Dokumentasjonhvorfor, hva og hvordan 3-september 2018
Lunch
«All resultat av god sykepleie kan ødelegges eller sterkt forringes av dårlige arbeidsrutiner eller ved at du ikke klarer å innrette deg slik at det som blir gjort når du er tilstede også blir gjort når du ikke er der» Nightingale 1858/ 1946
Dokumentasjon og rapportering Dokumentasjon skriftliggjøre eller bevare det man observerer og gjør Bestå av observasjoner, vurderinger, beslutninger og iverksatte tiltak Rapportering Formidle informasjon eller opplysninger om en hendelse videre til andre skriftlig eller muntlig
Elektronisk pasientjournal
En innbygger en journal Helsepersonell skal ha enkel og sikker tilgang til pasient- og brukeropplysninger Innbyggerne skal ha tilgang på enkle og sikre digitale tjenester Data skal være tilgjengelig for kvalitetsforbedring, helseovervåking, styring og forskning Tett samarbeid med kommunesektoren Bred involvering og forankring Samarbeid med pasient- og brukerorganisasjonene Anskaffelse av en nasjonal journalløsning for kommunal helse- og omsorgstjeneste kan tidligst starte i 2020/2021.
Saksbehandlingsdokumentasjon - Dokumentasjon av helsehjelp Dokumentasjonssystem Saksbehandling (Postjournal) EPJ (pasientjournal
Grunnloven Lover Forskrift Rundskriv Veileder og retningslinjer
Journalføring Helsepersonelloven IPLOS-forskriften Forskrift om pasientjournal Retningslinjer i journalføring Kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenestene Pasient- og brukerrettighetsloven Veiledere Prosedyrer
Relevante lenker Veileder for klinisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ (2017) https://www.nsf.no/content/3258400/cache=20171602103055/veileder_v5.1..pdf Kravspesifikasjon av elektronisk dokumentasjon av sykepleie https://sh.ehelse.no/hkode/arkiv/delte%20dokumenter/kith/templates/kith_webpage 690.html IPLOS-registeret Veileder for personell i kommunale helse- og omsorgstjenester https://helsedirektoratet.no/lists/publikasjoner/attachments/436/veileder%20for%20pe rsonell%20i%20kommunale%20helse-%20og%20omsorgstjenester.pdf
LOV OM HELSEPERSONELL (HELSEPERSONELLOVEN).
1. Lovens formål Lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten samt tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten.
Dokumentasjon virkemiddel for kvalitet i tjenesten de er virkningsfulle de er trygge og sikre involverer brukere og gir dem innflytelse er samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en god måte er tilgjengelige og rettferdig fordelt
Helsetjenester av god kvalitet ivaretar krav på et høyt nivå, på en trygg måte, uten å sløse Organiserer sine ressurser på den mest effektive måten for å ivareta helsebehovene til de som trenger det mest, samt for å forebygge sykdom og for å gi god omsorg Bidrar konsekvent til forbedring eller vedlikehold og/ eller til å forlenge livet Øker sannsynligheten for å oppnå ønskede resultat knyttet til helsen hos enkeltpersoner og/ eller i befolkningen Er oppdatert og i samsvar med dagens faglige kunnskaper
3. Definisjoner Med helsepersonell menes i denne lov: 1.personell med autorisasjon eller lisens 2.personell i helse- og omsorgstjenesten eller i apotek som utfører handlinger som nevnt i tredje ledd, 3.elever og studenter som i forbindelse med helsefaglig opplæring utfører handlinger som nevnt i tredje ledd. Tredje ledd: Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell.
4. Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.
10. Informasjon til pasienter m.v. Den som yter helsehjelp, skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven 3-2 til 3-4.
21. Hovedregel om taushetsplikt Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell.
21a. Forbud mot urettmessig tilegnelse av taushetsbelagte opplysninger Det er forbudt å lese, søke etter eller på annen måte tilegne seg, bruke eller besitte opplysninger som nevnt i 21 uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift.
