HELSEDIREKTORATET UNDERSØKELSE OM REHABILITERING I KOMMUNENE

Transkript

1 Beregnet til Helsedirektoratet Dokument type Sluttrapport Dato November 2011 HELSEDIREKTORATET UNDERSØKELSE OM REHABILITERING I KOMMUNENE

2 HELSEDIREKTORATET UNDERSØKELSE OM REHABILITERING I KOMMUNENE Rambøll Besøksadr.: Hoffsveien 4 Postboks 427 Skøyen 0213 Oslo T F

3 UNDERSØKELSE OM REHABILITERING I KOMMUNENE INNHOLDSFORTEGNELSE 1. Sammendrag Status for rehabilitering i kommunene Utvikling av kommunalt rehabiliteringsarbeid 2 2. Innledning Formål med oppdraget Leserveiledning 3 3. Metode Metodiske utfordringer Kommunene som deltar i undersøkelsen 5 4. Status for rehabilitering i kommunene Rehabilitering Organisering av rehabiliteringstilbudet i kommunene Oversikt over rehabilitering i kommunene Koordinerende enhet og individuell plan Kommunestørrelsens betydning for rehabiliteringsarbeidet Samarbeid med spesialisthelsetjenesten Utvikling av kommunalt rehabiliteringsarbeid Kommunenes ansvar for rehabiliteringstjenester Planer og utfordringer for utvikling av rehabiliteringstjenestene i kommunen Utfordringer ved tjeneste- og kompetanseutvikling 23

4 1 1. SAMMENDRAG Rambøll gjennomførte i perioden fra oktober til november 2011 Undersøkelse om rehabilitering i kommunene på oppdrag for Helsedirektoratet. Det overordnede målet med undersøkelsen er å frembringe noen eksempler på tjenester som tilbys innen rehabilitering blant et lite utvalg kommuner, og hvordan disse kommunene ser seg rustet til å møte aktuelle utfordringer på feltet. Hovedparten av informasjonen som benyttes i rapporten er hentet fra kvalitative intervjuer gjennomført med ledere og ansatte som jobber med rehabilitering i 10 utvalgte kommuner. I rapporten gjengis hvordan noen kommuner organiserer sitt rehabiliteringsarbeid per i dag, hvilken oversikt de har over behov i egen kommune, i hvilken grad utviklingsarbeid gjør seg gjeldende, og hvor kommunene ser at utfordringene er størst med hensyn til å ha et tilstrekkelig godt rehabiliteringstilbud. For å ivareta informantenes anonymitet er kommunenavn tatt ut av rapporten, og den enkelte kommune er i stedet gitt tall fra en til ti. 1.1 Status for rehabilitering i kommunene Kommunene som har deltatt i undersøkelsen har ulike måter å organisere sitt rehabiliteringstilbud på. Majoriteten av kommunene har i sin helhet organisert rehabiliteringstilbudet innad i egen kommune, og kun et fåtall oppgir at de kjøper tjenester fra eksterne tilbydere. Fysioterapeuter og ergoterapeuter inngår i rehabiliteringstilbudet i de fleste kommunene som deltok i undersøkelsen. Ni av ti kommuner oppgir å ha egne rehabiliteringsplasser i kommunen, eller gjennom interkommunale samarbeid. Antall rehabiliteringsplasser som tilbys i kommunene avhenger både av kommunestørrelse og økonomi. Når det gjelder rehabilitering i hjemmet og bruk av ambulante team oppgir tre av kommunene at de har ambulante team. Det er også flere av kommunene som viser til at de driver oppsøkende virksomhet og rehabilitering i hjemmet, men disse kommunene vil ikke karakterisere denne aktiviteten som del av et ambulant team. Flertallet av kommunene oppgir at koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering er ansvarlige, eller delansvarlige, for å ha oversikt over rehabiliterings tilbud/behov i kommunene, men det er variasjoner når det gjelder koordinerende enhets oversikt over rehabiliteringstilbud og rehabiliteringsbehov i kommunen. En av kommunene oppgir ikke å ha koordinerende enhet, men viser til at en slik enhet skal etableres i kommunen. Ni av de ti kommunene som har deltatt i undersøkelsen benytter individuell plan aktivt i arbeidet med å tilby rehabiliteringstjenester til bruker med behov for dette. Kommunen som ikke har en fungerende koordinerende enhet oppgir at individuell plan benyttes sjelden. Ingen av kommunene opplever det som vanskelig å skaffe til veie koordinatorer til individuelle planer, men fra flere informanter påpekes det at innen enkelte tjenesteområder er tilgangen på koordinatorer mangelfull. Det framgår fra undersøkelsen at små kommuner har bedre oversikt over både tilbud og behov i kommunen, men at disse kommunene ofte mangler kompetanse for å kunne tilby et bredt og godt rehabiliteringstilbud. Store kommuner har enklere tilgang til kompetanse, men har store utfordringer når det gjelder å ha oversikt over rehabiliteringstilbudet, dette inkluderer arbeid med individuell plan og ansvarsgrupper. Kommunene i undersøkelsen forholder seg til kommunestørrelse i rehabiliteringsarbeidet som en realitet heller enn som et problem som er til direkte hindring for arbeidet. Alle kommunene i undersøkelsen forteller at de har et godt samarbeid med spesialisthelsetjenesten, men det er store forskjeller i hvordan selve samarbeidet er løst. Seks av kommunene viser til at de har en form for formelle samarbeidsavtaler, og også faste møtepunkter, mens det for de andre kommunene beskrives en kontakt som i større grad er knyttet til enkeltsaker. Det er stor variasjon i den relasjonelle avstanden kommune spesialisthelsetjeneste blant våre utvalgte kommuner. De kommuner som er mest tilfredse med eget tilbud også er de kommunene som har størst grad av rutiner og formalisert samarbeid for sin relasjon til spesialisthelsetjenesten

5 1.2 Utvikling av kommunalt rehabiliteringsarbeid Samtlige kommuner i undersøkelsen har stor bevissthet om at det kommunale ansvaret for rehabiliteringstjenester øker med samhandlingsreformen, og at dette innbærer at de skal ivareta en ny rolle. Noen av kommunene har kommet langt i arbeidet med å imøtekomme den nye hverdagen, mens andre må sies å ha en mer avventende holdning. Informasjon blant de ansatte i kommunen om den nye rollen er hentet fra Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ), eller gjennom informasjon om samhandlingsreformen som har blitt dem til dels fra tjenestevei i kommunen. Mye informasjon er også spredd gjennom deltagelse i egne fora som er opprettet for å forberede samhandlingsreformen. Undersøkelsen viser at kommunene har svært ulike forutsetninger for å mestre sin nye rolle, og følgelig kreves det forskjellige prosesser for å finne de løsningene som passer best for den enkelte kommune. generelt framgår det at kommunene jobber alene, eller i interkommunale samarbeid, med å tydeliggjøre og forberede hvordan reformen skal implementeres. Fra de små kommunene er det spesielt interessant å se at det satses målbevisst på interkommunalt samarbeid for å sørge for en best mulig tilgang på kompetanse. Herunder sorterer det å sørge for at rutiner blir ryddige og effektive, planlegging av samhandling mellom kommune og sykehus, og vurdering av hvilke tjenester det skal satses på lokalt og hvilke tjenester som kan løses andre steder. Kommunene har vært klare på at utfordringene for eget rehabiliteringsarbeid i første rekke kan knyttes opp i mot samhandlingsreformen. De utfordringene som særlig nevnes av kommunene dreier seg om økonomi og tilgang til kompetanse, og dette er utfordringer som henger tett sammen. Kommunene trekker også fram at kortere liggetid i seg selv er en utfordring, og også tilgang på hjelpemidler, strukturelle problemer med tjenesteveier som er for veletablerte. Enkelte kommuner trekker også fram at det å etablere et godt samarbeid med spesialisthelsetjenesten framstår som en hovedutfordring. Når det gjelder utfordringer knyttet til kompetanse er det flere av kommunene som trekker fram at det vil være viktig å innhente god oversikt over tilbud og behov. I dette ligger det at en god oversikt vil legge til rette for at det skapes bedre samsvar mellom tilbud og behov. Kommunene er usikre på hvordan situasjonen vil arte seg når de som en del av samhandlingsreformen skal ta ansvar for utskrivningsklare pasienter. For flere av kommunene er antallet tilgjengelige rehabiliteringsplasser en særskilt kilde til bekymring. 2

