Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Utviklingsplan og investeringsplaner i Telemark og Vestfold sykehusområde Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 57/2011 Beslutningssak 22.06.11 Trykte vedlegg: 1. Sluttrapport fra styringsgruppe Utrykte vedlegg: 2. Styresak i ST, SiV og PiV-styrene des 2009: Framdrift og organisering av arbeidet med utviklingsplan og investeringsplaner i Telemark og Vestfold sykehusområde 3. Mandat fra HSØ for utviklingsplan og investeringsplaner i Telemark og Vestfold sykehusområde 4. Hovedrapport fra arbeidet med utviklingsplan og investeringsplaner 5. Sluttrapporter fra delprosjekter: Psykisk helsevern og TSB Somatikk Sykelig overvekt Rehabilitering/habilitering 80 90 % i eget sykehusområde Ingress: De administrerende direktører ved Sykehuset Telemark, Sykehuset i Vestfold og Psykiatrien i Vestfold legger fram en felles sak for sine respektive styrer. Forslag til vedtak: 1. Styret mener at framlagt Utviklingsplan og investeringsplaner i Telemark og Vestfold sykehusområde svarer opp styrets vedtatte mandat for arbeidet 2. Styret anser at alternativ 5 i planen gir det mest helhetlige og omforente konsept for videre utvikling av spesialisthelsetjenesten i området, og anbefaler at alternativ 5 legges til grunn for det videre arbeidet i konseptfasen 3. Prosjektene innenfor alternativ 5 ansees som en samlet portefølje med gjensidig indre avhengigheter. Rekkefølgen på prosjektene beskrevet i kapittel 5 og 6 legges derfor til grunn for det videre arbeidet. 4. Konseptfasen legges opp sekvensielt ut fra rekkefølgen beskrevet i kapittel 5 og 6 slik at også gjennomføringen kan skje i tilsvarende rekkefølge. 5. Det utredes videre kreftsenter med stråleenhet i Larvik 6. Saken oversendes Helse Sør-Øst RHF til videre behandling Skien, 14.06.11 Arne Rui Adm. direktør Saksbehandler: Jørn E. Jacobsen, prosjektleder, Strategidirektør SiV Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1
1 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn for saken Sykehusområdet Vestfold Telemark(TeVe) møter eiers krav på de aller fleste områder i henhold til oppdragsdokumentet fra eier. Sykehusene i området har i flere år fremstått som Norges mest kostnadseffektive, det er kontroll på ventelistesituasjonen (inklusive fristbrudd) og med en relativt stor andel bygningsmasse som er i god stand. Det er derfor for å videreutvikle et meget velfungerende helsetilbud at det nå legges fram en investeringsplan for å sikre at det også i framtiden kan ytes et like godt eller bedre tilbud til befolkningen i opptaksområdet. Helse Sør-Øst (HSØ) behandlet høsten 2008 Sak 108/08 Omstillingsprogrammet der blant annet prinsippet om sykehusområder ble vedtatt. Allerede våren 09 vedtok styrene i de tre HF-ene PiV:30-09/ST:51-09/SiV 42-09 sak om forpliktende samarbeid mellom HF-ene. Saken inneholdt også prioritering av byggeprosjekter i sykehusområdet. Denne saken ble ikke realitetsbehandlet av eier. Der tre HFene i sykehusområdet Telemark Vestfold (TeVe) mottok i oktober 2009 likelydende Mandat for utviklingsplan og investeringsplaner i sykehusområdet. Utredningen skulle baseres på Helsedirektoratets Tidligfaseveileder og tilfredsstille detaljeringsnivået i en idèfase. Utredningen skulle ferdigstilles medio 2011. De tre styrene fulgte opp mandatet fra HSØ med omforente presiseringer. Av forutsetningene styrene la til grunn for å følge opp mandatet, var at sykehusområdet skulle ha akuttfunksjoner i både Skien og Tønsberg, at strukturen med tre HF skulle opprettholdes og at gode bygg skulle utnyttes. Styrene har i senere saker blitt holdt orientert om presiseringer i mandatene. 1.2 Gjennomføring av utredningsarbeidet Utredningsarbeidet har vært organisert som et eget prosjekt på oppdrag fra de tre styrene i HFene i sykehusområdet TeVe. Det ble etablert en styringsgruppe med de adm. direktørene ved SiV, PiV og ST, to representanter fra HSØ og en ansatterepresentant fra hvert foretak. Det har vært lokal prosjektleder, samt innleid konsulentbistand fra Deloitte AS. I prosessen har det vært en overordnet prosjektgruppe, samt en referansegruppe bestående av klinikksjefer. Prosjektet har vært organisert med et hovedprosjekt, med underprosjekter i psykisk halsevern og TSB, somatikk og bygg. Innen somatikk har det vært ytterligere tre prosjekter som har dekket strategisk viktige området for SO TeVe rehabilitering/habilitering sykelig overvekt behandling av 80 90% av befolkningen i eget sykehusområde. Det har vært ansatterepresentanter med i de utredningsgruppene der de har funnet det formålstjenlig å møte. I tillegg har ansatte og brukere blitt informert og hørt i de formelle fora som er etablert i HFene. Det har vært arrangert en interessentkonferanse med brukere og primærhelsetjenesteaktører for å drøfte utfordringene innen rehabilitering og habilitering spesielt. Styrene i alle de tre HFene har fulgt prosessen nøye, Det har vært lagt fram ulike del - rapporter fra delprosjektene, samt at det har vært rapporter på innhold og framdrift i prosessen i styremøtene siden 2009. Mange detaljer er presentert i de ulike delrapportene som allerede er lagt fram. For underlagsmateriell til denne saken er det vedlagt sluttrapport fra prosjektet, som grundig gjør rede 2
