INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG...4

Transkript

1 FAGRAPPORT PROSJEKT SAMHANDLINGSREFORMEN I GJØVIKREGIONEN FORSTUDIE August 2010 Prosjektleder: Mette Hafstad

2 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG INNLEDNING BAKGRUNN FOR PROSJEKTET SENTRALE FØRINGER Stortingsmelding Regjeringen vurderer fem hovedgrep: BEGREPSAVKLARINGER PROSJEKTGJENNOMFØRING Organisering Referansepersoner Metoder /Aktiviteter Brukermedvirkning Kommunikasjon AVGRENSNING Frivillig arbeid Fokus på barn og unge Verdigrunnlag BESKRIVELSE AV DAGENS SITUASJON OM GJØVIKREGIONEN Befolkningstall KOMMUNENES HELSE OG OMSORGSTJENESTE Verdigrunnlag KOSTRA Organisering Forvaltningsutøvelse Koordinerende enhet Kompetanse Pågående prosjekter og systematiske utviklingsoppgaver Tjenestene Opplevde utfordringer Informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) INNLEGGELSER I SYKEHUSET INNLANDET ETABLERTE SAMARBEIDSSTRUKTURER Regionalt Samarbeid med Sykehuset Innlandet Helse og omsorgslederne FOKUSOMRÅDER I PROSJEKTET Mandat for arbeidsgrupper Mandat for arbeidsgruppen forebyggende helsearbeid Mandat arbeidsgruppe kompetanse Mandat for arbeidsgruppe Kronisk syke Mandat arbeidsgruppe Personer med omfattende bistandsbehov FOREBYGGENDE HELSEARBEID Nasjonale føringer De viktigste helse- og livsstilsutfordringene Individ og samfunn Forebyggende helsearbeid - 3 nivåer Tilbud i Gjøvikregionen...55 Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/2010 2

3 3.2.6 Anbefaling forebyggende helsearbeid KOMPETANSE En lærende organisasjon Kunnskapsbasert praksis Status for kompetansearbeidet i dag Lærings- og mestringssenteret (LMS) Endring i morgendagens oppgaver Forventede effekter av et nærmere samarbeid på tvers av kommuner og med Sykehuset Innlandet Anbefalinger kompetanse - for videreføring i prosjektet Områder som kan ivaretas på tvers av kommuner og som ikke krever stor innsats/prosjekt: KRONISK SYKE Innleggelser i somatiske avdelinger KOLS Tilbudet til KOLS pasienter i dag Kreft Tilbudet til kreftpasienter i dag Nyresvikt Tilbudet til pasienter med nyresvikt i dag Fremtidig behov Anbefalinger kronisk syke PERSONER MED OMFATTENDE BISTANDSBEHOV Personer med demens Personer med funksjonsnedsettelser Personer med psykiske lidelser Anbefalinger personer med omfattende bistandsbehov Vurderte tiltak ikke anbefalt INNOVASJON Velferdsteknologi Tilrådning Innovasjon SAMMENSTILLING TILRÅDNINGER SYSTEM Regionale helseplaner Samarbeid med NCE Raufoss KOMPETANSE Etablere kompetanseenheter Sikre kompetanse til brukere Sikre nødvendig kompetanse hos personalet FELLES FUNKSJONER Regionale boenheter Forsterkede plasser i institusjon for personer med demens og adferdsproblematikk Regionale plasser i institusjon for korttidsopphold Konsekvenser for IKT samarbeidet OVERSIKT FORKORTELSER REFERANSER...89 Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/2010 3

4 SAMMENDRAG Kommunene i Gjøvikregionen, Gjøvik, Østre Toten, Vestre Toten, Søndre Land og Nordre Land har i nært samarbeid med Sykehuset Innlandet gjennomført forstudie i prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen. Målet med forstudien har vært å identifisere tiltak innenfor helse- og omsorgstjenester som anses hensiktsmessig å videreføre i systematisk prosjektarbeid med formål om bedre samhandling mellom kommunene og/eller kommunene og Sykehuset Innlandet. Oppdraget har vært å identifiserer tiltak på systemnivå, kompetansetiltak og felles funksjoner. Bakgrunnen for at Rådmannsgruppa i kommunene i Gjøvikregionen, etter vedtak i Regionrådet, iverksatte dette prosjektet var i tillegg til Stortingsmelding nr. 45, Samhandlingsreformen, et opplevd behov i kommunenes Helse- og Omsorgstjeneste for større grad av samhandling på tvers av kommuner. Åpenhet og Engasjement fra alle involverte i prosjektet har vært stor. Det har kommet fram mange forslag til tiltak som kommuner med fordel kan samhandle om. I tillegg synes administrativ og politisk ledelse i Gjøvikregionen å ha sterkt engasjement for regionalt samarbeid. På den bakgrunn synes det som Gjøvikregionen har et godt utgangspunkt å for å lykkes i å finne nye løsninger for fremtidens utfordringer knyttet til helse- og omsorgstjenester. Med bakgrunn i det fremtidssenarioet som er skissert for helse og omsorgstjenestene er det nødvendig å finne helt nye måter å yte tjenester på. Å flytte en tjeneste fra sykehuset over til kommunen, vil i seg selv ikke gi noen effekt for hverken kvalitet eller kostnadsbilde. Her er det behov for en mer dyptgripende innovasjon. Forstudien har innledet dialog med Norwegian Centres of Expertise (NCE), Raufoss/ Sintef Raufoss Manufacturing (SRM),med kompetanse knyttet til innovasjonsprosesser. Vi tror at ved å bringe dette kompetansemiljøet inn som en aktiv del av det videre prosjektet kan det gjennom bruk av Lean tankesett som metode, bringes inn nye aspekter som bidrar til å utvikle gode helsetjenester i en effektiv drift. Tallmateriale som er innhentet fra Sykehuset innlandet illustrerer at det er et utviklingspotensiale i Gjøvikregionen med hensyn til å tilby tjenester etter BEON prinsippet - beste effektive omsorgsnivå. Anbefalingene i forstudien baserer seg på de data som er innhentet gjennom statistisk materiale, kartlegging i kommunene, idéseminar for aktuelle parter samt bred involvering i styringsgruppe og prosjektgruppe av sentrale personer innen ledelse, fag og brukerråd. Kvaliteten på datagrunnlaget som er lagt til grunn må ses i forhold til den begrensede tidsaksen forstudiet har hatt. Prosjektgruppe/ arbeidsgrupper har jobbet med fire Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/2010 4

5 hovedoverskrifter: Forebyggende helsearbeid, Kompetanse, Kronisk syke, Personer med omfattende bistandsbehov. Parallelt har velferdsteknologi vært en arbeidstittel. Alle fire arbeidsgrupper har konkludert med at det i hovedsak handler om hvordan lage systemer for samarbeid om kompetanse på nye måter slik at vi som tjenesteutøvere svarer bedre på brukernes behov. Regionale kompetanseenheter tenkes da som en base for ulike fagområder. En slik base kan legge grunnlag for bedre kompetanseutvikling, bedre utnyttelse av eksisterende kompetanse, bedre samhandling mellom kommuner, etablering av interkommunale fagteam / ambulante team og et utgangspunkt for systematisk og integrert samarbeid med Sykehuset Innlandet der det er hensiktmessig. I tillegg kan en slik base være arena for etablering av systemer for brukeropplæring. Hvordan slike kompetansebaser kan og bør organiseres og driftes i praksis må bli tema i et eventuelt forprosjekt. Konkrete tiltak som foreslås videreført er skjematisk fremstilt her, men beskrives nærmere i rapportens kapittel 3 og 4. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/2010 5

6 SYSTEM Regionale Helseplaner (Kommunene og Sykehuset Innlandet) - evaluering av eksisterende samarbeidsavtaler er på gang - regional folkehelsestrategi Inngå et samarbeid med NCE Raufoss som en aktiv deltager i prosjektgjennomføringen med formål om å utvikle nye samhandlingsmodeller KOMPETANSE Forbedre kompetanse ut til brukere i et hjem til hjem perspektiv, d.v.s. i alle ledd av tjeneste- /behandlingsapparatet. Sikre at personale har den kompetanse som er nødvendig for god kvalitet på den helsehjelpen de gir Etablere kompetanseenheter (team) vurdere organisasjonsog driftsform herunder hva slags team som er mest hensiktsmessig Etablere et system som sikrer kompetanseflyt mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste FELLES FUNKSJONER Utrede mulighet for å etablere felles boenheter med tilknyttede tjenester tilrettelagt for ulike grupper med ulik målsetting Utrede videre behov for regionale forsterkede plasser i institusjon for personer med demens og utfordrende adferd Utrede videre behovet for regionale, spesialiserte korttidsplasser i institusjon som kan tilby mer avansert behandling og utredning Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/2010 6

7 1 INNLEDNING 1.1 BAKGRUNN FOR PROSJEKTET Prosjektet tar utgangspunkt i føringene som beskrives i Stortingsmelding nr. 47, Samhandlingsreformen og et opplevd behov for bedre samarbeid om Helse- og Omsorgstjenester i Gjøvikregionen. Rådmannsutvalget i Gjøvikregionen har på bestilling fra Regionrådet igangsatt prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen. Vedtak i regionrådet : Regionrådet i Gjøvikregionen ber om at kommunene i regionen igangsetter et regionalt forprosjekt med tanke på hvordan kommunene i fellesskap - og i samarbeid med andre sentrale aktører - kan utvikle en strategi for å møte utfordringene i samhandlingsreformen. Prosjektet er igangsatt med et forstudie fra Det er utarbeidet prosjektplan for forstudien. 1.2 SENTRALE FØRINGER Statlige dokumenter m.m: Stortingsmelding nr.16( ) Resept for et sunnere Norge Stortingsmelding nr.20 ( ) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller Stortingsmelding nr.25 ( ) Mestring, muligheter og mening framtidas omsorgsutfordringer Helse og omsorgsdepartementet. Stortingsmelding.nr 40 ( ) Nedbygging av funksjonshemmende barrierer. Strategier, mål og tiltak i politikken for personer med nedsatt funksjonsevne Sosial og helsedepartementet. Stortingsmelding nr. 44 ( ) Utdanningslinja Stortingsmelding 47 ( ) Samhandlingsreformen Rett behandling - på rett sted - til rett tid Helse og omsorgsdepartementet. Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering , Helse og omsorgsdepartementet Rundskriv I :Aktiv omsorg. Stolt og unik, Arbeidsgiverstrategi mot 2020 (KS) Utarbeidet prosjektplan for Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen Kompetanseplaner for den enkelte kommune i Gjøvikregionen Handlingsplan Undervisningssykehjem i Oppland Basisavtale for Sykehuset Innlandet og kommune (2005, rev. 2008) Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/2010 7

8 Samhandlingsavtale mellom Sykehuset Innlandet og kommune i Hedmark og Oppland v/ks (april 2008) Samarbeidsavtale mellom Sykehuset Innlandet HF Divisjon psykisk helse og kommunene (2008) Kommuneplaner for kommunene Strategisk plan for Gjøvikregionen ( ) Regionrådet Stortingsmelding 47 Regjeringen la frem Stortingsmedling nr. 47, Samhandlingsreformen juni Saken ble overgitt til Helse- og omsorgskomiteen oktober Komiteen avga sin innstilling Saken ble behandlet og vedtatt i Stortinget med følgende merknad: Stortinget har behandlet stortingsmeldingen om samhandlingsreformen i helse- og omsorgssektoren. Merknadene i innstillingen til saken som et flertall står bak, vil være førende for Regjeringens politikk på området i tiden framover. Komiteens innstilling inneholder ingen klare føringer med hensyn til økonomiske insentiver, bortsett fra at finansiering av utskrivningsklare pasienter i helseforetakene skal bli et kommunalt ansvar fra Ytterligere føringer for økonomiske virkemidler varsles framlagt i forbindelse med statsbudsjettet Tydeliggjøring av hvilke oppgaver kommunene skal ha ansvar for, skal fremgå av nytt lovverk, ny Helse- og omsorgslov, som er under utarbeidelse. Hovedutfordringene beskrevet i meldingen: Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok fragmenterte tjenester Spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten har ulike mål for tjenesteyting. Mens spesialisthelsetjenesten har medisinsk helbredelse mål, har kommunehelsetjenesten fokus på funksjonsnivå og mestringsevne. Ulik målforståelse i kombinasjon med mange systemer organisatorisk, rettighetsbestemmelser, finansierings- og IKT-systemer kan bidra til samhandlingsproblemer. For lav innsats for å begrense og forebygge sykdom Helsetjenesten har for stort fokus på behandling av sykdom og senkomplikasjoner, framfor tilbud innrettet på å mestre og redusere kronisk sykdomsutvikling. Det er behov for bedre Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/2010 8