39. Plikt til å føre journal Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.
40. Krav til journalens innhold m.m. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.
FORSKRIFT OM KVALITET I PLEIE- OG OMSORGSTJENESTENE
1. Formål Alle som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, skal ha sine grunnleggende behov ivaretatt. Det skal skje med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel. Videre skal det utarbeides skriftlige prosedyrer for å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov
PASIENT OG BRUKERRETTIGHETSLOVEN
3-1. Pasientens og brukerens rett til medvirkning Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.
3-2. Pasientens og brukerens rett til informasjon Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger.
Hva er viktig for deg?
3-3. Informasjon til pasientens nærmeste pårørende Dersom pasienten samtykker til det eller forholdene tilsier det, skal pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om pasientens helsetilstand og den helsehjelp som ytes. Pårørendeveilederen: Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten (Helsedirektoratet)
3-5. Informasjonens form Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Personellet skal så langt som mulig sikre seg at mottakeren har forstått innholdet og betydningen av opplysningene. Opplysning om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens eller brukerens journal.
FORSKRIFT OM PASIENTJOURNAL
Forskrift om pasientjournal 1. (Forskriftens innhold) Forskriften gir nærmere regler om: a) helsepersonells dokumentasjonsplikt, herunder om innhold i pasientjournaler, føring, retting, sletting, oppbevaring, overføring, tilgang til og tilintetgjøring av journal, jf. helsepersonelloven kapittel 8, b) virksomheters ansvar i forhold til opprettelse og organisering av journalsystem, jf. spesialisthelsetjenesteloven 3-2, tannhelsetjenesteloven 1-3a og kommunehelsetjenesteloven 1-3a og c) rett til innsyn i journal, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 5-1.
Pasientjournal Pasientjournal skal opprettes når det gis tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (sykehjem, hjemmesykepleie, psykiatrisk sykepleie, fysioterapi, ergoterapi) Pas- og brukerrettighetsloven gir alle som har langvarige koordinerte tjenester rett til individuell plan
Kunnskapsbasert praksis Kunnskapsbasert praksis (KBP) er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon.
7. (Krav til journalføringen) Pasientjournalen skal fortrinnsvis skrives på norsk. Dansk og svensk kan benyttes i den utstrekning det er forsvarlig. Entydig språk Journalen skal føres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Nedtegnelsene skal dateres og signeres.
Hva skal dokumenteres? Personalia Pårørende Evt samtykkekompetanse Dato for innleggelse/utskriving Bakgrunn for helsehjelpen (innkomst) Diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser Behandling, pleie og annen oppfølging Dokumentasjon av informasjon til pasient og pårørende Utveksling av info mellom annet helsepersonell Individuell plan Signatur
Hvem er ansvarlig for dokumentasjon I helse- og omsorgstjenesten i skal det utpekes en journalansvarlig Kan delegere videre til f.eks primærkontaktene Alle har dokumentasjonsplikt!
