Samhandlingsmelding for rusog psykisk helsefeltet i Agder

Transkript

1 Samhandlingsmelding for rusog psykisk helsefeltet i Agder Regional satsning pa helhetlige og koordinerte pasientforløp i rus- og psykisk n helsefeltet Endelig versjon vedtatt i Styringsgruppen OSS 1. mars 2018

2 Innhold Sammendrag... 3 Befolkningsmessige utfordringer i Agder... 3 Samhandlingsutfordringer i Agder... 4 Satsningsområder i Agder... 4 Innledning... 5 Bakgrunn for Samhandlingsmeldingen... 5 Ønsket effekt av prosjektet... 5 Organisering av prosjektet... 6 Forankring og implementering av Samhandlingsmeldingen... 6 Samhandlingsmeldingens innhold og oppbygning... 6 Befolkningen i Agder... 8 Ung i Agder Nasjonale UNGDATA-resultater i Folkehelseundersøkelsen Helse og Trivsel Levekår og sosial ulikhet i helse Demografi Befolkningsmessige utfordringer i Agder - oppsummering Nasjonale føringer for tjenesteutviklingen Nasjonale reformer, planer og strategier Utviklingstrekk Tjenestene i Agder Helselovgivning for begge tjenestenivå Rettsgrunnlag for kommunale helse- og omsorgstjenester Nasjonale faglige retningslinjer Tjenester i rus- og psykisk helsearbeid Pasientforløp - tre hovedforløp Rettsgrunnlag for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Psykisk helsevern for voksne Psykisk helsevern for barn og unge Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Samhandlingsutfordringer i Agder Todelt tjeneste og finansiering et bakteppe Skillelinjer i samhandlingsutfordringene Sårbare overganger i pasientforløpene

3 Ansvars- og oppgavefordeling Kommunikasjon og informasjonsflyt Kunnskap om tjenester og regelverk Suksessfaktorer for samhandling Samhandlingsutfordringer i Agder - oppsummering Satsningsområder i rus- og psykisk helsefeltet i Agder Barn og unge Personer med samtidige rus- og psykiske lidelser Eldre med sammensatte lidelser Samhandling mellom tjenestenivå, innad i tjenester og interkommunalt Arenafleksible tjenester Komplementære tjenestetilbud Koordinert fagutvikling med vekt på recovery bedringsprosesser Avslutning Referanser Kunnskapsgrunnlag tjenestene i Agder Implementeringsplan Prosjektorganisering

4 Sammendrag Alle kommunene i Agder og Sørlandet sykehus HF har utarbeidet et felles kunnskapsgrunnlag for en bærekraftig, strategisk utvikling av rus- og psykisk helsefeltet i regionen. Befolkningsmessige utfordringer i Agder Psykisk helse og rus En stor andel unge, særlig jenter, rapporterer om psykiske plager i undersøkelsen «Ung i Agder 2016» og i «Folkehelseundersøkelsen - Helse og Trivsel 2015.» Andelen uføre ligger over landsgjennomsnittet særlig i Aust-Agder og i deler av Vest-Agder. Kvinner er overrepresentert i denne statistikken. Psykiske plager er en av de viktigste årsakene til uføretrygd, spesielt blant unge. Bruk av sovemedisin og beroligende midler er betydelig høyere i Agder enn landsgjennomsnittet 1. Kvinner er overrepresentert i denne statistikken. Forbruk av tverrfaglig spesialisert rusbehandling er blant det høyeste i landet (døgnog dagbehandling). 2 Menn er overrepresentert i denne statistikken. Levekår og sosial ulikhet i helse Andelen barn (0-17 år) som bor i husholdninger med lav inntekt er høyere i Agder enn landsgjennomsnittet. Lav inntekt defineres som under 60 % av nasjonal medianinntekt. Forskjellen i forventet levealder mellom de som har grunnskole som høyeste utdanning og de som har videregående eller høyere utdanning, ligger i Aust-Agder over landsgjennomsnittet. Forskjellen i forventet levealder er en indikator på sosiale helseforskjeller i fylket. Den sosiale gradienten, dvs. at andelen med god helse øker med økende utdannings- og inntektsnivå gjør seg gjeldende både i «Ung i Agder 2016» og i «Folkehelseundersøkelsen Helse og Trivsel 2015.» Demografi Det blir flere eldre i befolkningen i Agder som i landet for øvrig - spesielt i distriktene og blant innvandrerne. Økt andel eldre gir økt forekomst av aldersrelaterte sykdommer som kreft, hjerte- og karsykdommer, diabetes og demens. Internasjonale studier viser at det har skjedd en økning i risikofylt alkoholbruk blant middelaldrende og eldre de siste 20 årene. 1 Folkehelseinstituttet, Norgeshelsa 2 Sørlandet sykehus HF, «Utviklingsplan 2035», høringsutkast per oktober

5 Samhandlingsutfordringer i Agder Samhandling er helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling for å nå et felles mål og til å gjennomføre oppgavene på en koordinert måte. Samhandlingen fungerer stort sett bra i Agder, men samhandling i pasientforløp med flere tjenester på begge tjenestenivå kan utfordre samhandlingen - særlig i overgangene i pasientforløpene. Skillelinjer i samhandlingsutfordringene Skillelinjene i samhandlingsutfordringene går mellom små distriktskommuner og større kommuner sentralt i fylket samt mellom tjenestenivåene. I små distriktskommuner er store avstander mellom pasient/bruker og tjeneste samt små kompetansemiljø hovedutfordringen. Sørlandet sykehus HF samhandler med alle kommunene i Agder kommuner med ulike prioriteringer, kompetanse, tjenestetilbud og forventninger. De store variasjonene mellom tjenestene kan i seg selv vanskeliggjøre oversikt. Helseforetaket etterspør tilgjengelig styringsdata-/statistikk i kommunene som grunnlag for utvikling av komplementære spesialisthelsetjenester. Sårbare overganger i pasientforløpene Overgangene i pasientforløpene mellom tjenestenivåene, innad i tjenestene og interkommunalt kan bli mer sammenhengende og koordinerte med en klarere ansvars- og oppgavefordeling, bedre kommunikasjon og informasjonsflyt, bedre samhandlingskompetanse, mer kunnskap om hverandres tjenester og regelverk, kunnskapsbaserte (realistiske) forventninger og lettere tilgjengelige oversikter over tjenestetilbudene (web). Satsningsområder i Agder Målgrupper: Barn og unge barn og unge med psykiske plager barn og unge som er pårørende (også søsken) barn og unge med alvorlige og sammensatte problemer Personer med samtidige rus- og psykiske lidelser Eldre med sammensatte lidelser Organisering av tjenestene og faglig tilnærming: Samhandling mellom tjenestenivå, innad i tjenester og interkommunalt Arenafleksible tjenester Komplementære tjenestetilbud Koordinert fagutvikling med vekt på recovery (bedringsprosesser) 4

6 Innledning Bakgrunn for Samhandlingsmeldingen I september 2012 startet Sørlandet sykehus HF et planarbeid kalt «Utviklingsplan 2030.» I denne planen skisserte helseforetaket en omlegging av ressursbruken på rus- og psykisk helsefeltet. Sørlandet sykehus HF ønsket å redusere antall sykehusinnleggelser ved å styrke det polikliniske behandlingstilbudet, dagbehandlingen og den ambulante virksomheten i samsvar med nasjonale føringer. De foreslo imidlertid å avvikle døgnplassene ved de distriktpsykiatriske sentrene (DPS-ene), men beholde ressursene innen fagområdet. Kommunene var i sine høringssvar særlig bekymret for at det skulle skje en overføring av oppgaver til kommunene uten forankring i nasjonale vedtak og medfølgende ressurser samt redusert sengetilbud på rus- og psykisk helsefeltet uten at dette ble erstattet av et tilsvarende eller bedre tilbud. «Utviklingsplan 2030» ble behandlet i styret til Sørlandet sykehus HF den 5. februar 2015, der det ble fattet følgende vedtak: «Større endringer i tilbudet innen psykisk helse skal skje i god samhandling med kommunene og brukerne. Styret ber direktøren ta initiativ til en felles plan for Sørlandet sykehus HF og kommunene i Agder på feltet psykisk helse og rus. Alle kommunene i Agder og Sørlandet sykehus HF ble enige om å utarbeide et felles kunnskapsgrunnlag for en bærekraftig, strategisk utvikling av rus- og psykisk helsefeltet i regionen. Samhandlingsmeldingen skulle angi retning for utviklingen og peke på strategiske utviklingsområder. Den skulle danne en felles faglig, politisk og administrativ forståelse på tvers av tjenestenivåene og innad i tjenestene. Ønsket effekt av prosjektet Felles virkelighetsforståelse og oppfatning av utfordringsbildet er godt forankret i regionen. Det foreligger et felles kunnskapsgrunnlag for strategisk utvikling på rus- og psykisk helsefeltet i regionen. Det er et godt fundament for bærekraftig utvikling av koordinerte og sammenhengende tjenester på rus- og psykisk helsefeltet. Det er god utnyttelse av totalressursene på rus- og psykisk helsefeltet i regionen. Innbyggerne i regionen tilbys virkningsfulle behandlings- og rehabiliteringstiltak på rus- og psykisk helsefeltet. Arbeidet med Samhandlingsmeldingen gir et godt grunnlag for strategiske innspill i nasjonale prosesser og utviklingsarbeid. (Kilde: Mandat Regional samhandlingsmelding på rus- og psykisk helsefeltet, 2015) 5

7 Organisering av prosjektet 3 Fagutvalg rus- og psykisk helse (her kalt fagutvalget) har sammen med prosjektleder sørget for at sentrale problemstillinger er ivaretatt i Samhandlingsmeldingen og har bidratt i analysene. Koordinerende arbeidsgruppe (rådgivende) har bistått prosjektleder med politisk- og administrativ forankring av meldingen i kommune og helseforetak. En referansegruppe (rådgivende) bestående av Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA), Kompetansesenter rus region sør (KoRus Sør) og Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder er konsultert ved behov. Arbeidet med Sørlandet sykehus HFs «Utviklingsplan 2035» og Samhandlingsmeldingen har langt på vei foregått parallelt. Koordinator for utviklingsplanen har inngått i koordinerende arbeidsgruppe for å bidra til dette. Forankring og implementering av Samhandlingsmeldingen Prosjektleder har presenter oppdraget og senere meldingen gjentatte ganger i kommuneregionene (helsenettverk/helse- og omsorgsledernettverk/ kommunalsjefnettverk/ordfører-/rådmannsnettverk) og ved Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psykisk helse, psykiatri og avhengighetsbehandling. I mai 2017 ble det arrangert en rådslagning der tjenesteledere fra ulike sektorer i kommunene i Agder og ledere for psykisk helsevern og rus ved Sørlandet sykehus HF drøftet og bearbeidet utfordringsbildet. I november 2017 ble det arrangert et dialogseminar der administrative ledere i kommunene og ledere for psykisk helsevern og rus i helseforetaket fikk presentert utfordringsbildet og satsningsområdene, etterfulgt av diskusjon i plenum. Satsningsområdene i Samhandlingsmeldingen skal implementeres via linjene i kommunene og i helseforetaket samt innarbeides i relevante planverk. Det er utarbeidet en plan for implementering (vedlagt). Samhandlingsmeldingens innhold og oppbygning Hvordan man vurderer egen helse kan si noe om framtidig bruk av helsetjenester og framtidig sykdom. Undersøkelsen «Ung i Agder 2016» og «Folkehelseundersøkelsen - Helse og Trivsel 2015» samt Folkehelseprofiler og statistikk gir et bilde av befolkningen og utfordringer i Agder. 3 Prosjektorganisering er vedlagt meldingen 6

8 Det redegjøres for nasjonale føringer - retningen - for tjenesteutviklingen i rus- og psykisk helsefeltet som er nedfelt i reformer, planer og strategier. Samhandling er helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling for å nå et felles mål og til å gjennomføre oppgavene på en koordinert måte. Det gis følgelig en beskrivelse av rettsgrunnlaget, tjenestene og oppgavefordelingen i rus- og psykisk helsefeltet. Samhandlingen fungerer stort sett bra i Agder, men vi har i prosjektet identifisert noen områder som er utfordrende når samhandlingen settes på prøve. Det gjøres rede for satsningsområder i rus- og psykisk helsefeltet i Agder, herunder målgrupper og organisering av tjenestene samt faglig tilnærming. Avslutningsvis oppsummeres sentrale diskusjoner i meldingen. 7

9 Befolkningen i Agder Hvordan man vurderer egen helse kan si noe om framtidig bruk av helsetjenester og framtidig sykdom. Undersøkelsen «Ung i Agder 2016» og «Folkehelseundersøkelsen - Helse og Trivsel 2015» samt Folkehelseprofiler og statistikk gir et bilde av befolkningen og utfordringer i Agder. Ung i Agder 2016 Ungdomsundersøkelsen «Ung i Agder 2016» 4 ble gjennomført i alle kommunene i Aust- og Vest Agder våren 2016 (Bentsen et. al 2016). I underkant av ungdommer svarte på undersøkelsen - 90 % av alle ungdomsskoleelevene og 80 % av alle elevene i første trinn på videregående skole i de to fylkene. Psykisk helse Psykiske vansker - som er undersøkt i «Ung i Agder 2016» - refererer til symptomer som i betydelig grad går ut over trivsel, læring, daglige gjøremål og samvær med andre, men uten at kriteriene for en diagnose er tilfredsstilt 5 Beregninger fra Folkehelseinstituttet viser at mellom 15 og 20 % av barn og unge i Norge har så betydelige psykiske plager at det går utover deres daglige fungering (Departementene 2017). Omkring 8 % av barn og unge har psykiske lidelser (op.cit.). Å bekymre seg mye og føle at alt er et slit er mest utbredt blant ungdommene i «Ung i Agder 2016» (Bentsen et. al 2016). Omtrent halvparten av jentene oppgir at de har vært ganske mye eller veldig mye plaget av dette i løpet av den siste uken. Litt over 20 % av guttene opplyser om det samme. På de øvrige målene for selvrapporterte symptomer på depressivt stemningsleie fremkommer det at langt flere jenter enn gutter er plaget. Andelen som rapporterer om slike symptomer (uavhengig av kjønn) øker med klassetrinn. Symptomer på angst er mindre utbredt enn symptomer på depressivt stemningsleie. Jenter rapporterer om betydelig mer symptomer på angst enn gutter, og andelen øker med klassetrinn. Det er langt flere jenter enn gutter som har forsøkt å skade seg selv. Andelen øker noe med klassetrinn. Det også betydelig flere jenter enn gutter som svarer at de har forsøkt å ta sitt eget liv. Andelen øker med klassetrinn. 4 Se rapporten på 5 Sletten og Bakken

10 Rusmidler Alkohol er det vanligste rusmiddelet blant ungdom. De unges bruk av alkohol har hatt en betydelig nedgang siden årtusenskiftet. Antallet som oppgir at de drikker jevnlig øker med klassetrinn. Det er litt flere gutter enn jenter som drikker jevnlig. Det er litt flere i Vest-Agder (7 %) og Aust- Agder (8 %) enn nasjonalt (6 %) som drikker alkohol månedlig eller oftere. Helse og trivsel Det store flertallet av ungdommene i «Ung i Agder 2016», 68 % svarer at de er litt eller veldig fornøyde med helsa. 18 % oppgir at de er litt eller svært misfornøyde. Gutter er langt mer fornøyde enn jenter, og de yngste er mest fornøyde. Totalt er det litt færre i Agder som er fornøyd med helsa sammenlignet med landsgjennomsnittet. Hodepine er den vanligste plagen, både hos gutter og jenter, etterfulgt av nakke- og skuldersmerter og magesmerter. 37 % av jentene og 16 % av guttene svarer at de har hatt hodepine mange ganger eller daglig i løpet av den siste måneden. 28 % av jentene og 15 % av guttene har mange ganger eller daglig hatt nakke- og skuldersmerter. Mange særlig jentene har også hatt magesmerter. Generelt ser vi at andelen som er plaget med ulike psykiske og fysiske helseplager øker med klassetrinn. Rundt 20 % av ungdommene svarer at de er plaget av ensomhet, og det ser ut til å gjelde langt flere jenter enn gutter. Andelen øker relativt mye med klassetrinn. Totalt sett er det litt flere både i Aust-Agder (21 %) og Vest-Agder (20 %) enn landsgjennomsnittet (19 %). Kropp og selvbilde Mens 77 % av guttene synes de selv ser bra ut, gjelder det samme bare for 52 % av jentene. 61 % av jentene svarer at de ønsker at kroppen deres var annerledes, mens én av fire jenter svarer at de ofte er skuffet over seg selv. Skole 93 % av elevene i Agder er helt enige eller litt enige i utsagnet om at de trives på skolen. Totalt sett er det litt flere gutter enn jenter som trives. Samlet trives ungdommen i Agder omtrent like godt på skolen som landsgjennomsnittet. 22 % av elevene på ungdomsskolen og 23 % på videregående skole svarer imidlertid at de ofte gruer seg til å gå på skolen. 89 % av elevene på både ungdomsskolen og videregående skole sier seg enige i utsaget om at det er mange som forventer at de skal gjøre det godt på skolen. 70 % av jentene i «Ung i Agder 2016» har planer om høyere utdanning, mens 55 % av guttene har planer om det samme. 9