9 systemer for analyse og beslutninger om hvordan ressursene bør settes inn i de ulike leddene fra forebygging, diagnosearbeid, behandling og rehabilitering. Økonomi Demografisk utvikling og endret sykdomsbilde vil kunne true økonomisk bæreevne. Fram mot 2050 får vi en betydelig økning i antall eldre. Ant eldre 80+ øker fra 190 tusen i 2000 til 320 tusen i 2030 og til mer enn 500 tusen i Samtidig vil antall yngre brukere av omsorgstjenester øke i årene framover. Sykdom pga levevaner / helseadferd øker (KOLS, diabetes, demens, kreft, psykiske lidelser, overvekt). Vi ser et økt forbruk av tjenester på grunn av endringer i sosiale mønstre, forventninger og rettigheter. Dersom vi ikke finner gode løsninger, er utviklingen en trussel mot samfunnets bæreevne, og vi vil måtte gjøre prioriteringer som bryter med grunnleggende verdier i vår velferdsmodell Regjeringen vurderer fem hovedgrep: Klarere pasientrolle Brukerråd skal videreutvikles og trekkes med i arbeid rundt struktur- og systemtiltak. Regjeringen vil etablere en lovpålagt plikt til å sørge for at pasienter med behov for koordinerte tjenester får en egen kontakt / koordinator i tjenestene. Fokus på befolkningens ansvar for egen helse og helseutvikling skal styrkes. Ny framtidig kommunerolle Forventet behovsvekst av tjenester skal i større grad finne sin løsning i kommunene. Kommunene må jobbe helhetlig med hensyn til forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging. Et nytt begrep lanseres: BEON = Beste Effektive Omsorgs Nivå. Meldingen drøfter aktuelle oppgaver som kommunen kan gis ansvar for. Omfang og tidspunkt for iverksettelse er foreløpig uklart. Helse og omsorgskomiteens innstilling viser til at dette må tydeliggjøres i lovgivningen, bl.a ny Helse og omsorgslov for kommunene som er under utarbeiding. Oppgaver må tilpasses lokalt. Hvilke oppgaver løses mest effektivt hvor? Faglig Kompetanse er en av hovednøklene. Veksten innen legeressursene skal i komme i kommunene i perioden Det varsles en sterkere styring av fastlegene. Fastlegene skal blant annet tillegges et større ansvar for forebygging, samhandling med andre og deltagelse i kommunal styring og Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/2010 9

10 beslutningsprosesser basert på sin kunnskap om helseforhold. Endring i fastlegerollen krever styrking av kompetanse og gjennomgang av dagens finansieringsordinger. Kommunene skal ikke pålegges nye oppgaver uten tilførsel av nødvendige ressurser. Oppgaver med krav til kompetanse som kan bli aktuelle for kommunen: Lærings- og mestringssentra både primær- og sekundærforebygging som kurs og selvhjelp Tverrfaglige team som sikrer koordinering og helhetlig oppfølging av bruker Lokalmedisinske sentra - Helsehus Finansiering via ressursskyving, men ikke til bygging (ut over dagens ordninger). Suksesskriterier vil være: samlokalisering, tilstrekkelig befolkningsgrunnlag, (20-30 tusen), organisering og inntak Lavterskeltilbud til rusavhengige nevnes spesielt Kommunale oppgaver på administrasjons - og systemnivå Helseovervåking Folkehelse med vekt på samfunnsmedisin Kommunale planer Samarbeidsavtaler Kommunesamarbeid For å løse oppgavene er det ment at det må gjøres lokale tilpasninger. Det må vurderes interkommunalt samarbeid i form av eksempelvis verts- eller samkommuner, interkommunalt selskap eller aksjeselskap. Etablering av økonomiske insentiver De økonomiske insentivene skal understøtte den ønskede oppgaveløsningen og gi grunnlag for gode pasienttilbud og kostnadseffektive løsninger. Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunalt økonomisk ansvar for utskrivningsklare pasienter er de viktigste virkemidlene på dette området. Hovedbegrunnelse for nye finansieringsordninger er at kommunen skal stimuleres til å vurdere om det kan oppnås bedre helseeffekter gjennom annen bruk av ressursene, herunder riktigere bruk av sykehusene. Spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at den i størst mulig grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse. Spesialisthelsetjenestens forutsetninger for å levere spesialiserte tjenester skal sikres gjennom riktigere oppgavefordeling. Det skal settes søkelys på Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

11 helhetlig pasientforløp. Det skal skje en ressursforskyving mellom forvaltningsnivåene, der de to nivåene er likeverdige beslutningstakere. For pasientene forventes effekten av bedre tjenester gjennom riktigere bruk av ressurser. Tilrettelegge for tydeligere prioriteringer Nasjonalt råd for kvalitet og prioriteringer ble etablert i Som en oppfølging av dette skal Nasjonal helseplan videreutvikles til å bli et mer operativt redskap for prioriteringer innenfor den samlede Helse- og Omsorgstjeneste. Det er varslet at Nasjonal Helseplan for legges fram I løpet av Andre strategiske tiltak Elektronisk kommunikasjon skal være den normale måten å kommunisere på. Norsk Helsenett overtas av staten og blir et statsforetak. Nasjonal kjernejournal med tilgang til en begrenset del av definerte opplysninger skal tas i bruk. Videre understrekes behovet for utvikling av en forsknings- og utdanningspolitikk og personalpolitikk som understøtter målene i samhandlingsreformen og samarbeid mellom helsemyndigheter og andre sektorer. Lovtiltak Lovforslag fremmes for Stortinget i 2011 (høringsutkast er varslet høsten 2010): Endringer i kommunehelsetjenesteloven for å tydeliggjøre nye kommunale oppgaver Vurdering av ny felles helse- og sosialtjenestelov for kommunene Lovgrunnlag for ny samarbeidsordning mellom nivåene og nasjonal myndighetsoppfølging Lovendring vedrørende personlig koordinator Tiltak for bedre pasientforløp 1.3 BEGREPSAVKLARINGER Utskrivningsklar fra Sykehuset: Med utskrivningsklar menes pasienter som etter medisinskfaglig vurdering er funnet å være klar for utskrivning og der melding er sendt (fakset) til mottakende instans. Mottakende instans er som oftest pasientens hjemkommune, og der sykehusene har etablert rutiner for samarbeid om utskrivning av pasienter. (Definisjonskatalog Sykehuset Innlandet) Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

12 Velferdsteknologi Med velferdsteknologi menes teknologisk assistanse der velferd leveres gjennom teknologi som brukes av og understøtter brukeren, i ulikt samspill mellom kommune eller pårørende. Velferdsteknologi er spesielt rettet mot eldre mennesker, personer med kroniske sykdommer eller personer med funksjonsnedsettelse i ulike former og grader. Ulike typer teknologi kan understøtte og forsterke for eksempel trygghet, sikkerhet, daglige gjøremål, mobilitet i nærområdet (KS.no) Innovasjon Innovasjon kan defineres som endring, men ikke all endring er innovasjon. Endringen må innebære en form for nyhet eller nyskaping, for eksempel ved introduksjon av ny praksis eller prosess, en ny tjeneste eller et nytt samarbeidsmønster mellom organisasjonen og privat, frivillig sektor i å yte tjenester. Graden av nyhet kan variere. Innovasjonen er radikal dersom den innebærer noe helt nytt og inkrementell hvis det er forbedringer av eksisterende produkter, tjenester, prosesser eller organisasjoner. (KS.no) Inkremenentell Kan forstås som tilvekst, prosessen med å øke i antall (Dictionary.com) Lokalmedisinsk senter St.meld. nr. 47 ( ) "Samhandlingsreformen - Rett behandling - på rett sted til rett tid" omtaler ulike former for "lokalmedisinske sentra" som skal bidra til å sikre behandling, observasjon, etterbehandling og rehabilitering før, istedenfor og etter sykehus. Noe av det som skal kjennetegne et godt lokalmedisinsk senter er at: det tilbyr helhetlige og integrerte tjenester før, istedenfor og etter spesialisthelsetjenester basert på sammenhengende pasientforløp (prosesser som tar utgangspunkt i den enkelte person sitt helhetlige behov, og hvor tjenestene gis i en planlagt og uavbrutt kjede) det legger stor vekt på egenmestring og tidlig intervenering gjennom sekundær-/tertiærforebyggende tjenester. Dette inkluderer rehabilitering samt lærings- og mestringstjenester det legger vekt på tverrfaglig tilnærming målgruppene kan inkludere blant annet rehabiliteringstjenester, tjenester til barn og unge, tjenester til personer med kroniske lidelser, tjenester til personer med kognitiv svikt Etablering av "lokalmedisinske sentra" må sees uavhengig av fysisk lokalisering i kommunen/regionen for de funksjoner som inngår i tiltaket. (Kilde: Helsedirektoratet) Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

13 Hjem til hjem perspektiv Ved beskrivelse av behov for kompetanse ut til brukere i et hjem til hjem perspektiv, menes at det må etableres et system som sikrer at pasienten får tilskrekkelig kompetanse uansett hvilket forvaltningsnivå han mottar sine tjenester på. 1.4 PROSJEKTGJENNOMFØRING Prosjektet er gjennomført i henhold til utarbeidet prosjektplan. PLP (Prosjektlederprosessen) er benyttet som metode for gjennomføringen. Prosessen er nærmere beskrevet i Sluttrapport for prosjektet. Forstudien har søkt finansiering ved skjønnsmidler til omstilling i kommunene fra Fylkesmannen i Oppland som er innvilget med kr til prosjektgjennomføring. Gjennom denne bevilgningen i tillegg til en betydelig egeninnsats fra kommune og Sykehuset Innlandet er forstudien finansiert. Det er søkt Helsedirektoratet om tilskuddsmidler for prosjektgjennomføring for fasene forprosjekt og hovedprosjekt Organisering Organisasjonskart: I Prosjektorganiseringen er kommunene og Sykehuset Innlandet tungt representert gjennom sentrale nøkkelpersoner innen ledelse og fag. Prosjektet er initiert av Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

14 kommunene, ved Rådmennene med bakgrunn i vedtak fra Regionrådet, men Sykehuset innlandet deltar aktivt i prosessene. Arne Julsrud Berg, kommunalsjef i Østre Toten kommune er oppnevnt som prosjektansvarlig (PA). Mette Hafstad har vært engasjert i 80 % som prosjektleder (PL) for forstudien. Prosjekteier: Rådmannsgruppa for kommunene i Gjøvikregionen har i prosjektperioden bestått av: Gjøvik kommune Trond Lesjø / Øivind Hansebråten Vestre Toten kommune Jan Olav Grønland Østre Toten kommune Per Kinn Nordre Land kommune Jarle Snekkestad Søndre Land kommune Nils Hesthagen Styringsgruppen I PLP er det ikke krav om styringsgruppe. PA har vurdert at av hensyn til kompleksiteten i dette prosjektet, vil en bredt sammensatt styringsgruppe sikre forankring og gode kommunikasjonslinjer inn i de berørte organisasjoner. Kommunene er representert ved aktuelle ledere for Helse og Omsorgstjenestene. Sykehuset innlandet er representert ved stedlig direktør for Divisjon Gjøvik og en representant fra administrasjonen i Divisjon Psykisk helse. Regionkoordinator sikrer forankringen og koordinering mot det øvrige arbeidet som foregår i Gjøvikregionen. Styringsgruppens sammensetning: Prosjektansvarlig Arne Julsrud Berg Kommunalsjef Ø Toten kommune Kommunene Gjøvik kommune Østre Toten kommune Vestre Toten kommune Søndre Land kommune Nordre Land kommune Heidi Vifladt Aud Inger Ystgård Bjørnar Eidsvik Kjartan Tosterud, Randi Skare Kristin Brevik Åse Flatland Laila Nereng Marit Strande/ Kjetil Holmen Konstituert Virksomhetsleder Helse og Omsorg Seksjonsleder Helse Helsesjef Omsorgssjef, Omsorgssjef Helsesjef Helse og Omsorgssjef Enhetsleder familie og helse Enhetsleder omsorg og rehabilitering Gjøvikregionen Tore Jan Killi Regionkoordinator Sykehuset innlandet Rasmus Vigrestad Marianne Lundgård Divisjonsdirerektør, Divisjon Gjøvik Rådgiver, Div. Psyk. Helse, administrasjonen Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

