner (f.eks. ball-leik) lavare intelligens, dårlegare læring og hukommelse og utsatt utvikling mtp komplekse kognitive ferdigheiter auka forekomst av ADHD-liknande symptom
Opiatavhengighet Illegal bruk Ved injeksjonsmisbruk: fare for alvorlege bakterielle infeksjonar og smittsomme virussjukdommar(hep B+C, HIV) Fare for overdose : anoksi-skader mor/barn Sterkt svingande serumkonsentrasjonar er ekstra uheldig for fosteret Illegal bruk: auka fare for dødfødslar, prematuritet, intrauterin veksthemming, sterke abstinensproblem og krybbedød (Bell and Harvey Dodds 2008)
Langtidsoppfølgjing av barn eksponert for opioidmisbruk i sv.sk. Longitudinal cognitive development of children born to mothers with opioid and polysubstance use(egil Nygaard 1, 2, Vibeke Moe 2, 3, Kari Slinning 2, 3 & Kristine B. Walhovd) 2015 The cognitive functioning of 72 children with prenatal opioid and polysubstance exposure and 58 children without any established prenatal risk was assessed at 1, 2, 3, 4½, and 8½ y. Conclusion: While effects of prenatal substance exposure cannot be isolated, group effects on cognition rather increased than waned over time, even in adoptive/foster children with minimal postnatal risk. https://www.nature.com/articles/pr201595
Substitusjonsbehandling(LAR) substitusjonsbehandling gir auka fødselvekt, mindre veksthemming og mindre prematuritet enn illegalt i.v.-bruk (Vavrivonka and Binder 2007, Brulet et al 2007). Likevel: auka risiko for lav fødselsvekt og for tidleg fødsel ifht ikkje-opioidbrukarar 60-80%(?) får neonatalt abstinenssyndrom Vedvarande synsvanskar/problem Varige kognitive dysfunksjonar?
NB: ikkje berre LAR, men ruseksponerte barn generelt
Alle er einige om dei fleste retningslinjene, men stor diskusjon: skal substitusjonsbehandling skal vere førstevalg for gravide opioidavhengige i Norge? skal det vere plikt om prevensjon for å få LAR? I eit forsøk på å avklare problema: Konsensuskonferanse Holmenkollen Park Hotell 13.-14.juni -17 https://helsedirektoratet.no/documents/ko nsensuspanelet_uttale.pdf
Amfetamin / kokain stimulerer hjernefunksjoner og ein blir rusa, meir vaken, kritikklaus, auka sjølvtillit, løfta stemningsleie Påvirker blodtrykk og sirkulasjon, inkl i morkake auka risiko for for tidleg fødsel og redusert vekst og vekt. Nyfødte:endret adferd etter fødsel, auka stress, dårlig oppvåkning og dårlig dieevne Mistanke om langtidseffektar på kognisjon og atferd, men vanskeleg å konkludere sikkert pga «confounders»: Lav sosial klasse, for tidleg fødsel, psykisk stress hos mor, utsatt for vald, blandingsmisbruk tobakk/alkohol/thc Få langtidsstudier
Effekt av amfetamin/kokain auka risiko for intrauterin fosterdød, morkakeløsning, for tidleg fødsel og auka spedbarnsdødelighet (Gorman et al., 2014) Fødselsutfall: lav vekst, for tidleg født, redusert lengde og hodeomkrets -tar igjen store delar av vekstretardasjon, men ikkje 100% Adferdsendring i neonatalperioden (m.a. irritabilitet, oppmerksomhetsvanskar, endra tonus) relatert til effekt av sentralstimulerande? Utsatt språkutvikling
Auka tendens til eksternaliserende atferd og rusbruk hos 15-åringar enn ikkje-eksponerte. Uavhengig av foster-/biologisk foreldre (Min et al., 2014). Men: andre studier viser at oppvekstmiljø som responderende godt på utviklingsmessige og følelsesmessige behov, førte til lavere risiko for eksternaliserende og internaliserende adferd (Smith et al., 2015). Negativ språkutvikling, men forbedring i slutten av ten-åra Assosiert med endringar i grå og kvit substans
Benzodiazepiner - forekomst Legal forskrivning Reseptregisteret N05C (sedativa/hypnotika) kvinner i Rogaland, % 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 20-24 25-29 30-34 Illegal omsetning i store kvanta 2008 2016
Effektar på foster/barn av benzo: Ved benzobruk til fødsel: Floppy infant syndrome hos nyfødd Hypotoni,hypotermi,pustevanskar,dievanskar Sprikande funn ifht risiko for misdanningar sannsynlegvis relativt trygge å bruke i lave doser. høge doser benzodiazepin hos gravide i suicidal hensikt har ikkje medført sikre fosterskadelige effekter. (Gidai et al. 2010).