6 3 2. INNLEDNING Rambøll presenterer herved sluttrapport for Undersøkelse om rehabilitering i kommunene. Undersøkelsen er gjennomført i oktober 2011 på oppdrag for Helsedirektoratet. 2.1 Formål med oppdraget Det overordnede målet med undersøkelsen er å frembringe noen eksempler på tjenester som tilbys innen rehabilitering blant et lite utvalg kommuner, og hvordan disse kommunene ser seg rustet til å møte aktuelle utfordringer på feltet. Rapporten avtegner altså ikke et generaliserbart bilde av tilstanden blant kommunene. Den praksisnære tilnærmingen gjengir derimot hvordan noen kommuner organiserer sitt rehabiliteringsarbeid per i dag, hvilken oversikt de har over behov i egen kommune, i hvilken grad utviklingsarbeid gjør seg gjeldende, og hvor kommunene ser at utfordringene er størst med hensyn til å ha et tilstrekkelig godt rehabiliteringstilbud. Hovedparten av informasjonen som benyttes i rapporten er hentet fra kvalitative intervjuer gjennomført med ledere og ansatte som jobber med rehabilitering i kommunene. Pga oppdragets korte løpetid har vi i tillegg måttet forholde oss til at noen av kommunene har avgitt sine svar skriftlig der det innen undersøkelsens tidsbegrensing har vært umulig å gjøre avtaler avvikling av høstferie i oppdragsperioden gjorde dette nødvendig for å innhente data fra alle kommuner. 2.2 Leserveiledning Rapporten er videre lagt opp med følgende kapitler: Kapittel 3 redegjør for metodene og datakildene som ligger til grunn for evalueringen Kapittel 4 går nærmere inn på status for rehabilitering i kommunene Kapittel 5 viser hvordan kommunenes utviklingsarbeid fortoner seg, og hvilke utfordringer de mener vil prege feltet framover. Kapittelet gir også en redegjørelse for i hvilken grad kommunene har planer og strategier for å gjøre eget rehabiliteringstilbud best mulig

7 4 3. METODE Undersøkelse om rehabilitering i kommunene er et oppdrag som er løst ved bruk av kvalitativ metode. Oppsummert innebærer dette at det er gjennomført dokumentstudier, eksplorative intervjuer og kvalitative telefonintervjuer med ti kommuner Innledende dokumentstudier og eksplorative intervjuer Som standardaktiviteter i oppdrag som løses av Rambøll legges det alltid inn dokumentstudier og eksplorative intervjuer. Innledningsvis i foreliggende undersøkelse ble det gjennomført et kortfattet dokumentstudium, der Rambøll så nærmere på relevant informasjon slik den foreligger i relevante forskrifter, stortingsmeldinger og proposisjoner. Gjennom dokumentstudiene innhentet Rambøll et avgrenset og aktuelt kunnskapsgrunnlag om rehabilitering i kommunene. Dette var særlig verdifullt i forbindelse med utarbeidelsen av intervjuguider til de kvalitative intervjuene i datainnsamlingsfasen. De ble også gjennomført to eksplorative intervjuer tidlig i prosjektet. Disse intervjuene har hatt to hovedformål. Først og fremst kvalifiserer de prosjektteamet ytterligere ved at man tilegner seg en grundig innsikt i, og forståelse av, de problemstillingene som skal besvares i oppdraget. I dette ligger det at en gis mulighet til å etterprøve noen tentative hypoteser for oppdraget gjennom tidlig å innhente informasjon fra aktørers perspektiv. For det andre representerer de eksplorative intervjuene også en mulighet for å skape en forankring til prosjektet blant aktører som oppdragsgiver mener er sentrale. Informantene til de eksplorative intervjuene ble derfor identifisert i samarbeid med oppdragsgiver, og besto av en representant for Helse- og omsorgdepartementet, og en fra Helsedirektoratet Gjennomføringen av kvalitative intervjuer Selve datainnsamlingen i foreliggende undersøkelse har bestått av datafangst fra 10 kommuner som er valgt ut i samråd med Helsedirektoratet. I utgangspunktet ble det i undersøkelsen lagt opp til at det skulle gjennomføres to telefonintervju per kommune; et intervju med fagperson som utfører rehabiliteringstjenester på kommunalt nivå, innenfor blant annet fysio- og ergoterapi, samt en representant for ledelse av relevant avdeling/virksomhet. Gitt at kommunene er svært forskjellige når det gjelder grunnleggende faktorer som størrelse og hvordan de organiserer sitt rehabiliteringsarbeid var Rambøll også forberedt på å vise fleksibilitet i datainnsamlingen ved å forsøke å tilpasse oss kommunenes mulighet til å stille personer og informasjon til rådighet. Dette innbærer at akkurat hvilke tjenesteytere som er intervjuet varierer med kommunens organisering av tjenester, samt hvilket tjenestetilbud kommunen har. Det innbærer også at for noen av kommunene er det èn person som har besvart spørsmålene i intervjuguiden i de tilfellene har guiden blitt distribuert til kommunen slik at spørsmålene gjennomgås i samarbeid mellom leder og tjenesteyter. Første kontakt med kommunene ble opprettet ved at det ble sendt ut et brev fra Helsedirektoratet der kommunene ble oppfordret til å delta på undersøkelsen. Det ble også gitt anledning til å reservere seg fra deltakelse for kommunene, og ingen av kommunene valgte å reservere seg. På den annen side var det kun en kommune som bekreftet å ha mottatt brevet, og at de ønsket å delta. Vi erfarte i våre innledende ringerunder til leder for koordinerende enhet at flere av de forhåndsutpekte kontaktpersonene ikke kjente til brevet. Intervjuene ble gjennomført med utgangspunkt i en intervjuguide som er utarbeidet i dialog med oppdragsgiver, og som også bygger på erfaringer fra dokumentstudier og eksplorative intervju. Intervjuguidene strukturerte intervjuene ved å virke som en mal som besørget at alle relevante tema dekkes i samtlige intervjuer. I noen av intervjuene ble det også nødvendig å innhente skriftlige svar på intervjuguiden, noe vi kommer tilbake til nedenfor. Svar ble innhentet fra alle kommuner og svarene avdekker som vi skal se at kommunene tilnærmer seg rehabiliteringsarbeidet på forskjellig vis.