for funnene i utredningene. I det videre saksframlegget er det lagt vekt på å gi noen forutsetninger for valg som er gjort i prosessen og å presentere konklusjonene. 1.3 Oppbygging av styresaken I saken er det gjort kort rede for behov og kapasitetsanalysene. Konklusjonene for behov og kapasitet danner grunnlaget for ulike driftskonsept. Disse er presentert som alternativer 1 5. Ut fra de fem alternativene gjøres kvalitative og økonomiske betraktninger. Deretter gjøres det rede for direktørenes prioriterte anbefalinger og en samlet portefølje av byggeprosjekter. Det blir gitt en oppsummering til slutt. 2 BEHOV OG KAPASITET I idèfasen utføres analyser av behovet for helsetjenester i et fremtidsvindu, organisering av tjenestene og dimensjonering knyttet til kapasitetsbehovet. Disse er gjennomgått i felles styreseminar og er fyldig gjort rede for i delrapporrt 1 (utrykt vedlegg) samt i sluttrapporten som, er vedlagt her. Det er derfor en kort versjon som presenteres nedenfor. 2.1 Behov Innen psykisk helsevern og TSB finnes ikke en fast modell for fremskriving av behov. Her har samhandlingsutvalget for psykisk helsevern og TSB mellom Vestfold og Telemark utført en behovsanalyse. Denne er kvalitetssikret av Deloitte AS. Utredningen konkluderer med at behovet for tjenester øker markant. Dette gir ikke utslag i behov for flere døgnplasser/senger. Innhold og nivå på plassene vil endre seg i perioden. Ulikhetene i bruk av tjenester mellom fylkene videreføres, men søkes utjevnet over tid. Innen somatikk tar utredningen utgangspunkt i den mest anerkjente modellen for framskriving av spesialisthelsetjenester. Den er utviklet av SINTEF for norske forhold(anbefalt benyttet i mandatet fra HSØ RHF). Modellen baseres på demografisk utvikling, endringer i sykdomspanorama, innovasjon i nye behandlingsformer, nye behov og ny teknologi. Modellen estimerer et behov på mellom 1000 og 1100 senger i sykehusområdet i 2025. Modellen tar ikke høyde for samhandlingsreformen. Styringsgruppa har etter en kvalitativ vurdering av estimatene kommet fram til at det skal planlegges for 750 senger i området. 2.1.1.Usikkerhet i beregning av behov En rekke faktorer påvirker behovet for spesialisthelsetjenester i perioden fram mot 2020-2025. En del av disse faktorene er kjent, men det er svært vanskelig å estimere behovsutvikling. I tillegg kommer ukjente faktorer i framtida. Prosjektet har anslått effekten av samhandlingsreformen. Dette gjelder generelt for alle spesialiteter innen somatikk og psykisk helsevern og TSB. Tallene i rapporten er gjennomgått kvalitativt i referansegruppe og styringsgruppe. I denne idèfasen er det heftet usikkerhet ved tallene, men de skal være nøyaktige nok til å beskrive retning på framtidige driftsformer i sykehusområdet TeVe. En feilmargin på 10% på liggedøgn eller opphold vil medføre en betydelig endring i det estimerte sengebehovet. Det er derfor lagt opp til at modellene for framtidig drift må være robuste mot endringer i perioden. 2.1.2 Demografi De tre helseforetakene ST og SiV og PiV har i dag et opptaksområde på i underkant av 400.000 innbyggere. 231.000 tilhører SiV og PiVs opptaksområde, mens 168.000 tilhører ST. Innen 2025 3
anslår SSB at Telemark og Vestfold får ca 43.000 nye innbyggere. Tre fjerdedeler av veksten estimeres å finne sted i Vestfold, og den største veksten skjer i aldersgruppen over 60 år. I fremskrivningen av behovet for sykehustjenester må det tas høyde for at aldersgruppen 70+ har et forbruk av sykehustjenester som er 3.6 ganger så høyt som den øvrige befolkningen (69 og yngre), målt i opphold per 1000 innbyggere 2.1.3 Medisinsk utvikling konsekvenser for spesialisering, funksjonsfordeling og sentralisering? Denne delen av utredningen bygger vedtak i sak 108/08 i HSØ RHF med anbefalinger om kritisk antall pasienter for regionale, flerområde- og områdefunksjoner. Dette er så gjennomgått i prosjekt-, referanse- og styringsgruppene i prosjektet. Det er ikke funnet noe grunnlag for at kvaliteten i pasienttilbudet står noe tilbake for øvrige HF målt med de indikatorene vi kjenner så langt. En ser imidlertid at utviklingen i krav til tilstedeværelse og vaktordninger innen noen deler av medisinske spesialiteter kan endre på dette over tid (jfr karkirurgi). Det er ofte små pasientpopulasjoner som krever sentralisering, og for idèfasens formål vil ikke dette utgjøre så store volum at det vil måtte hensyntas i beregning av areal. Framtidige sykehusbygg må bygges så robust at endringer i mindre pasientvolum må kunne absorberes. 2.1.4 Samhandlingsreformen Denne reformen vil påvirke framtidige pasientforløp og dermed behovet for sengebasert spesialisthelsetjeneste i stor grad. Som en korrigering til SINTEF sin modell for behov for spesialisthelsetjenester, har prosjektet gjennom en kvalitativ vurdering redusert antall opphold med 10 % i Vestfold og 20 % i Telemark samt redusert gjennomsnittlig liggetid med 0,6 dager ved samtlige sykehus. 2.1.5 Liggetid og opphold For somatiske helsetjenester viser tall fra NPR at det i 2009 innenfor somatiske spesialisthelsetjenesten var ca. 67.000 døgnopphold, 44.000 dagopphold og over 340.000 polikliniske konsultasjoner i sykehusområdet. Behovet i 2025 for somatikk er samlet i tabellen under: Samlet estimert somatisk aktivitet for sykehusområdet i 2025 Tjenestested Opphold Liggedager Operasjoner Poli. Dagbehandling kons Fremskrevet aktivitet Vestfold 33 368 125 580 21 226 220 397 45 474 Fremskrevet aktivitet Telemark 26 254 108 210 15 391 193 962 47 852 3 23 + Kreftbehandling 565 - - 766 + Overvekt 1 890 810 9 000 3 600 239 423 120 Sum 59 622 245 37 427 359 692 Tabell 1: Fremskrevet aktivitet 2025 Gjennomsnittlig liggetid forutsettes å gå ytterligere ned fra dagens nivå. Telemark har hatt et noe høyere forbruk pr innbygger enn Vestfold. De siste par årene har denne forskjellen blitt redusertmen vil likevel pga. sosioøkonomiske og demografiske forskjeller mellom de to fylkene vil denne forskjellen fortsette 4