15 Prosjektgruppen Det er opprettet en relativt stor prosjektgruppe med 18 representanter. Det var viktig for framdriften i forstudien å ha en gruppe med bredt sammensatt kompetanse innenfor de områdene man så kunne bli aktuelle. Det var også viktig å sikre at deltagerne i prosjektgruppen hadde relativt god innsikt i den helhetlige utfordringen i kommunene og Sykehuset innlandet. Av den grunn ble flere av Helse og Omsorgslederne som sitter i styringsgruppen også med i prosjektgruppen. Prosjektgruppens sammensetning: Prosjektleder Kommunene Gjøvik kommune Østre Toten kommune Vestre Toten kommune Søndre Land kommune Nordre Land kommune Mette Hafstad Heidi Vifladt Bjørnar Eidsvik Kjartan Tosterud, Randi Skare Kristin Brevik Randi Martha Berg Irenke Aaberg Konstituert virksomhetsleder HO, Helsesjef Pleie og omsorgssjef, Omsorgssjef Helsesjef Leder hjemmetjenesten Avdelingsleder Brukerrepresentanter Iver Hofsmarken, Magne Hovsveen, Petter Håkonsen, Brukerrådet SI Eldrerådet V. Toten Rådet for funksjonshemmede Gjøvik Legetjenesten Sykehuset innlandet Øverby helsesportsenter Karin Frydenberg Jens Mørch, Liv Thorsen Atle Sørensen Ingeborg Klundby Britt Jane Hagen Kari Mette Vika Roger Vestrum Allmennlege Østre Toten og Praksiskonsulent Kommuneoverlege S. Land og V. Toten Lærings og mestringssenteret Leder DPS, Gjøvik Ambulant team Psykogeriatrisk Avd. kort og akuttpsyk. Divisjonsrådgiver, Divisjon Gjøvik Fagkoordinator fysiotekene i Oppland Referansepersoner Det er vurdert at det ikke er behov for å opprette en referansegruppe i forstudiefasen, men det er etablert kontakt med nøkkelpersoner som prosjektet har funnet det nyttig å samarbeide med for råd og innspill underveis. Prosjektet har vært i møte med Fylkesmannen, representert ved ulike avdelinger og presentert prosjektet. Folkehelserådgiver, Jørgen Storebakken har deltatt på et oppstartsmøte i prosjektgruppen og gitt innspill til tema forbyggende helsearbeid. Formålet med hans involvering var å avstemme det regionale arbeidet på dette området opp mot de føringene som ligger / vil Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

16 bli utarbeidet fra stat og fylke. I møte med Fylkesmannen ga vi uttrykk for interesse for deres tanke om å danne et nettverk i Oppland (evt. Hedmark) for kommunegrupper og helseforetak som nå jobber med prosjekter knyttet til samhandling. Høgskolen i Gjøvik, senter for omsorgsforskning ved Siv Magnussen ble introdusert for prosjektet gjennom et møte med prosjektleder i oppstartsfasen. Hun har erfaring fra deltagelse gjennom observasjon i flere lignende prosjekter. Hun kunne på bakgrunn av dette gi nyttige råd og sa seg villig til å bli kontaktet ved behov i den videre prosjektfasen. Det er fortsatt kontakt med Høgskolen med tanke på å vurdere mulige områder for følgeforskning under vegs i prosjektet når ting blir mer konkret. Toril Naustdal som har vært prosjektleder for Helseprosjekt i Valdres har gitt gode innspill til prosjektleder på bakgrunn av sine erfaringer fra gjennomføringen av forprosjekt i Valdresregionen. Hun har også deltatt på Idékonferansen vår og presentert erfaringer fra prosjektet i Valdres så langt. Lillehammerregionen har gjennomført forstudie i sitt prosjekt TRUST. Prosjektleder Harald Sveum har deltatt i et kort møte med prosjektleder. Til tross for flere initiativ har det ikke lyktes å få til ytterligere samhandling med dette prosjektet i forstudiefasen. Åsbjørn Pålshaugen, kommunalsjef i Gjøvik kommune, har gitt råd og veiledning knyttet til metodisk gjennomføring av prosjektet i tråd med PLP. Arbeidstakerorganisasjonene er ikke representert i denne prosjektfasen. Det ble ikke ansett som nødvendig i prosjektets forstudie, som har en ren faglig tilnærming. Tillitsvalgte var imidlertid en av målgruppene på idéseminaret Metoder /Aktiviteter Ulike tilnærminger som har vært benyttet i prosjektfasen: Samhandlingskonferanse Idéseminar Kartlegging i kommunene gjennom intervjuer Arbeidsgrupper knyttet til prosjektets hovedtema Nettsøk Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

17 Samhandlingskonferansen ble arrangert med 140 påmeldte. Helse og omsorgslederne i kommunene i Gjøvikregionen hadde tatt initiativ til å arrangere en felles fagdag med fokus på samhandling. Målgruppe for konferansen: Ledere i de fem kommunene, fra avdelingsledernivået og opp iberegnet nøkkelpersonell / fagstab der dette er naturlig, samt Kommuneleger / Sykehjemsoverleger Politikere, Ordførere og Utvalgsledere Rådmenn og Kommunalsjefer Representanter fra SI HF Gjøvik Tema / Mål: Samhandlingsreformen Stortingsmelding nr. 47 Hvilke konsekvenser for interkommunalt samarbeid får dette i Gjøvikregionen? Hvilke prosesser kan komme som resultat av reformen? Få innspill og skape diskusjon rundt samarbeid i Gjøvikregionen Samhandlingskonferansen demonstrerte at alle involverte parter hadde et stort engasjement for samhandling i Gjøvikregionen. Konferansen ble i så måte en plattform som ga motivasjon og inspirasjon for oppstart av prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen som da var besluttet igangsatt. Kartlegging i kommunene Prosjektleder gjennomførte innledningsvis i prosjektet et kartleggingsbesøk til alle kommunene. Det ble utarbeidet en mal som grunnlag for forberedelse til besøket. Invitasjonen til kommunen gikk til Helse og Omsorgslederne. Det ble gitt åpning for at lederne selv kunne vurdere hvem som skulle delta i kartleggingsbesøket. For de fleste kommunene ble det gjennomført et møte med intervju av Helse og omsorgslederne, mens noen valgte å ta med noen flere ledere. Fokus for kartleggingen var: - Organisering - Planverk - Dekningsgrader - Ventedøgn i sykehus - Kompetanse arbeid med fagutvikling - IT- systemer/ status Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

18 - Forvaltningsutøvelse organisering koordinerende enhet - Forebyggende helsearbeid - Status leger - Pågående prosjekter - Opplevde utfordringer - Hva vil vi ikke samarbeide om? Prosjektgruppen valgte 4 hovedoverskrifter som utgangspunkt for arbeidet. Prosjektgruppens medlemmer ble fordelt i 4 arbeidsgrupper ut fra disse fokusområdene. Det er gjennomført 5 møter i prosjektgruppen med vekselvis jobbing i hele gruppen og arbeid i gruppene. Idéseminaret ble gjennomført 23 april med 96 deltagere som representerte brukerorganisasjoner, tillitsvalgte, ledere og fagpersoner fra ulike deler av kommunehelsetjenesten og Sykehuset Innlandet. Det var stort engasjement blant deltakerne. Guro Kirkerud, en dyktig og inspirerende pedagog fra Gjøvik kommune, ledet forsamlingen gjennom gruppeprosesser hvor diskusjoner så ut til å gå livlig rundt bordene. Deltagerne overleverte på slutten av dagen sine skriftlige innspill i henhold til de 4 fokusområdene som prosjektgruppene hadde definert, i tillegg til en åpen post med mulighet for andre innspill. De skriftlige innspillene som kom inn fra dette seminaret er oppsummert (se vedlegg:1) Innspillene ble tatt med inn i det videre arbeidet i prosjektgruppen. Idéseminaret ble en inspirasjon for oss som skulle jobbe videre i prosjektet Brukermedvirkning Brukerrepresentasjon er i forstudien ivaretatt utover det som er beskrevet i prosjektrapporten ved at 3 brukerrepresentanter er med i prosjektgruppen. Disse representerer kommunenes og Sykehuset Innlandets formelle brukerutvalg. Brukerrepresentantene anses som viktige bidragsytere inn i det konkrete arbeidet. Brukerperspektivet har hatt fokus ved 2 store arrangementer. Ved oppstartsseminaret presenterte Norges handikapforbund brukerperspektivet knyttet til samhandlingsreformen. På Idéseminar senere gikk det ut bred invitasjon til deltagelse fra brukergrupper, noe som resulterte i god medvirkning. Deltagerne fikk gjennom kreative prosesser i grupper anledning til å komme med innspill som prosjektgruppen tok med videre i arbeidet Kommunikasjon Samhandlingskonferansen og idéseminaret er to store arrangementer som har bidratt til å gjøre prosjektet kjent. Informasjon om prosjektet har i hovedsak blitt ivaretatt gjennom Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

19 linjeorganisasjonen i den enkelt kommune, også til politiske utvalg. Prosjektet har også presentert seg på kommunenes nettsider. Her ligger også link til Gjøvikregionens nettsider hvor stoff om prosjektet har blitt lagt ut fortløpende. Lokalavisen har omtalt prosjektet gjennom intervju med prosjektleder og gjennom flere reportasjer som en del av satsningen i Gjøvikregionen hvor lokale og sentrale politikere har vært pådrivere. Prosjektleder har presentert prosjektet for Geografisk samarbeidsutvalg. I tillegg er prosjektet presentert for Helse og omsorgsdepartementet ved besøk av statssekretær på Gjøvik. 1.5 AVGRENSNING Samhandlingsreformen omhandler store deler av helsevesenet. Det har i denne forstudie ikke vært mulig å favne alle aspekter ved reformen. Det er dog lagt vekt på å involvere fagpersoner med så bred sammensetning som mulig. Prosjektgruppen har i arbeidet tatt utgangspunkt i arbeidstitler som: Kompetanse, Kronisk syke, Forebyggende helsearbeid, Personer med omfattende bistandsbehov og velferdsteknologi. Datamaterialet som omhandler kommuner og sykehus må leses med noe forbehold om kvalitet. Selv om prosjektleder har forsøkt å kvalitetssikre opplysninger mest mulig, har det vært utfordrende å innhente en del av opplysningene fra kommune. Alle fremstillinger kan ikke ses som uttømmende, men anses å skulle kunne gi et så godt bilde av virkeligheten som mulig. Det anses som en risikosport å nevne alt som ikke er vurdert i dette prosjektet, med fare for at vesentlige aspekter ikke blir nevnt. Vi tar allikevel sjansen på å nevne noen områder: Frivillig arbeid Helse og omsorgskomiteens innstilling 212S hevder at gjennomføringen av samhandlingsreformen vil bli raskere og riktigere dersom kommunene samarbeider aktivt med frivillige organisasjoner. Det bemerkes at mange frivillige organisasjoner har spesiell kompetanse på likemannsarbeid, på sosial inkludering og på de ikke sette behovene. Selv om prosjektet har hatt med brukerrepresentanter som kan ivareta noe av dette perspektivet, ville det ideelt sett vært ønskelig å ha fått til noe dialog i forstudien med eksempelvis frivillighetssentralene, men har ikke vært mulig grunnet tidsplanen. Det anses dog som hensiktmessig å blant annet etablere et slikt samarbeid dersom man beslutter å videreføre prosjekt knyttet til nye kompetanseenheter og bedre informasjon/ opplæring til brukere. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

20 1.5.2 Fokus på barn og unge Arbeid med barn og unge anses som et viktig satsningsområde ikke minst i et forebyggende helseperspektiv, men også for utsatte grupper som trenger aktiv oppfølging på ulike nivå. Forstudien har ikke hatt fokus på tjenester til denne gruppen. En mulig videreføring av delprosjekt knyttet til forebyggende helsearbeid, antas å ville favne deler av dette Verdigrunnlag Helseprosjektet i Valdres viser til positive erfaringer med en tidlig avklaring av felles visjon og verdigrunnlag for prosjektarbeidet. I prosessen for å komme fram til dette var det bred involvering fra fagpersoner, brukerrepresentanter og politisk og administrativ ledelse. Forstudiet i prosjekt Samhandlingsreformen har ikke prioritert en slik prosess i denne fasen, men ser dog at det vil være en nyttig prosess i en videre framdrift i prosjektet. 2 BESKRIVELSE AV DAGENS SITUASJON 2.1 OM GJØVIKREGIONEN Gjøvikregionen har definert følgende samfunnsvisjon (jf. Strategisk plan for Gjøvikregionen): Gjøvikregionen - med det beste bo - og oppvekstmiljøet for trivsel, kreativitet og faglig kompetanse Verdier som legges til grunn: Vi skal: stimulere begeistre- vise engasjement og endringslyst! Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

