Kasuistikk. Yuliya V. Smedbråten ass.lege, Nyremedisinsk avdeling OUS Ullevål

Transkript

1 Kasuistikk Yuliya V. Smedbråten ass.lege, Nyremedisinsk avdeling OUS Ullevål

2 * 16 år gammel gutt. Sykdomsdebut med forkjølelsessymptomer, hoste med sparsomt ekspektorat. 1 uke senere innlegges på Gastrokirurgisk avdeling med akutte magesmerter i øvre abdomen. Observeres mtp appendicitt. Magesmerter klinger av spontant Utskrives til hjemmet.

3 * Vedvarende redusert AT. Økende utslett med papler og petekkier i begge u.ex, hevelse i begge føtter, smerter i ankler og knær ved belastning. Forandring i urinfarge: mørk/brun urin. Blir undersøkt på Nyrepol. 2 uker etter sykdomsdebut.

4 Laboratorie funn Urinstix: 3+ blod, 3+ protein, 2+ leukocytter. Urin mikro: Dysmorfe røde 3+, Hvite 2+, Hyaline cylindere 2+, Kornete cylindere 2+. Albumin/kreatinin-ratio 60,6. Estimert proteinuri ca 600 mg døgn. SR 21. Hb 14. Hvite 15. Trc 333. D-dimer > 4. Na 136. K 4,8. Fosfat 1,50. Urinstoff 11. Kreatinin 88. Albumin 35. CRP 35. Venøs blodgass: ph 7,33. pco2 7,0. HCO3 26,9. BE 0,2. Hemofec: positiv

5 Serologi. Mikrobiologi. CMV negativ. EBV: resultatet passer med tidligere gjennomgått infeksjon. Negativ for hepatitt A,B og C. HIV negativ. Halspensel for klamydia, mykoplasma og kikhoste: Negativ. Urinbaktus: Negativ.

6 Immunologiske prøver C-ANCA: Negativ. B-ANCA: Negativ. MPO og PR3: Negativ. Anti GBM ELIZA 7 (<10). Anti GBM blot: Negativ. ANA: 0,9(<1,5). C3: 1,14. C4: 0,17. SC5B-9: 540 (<300). Høy CS5B9 er forenlig med aktivering av kompliment systemet, normal C3 og C4 kan skyldes akutt fase reaksjon.

7 *

8 Hudbiopsi Funn forenlig med leucocyttoklastisk vaskulitt.

9 CT abdomen Små mengder fri væske i bekken. Segmentvis fortykket vegg i tynntarm. Forstørrede lymfeknuter i mesenteriet. Funn forenlig med Henoch-Schønleins purpura med tarmblødning.

10 Nyrebiopsi Mikroskopisk ses en nyrebiopsi med 13 glomerulie og 4 arterioler. I glomeruli ses celleøkning og økning av mesengial matrix. I de fleste av dem ses også segmenter med oppsvulmede endothelceller, granulocytter og mononukleære celler i kappilærlumen. Det er ikke sett halvmånedannelse eller områder med fibrinoid nekrose. Arterier og arterioler er upåfallende. Tubuli er tettliggende med normal oppbygning. Det er ikke leukocyttinfiltrasjon i interstitiet og ikke granulocytter i tubuli.

11 HSP Mest vanlige vaskulitten hos barn. Oftes i alder 3-15 år. Selvbegrensende sykdomsforløp. Behandlingen er som vanlig symptomatisk, med enkelte unntak. Insidensen sannsynligvis underestimert.

12 Klassisk tetrade-symptomer Palpable petecchier og purpura. Artritt/artralgi Abdominale smerter Nyreaffeksjon

13 Hudaffeksjon Immun-mediert vaskulitt i huden, assosiert med IgA-deponering, og uten trombocytopeni eller koagulasjosforstyrrelse. Oftest i underekstremiteter. Biopsi: Leucocytoklastisk vaskulitt.

14 Artritt/Artralgi Oftest migrerende Affeksjon av større ledd i u.ex: hofteledd, knær, ankler. Smerter, begrenset funksjon. Ingen deformasjon, ingen sekvele.

15 Abdominale smerter Stor variasjon av symptomer fra kvalme/oppkast til paralytisk ileus, GIblødning og tarmperforasjon. Assosiert med blødning i submucosa. Kan affisere alle del: stomach, tynntarm, tykktarm. Hemofec positiv, men større blødninger er sjelden.

16 Nyreaffeksjon Mikro- eller makrohematuri. Proteinuri. Nefrittsedement. Nefrotisk syndrom med hypoalbuminemi, forhøyet BT, ødemer. Nyreaffeksjon øker med alder. God prognose hos barn. Hos voksne kan utvikles akutt og kronisk nyresvikt, til ESRD.