Det er gjennomført driftsendringer i både SiV og ST, slik at begge framstår som veldrevne og effektive organisasjoner. Det har vært betydelig dreining fra døgn til dag og det er kontroll på ventelistene i begge HF. Det økte behovet for helsetjenester er forutsatt møtt med fortsatt modernisering av driftsmetoder, og vil derfor ikke få proposjonalt større behov for kapasitet. Det forventes økt antall opphold, men det planlegges med liggetid ned mot 3,5 liggedager i gjennomsnitt, mot over 5 i 2006. For detaljer om beregningene se side kapittel 4, aktivitet i sykehusområdet i 2025, i vedlagt sluttrapport 2.1.6 Dagbehandling, polikliniske konsultasjoner og operasjoner Det er estimert stor vekst i aktiviteter knyttet til Dagbehandling, polikliniske konsultasjoner og operasjoner. Det vil også være en stor vekst innen psykisk helsevern og TSB når det gjelder dagbehandling og poliklinikk. Dette temaet er ikke utredet videre, da arealbehovet er antatt dekket gjennom forutsetninger gitt fra HSØ RHF mht åpningstider. Kreftbehandling/kreftsenter Direktørene ser behovet for felles satsning på et kreftsenter i sykehusområdet. Aktiviteten ved et kreftsenter er estimert med utgangspunkt i dagens forbruk. Utover en økning som følge av befolkningsendring mot 2025 (11 % totalt, 17 % gruppen over 40 år) er det tatt høyde for en underdekning innenfor strålebehandling i dag. I nasjonal kreftplan er det lagt til grunn at stråleterapibehovet svarer til et antall behandlingsserier som er 54 prosent av den årlige kreftinsidensen. I rapporten fra arbeidsgruppen for stråleterapi, nedsatt av Regionalt fagråd for kreft, presenteres tall som viser at man i Telemark ligger på ca 36 prosent og i Vestfold på ca 38 prosent. Sørlandet, som har strålesatellitt i dag, er et av få områder som ligger på et nivå tilnærmet 54 prosent. Dvs. at man kan anta at det reelle behovet i Telemark og Vestfold er høyere enn det dagens behandlingstall viser, og at en etablering av en strålesatellitt i sykehusområdet kan forvente å komme opp på et høyere nivå. 2.2 Kapasitet Innen PHV og TSB er det konkludert med at det finnes tilstrekkelig areal. Innen somatikk er det en udekket kapasitet knyttet til den befolkningsveksten som kommer i sykehusområdet. 2.2.1 Ø-hjelp i området Det er forutsatt at det skal være to store likeverdige akuttmottak i området. I tillegg skal det opprettholdes vaktberedskap på dagens nivå i Telemark: Rjukan, Notodden og Kragerø. Innen akuttbehandling er det behov for oppgradering avbygninger til akuttpsykiatri i Vestfold og etablering rusakutt i Telemark. 2.2.2 Dagbehandlingsareal, poliklinikker og operasjonsstuer Det er fra Helse Sørøst gitt en forutsetning om at det skal være utvidelse av åpningstiden til 10 timer per dag 240 dager per år, noe som muliggjøre en kapasitetsøkning innenfor dagens bygningsmasse på hele 70 % for polikliniske konsultasjoner, dagbehandlinger og operasjoner. Ut fra denne forutsetningen er det ikke lagt inn økt behov for denne typen kapasitet i denne planen. 5
Innen psykisk helsevern og TSB vil bedre utnyttelse av lokaler ved endrede åpningstider, økt fleksibilitet i driften samt mer utadrettede / ambulante tjenester på brukeren og kommunens arena legges til grunn. Selv om det er areal til operasjonsstuer og annen medisinsk service, er det ikke i idèfasen beregnet kostnader til medisinsk teknisk utstyr som kommer til å fortsette å utvikles framover. 2.2.3 Bygningsmessig standard Multiconsult har gjennomført omfattende tilstandsregistrering av bygningsmassen i sykehusområdet. Det totale investeringsbehovet for teknisk oppgradering av den bygningsmassen som omfattes av rapporten, er omtrent 700 MNOK. Den tekniske oppgraderingen omfatter ikke ombyggingsarbeider som følge av behov for øvrige funksjonelle oppgraderinger. Som supplement til Multiconsults registreringer, har NSW (arkitekter) foretatt befaringer ved de største sykehusanleggene for å gjennomgå eksisterende bygningers funksjonelle egenskaper. Sykehusene har gjennomgående akseptabel standard. Unntakene er akuttpsykiatrisk avdeling i Tønsberg og de somatiske sengefløyene i Skien og Tønsberg. Her er teknisk og funksjonell standard ikke egnet for pasientbehandling i 2025.I Skien er det vurdert at det er mulig å rehabilitere bygget, mens det i Tønsberg er det sterkt anbefalt å bygge nytt. Dette er begrunnet med spesielle forhold knyttet til byggets dekkekonstruksjoner som gir usikkerhet for gjennomførbarheten av en større ombygging. Det er et behov for oppgradering også av BUP lokalene i Vestfold. Rehabilitering konsentreres til Kysthospitalet i Stavern. Bygget er tilpasset pasientgruppen og i god stand. 2.2.4 Vurdering av usikkerhet i kapasitet i langtidsplanlegging Fra ansatterepresentantene er det under utredningen stilt spørsmål om forutsetningene om åpningstider og potensial for bedre kapasitetsutnyttelse. For alle bygg er det vanskelig å forutsi presist hvilke lovkrav som kan komme i framtida (HMSlovgivning, Tech 10 osv). 3 ALTERNATIVER FOR ORGANISERING, DRIFT OG INVESTERINGER SYKEHUSOMRÅDET I henhold til idèfasen i Helsedirektoratets tidligfaseplanlegger skal det utredes et spenn av alternativer for utvikling av bygningsmessig kapasitet. Det er derfor utarbeidet tre ulike bygningsmessige utredningsalternativer, som i tillegg til 0-alternativet alle dekker befolkningens behov for sykehustjenester i 2025. Alternativene representerer ikke styringsgruppens og helseforetakenes ønskede fremtidige driftkonsepter, men brikkene i de tre utredningsalternativene er satt sammen primært for å vise utredningsbredden i arbeidet. De kvalitative vurderinger og økonomiske beregninger som er gjort i forbindelse med disse utredningsalternativene, har gitt styringsgruppen og direktørene det nødvendig kvalitative og kvantitative grunnlag for å kunne utvikle sitt eget anbefalte løsningsalternativ (alt 5). 3.1 Alternativ 1: Null-alternativet Nullalternativet skal inkluderes i alle utredningsarbeider og fungerer som et referansepunkt for de øvrige alternativene. Alternativet fokuserer på hvordan det fremtidige behovet kan dekkes med laveste mulig investering og annen ressursbruk. Nullalternativet inneholder oppgradering av dagens bygningsmasse til forventet akseptabel standard for år 2025. 6