11 Ungdom i videregående skole på første trinn som har høy grad av skoletilpasning er vesentlig mindre utsatt for psykiske plager enn andre. Samtidig kan dette bety at det er veldig viktig å ha en god skoletilpasning, og at det er en ekstra belastning å ikke ha det (op.cit.). Nasjonale UNGDATA-resultater i 2017 Ungdom i Agder skiller seg ikke vesentlig fra ungdom i landet for øvrig. I følge rapporten «Ungdata 2017 Nasjonale resultater» er det et viktig funn at omfanget av psykiske helseplager fortsetter å øke (Bakken 2017). Økningen er markant og gjelder både gutter og jenter. Samtidig viser rapporten at båndene mellom ungdom og foreldre er blitt ytterligere forsterket, og at de siste årenes nedgang i alkoholbruk, røyking og snusing fortsetter. Sammenliknet med 2016-tall er det færre som bruker mye tid på lekser, færre som sikter mot høyere utdanning og færre som aldri tror de vil bli arbeidsledige. Det er også en mindre økning i andelen ungdom som driver med lovbrudd. Hver femte ungdom gruer seg ofte til å gå på skolen. Så mange som to av tre jenter og hver tredje gutt opplever ofte eller svært ofte at de blir stresset av skolearbeidet. Skolestress og psykiske plager i ungdomstida henger tett sammen. Opplevelsen av skolestress er høyest på slutten av ungdomsskolen og på slutten av videregående. Selv om Ungdata viser at de aller fleste unge er godt fornøyd med egen helse, er det en god del som sliter med ulike typer helseplager som hodepine, magevondt og smerter i nakke, skulder, ledd og muskulatur. Andre sliter med symptomer på stress, og tenker at «alt er et slit», eller «bekymrer seg for mye om ting». Jenter er mer utsatt for denne typen problemer enn gutter, og for jentene øker plagene gjennom årene på ungdomstrinnet, for deretter å flate ut fra årsalderen. Omfanget av selvrapporterte depressive symptomer i Ungdata har gradvis økt blant jenter siden begynnelsen av 2010-tallet undersøkelsen tyder på en ytterligere økning som betegnes som markant. Blant gutter har det de siste årene vært en svak nedgang i andelen som rapporterer om høyt nivå av depressive symptomer tall tyder på at denne trenden kan være snudd, og at det har vært en økning også for gutter. Tilsvarende viser 2017-undersøkelsen at andelen ungdommer som opplever ensomhet, er den høyeste som noen gang er registrert i Ungdata (op.cit.). Folkehelseundersøkelsen Helse og Trivsel 2015 Mot slutten av 2015 og begynnelsen av 2016 ble 6170 personer fra Aust-Agder og 8532 personer fra Vest-Agder invitert til å delta i spørreundersøkelsen «Folkehelseundersøkelsen Helse og Trivsel 2015» (Folkehelseinstituttet et. al 2017) 6. Kun personer 18 år eller eldre ble inkludert. 6 Se rapporten på pdf 10

12 Psykisk helse Det er høyest forekomst av selvrapporterte psykiske plager blant kvinner mellom 18 og 24 år. I Vest-Agder rapporterte 21,6 % og i Aust-Agder rapporterte 32,9 % av kvinnene i denne aldersgruppen i undersøkelsen om psykiske plager. Forekomsten av psykiske plager synker med økende alder. Generelt er det tendens til økende HSCL skår (måleinstrument for symptomer på angst og depresjon) de senere år i levekårsundersøkelser. Alkohol Kvinner og menn med høyest utdannelse drikker mest i begge fylker. De med lavest utdanning drikker minst. De voksne over 18 år i Agder har et tradisjonelt drikkemønster med sjeldnere alkoholbruk, men flere alkoholenheter pr gang 7. Det samme mønsteret ser vi også i forhold til alder og utdanning; eldre og høyt utdannede har et mer kontinentalt drikkemønster, mens drikkemønsteret til de unge og de med lav inntekt peker mer i retning av relativt sjeldnere bruk og mye hver gang (op.cit.). Helse 76 % av respondentene i Vest-Agder og 75 % i Aust-Agder oppgir at de har svært god eller god allmenn helse. Det er en klar tendens at høyere utdanning gir seg uttrykk i bedre helse (Aust-Agder fylkeskommune.no). Levekår og sosial ulikhet i helse Helse er ulikt fordelt i befolkningen (Helsedirektoratet 2014). Ofte snakkes det om en sosial gradient, dvs. at andelen med god helse øker med økende utdannings- og inntektsnivå (Statistisk sentralbyrå 2017). Det er sammenheng mellom utdanning og forhold som påvirker helsen negativt som f. eks. røyking, alkoholbruk, passivitet og utrygghet. I «Ung i Agder 2016» er ungdom fra familier med lav sosioøkonomisk status mindre fornøyde med helsa, har generelt dårligere selvbilde og er oftere plaget av ulike psykiske helseplager, enn ungdom fra mer ressurssterke familier. Dette gjelder i særlig grad jenter. Det er ingen signifikant sammenheng mellom sosioøkonomisk bakgrunn og alkoholbruk blant ungdommene. 7 Aust-Agder Fylkeskommune og Vest-Agder Fylkeskommunen: Kunnskapsgrunnlag, Folkehelsestrategi for Agder , 23. mai

13 Andel uføretrygdede, % Kvinner med lavest utdanningsnivå rapporterer i «Folkehelseundersøkelsen Helse og Trivsel 2015» om høyest forekomst av symptomer på angst/depresjon, omtrent én av fem kvinner. Menn med lav utdanning rapporterer også om forholdsvis høy forekomst, mens menn og kvinner med høy utdanning rapporterer om den laveste forekomsten. Forekomsten av psykiske plager synker med økende alder. Kvinner og menn med høyest utdannelse drikker mest i begge fylker. De med lavest utdanning drikker minst. Uføre i Agder Agder har høyere andel uføretrygdede enn landsgjennomsnittet (Folkehelseinstituttet 2017). Kvinner er overrepresentert i denne statistikken. Figuren under viser andel uføre fordelt etter alder i Agder og landsgjennomsnittet i Agder har flere uføre i alle aldersgrupper enn landsgjennomsnittet. Aust-Agder har gjennomgående flere uføre enn Vest-Agder. Det er flest uføre mellom år både i Agder og landet for øvrig (landsgjennomsnittet), Vest-Agder har 25,6 % uføre i denne gruppen og Aust-Agder har 27,4 %, mens landsgjennomsnittet er 22,3 % Kilde: Folkehelseinstituttet, Kommunehelsa statistikkbank Uføre fordelt etter aldergrupper og fylker ,4 25, , ,6 4,6 4,2 12,9 11,2 8, Aust-Agder Vest-Agder Norge Tall fra NAV viser at 63 % av uføretrygd i Norge innvilges på bakgrunn av psykiske lidelser eller muskel- og skjelettlidelser 8. Agder har høy andel uføretrygdede med lettere psykiske lidelser som vanlig diagnose som bakgrunn for trygdeytelsen. De siste ti årene har andelen uføre vært høyere i Norge enn i andre OECD land. 9 Det er store variasjoner i uførerisiko mellom ulike grupper - kvinner er mer utsatt enn menn og personer med lav utdanning er mer utsatt enn personer med høy utdanning. Det ser også ut til at forhold på arbeidsmarkedet har stor innvirkning på risikoen for å bli ufør (op.cit.). 8 Sørlandet sykehus HF, «Utviklingsplan 2035», høringsutkast 1. desember Aust-Agder fylkeskommune, Vest-Agder fylkeskommune 2017 «Folkehelsestrategi for Agder » 12

14 Barn i lavinntektsfamilier i Agder Andelen barn (0-17 år) som bor i husholdninger med lav inntekt er høyere i Agder enn landsgjennomsnittet (Folkehelseinstituttet 2017). Lav inntekt defineres som under 60 % av nasjonal medianinntekt. Figuren under viser andel (prosent) barn (0-17 år) i lavinntektsfamilier i Vest-Agder, Aust-Agder og landsgjennomsnittet. Agder - særlig Aust-Agder - hadde en betydelig større andel barn og unge i lavinntektsfamilier enn landsgjennomsnittet. Aust-Agder hadde 13,4 % barn i lavinntektsfamilier i 2015 og Vest-Agder hadde 12,9 %, mens landsgjennomsnittet var 11,9 %. Kilde: Folkehelseinstituttet, Kommunehelsa statistikkbank Utdanningsnivå og forskjell i forventet levealder i Aust -Agder I Aust-Agder er forskjellen i forventet levealder mellom de som har grunnskole som høyeste utdanning, og de som har videregående eller høyere utdanning, større enn i landet som helhet. Forskjellen i forventet levealder er en indikator på sosiale helseforskjeller i fylket (op.cit.). Demografi I perioden har Aust-Agder og Vest-Agder hatt en befolkningsvekst på henholdsvis 4,6 % og 5,6 % (Norge som helhet 5,5 %) 10. Veksten har vært størst i Kristansandsregionen og Arendalsregionen, og svakest i Setesdal og øst i regionen Østre Agder. Befolkningsframskrivinger tyder på at regionen fortsatt vil ha relativt høy vekst (op.cit.). 10 Aust-Agder fylkeskommune, Vest-Agder fylkeskommune 2017 «Folkehelsestrategi for Agder » 13

15 Det blir flere eldre i Agder som i landet for øvrig spesielt i distriktene og blant innvandrerne (Statistisk sentralbyrå 2016). Dette skyldes både de store fødselskullene fra etterkrigstiden og stigende levealder. For Agder innebærer dette at over 40 % av den samlede (forventede) befolkningsveksten frem mot 2040 vil bestå av personer i aldersgruppen Denne aldersgruppens andel av befolkningen vil øke fra om lag 14 % i 2015 til i underkant av 20 % i Økt andel eldre Økt andel eldre gir økt forekomst av aldersrelaterte sykdommer som kreft, hjerte- og karsykdommer, diabetes og demens 12 Internasjonale studier viser at det har skjedd en økning i risikofylt alkoholbruk blant middelaldrende og eldre de siste 20 årene. 13 Alkohol og bruk av illegale legemidler er blant de 10 vanligste risikofaktorer for dødsfall i Europa, og risikoen er særlig høy hos personer mellom 55 og 75 år. Alkoholbruk i kombinasjon med dårlig ernæringsstatus og høyt forbruk av legemidler øker risikoen for sykdom, ulykker og alkoholrelaterte helsemessige og sosiale problemer. Den norske befolkningen har lavt forbruk av alkohol sammenlignet med de fleste andre land i Europa. Likevel har alkoholbruken i Norge også økt betydelig de siste 20 årene - ikke minst blant middelaldrende og eldre. Etter 2008 ser det generelle forbruket ut til å ha stabilisert seg. Dette er i tråd med tendenser og tall fra undersøkelser gjennomført i andre land i Norden og Europa for øvrig. Det er samtidig et kjent fenomen at alkoholkonsum er betydelig underrapportert i spørreundersøkelser. Hos eldre blir ofte symptomer på risikofylt alkoholbruk feilaktig relatert til annen fysisk og psykisk sykdom. Eldres rusproblemer kan ha atypiske fremtredelsesformer, og være skjult av samtidig fysisk og psykisk sykdom (op.cit.). Migrasjonshelse Om lag hver syvende pasient er minoritetsspråklig, og over 10 % av befolkningen i Agder har minoritetsbakgrunn 14. Det er mangelfull kunnskap om innvandrerbefolkningens særskilte helsebehov, samtidig som språklige utfordringer begrenser kommunikasjonsmulighetene i pasientmøtene. Det er en rekke utfordringer når det gjelder innvandreres tilgjengelige helseinformasjon og selvrapporterte helse som muskel-/ skjelettlidelser, diabetes, kroniske sykdommer og lidelser, svangerskap, fødsel, barsel og psykiske lidelse. 11 Aust-Agder fylkeskommune, Vest-Agder fylkeskommune 2017 «Folkehelsestrategi for Agder » 12 Kristiansand kommune, 2015: «Melding om Kristiansand kommunes kunnskapsgrunnlag for strategisk utvikling av fremtidens tjenester på helse- og omsorgsfeltet - Speilmelding 2030» 13 KORFOR 2015; «Eldres rusmiddelbruk» 14 Sørlandet sykehus HF, «Utviklingsplan 2035», høringsutkast 1. desember

16 Nasjonalt kompetansesenter for migrasjons- og minoritetshelse viser til at innvandrere er friskere enn befolkningen for øvrig, men jo lengre de er i landet, jo sykere blir de. Mange har økt risiko for å utvikle sykdom og spesielt traumerelaterte helseutfordringer. Kunnskap om minoritetsgruppenes utfordringer er en forutsetning for forebygging, behandling og integrering (op.cit.). Posttraumatisk stress- syndrom (PTSD), angst og depresjon forekommer hyppig blant asylsøkere og flyktninger(2017) 15. Noen har også psykiske lidelser forut for flukten som krever oppfølging. Tjenestene bør ha kompetanse til å identifisere alvorlige psykiske helseproblemer og henvise til videre utredning og behandling ved behov (op.cit.). Befolkningsmessige utfordringer i Agder - oppsummering Psykisk helse og rus En stor andel unge, særlig jenter, rapporterer om psykiske plager i undersøkelsen «Ung i Agder 2016» og i «Folkehelseundersøkelsen - Helse og Trivsel 2015.» Andelen uføre ligger over landsgjennomsnittet særlig i Aust-Agder og i deler av Vest-Agder. Kvinner er overrepresentert i denne statistikken. Psykiske plager er en av de viktigste årsakene til uføretrygd, spesielt blant unge. Bruk av sovemedisin og beroligende midler er betydelig høyere i Agder enn landsgjennomsnittet 16. Kvinner er overrepresentert i denne statistikken. Forbruk av tverrfaglig spesialisert rusbehandling er blant det høyeste i landet (døgnog dagbehandling). 17 Menn er overrepresentert i denne statistikken. Levekår og sosial ulikhet i helse Andelen barn (0-17 år) som bor i husholdninger med lav inntekt er høyere i Agder enn landsgjennomsnittet. Lav inntekt defineres som under 60 % av nasjonal medianinntekt. Forskjellen i forventet levealder mellom de som har grunnskole som høyeste utdanning og de som har videregående eller høyere utdanning, ligger i Aust-Agder over landsgjennomsnittet. Forskjellen i forventet levealder er en indikator på sosiale helseforskjeller i fylket. Den sosiale gradienten gjør seg gjeldende både i «Ung i Agder 2016» og i «Folkehelseundersøkelsen Helse og Trivsel 2015.» Demografi Det blir flere eldre i befolkningen i Agder som i landet for øvrig - spesielt i distriktene og blant innvandrerne. 15 Helsedirektoratet (2003/2010/rev.2017): Asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente Veileder for helsetjenestetilbud til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente, IS Folkehelseinstituttet, Norgeshelsa 17 Sørlandet sykehus HF, «Utviklingsplan 2035», høringsutkast per oktober

17 Økt andel eldre gir økt forekomst av aldersrelaterte sykdommer som kreft, hjerte- og karsykdommer, diabetes og demens. Internasjonale studier viser at det har skjedd en økning i risikofylt alkoholbruk blant middelaldrende og eldre de siste 20 årene. 16

18 Nasjonale føringer for tjenesteutviklingen Retningen i rus- og psykisk helsefeltet er nedfelt i nasjonale reformer, planer og strategier. Nasjonale reformer, planer og strategier I Norge har Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ) vært sentral i utviklingen og styrkingen av tilbudet til personer med psykiske vansker eller lidelser (Helsedirektoratet 2015). I de senere årene har bl.a. Samhandlingsreformen ( ) 18 med tilhørende helselovgivning, Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse ( ) og Oppfølgingsplan for arbeid og psykisk helse ( ) lagt føringer for utviklingen og prioriteringen i tjenestetilbudet til personer med psykiske vansker/lidelser (op.cit.). Dagens og fremtidens tjenester formes bl.a. av Opptrappingsplanen for rusfeltet ( ) og Nasjonal helse- og sykehusplan ( ). Regjeringen Solberg har samtidig varslet en opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse, som skal være en oppfølging av en mer generell strategi kalt «Mestre hele livet» Regjeringens strategi for god psykisk helse ( ), som kom høsten 2017 (Departementene 2017). Utviklingstrekk Deinstitusjonalisering Tjenestetilbudet har endret seg mye i Norge og vestlige land de siste 50 årene (Helsedirektoratet 2015). Bedre behandlingsmetoder og endret ideologi i samfunnet har ført til deinstitusjonalisering og nedlegging av de gamle psykiatriske sykehusene hvor pasientene ofte oppholdt seg mer eller mindre permanent (op.cit.). I Vest-Agder var det psykiatrisk sykehus på Eg i Kristiansand, mens det i Aust-Agder bare var psykiatriske sykehjem. Norge har styrket det lokalbaserte tilbudet gjennom utvikling av kommunenes rolle innen psykisk helsearbeid og tilbud ved DPS (Helsedirektoratet 2015). Mer brukermedvirkning og recovery-orienterte modeller har kommet som virkemidler for økt mestring og innflytelse over eget liv for personer med alvorlige psykiske lidelser. Dette utfordrer tjenestene til å være mer fleksible og personorienterte (op.cit.). 18 Samhandlingsreformen ble først iverksatt i 2012 med ny helselovgivning 17