8 3.2 Metodiske utfordringer Undersøkelsesdesignet legger kun opp til bruk av kvalitativ metode i dette oppdraget. Med dette som utgangspunkt er foreliggende oppdrag ikke utfordrende rent metodisk sett. Gitt rammene for oppdraget er det likevel noen utfordringer som har gjort seg gjeldende underveis. Det at undersøkelsen skulle gjennomføres i løpet av oktober viste seg å utgjøre en reell utfordring. Denne måneden inkluderer avvikling av høstferie, og var derfor en praktisk utfordring som har satt sitt preg på datainnsamlingen ved at det var to uker i perioden hvor enkelte av informantene ikke var tilgjengelig. I tillegg har det også vært en utfordring at flere av de kontaktpersonene som ble identifisert tidlig i undersøkelsen ikke kjente til at de var forventet å svare på vegne av kommunen. Av de ti personene vi hadde kontaktdetaljer til jobbet to av kontaktpersonene ikke i kommunen per i dag, og det viste seg også at andre hadde tiltrådt andre stillinger enn ledelse av koordinerende enhet. Et annet forhold som har vanskeliggjort datainnsamlingen har vært at flere av de kontaktede ikke har ønsket å delta pga av at de føler de har manglende kompetanse. Det kan se ut som om dette er en utfordring som delvis kan henge sammen med modellen koordinerende enhet arbeider etter. I de tilfeller der enheten først og fremst ivaretar en ren bestillerfunksjon er det minst kompetanse samlet i enheten. Der dette har vært en utfordring har vi blitt henvist videre til andre personer, og bare ved en anledning endt opp med å intervjue den informanten som i utgangspunktet ikke ønsket å svare. Som nevnt innledningsvis er det også slik at de begrensinger som følger av det metodiske designet for undersøkelsen betyr at de momenter som gjengis i rapporten er rene beskrivelser av hvordan kommunene arbeider i praksis. Slik sett er det i liten grad vært mulig med analytiske vurderinger som har til mål å si noen om den totale populasjonen, men det er snarere et fokus på hvordan situasjonen er i vårt utvalg. Det er også slik at man i intervjuer med enkeltpersoner først og fremst må forholde seg til subjektive vurderinger. Gitt rammene for prosjektet har det ikke vært mulig å sikre at alle opplysninger er oppdaterte og korrekte, dermed er det ikke mulig gi et helt presist og utfyllende bilde av rehabiliteringstilbudet i kommunene. 3.3 Kommunene som deltar i undersøkelsen Som nevnt er det ti kommuner som har deltatt i undersøkelsen. Flere av respondentene har understreket at de ønsket anonymitet for sin deltakelse. Kommunenavn er derfor tatt ut av rapporten, og de er i stedet gitt tall fra en til ti. Nedenfor følger en kort beskrivelse av hver kommune der vi har opplyst om innbyggertall, geografisk plassering, og en kort beskrivelse av kommunens koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. For hver kommune er det også oppsummert hva som vurderes å være de viktigste aktørene og fagressursene for kommunens rehabiliteringsarbeid. 5 Kommune 1 Innbyggertall: ca Region: Øst Koordinerende enhet: Tverrfaglig team under tildelingskontoret Kommunen 1 har en egen rehabiliteringstjeneste der fysioterapi og ergoterapi inngår, og tjenesten jobber mye sammen med pleie og omsorg i kommunen. I tillegg stiller voksenopplæring med logopedtjenester. Innen pleie og omsorg har man sykepleiere, hjelpepleiere og lege. Kommunene har også formidling av hjelpemidler fra NAV som anses å være en del av rehabiliteringstilbudet. Kommune 2 Innbyggertall: ca 5500 Region: Øst Koordinerende enhet: I organisasjonen plassert direkte under rådmannen

9 6 Kommune 2 beskriver at rehabiliteringstjeneste i kommunen har bred faglig sammensetting der fagkompetansen er ergoterapi, fysioterapi, lege, sykepleiere, og pleiepersonell. I tillegg trekkes det fram at undervisningskompetanse er viktig innenfor rehabilitering. Kommune 3 Innbyggerantall: ca Region: Sør Koordinerende enhet: Kommunen har ikke koordinerende enhet Kommune 3 har et rehabiliteringsteam som skal støtte hele kommunen, men har et fokus på personer over 18 år. Alle i teamet er spesialutdannet, og består av fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier. Kommune 4 Innbyggerantall: ca Region: Vest Koordinerende enhet: Tverrfaglig gruppe under kommunens Avdeling for helse Kommune 4 opplyser at det er mange som inngår i rehabiliteringsarbeidet i kommunen, men understreker at ikke alle nødvendigvis er tilknyttet rehabiliteringsavdelingen. Fysioterapi, ergoterapi, lege, sykepleier, hjelpepleier, logoped, voksenopplæring, NAV,skole, barnehage, oppfølgingstjeneste, PPT, helsestasjon, psykiatri, rus trekkes alle frem som relevante og aktive i rehabiliteringsarbeidet. Kommune 5 Innbyggerantall: ca Region: Vest Koordinerende enhet: Bestiller og forvaltningskontoret som er plassert direkte under rådmannen Kommune 5 forteller at hjemmetjeneste, sykehjemstjeneste, fysioterapitjeneste, ergoterapitjeneste, tilsynslege og bostedsrådgivingsteamet er tjenestene som ivaretar rehabiliteringsfeltet i kommunen. Kommunens tverrfaglige ressurs oppsummeres å være fysioterapeut, lege, sykepleier, fagarbeider, ergoterapeut, vernepleier. Kommune 6 Innbyggerantall: ca Region: Øst Koordinerende enhet: Plassert i egen resultatenhet for levekår og folkehelse Kommune 6 viser til at de har et rehabiliteringsteam som ivaretar kommunens rehabiliteringsarbeid. Teamet består av fysioterapeut, ergoterapeut og en rehabiliteringskoordinator. I kommunen satses det på dagrehabilitering, døgnrehabilitering og hjemmerehabilitering. Kommune 7 Innbyggerantall: ca 3200 Region: Midt Koordinerende enhet: plassert i kommunens rehabiliteringsenhet

10 Kommune 7 har en rehabiliteringsavdeling som er interkommunal. Kommunen har i tillegg mange tjenester i kommunen, men disse defineres ikke som rene rehabiliteringstilbud. I kommunens rehabiliteringstjeneste inngår en ergoterapeut og to fysioterapeuter, hvorav den ene er knyttet til institusjon. 7 Kommune 8 Innbyggerantall: ca 2200 Region: Vest Koordinerende enhet: Koordinerende enhet ligger under området oppvekst og omsorg som ivaretas av rådmannsgruppa. Ansvaret i Koordinerende enhet ivaretas av to personer i delte stillinger Kommune 8 viser til at rehabilitering inngår i alt. Egen rehabiliteringsavdeling i sykehjemmet, som også støttes av avdeling på sykehuset. Kommunens rehabiliteringsavdeling ble opprettet for et år siden, og teller ressurser innen psykiatri, fysioterapi, konsulent for funksjonshemmede, lege, sykepleier, pleie og omsorg, og NAV er dessuten med innenfor rus og tilbakeføring til arbeid. Kommune 9 Innbyggerantall: ca Region: Nord Koordinerende enhet: Tildelingskontor i kommunens Helse- og sosialavdeling Kommune 9 opplyser å ha rehabiliteringsavdeling ved sykehjem, og i tillegg andre korttidsavdelinger. Kommunen har dag oppsøkende rehabilitering, hjemmetjeneste, ulike dagsentre, logopedtjeneste, og generelt alle faggruppene innen Helse- og sosialavdelingen. Kommune 10 Innbyggerantall: ca 1200 Region: Nord Koordinerende enhet: Tverrfaglig sammensatt uten tydelig plassering i kommunen, men ansatte med ansvar innen Helse- og sosial Kommune 10 viser til at kommunens rehabiliteringsarbeid kan spille på ressurser fra fysioterapi, hjemmetjeneste, sykehjemsavdeling, psykiatri, sosialtjeneste, forebyggende enhet og lege. Kommunen oppgir også å ha to aktivitører som er en del av rehabiliteringsfeltet.