3.2 De tre alternativene til Null-alternativet I disse alternativene dekkes befolknings behov for sykehustjenester i 2025: Alternativ 2 innebærer en hovedsatsing i Tønsberg Alternativ 3 en satsing i Skien med flytting av deler av Vestfolds befolkning Alternativ 4 baserer seg på videreutvikling av to allsidige akuttsykehus. Ut fra en driftsmessig, økonomisk og helsepolitiske vurdering er disse alternativene evaluert og ikke funnet gjennomførbare. Prosjektet og styringsgruppa har brukt elementer fra de tre alternativene for å utvikle det anbefalte alternativ 5. 3.3 Det samlende alternativet: Direktørenes forslag Direktørenes forslag innebærer for Vestfold: utbygging av SiV Tønsberg med nybygg som skal erstatte sengekapasitet i A/B-blokkene, samt en kapasitetsutvidelse på ca 70 senger og 80 dagplasser en satsning på psykiatri i Vestfold, med utbygging av både akuttpsykiatri og BUPA på sykehustomten i Tønsberg Larvik spisses som sykehusområdets kreftsenter bestående av en stråleterapienhet, palliativ enhet, brystdiagnostisk senter, PET scan og MR. Larvik vil også bli benyttet som et dagkirurgisk senter for Vestfold sine innbyggere. Øvrige ledige lokaler i Larvik leies ut som arena for samhandling i tråd med samhandlingsreformens intensjoner. For Telemark innebærer direktørenes forslag: det ikke behov for arealutvidelser det er noe behov for dagplasser ved flere driftssteder, men dette forutsettes, som for de øvrige alternativene, dekket ved hjelp av ledige sengeareal utviklingen av sykehuset i Porsgrunn til dagkirurgisk senter for Telemarks befolkning videreføres. Ledige areal i Porsgrunn benyttes som legevakt og samhandlingsarena. for den somatiske delen av sykehuset i Skien innebærer alternativet en betydelig teknisk og funksjonell oppgradering og rehabilitering av nordfløyen (sengefløyen i dagens bygningsmasse). alternativet inkluderer også en satsning på psykiatri i Telemark, med nybygg for akuttrus på sykehustomten i Skien. For de øvrige psykiatriske og somatiske tjenestestedene forutsetter nullalternativet videre drift innefor dagens struktur. Det forutsettes at bygningsmassen oppgraderes for å tilfredsstille fremtidige krav til antall baderom per pasient (våtromsdekning), arbeidsmiljø etc. Rehabiliteringen innebærer ikke en oppgradering til enerom som ofte planlegges i forbindelse med nybygg, men til en akseptabel standard for år 2025. Ledig areal ved sykehusene i Kragerø, Notodden og Rjukan stilles til disposisjon for samhandling i tråd med samhandlingsreformens intensjoner. 4 DRIFTS OG INVESTERING ØKONOMISKE SAMT KVALITATIVE ANALYSER 4.1 Økonomisk handlingsrom Styringsgruppen har betraktet det økonomiske handlingsrommet fra to mulige perspektiver. Det første tar utgangspunktet i HSØ RHF sin investeringsmasse de neste 15 årene. Senne er estimert til 40-50 mrd NOK. Omtrent halvparten av dette er investeringer i bygg og anlegg. 7
Sykehusområdet TeVe utgjør nesten 20% av HSØ RHF. Dette skulle tilsi et anslag på investeringer i området på 4-5 mrdnok. En alternativ modell er en mer bedriftsøkonomisk tilnærming der foretakene må skape handlingsrom i driftsøkonomien for å kunne betjene gjeld. Det kan ikke sies å foreligge en klart definert og omforent metode for å estimere et økonomisk investeringsmessig handlingsrom for et helseforetak eller et sykehusområde. Likevel er det ut fra en omforent modell med HSØ RHF gjort en beregning. Figuren nedenfor indikerer sykehusområdets samlede årlige udisponerte handlingsrom. Modellen er ytterligere beskrevet i sluttrapporten. Millioner kroner 400 Sykehusområdet estimerer 215 367 å ha 215 et overskudd på ca. 25 MNOK i et normalår etter at ny 350 inntektsmodell er implementert. Anslaget er konservativt. Handlingsrommet for de tre HFene 300 varierer i tråd med estimert overskudd drift og avdrag lån. Et årlig udisponert handlingsrom på ca. 250 MNOK muliggjør betjening av et annuitetslån på ca. 390 MNOK. Beregningen er gjennomført 200 basert på 5 % årlig effektiv rente over 30 år. 150 110 152 38 61 100 Utover den estimerte lånerammen inkluderes PiVs likvide egenkapital pålydende ca 160 MNOK, 29 mens 42 50 de vedtatte investeringene på omtrent 100 MNOK til bygg og MTU trekkes fra. Samlet gir 25 dette sykehusområdet et estimert økonomisk handlingsrom på i underkant av 450 millioner kroner. 