19 Færre senger og kortere liggetid mer poliklinikk og redusert døgnbehandling Antall senger og oppholdsdøgn i psykisk helsevern økte frem til begynnelsen av 1970-tallet, for deretter å reduseres kontinuerlig (Helsedirektoratet 2015). Siden midten av 1950-tallet har det vært en kontinuerlig reduksjon i gjennomsnittlig varighet av oppholdene. På tross av redusert antall døgnplasser, har det gjennom det meste av perioden vært en betydelig vekst i antall utskrivninger. I tillegg har det vært en kraftig utbygging av polikliniske og ambulante tjenester siden begynnelsen av 1990-tallet. Behandlingstilbudet er blitt betydelig utvidet og flere pasienter får behandling nærmere eget bosted. Siden 1990 har personellinnsatsen økt betydelig (op.cit.). Flere årsverk og økt produktivitet i poliklinikkene har gitt aktivitetsvekst fra 2012 til 2016 (Helsedirektoratet ). Veksten betyr både flere konsultasjoner per pasient og at flere får behandling. Samtidig viser utviklingen mindre bruk av døgnbehandling. Dette bildet er spesielt tydelig i psykiske helsetjenester for voksne der antall døgnplasser nasjonalt er redusert med 11 % fra 2012 til 2016 og pasienter er overført fra døgnbaserte til polikliniske behandlingstilbud. Omlegging av tjenestene har i følge Helsedirektoratet frigjort ressurser som er benyttet til å øke ressursinnsatsen og aktiviteten i poliklinikkene. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), som har hatt betydelig kostnadsvekst i perioden 2012 til 2016, økte ressursinnsatsen både i døgnavdelingene og i poliklinikkene (op.cit.). Brukermedvirkning og samvalg Pasienter og brukere har i følge Lov om pasient- og brukerrettigheter (Pasient- og brukerrettighetsloven) 3-1 rett til å medvirke til tjenestene. Brukermedvirkning innebærer at brukeren betraktes som en likeverdig partner i diskusjoner og beslutninger som angår hans eller hennes problem. Brukermedvirkning fikk en mer sentral plass i tjenestetilbudet med Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ). En klarere pasientrolle med pasientmedvirkning var videre ett hovedgrep i Samhandlingsreformen. I Nasjonal helse- og sykehusplan ( ) er det ett hovedmål å styrke pasienten - pasientens helsetjeneste - og begrepet samvalg er sentralt. Recovery - bedringsprosesser Recovery tar utgangspunkt i at bedring er en sosial og personlig prosess, hvor målet er at den enkelte kan leve et meningsfullt liv til tross for de begrensninger problemet kan forårsake (Helsedirektoratet 2014). Myndiggjøring og gjenvinning av kontroll over eget liv er sentrale elementer i prosessen. I nordiske studier er recovery belyst med fokus på samfunnsforhold, levekår og sosiale prosesser. Hjemmet, arbeid og aktivitet, utdanning, økonomi, sosiale arenaer, lokalmiljøet, venner og familie er tillagt stor betydning for bedringsprosessen. «Å komme seg» eller recovery foregår på hverdagslivets ulike arenaer og er uavhengig av varierende behandlingsideologier (op.cit.). 19 Helsedirektoratet 2017, Analysenotat 18/17 SAMDATA spesialisthelsetjenesten nr. 01/

20 Ny kommunerolle Den forventede veksten i behov i en samlet helsetjeneste må i følge Samhandlingsreformen i størst mulig grad finne sin løsning i kommunene (St.meld. nr. 47). Kommunene skal sørge for en helhetlig tenkning med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging slik at helhetlige pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå (BEON). Veksten bør i følge Opptrappingsplanen for rusfeltet ( ) primært styrke de ordinære kommunale tjenestene etter helse- og omsorgstjenesteloven i sammenheng med øvrige velferdstjenester, som arbeid, bolig mv. (Prop. 15 S). Tverrfaglige team Både i Norge og andre land er det blitt mer vanlig å organisere arbeidet med bruker/pasient ved hjelp av tverrfaglige team (Helsedirektoratet 2015). Personell med ulik kompetanse ofte fra begge tjenestenivå - samarbeider i oppfølgingen av den enkelte pasient/bruker. En teambasert tilnærming kan gi mer helhetlig og treffsikker behovsvurdering og oppfølging. En klar utvikling er at teamene er mer ambulante, f.eks. ambulante akutt-team, ACT-team (Assertive community treatment), FACT-team (Flexible Assertive Community Treatment) og rehabiliteringsteam, tidlig intervensjonsteam, rusteam eller habiliteringsteam, slik at man kan møte pasient/bruker der vedkommende befinner seg (op.cit.). Psykisk helse-, rus- og somatiske lidelser ses i sammenheng I følge Nasjonal helse- og sykehusplan ( ) må det legges bedre til rette for at pasienter i psykisk helsevern og rusbehandling får vurdert hele sin helsetilstand parallelt med utredningen og behandlingen av sine psykiske helseutfordringer eller rusavhengighet (Meld. St. 11). Viktigheten av å se rus- og psykiske lidelser samt somatiske lidelser i sammenheng vektlegges også i Opptrappingsplanen for rusfeltet ( ) (Prop. 15 S). Standardisering av pasientforløp - pakkeforløp Pakkeforløp er nasjonale, normerende forløp for utredning og behandling av ulike tilstander (Helsedirektoratet.no). De første pakkeforløpene innen psykisk helse og rus implementeres i Pakkeforløpene skal gi pasienten innflytelse på behandlingsvalg og sikre pårørende hjelp og støtte. De skal bidra til gode sammenhengende tjenester og gjøre det enklere å få til samhandling innad i, og mellom tjenestene. De skal bidra til at pasienter og pårørende får mer likeverdige tilbud uavhengig av bosted. Somatisk helse og levevaner skal inngå i pakkeforløpene (op.cit.). 19

21 Tjenestene i Agder Samhandling er helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling for å nå et felles mål og til å gjennomføre oppgavene på en koordinert måte 20. Det gis følgelig en beskrivelse av det rettslige grunnlaget, tjenestene og oppgavefordelingen i rus- og psykisk helsefeltet 21. Helselovgivning for begge tjenestenivå Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 22 (helse- og omsorgstjenesteloven) og lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (Spesialisthelsetjenesteloven) omhandler det offentliges plikter til å tilby tjenester i henholdsvis kommune og spesialisthelsetjeneste (Helsedirektoratet 2014). Retten til å motta slike tjenester reguleres av pasient- og brukerrettighetsloven. Andre sentrale lover er lov om helsepersonell mv. (helsepersonelloven), lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven), lov om statlig tilsyn og lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven). Felles for disse lovene er at de gjelder for begge tjenestenivå (op.cit.). Helsepersonelloven Helsepersonelloven som trådte i kraft gjelder helsepersonell og virksomheter som yter helsehjelp i riket. Helsepersonell og alle deler av helse- og omsorgstjenesten er forpliktet til å yte forsvarlig helsehjelp, jf. helsepersonelloven 4, helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Rettslig innebærer forsvarlighetskravet en minstestandard, der det i noen grad godtas at man fraviker hva som er faglig godt før handlingen er å anse som uforsvarlig i lovens forstand (Molven et. al 2006). Helsepersonelloven 4, Forsvarlighet, første og andre ledd er den mest sentrale bestemmelsen i helseretten. Selve lovteksten gir noen anvisninger på hvilke forhold som inngår i en forsvarlighetsvurdering (Braut og Gammeltvedt 2006). Det skal et visst avvik til fra det som kan betraktes som god praksis innenfor fagfeltet, før det kan karakteriseres som faglig uforsvarlig (op.cit.). Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient- og brukerrettighetsloven skal i henhold til 1-1, første ledd «bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet ved å gi pasienter og brukere rettigheter overfor helse- og omsorgstjenesten.» 20 St.meld. nr Se utfyllende kunnskapsgrunnlag vedlagt meldingen 22 Se 20

22 Rettsgrunnlag for kommunale helse- og omsorgstjenester Helse- og omsorgstjenesteloven Helse- og omsorgstjenesteloven som trådte i kraft , følger opp Samhandlingsreformen. Hvilke tjenester kommunen plikter å gjøre tilgjengelig følger av begrepet nødvendige helse- og omsorgstjenester i 3-1 første ledd og øvrige bestemmelser i kapittel 3. For å definere begrepet nødvendige helse- og omsorgstjenester inneholder særlig 3-2 en nærmere angivelse av de oppgaver som typisk faller inn under kommunens lovpålagte sørge-for-ansvar. Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til behandlingen. Etter helse- og omsorgstjenesteloven, henholdsvis 10-2 og 10-3 kan imidlertid rusmiddelmisbrukere etter særskilt vedtak innlegges og holdes tilbake inntil tre måneder og gravide rusmiddelmisbrukere gjennom svangerskapet. Folkehelseloven Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) som trådte i kraft , skal bidra til en samfunnsutvikling som fremmer helse og trivsel samt utjevner sosiale helseforskjeller. Det stilles krav til at den enkelte kommune/fylkeskommune skal ha god oversikt over helseutfordringene, som igjen skal danne grunnlag for mål og strategier forankret i plansystemet etter plan- og bygningsloven. Videre har kommunene plikt til å iverksette nødvendige tiltak for å møte lokale folkehelseutfordringer. Nasjonale faglige retningslinjer Kunnskapsbaserte faglige retningslinjer inneholder systematisk utarbeidede råd og anbefalinger knyttet til forebygging, diagnostikk, behandling og/eller oppfølging innenfor helse- og omsorgstjenestene (Helsedirektoratet 2012). Faglige retningslinjer kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Innholdet i forsvarlighetskravet vil endre seg i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatninger. Retningslinjer er ikke rettslig bindende, men faglig normerende (op.cit.). Helsedirektoratet har utgitt en rekke nasjonale faglige retningslinjer, bl.a. «Sammen om mestring» Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten (2014), «Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelser» (2012) og «Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser» (2013) 23. Tjenester i rus- og psykisk helsearbeid Psykisk helse og rusarbeid utføres hovedsakelig i helse og omsorgstjenesten, men også andre sektorer og tjenester i kommunen er involvert (Helsedirektoratet 2014). Stadig flere 23 Se for fullstendig oversikt over nasjonale faglige veiledere 21

23 kommuner velger å organisere det psykiske helsearbeidet sammen med rusarbeidet. Noen kommuner har organisert deler av tjenestene i NAV (op.cit.). Det er behov for bedre data og mer kunnskap om kommunale helse- og omsorgstjenester generelt (Helsedirektoratet 2017). Data om helse- og omsorgstjenestene i norske kommuner viser ofte betydelig variasjon i ressursinnsats, prioritering og tjenestetilbud. Variasjoner mellom kommuner er betydelig større for primærhelsetjenester enn for spesialisthelsetjenester (op.cit.). Helsedirektoratet (2014) skisserer følgende tjenester i lokalt psykisk helse- og rusarbeid: Enhet/avdeling for psykisk helse- og rusarbeid, Enhet/avdeling for rusarbeid, Enhet/avdeling for psykisk helsearbeid Fastlegen Legevakt Lavterskel helsetilbud Psykologer i kommunens helse- og omsorgstjenester «Rask psykisk helsehjelp» - piloter Omsorgstjenester Ergo- og fysioterapi Rehabilitering Koordinerende enhet i kommunen Frisklivsentralen Møteplasser og aktivitetstilbud Lærings- og mestringstjenester i kommunen Kommunalt psykososialt kriseteam Krisesenter Overgrepsmottak Barnevern Helsestasjon, Helstasjon for ungdom (lavterskeltilbud) Skolehelsetjenesten (lavterskeltilbud) Svangerskap og barselomsorg Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) Asylmottak helsetjenester til flyktninger og asylsøkere Helse- og omsorgstjenester i fengsel Boligkontor/boligtildelingsteam Lokalt NAV-kontor i kommunen (felleskontor for stat og kommune) Vest-Agder hadde våren årsverk innen rus- og psykisk helsearbeid til voksne per innbygger, Aust-Agder hadde 27 mens landsgjennomsnittet var Vest-Agder hadde 35 årsverk innen rus- og psykisk helsearbeid til barn og unge per innbygger, Aust-Agder hadde 25, mens landsgjennomsnittet var Helsedirektoratet

24 Fastlegen Fastlegen er som regel inngangen til tjenestene i kommune og spesialisthelsetjeneste, men behandler også selv psykiske lidelser og rusproblemer. Etter at Samhandlingsreformen ble innført i 2012, har det vært større vekst i omfang pasienter som er behandlet hos fastlegen for et psykisk helse- og eller rusproblem enn i det psykiske helsevernet (Helsedirektoratet 2017) 25. I 2014 var omlag pasienter i Norge under 18 år i kontakt med fastlege for et psykisk helse- og eller rusproblem, mens var i behandling i psykisk helsevern. Fra 2011 til 2014 økte antall pasienter behandlet hos fastlegen (11,6 %) sterkere enn i psykisk helsevern for barn og unge hvor pasienttallet var tilnærmet uendret i perioden (-0,1 %). Omfanget av pasienter i kontakt med legevakt hadde en vekst på knapt 2 % fra 2011 til Nær pasienter over 17 år var i kontakt med fastlegen for et psykisk helse- og eller rusproblem i 2014, mens nær fikk tjenester i det psykiske helsevernet. Også for voksne var det større vekst i antallet pasienter hos fastlegene (10,1 %) enn i det psykiske helsevernet (5,4 %) i perioden etter Voksne pasienter som oppsøkte legevakt økte med 3,1 % i perioden. Om lag pasienter var i behandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i 2014, og siste toårsperiode økte antall pasienter med 5,1 % (op.cit.). Nasjonale tall fra Statistisk sentralbyrå 26 viser at kvinner var i konsultasjon hos fastlege for psykisk sykdom eller lidelse i 2016, mens tilsvarende tall for menn var Pasientforløp - tre hovedforløp HOVEDFORLØP 1: Milde og kortvarige problemer HOVEDFORLØP 2: Kortvarige alvorlige problemer/lidelser og langvarige mildere problemer/lidelser HOVEDFORLØP 3: Alvorlige langvarige problemer/lidelser De tre hovedforløpene som beskrives i Helsedirektoratets (2014) veileder «Sammen om mestring» skiller seg fra hverandre med hensyn til problemets art, alvorlighetsgrad og varighet, relevante mål og tiltak, ansvarsplassering og samarbeidsrelasjoner. Mål, tiltak og tilnærmingsmetoder beskrives med utgangspunkt i «Forebygging», «Kartlegging og utredning» og «Behandling og oppfølging.» Hovedforløp 1: Milde og kortvarige problemer Eksempler på tilstander som dekkes av forløpet: Nyoppstått angst eller depresjon av mild til moderat grad Selvskading uten samtidig personlighetsforstyrrelse Bruk av illegale rusmidler uten klar funksjonssvikt 25 Helsedirektoratet 2017, SAMDATA kommune, Rapport IS SSB, Statistikkbanken 23

25 Høyt alkoholkonsum som skaper problemer uten å oppfylle krav til skadelig bruk (op.cit.). Milde og kortvarige problemer er den største brukergruppen i tjenester for barn og unge i norske kommuner 27. Forebygging som retter seg mot individer som har risikofaktorer eller har utviklet problemer, er en viktig del av det lokale arbeidet (Helsedirektoratet 2014). Gjennom tidlig identifikasjon og intervensjon kan det være mulig å forhindre videreutvikling og begrense problemene, forkorte behandlingen og redusere negative konsekvenser (op.cit.). Begrepet forebygging 28 anvendes om innsatser og tiltak der formålet er å hindre eller begrense skade, sykdom eller problemer (sykdomsforebyggende). Forebygging betegner også innsatser, tiltak og prosesser som gjør folk i stand til å bedre og bevare sin helse (helsefremmende). Tidlig intervensjon 29 betyr å identifisere og starte håndtering av et (helse)problem på et tidligst mulig tidspunkt slik at problemet reduseres eller forsvinner. Tiltakene kan rettes mot enkeltindivider, risikogrupper eller hele befolkningen. Fokus rettes gjerne mot risikofaktorer og beskyttende faktorer. Tjenesteapparatets hovedinnsats bør i hovedforløp 1 rettes mot dem som antas å utvikle vesentlige plager eller funksjonssvikt (Helsedirektoratet 2014). Veilederen «Fra bekymring til handling» gir informasjon om russpesifikke tegn og symptomer, og hvordan en kan identifisere risiko og intervenere. Helsestasjon, skolehelsetjenesten, utekontakter, barnevernstjenesten, fastlegen og psykologer i kommunens helse- og omsorgstjeneste er viktige aktører i det individuelle forebyggende arbeidet. I tillegg til helse- og omsorgstjenestene er folkehelsekoordinator og SLT (Samordning av Lokale kriminalitetsforebyggende Tiltak) viktige forebyggingsaktører. Lokale tjenesteutøvere som yter eller tilbyr tjenester til personer med psykiske problemer og/eller rusmiddelproblemer har ansvar for å kartlegge og/eller utrede brukerens tilstand. Kommunen bør i følge Helsedirektoratet ha hovedansvaret for å ivareta personer med psykiske helseproblemer eller rusmiddelproblemer som er milde og kortvarige. Sentrale aktører i behandling og oppfølging er fastlege, psykolog, NAV-kontoret, psykisk helse- og rustjeneste og øvrig personell i helse-, og omsorgs-tjenesten. Ved lette plager kan frisklivssentral, treningskontakt, tilbud som «Aktiv på dagtid» eller kurs i depresjonsmestring (KID) være egnede tiltak. Spesialisthelsetjenesten bør bare unntaksvis bidra i disse forløpene. 27 Ose og Kaspersen

26 Hovedforløp 2: Kortvarige alvorlige problemer/lidelser og langvarige mildere problemer/lidelser Eksempler på tilstander som dekkes av forløpet: Akutte psykoser med god prognose Tidsbegrenset skadelig bruk av alkohol Illegale rusmidler uten avhengighet Langvarige mildere depresjoner eller angstlidelser Mindre alvorlige personlighetsforstyrrelser eller spiseforstyrrelser Skadelig bruk av alkohol uten markert funksjonstap og tilbakevendende depressive episoder Forebyggende arbeid rettet mot brukere med etablerte problemer skal redusere skadevirkninger og konsekvensene. Disse tiltakene sikter mot å lindre plagene, sikre et bedre forløp, forhindre tilbakefall og motvirke komplikasjoner. Langvarige psykiske lidelser er forbundet med økt risiko for å utvikle rusmiddelproblemer, og omvendt. Selvmord er vanligere ved langvarige og tilbakevendende problemer. Mange greier ikke å være i arbeid og tærer på sitt sosiale nettverk, som kan føre til isolasjon og ensomhet. Andre faller ut av arbeidslivet og får dårlig tilrettelegging av tjenestene økonomi. Noen opplever bostedsløshet som følge av at leieforhold blir sagt opp. Forebygging av slike problemer bør inngå som en del av behandlingen i regi av kommunale instanser som fastlege, psykolog eller psykisk helse- og rusarbeid i samarbeid med spesialisthelsetjenesten, gjerne med bruk av individuell plan. Kommunen og spesialisthelsetjenesten har i følge Helsedirektoratet ansvar for kartlegging og utredning. Ved kortvarige, alvorlige problemer og når mildere problemer vedvarer over tid, bør spesialisthelsetjenesten bidra i diagnostikken. Kartleggingen skal danne grunnlag for videre tiltak og bør gjennomføres raskt. Den somatiske helsen bør kartlegges av fastlegen. Kartleggingen bør omfatte funksjonsevne og ressurser, familie og nettverk, økonomi, bosituasjon, utdanning og arbeid og ev. kriminalitet eller andre normbrudd. Fastlege, psykolog og annet helse- og omsorgspersonell har en sentral rolle i behandling og oppfølging av brukeren. Psykisk helse- og rustjenester har en sentral rolle i det tverrfaglige tilbudet. NAV-kontoret bistår brukere med arbeid eller annen meningsfull aktivitet. Hovedforløp 3: Alvorlige og langvarige problemer/lidelser Eksempler på tilstander som dekkes av forløpet: Medikament- eller rusmiddelavhengighet Alvorlige bipolare lidelser Alvorlig depresjon Schizofreni Alvorlige personlighetsforstyrrelser (op.cit.). 25

