Dosering av medikamenter ved nedsatt nyrefunksjon og hos nyretransplanterte. LIS-lege Kjersti Opdal Overlege Maria Radtke

Transkript

1 Dosering av medikamenter ved nedsatt nyrefunksjon og hos nyretransplanterte LIS-lege Kjersti Opdal Overlege Maria Radtke

2 farmakokinetikk resorpsjon biotransformasjon lagring fordeling ekskresjon målorgan farmakodynamikk farmakologisk effekt virkning Bivirkning/toxisitet

3 Hos transplanterte Redusert GFR Interaksjoner med standard immunsuppresjon: Prednisolon 5 mg Tacrolimus (Prograf, Takni eller Advagraf) eller Cyklosporin= Sandimmun Mykofenolat=CellCept/Myfortic eller Azatioprin (Imurel)

4 Diuretika ACE-hemmere/Angiotensin 2- blokkere NSAID Antidiabetika Antibiotika Sterke smertestillende Antikoagulasjon

5 Tidsskr Nor Legeforen :2461-3

6 - Dosering og konsentrasjonsmåling av antibiotika

7 Betalaktamantibiotika og Ciproxin lite toksisk, oftest dosereduksjon ved GFR < 50 Penicilliner Dosereduksjon i hht antibiotikaveileder ved GFR < 50 Diclocil: GFR 10-50: 500 mg x 4; GFR <10: 500 mg x 3 Apocillin: GFR <10: 0,3-0,65 g x 3 Selexid: GFR < 10: 200 mg x 2-3

8 Trimetoprim/trimetoprim sulfa brukes med stor forsiktighet bør unngås dersom det finnes alternativer Trimetroprim: økt fare for hyperkalemi økt fare for benmargstoksisitet kreatininstigning (forbigående) Sulfa: kan gi akutt tubulær skade

9

10 Doxycyklin Eneste tetracyklin som er anbefalt Dosereduksjon ved GFR < 10: 100 mg x 1

11 Makrolider og klindamycin obs interaksjoner erytromycin og klindamycin godt tolerert ved nedsatt GFR mindre dokumentasjon for azitromycin og klaritromycin for de fleste: Dosejustering ved GFR < 10 MEN: Interaksjoner med Statiner: rabdomyolyse Immunsuppresiva: tacrolimus og sandimmun

12

13

14 Andre viktige interaksjoner Allopurinol Imurel (azathioprin brukes ved lupus, Wegeners granulomatose og hos eldre transplanterte) kan gi alvorlig benmargssvikt

15 Kasuistikk med kommentarer om opiater og nyresvikt Nidaroskongressen 19. Oktober 2017 Kjersti Opdal, LIS Medisinsk klinikk, St. Olavs hospital

16 Kasuistikk 86 år gammel kvinne, hjemmeboende. Osteoporose med patologiske brudd i rygg, øvrig frisk fra tidligere. Funksjonstap av uklar årsak siste halvår. Vurderes ved legevakt 4 døgn etter økning av tramagesic retard til 150 mg x 2. Sløv etter dette, knapt spist eller drukket. Gis nalokson og pasienten kvikner noe til. Innlegges sykehus til observasjon.

17 I akuttmottak ved sykehuset Vitalparametre: BT 165/89. Puls 73. Temp 36,9. RF 21. Somatisk US: Trøtt, desorientert. Holosystolisk bilyd grad 4 over hjertet. Mager, utspilt buk, lette ankelødemer. Blodprøver: Kreatinin 67. Na 131. K 3,0. Øvrig upåfallende prøver. Blodgass med 2 l O2 nesebrille: po2 8,88. SaO2 92 %, pco2 8,23 (normalt under 6,0). Bikarbonat 35,5 (normalt under 26) Røntgen thorax: Thorax deformitet. Fortetninger påvises ikke på synlige deler av lunge. Legemidler (usikker liste): Fosamax 70 mg x 1/uke, calcigran forte x 1, nexium 20 mg x 1, imovane 5 mg vesp, tramagetic depot 150 mg x 2, pinex forte inntil x 3

18 Røntgen thorax

19 Forløp Gitt ny dose nalokson i mottak med usikker effekt. Fortsatt slapp på sengepost. Smertepåvirket, gis paracet. Væskebehandling. Obstipert? Pasienten funnet død i sengen senere på natten.