0 Overskudd / + Tilførte + Regnskapsførte, = -Regionale Likviditet fra drift kapitalinntekter ikke tilførte Investeringsmidler prioriteringer = Handlingsrom investeringer -Avdrag lån -Reinviseteringer -Øvrige = Årlig udispontert MTU reinvesteringer handlingsrom kapitalinntekter I beregning som her er foretatt, er det lagt til grunn at 50 % av de økte bevilgningene i den nye inntektsmodellen til somatikk benyttes til investeringer. Økte bevilgninger innen psykiatri er her forutsatt utelukkende benyttet i driften 4.2 Usikkerheter knyttet til finansiering Økonomisk handlingsrom vil variere med ulike forutsetninger. Et alternativ som, for eksempel, medfører økt effektivisering eller frigjør bygningsmasse for salg, vil øke handlingsrommet. Økte bevilgninger, gjennom blant annet ny inntektsmodell, vil i den grad disse bevilgningene ikke brukes til løpende drift, også påvirke handlingsrommet positivt. Videre kan regionale prioriteringer føre til økt/redusert andel av de regionale prioriteringene vil påvirke handlingsrommet. I forbindelse med Samhandlingsreformen vil oppgaver og midler overføres fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Det er vanskelig å si hvilken driftsøkonomisk effekt dette vil få for helseforetakene i sykehusområdet Telemark Vestfold. 4.3 Driftsøkonomi Ut fra et driftøkonomisk perspektiv er det alternativ 3, utvidet opptaksområde Skien, og alternativ 2 satsning i Tønsberg, som gir størst driftsøkonomisk effekt sett i forhold til nullalternativet. Dette skyldes primært at man i begge alternativene reduserer antall tjenestesteder (henholdsvis Porsgrunn og Larvik) noe som medfører en reduksjon i kostnader til forvaltning, drift og vedlikehold (FDV), samt noe reduksjon i kostnader til bemanning, administrasjon, kjøkken etc. Forutsetning om at den ledige bygningsmassen leies ut til samhandlingsformål medfører en betydelig økt leieinntekt i begge alternativene i forhold til nullalternativet. En eventuell endring i disse forutsetningene vil endre de driftsøkonomiske gevinstene og nåverdiberegningen. 8
Det anbefalte alternativ 5 medfører økning i leieinntekter og redusert kostnadsbase sammenliknet med nullalternativet. Alternativene 1, 2 og 3, som inkluderer rehabilitering av eksisterende bygningsmasse i Tønsberg, vil med stor sannsynlighet medføre økte driftskostnader i ombygningsperioden i forbindelse med midlertidig drift. Kostnadene til midlertidig drift er ikke kvantifisert i analysen. Det er små variasjoner i driftsøkonomi, faktisk ned mot 3 promille av et års omsetning eller 10 millioner i en omsetning på 7 mrd NoK. 4.4 Investeringsalternativer Direktørenes anbefalte løsning, alternativ 5, gir et samlet investeringsbehov på nærmere 2,1 MRD kroner. Alternativet er nærmere 500 MNOK dyrere enn nullalternativet. Mye av årsaken er arealutvidelsen på over 15.000 m2 mot ca 3000 m2 i nullalternativet. I nullalternativet legges det opp utnyttelse av sengepostene i Larvik, noe som reduserer oppgraderingsbehovet i Tønsberg. Samtlige alternativer inneholder oppgradering og rehabilitering av dagens bygningsmasse for samtlige tjenestesteder. Investeringsbehov Alt 1 Nullalternativet Alt 2 - Satsning Tønsberg Alt 3 - Utvidet område Skien Alt 4 - Formål bak tidligere investeringsplaner Alt 5 - Ett samlet alternativ Tabell 2: Oversikt investeringsbehov MNOK Ca 1.6 MRD Ca 1,8 MRD Ca 1,8 MRD Ca 2,0 MRD Ca 2,1 MRD I alternativ 1, 2 og 3 er det medregnet at sengepostene i fløy A og B i Tønsberg ombygges slik at alle pasientrom får tilgang til bad. Tidligere vurderinger av ombyggingsmulighetene konkluderer med at en ombygging av disse fløyene er beheftet med stor usikkerhet i forhold til gjennomføring og frarådes av Multiconsult. I alternativene hvor bygningsmassen i Tønsberg rehabiliteres, må det medregnes kostnader til provisoriske bygg. Det antas at Larvik kan romme en viss andel av sengebehovet i ombygningsperioden, resterende dekkes gjennom provisoriske bygg. Investeringskostnaden for slike bygg estimeres til ca 2 MNOK per seng. Alternativ 4 og 5 inneholder nye sengeposter i Tønsberg og riving av A og B fløyen. Alternativene har dermed en vesentlig mindre risiko for kostnadsoverskridelser sammenlignet med alternativ 1, 2 og 3 hvor det også med stor sannsynlighet vil bli behov for erstatningsbygg i ombyggingsperioden. 4.5 Nåverdibetraktninger Samtlige alternativ har negativ nåverdi (verdien av fremtidig betalingsstrøm målt i dagens kroneverdi). Sammenligning av nåverdiene for fremtidige inntekter og utgifter brukes for å sammenligne de økonomiske effektene ved en eller flere investeringer. Resultat nåverdi (MNOK) Nåverdi ift. 0-alt Nullalternativer Ca. -1450 Alt 2 - Satsning Tønsberg Ca. -1350 +100 Alt 3 - Utvidet område Skien Ca. -1350 +100 Alt 4 - Formål bak tidligere investeringsplaner Ca. -1600-150 Alt 5 - Ett samlet anbefalt alternativ Ca. -1700-250 Alternativ 4 og 5 har de største investeringene (vel 2 MRD NOK) og minst driftsøkonomiske effekter. Ulempekostnader ved de ulike alternativene er ikke tatt med i nåverdibetraktningene. 9
Dette forklarer hvorfor begge alternativene har såpass negative nåverdier målt mot de andre. Forutsetning om at 100% av den ledige bygningsmassen leies ut til samhandlingsformål gir en betydelig driftsøkonomisk effekt i form av økt leieinntekt i alternativene 2 og 3 sett mot nullalternativet. En eventuell endring i disse forutsetningene vil endre de driftsøkonomiske gevinstene og nåverdiberegningen. 