Spesielle krav til dokumentasjon Pasient og brukerrettighetsloven 4a Pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg Pasient og brukerrettighetsloven 4-6 a Bruk av velferdsteknologi Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Kap 9 Psykisk utviklingshemming Kap 10 Rusmiddelavhengige Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Kap 3
Retting/sletting i journal Opplysninger i journal skal rettes/slettes dersom Opplysningene er feilaktige eller misvisende og føles belastende for den det gjelder Opplysningene åpenbart ikke er nødvendige for å gi pasienten helsehjelp Feil pasient Meldes som avvik og føres avviksjournal
Sykepleieprosessen Problemløsende prosess Mellommenneskelig prosess Datainnsamling Planlegging Målsetting Handling Evaluering
Sykepleieprosessen Kartlegging: Datasamling Pasientens subjektive opplevelse Sykepleierens objektive vurderinger Fokus på ressurser Planlegging Problemprioriteringer Sykepleiediagnose Mål Ressurser Tiltak/handling Evaluering
Datainnsamling/Kartlegging Personalia/pårørende (Sykepleieanamnesen) Kontaktårsak/aktuelt Sykehistorie historikk Nåværende helsetjenester, sykepleie og behandling IPLOS-rapportering Beskrivelse av pasientens tilstand med fokus på ressurser Status ved innleggelse
Iplos Kommunalt pasient- og brukerregister https://helsedirektoratet.no/retni ngslinjer/veileder-forregistrering-av-iplos-data-ikommunen
Funksjonsområder Kommunikasjon, sanser Kunnskap, utvikling og mestring Respirasjon/ sirkulasjon Kroppstemperatur Ernæring, væske og elektrolyttbalanse Eliminasjon Hud, vev, sår Aktivitet, funksjonsstatus (IPLOS/ADL) Smerte Søvn, hvile, velvære Seksualitet, reproduksjon Psykososialt Åndelig, kulturelt, livsstil Sikkerhet og trygghet
Sjekklister datainnsamlingsguider VÆSKE OG ERNÆRING: ELIMINASJON/KONTINENS: HUD/SIRKULASJON/TEMP: PERSONLIG HYGIENE: BEVEGELSE/FYSISK FUNKSJONSEVNE: SØVN/HVILE: SANSER/KOMMUNIKASJON: PSYKISK/KOGNITIV FUNKSJON: SOSIALE FORHOLD: RESPIRASJON: SMERTER/ANFALL: RELIGION/LIVSSYN: HVA ER VIKTIG FOR DEG? Nedsatt matlyst, svelgevansker, gripevansker, tann/munnhuleproblemer, dehydrert, fare for under- /feilernæring og dehydrering. Allergi/diett Obstipasjon, diare`, inkontinent, bruker bleie, innlagt kateter, urinretensjon, stomi. Kirurgisk sår, arterielle eller venøs sår, trykksår, ødemer, bruker kompresjonsstrømper, feber, svimmelhet, høyt/lavt BT, kjent atrieflimmer Trenger hjelp/tilrettelegging i stell/påavkledning, dusj Tidligere gangfunksjon, ganghjelpemidler. Falltendens, ustøhet, sequeler fra tidligere/nylig Søvnmønster natt, behov for hvile Nedsatt syn, synshjelpemidler? Nedsatt hørsel, hørselshjelpemidler? Afasi, andre tale-språkforstyrrelser Stemningsleie, angst, delir, kognitiv svikt, demens Bor alene, familie, venner, naboer Kjent kols, sekretstagnasjon, cyanose, dyspne, resp.frekvens Akutt/kronisk smerte, lokalisasjon, intensitet. Det som måtte være av betydning for pas Det som er viktig for pasienten velbefinnende og livskvalitet Grunnleggende behov Å puste Å spise og drikke tilstrekkelig Å få fjernet kroppens avfallsstoffer Å kunne bevege seg Å opprettholde riktig kroppsstilling når man ligger, sitter, går og står og å skifte stilling Å få søvn og hvile Å velge passende klær og sko, og kle av og på seg Å kunne opprettholde normal kroppstemperatur uansett klima Å holde kroppen ren og velstelt og huden beskyttet Å unngå farer fra omgivelsene, å unngå å skade andre Å få kontakt med andre og gi uttrykk for sine egne behov og følelser Å utføre handlinger i pakt med sin religion Å ha oppgaver som gir følelse av prestasjon Å finne underholdning, fritidssysler, å leke Å lære, oppdage, utvikle seg Funksjonsområder Respirasjon Ernæring, væskeinntak Eliminasjon Mobilitet, aktivitet Mobilitet, forflytning Søvn Av- og påkledning Kroppstemperatur Hygiene, hud/vev/sår Sikkerhet og trygghet Kommunikasjon Tro og livssyn, åndelig, kulturelt Mestring Fritid Kunnskap og utvikling