20 Obduksjonsrapport Tramadol og den aktive metabolitten O- desmetyltramadol (ODMT) er påvist i blod. Konsentrasjonen av ODMT er høyere enn det man vanligvis kan måle i serum ved bruk av vanlige doser tramadol. Den påviste dosen ODMT kan være forenlig med moderat til betydelig sentraldempende og respirasjonshemmende effekt, men ikke i et område som i alminnelighet er forbundet med dødelig forgiftning. Annen dødsårsak ikke påvist.

21 Spørsmål Opiatindusert funksjonssvikt og død?

22 Tramadol Uomdannet tramadol har hovedsakelig serotonerge effekter, som bidrar til mindre smerteopplevelse. Metabolitter har opiat-effekter Metabolisme. Metaboliseres via CYP2D6. Stor variasjon. 7-10% av den kaukasiske befolkningen har mutasjoner som medfører ingen eller svært redusert CYP2D6- funksjon % har redusert funksjon. Fins og rask funksjon: «fast metabolizers». Utskilles via nyrene. Nedsatt nyrefunksjon gir økt halveringstid både for tramadol og O-desmetyltramadol. Halveringstid 6 timer hos nyrefriske. Dårlig studert hos nyresyke. Doreseduksjon anbefalt ved GFR < 30.

23 Vår pasient Nyresvikt? Kreatinin 67. Vekt 50 kg (på det meste) GFR utregnet i labark 77. GFR Cockcroft-Gault 42. Moderat nyresvikt. I tillegg lite muskelmasse. Andre risikofaktorer: Høy alder. Lav kroppsvekt. Respirasjonssvikt grunnet thoraxdeformitet?

24 Hadde en annen opiat virket annerledes? Mer forutsigbar virkning? Nyrefunksjon av mindre betydning? Opiater elimineres i hovedsak via nyrene, enten direkte eller som metabolitter. Nyrefunksjonen må vurderes for å unngå overdosering og potensiell forgiftning

25 Kodein (i paralgin forte) Utskilles via nyre, lengre halveringstid ved nyresvikt. Stor forsiktighet bør vises. Omdannes til morfin via CYP2D6 Som for tramadol vanskelig å forutsi effekt hos den enkelte.

26 Morfin Omdannes i lever til morfin-3-glukuronid og morfin-6-glukuronid. Sistnevnte er en aktiv metabolitt med høyere analgetisk aktivitet enn morfin selv. Morfin-6-glukuronid har lang og varierende halveringstid, i studie: 6,4 timer (2,9-16,2 t) Skilles ut via nyre. Overdose kan ses lang tid etter siste dose, angitt opp mot 24 timer ved nyresvikt

27 Oksykodon Omdannes til hovedsakelig inaktive metabolitter. Utskilles via urin, akkumuleres i mindre grad enn morfin ved nedsatt nyrefunksjon Normal dosering helt ned til GFR 10?

28 Buprenorfin (norspan) Metaboliseres i lever. Omtrent 70% utskilles i fæces, og omtrent 30% via nyrene. Halveringstiden endres ikke ved nyresvikt. Bruk hos nyresviktpasienter dårlig undersøkt. Noen mener det kan være et godt middel, andre angir at det bør doseres med forsiktighet.

29 Fentanyl Fentanyl omdannes til inaktive metabolitter som utskilles renalt sammen med en liten andel uomdannet fentanyl (ulike kilder angir 7-10%) Ulike anbefalinger om dosereduksjon ved nyresvikt.

30 Ketobemidon (ketorax) Fins lite dokumentasjon på bruk ved nyresvikt internasjonalt % utskilles via nyre (ketobemidon eller metabolitter), dosereduksjon anbefalt. Anbefales ikke brukt ved nyresvikt av RELIS.

31 Tapentadol (palexia) Ikke studert ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, ikke anbefalt.

32 Opioder, anbefaling? Nedsatt nyrefunksjon gir økt risiko for akkumulering og overdosering for alle opioider. Litteraturen har ingen entydig anbefaling om hva en skal velge ved nyresvikt Kodein og tramadol har betydelig variasjon i effekt mellom individer, halveringstid påvirkes betydelig av nyrefunksjon Oksykodon kan være tryggere alternativ.