4.6 Kvalitative vurderinger De fem alternativene er vurdert ut fra mandatet fra styret, innholdet i sak 108-08 Omstillingsprogrammet i Helse sørøst og om de understøtter virksomhetenes strategier, nasjonale og øvrige regionale føringer. Til slutt er realismen til de ulike prosjektforslagene ved alternativene vurdert. Alternativ 5 er et realistisk og gjennomførbart alternativ som best svarer ut de kriterier som ble lagt til grunn for valg av fremtidig utviklings- og investeringsstrategi. Alternativet er et samlet anbefalt forslag som representanter for alle tre foretakene står bak. Dette gir et godt fundament for den videre felles utvikling i sykehusområdet Telemark-Vestfold. I henhold til mandatet og siste kjente nasjonale og regionale føringer, er samhandlingsreformen tillagt stor vekt. Reformen påvirker behov for dimensjonering av spesialisthelsetjenester, og legger grunnlaget for nye samarbeidsformer med kommunene i sykehusområdet. Arbeidet med samhandlingsreformen er organisert ulikt i Vestfold og Telemark. Telemark har i dag samarbeid med 4 grupper av samarbeidende kommuner. Samarbeidet er kommet langt, og strukturene er etablert. I Vestfold har en struktur der hovedlinjene i samarbeidet trekkes opp i et samarbeid mellom HFene og 12K, et tolvkommunesamarbeid (uten Sande og Svelvik). I løsningsalternativ 3 flyttes kommunene Larvik, Lardal og Andebu slik at opptaksgrensene slik vi kjenner de i dag endres. Møteplassene og strukturene for beslutninger mellom HF og kommunene følger fylkesgrensene. Dette er et sterkt argument mot å flytte befolkning på tvers av fylkesgrensene som mulig opptaksområde. Dette poenget underbygger opprettholdelse av dagens struktur, og gjør at styringsgruppen vurderer alternativ tre som uaktuelt. Estimert befolkningsvekst er henholdsvis på 14 % og 7 % i Vestfold og Telemark. Sykehusområdets HF er har i løpet av de siste årene kontinuerlig økt effektivitet og forbedret de økonomiske resultatene. Det understøtter styringsgruppens valg om å opprettholde dagens struktur, oppgave og funksjonsfordeling. Alternativ 2,4 og 5 innehar prosjektforslag som bygger opp under å løse veksten der veksten kommer (Tønsberg og Skien). Alternativ 2 forutsetter teknisk oppgradering og utbedring av våtrom i sengefløyene i Skien. Alternativet legger også opp til en kombinasjon av utbedring av våtrom i sengefløyene i Tønsberg samtidig som det krever nybygg for å absorbere befolkningsveksten som er estimert av SSB. Flere tidligere utredninger vedrørende sengefløyene i Tønsberg i A/B-blokka viser at det er knyttet store usikkerheter til gjennomførbarheten ved en større ombygging av A fløyen i Tønsberg. Huset har dekkekonstruksjoner av gips, og det er relativt stor risiko for at disse dekkene må rives og erstattes med nye betongdekker. En slik utskifting vil innebære ombyggingskostnader som vil overstige nybyggkostnadene. I tillegg viser gjennomgang av forventet sengekapasitet etter 10
ombygging av fløy B i Tønsberg, at denne fløyen vil få et sengetall som er så lavt at det vanskelig kan forsvares driftsmessig. Det er derfor meget stor usikkerhet ved alternativ 2 og 3 og styringsgruppen anbefaler derfor ikke å gå videre i den formen det er presentert. Samarbeidet HFene imellom er befestet i årlige planer - Bølge 1 og 2. Det er styringsgruppas oppfatning at med den demografiske, medisinske og politiske (samhandlingsreformen) utvikling er det et klart behov for å videreutvikle Tønsberg og Skien som klare hovedsentra i planperioden. Det innebærer at akuttpsykiatri i Tønsberg og Rusakutt i Skien er behov i befolkningen som må finne sin arealmessige løsning. Videre vil bygningene som skal behandle de store pasientvolumene og inneholde de spesialiserte funksjonene (inkludert gode akuttmottak), ha bygninger som er robuste nok til å møte utfordringene mot 2025 og årene etter. Alternativene 4 og 5 er forholdsvis like. Et felles dagkirurgisk senter ligger i alternativ 4. Styringsgruppen anbefaler at dagens lokaliseringer og organisering videreutvikles. Dette er tatt inn i alternativ 5. Alternativene er videre vurdert etter de kvantitative, kvalitative, økonomiske og helsepolitiske betraktningene i denne rapporten. Konklusjonen er at ingen av de tre alternativene (2,3,4) er gjennomførbare. Alternativ 5 anses som et realistisk konsept for detaljutredning. Alternativet understøtter virksomhetenes strategi som fullverdige akuttsykehus for opptaksområdet. Det legger til rette for samarbeid sykehusene imellom og samhandling med kommunene. Basert på styringsgruppas utredning er det direktørenes anbefaling at det er alternativ 5 som videreføres i og utredes videre i konseptfasen. 5 PRIORITERINGER OG TIDSLINJE I FORESLÅTTE INVESTERINGER Utredningen bygger på Helsedirektoratets tidligfaseplanlegger. De funnene som er gjort er tilstrekkelige for å tilfredsstille detaljeringsnivået i idèfasen for behov og kapasitet i sykehusområdet TeVe. Videre er forutsetningene fra styrenes mandater lagt til grunn: HSØ RHF-vedtak om at moderne og gode sykehusbygg skal utnyttes HSØ RHF-vedtak om at det skal være tre HF i sykehusområdet blir opprettholdt De tre helseforetakene skal ha akuttfunksjon/akuttmottak det vil si at disse funksjonene skal være i både Telemark og Vestfold - i både somatikk og psykiatri/rus Det er lagt vekt på at planene kan tilpasses tilrådningene i stortingsmeldingen om samhandling mellom 1. og 2. linjetjenesten (samhandlingsreformen)og at dette legger til rette for optimale pasientforløp. 5.1 Prioriterte investeringsprosjekter Det bærende elementet er en videre satsning på de gode bygningskroppene i Tønsberg og Skien, noe som innebærer at disse sykehusene videreutvikles til fremtidsrettede sykehus, vel tilrettelagt for å dekke behovet minst til 2025. 11