11 8 4. STATUS FOR REHABILITERING I KOMMUNENE I dette kapittelet presenteres rehabiliteringstilbudet i kommunene slik det avtegner seg fra svarene de ti kommunene har gitt i den kvalitative undersøkelsen. Rambøll understreker igjen at opplysningene hentet fra kommunene kun gir et bilde av situasjonen blant de gjeldende kommunene, og at situasjonen generelt i landet ikke kan kommenteres på dette grunnlaget. Av de temaene som vil gjennomgås i kapittelet vil vi nevne kommunens organisering av eget rehabiliteringsarbeid, oversikten som besittes over feltet av kommunene, bruken av hjemmetjenester og ambulante team, og kommunenes bruk av og tilgang på relevant kompetanse innen feltet. Før vi går i gang med dette skal vi kort skissere hvilken forståelse av rehabilitering som har ligget til grunn for gjennomføringen av undersøkelsen. 4.1 Rehabilitering Rehabilitering skal forstås som en prosess som omfatter flere tjenester som til sammen utgjør et helhetlig behandlingsforløp. En enkelt tjeneste anses dermed ikke som rehabilitering. Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering presiserer at rehabilitering omfatter både medisinsk, sosial og psykososial rehabilitering samt attføring 1. Rehabilitering skal heller ikke likestilles med det å gjøre frisk, men målsetningen er at den enkelte kan nå eller holde ved like sitt optimale fysiske, sansemessige, intellektuelle og sosiale funksjonsnivå ved hjelp av ulike tjenester 2. Videre skal rehabilitering fremme personlig ansvar og mestringsfølelse, og brukeren skal inneha en aktiv rolle. Rehabilitering defineres også på følgende måte i Forskrift om habilitering og rehabilitering 2 3 : Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Fra kontakten med kommunene gjennom datainnsamlingen fremgår det at begrepet rehabilitering fremstår som uklart for informantene, og at det er utfordrende å isolere begrepet fra andre behandlingstilbud i kommunen. Den viktigste årsaken til dette er at rehabilitering gjerne inngår i et helhetlig behandlingsforløp, der man vanskelig kan skille rehabilitering fra annen behandling, slik det for øvrig også presiseres i Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering Slik Rambøll har oppfattet informantene i undersøkelsen er det ikke et problem at begrepsforståelsen i praksis kan beskrives som noe upresis. Fra kommunene ser vi at de fleste informantene legger vekt på at rehabilitering skal ha som mål å bedre den enkeltes funksjonsevne og sørge for at premissene for samfunnsdeltagelse er best mulig. I en slik prosess kan mange ulike tjenester inngå. Hver for seg trenger de nødvendigvis ikke å defineres som spesifikke rehabiliteringstjenester. Det at flere også finner det vanskelig å skille rehabiliteringstjenester fra (øvrig) behandling er også med på å underbygge det helhetlige ved rehabilitering som innbærer en prosess hvor flere aktører er involvert. Informantene som har deltatt i undersøkelsen opplever i all hovedsak at det gis et relativt godt rehabiliteringstilbud i kommunene. En tilbakemelding som gjentar seg er at kommunene har satt i gang konkret arbeid i forbindelse med rehabiliteringstilbudet, enten når det gjelder å skaffe oversikt over behov og tilbud i kommunen, opprettelse av et bredere tilbud eller omorganisering av rehabiliteringstilbudet. 4.2 Organisering av rehabiliteringstilbudet i kommunene Kommunene som har deltatt i undersøkelsen har ulike måter å organisere sitt rehabiliteringstilbud på. Majoriteten av kommunene har i sin helhet organisert rehabiliteringstilbudet innad i egen kommune, og kun et fåtall oppgir at de kjøper tjenester fra eksterne tilbydere. 1 St.prp. nr 1 ( ), URL: 2 St. meld. Nr. 21, : Ansvar og meistring. 3 Forskrift om habilitering og rehabilitering, URL:

12 Tjenester i kommunenes rehabiliteringstilbud På spørsmål om hvilke tjenester og sektorer som inngår i kommunens rehabiliteringstilbud ble definisjonen av rehabilitering trukket frem. Samtlige av informantene som deltok i undersøkelsen var av den oppfatning at de fleste som arbeider innenfor helse og omsorg i kommunen også er involvert i rehabiliteringsarbeid på ulike nivåer. I et forsøk på å kartlegge rehabiliteringssituasjonen i kommunene, ble kommunene spurt om antall stillinger som inngår i kommunenes rehabiliteringstjeneste. Samtlige informanter opplyste at det var vanskelig eller ikke mulig å si noe om akkurat hvor mange stillinger som inngår i rehabiliteringstjenesten i kommunen. Årsaken er at de fleste tjenesteytere innen helse og omsorg vil si de driver rehabilitering på et visst nivå. De eneste tallene som er konkrete er tall på plasser eller stillinger tilknyttet rene rehabiliteringsinstitusjoner. Disse tallene vil imidlertid altså ikke representere det totale rehabiliteringstilbudet i kommunen, da store deler av rehabiliteringsarbeidet foregår utenfor disse rene rehabiliteringsinstitusjonene. Fysioterapeuter og ergoterapeuter inngår i rehabiliteringstilbudet i de fleste kommunene som deltok i undersøkelsen Rehabilitering på institusjon Når det gjelder rehabilitering på institusjon i kommunene nevner informantene at det kan være vanskelig å skille rehabilitering fra andre former for behandling, og det fremgikk også fra presentasjonen av kommunene innledningsvis at mange har en bred tilnærming. I det følgende vil rehabilitering på institusjon omfatte de plasser som er definert som rene rehabiliteringsplasser. Kommunene oppgir at det foregår rehabilitering også utenfor disse plassene, men at det vil kreve nærmere undersøkelser å si noe om omfanget. Ni av ti kommuner oppgir å ha egne rehabiliteringsplasser i kommunen, eller gjennom interkommunale samarbeid. Antall rehabiliteringsplasser som tilbys i kommunene avhenger både av kommunestørrelse og økonomi. Kommune 8 oppgir at det ble oppretter en egen rehabiliteringsavdeling med 4 plasser som på grunn av økonomiske prioriteringer i kommunen per i dag ikke er i drift. Det er imidlertid planlagt at denne avdelingen skal starte opp igjen. Én av de mindre kommunene som deltok, kommune 7, oppga at de hadde rehabiliteringsplasser på sykehus gjennom et interkommunalt samarbeid. Det var i alt seks sengeplasser satt av til rehabilitering gjennom dette samarbeidet. I tillegg til de interkommunale rehabiliteringsplassene har kommunen andre institusjonsplasser ved kommunale institusjoner som benyttes til rehabilitering ved behov, men disse plassene er ikke spesifisert som rehabiliteringsplasser. Flere av kommunene oppgir at rehabiliteringsplassene er på sykehjem. Ofte fylles ikke plassene opp av pasienter med behov for rehabilitering og benyttes derfor til andre pasienter. Kommune 1 opplever at det kan være utfordrende å ha rehabiliteringsplassene tilknyttet sykehjem. Spesielt gjelder dette i forhold til yngre pasienter som ikke ønsker å få behandling på et sykehjem. Representant for rehabiliteringstjenesten i kommunen ønsker om at kommunen kan opprette et eget rehabiliteringshus, der pasienter med behov for rehabilitering ikke behandles sammen med pasientene tilknyttet sykehjemmet. I undersøkelsens minste kommune, kommune 10, med i overkant av 1000 innbyggere, er det satt av én plass til rehabilitering. Koordinerende enhet i kommunen oppgir at rehabiliteringstilbudet i kommunene i stor grad ivaretas gjennom hjemmetjenesten Rehabilitering i hjemmet og ambulante team Ambulante team kan være sammensatt av ressurser fra spesialisttjenesten, være team med deltakere både fra spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, eller team som bare har fagpersonell fra primærhelsetjenesten. For eksempel er en mye omtalt form for ambulante team Assertive Community Treatment (ACT). Dette dreier seg om tverrfaglig sammensatte team i samarbeid mellom kommune og DPS. Teamene skal ha god bemanning og gi et tilbud til mennesker med alvorlige psykiske lidelser og med tilleggsproblemer, som f.eks. alvorlig rusavhengighet, og som har behov for et omfattende og langvarig tjenestetilbud. Etablering av ACT-team tilsier i følge Helsedirektoratet minst seks stillinger og et befolkningsgrunnlag på , og maksimalt ti fagstillinger med et befolkningsgrunnlag på Det vil i det