https://youtu.be/lzmfxtoabaq
Cannabis røyking av marihuana: 5x sa mykje karbonmonoksid som ved røyking av sigarettar. Legaliseringsdebatt fører til auka bruk? Marijuana er i dag 6-7 gonger så potent som på 1970-talet -> gir vesentleg auka eksponering når ein først bruker
Cannabis Norge 2016: Voksne: 1,7% har brukt siste mnd, ca 4 % har brukt siste år. Kvinner=menn Kan pa virke blodtilstrømning til fosteret redusert fostervekst Langvarig eksponering kan vere i kroppen i >1 mnd etter bruk. Ofte samtidig tobakksrøyking utfordrande i studier
Cannabis Enkelte studier finn assosiasjon mellom uønska perinatale svangerskapsutfall (lav vekt, prematur fødsel, placenta-komplikasjonar) og cannabisbruk I svangerskapet, men det er uklart om det er årsakssammenheng (pga tobakksrøyking?) Langtidskonsekvensar av cannabis-bruk i svangerskapet: vanskar med eksekutive funksjonar oppmerksomhet auka fare for rusmiddelbruk i ungdomsalder atferdsproblem redusert skule-prestasjonar Warner et al: Effects on maternal-fetal health and the developmenting childhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc4254522/ https://www.cdc.gov/marijuana/factsheets/pregnancy.htm#1
Ecstacy/MDMA -Lite forsking Ved 12-mnd alder Mengde ecstasy-bruk predikerte da rlegare mental og motorisk utvikling hos barnet. Ikkje effekt på spra k, emosjonell regulering, foreldrestress https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3428761/
GHB lite forsking kryssar lett placenta - barnet blir eksponert i samme grad som mor effekten til GHB liknar kortvarig sterk alkoholrus kan det gi liknande fosterskader som alkohol? Dyrestudier av medisinsk bruk viser ikkje fare for misdanningar eller spontanabort https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc4989592/
LSD/fleinsopp Svært lite forsking Enkeltrapportar om påvirkning av augeanatomi Studie av 10 gravide med kjent LSD-bruk viste ikkje uheldige svangerskapsutkomme eller misdanningar (1970) Ikkje rapportar om fleinsopp og sv.sk https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc4989592/
Tobakk Nikotin har best dokumentasjon rundt skadeeffektar av alle rusmiddel CO bind seg til hemoglobin og blokkerer for transport av O2 Nikotinet får blodårene i morkaka til å trekke seg sammen => redusert tilførsel av oksygen og næring ca 50% fortsetter a røyke i sv.skapet
Tobakk Auka fare for spontanabort, placentaløsning, prematur fødsel, føtal vekstretardasjon påverkar utvikling luftveisepitel auka risiko for astma Auka fare for misdanningar
Tobakk Auka risiko for krybbedød Auka forekomst ADHD, atferdsproblem, kognitive problem Auka risiko for tobakksavhengighet i vaksen alder(x5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc2656811/
Sterk sammenheng mellom røyking og u-helse hos barnet NBNB: Additiv effekt rusmisbruk + kaotisk liv + usunt kosthald/livsstil + røyking OBS: Aukande nikotinbruk ved seponering av andre rusmiddel?
https://www.researchgate.net/publication/51720375_prenatal_tobacco_marijuana_ Stimulant_and_Opiate_Exposure_Outcomes_and_Practice_Implications
Takk for meg