Satsingen tar opp i seg prioriterte investeringer for utsatte pasientgrupper innen psykisk helsevern og TSB så vel som å gi befolkningen et adekvat tilbud om somatiske spesialisthelsetjenester. Det etableres effektive elektive dagkirurgiske enheter i begge helseforetak, og det samarbeides ytterligere om avvikling av ventelister. Dagens driftssteder utenom Skien og Tønsberg beholdes og mye areal frigjøres til samhandlingsformål, noe som legger grunnlaget for en videre utvikling av sykehusene i nært samarbeid med kommunene. Direktørenes anbefaling er et samlet forslag, og det anbefales at enkeltprosjektene behandles som deler i en portefølje med prosjekter. Hele porteføljen må utredes videre i konseptfasen, da prosjektene er gjensidig avhengige av hverandre for å yte et godt helsetilbud til hele befolkningen i sykehusområdet TeVe. Prioriteringsrekkefølgen er en følge av muligheten for praktiske gjennomføringstidspunkt og ikke et uttrykk for at noen av prosjektene er viktigere enn andre. Her følger prosjektene med ønsket byggestart. Disse er tentative, og må verifiseres i konseptfasen. Årsangivelsene er et uttrykk for ønsket oppstart. 12 Oppgradering av sengefløyen (nordfløyen) Skien Byggestart 2013 Investeringskostnad: 340-370 millioner kroner Begrunnelse for rekkefølge: Kan utføres over flere år mens det er drift i bygget. Kort planleggingsperiode. Nybygg av akuttpsykiatrisk tilbud i Tønsberg. Byggestart 2013/2014 Investeringskostnad: 250 280 millioner kroner Begrunnelse for rekkefølge: Planleggingen er kommet så langt at det er realistisk med en effektiv og rask planleggingsprosess. Foretaket tilfredsstiller eiers krav til egenfinansieringsevne. Nybygg av sengefløy i Tønsberg Byggestart 2014/2016 Investeringskostnad: 08 1,2 milliard kroner Begrunnelse for rekkefølge: Nybygg for akuttpsykiatrien anbefales ferdigstilt og innflyttes før byggestart. Til tross for tidligere utredninger, trengs det en planleggingsprosess ut fra nye forutsetninger for å sikre at riktig prosjekt blir realisert. Rusakutt i Skien. Byggestart 2015/2016 Investeringskostnad: 60-70 millioner kroner Begrunnelse for rekkefølge: Må vike prioritet for nybygg for akuttpsykiatrien i Tønsberg. Nybygg for BUPA i Tønsberg Byggestart 2018 Investeringskostnad: 60 80 millioner kroner Begrunnelse for rekkefølge: Kan utstå til slutten av perioden. Nytt kreftsenter i Larvik
Byggestart: I henhold til utvikling av kreftplan for HSØ RHF Investeringskostnad: 220 250 millioner kroner Begrunnelse for rekkefølge: Underdekning i befolkningen av denne behandlingsformen er anerkjent. Ser dette som et tilbud som må opprettes for å gi fullverdig tilbud til befolkningen i henhold til plan fra HSØ RHF. I idèfasen er det fortsatt grove estimater både for behov, kapasitet og kostnader. Det er imidlertid viktig at alle elementene nevnt over, er innbyrdes avhengig for å gi et komplett tilbud i området. Dette danner grunnlaget for å kunne fortsette å utvikle sykehusområdet TeVe som det mest kostnadseffektive området med kvalitativt meget solide tilbud. TRINNVIS kan fordele investeringene Figuren er kun ment som en illustrasjon, og uttrykker ikke eksakte start, sluttdato eller økonomiske summer. 5.2 IKT og MTU som forutsetninger for å være ett sykehusområde Det er i idèfasen ikke forsøkt å angi kostnader for IKT- og MTU- investeringer, bortsett fra noen grove overslag i utredningen av kreftsenter i Larvik. Dette må derfor utredes nærmere i konseptfasen. Her foregår også en parallell prosess fra HSØ RHF med tanke på IT investeringer i perioden. 5.3 Kreftsenter Befolkningen i sykehusområdet ikke får for lite tilbud innen stråleterapi. I henhold til anbefalinger fra fagråd for kreft foreslår direktørene at det etableres et felles kreftsenter i sykehusområdet, noe som bedrer behandlingstilbudet til pasientene, øker tilgjengeligheten for pasientene og legger grunnlaget for et langsiktig utviklingsarbeid mellom fagmiljøene i sykehusområdet. Dette tilbudet kan utvikles i takt med utviklingen av det onkologiske tilbudet i HSØ RHF. Det er i idèfasen tenkt at kreftsenteret legges til sykehuset i Larvik 6 OPPSUMMERING 13
I 2009 ble de tre foretakene i sykehusområdet Vestfold-Tekemark bedt av Helse Sørøst om å lage en samlet plan for utvikling av helsetilbudet i sykehusområdet med et tidsperspektiv fram til 2025. Planen skulle danne grunnlaget for et forslag til investeringsplan. Fra Helse Sørøst ble det gitt uttrykk for at en slik plan var en forutsetning for at investeringsønsker fra de tre foretakene i området ville bli vurdert. Driftsmessig er utgangspunktet at samlet sett framstår foretakene i området med en meget solid drift sett i nasjonal sammenheng. Dette gjelder både den medisinske og den økonomiske driften. Som bakgrunn for utredningen har styrene i området vedtatt at det på somatisk side skal være et allsidig akuttsykehus både i Tønsberg og i Grenland. Videre legges det til grunn at lokalsykehusene på Notodden og Rjukan videreføres med akuttfunksjoner. I utredningen har direktørene likevel ønsket å vise alternativer som medfører betydelige strukturelle endringer. Det er utredet fire driftalternativer og av disse er det utledet et femte som er foreslått, og som anbefales overfor styrene. Investeringsplanene springer ut av dette forslaget, hvilket betyr at de valgte driftskonseptene er forutsetninger for investeringsopplegget. Det er viktig å understreke at dersom det valgte driftskonseptet skulle forkastes, må også hele investeringsplanen vurderes på nytt. Som grunnlag for den valgte anbefalingen for driftskonsept har direktørene lagt noen hovedkriterier til grunn. Disse er i hovedsak følgende: Kvalitet: Dette er et vanskelig kvantifiserbart område. Likevel er det en del indikatorer som tyder på at innenfor dagens driftskonsept, og dermed det som er foreslått i kommende år, er både medisinsk drift og behandlingskvalitet i sykehusområdet på høyde med andre helseforetak både i Helse SørØst og i landet forøvrig. Psykisk helsevern i Vestfold og TSB i TeVe har blitt fremhevet som foregangsvirksomhet på sine områder. For somatiske tjenester er begge foretak blant de som leverer best på eiers definerte satsingsområder innen kvalitet. Sykehusområdet TeVe har betydelig forskningsaktivitet innen flere