Forbedringsarbeid i praksis Kari Annette Os Seniorrådgiver

Forbedringsarbeid i praksis Kari Annette Os Seniorrådgiver

Hvorfor forbedringskunnskap? Utfordringer i helse og omsorgstjenesten er ofte komplekse og påvirkes av svært mange direkte og indirekte faktorer.

Forbedringskunnskap Profesjonskunnskap -fagkunnskap -ferdigheter -verdier Forbedringskunnskap -system -variasjon -psykologi -erfaringslæring + «Tradisjonell» forbedring av helsetjenesten Kontinuerlig forbedring av helsetjenesten Lese mer om forbedringskunnskapens «historie»? Parry GJ. A Brief History of Quality Improvement. Journal of Oncology Practice. 2014 May;10(3):196-199.

Fire dimensjoner Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre, stegvis endring Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet Forståelse for psykologi i endringsprosess er, team og motivasjon Forståelse for de lokale verdier og kulturer i virksomheten Forståelse for variasjon i prosesser, studer variasjon og mål framskritt

1. Systemforståelse

En feil oppstår Reason, James (2000-03-18). "Human error: models and management". British Medical Journal 320 (7237): 768 770. Skade skjer

Et hvert system er perfekt designet til å gi det resultat det gir!

2. Forståelse for variasjon i prosesser Alle prosesser rundt oss varierer To ulike typer variasjon: tilfeldig og ikke-tilfeldig Minutter 24 22 20 18 16 14 12 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415 Per dag El-sykkel?? 20 18 16 14 12 10 8 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Per dag

Noe Noe veldig viktig Data Jo høyere, jo bedre Måneder Mike Davidges (2013)

Noe veldig viktig Jo høyere, jo bedre Måneder Mike Davidges (2013)

Noe veldig viktig Sjekkliste for trygg kirrugi Jo høyere, jo bedre Måneder Mike Davidges (2013)

Noe veldig viktig Sjekkliste for trygg kirrugi Jo høyere, jo bedre Måneder Mike Davidges (2013)

3. Kunnskap og læring Utvikle kompetanse i HVORDAN vi skal endre praksis ved å systematisk prøve ut tiltak/ideer Utvikle kompetanse i å teste i liten skala og gradvis øke til tiltakene er klare til å implementers Hvor raskt man lykkes med forbedringsarbeidet, handler om hvor raskt man kommer i gang med testingen!

4. Menneskelige aspekter ved endring Forståelse for psykologi i endringsprosesser, teamarbeid, motstand og motivasjon

It`s not about ideas. It`s about making ideas happen» (S. Belsky) It`s not about ideas. It`s about making ideas happen» (S. Belsky)

Primære drivere for forbedring Ønske om endre nåværende tilstand til det bedre Vilje Utviklet ideer om hva vi skal gjøre for at prosesser og utfall skal bedre Ideer Evne Kunnskap om teknikker og verktøy som brukes til å gjennomføre ideene Kilde: IHI.org

Forbedringsmodellen. 0. Er det et problem vi ønsker å gjøre noe med? Problem 1. Hva ønsker vi å oppnå? Mål 2. Hvordan vet vi at endring en forbedring? Målinger 3. Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring? Forbedringstiltak/ideer Act Study Plan Do Test av ideer i liten skala før implementering Langley ET al. (2009), The Improvement guide

Forbedringsarbeidet Følger prosessen med målinger Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Identifiser og prioriter tiltak Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet Forankring, hvordan motivere, planlegging for videre spredning

Forberedelser Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet

«Stopp før du starter» Undersøke og kartlegg problemet Hva er status hos oss? «Baseline» Analyse av data Spørre medarbeidere og pasienter/pårørende Brukerundersøkelser Flytskjema - analyse av prosessen

Sett sammen et tverrfaglig team Viktige egenskaper ved et forbedringsteam Ulik kompetanse representativt for praksisfeltet Har tillit til hverandre lære sammen være i en felles prosess bruk hverandres ressurser Ha satt av tid til å bli kjent etablere gruppen Tydelig fordeling av roller Har god, effektiv kommunikasjon Da kan vi oppnå: Felles, målbar målsetning drar i samme retning

3-5 personer, teamleder og måleansvarlig Tverrfaglig sammensatt Kompetanse i forbedringsarbeid Kompetanse på det kliniske område som skal forbedres NB: Avtal tid med nærmeste leder Ledere må etterspørre og tilrettelegge Benytt veiledere fra USHT

Et velfungerende team Kjennetegnes av: Tydelig fordeling av roller Har effektiv kommunikasjon Felles oppfatning av målet drar i samme retning Har tillit til hverandre Tid til å møtes!