21 Gjøvikregionen består av kommunene Gjøvik, Nordre Land, Søndre Land, Vestre Toten og Østre Toten. Regionen er hjemsted for nesten mennesker, og er den mest folkerike delen av Oppland fylke, som til sammen har innbygger. Regionen ligger idyllisk til mellom Mjøsa og Randsfjorden og blir regnet som et nyskapende og teknologisk sentrum i Innlandet. Gode sentrumsmiljøer finnes i hele regionen og i hver kommune. Gjøvik fikk bystatus i 1861 og ble bygget opp rundt industriutviklingen i tilknytning til Hunnselva og Mjøsa. Gjøvik kommune har innbyggere (Gjøvik, Biri, Snertingdal og Vardal) hvorav befinner seg i byområdet. I dag er Gjøvik en moderne småby i stadig utvikling og er ledende innen industri, handel og tjenesteyting i Innlandet. Byen er et senter for høyere utdanning og har flest studieplasser mellom Oslo og Trondheim. I kommunene Søndre og Nordre Land, med henholdsvis 5800 og 6700 innbyggere, er det naturen som står i sentrum. Landskapet strekker seg fra fjord til fjell. Med Randsfjorden i midten ligger Søndre Lands vakre bygder og soler seg i speilbildet fra fjorden. Nordre Land strekker seg fra nordenden av Randsfjorden til Synnfjellet i Jotunheimens forgård. Landsbyen Dokka er et handelssentrum langt utover kommunens grenser. Vestre Toten med innbyggere er Norges største industrikommune. Raufoss Industripark har over ansatte. De fleste av disse arbeider innen høyteknologisk produksjon av bildeler og forsvarsmateriell. Nabokommunen Østre Toten med innbyggere, er en utpreget jordbrukskommune, og kan med rette kalles Norges Grønnsakshage. Begge kommunesentrene (Raufoss og Lena) har de siste årene opplevd en oppblomstring, og fremstår i dag som fullverdige service og handelssentrum. For Gjøvikregionens helse og omsorgstjeneste har det betydning at Sykehuset Innlandet Divisjon Gjøvik ligger i regionen med nærhet til alle kommunene, med Gjøvik som vertskommune. I tillegg har Sykehuset Innlandet divisjon Psykisk helsevern en betydelig del av sentralsykehusfunksjonene på Reinsvoll med Vestre Toten kommune som vertskommune, i tillegg til DPS Gjøvik og BUP Gjøvik på Gjøvik. DPS Gjøvik har en poliklinikk på Lena i Østre Toten kommune. For Søndre Land kommune har det ikke vært uten betydning at divisjonen har tilbud om rusbehandling for ulike grupper på Hov. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

22 2.1.1 Befolkningstall Folkemengde 1. januar 2010 og endringane i 2009 Gjøvikregionen Kilde: Statistisk Sentralbyrå Innflyttingar Utflyttingar Netto- Tilvekst Folkemengde Fødselsovers innflytting Folkemengde Kommune Fødte Døde kudd I alt I alt Gjøvik V-Toten Ø-Toten N-Land S-Land Totalt i regionen Regionens endring Tilvekst Gjøvik V-Toten Ø-Toten N-Land S-Land Tot regionen Illustrasjonen viser folkemengde og befolkingstilvekst i regionen BEFOLKNINGSFRAMSKRIVING KOMMUNEN I GJØVIKREGIONEN Basis: Registrert folketall i kommunen , SSB s MMMM-alternativ. Framskrevet folkemengde, etter alder, region, statistikkvariabel og tid Middels nasjonal vekst (Alternativ MMMM) år 0502 Gjøvik Østre Toten Vestre Toten Søndre Land Nordre Land Totalt år og eldre 0502 Gjøvik Østre Toten Vestre Toten Søndre Land Nordre Land Totalt Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

23 Framskrevet folkemengde, etter alder, region, statistikkvariabel og tid Middels nasjonal vekst (Alternativ MMMM) år og eldre 0502 Gjøvik Østre Toten Vestre Toten Søndre Land Nordre Land Totalt Framskrevet folkemengde, etter alder, region, statistikkvariabel og tid Middels nasjonal vekst (Alternativ MMMM) år og eldre 0502 Gjøvik Østre Toten Vestre Toten Søndre Land Nordre Land Totalt Noen grafiske framstillinger: Fremskrevet folkemengde, etter alder og tid for Gjøvikregionen samlet år 6-15 år år 67 år og eldre Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

24 Fremskrevet folkemengde andel 80+ pr kommune Gjøvik 0528 Østre Toten 0529 Vestre Toten 0536 Søndre Land 0538 Nordre Land Fremstillingen viser en betydelig vekst i aldersgruppene 80 år og eldre fra ca KOMMUNENES HELSE OG OMSORGSTJENESTE Verdigrunnlag Kommunene i Gjøvikregionen har definert verdigrunnlaget for egen kommune. VESTRE TOTEN Overordnet for kommunen: Trygghet, trivsel, utvikling Visjon for Omsorgstjenesten: Sammen skaper vi muligheter verdigrunnlag: respekt - mestring - trygghet Vår omsorg din trygghet SØNDRE LAND Overordnet visjon: Trivsel, tilhørighet og trygghet Verdigrunnlag Helse og Omsorgstjenesten: Kvalitet trygghet - respekt Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

25 ØSTRE TOTEN Visjon: Østre Toten - Livskvalitet ved Mjøsa Slagord (Kommunikasjonsplattform): Tett nok ved langt nok unna Verdigrunnlaget bygger på : Økologi, Stolthet, Troverdighet, Respekt, Energi, Trygghet, Omsorg, Tillit, Engasjement, Nyskapning GJØVIK Visjon som legges til grunn for arbeidet med utvikling og profilering Mjøsbyen Gjøvik Motor for vekst og utvikling Organisasjonens verdier: Kompetanse Engasjement Respekt Handlingsregler: Vi gjør som vi sier! Vi gir tydelige og konstruktive tilbakemeldinger! Vi følger med og tar initiativ! Vi søker, bruker og deler kunnskap! NORDRE LAND Livskvalitet, bærekraft og utvikling Visjon: Det skal være godt å leve i og fristende å flytte til Nordre Land De naturgitte ressursene skal brukes på en bærekraftig måte Våre naturlige fortrinn skal brukes til å oppnå en positiv utvikling Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

26 2.2.2 KOSTRA Det er laget en sammenstilling av noen KOSTRA tall som i noen grad viser prioriteringer i de ulike kommunene. Ved sammenligning av disse tallene mellom kommunen, må det leses med forståelse at Søndre Land og Østre Toten er verts-kommuner for psykisk utviklingshemmede. UTVAL GTE N ØKKELTALL 2009 Plei og omso rg - prioritering GJØVIK V TOTEN Ø TOTEN S LAND N L AND Netto driftsutgifter pleie og oms org i % av komm unens totale netto driftsutg. 36, ,4 47,1 39,8!nstitusjoner- andel av netto driftsutgifter til plo i % T jenester til hjemm eboende - andel av netto driftsutgifter til plo i % Aktivisering, støttetjenester - andel av netto driftsutgifter til plo i % Netto dritsutgifter pleie og omsorgs tjenester pr innbygger angitt i kroner DEKNINGSGRADER GJØVIK V TOTEN Ø TOTEN S LAND N L AND Mottakere av hjemm etjenester pr. 100 innbyggere 0-66 år Mottakere av hjemm etjenester pr. 100 innbyggere år Mottakere av hjemm etjenester pr. 100 innbyggere Andel av befolkn. 80+ som er beboere på instis ujon 9,8 8,2 9, ,8 Andel innbyggere 80 år og over i bolig m ed heldø gns bem anning 5,6 3,7 6,7 6,7 3,5 Plasser i ins titusjon i prosent av innbyggere ,3 17,3 18,6 18,4 19 Andel plasser i institusjon og held. Bem. Boli i % av bef angitt i % UTD YPENDE TJENESTEIND IKATORER INSTIST USJON GJØVIK V TOTEN Ø TOTEN S LAND N L AND Andel beboere med institusjonstjeneste på tidsbegrenset opphold 31,8 21,4 27, Legetim er pr uk e pr beboer i sykehjem 0,32 0,42 0,45 0,33 0,9 F ysioterapitimer pr. uke pr. beboer i sykehjem 0,32 0,42 0,5 0,07 0,1 IPL OS GJØVIK V TOTEN Ø TOTEN S LAND N L AND Andel brukere med Individuell plan 7,5 6,1 9,4 1,8 5,3 PERSONELL GJØVIK V TOTEN Ø TOTEN S LAND N L AND Andel årsverk i brukerrettede tjenester med fagutdanning Andel m ed fagutdanning fra v ideregående skole Andel m ed fagutdanning fra høgskole Organisering De involverte kommunene har noe ulik organisering av Helse og Omsorgstjenestene og lederfunksjonene har ulike betegnelser uten at dette anses som noe hinder for godt samarbeid på tvers. Vestre og Østre Toten har organisert Helse og Omsorg i 2 ulike enheter med hver sin leder. Gjøvik og Søndre Land har en felles leder som innehar Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

27 hovedansvar for både Helse og Omsorg. Nordre Land har enda en variant med skille mellom enhet for Omsorg og Rehabilitering og Familie og Helse som 2 av 13 resultatenheter. Enheter som kan være aktuelle for medvirkning i de temaene som er arbeidet med i dette prosjektet kan i noen grad være falt utenfor i denne fasen med bakgrunn i ulik organisering. For Gjøvik sin del kan dette handle om helsestasjonsvirksomheten som er organisert under virksomhetsområde Barn og familie, samt deler av rusomsorgen som er knyttet til NAV. For Søndre land sin del kan det samme gjelde for psykisk helse og rus som begge ligger under NAV Forvaltningsutøvelse Gjøvik, Nordre Land og Østre Toten har valgt å opprette eget Tildelingskontor som tar seg av saksbehandling og vurdering/utmåling av tjenester til de som har behov. Gjøvik etablerte Tildelingskontor i 2004, og har over tid hatt tildelingsansvaret for alle helse og omsorgstjenester som krever enkeltvedtak. I tillegg er det etablert et systematisk samarbeid med fysio- og ergoterapitjenesten som er med på å sikre like prioriteringer i forhold til ressursbehovet. Nordre Land etablerte tildelingskontor i Tildelingskontoret her er under opptrapping, og man jobber fortsatt med å få integrert alle tjenesteområdene til denne funksjonen. Det samme gjelder delvis Østre Toten som etablerte sitt tildelingskontor i Her arbeides fortsatt med å få implementert psykisk helsearbeid. Vestre Toten har sentralisert saksbehandlerfunksjonen gjennom å opprette vedtaksteam. En sykepleiekoordinator, med stedfortreder, ivaretar kontakten med sykehuset. Søndre Land har et eget samordningsutvalg for helse og sosiale tjenester som fatter enkeltvedtak om dagplasser i aktivitetsavdeling, korttidsplasser, langtidsplasser og avlastning i sykehjem og på eldresenter, og hjemmetjenester over 10 timer pr uke. I tillegg boligtildeling i trygde- og omsorgsboliger. Samordningsutvalget er bredt tverrfaglig sammensatt med representanter fra institusjonstjenesten, aktivitet og rehab., hjemmetjenesten, hjemmesykepleien, sosialtjenesten, og kommunelege. Enkeltvedtak i hjemmetjenesten under 10 timer pr uke, og hjemmesykepleie fattes av ledere for tjenesten. Gjennom arbeidet med prosjektet har det kommet inn kommet inn forslag fra flere hold om opprettelse av et felles Tildelingskontor for hele regionen. Forslaget er ikke vurdert Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

28 spesielt i denne forstudien, men kan ses som et aktuelt tema å utrede videre som en konsekvens av en beslutning om interkommunalt samarbeid på andre tjenestearenaer Koordinerende enhet Alle kommuner og regionale helseforetak skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringstjenesten. (IS 1530/0108 SH dir). den koordinerende enheten skal ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbudet i kommunen og helseregionen, og enheten skal være kontaktpunkt for samarbeid. Tjenestene som tilbys skal være synlige og ltt tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere. Kommunene i Gjøvikregionen har definert dette ansvaret som følger Kommune Gjøvik Østre Toten Koordinerende enhet - funksjon lagt til Tildelingskontoret kontakt punkt for brukere, pårørende og samarbeidspartnere systemansvar IP (Individuell plan) Rehabiliteringskoordinator har ansvar for intern fagutvikling Tverrfaglig ReHabiliteringsteam Vestre Toten Tverrfaglig team for mennesker med sammensatte behov - koordinatoransvar er lagt til ergo-/ fysio tjenesten. Har systemansvar IP. Nordre Land Søndre Land Ergo- og fysioterapitjenesten i samarbeid med Tildelingskontoret som også har systemansvar IP. Samordningsutvalget for helse og sosiale tjenester, også benevnt SAUHS. Sauhs er et vedtaksorgan for omfattende helse og sosiale tjenester, og for tjenester som krever koordinering. Utvalget består av ledere fra sykehjem, eldresenter, hjemmesykepleie, hjemmetjenesten, aktivitets- og rehab avd, NAV og kommunelege Kompetanse KOSTRA tallene, (punkt 2.2.4) viser at andelen årsverk med fagutdanning i brukerrettede tjenester varierer fra kommune til kommune. Østre Toten ligger lavest med 74%, mens Nordre land sammen med Vestre Toten ligger best an med 80%. Tallet på andelen med utdanning fra høgskole/ universitet er høyest i Gjøvik, med 31% mot Søndre land som lavest med 21%. Kartlegging i kommunene så langt viser at det oppleves utfordrende for alle kommuner, spesielt de mindre kommunene, å inneha tilstrekkelig kompetanse på alle områder og følge Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