Planleggingsfasen Sykepleiebehov, sykepleiediagnose, sykepleiefenomen eller fokus for sykepleie Plan for videre oppfølging Individuell plan
Eksempler på sykepleiediagnoser Pasienten har risiko for underernæring (eller "spiser lite") på grunn av smerter i munnen som skyldes tannråte Ressurser: Pasienten forstår problemet fullt ut, ønsker tannlegebehandling og hjelp til ernæringstiltak Pasienten har utviklet trykksår på begge hælene etter et langvarig sengeleie grunnet lungebetennelse med feber Ressurser: Pasienten er feberfri og kan endre stilling ved egen hjelp
Mål Utarbeides i samarbeid med pasienten Skal beskrive den ønskede framtidige tilstanden Kortsiktig og langsiktig Konkret Formuleres i nåtid Realistisk og oppnåelig Tidsavgrenset
Eksempel Problem: Pasienten har risiko for underernæring (eller "spiser lite") på grunn av smerter i munnen som skyldes tannråte Ressurser: Er positiv, ønsker tannlegebehandling, og vil samarbeide i gjennomføringen av ernæringstiltak Kortsiktig mål (delmål): Pasienten får tannlegebehandling og veiledning i munnstell av tannpleier. Pasienten spiser energi- og næringstett mat med tilpasset konsistens Langsiktig mål: Pasienten er smertefri, har god tann og munnhelse, og god ernæringsstatus.
Tiltak/Handlingsfasen Faglig begrunnet Konkret Hva, hvordan, når skal det gjøres og av hvem Prosedyre, individuell plan Evt prioritering av tiltak Pasientens ressurser Tidsavgrenset
Evalueringsfasen Resultater Staus ved utskriving Fortløpende status (evalueringstidspunkt) Epikrise
Eksempler på spørsmål Ble tiltaket gjennomført etter planen, og fulgt opp på en god måte? Hvordan opplever pasienten et han/ hun ble ivaretatt, fikk mulighet til å delta, medvirke, påvirke helsehjelpen? Er pasienten positiv eller negativ til tiltakene? Motivasjon? Informasjonsbehov? Behov for å meddele? Eventuelt pårørendes opplevelse Er målet nådd? Har problemet endret seg? Er det behov for nye eller utvidede tiltak?
Dokumentasjon i Gerica Områdekode/funksjonsområder Situasjon Tiltak (prosedyre/plan) Mål Evaluering Mulig å benytte tekstbanker
Praksissituasjoner Akuttsituasjoner: behandlende Problematiske situasjoner: forebyggende og behandlende Ikke problematiske situasjoner: rehabiliterende Problemidentifiserende situasjoner: forebyggende/helsefremmende
Dokumentasjonsformer Fortløpende dokumentasjon: dagbok, protokoll, logg Prosessorientert dokumentasjon: sykepleieprosessen Avviksdokumentasjon: retningslinjer, standarder, pleieplaner
Hjelpemidler i dokumentasjon Lover, standarder, retningslinjer Datasamlingsguide Veiledende sykepleieplaner Klassifikasjonssystemer Beslutningsstøttesystem VAR https://www.varhealthcare.no/ Sykepleiehåndboka Sykepleiehåndboka Elektroniske pasientjournal
Rapport Muntlig rapport fører ofte til at relevante og nødvendig data kun overføres muntlig (psykiske behov) Nedtegnelsene gir ikke et helhetlig bilde av planlagt og gjennomført sykepleie Sikre at sykepleieplaner benyttes i muntlig rapport (unngå subjektiv rapport) Stille rapport?
Klipp fra pasientjournaler Pasienten har halv grandiosa Avføringen har samme farge som dørene i 3. etasje. Pasienten har i tillegg diabetes, men er i utmerket stand og ualminnelig vakker. Pasienten har en protese i overkjeven og en hjemme Mat får han av sønnen som ligger i fryseren. Pasienten har hårete mage Pasienten arbeidet på et tak, mistet taket og falt