33 Kilder Om valg av smertestillene ved nedsatt nyrefunksjon: ende_legemidler_hos_personer_med_nedsatt_nyrefun ksjon/ Om tramadol: ematisk_legemiddel_ved_langtidsbruk/ Om tramadol og paralgin forte: r_med_paracetamol_og_opioider_til_behandling_av_a kutte_og_subakutte_smerter/

34 Spørsmål?

35 Antikoagulasjon ved atrieflimmer hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon

36 kasus innlagt sykehuset 22.september i år Mann 75 år gammel Innlagt med subduralt hematom og INR > 8 Kjent atrieflimmer: Marevan Alvorlig koronarsykdom med flere stenoser: Albyl E Iskjemisk kardiomyopati- Ventrikkelflimmer: ICD og Cordarone Type 2 diabetes med nedsatt nyrefunksjon, egfr 25 Polymyalgia revmatika: Prednisolon 5 mg Brukte i tillegg simvastatin Stomi etter cancer coli for flere år siden Fastlegen: Relativt godt funksjonsnivå, men litt lite sykdomsinnsikt Målt INR ukentlig: svingende INR-nivå GFR rundt 25 (15-35)

37 kasus CT viste subduralt hematom Pasienten var våken og kom seg relativt raskt Nevrokirurg: «ny CT om 2 uker, deretter greit med blodfortynnende dersom det er indikasjon» Kardiolog: «god indikasjon for platehemming pga koronarsykdom og for antikoagulasjon pga atrieflimmer dersom totalsituasjonen tilsier det»

38 Indikasjon for antikoagulasjon

39 Platehemmer pga uttalt koronarsykdom Økt blødningsfare: Nedsatt nyrefunksjon egfr 25: Trombocyttdysfunksjon Endoteldysfunksjon Renal eliminasjon av antitrombotiske midler Andre medikamenter som øker blødningsfaren: Prednisolon Interaksjon med Marevan: Cordarone, simvastatin

40 God indikasjon for andre medikamenter som øker blødningsfaren? Trappet ned/seponerte Prednisolon God indikasjon for medikamenter som interagerer? Byttet ut Simvastatin med Lipitor Beholdt Cordarone

41 Fastlegen: Relativt godt funksjonsnivå, men litt lite sykdomsinnsikt Målt INR ukentlig: svingende INR-nivå GFR rundt 25 (15-35)

42 NOAK Virker direkte antikoagulerende Mindre interaksjoner med medikamenter og mat Har en mer forutsigbar effekt

43 NOAK Pradaxa Xarelto Eliquis Pradaxa Xarelto Eliquis CKD: GFR 30-49, GFR for Apixaban Stroke Prevention in Atrial Fibrillation in Patients With Chronic Kidney Disease. Qamar, Arman; Bhatt, Deepak; MD, MPH Circulation. 133(15): , April 12, DOI: /CIRCULATIONAHA

44

45 Stroke Prevention in Atrial Fibrillation in Patients With Chronic Kidney Disease. Qamar, Arman; Bhatt, Deepak; MD, MPH Circulation. 133(15): , April 12, DOI: /CIRCULATIONAHA

46 Qamar et al. Circulation 2016 «( ) until then, in the abscense of major contraindications, warfarin with careful international normalized ratio monitoring should generally be prescribed in patients with AF and severe renal impairment, including those on dialysis, although apixaban is an approved option»

47 Albyl E + Marevan Albyl E Albyl E + Eliquis Bare Marevan eller bare Eliquis utskrevet med Albyl E og Eliquis 2,5 mg x 2

48 Hvem skal ikke ha NOAK? Mekanisk aorta- eller mitralventil Mitralstenose Pulmonal arteriell hypertensjon og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon Aktiv kreftsykdom og VTE GFR<15 (?) Betydelig redusert compliance (?)

49 oppsummering Pasienter med nedsatt nyrefunksjon har både økt risiko for tromboembolier og økt blødningstendens Sjekk indikasjon for platehemming og for andre medikamenter som øker blødningsrisikoen og/eller interagerer Marevan er assosiert med en betydelig risiko for alvorlige blødninger hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon NOAK (Apoxaban) kan være et godt alternativ til pasienter med nedsatt nyrefunksjon og samtidig indikasjon for antikoagulasjon

50 Primum non nocere