29 opp utviklingsoppgaver. I regionen har Gjøvik kommune et annet utgangspunkt. Gjøvik kommune er større og har utnyttet denne fordelen ved å bygge opp en egen Utviklingsenhet i Helse og Omsorg. En erfarer at en slik prioritering har gitt mulighet for å systematisere arbeid med kompetanseheving og utviklingsarbeid på en hensiktsmessig måte. Utviklingsenheten i Gjøvik kommune rommer også Undervisningssykehjemmet i Oppland med egne målsettinger for fagutvikling kommunalt og regionalt. Mens de andre kommunene i regionen har 1-2 personer avsatt til fagutviklingsarbeid, har Gjøvik kommune 13 personer i ulike engasjementer hvor ca halvparten finansieres av prosjektmidler. Erfaringen fra det systematiske arbeidet i Gjøvik kommune vil kunne ha overføringsverdi til resten av regionen. Kommunene har i ulik grad avsatt stillingsressurser til personer som innehar spesifikt fagansvar. Vestre Toten 100% Lyses ut i august 2010 som kompetanse- og utviklingskonsulent Kreftsykepleier 100 % Østre Toten Fag- og kompetanseutvikler 2 x 100 % Demenssykepleier 20 % Nordre Land Kreftsykepleier 80 % Søndre Land Kreftsykepleier 100 % Systemansvarlig med ansvar for kompetanseutvikling 100 %. Gjøvik Utviklingsenhet med p.t. 12 ansatte med blant annet Kreftkoordinator 100% - kreftkontakter i hjemmetjenesten 7 stk. med 20 % avsatt tid Demenskoordinator 100 % Undervisningssykehjem 2 x 100 % Tidsbegrensa prosjektstillinger Fagkonsulenter i UE Pågående prosjekter og systematiske utviklingsoppgaver Forstudien har forsøkt å lage en oversikt over de prosjekter og systematiske utviklingsoppgaver som allerede foregår i kommunene. Det anses som viktig å få oversikt over dette slik at det i det regionale arbeidet kan tas utgangspunkt i allerede pågående prosesser i enkeltkommuner som har overføringsverdi i regional sammenheng. Det er også av betydning å kunne koordinere ulike prosjekter som retter seg mot samme målgrupper og formål. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

30 Oversikten kan synes å illustrere store forskjeller mellom kommune med hensyn til aktiviteter knyttet til utvikling. Det understrekes dog at kommunene kan ha rapportert noe ulikt tilbake. Når Gjøvik kommune, som den største i regionen, viser til en betydelig mengde utviklingstiltak kan dette blant annet skyldes at større drift viser at det gir større mulighet til innhenting av eksterne prosjektmidler som en ressurs i utviklingsarbeidet. I tillegg kan det være et symptom på at større organisasjoner har større behov for å iverksette systematiske prosesser for å komme i mål med utviklingsoppgaver som i mindre organisasjoner enklere kan la seg gjennomføre i løpende drift. PÅGÅENDE PROSJEKTER GJØVIK P L A N E R IKT - TEKNOLOGI Helse og omsorgsplan Delprosjekter så langt: Omstrukturering Haugtun omsorgssenter Helhetlig gjennomgang av eksisterende omsorgsboliger Rådgivningstjeneste for eldre Framtidig modell for Helse og omsorgssenter ReHabiliteringsplan Utarbeides som en del av kommunens struktur for fagplaner: Kompetanseplan Plan for psykisk helse og Demensplan Kreftplan Velferdsteknologi Utprøving innen 3 teknologiområder: Smarthusteknologi Digitale brukerassistenter Digitale spillplattformer Det nasjonale meldingsløftet Videreføring av ELIN K pilotering ved utprøving av elektroniske meldingstyper PDA i hjemmetjenesten 2 avdelinger i hjemmetjenesten har fullimplementert bruk av PDA inkludert tatt i Oppfølging av HO plan 2025 følges opp som intern prosjekt. Ansatt 100 % prosjektleder som rapporterer til VO leder HO. Internt prosjekt Er under utarbeidelse Sendes ut på høring og godkjennes administrativt i september. Orienteres om i HOV i oktober Samarbeid med HIG (Høgskolen i Gjøvik). Støttet med prosjektmidler fra Helsedirektoratet. Internt prosjekt Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

31 bruk arbeidslister. Aktivitets- og styringsdata Internt prosjekt Helse og omsorg implementering av Qlik View ved utviklingsenheten, analyseprogram som innhenter og tildelingskontoret samt Plan og sammenstiller data fra fagprogrammet økonomi ved Økonomikonsulent i Gerica, GAT turnus og Visma samarbeid med IKT. økonimisystem. EQS- Internt prosjekt VO Helse og kvalitets-dokumenthåndteringssystem omsorg starter, skal innføres i hele - istandgjøring og og implementering kommunen STYRK Styrkteamet i Gjøvik er et tverretatlig team etablert 8. mars Teamet skal gjennom prosjektets aksjonsforskning prøve ut om: en tettere individuell oppfølging, mer fleksibel tildeling av oppfølgingsressurser og økt kreativ bruk av helhetlige tiltak kollektivt kompetanseløft Gir resultater i form av: økt grad av opplevd livskvalitet, økt samfunnsdeltagelse, økt sosial inkludering og større grad av måloppnåelse i rehabliliteringsprosessen for den enkelte deltaker bedre samhandling på tvers av organisatoriske skiller STYRKteamet gir tjenester til mennesker med avhengighetsproblematikk og samtidig psykiske problemer (samsyklighet) med rehabiliteringsfokus. Finansiert gjennom tilskudd fra Helsedirektoratet (Tilskudd til kommunalt rusarbeid), Arbeids- og velferdsdirektoratet (Tilskudd til boligsosialt arbeid) samt omdisponering av HO s egne midler. Prosjektet forventes å ha en varighet på 3 år (forutsatt videre tilskuddstildeling). PSYK/ RUS Lavterskel tilbud rusmisbrukere Feltsykepleier i etablert i eget kontor ved Kampen café Prosjektmidler fra Fylkesmannen. Driftes på 7. året A N N E T Multidose i hjemmetjenesten Veiledning på veiledning Samarbeid med HIG - Oppfølging av Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

32 sykepleierstudenter i praksis Den kulturelle spaserstokken tilbud om høykulturelle aktiviteter til eldre i tilknytning til omsorgssentra IPLOS demens prosjekt Kartlegging av hjemmeboende tjenestemottakere over 70 år. Undersøke om IPLOS er et godt utgangspunkt for å dokumentere funksjonssvikt/tjenestebehov hos hjemmeboende med kognitiv svikt. Boligsosialt utviklingsprosgram i søknaden beskrives: Det foregår et utstrakt samarbeid mellom kommunene i Gjøvikregionen(Gjøvik,Vestre - og Østre Toten, Nordre - og Søndre Land). Regionen utgjør i stor grad et felles arbeids- og boligmarked. Det vil være naturlig å vurdere om enkelte boligsosiale tiltak vil være egnet å gjennomføre som interkommunale samarbeidsprosjekter. Eksempel på dette kan være boløsninger knyttet til formål om rehabilitering etter rusbehandling, gjennomgangsboliger for pers. med psykiske lidelse etter langtidsbehandling i institusjon o.l. Samarbeid HO/ Kultur og fritid innvilget statlige prosjektmidler Samarbeidsprosjekt med Alderspsykiatrisk forskningssenter (Sanderud). Eksterne prosjektmidler Det er søkt, og gitt muntlig tilsagn om prosjektmidler fra Husbanken. Evt prosjekt gjennomføres med flere virksomhetsområder/ NAV involvert. Kan ses som mulighet for Regionalt samarbeid. KREFT Kreftpasienter oppfølging av inneliggende pasienter ved SI Gjøvik Veien Videre tilbud til kreftpasienter- Prøveprosjekt i samarbeid med SI Gjøvik medisinsk avdeling. Oppstart høsten midtevaluering juni sluttevalueres ved årsavslutning er initiert av Kreftforeningen. Finansieringen er via helse-og rehabiliterings midler, mens Lærings-og mestringssenteret SI har ansvar for videreføring. (Prosjektleder Geir Rognstad SI) Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

33 FOREB. Rehabilitering av kreftpasienter Fysioteket I sitt andre og siste året. Akkurat som Veien videre, initiert av Kreftforeningen og finansiert via Helse- og rehabiliterings midler. Fokus har vært på oppbygging av gruppetilbud med fysiske aktivitet, informasjon om viktige og relevante temaer samt legge til rette for (gruppe)samtaler. Vellykket med 2 oppegående grupper som videreføres av fysio- og ergoterapitj. etter endt prosjekt. 2 x 50%. Midler fra Fylkesmannen. Opplandsresepten, Fysak og fysiotek Unge arbeidstagere ut i sommerjobb Delfinansiert av fylkesmannen i Rekrutteringstiltak for 16 åringer- tilbud 2009, egenfinasiering 2010 om sommerjobb tilsvarende 50 % stilling i 3 uker (tilskudd til ordinær arbeidskraft). Kompetanse/ rekrutteringsplan Evalueres og rulleres høsten 2010 REKRUTTRING Deltidsprosjektet Ansatt prosjketmedarbeider i 100 % stilling med formål om å redusere uønsket deltid. Internt prosjekt Undervisningssykehjemmet har i sin handlingsplan for 2010 beskrevet målsetting om å etablere samarbeidsprosjekter på tvers av kommuner og sykehjem i Oppland. UNDERVISNINGSSYKEHJEM REHABILITERING Prosjekt: Utvikling og utprøving av Tverrfaglig kartleggingsverktøy videreføres Prosjekt Rehabilitering av kreftpasienter videreføres og undervisningssykehjemmet er representert i styrings- og prosjektgruppe Undervisningssykehjemmet deltar i samhandlingsprosjektet Pasientens perm i samarbeid med Sykehuset Innlandet, Gjøvik sin rehabiliteringsavdeling Markere den Nasjonale rehabiliteringsuka høsten 2010 DEMENS Delta og følge opp tiltak via Abildsø sitt prosjekt Demensfyrtårn Miljøbehandlingsprosjektet videreføres Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

34 Videreføre Demensomsorgens ABC og stimulere til deltakelse, samt bidra på seminarer i Oppland fylke PASIENTRETTIGHETSLOVEN Videreføre prosjekt Sammen om kompetanseheving i pasientrettighetsloven kap. 4A som er et samarbeidsprosjekt mellom Haugtun omsorgssenter, Lom helseheim, Østre Toten sykehjem og Fylkesmannen i Oppland LINDRENDE BEHANDLING I tråd med Gjøvik kommunes kreftplan etablereres Lindrende enhet ved Haugtun omsorgssenter, Undervisningssykehjemmet i Oppland I samarbeid med Høgskolen i Gjøvik arrangerer Undervisningssykehjemmet en årlig fagdag i lindrende behandling Oppdrag om følgeforskning ved oppstart av Lindrende enhet ved Haugtun utføres av Senter for omsorgsforskning, Øst Nettverkssamling for kommuner i Oppland som søker tilskudd til Lindrende behandling via Helsedirektoratet videreføres ETIKK Videreføre Tid til refleksjon Spre Tid til refleksjon til 25 enheter i Gjøvik kommune, og øvrige aktuelle kommuner/sykehjem Delta på nettverkssamlinger i regi av KS og prosjektet Samarbeid om etisk kompetanseheving Videreføre Etisk komité og opprettholde samarbeidet med Seksjon for medisinsk etikk ved Universitet i Oslo vedrørende dette arbeidet Videreføre iverksatte opplæringstiltak som etikk-undervisning og etisk verksted for ansatte Være aktiv bruker av Gjøvik kommunes vedtatte kjerneverdier og handlingsregler Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