27 Majoriteten av kommunale årsverk til voksne i Norge går til brukere med alvorlige og langvarige lidelser 30. Ved alvorlige og langvarige problemer/lidelser vil hovedfokuset i følge Helsedirektoratet (2014) være å forhindre tilleggsproblemer og å fremme bedring og mestring. Kommunens helse- og omsorgstjenester og NAV-kontoret yter tjenester som bidrar til å bedre levekår. For tidlig å identifisere selvmordsrisiko er det viktig at tjenestene er i stand til å kjenne igjen, behandle, og eventuelt henvise brukeren til spesialisthelsetjenesten, i tråd med nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Voldsrisikovurderinger bør gjøres på indikasjon der atferdsmønstre utgjør en risiko for voldelig atferd. God behandling av grunnlidelsen er det beste middelet for å forebygge selvmord, overdosedødsfall og vold. Både kommunen og spesialisthelsetjenesten skal i følge Helsedirektoratet bidra i kartlegging og diagnostisering. Anbefalingene i nasjonale faglige retningslinjer for de ulike problemområdene bør følges i kartleggings- og utredningsarbeidet. Systematisk oppfølging underveis i forløpet er nødvendig. Arbeidet forutsetter et tett samarbeid mellom tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), psykisk helsevern og kommunale tjenester, både i den innledende kartleggingen og i den påfølgende oppfølgingen. Tidlig intervensjon ved psykiske problemer og rusmiddelavhengighet bør være normen, særlig ved mistanke om alvorlige og langvarige lidelser. Samtidig bør helse- og omsorgstjenesten respondere raskt og effektivt ved mistanke om problemer. Sentrale aktører er helsestasjon, skolehelsetjenesten, fastlegen, medarbeidere i psykisk helse- og rustjenesten i kommunen og spesialisthelsetjenesten. Systematisk oppfølging av brukeren er avgjørende for et godt forløp. Aktivt oppsøkende behandlingsteam, ACT-team, og andre oppsøkende samhandlingsteam hvor tjenestenivåene gir samtidige tjenester, er gunstig for personer med sammensatte problemer, og som ikke har tilstrekkelig nytte av tradisjonelle tjenester. Spesialisthelsetjenesten bør tilby ambulante og oppsøkende tjenester der det er hensiktsmessig. Rehabilitering er et systematisk og tidsavgrenset arbeid som kjennetegnes som målrettet, intensiv og tverrfaglig innsats hvor tjenesteyterne skal bidra til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Pasienter og brukere i en rehabiliteringsfase vil i de fleste tilfeller oppfylle kravene til individuell plan og koordinator. Avrusning skal sikre en medisinsk forsvarlig avslutting av rusmiddelbruken og forebygge og lindre abstinensplagene. Det kan foretas poliklinisk eller ved innleggelse på institusjon i kommunal helse- og omsorgstjeneste eller i spesialist-helsetjenesten. Skadereduksjon skal redusere de negative sidene og konsekvensene av problemet, og bidra til bedre helse og livskvalitet. Skadereduserende tiltak innen rusfeltet kan være råd og veiledning, tilgang på rene sprøyter, vaksinasjon, helseundersøkelse, LAR-behandling, overdoseberedskap eller ernæringstiltak. Tiltak med fokus på bolig, trygg økonomi, arbeid, 30 Ose og Kaspersen

28 nettverk, familierelasjoner og pårørendeinvolvering bidrar til stabilitet rundt brukeren, og reduserer eksponeringen for stressfaktorer (op.cit.). De største manglene i tilbudet til voksne i kommunene i Norge synes i følge Sintef spesielt å gjelde ved alvorlige langvarige problemer/lidelser, særlig for rusavhengige (Ose og Kaspersen 2016). Mangel på bolig, tilrettelagte aktivitetstilbud og tilbud på kveld/natt er en utfordring i mange kommuner. Et trygt bosted, et sosialt nettverk og arbeid eller meningsfylte aktiviteter er i følge Opptrappingsplanen for rusfeltet ( ) samtidig avgjørende for å kunne nyttiggjøre seg helse-, omsorgs- og velferdstjenester. For tjenestemottakere i kommunene med rusproblemer har kjønnsfordelingen i Norge vært stabil over flere år og var i % menn og 30 % kvinner 31. For tjenestemottakere med psykiske helseproblemer er kjønnsfordelingen 62 % kvinner og 38 % menn i 2016, det samme som i Rettsgrunnlag for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Spesialisthelsetjenesteloven Spesialisthelsetjenesteloven trådte i kraft Spesialisthelsetjenesteloven regulerer spesialisthelsetjenestens plikt til å sørge for nødvendig spesialisthelsetjeneste. Ansvaret omfatter alle pasientgrupper. De regionale helseforetakenes ansvar for tverrfaglig spesialisert rusbehandling er presisert i spesialisthelsetjenesteloven. Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften), som trådte i kraft med endringer , er sentral i vurdering av hvem som har rett til helsehjelp (utredning eller behandling). Psykisk helsevernloven Psykisk helsevern er regulert i egen lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven), som trådte i kraft Psykisk helsevernloven gjelder ikke for tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Formålet med loven er i henhold til 1-1, første ledd: «å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med menneskerettighetene og grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Det er et formål med reglene å forebygge og begrense bruk av tvang.» Som i somatikken er hovedregelen i psykisk helsevern at behandling skal skje med pasientens samtykke. Psykisk helsevernloven åpner i 1-2 imidlertid for etablering av tvungent psykisk helsevern (tvangsinnleggelse) og bruk av tvang under opphold, herunder behandling uten eget samtykke, skjerming og bruk av tvangsmidler. Fra 1. september 2017 er pasienten gitt lovfestet rett til økt selvbestemmelse. 31 Nesvåg

29 Forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften) trådte i kraft Det foreligger flere prioriteringsveiledere innen psykisk helsevern for voksne, psykisk helsevern for barn og unge samt innen TSB. Psykisk helsevern for voksne Kvinnene var i flertall i alle omsorgsnivå i Norge i 2016, fra 53 % av døgnpasientene til 67 % hos avtalepsykologene 32. Flertallet av pasientene (begge kjønn) har enten en affektiv (30 %) eller en nevrotisk lidelse (35 %). Psykisk helsevern for voksne består av DPS, mer spesialiserte sykehusavdelinger og privatpraktiserende avtalespesialister (Helsedirektoratet 2017). Sykehusene skal i følge Nasjonal helse- og sykehusplan ( ) ha viktige oppgaver som sikkerhetspsykiatri, lukkede akuttavdelinger og enkelte spesialfunksjoner, som for eksempel tilbud ved alvorlige og livstruende spiseforstyrrelser, spesialiserte team og eventuelt avdelinger for alvorlig alderspsykiatri og behandling av alvorlige personlighetsforstyrrelser (Meld. St. 11). DPS utgjør den desentraliserte spesialisthelsetjenesten som skal dekke alle vanlige behov på spesialistnivå som tilbud til mennesker med angst, depresjon, tvangslidelser, psykoser, spiseforstyrrelser, personlighetsforstyrrelser, ADHD, traumer, rusavhengighet, alderspsykiatri med mer. DPS skal være hjørnesteinen i psykisk helsevern for voksne 33 (op.cit.). DPS-enes ambulerende virksomhet skjer gjennom ulike team (Helsedirektoratet 2014). De regionale helseforetakene inngår avtaler med privatpraktiserende psykologspesialister og psykiatere. Avtalespesialistene mottar pasienter etter henvisning fra fastlege og andre innen spesialisthelsetjenesten (op.cit.). Sørlandet sykehus HF Vest-Agder ligger over landsgjennomsnittet for antall pasienter både i polikliniskbehandling og i døgnbehandling i psykisk helsevern for voksne per innbygger 18 år og eldre i perioden Tjenestetilbudet til voksne innen psykisk helsevern ved Sørlandet sykehus HF er fordelt mellom fire DPS-er med døgn, dag, poliklinikk og ambulante tjenester samt én sykehusavdeling med døgnplasser både i Arendal og Kristiansand 35. Sørlandet Sykehus HF dekker over 95 % av tilbudet til befolkningen (op.cit.). 32 Helsedirektoratet 2017; Analysenotat 03/17 33 DPS skal ha døgnberedskap i følge Nasjonal helse- og sykehusplan ( ) 34 Ose og Kaspersen 2017/NPR-tall 35 Sørlandet sykehus HF, «Utviklingsplan 2035», høringsutkast per oktober

30 Psykiatrisk sykehusavdeling (PSA) har akuttenheter og enheter for behandling av psykose både i Arendal og Kristiansand 36. Noen døgnenheter har et spesialisert tilbud med ansvar for begge fylker. Sikkerhetsenhet, enhet for førstegangspsykose og enhet for alderspsykiatri er lokalisert til Kristiansand, mens enhet for spiseforstyrrelser er i Arendal. Avdelingen har også ambulante og polikliniske tilbud (førstegangspsykose og alderspsykiatri). Habiliteringstjenesten for voksne (HABV) er fra 1. januar 2017 organisert i Psykiatrisk sykehusavdeling, men er ikke definert som tjeneste innenfor psykisk helsevern. DPS Lister dekker kommunene Flekkefjord, Farsund, Lyngdal, Kvinesdal, Sirdal og Hægebostad. Det er en døgnenhet, dagtilbud og poliklinikk på Vollan i Kvinesdal, samt poliklinikker i Farsund og Flekkefjord. Hovedbasen er i Flekkefjord. DPS Lister har ambulant akutteam (AAT) på dagtid og FACT-team sammen med kommunene i opptaksområdet. Avdelingen er i ferd med å bygge opp et døgntilbud for medikamentuavhengig behandling i.f.t. angst, depresjon og søvnforstyrrelser, som skal gi tilbud til befolkningen i begge fylker. Oppstart av medikamentfri/medikamentuavhengige tilbud er en nasjonal satsing som skal finnes i alle helseregioner. DPS Solvang har døgnenhet, dagbehandling og poliklinikk samlet på samme sted i Kristiansand og dekker kommunene Søgne, Songdalen og Kristiansand vest for Otra. Det er etablert et FACT-team som dekker hele Kristiansand og de andre kommunene i opptaksområdet samt Vennesla. Avdelingen har et variert gruppetilbud. DPS Strømme dekker kommunene i Lindesnesregionen (Marnardal, Åseral, Lindesnes, Audnedal og Mandal), Vennesla og Kristiansand øst for Otra. Ambulant akutteam (AAT) er del av DPS Strømme, men dekker hele Vest-Agder (Listerregionen har eget AAT på dagtid). AAT er bemannet alle dager til kl Avdelingen har døgnenhet, dagtilbud og poliklinikk på Strømme i Kristiansand, samt poliklinikk i Mandal. DPS Aust-Agder dekker alle 15 kommunene i Aust-Agder. Døgnenhet, poliklinikk, gruppebasert dagprogram samt base for oppsøkende rehabiliteringsteam og ambulant akutteam (AAT) er lokalisert på Bjorbekk i Arendal. I tillegg har avdelingen poliklinikker i Grimstad, Tvedestrand og Byglandsfjord. Tabellen under 37 viser antall døgnplasser, gjennomsnittlig beleggsprosent og gjennomsnittlig liggetid ved Sørlandet sykehus HF, PSA og DPS-ene per oktober Avdeling Antall døgnplasser Gjennomsnittlig beleggsprosent Gjennomsnittlig liggetid (dager) PSA ,8 15,2 DPS Lister 12 55,8 13,7 DPS Solvang 20 80,6 12,1 DPS Strømme 25 76,2 13,9 DPS Aust-Agder** 26 53,8 10,7 36 Data fra Sørlandet sykehus HF 37 Tall fra Sørlandet sykehus HF 29

31 ** Det er foretatt en driftstilpasning, slik at antall senger fra januar 2018 blir 18. Spesialisert poliklinikk for psykosomatikk og traumer (SPST) er en avdeling som har base i Kristiansand. Hovedområder er alvorlige traumer, psykosomatiske problemstillinger og migrasjonshelse. Ansatte i SPST samarbeider med og veileder andre behandlere i Klinikk for psykisk helse, psykiatri og avhengighetsbehandling samt i de somatiske klinikkene i tillegg til egne tiltak (op.cit.). Aust-Agder har syv avtalespesialister i form av psykiatere, 38 mens Vest-Agder har seks. Aust-Agder har syv avtalespesialister i form av psykologer, mens Vest-Agder har fem. Psykisk helsevern for barn og unge Nevrotiske lidelser (27 %), hyperkinetiske forstyrrelser (28 %) og atferdsforstyrrelser (20 %) var de hyppigst forekommende diagnosene blant pasientene i psykisk helsevern for barn og unge i Norge i Mens pasienter med nevrotiske lidelser (36 %) utgjorde den største gruppen blant jenter, var hyperkinetiske forstyrrelser den største diagnosekategorien blant gutter (37 %) i Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker utgjør den desentraliserte spesialisthelsetjenesten som skal dekke alle vanlige behov på spesialistnivå for barn og unge (Helsedirektoratet 2017). Det omfatter behandling av angst, depresjon, tvangslidelser, psykoselidelser, spiseforstyrrelser, personlighetsforstyrrelser, ADHD, traumer, rusavhengighet med mer. Sørlandet sykehus HF Aust- og Vest-Agder lå betydelig under landsgjennomsnittet for døgnbehandling i Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUP) i perioden I 2016 var antallet slike pasienter per innbygger 11, mens landsgjennomsnittet var 19 pasienter 40 Psykisk helsevern for barn og unge ved Sørlandet sykehus HF ved Avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP) er i hovedsak et poliklinisk tilbud lokalisert i Kristiansand, Mandal, Flekkefjord, Farsund, Arendal, Tvedestrand, Lillesand samt utstrakt ambulant virksomhet i begge fylker 41. Virksomheten er organisert i geografiske team og fagteam. Avdelingen har også en døgnenhet med seks plasser i Arendal. Når nytt psykiatribygg står ferdig etter planen i 2021, flyttes døgnenheten til Kristiansand og utvides med fire plasser. Sørlandet sykehus HF dekker om lag 99 % av befolkningens behov for denne typen tjenester (op.cit.) Helsedirektoratet 2017; Analysenotat 04/17 40 Ose og Kaspersen Sørlandet sykehus HF, «Utviklingsplan 2035», høringsutkast per oktober

32 Tabellen under 42 viser antall døgnplasser, gjennomsnittlig beleggsprosent og gjennomsnittlig liggetid ved Sørlandet sykehus HF, ABUP per oktober Avdeling Antall døgnplasser Gjennomsnittlig Gjennomsnittlig beleggsprosent liggetid (dager) ABUP* 6 74,2 11,1 * Ved behov for sterkere rammer enn det ungdomsklinikken har, kan ungdom bli lagt inn i akuttenhet for voksne. Pasienten følges opp av personell i ABUP under innleggelsen i tillegg til personalet i aktuell enhet. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Tverrfaglig spesialisert rusbehandling omfatter avrusning, akutt behandling, utredning og spesialisert behandling i poliklinikk eller døgninstitusjon, institusjonsplasser der rusavhengige kan holdes tilbake uten eget samtykke og legemiddelassistert rehabilitering (LAR) (Helsedirektoratet 2014). Sørlandet sykehus HF Antall pasienter per innbygger 18 år og eldre som var i døgnbehandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling i perioden , viser at Agder ligger langt over landsgjennomsnittet 43. Vest-Agder hadde 32 pasienter per innbygger i 2016, Aust- Agder hadde 30, mens landsgjennomsnittet var 23 pasienter. Antall pasienter per innbygger 18 år og eldre som var i poliklinisk behandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling i perioden , viser at Vest-Agder har den høyeste andelen i Norge. Vest-Agder hadde 129 pasienter per innbygger i 2016, Aust- Agder hadde 92, mens landsgjennomsnittet var 82 pasienter 44. Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling (ARA) ved Sørlandet sykehus HF tilbyr utredning, diagnostisering og behandling for personer med rus- og avhengighetsproblematikk inkludert spilleavhengighet 45. Behandlingen kan være individuell eller gruppebasert og inkluderer polikliniske tilbud på dagtid i tillegg til døgnbasert behandling ved behov. ARA har døgnenhet tre steder. Avgiftningsenheter i Arendal og Kristiansand samt døgnbehandling på Byglandsfjord, enhet for gruppebehandling og enhet for rus og psykiatri i Kristiansand. Dagtilbud og poliklinikk er hovedsakelig i Arendal og Kristiansand, men også i Mandal, Farsund, Flekkefjord og Byglandsfjord. I tillegg er ARA til stede i DPS-poliklinikkene i Tvedestrand og Grimstad. Tilbudet gis individuelt og i grupper. Helseforetaket dekker om lag 50 % av dagens behov for døgnplasser i befolkningen. Det resterende dekkes av private, ideelle aktører, herunder Blåkors (op.cit.). 42 Tall fra Sørlandet sykehus HF 43 Ose og Kaspersen Ose og Kaspersen Sørlandet sykehus HF, «Utviklingsplan 2035», høringsutkast per oktober

33 Tabellen under 46 viser antall døgnplasser, gjennomsnittlig beleggsprosent og gjennomsnittlig liggetid ved Sørlandet sykehus HF, ARA per oktober Avdeling Antall døgnplasser Gjennomsnittlig Gjennomsnittlig beleggsprosent liggetid (dager) ARA 73 79,2 79,2 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling har 73 døgnplasser i Arendal og Kristiansand. HELFO er i ferd med å godkjenne flere nye private behandlingsplasser. Mange pasienter får poliklinisk behandlingstilbud før og etter døgnopphold (op.cit.). 46 Tall fra Sørlandet sykehus HF 32