13 videre arbeidet vurderes om ACT-team skal bli en lovpålagt kommunal oppgave 4. I denne sammenheng er altså ikke rene ACT-team av spesiell interesse, men som vi skal se er ambulante team med fagpersonell fra primærhelsetjenesten benyttet også i små kommuner. Kun en av kommunene som deltok i undersøkelsen har mer enn innbyggere, kommune 1, og i denne kommunen er det per i dag tre ambulante team. Hvert team består av ergoterapeut, fysioterapeut og hjelpepleier. Tidligere hadde kommunen kun ett team, men ved evaluering av dette tilbudet vurderte man det var både effektivt og kostnadsbesparende så det ble gjort vedtak om å opprette ytterligere to ambulante team. Det er ytterligere to kommuner som oppfir å ha ambulante team. Kommune 5 forteller at man har et ambulant team i form av et bostedsrådgivingsteam som består av vernepleier, fysioterapeut og tømrer. Kommune 3 beskriver sitt rehabiliteringsteam som et ambulant team. Temaet består av fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, og det holdes et fokus på hjemmerehabilitering. 10 Når det gjelder kommunene 2,4, 6,7,8, 9 og 10 oppgir de ikke å ha ambulante team. Kommune 6 har avviklet et ambulant team, og 4 understreker at rehabiliteringsteamet av og til fungerer som et ambulant team, men at det ikke er definert som det. Kommune 7 forteller at de driver oppsøkende virksomhet med fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, men kommunen har diskutert og funnet ut at det er tidsbesparende at ressursene drar hver for seg. 4 Regjeringen (2011) Samarbeidsreformen Ambulante team. Hentet fra:

14 4.3 Oversikt over rehabilitering i kommunene Kommunene i undersøkelsen oppgir i varierende grad å ha oversikt over rehabiliteringstilbudet og behovet i kommunen. I tabell 4.1 presenteres en oppsummering av oversikten slik informantene har presentert status for egen kommune. 11 Tabell 4.1: Oversikt over rehabilitering tilbud/behov i kommunene Kommune Kommune 1 Ansvarlige for å ha oversikt over tilbud/behov Rehabiliteringstjeneste Har kommunen oversikt? Oversikt over tilbud, men ikke behov Er det samsvar mellom tilbud og behov? Utfordringer tilknyttet enkelte grupper Kommune 2 Helse og omsorgssjefen og Koordinerende enhet Oversikt over tilbud, men ikke behov Ja Kommune 3 Rehabiliteringsteam. Koordinerende enhet overtar ansvaret ved etablering Nei, ikke tilstrekkelig oversikt over tilbud/behov Delvis Kommune 4 Koordinerende enhet Oversikt over tilbud, men ikke behov Vet ikke Kommune 5 Koordinerende enhet Oversikt over tilbud, men ikke behov Nei Kommune 6 Koordinerende enhet har oversikt over pleie og omsorg, ikke rehabilitering. Nei, ikke over rehabilitering spesielt Vet ikke Kommune 7 Sektorsjef og inntaksteam Opplever å ha oversikt. Ja Kommune 8 Koordinerende enhet Nei, mangler fullstendig oversikt over både tilbud og behov. Har innført nye rutiner Ja Kommune 9 Koordinerende enhet Mangler på flere områder per i dag. Nei Kommune 10 Koordinerende enhet Ja Vet ikke Som det fremkommer av tabell 4.1 oppgir flertallet av kommunene at Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering er ansvarlige eller delansvarlige for å ha oversikt over rehabiliterings tilbud/behov i kommunene. I kommune 3 er ikke Koordinerende enhet opprettet. I denne kommunen er det per i dag et rehabiliteringsteam som har ansvaret for å ha oversikt over både tilbud og behov. Dette ansvaret skal overtas av Koordinerende enhet når denne opprettes. Kommunens oversikt over eget tilbud omtales i følgende avsnitt, hvor vi blant annet ser nærmere på kommunenes koordinerende enhet og bruk av individuell plan.

