Choosing wisely. Gjør kloke valg. Gisle Roksund Nidaroskongressen

Transkript

1 Choosing wisely Gjør kloke valg Gisle Roksund Nidaroskongressen

2 Voices of concern.. Gisle Roksund

3 Gisle Roksund

4 080512

5 Gisle Roksund

6

7 Fra den amerikanske kampanjen: «The campaign encourage clinicians and patients to engage in evidence-based conversations about what tests and treatments may not benefit them and could cause harm»

8

9 Handler om å oppmuntre pasienter og klinikere til å velge trygge og gode helsetjenester som: - solid evidens - ikke duplikat - ikke påfører skade - virkelig nødvendig

10 Om variasjon og kloke valg No. 5, 7. mars 2017 Tidsskr Nor Legeforen :409

11 Pasienten + legen Samtale, samråd Ikke imperativ Ikke «sparekampanje»

12 LEGEN lager anbefalinger om hvilke tester/prosedyrer/behandling man bør stille spørsmål ved. Prinsipper for utforming av anbefalinger: Diagnostiske tester/ behandling/prosedyrer innen egen spesialitet Ofte brukt Kan utsette pasienten for belastning eller skade Må være støttet av evidens Godt forankret

13 Pasienten inviteres til å stille 4 pasientspørsmål til legen Trenger jeg virkelig denne testen, prosedyren eller behandlingen? Hva er risiko og bivirkninger? Finnes det enklere eller tryggere alternativer? Hva skjer om jeg ikke gjør noe? n/more-is-not-always-better/

14 BKJohansen Side 14

15 How the list was created The Canadian Association of Radiologists (CAR) established its Choosing Wisely Canada Top 5 recommendations by initially soliciting expert opinion from physician leaders within its Board of Directors. A working group was then formed to further identify common clinical scenarios in which imaging may be misused and should be reconsidered. The working group included CAR leaders in the areas of medical imaging appropriateness and access. The list was narrowed down based onthe highest potential for improvement, representing a broad range of tests and the availability of strong guidelines The first three recommendations had previously been researched, submitted and adopted for another appropriateness initiative underway in Canada in That process included obtaining stakeholder support from a range of colleagues including technologists, sonographers, nuclear medicine physicians, family physicians and physicists. Two additional recommendations were added using similar criteria, including a comprehensive literature search undertaken through the Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. The full list of proposed recommendations was then vetted by stakeholder organizations, such as provincial radiology organizations and the full CAR membership. Item 4 was adapted with permission from the Five Things Physicians and Patients Should Question American College of Radiology Sources: 1. American Academy of Family Physicians (AAFP). Fifteen things physicians and patients should question [Internet] [cited 2014 Mar 12]. Available from: American College of Radiology. ACR appropriateness criteria low back pain [Internet] [cited 2014 Feb 23]. Available from: Bach SM, Holten KB. Guideline update: What's the best approach to acute low back pain? J Fam Pract Dec;58(12):E1 osv

16 Don t do routinely a pelvic ex. when doing a pap smear During a routine cervical smear (Pap test) for screening (i.e. no symptoms), a bimanual pelvic examination has no proven benefit, as it has not been shown to improve the detection of ovarian cancer or to benefit other outcomes. In a large study of Australian women undergoing routine screening pelvic examination, no ovarian malignancies were found, and the high prevalence of benign abnormalities (bulky/fibroid uterus in 13%, abnormal adnexal findings in 2%) often led to further investigation. A recent US review concluded that no data supports the effectiveness of speculum or bimanual pelvic examinations in the asymptomatic, average-risk woman. The procedure causes pain, fear, anxiety, and/or embarrassment in a third of women and can lead to unnecessary, invasive, and potentially harmful diagnostic procedures. Pelvic examinations require additional clinician time and, for consultations not otherwise requiring intimate examination, the consideration of a chaperone. Therefore, unnecessary examinations lead to resource and opportunity costs. CW Australia

17 Don t screen for ovarian cancer in asymptomatic women at average risk Screening for ovarian cancer does not improve clinical outcomes in asymptomatic women without a family history of the disease. Screening did not decrease allcause mortality, ovarian cancer mortality or the risk of diagnoses of advanced stage ovarian cancer. There is no demonstrable benefit on mortality following transvaginal ultrasonography or routine pelvic screening examinations and the use of CA125 or other biomarkers for ovarian cancer but such screening resulted in false-positive tests, overdiagnosis, and overtreatment with inevitable complications. CW Canada