35 PÅGÅENDE PROSJEKTER VESTRE TOTEN Omsorg i utvikling Fagrapport hovedprosjekt er grunnlag for omsorgsplan som ferdigstilles høsten Mestringsplan og informasjonsplan Strategi for frivillig arbeid Internt prosjekt- reorganisering av omsorgstjenesten P L A N ER Alternative arbeidstidsordninger Dialysesatelitt Dagtilbud kreftpasienter Prosjekt boligoppfølging/ lavterskel rus Møteplassen Aktivitetstilbud for personer med psykiske problemer eller lidelser Mat som medisin Tverrfaglig samarbeid rundt matomsorg Modellkommuneprosjektet Tidlig intervensjon Trivsel og trygghet rundt småbarnsfamilien Søkt prosjektmidler via Fylkesmannen. Avslått Samarb. Med SI Lillehammer. Prosjektskisse utarbeidet - søkt midler Helsedirektoratet Innvilget med Samarbeidsprosjekt med Paulsrud (På vent) Samarbeid NAV/ Omsorg Prosjektklynge med flg. Tiltak: Lavterskeltilbud rusmisbrukere - HUSET Boligsosialt arbeid Verksted for selvtillit Aktiv fritid Samarbeid med frivillige som supplement til psyk. Helsetjeneste fra kommunen. Ikke prosjekt- normal drift fra Oppstart høsten 2010 Målgruppe gravide, barn av psykisk syke og personer med rusproblematikk Helse, NAV og Omsorg Barnehage, grunnskole Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

36 PÅGÅENDE PROSJEKTER ØSTRE TOTEN Samarbeidsprosjekt med SI Reinsvolloppfølging av personer med alvorlig psykiske lidelser Etikksatsning Omsorg på nye måter Omfattende prosjekt hvor hele Omsorgstjenesten i Østre Toten gjennomgås. Sentrale områder er riktig dimensjonering av de ulike trinnene i omsorgskjeden og planlegge tjenester og organisering i.f.t framtidige utfordringer for tjenesten. Prosjektet skal munne ut i en helhetlig omsorgsplan for kommunen Den kulturelle spaserstokken tilbud om høykulturelle aktiviteter til eldre i tilknytning til omsorgssentra IPLOS demens prosjekt Kartlegging av hjemmeboende tjenestemottakere over 70 år. Undersøke om IPLOS er et godt utgangspunkt for å dokumentere funksjonssvikt/tjenestebehov hos hjemmeboende med kognitiv svikt. Prosjekt Vurdere dagens fagsystem VISMA unique. Omsorgsteknologi- Prosjekt med bestilling å utrede muligheter og begrensinger i.f.t omsorgsenheten på dette området Alternative arbeidstidsordninger/ Uønsket deltid Etablert prosjektet - 10 nye årsverk Vurdere ytterligere tiltak gjennom prosjektorganisering Prosjektet ledes av SI Reinsvoll samhandling knyttet til konkrete pasientforløp tilsagn om midler fra Hdir. videreføring Internt prosjekt innvilget midler fra KS Bistand fra RO (Ressurssenter for omstilling i kommunene) Samarbeid Omsorgsenheten og Kulturenheten. Innvilget statlige prosjektmidler Samarbeidsprosjekt med Alderspsykiatrisk forskningssenter (Sanderud). Eksterne prosjektmidler Høsten 2010 Bestilling fra HHS-utvalget i forbindelse med arbeid med prosjektet Endring gjennom fornying Bestilling fra HHS-utvalget i forbindelse med arbeid med prosjektet Endring gjennom fornying Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

37 Porsjekt - Utbygging av 16 omsorgsboliger for unge brukere med omfattende bistandsbehov Lena sentrum Prosjekt - Utbygging av ny avlastningsbolig for barn - Skreia Vurdering av dagsentervirksomheten i Omsorgstjenesten. Fagrapport skal legges fram høsten 2010 Matomsorg Etablering og utvikling av vedtatt modell for matomsorg i kommunen Kompetanseplan for omsorgsenheten. Oppfølging av vedtatt plan for kompetanseheving innenfor enheten Eldreomsorgens ABC IKT-kompetanse for ufaglærte Opplæringsprogram for ufaglærte Gjennomgang av virksomhetsområdet tilrettelagte tjenester Oppfølging av fagrapport fra RO - Boliger Tildelt BKA-midler fra staten i samarbeid med Voksenopplæringen ØTK Bistand fra RO (ressurssenteret for omstilling i kommunene) Fagrapport med tilrådninger forelå høsten Organisering - Kompetanseutvikling PÅGÅENDE PROSJEKTER SØNDRE LAND Å se ting i sammenheng Omsorgsplan Demensomsorgens ABC Boligsosialt arbeid rus- psyk Revidering i 2010 Opplegg for kompetanseheving vedr demens hos ansatte Samarbeid med Nordre land kommune og SI, Reinsvoll. Fått tilskudd fra Fylkesmannen. Tilbudet er etablert. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

38 Lederutviklingsprogram Lederutviklingsprogam for alle bygger på BMS (balansert målstyring) Har lederverksted i ledergruppen HO. Erfaringsutveksling med islett av etisk refleksjon. Samarbeid med KS Klart vi kan - Spesielt knyttet opp til nedtrapping Mestring av endringer i organisasjoner av vertskommunemidler knyttet til ansvarsreformen for mennesker med psykisk utviklingshemming Faglig etisk råd Etablert 2007 Videreføring søker prosjektmidler Elektroniske timelister (GAT) Siste del av prosjekt 2010 PÅGÅENDE PROSJEKTER NORDRE LAND Botilbud til personer med demens - forstudie er gjennomført Forebygge helseskadelige tradisjoner- generell kompetanseheving vedrørende tjenester til flyktninger IPLOS prosjekt Teste ut bruk av IPLOS registreringer spes med tanke på personer med rusproblematikk Internt prosjekt Innvilget prosjektmidler fra Fylkesmannen Prosjekt stilling 100 %- gjennomføres i samarbeid og med finansiering fra H.dir Gjøvik Østre Toten Vestre Toten Nordre Land SI DPS ACT TEAM Forprosjekt er ferdig utredet. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

39 2.2.8 Tjenestene Fordeling plasser i institusjon pr Definisjonen av ulike plasser kan ha noe ulik definisjon i den enkelte kommune, og kan ikke uten videre sammenlignes. Tallene om beskriver de ulike tjenestene må generelt brukes med forsiktighet. Plasser i institusjon Øremerkede korttidsplasser Rehabilitering Skjermet enhet for pers. med demens Gjøvik fra okt Ø Toten Åpen avdeling for pers med demens Forsterket skjermet enhet V Toten S Land N Land Psykogeriatrisk Lindrende Kriseplasser Aldershjem Boliger med bemanning. Målgrupper Personer med demens heldøgns bem. Personer med psykiske lidelser - heldøgn Personer med funksjonsnedsettelser - heldøgn Uspes. Omsorgbolig med heldøgns bem. Personer med psyk. l r bem. deler av døgnet Personer med funksjonsnedsettelser bem deler av døgn Uspes. omsorgsbolig deler av døgn Øremerket personer med rusproblematikk m Gjøvik Ø Toten V Toten S Land Medregent i de 86 0 forrige p. N Land 25 Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

40 Dagtilbud Dagplasser eldre Dagtilbud lavterskel eldre Dagplasser rehab. Spesielt tilrettelagt for pers med demens dagtilbud kreftpasienter Dagtilbud pers med funksjonsnedsettels er Dagtilbud pers med psyk. lidelser Dagtilbud lavterskel psyk. Gjøvik 50 ja 16 ja Ø Toten 32 ja V Toten ca S Land 11 6 x3d 62 N Land Psykisk helsearbeid Personer som mottok psykisk helsearbeid 2009 Antall brukere pr Tidsestimat (t/uke pr ) Snitt alder Gjøvik år Ø Toten år V Toten år S Land N Land ,2 Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

41 2.2.9 Opplevde utfordringer Under prosessen med kartlegging av kommunene ble det foretatt intervjuer med ledelsen for Helse og omsorgstjenesten i den enkelte kommune. Her følger en skjematisk oversikt over noen av de momenter/ utsagn som kom frem på spørsmål om hva de så som de største utfordringene: Vri tjenester mer over på forebyggende perspektiv Stor økning i antall henvisninger til fysio- og ergoterapitjenesten, sprengt kapasitet både kommunale og private fysioterapeuter. Mange med psykiske lidelser og rusproblematikk Vertskommune med stort antall utviklingshemmede Mange rusmisbrukere i forhold til kommunens størrelse Tilbud til utagerende demente enheten som ivaretar dette i dag er for dårlig tilrettelagt Gruppen omsorgstrengende under 50 år øker, multifunksjonshemmede - Nye brukergrupper innenfor psyk helse om krever mye oppfølging Mangler alternativ til langtidsplass i sykehjem, dagtilbud og andre tilrettelagte omsorgsarenaer for demente Forhold rundt endres fort det er et kontinuerlig utviklingsbehov. Fag og utviklingsoppgaver er utfordrende vanskelig å sette av ressurser. Andre eksempel på økende krav er : saksbehandling, rapportering, dokumentasjon en større vridning fra tjenesteproduksjon til forvaltning. Relativt lite hjemmetjeneste gjør den sårbar for svingninger Stort press på tjenestene Høyt sykefravær Rekruttering og kvalifisering av personell behov for utveksling på tvers Grunnbemanning (lav) Ledertetthet Uønsket deltid IKT Lite ressurser gir slitasje på organisasjonen liten mulighet for gjennomføring Utviklingsarbeid For dårlig oppfølging IP (individuell plan) Informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) Alle kommuner, med unntak av Østre Toten kommune benytter fagsystemet Gerica. Alle kommuner benytter nå elektronisk pasientjournal. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

42 Det er etablert et samarbeid i regionen (SIKT) for å se på felles IKT løsninger. Pål Godard, leder for IT avdelingen i Gjøvik kommune, har øremerket 20 % stilling som regionkoordinator IKT. Prosjektgruppen består av IT ledere i de 5 kommunene. Styringsgruppe er sammensatt av personer fra kommunene på kommunalsjefsnivå. Det er installert tekniske løsninger som gjør samarbeid mulig. Foreløpig er det etablert interkommunalt samarbeid på denne løsningen knyttet til GAT turnusprogram hvor 3 kommuner er involvert. I så måte ligger det teknisk til rette for å videreutvikle det regionale IKT arbeidet. Regionen har drøftet muligheten for felles system for EPJ (elektronisk pasientjournal). Det er foreløpig konkludert med at det anbefales separate løsninger for hver kommune inntil en evt. driftsorganisasjon er på plass, noe som er definert som et mål i forprosjekt gjennomført i SIKT prosjektet refererte følgende fra sitt møte i mai 2010: HO-samarbeid i Gjøvikregionen IKT-koordinator har de siste ukene mottatt en del henvendelser om IKT-samarbeid innen HO-sektoren, både fra enkeltkommuner og fra forstudien for Samhandlingsreformen. SKR føler at en del av disse henvendelsene har vært noe premature, og at det er naturlig for SKR (som representerer IKT-siden i kommunesamarbeidet) å avvente en formell henvendelse/bestilling fra prosjektet for Samhandlingsreformen. IKT sin rolle vil være å støtte opp om samarbeidstiltakene med teknologi. SKR ser muligheten for å innarbeide denne typen samarbeid i den regionale IKThandlingsplanen som skal lages til høsten. SKR ønsker også å se an resultatet fra forstudien. Det er drøftet og vurdert mulighet for felles linjer mot NHN (Norsk Helsenett). Det er konkludert med at hver kommune etablerer sin egen avtale. De øvrige kommunene i regionen er i gang med forberedelser, støttet i det regionale samarbeidet, til påkobling på NHN. Nordre Land kommune beregner påkobling til NHN i løpet av 3 kvartal I Gjøvikregionen er det bare Gjøvik kommune som gjennom deltagelse i ELIN K prosjektet er påkoblet NHN. Gjøvik har ikke kommet i gang med å sende meldinger enda grunnet forsinkelser i utviklingen av sendemodulen fra leverandør av fagsystemet. Gjøvik kommune har fått innvilget prosjektmidler fra Helsedirektoratet i forbindelse med forespørsel/ søknad om deltagelse i prosjekt meldingsløftet. Dette innebærer en piloteringsfunksjon (videreutvikling av ELIN K) hvor ulike meldingstyper for utveksling på NHN skal utprøves. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