15 4.4 Koordinerende enhet og individuell plan Ett av tiltakene som myndighetene har iverksatt for å bidra til mer helhetlige og koordinerte rehabiliteringstjenester, er påbudet om at alle landets kommuner og spesialisthelsetjenester skal opprette en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Dette har til nå vært forskriftsfestet i Forskrift om habilitering og rehabilitering 5. Denne bestemmelsen er imidlertid løftet fra forskrift til lov i ny lovgivning i forbindelse med samhandlingsreformen. Koordinerende enhet har et koordineringsansvar på systemnivå, noe som innebærer at de legger til rette for koordinering og samhandling mellom blant annet helsetjenesten, spesialisthelsetjenesten, sosialetaten, utdanningsetaten, arbeids- og velferdsetaten, brukerorganisasjoner, aktuelle fagforeninger, regionale helseforetak og fylkesmenn. Koordineringen skal bidra til at hver enkelt bruker skal få et helhetlig tjenestetilbud ut ifra sine behov. Kommunen skal også ha oversikt over behovet for rehabilitering i kommunen, og det er naturlig at dette legges til koordinerende enhet. 12 Blant koordinerende enhets overordnede ansvar inngår individuell plan og brukermedvirkning. Mens bestemmelsen om etableringen av kommunale koordinerende enheter er en samhandlingsstruktur på systemnivå, er individuell plan et verktøy for samhandling på individnivå. Disse henger nært sammen, noe som fremheves i Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering, hvor det pekes på at det i mange tilfeller vil være naturlig at koordinerende enhet har et overordnet ansvar for at ordningen med individuell plan fungerer. Dette ansvaret er nå lovfestet i ny lovgivning. Når det gjelder brukermedvirkning utdypes dette i Forskrift om habilitering og rehabilitering, og innebærer at hver enkelt bruker får være med å bestemme hvordan sitt eget rehabiliteringstilbud skal planlegges, utformes, utøves og evalueres. Brukermedvirkning er en forutsetning for at rehabiliteringsprosessen skal kunne gjennomføres, og innebærer at brukeren må arbeide for å oppnå best mulig mestringsevne og lære seg å leve med sin situasjon Koordinerende enhet Det er store variasjoner når det gjelder koordinerende enhets oversikt over rehabiliterings tilbud/behov i kommunen. KE har ulike ansvarsområder og påtar seg i ulik grad ansvaret for å ha denne oversikten. Fra tidligere undersøkelser har Rambøll identifisert stor variasjon i hvordan kommunene har organisert sin koordinerende enhet og dette gjenspeiles også i foreliggende undersøkelse. En velfungerende koordinerende enhet er ikke avhengig av en type organisatorisk valg. Det som er viktig er at koordinerende enhet er synlig innad i kommunen, blant kommunens tjenesteytere. Blant kommunene som har deltatt i foreliggende undersøkelse er det varierende i hvilken grad enheten er implementert i kommunene og hvilke funksjoner og ansvarsområder som er tilskrevet enheten. Det fremkommer også usikkerhet rundt hvilket ansvarsområde koordinerende enhet har innad i enheten. Status for den enkelte kommunes koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering oppsummeres nedenfor i tabell Individuell plan Brukermedvirkning er sentralt i rehabiliteringstjenesten. Dette innebærer at rehabiliteringstjenestene skal tilpasses den enkeltes personlige målsetninger og behov. Et sentralt virkemiddel for brukermedvirkning er individuell plan. Alle med behov for koordinerte tjenester over en viss tid har ifølge pasientrettighetsloven rett til å få utarbeidet en individuell plan. Vi er godt kjent i noen tjenester, der vi har mange koordinatorer. De som har brukt oss og har vært på kurs hos oss, men for eksempel hjemmesykepleien, de vet ikke så mye. Var en som spurte meg nå sist uke om hva en IP er. Det er jo litt underlig kommune 1 Ni av de ti kommunene som har deltatt i undersøkelsen benytter individuell plan aktivt i arbeidet med å tilby rehabiliteringstjenester til bruker med behov for dette. Den tiende kommunen, kommune 3, har heller ikke en fungerende koordinerende enhet, og oppgir at individuell plan benyttes sjelden. 5 Med hjemmel i lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene 1-3 og 1-4 og lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. 2-1a.

16 13 Koordinatorrollen er sentral, fordi den i mange tilfeller utgjør brukernes faste kontaktpunkt inn i kommunen. Bruker eller pårørende skal ha mulighet til å ytre ønske om hvem som skal være koordinator. Kommune 8 oppgir for eksempel å ha en pool på koordinatorer som kommer fra ulike tjenesteområder, og individuell plan skal bidra til planlegging og organisering av rehabiliteringstilbudet. Tjenesteledere har også vært involvert for å skjønne hva det dreier seg om. I kommunen er det koordinerende enhet som har alt ansvar for individuell plan, dette innebærer for eksempel vedtaksmyndighet for individuell plan, koordinatoropplæring to ganger per år, oversikt over habilitering og rehabilitering. Individuell skal underbygge tverrfaglig/etatlig samarbeid, tjenester skal sees i sammenheng, og den skal bidra til kontinuitet i tiltak og bidra til samarbeid. Kommunen oppgir at de jobber for å forbedre sitt arbeid med individuell plan. Et vesentlig forbedringspunkt som trekkes fram er at man i for liten grad har lykkes med å gjøre det til brukerens plan, noe som har medført at utformete planer har blitt for lite brukt. En utfordring som Rambøll har sett i tidligere undersøkelser er at rollen som koordinator ofte ivaretas av et lite antall ansatte. Kommune 10 bekrefter for eksempel at hos dem er det noen koordinatorer som får flere personer enn andre, men det er likevel ikke noe som trekkes fram som et problem i kommunen. Kommune 7 kjenner også til denne utfordringen. Der er det sektorsjef som utpeker koordinatorer, men kommunen forteller at det er mange som kvier seg for å være koordinator. På grunn av dette er det noen ansatte som får mange planer, men informanten fra kommunen understreker at vi prøver å fordele det. Kommune 2 forteller at de har koordinatorer i de fleste tjenesteområder, men at skole og barnehage tar mye. Her skiller kommunen seg fra mange andre kommuner som beskriver det mer som en utfordring å få skole til å ivareta koordinatorrollen. I kommune 2 er det i rehabiliteringsavdelingen og i hjemmetjenesten man mangler koordinatorer, og informanten fra kommunen forteller at de opplever at det er en vegring i disse instansene. I Kommune 1 vises det til at det stort sett er greit å få folk til å være koordinator, og at det er koordinerende enhet som utpeker hvilket tjenestested koordinator skal hentes fra. Bruker kan selv ønske hvem de vil ha som koordinator, og legger til at noen ganger får vi til det. I forbindelse med individuell plan er det også mulig å benytte seg av ulike systemer som skal underlette planprosessen. Blant de ti kommunene som har deltatt i denne undersøkelsen er det tre som forteller om bruk av slike systemer i arbeidet med individuelle planer. [Individuell plan] Blir ekstra hensiktsmessig når vi bruker SamPro, det ble liksom mer levende. Koordinator og bruker gir tilgang til planen, og bruker er planeier. Koordinator legger inn tilgang, og det er nesten ubegrenset hvem som kan delta. Det er veldig effektivt fordi alle kan gå inn, og behovet for møter reduseres. Man ser hvem som har lest referat fra sist, og hvem har gjort hva - kommune 1 Kommune 7 opplever også at SamPro er et svært godt verktøy når de får bruker med på å bruke det aktivt. Kommune 7 trekker også fram fordelen ved å ha et meldingssystem og mulighet til referat som følger prosessen hele veien, i tillegg vises til at det er enkelt å bruke. Kommune 8 har valgt en annen løsning, og legger vekt på at kommunen skal bruke Gerica som hjelpemiddel når det skal samles dokumentasjon til individuelle planer. For de ni kommunene som har en koordinerende enhet beskrives det at enheten har en aktiv rolle og et overordnet ansvar for individuell plan. For tre av kommunene er det også vist til at koordinerende enhet gjennomfører jevnlige opplæring av koordinatorer. På dette punktet må det understrekes at ikke alle kommunene har svart like utfyllende. Det kan derfor tenkes at flere av kommunene gjennomfører regelmessig koordinatoropplæring. I tabell 4.1 oppsummeres samtlige kommuners bruk av individuell plan, og hvilket ansvar koordinerende enhet har av relevans for bruken av individuell plan.