områder er der fullt på høyde med sammenlignbare foretak. Med det valgte alternativ mener direktørene derfor at det legges godt til rette for at en slik utvikling skal fortsette. Økonomi: Helseforetakene i sykehusområdet er meget kostnadseffektive. Av økonomiske årsaker anses det dermed å være liten grunn til å endre på hovedtrekkene i dagens driftskonsept mellom de to fylkene. Konseptet i praksis har vist sin økonomiske bærekraft, og bør derfor videreføres. Dette illustreres ved at det er helt marginale driftsforbedringer i de andre utredede alternativene, der det er lagt til grunn større strukturelle endringer enn det forslåtte. Samhandling: Med foreslåtte driftsmodell mener direktørene at å velge alternativ 5 vil underbygge forutsetningen om å ta hensyn til samhandlingsreformen. Med denne modellen følger at HFene får et begrenset antall kommuner å forholde seg til og at de kan følge de strukturene som er etablert. 14
Direktørene mener også at den desentraliserte sykehusmodellen i et fylke som Telemark, bør kunne være et fordelaktig utgangspunkt for å realisere hovedidèene i samhandlingsreformen, i den forstand at det finnes fysisk infrastruktur spredt rundt i fylket som i tiden framover kan benyttes i samhandlingsøyemed. Regionalpolitiske problemstillinger: Omfattende endringer i opplegg og organisering av sykehustilbud kan medføre stor politisk uro, noe som ingen er tjent med. Direktørene mener at det er mulig å skape tverrpolitisk enighet og enighet over fylkesgrensene om det alternativet som nå foreligger. Ved mer radikale endringer ville en kunne se for seg betydelig usikkerhet i befolkningen med følgende politisk uro. Forhold for ansatte: Alternativ 5 forutsetter samdrift av et kreftsenter i Larvik. Ut over dette vil det bli lite forflytning av store grupper ansatte. Erfaring fra andre steder i landet viser at dette kan medfører store utfordringer i driften. Med det forslåtte opplegget vil slike store endringer ikke inntre og det vil være mulig å bygge robuste fagmiljø innenfor hvert av de allsidige akuttsykehusene. Direktørene mener derfor at styrene bør gå inn for løsningsalternativ 5, med et helhetlig og omforent driftskonsept for sykehusområdet, som underbygger videre drift av to allsidige tilbud innen psykisk helsevern og TSB, samt to allsidige somatiske akuttsykehus. Direktørene har lagt vekt på å legge fram en nøktern investeringsplan, men som er tilstrekkelig til at den gode driften i området fortsetter. Det totale nivået på investeringer er i området 2 2,5 mrd NoK de neste 15 årene. Det er ikke stor variasjon i investeringene mellom de alternativene som er lagt fram (<0,5 mrd). Når det gjelder følger for driftsøkonomi, er forskjellen på tre promille. I beregning av nåverdi ved ulike alternativ, er disse også svært like. Sensitivitetsanalyser viser at små variasjoner i forutsetningen, kan endre rekkefølgen på alternativene. Direktørene mener derfor at alternativ 5 er et nøkternt forslag som er forsvarlig økonomisk. Ut av dette driftskonseptet springer 6 konkrete prosjekt knyttet til bygg. Disse er prioritert av direktørene. Prioriteringsrekkefølgen er en følge av muligheten for praktiske gjennomføringstidspunkt og ikke et uttrykk for at noen av prosjektene er viktigere enn andre. Direktørene oppfatter alle byggeprosjektene som en samlet portefølje som er en forutsetning for at driftskonseptet skal fungere og at tilbudet til befolkningen skal kunne ivaretas mot 2020 2025 og videre. De seks prosjektene er: Oppgradering av sengefløyen (nordfløyen) ved Sykehuset Byggestart 2013Investeringskostnad: 340-370 millioner kroner Begrunnelse for rekkefølge: Kan utføres over flere år mens det er drift i bygget. Kort planleggingsperiode. Nybygg av akuttpsykiatrisk tilbud i Tønsberg. Byggestart 2013/2014Investeringskostnad: 250 280 millioner kroner Begrunnelse for rekkefølge: Planleggingen er kommet så langt at det er realistisk med en effektiv og rask replanleggingsprosess. Foretaket tilfredsstiller eiers krav til egenfinansieringsevne. 15
Nybygg av sengefløy i Tønsberg Byggestart 2014/2016Investeringskostnad: 08 1,2 milliard kroner Begrunnelse for rekkefølge: Nybygg for akuttpsykiatrien anbefales ferdigstilt og innflyttes før byggestart. Til tross for tidligere utredninger, trengs det en planleggingsprosess ut fra nye forutsetninger for å sikre at riktig prosjekt blir realisert. Rusakutt i Skien. Byggestart 2015/2016Investeringskostnad: 60-70 millioner kroner Begrunnelse for rekkefølge: Må vike prioritet for nybygg for akuttpsykiatrien i Tønsberg. Nybygg for BUPA i Tønsberg Byggestart 2018Investeringskostnad: 60 80 millioner kroner Begrunnelse for rekkefølge: Kan utstå til slutten av perioden. Nytt kreftsenter i Larvik Byggestart: I henhold til utvikling av kreftplan for HSØ RHF Investeringskostnad: 220 250 millioner kroner Begrunnelse for rekkefølge: Underdekning i befolkningen av denne behandlingsformen er anerkjent. Ser dette som et tilbud som må opprettes for å gi fullverdig tilbud til befolkningen i henhold til plan fra HSØ RHF. I slutten av perioden kommer også oppgradering av de andre sykehusbyggene i henhold til beregnet oppgraderingsbehov fra Multiconsult. Direktørene foreslår at alle de seks prosjektene nå går videre i konseptfasen i henhold til Helsedirektoratets tidligfaseplanlegger for sykehusbygg. Kreftsenter i Larvik Av helt nye tiltak mener direktørene at det bør nytenkes når det gjelder den framtidige kreftomsorgen i vårt sykehusområde. Det foreslås derfor å utrede lokalisering av ett felles kreftsenter lokalisert til Larvik med utgangspunkt i et tilbud om stråleterapi. 16