Planlegge Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet

Sett et tall- og tidfestet mål «Hvor stor forbedring man skal oppnå lokalt, innen når og for hvem» SMARTE mål Spesifikke Målbare Ambisiøse Realistiske Tidfestede Engasjerende

Planlegg gjennomføring av målinger Når er en endring en forbedring? Resultatindikator: Beskriver kvaliteten på prosessens sluttresultat Prosessindikator: Synliggjør kvaliteten på arbeidsprosesser som skal føre frem til et ønsket sluttresultat

Identifiser og prioriter tiltak Ikke alle endringer fører til forbedringer, men alle forbedringer krever endring! Driverdiagram Flytskjema Idémyldring/nominell gruppeteknikk Osv. Tenk kreativt!

Teste og implementere Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet Act Plan Act Plan Act Plan Act Plan Stud y Do Study Do Stud y Do Stud y Do

Hva handler småskalatesting om? Systematisk utprøvning av en idé eller hypotese Hva: På en systematisk måte undersøke hvordan tiltakene på best kan gjennomføres hos oss. Diskutere læring fra hver test med teamet/de som blir eller er involvert

Eksempel: Gjennomfør sikker muntlig kommunikasjon - bruk av ISBAR som kriterier for overlevering av informasjon Teste: Ulike metoder for synliggjøring, lommekort, plakater, tavler (påminnelse) Skjemaer for skriftlig informasjon utformet med utgangspunkt i akronymet (verktøy) Måter å etterspørre. Ikke godta informasjon som ikke følger ISBAR prinsippene?

Summeoppgave 15 min Se gjennom driverdiagrammet for deres tiltakspakke Hvilke tiltak ytterst til høyre har dere allerede implementert/har dere systemer for?

Hvordan: 4 stegene i en PDSA test 4. På bakgrunn læring, beslutt neste steg 1. Planlegg (P) testen, inkludert en plan for hvordan samle data 3. Analyser dataene og trekk ut lærdom 2. Gjør det du planla (D), og samle inn data

PDSA-sirkel/småskalatest Idé: Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energi- og proteininnhold Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energiog proteininnhold Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Test nummer 4 Neste skritt besluttes i. Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller betingelser. ii. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. iii. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. Testen ansees som vellykket A Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor? Når? Hvordan? P Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Tirsdag Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? S Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg D Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Ja Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Fant passende sted og fikk hengt opp tavla

PDSA-sirkel/småskalatest Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energiog proteininnhold Test nummer Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Arbeidshypotese: En slik tavle vil gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig Neste skritt besluttes i. Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller betingelser. ii. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. iii. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. energiinntak Testen ansees som vellykket A Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor? Når? Hvordan? P Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest 4 Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? S Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg D Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Ja Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Fant passende sted og fikk hengt opp tavla

PDSA-sirkel/småskalatest Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energiog proteininnhold Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Test nummer 4 Beslutt neste skritt Testen ansees som vellykket Neste steg er å forsøke dette en gang til og kanskje utvikle bildene og informasjonen, A P Planlegg testen og innsamling Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest Analyser og lær Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg S D Utfør testen Trine fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Fant passende sted og fikk hengt opp tavla Det planlagte kunne gjennomføres

PDSA-sirkel/småskalatest Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energiog proteininnhold Test nummer 4 Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak PDSA-test: Testen ansees som Neste skritt besluttes i. Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller vellykket betingelser. ii. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. iii. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. Testen ansees som vellykket Teste flere ganger? Andre forhold? A Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor? Når? Hvordan? P Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? S Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg D Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Ja Fant passende sted og fikk hengt opp tavla

Tips for småskala-testing: Gjør testen mindre en du hadde tenkt Hver idé testes med flere PDSA sirkler Test i liten skala og skaler opp 1, 3, 5, 10 Test under mange forskjellige forhold Tester som feiler = læring! Test ofte, kom raskt i gang 41

Ikke én, men mange tester! Starte med én før dere gradvis øker antallet til dere har funnet en robust måtes å gjennomføre ideen på Teste i liten skal Teste i en vanskelige re setting I litt større skala Teste i enda større skala «Rulle ut»

Tomolo A, Lawrence R, Aron D. A case study of translating the ACGME practice-based learning and improvement requirements into reality: systems quality improvement projects as the key component to a comprehemsive curriculum. Postgrad Med J 2009;85:530 7.

Implementer og følg opp Implementering: Å gjøre tiltakene til integrert og fast del virksomheten - «slik gjør vi det her hos oss» Planlegg hvem som vil bli involvert hvor, inkludert fordeling av ansvar Identifiser og bearbeid barrierene Definer hva som må på plass (f.eks. standardisering, målesystemer, ressurser, plan for opplæring) Følge opp at endringene varer (f.eks. et etablert måle og feedback system, fast plan for gjennomgang/audit osv.) Vedvarende forbedring på Helsebiblioteket: http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/metoder-og-verktoy/verktoy-forvedvarende-forbedringer-sustainability

All forbedring krever endringer, men ikke alle endringer resulterer i forbedring G.Langley et al., The Improvement Guide, 1996 Kari.annette.os@helsedir.no 45