17 14 Tabell 4.2 Koordinerende enhet og individuell plan i kommunene Kommune Hvor er koordinerende enhet plassert? Hvilke ansvarsområder har koordinerende enhet? Benyttes individuell plan som verktøy i rehabiliteringsplanleggingen i kommunen? Kommune1 Tverrfaglig team under tildelingskontoret Systemansvar for individuell plan. Implementering av nytt samhandlings- og koordineringsverktøy Ja Kommune2 Under rådmannen Jobber både på Ja systemnivå og individnivå, med fokus på habilitering og rehabilitering Kommune3 Har ikke koordinerende - Sjelden Kommune4 Kommune5 Kommune6 enhet Under helseavdeling. Team sammensatt av en tverrfaglig gruppe fra ulike enheter i kommunen Bestiller og forvaltningskontoret som er plassert direkte under rådmannen Under en resultatenhet innen helse Har hovedansvar for individuelle planer Innvilger og iverksetter IP og utpeker koordinator. Hovedansvar Felles henvendelsessted for å ivareta behovet for samordning av tjenester. Ansvar for individuell plan. I noen grad Ja Ja Kommune7 Under rehabiliteringsenheten Kontaktpunkt i kommunen og ansvarlig for videreformidling av informasjon ja, til unge Kommune8 Kommune9 Kommune10 Tverretatlig på nivå med rådmannen Stabsenhet hos kommunaldirektøren Ikke tydelig plassert i kommunen. Er tverrfaglig sammensatt Ansvar for individuell plan og tverrfaglig/tverretatlig arbeid Alle helse- og sosialtjenester unntatt legetjenesten, helsesøster og barnevern Hovedområdet er individuell plan. I tillegg skal enheten fungere som motor i forhold til samhandlingsreformen Ja Ja Ja

18 4.5 Kommunestørrelsens betydning for rehabiliteringsarbeidet Generelt framgår det, ikke overraskende, fra undersøkelsen at små kommuner har bedre oversikt, men ofte mangler kompetanse for å kunne tilby et bredt og godt rehabiliteringstilbud. Store kommuner har enklere tilgang til kompetanse, men har store utfordringer når det gjelder å ha oversikt over rehabiliteringstilbudet, dette inkluderer arbeid med individuell plan og ansvarsgrupper. Kommunestørrelse er en faktor som går igjen i rapporten, men vi skal nedenfor kort oppsummere ved hjelp av noen eksempler som er velegnet for å illustrere hvordan denne faktoren påvirker rehabiliteringsarbeidet. Det er en utfordring i en liten kommune at man ikke har den kompetansen som skal til for å dekke alle nye behov. Ved hvert nytt tilfelle må kommunen skaffe ny kompetanse. Synes kommunen får dette relativt godt til, men det kunne vært bedre kommune 8 Kommune 3 oppgir at det er utfordrende til en hver tid å ha den riktige kompetansen i kommunen. Det fremkom i samtale med en informant fra kommunen at man i enkelte tilfeller må finne alternative løsninger for å tilby pasienter og brukere de tjenestene de har behov for. Alternative løsninger kunne innebære at man benytter fagfolk som har spesialkompetanse på andre områder enn det som dekker hva pasienten har behov for, men som likevel besitter noe relevant kompetanse. Dette bidrar til at tilbudet ikke blir optimalt for den enkelte pasient/bruker. Denne kommunen har organisert rehabiliteringstilbudet internt i kommunene og har ikke interkommunale samarbeidsavtaler. Kommunen kjøper heller ikke tjenester fra spesialisthelsetjenesten eller andre, private aktører. Med størrelsen på kommune 8 som begrunnelse oppga en av informantene at kommunen i mange tilfeller ikke hadde den kompetansen som er nødvendig for å tilfredsstille brukerens behov. Ved hvert nytt tilfelle ble det derfor gjort en vurdering av behovet og man innhentet den kompetansen som var nødvendig for å tilby brukeren riktig rehabilitering. Det at kommunen er liten bidrar også til at det var enkelt til en hver tid å ha oversikt over hvilke behov som ligger i kommunen og hvilken kompetanse kommunen måtte hente inn. Det er verdt å merke seg at kommunen mener at oversikten ble enda bedre etter innføringen av koordinerende enhet. Undersøkelsens minste kommune, kommune 10, oppsummerer på en god måte hvordan størrelse spiller inn for deres rehabiliteringsarbeid. Kommunen peker på at det er en aktuell utfordring å ha nok kompetanse og stillinger til å kunne gi bredde i sitt tilbud. På den annen side trekkes det fram som positivt at det er oversiktlig når kommunen er liten. For at en liten kommune skal løse utfordringer med for lite kompetanse må pasientene få mye løst i spesialisthelsetjenesten før de kommer til kommunen. For eksempel i slagenhet i spesialisthelsetjenesten. Hvis vi ikke har logoped og må bruke halvgode løsninger som pedagogisk personell på skolen, så det er jo ikke det godt nok. Kommune 5, som er en mellomstor kommune i denne sammenheng, har inngått interkommunalt samarbeid om logopedtjenester for å sikre slik kompetanse. Den største kommunen i undersøkelsen, kommune 1, oppgir at det er utfordrende å ha skaffe seg oversikt over hvilken kompetanse som befinner seg i kommunen. Dette kan bidra til at man ikke i tilstrekkelig grad drar nytte av den kompetansen kommunen besitter, fordi brukerens kontaktperson eller koordinator har vanskelig for å orientere seg om hvor kompetansen er i kommunen. Til tross for at det kan være utfordrende å skape oversikt i en stor kommune, legges det likevel vekt på at det er lettere å utvikle en god rehabiliteringsenhet i en større kommune. Der små kommuner vanskelig kan skille ut en egen virksomhet, og kanskje kan blinke ut få senger på et sykehjem, er det lettere for pasienten eller brukeren å få et spisset tilbud i store kommuner. Som vi ser er kommunenes størrelse en utfordring som kommunene må forholde seg til i rehabiliteringsarbeidet, men mer som en realitet enn som et problem til direkte hindring for arbeidet. Vi skal i neste avsnitt gå videre ved å se på hvordan kommunene vurderer sitt samarbeid med spesialisthelsetjenesten, et tema som er særlig aktuelt i forbindelse med igangsettelsen av samhandlingsreformen. 15