18 Don t routinely screen women with Pap smears if under 21 years of age or over 69 years of age. Screening should be initiated at 21 years of age in asymptomatic, immunocompetent women. Studies have shown the largest number of false positive test results occurring in adolescents younger than 21 years and have the lowest incidence of cervical cancer. There is no protective effect in screening women younger than 21 years. There are few studies that address the age of cessation. Modelling studies have not shown increase in protective effect when screening women greater than 70 years who have had prior routine screening. CW Canada

19 Geriaterne I) Unngå å foreskrive nye medikamenter til eldre uten først å gjøre legemiddelgjennomgang. II) Unngå beroligende midler og sovemidler (benzodiazepiner/ sedativa/hypnotika) som førstevalg ved søvnproblemer hos eldre. III) Unngå antipsykotika som førstevalg ved atferdsvansker hos eldre med demens IV) Unngå bruk av antibiotika ved asymptomatisk bakteriuri hos eldre V) Unngå bruk av antidepressiva hos eldre uten først å gjennomføre adekvat utredning, og vurdere ikke-medikamentelle tiltak. VI. Unngå bruk av statiner som primærprofylakse hos eldre uten at det er gjort en individuell vurdering av nytte og risiko.

20 Radiologene 1. Ikke gjør CT-undersøkelse ved lette hodeskader med lav risiko. 2. Ikke gjør bildediagnostikk ved korsryggssmerter uten varselsymptomer. 3. Ikke gjør bildediagnostikk ved ukomplisert hodepine uten varselsymptomer. Begynn utredningen med hodepinedagbok. 4. Unngå avansert bildediagnostikk ved fremre knesmerter dersom pasienten ikke har hydrops, låsning eller har forsøkt fysikalsk behandling uten bedring. 5. Ikke anbefal utredning eller kontroll av tilfeldig påviste ovarialcyster ved bildediagnostikk dersom kriteriene for dette ikke er oppfylt. 6. Ikke bruk CT ved mistanke om akutt appendicitt hos barn, før ultralyd har vært vurdert som et alternativ.

21 Allmennlegene - kladd 1 Ikke rekvirer bildetesting for osteoporose uten først å vurdere risiko grundig 2 Ikke utfør noen form for bildediagnostikk av vond rygg uten spesifikk grunn (røde flagg, urimelig varighet) 3 Ikke ta blodprøver uten en spesifikk grunn. (Utredning av symptomer, kontroll av kjent tilstand mv) 4 Ikke mål D-vitamin rutinemessig. 5 Ikke utfør årlig klinisk undersøkelse av asymptomatiske voksne uten sikker risikotilstand 6 Ikke be type 2 diabetikere om å måle blodsukker hjemme

22 Allmennlegene, forts 7 Ikke start medikamentell primærprevensjon før total risiko er funnet og fordeler og ulemper med behandling er drøftet med pasienten 8 Ikke utfør screeningundersøkelse for kreft av prostata med PSA eller DRE. 9 Ikke gjør bimanuell bekkenundersøkelse i forbindelse med p- pilleforskrivning eller cytologisk prøvetakning. 10 Ikke rekvirer bildediagnosikk av mistenkte artroser uten at det foreligger ønske eller indikasjon for operativ behandling. 11. Ikke forskriv antibiotika for øvre luftveisinfeksjoner uten sikker bakteriologisk etiologi.

23 Kampanje Gjennomføring Alle fagmedisinske foreninger er invitert 5 fagmedisinske foreninger har laget anbefalinger til nå, flere er underveis - intern høring - høring til tilgrensende spesialiteter - skal publiseres på nettsider. Transparens - pasientinformasjon Rekruttere flere fagmedisinske foreninger som «sluses inn» i kampanjen etter hvert

24 Kampanje Gjennomføring Ekstern kommunikasjon - Tydelig budskap med tydelig stemme ut til be befolkningen - En kampanje som synes i konvensjonelle og sosiale medier - Samarbeid med informasjonsavdelingen og eksternt PR/kommunikasjonsbyrå

25 På lengre sikt Holdningsendringer tar tid Fornye anbefalinger hvert år: oppdatere, legge til nye, trekke fra gamle. Fast post på fagmedisinske foreningers årsmøter? Jobbe for å få temaet variasjon og overdiagnostikk/-behandling inn i grunn- og etterutdanning Medisinstudentene Universitetsmiljøene

26 Effekt av kampanjen? Enkle målinger som antall treff på sosiale medier og hvor mange som kjenner begrepene overdiagnostikk og behandling før og etter kampanjetiden det kan måles Mer komplisert å måle holdningsendringer, praksisendringer, faktisk reduksjon av unyttige helsetjenester søker samarbeid med relevante forskningsmiljøer i Norge Internasjonalt samarbeid innenfor det globale Choosing Wisely -initiativet

27 Takk for meg