34 Samhandlingsutfordringer i Agder Samhandling mellom tjenestenivå, innad i tjenester og interkommunalt fungerer stort sett bra i Agder, men vi har i prosjektet identifisert noen områder som er utfordrende når samhandlingen settes på prøve. Todelt tjeneste og finansiering et bakteppe Norge har todelt helse- og omsorgstjeneste samt finansiering, noe som kan gi grobunn for uenighet om hvilket tjenestenivå og hvilken tjeneste som til en hver tid skal sørge for og finansiere tjenestene - selv om prioriteringene skal foretas etter gjeldende regelverk. I følge spesialisthelsetjenesteloven 5-2 skal det regionale helseforetakets behandlings- og forpleiningsutgifter og reiseutgifter til behandling dekkes av det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion. Innsatsstyrt finansiering (ISF) er en aktivitetsbasert finansieringsordning for somatisk spesialisthelsetjeneste og polikliniske tjenester innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Finansieringsordningens viktigste formål er å understøtte sørge-for-ansvaret til de regionale helseforetakene (Helsedirektoratet.no). I følge helse- og omsorgstjenesteloven 11.1 skal kommunen sørge for bevilgninger som er nødvendige for å yte tjenester og sette i verk tiltak kommunen har ansvaret for. Fastlegen er i de fleste kommuner selvstendig næringsdrivende og mottar et basistilskudd fra kommunene på grunnlag av antall pasienter på lista, betaling per pasientkonsultasjon og takster (refusjoner) for ulike prosedyrer fra HELFO. Skillelinjer i samhandlingsutfordringene Skillelinjene i samhandlingsutfordringene går mellom små distriktskommuner og store kommuner sentralt i Agder samt mellom tjenestenivåene. Representanter i prosjektet fra Sørlandet sykehus HF, små distriktskommuner i Setesdal og Lister samt fra én større kommune sentralt i Agder har beskrevet de største samhandlingsutfordringene mellom tjenestenivåene - sett fra deres perspektiv. I små distriktskommuner er avstand mellom pasient/bruker og tjenestetilbud, særlig spesialisthelsetjenester samt små kompetansemiljøer hovedutfordringene. Distriktskommuner med lite befolkningsgrunnlag har verken behov for eller ressurser til store kompetansemiljøer, samtidig som de til tider har vansker med å rekruttere spesialisert personell. Som følge av store avstander blir deler av spesialisthelsetjenestene vanskelig å benytte for enkelte pasienter i distriktene i Agder. Tidsbruk (logistikk) til bilkjøring når kommunalt ansatte (personell) deltar i samarbeidsmøter om pasienter/brukere kan samtidig være 33

35 ressurskrevende. Det foreslås i prosjektet at distriktskommuner og helseforetaket vurderer felles løsninger for mer likeverdige tjenester. Det understrekes i den forbindelse at Skype/Lync må være reelle verktøy, også i kontakt med Akuttambulant team og i planlegging av utskrivelser av pasienter. PLO-meldinger mellom tjenestenivåene bør også omfatte FACT og poliklinikker. En større kommune sentralt i Agder peker på at tilbud til ungdom og voksne med lette til moderate lidelser med langt eller kortere tidsspenn, stadig utvides i kommunene. Dette er i tråd med Samhandlingsreformen og kommer bl.a. til uttrykk gjennom at det ansettes psykologer i kommunene. Kommunen mener at det bør etableres et løpende faglig samarbeid mellom helseforetak og kommune slik at tilbudene framstår samlet og oversiktlig. Kommunen understreker videre at de ambulerende teamene som f.eks. FACT er gode modeller for samhandling om tjenester til mennesker med alvorlige lidelser. Samarbeidet bør imidlertid organiseres slik at de drøftes ut fra en felles forståelse om at den syke bør ha best mulige tjenester, samtidig som samfunnet må vernes mot personer som kan være farlige og personell må ha trygge arbeidsforhold. Sørlandet sykehus HF samhandler med alle kommunene i Agder - kommuner med ulike prioriteringer, kompetanse, tjenestetilbud og forventninger. Tilgjengelige styringsdata/- statistikk over antall brukere, diagnoser, behandlingsbehov og kompetanse m.m. i kommunene etterspørres for at helseforetaket skal kunne utvikle komplementære tjenester. Flere kommuner etterspør samtidig mer samhandling med helseforetaket om utvikling av tjenestetilbud, kvalitet i tjenestene og brukernes behov. Det er også ønskelig med felles kompetanseutviklingstiltak. Sårbare overganger i pasientforløpene Følgende oppgave ble gitt til fagutvalget og diskutert i lokale fagnettverk: «Formuler samlet sett fem hovedproblemstillinger fra din region knyttet til rus- og psykisk helse innen følgende områder: barn, ungdom, voksne og eldre, med illustrerende eksempler.» Svarene kan oppsummeres som følger: Overgangene mellom tjenestenivåene, innad i tjenestene og interkommunalt kan bli mer sammenhengende og koordinerte, herunder: Ansvars- og oppgavefordelingen kan klargjøres Kommunikasjonen og informasjonsflyten kan bedres gjennom hele pasientforløpet Samhandlingskompetansen kan utvikles Kunnskapen om hverandres tjenester og regelverk kan økes Forventningene kan bli mer kunnskapsbaserte/realistiske Oversikten over tjenestetilbudene kan gjøres lettere tilgjengelig (web) 34

36 Flere av punktene henger sammen. Ved å forbedre ett av punktene, kan en forbedre flere av de andre samtidig. Opptrappingsplanen for rusfeltet ( ) skal oppfylle Samhandlingsreformens intensjoner om koordinerte og helhetlige pasientforløp (Prop. 15 S.). Samhandling i overganger innad i tjenestene og mellom tjenestenivåene er i følge Opptrappingsplanen særlig utfordrende. Mange pasienter/brukere med sammensatte behov erfarer at oppfølgings-, etterverns- og rehabiliteringstjenestene i liten grad er koordinert og samordnet. Dette skyldes i stor grad at tjenestene og tilbudene er organisert i siloer og sektorer (op.cit.). Det har fremkommet i prosjektet at noen kommuner i Agder anser tiden fra avrusning til behandling som for lang. Sørlandet sykehus HF peker samtidig på vansker med ettervern for ruspasienter. Svar på spørsmål i rådslagningen om hvordan vi kan sikre trygge og smidige overganger mellom tjenestene og tjenestenivåene omhandlet betydningen av å planlegge overganger og involvere andre tjenester tidlig i forløpet (i samarbeidsfora) samt rutiner for overføring/- møter. Avklaring av gjensidige forventninger, felles ansvar og mål ble også vektlagt. Utjevning av hindringer i lovverket ble understreket. Individuell plan, ansvarsgruppe og koordinator ble trukket frem som sentrale verktøy. Det samme ble PLO-meldinger og helhetlige tekniske løsninger. Samlokaliserte inntaksteam/-tjenester ble også vurdert som sentralt. Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder førte i 2016 tilsyn med hvilke rutiner og systemer Arendal kommune har for å sikre helhetlige og koordinerte tjenester for barn 7-12 år som har, eller er i ferd med å utvikle, psykiske vansker 47. Fylkesmannen har tatt utgangspunkt i barn som er henvist til ABUP og sett på forløpene forut for henvisningen til spesialisthelsetjenesten. Det er samhandlingen internt i kommunen som har vært fokus for tilsynet. Fylkesmannen konkluderer med at Arendal kommune ikke sikrer systematisk samhandling rundt barn 7-12 år med psykiske vansker (avvik 1). Kommunen sikrer ikke at barn 7-12 år med psykiske vansker får et faglig forsvarlig tilbud (avvik 2). Arendal kommune har ikke gode rutiner for å sikre at barna blir hørt i saker som gjelder dem selv (merknad) (op.cit.). Ansvars- og oppgavefordeling Det fremkommer i prosjektet at det til tider er uklar ansvars- og oppgavefordeling, primært mellom tjenestenivå, men også innad i tjenester i pasientforløp med samtidige rus- og psykiske lidelser. I henhold til helse- og omsorgstjenesteloven 6-1 har kommuner og regionale helseforetak plikt til å inngå samarbeidsavtaler. Krav til avtalens innhold fremgår i 6-2. I punkt 1 fremgår det at avtalen som et minimum skal omfatte: «enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver 47 Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder; Rapport etter tilsyn med Arendal kommunes oppfølging av barn (7-12 år) med psykiske vansker

37 forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre,» Det foreligger et utkast 48 til tilleggsavtale til delavtale 2 mellom alle kommunene i Agder og Sørlandet sykehus HF innen psykisk helsevern og rusbehandling. Formålet med tilleggsavtalen er å bidra til gode rutiner for samarbeid mellom tjenestenivåene, pasientene og brukerorganisasjonene samt å medvirke til bedre ressursutnyttelse. Bakgrunnen for tilleggsavtalen er behovet for å spesifisere ansvarsforhold mellom helseforetaket og kommunene. Ingen av kommunene har så langt signert avtalen. I én kommuneregion har avslagsprosenten på henvisninger om spesialisthelsetjenester, både til barn og unge samt til voksne vært forholdvis høyt. Kommunene i regionen antar at avslagsprosenten kan reduseres dersom (fast)lege og psykisk helsetjeneste i kommunene i større grad samarbeider om utforming av henvisningene og tjenestenivåene drøfter henvisningene sammen før det fattes en avgjørelse. Kommunene forslår at det etableres et felles inntaksteam som et pilotprosjekt. «Samarbeidsorganet» i Kristiansand er til sammenligning en arena der kommuneoverlege, ruskonsulenter og DPS samarbeider om vanskelige saker, etter at de ordinære samarbeidslinjene (ansvarsgruppe o.l.) er prøvd. Samarbeidsorganet har beslutningsmyndighet. Flere kommuner har gjennom prosjektet hevdet at Sørlandet sykehus HF til tider avviser pasienter med begrunnelsen at de ikke kan «nyttiggjøre» seg behandling, med henvisning til prioriteringsforskriften (-veiledere). Ressurskrevende brukere tilbakeføres dermed til kommunene. Hovedårsaker for avslåtte henvisninger i tverrfaglig spesialisert rusbehandling er i følge helseforetaket 49 at pasienten allerede er i behandling uten at henviser er klar over det, at det ikke foreligger medisinsk indikasjon for behandling eller at det søkes om tjenester som ARA ikke tilbyr (f.eks. behandlingstilbud til pårørende eller behandling for sukkeravhengighet og dataavhengighet (ikke spill). I psykisk helsevern for voksne er avslagsårsaken hovedsakelig at henvisninger ikke inneholder opplysninger som tilsier behov for behandling i spesialisthelsetjenesten. Det kan også være at behov for nedtrapping av vanedannende medikamenter er nødvendig før behandling i poliklinikken og fastlege blir bedt om å bistå pasienten med dette. Helseforetaket tilstreber å gi råd om alternative tilbud i kommunehelsetjenesten dersom slike tilbud ikke allerede er prøvd. Ved klage på avslag framkommer ofte supplerende relevante opplysninger som kan gi rett til behandling ved ny vurdering (op.cit.). I en Sintef-rapport (2013) "Unødvendige innleggelser, utskrivningsklare pasienter og samarbeid rundt enkeltpasienter omfang og kjennetegn ved pasientene" fremgår det at et betydelig antall innleggelser kunne vært unngått om kommunale tilbud, og særlig bolig, var på plass (Ose og Slettebakk 2013). I Sintefs rapport framgår det at om lag 1 % av pasientene innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling og 7 % innen psykisk helsevern blir vurdert som 48 Høringsutkast til tilleggsavtale mellom kommune og Sørlandet Sykehus HF datert Data fra Sørlandet sykehus HF 36

38 utskrivningsklare. Årsaken til at pasientene ikke er utskrevet er stort sett at de mangler et kommunalt boligtilbud. Behandlere og pasienter vurderer ofte at pasienten som er utskrivningsklar trenger et døgnbemannet botilbud. Sintef fremhever at det er et betydelig potensial for å unngå innleggelser gjennom etablering av adekvate kommunale tilbud, spesielt boligtilbud (op.cit.). Det fremkommer i prosjektet at også Sørlandet sykehus HF til tider opplever forsinket utskriving fra psykisk helsevern for voksne grunnet manglende kommunale tilbud. Fra 1. januar 2017 gjelder forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter også innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Forskriften fastsetter krav til utskrivningsprosessen, herunder varslingsplikt og nødvendig samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen. Regjeringen varsler i kommuneproposisjonen for 2018 at kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling er utsatt til Formålet er å bidra til bedre arbeidsfordeling mellom tjenestenivåene, skape gode pasientforløp og kostnadseffektive løsninger. Kommunikasjon og informasjonsflyt God samhandling forutsetter løpende kontakt. Det bør i følge Helsedirektoratet (2014) etableres regelmessige møter hvor beslutningstakere fra kommune og helseforetak drøfter strategier, praktisk samhandling og planlegger videreutvikling av tjenestene. Bruker- og pårørendeorganisasjoner bør inviteres med som rådgivere (op.cit.). Aust-Agder har «drop-in»-møter, dvs. jevnlige samarbeidsfora om vanskelige saker (anonymisert) i regi av NAV, DPS Aust-Agder (DPSA) og ARA. DPSA og NAV har «drop-in»- møter med 9 av 15 kommuner i Aust-Agder. Det jobbes for å etablere slike møter i øvrige kommuner i fylket, da dette er ett fora for effektivt evaluering både i DPSA og kommunene. Det er ulike deltakere i de forskjellige møtene. I Vest-Agder har ARA tilsvarende møter med Kristiansand kommune og NAV. I følge rapporten «Riksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføring av Samhandlingsreformen ( )» har behovet for å utveksle informasjon økt etter innføring av Samhandlingsreformen (Departementene 2017). Mange helseforetak får mangelfull informasjon fra kommunene i forbindelse med innleggelse i sykehus. Kommunene opplever på sin side at de ikke får tilstrekkelig informasjon om pasientenes forventede framtidige utvikling når de skrives ut (op.cit.). Det er et mål ved Sørlandet sykehus HF at epikrisen skal følge pasienten 50. Det betyr at epikrisen skal være klar ved utskrivning/behandlingsslutt fra spesialisthelsetjenesten. Dersom dette ikke er mulig skal epikrisen sendes innen rimelig tid, og senest innen syv dager. Ved Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psykisk helse, psykiatri og avhengighetsbehandling er epikrisetiden generelt rundt 90 % innen syv dager og 70 % innen én dag (op.cit.). 50 Data fra Sørlandet sykehus HF 37

39 «Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreformen» (2015) peker i sin sluttrapport på at det bør innføres felles IKT-systemer som letter utvekslingen av pasientinformasjon på tvers av nivåene (op.cit.). Mange norske kommuner opplever at PLO meldinger og elektronisk melding har bidratt til at samarbeidet med psykisk helsevern har blitt bedre (Ose og Kaspersen 2016). Elektronisk meldingsutveksling PLO fungerer bra i Agder, men bør implementeres ved alle enheter/avdelinger ved Sørlandet sykehus HF. Svar på spørsmål i rådslagningen om hvilke utfordringer vi har (i samhandlingen) i dag, omhandlet lovverk (taushetsplikt), geografisk avstand mellom rus- og psykisk helsetjenestene, felles elektronisk plattform og koordinering av tjenester. Akuttprosjektet er eksempel på et samarbeid i Agder mellom barnevernstjenesten og ABUP ved Sørlandet sykehus HF som har fått unntak fra taushetsplikt internt i prosjektet av Kongen i statsråd. Kunnskap om tjenester og regelverk På spørsmål i rådslagningen om hva som fremmer samhandling i pasientforløpene, ble kunnskap om hverandres tjenester, lovverk og kompetanse vektlagt. Tidlig dialog, møtepunkter og kontinuitet ble også trukket frem. Felles teknologisk plattform ble videre fremhevet. Betydningen av samsvarende forventninger og felles ansvar ble understreket. Fastlegen eller henviser trenger rask oversikt over tilbud i kommune og helseforetak. Det er med andre ord nødvendig med gode websider med lett tilgjengelig informasjon over tjenestetilbud. Gjensidig rådgiving, veiledning og kompetanseoverføring bør i følge Helsedirektoratet (2014) være en sentral del av tjenestenes strategi for å møte brukere med rett kompetanse på begge tjenestenivå. Dette kan oppnås ved at kommunene blir invitert til undervisning og opplæring i regi av spesialisthelsetjenesten og omvendt. Tjenestene bør i følge Helsedirektoratet gjennomføre praktisk samhandling. Godt tilrettelagt hospitering kan gi verdifull praktisk erfaring og forståelse for utfordringer i andre tjenester. Hospitering kan foretas ved: Konsultasjonsdager, hvor ansatte i spesialisthelsetjenesten arbeider i kommunen, og påtar seg oppgaver som kommunen selv ber om Felleskonsultasjoner, hvor fastlegen eller andre ansatte i kommunehelsetjenesten sammen undersøker og behandler pasienter Kommunalt personell arbeider i spesialisthelsetjenesten i en periode, gjerne mens pasienten de har kontakt med er innlagt ved samme avdeling. Samhandlingsmetodene gir kommunen praktisk faglig støtte, uten at pasienten sendes mellom tjenestenivåene, mens spesialisthelsetjenesten får et bredere perspektiv på 38