19 4.6 Samarbeid med spesialisthelsetjenesten Ettersom mange av pasientene som mottar rehabiliteringstjenester i kommunen ved et gitt tidspunkt har hatt kontakt med eller behandling i spesialisthelsetjenesten er samarbeidet de to partene i mellom interessant noe som aktualiseres ytterligere i forbindelse med samhandlingsreformen. Vi skal i det følgende se nærmere på hvordan kommunene beskriver sin kontakt og sitt samarbeid med spesialisthelsetjenesten Hvordan foregår samarbeidet? Alle kommunene forteller at de har et godt samarbeid med spesialisthelsetjenesten, men det viser seg at det er store forskjeller i hvordan selve samarbeidet er løst. Seks av kommunene viser til at de har en form for formelle samarbeidsavtaler, og også faste møtepunkter, mens det for de andre kommunene beskrives en kontakt som i større grad er knyttet til behov som kommer til syne i enkeltsaker: Pleie- og omsorgsleder er kontaktperson der det blir meldt inn behov. Hun gjør vedtak. Tror at leger også har en del kontakt og i enkelttilfeller, så blir vi kontaktet for å videreføre tilbudet inn i kommunene - kommune 8 For kommune 10 gjør størrelsen på kommunen at kontakten i første rekke kan være behovsinitiert, og telefon benyttes hyppig. Det er ikke faste møter mellom koordinerende enhet og spesialisthelsetjeneste, men man møtes gjennom nettverk, samlinger og lignende. Kommune 5 beskriver at det er opprettet god kontakt mellom koordinerende enhet og rehabiliteringsavdelingen ved sykehuset, mens når det gjelder kontakt med sykehus om rehabilitering oppleves dette som lite systematisk, og mest aktuelt i forbindelse med enkeltsaker. I kommune 1, som er undersøkelsens største kommune, vises det til at det er etablert et samarbeidsutvalg mellom helseforetak og tilsognende enkeltkommuner. I dette utvalget er det lederforum somatikk som er det operasjonelle nivået, og leder for rehabilitering fra kommunene deltar også her. Dette indikerer at samarbeidet på systemnivå er godt tilrettelagt, og våre kontaktpersoner viser også til at man har etablert en egen behandlingskjede som trer i kraft for enkeltpasientene. Det er også slik at de tre ambulerende temaene kan ta direkte kontakt spesialisthelsetjenesten For kommune 2, som må regnes som en relativt liten kommune, beskrives det et samarbeid som på systemnivå er forankret gjennom flere faste samarbeidsmøter med lokalsykehuset gjennom året. Kommunen beskriver også at det finnes et geografisk samarbeidsnettverk som utgjør et rehabiliteringsforum hvor lokalsykehuset og alle relevante kommuner deltar. I årlige møter legges det opp rutiner for samhandling, og dessuten rutiner for samhandling mellom sykehuset og hjemmesykepleien når det gjelder utskriving. I dette ligger det blant annet ukentlige dialog om utskrivingsklare pasienter. Ved en annen av kommunene, kommune 4, beskrives samarbeid på flere nivåer, der man på RHF-nivå har flere samarbeidsråd som også inkluderer rehabilitering. Ved lokalsykehuset er det også opprettet et samarbeidsråd som har et underutvalg som omtales som rehabiliteringsutvalget. Dette viser en godt formalisert struktur, der representanter fra kommunen også har tilgang til ulike nivåer i spesialisthelsetjenesten. I tillegg er det opprettet en regional koordinerende enhet som gjerne tar opp problemstillinger og utfordringer som kommunene sliter med. Dette gjøres ved regionale møteplasser som passer for diskusjon av felles tema og problemstillinger, for eksempel konferanser. På individnivå/enkeltsaksnivå beskrives kommunikasjonslinjen som delvis inkonsekvent, da noe kontakt rettes til forvaltningskontoret, og annen direkte til leder for koordinerende enhet. I kommune 7 benyttes en modell med samarbeidsavtaler og samhandlingskontrakt som er fastlagt på systemnivå. I alle enkeltsaker er det avdelingen som har pasienten som er kontaktpunkt ved sykehuset, og i kommunen er det som oftest inntaksteamet som er kontaktpunkt, men det kan også være andre, for eksempel også ergorterapeut eller fysioterapeut. Kommune 9 møter spesialisthelsetjenesten på systemnivå, og viser til faste samarbeidsmøter som viktige. I den direkte kontakt mellom partene mobiliseres i størst grad koordinerende enhet og gjeldende avdeling.

20 4.6.2 Internt samarbeid i forkant av henvisning og samarbeid etter utskriving Fra 1. januar 2012 overtar kommunene det finansielle ansvaret for utskrivningsklare pasienter fra første dag. Til tross for overføringer fra sykehusene på ca 560 millioner som skal benyttes til å etablere et tilbud til disse pasientene er dette en utfordring som setter nye og store krav til kommunene. Flere kommuner jobber for eksempel hardt for å etablere flere rehabiliteringsplasser, eller forsøker å styrke oppfølging i hjemmet. Uansett vil det være viktig at det er gode rutiner på plass når det gjelder utskrivningsklare pasienter som kommunen skal ta i mot, og det er også viktig at det kommunale tjenesteapparatet er godt koordinert i forbindelse med henvisninger til spesialisthelsetjenesten. I dette avsnittet skal vi se nærmere på hvordan kommunene beskriver sine rutiner. Når det gjelder det interne samarbeidet i forkant av henvisning ser en at dette langt på vei er behovsprøvd. Ett trekk som går igjen på tvers av kommunene er at fastlegene henviser direkte til spesialisthelsetjeneste uten videre samarbeid med andre instanser i kommunen. Dette kan karakteriseres som en lav grad av internt samarbeid. Der enkeltsaken blir mer komplisert mobiliseres derimot et større samarbeid internt. Når det gjelder utskrivning beskriver flere av kommunene at rutinene reguleres av samarbeidsavtalene som ble nevnt i foregående avsnitt, mens det for andre ikke kan vise til særlige rutiner for den delen av arbeidet. To av kommunene beskriver også at det er rutiner under utarbeidelse som vil tre i kraft etter hvert. Vi skal i det følgende kort oppsummere noen av kommunenes beskrivelse av egen situasjon. I fire av kommunene, 2, 4, 7 og 10, nevnes individuell plan som samarbeidsmulighet som benyttes internt, og da i første rekke gjennom ansvarsgruppemøter. For kommune 2 vises det til at det er laget samhandlingsrutiner mellom helseforetak og alle kommunene når det gjelder individuell plan, og først og fremst i forbindelse med utskriving fra sykehus. Intensjonen er at individuell plan skal brukes i samhandlingen med helseforetaket, men som informanten sier jeg tror ikke det er ordentlig i gang enda. Kun kommune 4 viser til ansvarsgruppene som eneste samarbeidsinstans i forkant av henvisning. Kommune 8 viser til at det er tilfeldig akkurat hvordan henvisning skjer. Her beskrives det som mest vanlig at legen henviser, men at han eller hun innhenter nødvendige opplysninger fra fysioterapi, ergoterapi osv. Kommune 2, som vi så også trakk inn individuell plan som en intern samhandlingsmulighet, har en lignende arbeidsmåte, men gir inntrykk av at rehabiliteringsavdeling, fastlege, ergoterapi og fysioterapi i større grad i fellesskap kartlegger før henvisning blir sendt. Kommune 1 og 9 trekker også fram fastlegen som den sentrale aktøren ved henvisninger, og andre instanser, som for eksempel koordinerende enhet, er i liten grad involvert. For utskriving fra sykehus eller institusjon framgår det at de kommunene som i utgangspunktet beskriver et formalisert samarbeid slik det ble framstilt under forrige avsnitt også har rutiner i form av samarbeidsavtaler når det gjelder utskrivninger, dette gjelder for eksempel kommune 5 som viser til de samme samarbeidsmøtene og samarbeidsavtalene som sentrale for rutinene. Kommune 4 forteller at de i sin samarbeidsavtale med sykehuset har nedfelt rutiner, men understreker at avtalen ikke spesielt regulerer rehabilitering, men heller gjelder generelle rutiner for inn- og utskriving. Kommune 7 viser til at de har nye rutiner under planlegging, men som ikke har trådt i kraft. Disse vil trolig følge samarbeidsavtalene og samarbeidskontraktene som benyttes i dag. Kommune 10 har en eksisterende samarbeidsavtale men forteller at det inngås nye avtaler i Til tross for samarbeidsavtalene beskrives rutiner likevel som ikke veldig klare. Kommune 8 viser til at inntaksnemda vurderer enkelttilfeller og tiltak. I kommune 1 som har flere sykehus og institusjoner og forholde seg til vises det til at det enkelte sykehus og den enkelte institusjon har rutiner som følges av kommunen. Kommune 2 har som nevnt tidligere ukentlig dialog om utskrivingsklare pasienter, og sykehuset har utarbeidet rutiner som det forventes at alle kommuner etterfølger. Det er verdt å bemerke at ingen av kommunene har lagt vekt på at det er store ufordringer når det gjelder samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Slik vi opplever kommunene er heller denne parten å regne som en ressurs som forsterker kommunens eget arbeid. Det er likevel ganske stor variasjon i avstanden kommune spesialisthelsetjeneste blant våre utvalgte kommuner. Det er en observasjon at de kommuner som er mest tilfredse med eget tilbud også er de kommunene som har størst grad av rutiner og formalisert samarbeid for sin relasjon til spesialisthelsetjenesten. 17