43 2.3 INNLEGGELSER I SYKEHUSET INNLANDET Antall innleggelser SI GJØVIK 2009 MED KIR ØNH Totalt Ant innl Innb tall % av Innb 502 GJØVIK % 0528 ØSTRE TOTEN % 0536 SØNDRE LAND % 0538 NORDRE LAND % 0529 VESTRE TOTEN % SUM Regionen 6545 Oversikt over antall innleggelser i Sykehuset Innlandet HF Gjøvik 2009 viser en variasjon mellom kommunene i Gjøvikregionen i forhold til befolkningstall på 9-12%. Det foreligger pr i dag ikke ytterligere informasjon om aldersfordeling, diagnosegruppe og totalt antall liggedøgn for pasientene. Det oppgis at gjennomsnittlig liggedøgn for medisinske pasienter ligger på 4,5 døgn. Pasienter i Sykehuset Innlandet HF Gjøvik med opphold etter definert utskrivningsklar 2009 ant døgn ant. opph. Snitt/ pas Antall innleggelser Overb % av alle innlegelser 502 GJØVIK , % 0528 ØSTRE TOTEN , % 0536 SØNDRE LAND , % 0538 NORDRE LAND , % 0529 VESTRE TOTEN , % Sum regionen , Oversikt over utskrivningsklare pasienter fra Gjøvikregionen som har vært inneliggende i Sykehuset Innlandet HF Gjøvik I 2009 viser at 182 pasienter utgjør 808 oppholdsdøgn. I praksis vil dette si at innbyggere i Gjøvikregionen utgjør et unødvendig belegg for sykehuset på 2,2 senger pr døgn. Pasienter i Sykehuset Innlandet HF Gjøvik med opphold etter definert utskrivningsklar jan.- apr Ant døgn Ant opphold Snitt døgn/ pas 502 GJØVIK , ØSTRE TOTEN , SØNDRE LAND , NORDRE LAND , VESTRE TOTEN ,4 SUM REGION ,5 Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

44 Innleggelser i Sykehuset Innlandet Divisjon Psykisk Helse i totalt og pr. avdeling fra de aktuelle kommune: GJØVIK 422 VESTRE TOTEN 206 Akutt- og korttidspsykiatri 91 Akutt- og korttidspsykiatri 138 Alderspsykiatri 12 Alderspsykiatri 16 DPS Gjøvik 246 DPS Gjøvik 28 Psykosebehandling og rehabilitering 39 Psykosebehandling og rehabilitering 12 Rusrelatert psykiatri og avhengighet 34 Rusrelatert psykiatri og avhengighet 12 ØSTRE TOTEN 204 SØNDRE LAND 75 Akutt- og korttidspsykiatri 142 Akutt- og korttidspsykiatri 17 Alderspsykiatri 12 Alderspsykiatri 1 DPS Gjøvik 29 DPS Gjøvik 46 Psykosebehandling og rehabilitering 7 Psykosebehandling og rehabilitering 3 Rusrelatert psykiatri og avhengighet 14 Rusrelatert psykiatri og avhengighet 8 NORDRE LAND 61 Akutt- og korttidspsykiatri 7 DPS Gjøvik 44 Psykosebehandling og rehabilitering 4 Rusrelatert psykiatri og avhengighet 6 Rapport fra Divisjon Psykisk Helse viser at det var registrert 561 døgn for inneliggende pasienter som var definert ferdigbehandlet. Dette er tall for hele divisjonen og gjelder ikke bare pasienter fra Gjøvikregionen. Innleggelser i akuttavdeling for personer over 60 år i 2008 og 2009: Innleggelse etter alder akutt på: Gjøvik DPS, 1A og 1F Reinsvoll anntall pasienter år år år år 2 4 totalt år Det er økning i antall akuttinnleggelser i psykiatrien for pasienter over 60 år. For denne aldersgruppen er det endret tilbud i alderspsykiatrisk avdeling (Kløverhagen på Ringebu er lagt ned), Det er økt antall akuttplasser fra 2008 da det ble åpnet en ny akuttavdeling på Reinsvoll. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

45 2.4 ETABLERTE SAMARBEIDSSTRUKTURER Regionalt Regionsamarbeid fra 2002 (GLT) Gjøvikregionen fra 2003, også partnerskap med OFK Regionrådsmøter, regelmessig Ordfører rådmannsmøter regelmessig GLT avfall (IKS) Interkommunal legevaktordning Felles økonomisystem Felles innkjøpsordning, samlokaliseringsenhet fra 2010 SIKT regionalt samarbeid innen IKT, server, programvare mm GIS, samarbeid om kartsystem- geografisk informasjonssystem FOKSO (interregionalt) Helse og Miljø, Gjøvikregionen helse- og miljøtilsyn (IKS) Regionalt samarbeid om miljø (regional miljøkoordinator) Regionalt samarbeid om ungdomsarbeid ( regional ungdomskoordinator fra 2010) Musikkregionen Gjøvik (regionalt samarbeid om musikksatsing) Regionalt Karrieresenter (samarbeid mellom kommunene, OFK, NAV og næringslivet) Samarbeid med Sykehuset Innlandet Samarbeidet mellom Sykehuset Innlandet og kommunene er regulert i tre formelle avtaler: Basisavtale for Sykehuset Innlandet og kommune (2005, rev. 2008) Samhandlingsavtale mellom Sykehuset Innlandet og kommune i Hedmark og Oppland v/ks (april 2008) Samarbeidsavtale mellom Sykehuset Innlandet HF Divisjon psykisk helse og kommunene (2008) Samhandlingsavtalen beskriver formelle utvalg som skal følge opp avtalene og intensjonene i disse. I tråd med planen er det opprettet Administrativt samarbeidsutvalg sentralt, og Geografiske samarbeidsutvalg knyttet til hvert lokalsykehus. Gjøvikregionen har 2 representanter i det Geografisk samarbeidsutvalget. Intensjonen med Geografisk samarbeidsutvalg: Bidra til at pasientene opplever en helhetlig og sømløs behandlingskjede gjennom god samhandling mellom kommunen og de enkelte sykehus / DMS / DPS/ BUP / avdelingene for habilitering og rehabilitering. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

46 Utvalget skal bl.a sørge for: Følge opp basisavtalen Gjensidig informasjon Opprette kliniske samarbeidsutvalg Drøfte saker av samarbeidsfaglig karakter Medlemmer i GSU Gjøvik: Fra Valdresregionen: rådgiver Ester Gilen, Øystre Slidre kommunalsjef Jorun Ø. Bjerke, Nord-Aurdal Fra Hadelandsregionen: kommunalsjef Frode Holst, Lunner virksomhetsleder Gitte Korvann, Gran Fra Gjøvik, Land og Toten: omsorgssjef Kjartan Tosterud, Østre Toten kommunelege 1 Jens A. Mørch, Vestre Toten og Søndre Land fra Brukerrådet: Iver Hofsmarken Fra Sykehuset Innlandet: divisjonsdirektør Rasmus Vigrestad divisjonsrådgiver Kari Mette Vika avdelingssjef Øystein Stubhaug avdelingssjef Inger Opheim rådgiver gyn/ønh Bjørg Harby avd.sjef Ragnhild G. Wangen, DPS Gjøvik avdelingssjef Ian Gustad, rehab avd Fra Fastlegene: praksiskonsulent og fastlege Karin Frydenberg Praksiskonsulentordningen Praksiskonsulentene er kommunale leger engasjert av Sykehuset innlandet i 20 % stilling og skal arbeide for en bedre samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. For tiden er det Karin Frydenberg, allmennlege i Østre Toten som innehar denne funksjonen. Arbeidet består blant annet i å utarbeide bedre rutiner for henvisning, og planlegging av hvordan ulike pasientgrupper blir fulgt opp Helse og omsorgslederne Ledere for Omsorgstjenestene i kommunen har hatt et strukturert samarbeid gjennom flere år. Fra 2010 har også Helselederne blitt innlemmet i nettverket. Nettverket møtes 7 8 ganger i året. Nettverket er en etablert arena som kan benyttes systematisk som en kanal i arbeidet med bedre samhandling regionalt. 3 FOKUSOMRÅDER I PROSJEKTET Prosjektgruppen definerte 4 hovedoverskrifter: Forebyggende helsearbeid Kompetanse Kronisk syke Personer med omfattende bistandsbehov Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

47 Deltagerne i prosjektgruppen ble inndelt i 4 arbeidsgrupper for å jobbe med hver sine tema. Det ble utarbeidet et felles mandat gjeldene for alle arbeidsgruppene og et eget mandat for hver gruppe. Parallelt med temaene for arbeidsgruppene har velferdsteknologi vært en arbeidstittel, som senere er omtalt under overskriften innovasjon. 3.1 MANDAT FOR ARBEIDSGRUPPER Med bakgrunn i Stortingsmelding nr. 47 og et erkjent behov i regionen har Rådmannsgruppa i Gjøvikregionen, i tråd med vedtak i regionrådet, besluttet å iverksette prosjektet Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen. Vedtak i regionrådet : Regionrådet i Gjøvikregionen ber om at kommunene i regionen igangsetter et regionalt forprosjekt med tanke på hvordan kommunene i fellesskap - og i samarbeid med andre sentrale aktører - kan utvikle en strategi for å møte utfordringene i samhandlingsreformen. Det er opprettet prosjektgruppe med formål om å utarbeide forslag til samhandlingstiltak innenfor områdene: System, kompetanse og felles funksjoner. Prosjektgruppen skal innen ha utarbeidet fagrapport og sluttrapport. Forslag til prosjektspesifikasjoner for prosjektets neste fase utarbeides dersom PA foreslår videreføring. Arbeidsgruppene skal fokusere på temaene: - Kompetanse - Kronisk syke - Personer med omfattende bistandsbehov - Forebyggende helsearbeid Arbeidsgruppen skal utforme innholdet til fagrapporten på hvert del - emne. Disposisjon for fagrapport vil gjennomgås Innspill fra arbeidsgruppene skal presenteres for prosjektgruppen på møte den Dokumenter som legges til grunn for arbeidet: Stortingsmelding nr 47 ( ) Samhandlingsreformen - Utarbeidet prosjektplan for Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen Det skal videre leges vekt på innspill til prosjektet beskrevet i: - Oppsummering kartlegging idékonferanse - Oppsummering kartlegging i kommunene og tallmateriale fra Sykehuset Innlandet Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

48 Avklaring: Forstudie er en grov tilnærming til aktuelle faktorer, som eksempelvis opplevde behov, ressurstilgang, herunder lokal kompetanse osv. Fokus i arbeidsgruppene skal være å finne gode samhandlingstiltak ut fra en faglig begrunnelse av hvordan virkeligheten bør være, uten å fokusere på de begrensningene som finnes i dag. Foreløpig uklarhet om hvilke finansielle konsekvenser som vil bli vedtatt i kjølevannet av Samhandlingsreformen skal i dette arbeidet ikke være styrende Mandat for arbeidsgruppen forebyggende helsearbeid Deltakere: Østre Toten kommune: Bjørnar Eidsvik gruppeansvarlig Vestre Toten kommune: Kristin Brevik Kommuneoverlege S.L og V.T: Jens Mørch Fagkoordiantor fysiotekene i Oppl.: Roger Vestrum Målsetting: Identifisere konkrete tiltak innen forebygging som kan bidra til å dempe veksten i helseutgiftene. Oppgaver: - Lag en oversikt over sentrale føringer - status på kommunale planer - hva gjør vi som virker i dag? - Hva bør vi gjøre mer av? - Lag en skisse over status på personellressurser knyttet opp mot forebyggende helsearbeid / folkehelsearbeid i kommunene i dag - Hva bør man samhandle om på tvers av kommunegrenser? - Hvem bør samhandle? - Hva bør utredes ytterligere i en forstudie for å få et klarere bilde av dagens status og fremtidens utfordringer - Skisser forventede gevinster ved mer fokus på forebygging i kommunene i regionen? - Vurdere grunnlag for å utarbeide en felles strategi for folkehelse i regionen - Skisser hvilke tiltak som evt. kan være hensiktsmessig å gjennomføre i samarbeid med Sykehuset Innlandet Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