40 brukerens behov og livssituasjon. Kjennskap til hverandres tjenester som også oppnås gjennom samhandlingsmetodene, vil gi et bedre grunnlag for gode henvisninger (op.cit.). Sørlandet sykehus HF samarbeider med kommunene om hospitering og felles opplæringstiltak 51. En egen nettside for kompetansedeling er etablert og det er laget en felles kurskalender mellom Sørlandet sykehus HF, universitetet og kommuner i Agder. Suksessfaktorer for samhandling I en beskrivelse av virkeligheten må også de gode eksemplene inngå. Det er et betydelig læringsutbytte i å undersøke hvorfor samhandlingen fungerer godt. Følgende oppgave ble derfor gitt til fagutvalget og diskutert i lokale fagnettverk: «Gi totalt fem eksempler på samhandling som fungerer godt i din region: - mellom Sørlandet sykehus HF og kommune(r) - innad i én kommune og - mellom kommuner/avdelinger i Sørlandet sykehus HF. Suksessfaktorer for samhandling utledet av svarene på oppgaven: stabilt personell - som kjenner pasient/bruker og tjenestetilbud systemforankring ledelsesforankring behovsstyrte tjenester ambulerende og oppsøkende tjenester samlokalisering (lav terskel for samhandling én vei inn for pasient/bruker) tverrfaglighet fleksibilitet lavterskeltjenester faste møteplaner/treffpunkter samhandlingskompetanse evaluering kvalitetsutvikling mestringsfokus (pasient/bruker) Samhandlingsutfordringer i Agder - oppsummering Samhandlingen fungerer stort sett bra i Agder, men samhandling i pasientforløp med flere tjenester på begge tjenestenivå kan utfordre samhandlingen - særlig i overganger mellom tjenestenivå og innad i tjenester. Skillelinjene i samhandlingsutfordringene går mellom små distriktskommuner og større kommuner sentralt i fylket samt mellom tjenestenivåene. I små distriktskommuner er store geografiske avstander mellom pasient/bruker og tjeneste samt små kompetansemiljøer i kommunene hovedutfordringen. Sørlandet sykehus HF samhandler med alle kommunene i fylket kommuner med ulike prioriteringer, kompetanse, tjenestetilbud og forventninger. 51 Sørlandet sykehus HF, «Utviklingsplan 2035», høringsutkast per oktober

41 De store variasjonene mellom kommunene kan i seg selv vanskeliggjøre oversikt. Helseforetaket etterspør tilgjengelig styringsdata-/statistikk i kommunene som grunnlag for utvikling av komplementære spesialisthelsetjenester. Overgangene mellom tjenestenivåene, innad i tjenestene og interkommunalt kan bli mer sammenhengende og koordinerte med klarere ansvars- og oppgavefordeling, bedre kommunikasjon og informasjonsflyt, bedre samhandlingskompetanse, mer kunnskap om hverandres tjenester og regelverk, kunnskapsbaserte (realistiske) forventninger og lettere tilgjengelige oversikter over tjenestetilbudene (web). 40

42 Satsningsområder i rus- og psykisk helsefeltet i Agder Målgrupper: 1. Barn og unge barn og unge med psykiske plager barn og unge som er pårørende barn og unge med alvorlige og sammensatte problemer 2. Personer med samtidige rus- og psykiske lidelser 3. Eldre med sammensatte lidelser Organisering av tjenestene og faglig tilnærming: 4. Samhandling mellom tjenestenivå, innad i tjenester og interkommunalt 5. Arenafleksible tjenester 6. Komplementære tjenestetilbud 7. Koordinert fagutvikling med vekt på recovery 1. Barn og unge Barn og unge med psykiske plager - forebygging og tidlig intervensjon - universelle og spesielle tiltak rettet mot risikogrupper, herunder levekårstiltak i lavinntektsfamilier for å forebygge sosial ulikhet i helse. Avklare ressursbruk, prioritering, rolle- og ansvarsfordeling mellom tjenestenivåene. Barn og unge som er pårørende (også søsken) - systematisk oppfølging på tvers av tjenestenivåene og innad i tjenestene, blant annet gjennom ordningen med «barneansvarlig.» Barn og unge med alvorlige og sammensatte problemer knyttet til rus- og psykisk helse samt omsorgssituasjon - oppfølging og behandling. Avklare ressursbehov, roller og ansvarsforhold mellom tjenestenivåene. Økning i psykiske plager blant unge mulige samfunnsmessige forklaringer En litteraturgjennomgang utført av Sletten og Bakken (2016) i NOVA finner relativt god dokumentasjon for at det har vært en økning i psykiske vansker blant ungdom i Norge i løpet av en 30-årsperiode, særlig blant unge jenter. Erfaringene fra internasjonale studier er langt på vei i tråd med resultatene fra norske ungdomsundersøkelser, som har vist en økning i psykiske plager blant ungdom fra tidlig 1990-tallet og fremover. Samtidig er resultatene fra de ulike studiene ikke entydige. Parallelt med studier som finner en økning i problemomfanget, er det studier som tyder på stabilitet (og nedgang). Særlig er det uklart om omfanget av psykiske vansker har fortsatt å øke ut over 2000-tallet. En del studier som 41

43 dekker denne perioden peker på stabilitet, heller enn økning i omfang av psykiske vansker. I studier som finner økt forekomst av problemer, diskuteres det om en økning først og fremst skyldes økt åpenhet i samfunnet og en lavere terskel for å rapportere psykiske plager. Der det er gjort analyser for å undersøke denne typen innvendinger, konkluderes det med at dette nok ikke er hovedforklaringen til økningen (op.cit.). Mens det finnes en del studier som har undersøkt endringer i omfang av psykiske plager over tid, er det få studier som har brukt slike data til å analysere forklaringer til endring i omfanget av psykiske vansker (Sletten et. al 2016). Sletten og Bakken har gjennomgått de siste tiårenes forskning om mulige samfunnsmessige årsaker til økte psykiske helseplager blant ungdom i Norge (Eriksen et. al 2017). De framhever to områder som spesielt relevante. Fordi langt flere jenter enn gutter rapporterer om ulike former for psykiske helseplager, løfter Sletten og Bakken også fram betydningen av kjønn i sine analyser. Det første området som Sletten og Bakken peker på omhandler ungdoms forhold til kropp og utseende, og særlig hvordan dette påvirker psykisk helse i en tid der sosiale medier har fått en så avgjørende rolle i mange unges hverdagsliv (op.cit.). Det er store forskjeller mellom jenter og gutter i «Ung i Agder 2016» når det gjelder selvbilde og kroppsbilde (Bentsen et. al 2016). Mens 77 % av guttene synes de selv ser bra ut, gjelder det bare for 52 % av jentene. 61 % av jentene svarer at de ønsker at kroppen deres var annerledes, mens én av fire jenter svarer at de ofte er skuffet over seg selv. Det andre området som Sletten og Bakken (2016) peker på omhandler ungdoms forhold til skole og utdanning, som også har endret seg betydelig de senere årene (Eriksen et. al 2017). Enkelte studier antyder at skolerelatert stress kan ha blitt en viktigere risikofaktor for psykiske helseplager enn tidligere. Økt arbeidspress og økte prestasjonskrav i skolen kan derfor også være en mulig forklaring for økte psykiske helseplager blant ungdom (op.cit.). 93 % av elevene i «Ung i Agder 2016» er imidlertid helt enige eller litt enige i utsagnet om at de trives på skole (Bentsen et. al 2016). Totalt sett er det litt flere gutter enn jenter. 22 % av elevene på ungdomsskolen og 23 % på videregående skole svarer samtidig at de ofte gruer seg til å gå på skolen. 89 % av elevene på både ungdomsskolen og videregående skole sier seg enige i utsaget om at det er mange som forventer at de skal gjøre det godt på skole. Det er betydelig flere jenter enn gutter som har planer om høyere utdanning (op.cit.). På spørsmål i rådslagningen i prosjektet om hvilke utfordringer vi har i dag, svarte mange prestasjonspress, høye forventninger til livet og vellykkethetsideal. Flere pekte også på sykeliggjøring av normale livserfaringer. Forebygging og tidlig intervensjon Svar på spørsmål om hvilke tjenester og tilnærminger som blir særlig viktig i fremtiden, omhandlet undervisning om psykisk helse og folkehelse om normal varians og mestringsteknikker i barnehage og skole. Lavterskeltjenester som helsestasjons- og skolehelsetjeneste (helsesøster) ble også trukket frem. 42

44 Svar på spørsmål om hvordan vi sammen kan forebygge psykiske plager og lidelser blant risikoutsatte barn og unge i Agder omhandlet primærforebygging og primærtjenester (kommunale kjerneoppgaver) samt levekår og velferdsteknologi. Sentrale momenter som ble vektlagt i rådslagningen: Økt kunnskap om psykisk helse (normal varians og mestringsteknikker) blant barn og unge samt personell som jobber med barn og unge (barnehage, skole m. fl.) Støtte til sårbare foreldre i form av foreldreveiledning (helsestasjon) og tverrfaglige team (begge tjenestenivå) rundt familiene. Tidlig identifisering av risikoutsatte barn - herunder barn som pårørende - ved helsestasjon, rus- og psykisk helsetjenester, i barnehage og skole Tidlig og systematisk oppfølging av skolefravær Ruste lavterskeltjenester som spe- og småbarnsteam, helsestasjon skolehelsetjeneste, psykologer og barnevernstjenester Øke tverrfaglig innsats med sømløse overganger Forebygge sosial ulikhet i helse Utvikle nettbaserte tjenester, f. eks. helsesøstertjenester Levekår og sosial ulikhet i helse Kommunen skal etter folkehelseloven 4, første ledd «fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, bidra til utjevning av sosiale helseforskjeller og bidra til å beskytte befolkningen mot faktorer som kan ha negativ innvirkning på helsen.» Videre skal kommunen etter folkehelseloven 7, første ledd «iverksette nødvendige tiltak for å møte kommunens folkehelseutfordringer, jf. 5. Dette kan blant annet omfatte tiltak knyttet til oppvekst- og levekårsforhold som bolig, utdanning, arbeid og inntekt, fysiske og sosiale miljøer, fysisk aktivitet, ernæring, skader og ulykker, tobakksbruk og alkohol- og annen rusmiddelbruk.» Som tidligere påpekt har Agder levekårsutfordringer. Den sosiale gradienten, dvs. at andelen med god helse øker med økende utdannings- og inntektsnivå, gjør seg gjeldende både i «Ung i Agder 2016» og i «Folkehelseundersøkelsen Helse og Trivsel 2015.» Barn og unge som er pårørende Barnets omsorgssituasjon og barnets psykiske helse må ses i sammenheng. Flere kommuner har i prosjektet understreket viktigheten av at «barneansvarlig» i kommunene får beskjed om barn som er pårørende til innlagte eller polikliniske pasienter ved Sørlandet sykehus HF. Det er samtidig ønskelig å etablere et reelt samarbeid mellom tjenestenivåene rundt forebygging og helsefremming. Ivaretagelse av barn som pårørende er regulert i helsepersonelloven 10 a. Helsepersonells plikt til å bidra til å ivareta mindreårige barn som pårørende og i 25 Opplysninger til samarbeidende personell samt i Spesialisthelsetjenesteloven 3-7 a. Om barneansvarlig personell mv. 43

45 Folkehelseinstituttet anslår at barn i Norge har foreldre med en psykisk lidelse som kan gå ut over daglig fungering og medføre potensiell skade 52. Ifølge resultat fra Multisenterstudie - Barn som pårørende, rapporterer barn av psykisk syke foreldre lavere livskvalitet enn normalbefolkningen. Foreldrene tror at barnas livskvalitet er bedre enn barn selv beskriver. Barn og ungdom har behov for å snakke om sin situasjon, men mange får ikke tilstrekkelig informasjon til å forstå sin forelders sykdom og konsekvensene av den. Barn og unge blir mye overlatt til seg selv, får mye ansvar for den syke og tar vesentlig mer ansvar for omsorgsoppgaver og husarbeid enn vanlig. Dette oppleves som stress og belastning (op.cit.). Barn og unge med alvorlige og sammensatte problemer Det har i prosjektet fremkommet en bekymring rundt tilbudet til de alvorligst psykisk syke barna og unge, herunder personer med alvorlig psykisk sykdom og/eller betydelig rusmisbruk eller sosial dysfunksjon. Det er videre anbefalt at samhandlingen mellom kommunens helsetjeneste, barnevernet, politiet og spesialisthelsetjenesten gjennomgås på nytt. Når fagfeltet samtidig, med god grunn, ønsker å satse på tidlig innsats og forebygging, oppstår en prioriteringsutfordring som må inngå i en slik vurdering. Det har fremkommet i prosjektet at noen kommuner anser tilbudet ved Sørlandet sykehus HF, Avdeling for barn og unges psykiske helse som mangefult på kveld/natt og i helger. Psykisk helsevern for barn og unge er i hovedsak et poliklinisk tilbud 53 ved Sørlandet sykehus HF. Aust- og Vest-Agder lå betydelig under landsgjennomsnittet for døgnbehandling i BUP i perioden Det er i følge Sørlandet sykehus HF stor etterspørsel etter veiledning og undervisning fra ABUP, både fra barnevernet, barnehager og skoler. Avdelingen er i ferd med å skaffe seg oversikt over antall private barnevernstiltak i Agder og antall beboere i disse. 2. Personer med samtidige rus- og psykiske lidelser Sikre koordinerte og helhetlige behandlings- og oppfølgingstilbud med kompetanse om rus- psykisk helse samt somatikk. Dimensjonering og innhold i tjenestene sikres i samhandling mellom tjenestenivåene. Utvikle best mulig tjenester, bolig- og behandlingstilbud til personer med alvorlige psykiske lidelser samt rus- og atferdsproblemer også til de som særlig utfordrer samfunnsvernet. Forekomsten av ruslidelser er opptil ti ganger høyere blant pasienter med alvorlig psykisk lidelse enn i befolkningen for øvrig (Prop. 15 S). Personer med psykiske lidelser og rusproblemer har samtidig økt forekomst av somatiske sykdommer som diabetes type 2, hjerte- og karsykdommer, høyt blodtrykk, overvekt og metabolsk syndrom (op.cit.). 52 Sørlandet sykehus HF, «Utviklingsplan 2035», høringsutkast 1. desember Sørlandet sykehus HF, høringsutkast til Utviklingsplan 2035, oktober Ose og Kaspersen 2017/NPR-tall 44

46 Forventet levetid for mennesker med alvorlige psykiske lidelser ofte i sammenheng med rusavhengighet er omkring 20 år kortere enn for befolkningen for øvrig (Meld. St. 11). Nesten 60 % av overdødeligheten kan tilskrives somatiske sykdommer som i stor grad kan forebygges. Samtidig skjer det betydelig underdiagnostisering av psykiske lidelser og rusproblemer hos pasienter i somatiske avdelinger. Internasjonale studier viser f. eks. at om lag en tredel av pasientene som utredes for brystsmerter ved hjertemedisinsk poliklinikk lider av panikkangst og ikke av hjertesykdom, og at akuttinnleggelsene ved somatiske avdelinger i norske sykehus ofte er rusrelaterte. Kartlegginger ved akuttavdelinger i psykisk helsevern viser at nær 70 % av akuttinnleggelsene ved enkelte enheter har sammenheng med rusmiddelproblemer. En betydelig andel av pasientene i tverrfaglig spesialisert rusbehandling har psykiske helseproblemer i tillegg til rusproblem (op.cit.). Forbruk av tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Agder er blant det høyeste i landet, både på døgn- og dagbehandling. Noen kommuner melder samtidig om begrenset tilbud i tverrfaglig spesialisert rusbehandling til rusavhengige med uklar psykisk lidelse/kognitiv svikt. Rus- psykiatri- og trippeldiagnoser vurderes som utfordrende. Tilsyn med tjenestene Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder førte i 2016 tilsyn med om Vennesla kommune har rutiner og systemer som sikrer oppfølging av pasienter som har vært innlagt i tverrfaglig spesialisert rusbehandling for rusmiddelavhengighet etter utskrivelse 55. Fylkesmannen konkluderer med at kommunen mangler system som sikrer at rusmiddelavhengige som har vært innlagt til langtidsbehandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling får den oppfølging de har krav på (avvik) (op.cit.). Personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse har behov for sammensatte tjenester. Statens helsetilsyn (2016) gjorde i 2015 en risikovurdering av tjenestene til denne gruppen. Risikovurdering viste at tilbudet til personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse kan svikte innen både spesialisthelsetjeneste og kommunale helse- og sosialtjenester. De tre 56 områdene som ble rangert som mest risikoutsatte er: manglende samtidig og integrert behandling i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling bruker/pasient får ikke tilpasset bolig (inkludert ikke tilpasset innholdet av tjenester i boligen) mangelfull utredning, vurdering og diagnostisering (både somatisk og psykisk helse samt rusavhengighet) Samhandling mellom nivåene, som ofte ses på som et risikoområde, ble ikke rangert så høyt av fagpanelet. Samhandling innenfor nivåene ble sett på som mer risikofylt og rangert høyere. Helsetilsynet har benyttet resultatet av risikovurderingen som grunnlag for valg av tema for landsomfattende tilsyn i 2017 og 2018 (op.cit.). 55 Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder; Rapport fra tilsyn med Vennesla kommunes oppfølging av rusmiddelavhengige som har vært innlagt til behandling (> 8 uker) i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) i Det fremgår totalt tretten risikopunkter i rapporten med vekting og rangering. 45