17 Nyreaffeksjon forts. Vevsdeponering av IgA-holdige immunkomplekser. Patogenese som ved IgA-nefropati. Lysmikroskopiske forandringer fra mesangial proliferasjon til halvmånedannelse. Prosent andelen halvmåner sett i biopsien er den viktigste prognostiske faktor.

18 Nyrebiopsi

19 Mechanism of injury Øket antall av polymerisk IgA1 plasmaceller i benmarg. Forandring i subpopulasjon B lymfocytter CD5+CD19+B celler kan produsere IgA med samme egenskaper som patologisk IgA (rolle?). Øket nivå av polymerisk IgA i serum: mindre galaktosilert IgA1 O-glykoformer. Ofte relatert til LVI. In vitro påvist øket produksjon av polymerisk IgA1 i tonsillære B- celler. Ble påvist fall i S-IgA1 nivå etter tonsillektomi. Men finnes ingen sikre data, som viser øket renal survival etter tonsillektomi.

20 * IgA1 O-glykoformer (molekyler uten terminal galaktose enhet) har øket tendens til både selvaggregering og til dannelse av antigen-antibody komplekser med IgG antibodies. IgA1 O-glykoformer har øket evne til å binde seg til ekstracellulære matrixkomponeneter som fibronectin og type IV kollagen (in vitro), som kan føre til øket mesangial deponering.

21 Redusert IgA clearance Leversykdommer fører til redusert systemisk IgA clearence, og kan bidra til deposisjon av IgA i mesangiet. Redusert produksjon av CD89 (Fc receptor for IgA) in benmarg fører til redusert IgA cl. Deponert IgA komplekser er reistente til mesangial cl.

22 Utvikling av glomerulær skade IgA komplekser stimulerer mesangial celleproliferasjon og sekresjon av extracellulær matrix komponenter. Stimulerer produksjon av flere proinflamatoriske og profibrotiske molekuler, som interleukin-6. Samtidig deposisjon av IgG og C3 indikerer mer alvorlig skade.

23 Mechanism of injury forts. Tap av podocytter ved utvikling av glomerulær kapseladheranser, lignende skade som kan oppstå ved primær focal segmental glomerulosklerose.

24 Lokal komplement aktivering Mesangial IgA sannsynlig aktiverer C3 gjennom mannose-bindende lectin pathway, fører til produksjon of C5b-9. Komplement aktivering øket produksjon av inflammatoriske mediatore og matrixproteiner i mesangiale celler. Kan bli påvist øket serumnivå av aktivert C3 produkter (subklasser?)

25 Affeksjon av andre organer Skrotum Nervesystemet: Intracerebral vaskulitt, sentral eller perefer nevropati. Luftveiene: nedsatt lungediffusjonskapasitet og interstitielle forandringer på rtg. Øyne: Keratitt, uveitt.

26 Behandling I boken Evidence based nephrology står det: Flere retrospektive studier beskriver en gevinst av å behandle HSP nefritt med steroider (Solumedrol + prednisolon). Ingen placebokontrollerte studier vil bli utført da man ikke kan forsvare det ved en så alvorlig tilstand. Studier hvor man sammenligner forskjellige behandlingsopplegg vil det imidlertid være behov for. Inntil slike studieresultater foreligger, kan man ikke komme med evidence-based retningslinjer for behandling. Corticosteroider, med eller uten annen immunsuppresjon (som Sendoxan) er fornuftig behandling ved alvorlig sykdom.

27 Behandling forts. Ingen vet sikkert hvor lang behandling man bør ha og det er riktig å se på klinikken til den enkelte pasient. I databasen Uptodate anbefaler man ved alvorlig sykdom intravenøs metylprednisolon i 3 dager, deretter prednisolon høydose (Ca 60 mg/dag) i 3 mnd og deretter langsom nedtrapping. Det må bemerkes at vi i Norge sjelden eller aldri bruker høydose prednisolon så lenge som amerikanerne anbefaler!

28 Plasmaferese Er blitt brukt, usikker effekt Indisert ved vaskulittforandringer i hjernen

29 Transplantasjon Tilbakefall av sykdommen forekommer Klinisk evident recidiv hos ca 35% i løpet av 4 år

30 * Wolfgang Amadeus Mozart døde sannsynligvis av HSP.

31 Davies PJ J R Soc Med 1991;84 (12): Mozart s death:a rebuttal of Karhausen. Further evidence for Schønlein-Henoch syndrome The cause of Mozart's death Contracted during an epidemic, Mozart's fatal illness commenced on 20 November 1791 and lasted 15 days. The symptoms were pyrexia, polyarthritis, recurrent vomiting, exanthem, anasarca, near complete immobility and terminal coma. Most authors, other than the poisoning advocates and the rheumatic fever proponents, favour an underlying glomerulonephritis. While in the absence of an autopsy we will never be certain as to the cause of Mozart's death, the above features are all well accounted for only by the Schonlein-Henoch syndrome, which diagnosis is also favoured by other scholars.