47 Tilsyn 57 ved Sørlandet sykehus HF, DPS Solvang har hatt fokus på om poliklinikken sørger for en god utredning, og gir et samordnet og helhetlig behandlingstilbud til pasienter som har samtidig psykisk lidelse og ruslidelse (Helsetilsynet.no). Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder har også sett på hvordan kravet til brukermedvirkning ivaretas, og har undersøkt hvordan barn som pårørende blir kartlagt og ivaretatt. Fylkesmannen konkluder som følger: «DPS Solvang sikrer ikke at pasienter med mulig samtidig ruslidelse utredes i tilstrekkelig grad. Disse pasientene får derfor ikke alltid tilbud om samordnet og/eller integrert behandling. DPS Solvang sikrer ikke tilstrekkelig ivaretakelse av mindreårige pårørende.» Fylkesmannen har også ført tilsyn med om Froland kommune yter helhetlige og koordinerte tjenester til brukere med psykiske lidelser og samtidig ruslidelse. Fylkesmannen konkluderer med at Froland kommune ikke sikrer systematisk kartlegging av brukers helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester, og bemerker at kommunen mer systematisk må sikre vurdering av om tjenester og vedtak er i tråd med behovet. Det må gjøres fortløpende faglige vurderinger av tjenestebehov og dette må nedtegnes i journal. Vedtak må være i samsvar med faktisk tjenestebehov. Fylkesmannen har også ført tilsyn med om Lindesnes kommune legger til rette for og følger opp at personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester. Fylkesmannen konkluderer med at Lindesnes kommune ikke sikrer systematisk kartlegging av brukernes helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester. Fylkesmannen finner ingen avvik fra lov eller forskrift ved tilsyn med tjenestene i Birkenes kommune eller i Lyngdal kommune (op.cit.). 3. Eldre med sammensatte lidelser Sikre helhetlige og koordinerte tjenester med kompetanse om eldre med sammensatte lidelser, i takt med den demografiske utviklingen. Det blir flere eldre i befolkningen i Agder som i resten av landet spesielt i distriktene og blant innvandrerne (Statistisk sentralbyrå 2016). Økt andel eldre gir økt forekomst av aldersrelaterte sykdommer som kreft, hjerte- og karsykdommer, diabetes og demens. Sørlandet sykehus HF melder i prosjektet om en økende andel pasienter med smerteproblematikk, medikamentavhengighet og eldre pasienter over (somatikk, alkohol, demens). Differensialdiagnostikk kan være utfordrende i slike tilfeller. På spørsmål i rådslagningen om hvilke brukergrupper/diagnosegrupper som utfordrer samhandlingen spesielt, pekte mange på mennesker med kognitiv svikt, herunder eldre pasienter med psykiske lidelser og begynnende demens. 57 Del av landsomfattende tilsyn

48 Risikofylt alkoholbruk Internasjonale studier viser samtidig at det har skjedd en økning i risikofylt alkoholbruk blant middelaldrende og eldre de siste 20 årene. Mye tyder på at alkoholrelaterte sykdommer og problemer blant dagens og morgendagens eldre vil føre til ytterligere press på helse- og omsorgstjenestene. Alkoholbruk i kombinasjon med dårlig ernæringsstatus og høyt forbruk av legemidler øker risikoen for sykdom, ulykker og alkoholrelaterte helsemessige og sosiale problemer blant eldre. Både demografi og endrede drikkevaner blant eldre vil sannsynligvis skape store utfordringer for helse-, omsorgs- og sosialtjenestene, både kapasitetsmessig og når det gjelder hvordan tjenestetilbudene skal innrettes for å møte eldres behov (op.cit.). I følge Opptrappingsplanen for rusfeltet ( ) må behandlingskapasiteten økes og behandlingstilbudene utformes for å takle rusproblemer i den voksende gruppen eldre (Prop. 15 S). Kunnskap om og behandling av alkoholrelaterte sykdommer og problemer blir aktuelt for eldreomsorgen, og krever opplæring og kompetanseoppbygging i de kommunale omsorgstjenestene. Dette gjelder både hjemmetjenester med bolig og dagaktivitetstilbud og sykehjemmene. I KORFORs (2015) rapport «Eldres rusmiddelbruk» er det lagt stor vekt på at det er de ordinære helse- og omsorgstjenestene som møter eldre med alkoholrelatert problematikk, og som må ha den kompetansen og bredden av fagfolk som er nødvendig for å kunne komme tidlig til med hjelp for å forebygge rusrelaterte helseproblemer og gi god behandling og hjelp med de helsemessige og sosiale problemene som oppstår. Så langt det er mulig bør det også være de ordinære helse- og omsorgstjenester som ivaretar hjelpetilbudet når det er behov for omsorgsbolig eller sykehjemsplass, eller innleggelse i sykehus. Disse tjenestene bør imidlertid ha fagpersoner med kompetanse på rus som heller støtter og utfyller enn erstatter øvrig fagpersonell (op.cit.). Sentrale momenter som ble vektlagt i rådslagningen: Økt kompetanse om eldres psykiske helse Økt kompetanse om eldres rusvaner og konsekvenser av risikofylt og skadelig bruk for helse, funksjon og bruk av helsetjenester 58 Økt kompetanse om medisinering av eldre med flere samtidige sykdommer Tverrfaglige team tilpasset eldre Økt behandlingskapasitet (gjøre jobbene mer attraktive) Demensteam utredning av demens Velferdsteknologi Tilpassede tjenester til eldre med utagerende atferd som følge av rusmiddelmisbruk Møtesteder motvirke ensomhet 58 Kilde er KORFOR 2015, men det ble også trukket frem i rådslagningen 47

49 4. Samhandling mellom tjenestenivå, innad i tjenester og interkommunalt Utvikle samhandlingsstrukturer, herunder felles arenaer og teknologiske plattformer Utvikle samhandlingskompetanse (ferdigheter og kunnskap) med pasient/bruker i sentrum Sikre informasjonsflyt i hele pasientforløpet (kommunikasjon, teknologi, lovverk) Avklare roller og ansvar på områder der dette er uklart 59 Avklare forventninger på områder der disse er uklare, motstridende eller urealistiske Fremskaffe oversikt over og kunnskap om tjenestetilbud og rammebetingelser (lovverk) Utvikle akutt- og øyeblikkelig hjelp-funksjoner, herunder kommunal øyeblikkelig hjelp, legevakt, akuttenheter mv. For å sikre et likeverdig tilbud er det i følge Nasjonal helse- og sykehusplan ( ) nødvendig å styrke samhandlingen og samarbeidet mellom DPS, med barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, med øvrige deler av spesialisthelsetjenesten og med den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Meld. St. 11). Det er også behov for å trekke de private institusjonene i tverrfaglig spesialisert rusbehandling enda tettere sammen med de offentlige tjenestene også i fagutvikling og planlegging av framtidige tjenester. Det skal legges til rette for videre utvikling av desentraliserte, ambulante tjenester og samhandling med kommunenes helse- og omsorgstjenester, Nav, skole og arbeidsliv. Tjenestene skal innrettes slik at pasientene opplever et sammenhengende behandlingsforløp, uten å måtte vente (op.cit.). 5. Arenafleksible tjenester Likeverdige og tilgjengelige tjenester uavhengig av bosted og nærhet til tjenestene samt størrelse på kompetansemiljø lokalt, herunder: Digitale løsninger/ikt, videokonsultasjoner, velferdsteknologi Ambulerende teambaserte tjenester som ACT/FACT Samarbeid i nettverk Som ledd i oppbyggingen av desentraliserte tjenester har det i følge Nasjonal helse- og sykehusplan ( ) vært en gradvis overføring av oppgaver og ressurser fra sykehus til DPS (Meld. St. 11). I psykisk helsevern har fagfolk mange steder i landet gått foran i å etablere ambulante, arenafleksible tjenester og samarbeid i nettverk. Denne utviklingen må i følge Nasjonal helse- og sykehusplan fortsette for at dagens struktur på behandlingstilbudet skal kunne gi likeverdige tjenester i hele landet (op.cit.). Det er i prosjektet fremkommet til dels store variasjoner i tjenestetilbud, f.eks. mellom små distriktskommuner i Setesdal og større kommuner sentralt i Agder. Det bør arbeides særskilt for å utjevne og tilpasse tjenestene slik at de blir (like) gode i alle kommunene i Agder - 59 Se Helsedirektoratet (2014) «Sammen om mestring» Veiledere i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne, tre hovedforløp 48

50 uavhengig av nærhet til tjenestene og størrelsen på kompetansemiljø lokalt. Etterspørselen etter tjenester påvirkes ikke bare av sykdomsforekomst i befolkningen, men også av hvilke tjenester som er tilgjengelige eller i nærheten, f.eks. avstand til poliklinikk eller avtalespesialist. I prosjektet har flere gitt uttrykk for at bruker og pårørende bør få lettere tilgang til Akutteamet ved Sørlandet sykehus HF. I følge Helsedirektoratets rapport (2014) «Organisering og praksis i ambulante akutteam ved distriktspsykiatriske sentre (DPS)» vil det i de fleste tilfellene være formålstjenlig med henvisning fra faglige instanser. Når pasient og pårørende tar kontakt med akutteamet direkte, må det vurderes om pasienten er i akutteamets målgruppe. Hvis ikke må pasienten, ved behov, få hjelp til å kontakte andre hjelpeinstanser (op.cit.). Lettere tilgang til faglig hjelp for brukere og pårørende kan skje ved at tersklene for kontakt utenom «vanlig arbeidstid» senkes eller fjernes, og ved at det blir én adresse til alle typer tjenester i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Tjenestene bør, uavhengig av nivå, definere seg som del av et felles tjenestenettverk i følge Helsedirektoratet (2014). Velferdsteknologi Velferdsteknologi 60 defineres som «teknologisk assistanse som bidrar til økt trygghet, sikkerhet, sosial deltakelse, mobilitet og fysisk og kulturell aktivitet, og styrker den enkeltes evne til å klare seg selv i hverdagen til tross for sykdom og sosial, psykisk eller fysisk nedsatt funksjonsevne.» Velferdsteknologi kan videre fungere som «teknologisk støtte til pårørende og ellers bidra til å forbedre tilgjengelighet, ressursutnyttelse og kvalitet på tjenestetilbudet. Velferdsteknologiske løsninger kan i mange tilfeller forebygge behov for tjenester eller innleggelse i institusjon.» Videokonsultasjoner og chat-tjenester fra helsesøster kan f.eks. bidra til mer likeverdige tjenester. ACT og FACT-team Ambulerende team som ACT og FACT bidrar til mer likeverdige tjenester. ACT er en godt dokumentert modell for å gi oppsøkende, samtidige og helhetlige tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser, ofte også med rusmiddelproblemer, som i liten grad selv oppsøker hjelpeapparatet (Helsedirektoratet 2017). ACT-teamene er tverrfaglig sammensatt, har en teambasert tilnærming og leverer både kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester. Teamet gir alle typer tjenester som brukeren har behov for, blant annet integrert behandling av rus og psykisk lidelse og tett individuell oppfølging rettet mot arbeid, familie, fritid og bolig. 60 Undine Knarvik et. al 2017 definisjonen er hentet fra NOU 2011:11 «Innovasjon i omsorg» 49

51 ACT-modellen er utprøvd i mange land, med gode resultater for målgruppen (Helsedirektoratet 2015). Evalueringen av 12 ACT-team i Norge som ble sluttført i 2014 er oppløftende: Det var betydelig reduksjon i andel brukere med alvorlige depressive symptomer, selvmordsfare og rusmiddelmisbruk etter inntak i ACT. Antall oppholdsdøgn i psykisk helsevern ble redusert med 49 % for brukere som fikk oppfølging fra ACT. For oppholdsdøgn under tvang var det en nedgang på 55 % etter inntak i ACT. Særlig sterk var reduksjonen i antall oppholdsdøgn blant brukere som hadde hyppige og/eller langvarige innleggelser før inntak (70 %). Brukerne rapporterte høy tilfredshet med tjenestene de hadde fått, og tjenestekvaliteten ble vurdert som god. De fleste hadde fått sine behov møtt og ville anbefalt ACT til en venn som trengte lignende hjelp. Både brukere, pårørende, teamansatte og samarbeidspartnere opplever at ACTteamene har nådd den målgruppe som andre tjenester ikke når. Evalueringen slår fast at ACT er et godt tilbud og bør benyttes for personer med alvorlige psykiske lidelser, enten med eller uten rusmiddelmisbruk, og som ikke har klart å nyttiggjøre seg ordinære tjenester (op.cit.). FACT kan oversettes til fleksibel aktiv oppsøkende behandling (Helsedirektoratet 2017). FACT-modellen er utviklet gjennom praktisk erfaring med ACT-modellen i Nederland og er i mindre grad fulgt av forskning. Kommunene og spesialisthelsetjenesten samarbeider tett i både ACT- og FACT-teamene, og behandlingsfilosofien i denne type oppsøkende virksomhet er å ha fokus på brukerens mestring, fungering og integrering i lokalsamfunnet (op.cit.). Migrasjonshelse Kommuner og helseforetak bør i følge Helsedirektoratet (2017) 61 avsette fagressurser til å arbeide spesielt med likeverdige helsetjenester til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente, og det bør etableres tverrfaglige fagmiljøer eller team som opparbeider seg kompetanse. Teamene bør være en integrert del av den samlede helse- og omsorgstjenesten i kommunen. Helsepersonell har ansvar for å vurdere behovet for kvalifisert tolk i møte med pasient med begrensede norskkunnskaper. Helsepersonell kan trenge tolk for å utøve informasjons- og veiledningsplikten. Samarbeid med kvalifisert tolk kan være en forutsetning for å sikre pasientens rett til blant annet å få forståelig informasjon og å kunne gi informert samtykke til helsehjelp (op.cit.). 61 Helsedirektoratet (2003/2010/rev.2017): Asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente Veileder for helsetjenestetilbud til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente, IS

52 6. Komplementære tjenestetilbud Det samlede tjenestetilbud utvikles og dimensjoneres på bakgrunn av behov i befolkningen og utfordringer i Agder samt i tråd med felles faglig retning og prioriteringer. Tilbud i kommune og helseforetak utfyller hverandre og henger sammen noe som forutsetter oversikt over tilbud og tjenester samt styringsdata-/statistikk. Det er behov for bedre data og mer kunnskap om kommunale helse- og omsorgstjenester generelt i følge Helsedirektoratet (2017). Tilgjengelige styringsdata/-statistikk i kommunene er nødvendig for at Sørlandet sykehus HF skal kunne utvikle komplementære tjenester. Flere kommuner etterspør samtidig mer samhandling med helseforetaket om utvikling av tjenestetilbud, kvalitet i tjenestene og brukernes behov. Det er også ønskelig med felles kompetanseutviklingstiltak med helseforetaket. 7. Koordinert fagutvikling med vekt på recovery bedringsprosesser Tilrettelegge for at utviklingen av recovery-baserte tjenester skjer i dialog med pasient/bruker og pårørende samt samtidig i helseforetak og kommune. Det er behov for koordinert fagutvikling mellom tjenestenivåene slik at pasient/bruker og pårørende møter tjenester som har tilnærmet lik holdning (språk) og praksis. Utvikle verktøy som underbygger nasjonale føringer om redusert bruk av tvang, økt medbestemmelse og brukerkompetansen i tjenestene. Felles tjenesteutvikling mellom kommune og helseforetak ved innføring av pakkeforløp. Sikre kompetanseutvikling innen områder der det er identifisert særskilte behov, herunder migrasjonshelse, tjenestetilbud til personer med kognitiv funksjonsnedsettelse (f. eks. lettere psykisk utviklingshemming) eller svikt, personer med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer. Utvikle kompetanse og tiltak som kan bidra til at det høye forbruket av vanedannende medikamenter i Agder reduseres. Recovery tar utgangspunkt i at bedring er en sosial og personlig prosess, hvor målet er at den enkelte kan leve et meningsfullt liv til tross for de begrensningene problemet kan forårsake (Helsedirektoratet, 2014). Myndiggjøring og gjenvinning av kontroll over eget liv er sentrale elementer i bedringsprosessen. Tiltakene som iverksettes støtter opp under brukerens egen bedringsprosess (bedringsorientert praksis). Recovery-perspektivet legger til grunn at tjenesteutøveren anser brukeren som ekspert på seg selv og formidler tro på at han eller hun kan utvikle seg og få et bedre liv. Relasjonen mellom bruker og tjenesteutøver må preges av likeverdighet, åpenhet, ærlighet og tillit. Tjenesteutøveren må bistå brukeren i å utvikle ferdigheter, nettverk og støtte, slik at hun eller han kan ta mest mulig ansvar for eget liv (op.cit.). 51

53 Følgende forhold vil i følge NAPHAs (2014) kunnskapssammenstilling fremme helhetlige recovery-orienterte praksiser: 1) utvikle hele organisasjonen, tydelig ledelse og ledelsesforankring 2) avklare hvordan recovery forstås og hva en recovery-orientert tjeneste konkret innebærer 3) forstå at dette er en endring som handler om et paradigmeskifte 4) felles kunnskapsutvikling, læring mellom ulike grupper og av hverandre 5) vektlegge likeverdige samarbeidsformer 6) utvikle recovery-orienterte kartleggings- og evalueringsverktøy samt resultatmål 7) nødvendige endringer og tilpasninger av økonomiske, driftsmessige og administrative prosedyrer Recovery-orientert tilnærming er grunnleggende i tilbudet ved Klinikk for psykisk helse, psykiatri og avhengighetsbehandling ved Sørlandet sykehus HF Sørlandet sykehus HF, «Utviklingsplan 2035», høringsutkast 1. desember

54 Avslutning En stor andel unge, særlig jenter, rapporterer om psykiske plager i «Ung i Agder 2016» og i «Folkehelseundersøkelsen - Helse og Trivsel 2015.» Den sosiale gradienten, dvs. at andelen med god helse øker med økende utdannings- og inntektsnivå gjør seg gjeldende i begge undersøkelsene. Videre er bruk av sovemedisin og beroligende midler betydelig høyere i Agder enn landsgjennomsnittet 63. Kvinner er overrepresentert i denne statistikken. Andelen uføre ligger over landsgjennomsnittet særlig i Aust-Agder og i deler av Vest-Agder. Kvinner er overrepresentert i denne statistikken. Psykiske plager er en av de viktigste årsakene til uføretrygd, spesielt blant unge. Forbruk av tverrfaglig spesialisert rusbehandling er blant det høyeste i landet (døgn- og dagbehandling). 64 Menn er overrepresentert i denne statistikken. Det blir samtidig flere eldre i Agder som i landet for øvrig - spesielt i distriktene og blant innvandrerne. Satsningsområdene (målgruppene) i meldingen med utgangspunkt i trekk ved befolkningen i Agder, levekår og demografi er barn og unge med psykiske plager, barn og unge som er pårørende (også søsken), barn og unge med alvorlige og sammensatte problemer, personer med samtidige rus- og psykiske lidelser og eldre med sammensatte lidelser. Samhandling er helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling for å nå et felles mål og til å gjennomføre oppgavene på en koordinert måte. Samhandlingen fungerer stort sett bra i Agder, men samhandling i pasientforløp med flere tjenester på begge tjenestenivå kan utfordre samhandlingen - særlig i overgangene i pasientforløpene. Skillelinjene i samhandlingen går mellom små distriktskommuner og store kommuner sentralt i Agder samt mellom tjenestenivåene. I små distriktskommuner er avstand mellom pasient/bruker og tjenestetilbud samt små kompetansemiljø hovedutfordringen. Sørlandet sykehus HF samhandler med alle kommunene i Agder - kommuner med ulike prioriteringer, kompetanse, tjenestetilbud og forventninger. Det store mangfoldet i tjenestene vanskeliggjør oversikt, og forutsetter tilgjengelig styringsdata og statistikk slik at helseforetaket kan utvikle komplementære spesialisthelsetjenester. Overgangene i pasientforløpene mellom tjenestenivåene, innad i tjenestene og interkommunalt kan bli mer sammenhengende og koordinerte med klarere ansvars- og oppgavefordeling, bedre kommunikasjon og informasjonsflyt, bedre samhandlingskompetanse, mer kunnskap om hverandres tjenester og regelverk, kunnskapsbaserte (realistiske) forventninger og lettere tilgjengelige oversikter over tjenestetilbudene (web). Satsningsområdene (organisering av tjenestene og faglig tilnærming) utledet av samhandlingsutfordringene i Agder er samhandling mellom tjenestenivå, innad i tjenester og interkommunalt, arenafleksible tjenester, komplementære tjenestetilbud og koordinert fagutvikling med vekt på recovery (bedringsprosesser). 63 Folkehelseinstituttet, Norgeshelsa 64 Sørlandet sykehus HF, «Utviklingsplan 2035», høringsutkast per oktober

55 Dialogene i tilknytning til prosjektet, nærmere bestemt i fagutvalget med underliggende (fag)nettverk og koordinerende arbeidsgruppe samt i rådslagningen og dialogseminaret har antagelig i seg selv bidratt til bedre samhandling. Vilje til samhandling på ledernivå og i alle deler av kommune og helseforetak er imidlertid den mest kritiske faktoren for å lykkes. 54

56 Referanser Astri Syse, Dinh Q. Pham og Nico Keilman (2016): Befolkningsframskrivninger : Dødelighet og levealder, Økonomiske analyser 3/2016, Statistisk sentralbyrå Aust-Agder Fylkeskommune og Vest-Agder Fylkeskommunen (2017): Kunnskapsgrunnlag, Folkehelsestrategi for Agder Bakken, Anders (2017): Ungdata 2017 Nasjonale resultater, NOVA Bentsen, Asle, Rosanne Kristiansen, Geir Møller og Ingvild Vardheim (2016): Ung i Agder 2016, KoRus-Sør Braut, Geir Sverre og Gorm Are Grammeltvedt (2006): God praksis og faglig forsvarlighet to sider av samme sak, Optikeren 4/2006 Departementene (2017): Mestre hele livet. Regjeringens strategi for god psykisk helse ( ) Eriksen, Ingunn Marie, Mira Aaboen Sletten, Anders bakken og Tilmann von Soest (2017): Stress og press blant ungdom. Erfaringer, årsaker og utbredelse av psykiske helseplager, NOVA Rapport 6/2017 Folkehelseinstituttet, Vest-Agder fylkeskommune, Aust-Agder fylkeskommune (2017): Folkehelseundersøkelsen - Helse og trivsel De første resultatene for Aust-Agder og Vest-Agder Folkehelseinstituttet (2017): Folkehelseprofiler 2017 for Vest-Agder og Aust-Agder Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder (2017): Rapport etter tilsyn med Arendal kommunes oppfølging av barn (7-12 år) med psykiske vansker 2016 Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder (2016): Rapport fra tilsyn med Vennesla kommunes oppfølging av rusmiddelavhengige som har vært innlagt til behandling (> 8 uker) i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) i 2016 Helsedirektoratet (2014): Sammen om mestring. Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten, IS-2076 Helsedirektoratet (2016): Kontroll av tvangsbruk i psykisk helsevern i 2015, Rapport 11/2016 Helsedirektoratet (2015): Internasjonalt perspektiv på psykisk helse og helsetjenester til mennesker med psykiske lidelser, Rapport IS

57 Helsedirektoratet (2017): Status for det kommunale døgntilbudet for øyeblikkelig hjelp 2016, Analysenotat 01/17 SAMDATA kommune Helsedirektoratet (2014): Organisering og praksis i ambulante akutteam ved distriktspsykiatriske sentre (DPS), Rapport IS-2165 Helsedirektoratet (2017): Pasienter og behandlingskapasitet i det psykiske helsevernet for voksne 2016, Analysenotat 03/17 SAMDATA Spesialisthelsetjenesten Helsedirektoratet (2017): Befolkningens bruk av TSB, Analysenotat 07/17 SAMDATA Spesialisthelsetjenesten Helsedirektoratet (2017): Døgnplasser i det psykiske helsevernet 2016, Analysenotat 05/17 SAMDATA Spesialisthelsetjenesten Helsedirektoratet (2012): Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer, 10/2012, IS-1870 Helsedirektoratet (2017): Innsatsstyrt finansiering 2017, Regelverk IS-2568 Helsedirektoratet (2012): Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelser, IS-1948 Helsedirektoratet (2003, 2017): Asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente. Veileder for helsetjenestetilbud til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente, IS-1022 Helsedirektoratet (2017): Pasienter og behandlingsaktivitet i det psykiske helsevernet for barn og unge 2016, Analysenotat 04/17 SAMDATA Spesialisthelsetjenesten Helse Sør-Øst (2017): Oppdrag og bestilling 2017 for Sørlandet sykehus HF Kristiansand kommune (2015): Melding om Kristiansand kommunes kunnskapsgrunnlag for strategisk utvikling av fremtidens tjenester på helse- og omsorgsfeltet - Speilmelding 2030 Meld. St. 11 Nasjonal helse- og sykehusplan ( ) Molven, Olav, Jørgen Holmboe, Kristin Cordt-Hansen (2006): Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven, Tidsskriftet Den Norske Legeforening nr NAPHA (2013): Recoveryorienterte praksiser. En systematisk kunnskapssammenstilling, Rapport nr. 4/2013 Nesvåg, Sverre (2016): Tjenestemottakere med rus- og psykiske helseproblemer i kommunene, Brukerplan - Årsrapport 2016, KORFOR 56

58 Ose, Solveig Osborg og Silje L. Kaspersen (2016): Kommunalt psykisk helse- og rusarbeid 2016: Årsverk, kompetanse og innhold i tjenestene, Sintef Ose, Solveig Osborg og Silje L. Kaspersen (2017): Notat til rådgivere for psykisk helse- og rusarbeid hos Fylkesmannen i Aust- Agder, Sintef Ose, Solveig Osborg og Rune Slettebakk (2013): Unødvendige innleggelser, utskrivningsklare pasienter og samarbeid rundt enkeltpasienter omfang og kjennetegn ved pasientene, Sintef Prop. 15 S ( ) Opptrappingsplanen for rusfeltet ( ) Sletten, Mira Aaboen og Anders Bakken (2016): Psykiske helseplager blant ungdom tidstrender og samfunnsmessige forklaringer - En kunnskapsoversikt og en empirisk analyse, NOVA, Notat nr. 4/16 Statens helsetilsyn (2016): Risikovurdering av tjenester til personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse, Rapport 3/2016 Statistisk sentralbyrå (2017): Sosial ulikhet i bruk av helsetjenester. En kartlegging Stavanger Universitetssjukehus Helse Stavanger HF, Psykiatrisk divisjon KORFOR (2015): Eldres rusmiddelbruk. Alkoholbruk og alkoholrelaterte helsemessige og sosiale problemer blant eldre og helsemessige og sosiale problemer blant eldre i LAR. Utredning til Helse- og omsorgsdepartementet juni 2015 St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid. Undine Knarvik, Gunn-Hilde Rotvold, Siri Bjørvig, Per-Atle Bakkevoll (2017): Kunnskapsoppsummering: Velferdsteknologi 12/2017, Nasjonalt senter for e- helseforskning 57

59 Kunnskapsgrunnlag - tjenestene i Agder Psykisk helse- og rusarbeid - fylkestall IS-24/8 Kommunalt psykisk helse- og rusarbeid, er en datainnsamling som SINTEF utfører hvert år på oppdrag fra Helsedirektoratet (Ose og Kaspersen 2017). Fra og med 2015 ble det innført felles rapportering for psykisk helse- og rusarbeid. Det var dermed ikke lenger mulig å skille mellom psykisk helse- og rusarbeidet (op.cit.). Figuren under viser antall årsverk til voksne per innbygger fordelt etter fylker i Norge i perioden Vest-Agder hadde våren årsverk til voksne per innbygger, Aust-Agder hadde 27 årsverk mens landsgjennomsnittet var 28 årsverk. Kilde: Sintef, IS-24/8 45 Årsverk i psykisk helse- og rusarbeid, tjenester for voksne, per innbygger 18 år og eldre, år

60 Figuren under viser antall årsverk til barn og unge per innbygger fordelt etter fylker i perioden Vest-Agder hadde våren årsverk per innbygger, Aust- Agder hadde 25, mens landsgjennomsnittet var 27. Kilde: Sintef, IS-24/8 Årsverk i psykisk helse- og rusarbeid, tjenester for barn og unge, per innbygger 0-17 år, år Psykisk helse- og rusarbeid i Agder Tabellen under viser antall tjenester og årsverk til voksne per innbygger for perioden fordelt etter kommuner i Aust-Agder. Bygland hadde 52 årsverk per innbygger våren 2017, mens Birkenes kun hadde 12. Kilde: Sintef IS-24/8 Tjenester til voksne Årsverk per innbygger Arendal Birkenes Bygland Bykle Evje Froland Gjerstad Grimstad Iveland Lillesand Risør Tvedestrand Valle Vegårshei Åmli Fylket totalt

61 Figuren under viser antall årsverk til voksne fordelt etter kommuner i Aust-Agder per innbygger i Kilde: Sintef, IS-24/8 60 Årsverk i tjenester til voksne per innbygger, Tabellen under viser antall tjenester og årsverk til voksne per innbygger for perioden fordelt etter kommuner i Vest-Agder. Kvinesdal hadde 53 årsverk til voksne per innbygger våren 2017, Kristiansand hadde 45, mens Lindesnes og Marnardal kun hadde 18. Kilde: Sintef IS-24/8 Tjenester til voksne Årsverk per innbygger Audnedal Farsund Flekkefjord Hægebostad Kristiansand Kvinesdal Lindesnes Lyngdal Mandal Marnadal Sirdal Songdalen Søgne Vennesla Åseral Fylket totalt

62 Figuren under viser antall årsverk til voksne fordelt etter kommuner i Vest-Agder per innbygger i perioden Kilde: Sintef, IS-24/8 Tabellen under viser antall tjenester og årsverk til barn og unge per innbygger for perioden fordelt etter kommuner i Aust-Agder. Bykle hadde 55 årsverk per innbygger til barn og unge våren 2017, Gjerstad hadde 54, mens Evje og Froland ikke har rapportert om noen (0) årsverk. Kilde: Sintef IS-24/8 Tjenester til barn og unge Årsverk per innbygger Arendal Birkenes Bygland Bykle Evje Froland Gjerstad Grimstad Iveland Lillesand Risør Tvedestrand Valle Vegårshei Åmli Fylket totalt

63 Figuren under viser antall årsverk til barn og unge per innbygger fordelt etter kommuner i Aust-Agder i perioden Kilde: Sintef, IS-24/ Årsverk i tjenester til barn og unge per innbygger, Tabellen under viser antall tjenester og årsverk til barn og unge per innbygger for perioden fordelt etter kommuner i Vest-Agder. Audnedal hadde 65 årsverk til barn og unge per innbygger våren 2017, Songdalen hadde 49, Kristiansand hadde 46, mens Sirdal hadde kun 12 og Vennesla kun 10. Kilde: Sintef IS-24/8 Tjenester til barn og unge Årsverk per innbygger Audnedal Farsund Flekkefjord Hægebostad Kristiansand Kvinesdal Lindesnes Lyngdal Mandal Marnardal Sirdal Songdalen Søgne Vennesla Åseral Fylket totalt

64 Figuren under viser antall årsverk til barn og unge per innbygger fordelt etter kommuner i Vest-Agder i Kilde: Sintef, IS-24/ Årsverk i tjenester til barn og unge per innbygger, Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Figuren under viser antall pasienter per innbygger som var i poliklinisk behandling i Norge i perioden Andelen barn og unge var langt større enn andelen voksne som var i slik behandling Kilde: Sintef 2017/NPR-tall. Antall pasienter per innbygger, poliklinisk behandling, nasjonale tall BUP PHV TSB 63

65 Figuren under viser antall pasienter per innbygger som var i døgnbehandling i Norge i perioden Andelen voksne var lagt større enn andelen barn som var i slik behandling. Kilde: Sintef 2017/NPR-tall Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling fylkestall Figuren under viser antall pasienter per innbygger 0-17 år som var i poliklinisk behandling i barn- og ungdomspsykiatri (BUP) i perioden fordelt etter fylker. Kilde: Sintef 2017/tall fra NPR Pasientens bostedskommune ifølge folkeregisteret fordeler pasientene geografisk 64

66 Figuren under viser antall pasienter per innbygger 0-17 år som var i døgnbehandling i BUP i perioden fordelt etter fylker. Agder ligger under landsgjennomsnittet. Kilde: Sintef 2017/tall fra NPR Antall pasienter per innbygger 0-17 år, døgnbehandling, BUP Figuren under viser antall pasienter per innbygger 18 år og eldre som var i polikliniskbehandling i psykisk helsevern for voksne (PHV) i perioden fordelt etter fylker. Vest-Agder ligger over landsgjennomsnittet. Kilde: Sintef 2017/tall fra NPR 65

67 Figuren under viser antall pasienter per innbygger 18 år og eldre som var i døgnbehandling i PHV i perioden fordelt etter fylker. Vest-Agder ligger over landsgjennomsnittet. Kilde: Sintef 2017/tall fra NPR Figuren under viser antall pasienter per innbygger 18 år og eldre som var i poliklinisk handling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling i perioden fordelt etter fylker. Vest-Agder ligger over landsgjennomsnittet. Kilde: Sintef 2017/tall fra NPR 66

68 Figuren under viser antall pasienter per innbygger 18 år og eldre i døgnbehandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling i perioden fordelt etter fylker. Agder ligger over landsgjennomsnittet. Kilde: Sintef 2017/tall fra NPR 67

69 Implementeringsplan Samhandlingsmelding for rus- og psykisk helsefeltet i Agder Implementering Implementering betyr iverksetting eller realisering (Store Norske Leksikon). Noen implementeringsprosesser har vært preget av en ovenfra-og-ned-tenkning hvor praksisendring initieres for eksempel på myndighetsnivå (napha.no) 66. Opplæring av tjenesteutøvere inngår sentralt i en slik tilnærming. Andre implementeringsprosesser har hatt en mer nedenfra-og-opp-tilnærming hvor fokus har vært å styrke de ansattes autonomi. Opplæring er kun «første ledd» i en endringsprosess der organisasjonskultur, holdninger, motivasjon, ferdigheter og kompetanse har betydning for om man endrer praksis eller ikke (op.cit.). Implementering av Samhandlingsmeldingen Samhandlingsmeldingen skal i følge prosjektdirektivet angi implementeringsfasens innhold og varighet samt hvilke aktører som er ansvarlige for implementeringen i kommune og helseforetak. Overordnet strategisk samarbeidsutvalg (OSS) er oppdragsgiver til prosjektet. OSS tar hovedansvar for implementering av satsningsområdene i meldingen, og benytter fagutvalg rus- og psykisk helse 67 og regionale samarbeidsutvalg (RS) med tilhørende helsenettverk/helse- og omsorgsledernettverk, DPS o.l. som kanaler for implementeringen. Status for implementeringen i kommune og helseforetak bør være fast post i OSS-møtene hvert halvår. Implementeringen bør ikke tidsavgrenses. Koordinerende arbeidsgruppe bør videreføres gjennom det første året av implementeringen og ha en utfører-rolle i implementeringen i helseforetak og kommune samt rapportere til OSS hvert halvår. Mandat for koordinerende arbeidsgruppe bør sammen med mandat for fagutvalg rus- og psykisk helse utarbeides av arbeidsutvalget i OSS og konstitueres i OSSmøtet i mars Satsningsområdene bør samtidig implementeres via linjene i kommune og helseforetak samt innarbeides i relevant planverk som kommuneplaner samt utviklings- og strategiplan ved Sørlandet sykehus HF. Implementeringen lokalt bør ta høyde for tverrfaglighet på ledernivå og omfatte tjenester/sektorer innen rus- og psykisk helse, folkehelse, oppvekst, somatikk, helsestasjon- 66 «Hvordan lykkes med å implementere recoverypraksiser?» ved faglig rådgiver Turid Møller Olsø, NAPHA 67 Fagutvalg i prosjektet som anbefales videreført i OSS-strukturen 68

70 og skolehelsetjeneste, pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT), barnevernstjeneste, Arbeidsog velferdsforvaltningen (NAV), Agder politidistrikt m.fl. Læringsnettverk om gode pasientforløp kan f.eks. benyttes som verktøy i implementeringen lokalt (se Samhandlingsmeldingen skal ikke foreslå tiltak eller legge til rette for vedtak iht. prosjektdirektivet. Prosjektet anbefaler at fagutvalget utleder konkrete tiltak av satsningsområdene i meldingen, som sammen implementert i kommune og helseforetak i ovennevnte kanaler og linjer etter vedtak i OSS. 69

71 Prosjektorganisering Koordinerende arbeidsgruppe Partssammensatt, rådgivende gruppe som sikrer politisk- og strategisk forankring i kommune og helseforetak - avgrenses mot problemstillinger av faglig art. Representasjon Sørlandet sykehus HF: 3 Listerregionen: 1 Lindesnesregionen: 1 Setesdalsregionen: 1 Østre Agder: 1 Knutepunkt Sørlandet: 1 Kristiansand kommune: 1 70