49 3.1.2 Mandat arbeidsgruppe kompetanse Deltakere: Gjøvik kommune: Heidi Vifladt gruppeansvarlig Brukerrepresentant: Magne Hovsveen Søndre Land kommune: Randi Martha Berg Sykehuset innlandet LMS: Liv Thorsen Målsetting: Skissere grunnlag for og muligheter til gjennomføring av konkrete samhandlingsprosjekter knyttet til kompetanse for helse og omsorgstjenester i Gjøvikregionen. (mellom kommuner og mellom kommuner og SI) Avgrensning: Ta utgangspunkt i systemnivået Rekruttering vektlegges ikke Velferdsteknologi og IKT beskrives separat Oppgaver: - Lag en oversikt over sentrale føringer og status på kommunale kompetanseplaner og føringer for LMS (Lærings og mestringssentert) - Lag en beskrivelse av begrepet kompetanse hvilke elementer inngår - Foreslå en eventuell avgrensing for arbeidet - Lag en skisse over status på fagstillinger i kommune i dag - Skisser hvordan status oppleves for det systematiske arbeidet med kompetanseutvikling og organisering - Skisser opplevde utfordringer knyttet til nødvendig kompetanse - Anslå mulig behov for ny kompetanse - Hva bør gjennomføres i en forstudie for å få et klarere bilde av dagens status og fremtidens utfordringer - Skisser forventede gevinster ved mer/ bedre samhandling om kompetanse mellom kommune i regionen, fastlegene og Sykehuset Innlandet - Samhandle med de øvrige gruppene knyttet til kompetanse relatert til hvert av de andre emnene Arbeidet skal ta utgangspunkt i systemnivået Hovedfokus er: - Kompetanse til brukere i et hjem til hjem -perspektiv - Kompetanse til ansatte Rekruttering vektlegges ikke. Velferdsteknologi og IKT beskrives separat. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

50 3.1.3 Mandat for arbeidsgruppe Kronisk syke Deltakere: Østre Toten kommune: Randi Skare gruppeansvarlig Brukerrepresentant: Iver Hofsmarken Fastlege/ praksiskonsulent: Karin Frydenberg Sykehuset innlandet Div. Gjøvik: Kari Mette Vika Målsetting: Synliggjøre behov og muligheter til gjennomføring av konkrete samhandlingsprosjekter som har til hensikt å svare bedre på behovet til pasienter med kroniske lidelser innenfor prinsippet om BEON- Beste effektive omsorgsnivå. Avgrensning: - Fokus på personer med somatiske sykdommer - Skisser hvilke pasientgrupper som har relativt hyppige og muligens unødvendige innleggelser i sykehus - Fokus på pasienter med relativt hyppig behov for kontakt med fastlegen - Kompetanse behandles som eget tema utfordringer knyttet til dette må det samhandles med denne arbeidsgruppen om - Velferdsteknologi omtales i eget kapittel Oppgaver: - Skisser hvilke diagnosegrupper dette kan omhandle - Presenter tilgjengelig tallmateriale fra Sykehuset Innlandet som forteller noe om pasientflyten (innleggelser og utskrivninger) - Hva er sykehusets oppfatning av pasientflyten? - Har de behov som ikke blir besvart i dag? - Hva kan/ bør gjøres annerledes for denne pasientgruppen? - Beskriv hva vi ikke vet nok om - bør utredes i evt. forprosjekt - Skisser hva en kan forvente av mulige effekter ved å gjøre ting annerledes for disse gruppene Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

51 3.1.4 Mandat arbeidsgruppe Personer med omfattende bistandsbehov Deltakere: Nordre Land kommune: Irenke Aaberg gruppeansvarlig SI Div Psykisk helse: Atle Sørensen SI Div Psykisk helse: Britt Jane Hagen SI Div Psykisk helse: Ingeborg Klundby Brukerrepresentant: Petter Håkonsen Østre Toten kommune: Kjartan Tosterud Målsetting: Finne gode løsninger med tanke på arenaer for tjenesteyting og en ny måte å samhandle om kompetanse knyttet til de definerte pasientgruppene. Avgrensning: - Fokus på personer med psykiske lidelser med behov for heldøgns eller tilnærmet omsorgsnivå som en midlertidig eller permanent ordning - Fokus på personer med rusproblematikk som har behov for tilrettelagte botilbud - Fokus på personer med demens som vanskelig kan ivaretas i ordinære bofellesskap eller skjermet avdeling i institusjon Oppgaver: - Skisser hvilket omfang behovet antas å være - Beskriv evt. gode eksempler i dag på noe som fungerer godt? - Hvem bør samhandle? - Skisser hvilke tiltak som evt. kan være hensiktsmessig å gjennomføre i samarbeid med SI - Hva bør utredes ytterligere i en forstudie for å få et klarere bilde av dagens status og fremtidens utfordringer - Skisser forventede gevinster ved samarbeid over kommunegrenser og mellom 1. og 2. linjetjenesten når det gjelder tilrettelegging av tjenester til den definerte gruppen 3.2 FOREBYGGENDE HELSEARBEID Historien har vist oss at det er levevilkårene og det miljøet vi lever i som betyr mest for helsa vår totalt sett. Det betyr at løsningen på dagens og morgendagens folkehelseproblemer ikke bare ligger i helsesektoren, men i praktisk talt alle samfunnssektorer. Du og jeg må ta ansvar for vår egen helse, men samfunnet må gjøre Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

52 det mulig for oss å få det til. Derfor må alle ministre være folkehelseministre. Fra Folkehelserapport 2010 Helsetilstanden i Norge (Folkehelseinstituttet). Sitatet illustrerer at forebyggende helsearbeid ikke bare hører helsevesenet til, men angår samfunnet som helhet. Et annet paradoks er at det er nettopp vårt gode helsevesen som gjør at stadig flere overlever akutt sykdom og ulykker, noe som medfører at flere lever lengre med kronisk helsesvikt. Videre er det slik at de fleste kroniske sykdommer øker med alderen og derfor vil det bli stadig flere med kroniske sykdommer etter hvert som det blir flere eldre. Det er avgjørende både for pasienten, helsevesenet og samfunnet - at vi i framtida klarer å forebygge flere av de tilfellene som nå havner i behandlingsapparatet eller at vi greier å utsette dem til et senere tidspunkt i livet Nasjonale føringer Staten gir gjennom lover, forskrifter og rundskriv klare føringer og forventninger til hva kommunene skal prioritere i sitt folkehelsearbeid : Målet for folkehelsearbeidet er flere leveår med god helse i befolkningen som helhet og reduserte helseforskjeller mellom sosiale lag, minoritets- og majoritetsgrupper og mellom kvinner og menn. Nasjonale prioriterte innsatsområder er reduksjon av sosiale helseforskjeller, fysisk aktivitet, kosthold, tobakk, rus, astma og allergi, radon, diabetes, støy, psykisk helse, universell tilgjengelighet, forebygging av uønsket svangerskap og abort, HIV-forebygging og forebygging av ulykker som medfører personskader. Arbeidet skal realiseres gjennom to ulike hovedspor : Bredt folkehelsearbeid med innsats i en rekke samfunnssektorer ( jfr St. melding nr 16 ( ) Resept for et sunnere Norge, Stortingsmelding nr. 20 ( ) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Forebyggende helsetjenester, jf bl.a. Stortingsmelding nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen Staten har lagt inn økning i rammeoverføringene til kommunene i 2010 med forventning om at kommunene prioriterer dette området i tråd med de nasjonale føringene. Dette er beskrevet i rundskriv 1/2010 fra Helsedirektoratet: Nasjonale mål og hovedprioriteringer for De viktigste helse- og livsstilsutfordringene Dagens folkehelse er på mange måter et uttrykk for summen av miljøbelastninger innbyggerne har vært utsatt for tidligere og den livsstilen den enkelte har hatt. Folkehelseinstituttet har pekt på noen viktige faktorer som vil påvirke folkehelsearbeidet i årene fremover : Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

53 Kroniske ikke-smittsomme sykdommer har overtatt for infeksjonssykdommene som folkehelseproblem De ikke-smittsomme sykdommene står for 86% av alle dødsfall og 77% av sykdomsbyrden i Europa (hjerte-kar, kreft, psykiske helseproblemer, diabetes, lungesykdommer, muskel og skjelett) Ikke-smittsomme sykdommer kan forebygges i stor grad Tiltak som kan ha stor betydning: Redusert bruk av tobakk og alkohol Mer fysisk aktivitet Bedre kosthold Bedre solingsvaner Forebyggende arbeid i forhold til disse punktene er en svært stor utfordring fordi kroniske ikke-smittsomme sykdommer på mange områder er knyttet opp til vår materielle velstand og store kjøpekraft. Konsekvensene av vårt Gode liv blir kanskje det største folkehelseproblemet de neste 20 årene og kanskje blir det ikke de kroppslige sykdommene, men de psykiske plagene som kommer i fokus Individ og samfunn I velferdsstatens bevissthet har Folkehelse og helsetjeneste ofte blitt oppfattet som synonyme. Imidlertid er tradisjonell helsetjeneste hovedsakelig innrettet mot diagnose og behandling dvs reparasjon av allerede oppstått helsebrist. Det er en veldokumentert påstand at det er kun 10% av de faktorer som påvirker folks opplevelse av helse, som helsetjenesten faktisk kan påvirke. De øvrige 90% omfatter forhold knyttet til livsfase og livssituasjon. Subjektive variabler, som velvære og livskvalitet, er vanskelig å måle objektivt. Variablene inngår likevel som nøkkelparameterne for en helhetlig opplevelse av god helse, i tillegg til det medisinsk målbare Forebyggende helsearbeid - 3 nivåer Primærforebyggende tiltak som iverksettes for å forhindre at det oppstår noen helsebrist..altså i den friske fasen før doktoren har fått tak i helsa di.. ). Sekundær forebyggende: Helsebristen er i ferd med å skje (akutt fasen) og tiltak som settes inn har til hensikt å begrense skadeomfanget, slik at konsekvensene blir minst mulig. (f. eks ved hjerteinfarkt). Omtales ofte som det gylne øyeblikk mht grad av motivasjon for endring av helseskadelige livsvalg. Tertiær forebygging: Helsebristen har medført en irreversibel skade slik at tiltakene er rettet mot å begrense følgene av skaden, og optimalisere helsen i forhold til det (rehabilitering, og opptrening, for eksempel etter hjerneslag). Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

54 Mens sekundær og tertiær forebygging åpenbart må ha en sterk forankring i helse og omsorgstjenestene, har Delprosjekt Forebyggende Helsearbeide i denne forstudien som mål å høyne bevisstheten i alle kommunale ledd, beslutningstagere, administrasjon og drift, - på Primærforebygging som et kollektivt samfunnsansvar. Dette betyr å løfte det ut av helsetjenesten og opp på øverste administrativt og politisk nivå i kommunen. Det er allerede etablerte tiltak i regionen pr i dag som det bør være mulig, og ønskelig, å bygge videre på, ikke minst fordi iverksatte tiltak harmonerer allerede med flere nasjonale føringer og mål i forhold til folkehelse. I tillegg ønsker vi å gi tilrådninger på hva som bør gjøres for å gjøre kommunene enda bedre i stand til å oppfylle sitt ansvar i folkehelsesammenheng f. eks med en regional folkehelsekoordinator og større stillinger for lokale folkehelseansvarlige. Ottawa charter for Health Promotion (WHO) allerede fra 1986 påpeker at: folk ikke kan oppnå optimal helse uten at de er i stand til å ha styring over de forhold som bestemmer deres helse. Folkehelserapporten 2010 nevnt innledningsvis sier tydelig at nøkkelen til god folkehelse er å gjøre individet bedre i stand til å ta vare på sin egen helse. Dermed blir det også et samfunnsansvar å legge til rette for de gode valg. Et av flere målsettinger vil være å redusere mest mulig de ulikheter i anledning (f. eks tilgjengelighet og kostnad) som utgjør terskler. Motivasjon kan ansees som et fundament for all endring, både på individ og systemnivå. Men gjennomførbarhet synes å bero på at visse kriterier er tilfredsstillet. Man finner disse godt oppsummert i salutogenetisk tekning (Antonovsky) dvs. en ideologisk tilnærming til hva som beskytter det friske: En opplevelse av helhet og sammenheng som bygger på- Meningsfylde: En dyptgripende opplevelse av livet som verd å leve, og dermed verd å mestre /kjempe for Mulighet for mestring: Erkjennelse av hva som må til for å få et meningsfylt liv, og vilje til å oppsøke /lete etter disse Forståelighet: En oppfatning av verden som forståelig, meningsfylt, ordentlig og konsistent, framfor kaotisk, vilkårlig og uforutsigelig Disse kriterier kan sees på som en universell utforming av plan- og beslutningsprosesser i sin alminnelighet. I prosessen med å gjøre sunnhetsbevarende og sykdomsforebyggende tenkning integrert i samhandling i regionen, vil dette delprosjektet forsøke å komme fram til et felles fundament på hva som kan gjøres gyldig og gjeldende for alle kommunene i regionen, uten å måtte ta hensyn til den enkelte kommunes egenart. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

55 3.2.5 Tilbud i Gjøvikregionen Grønn resept / Opplandsresepten og Fysiotek Opplandsresepten er en utvidet form av Grønn resept der det ikke er noen begrensning på henvisningsårsak (type sykdom) eller pasienter på medikamentell behandling. Oppland valgte våren 2005 å satse på fysiotekmodellen som et mottaksapparat for pasienter som fikk foreskrevet fysisk aktivitet på resept. (Opplandsresepten). Fysiotekene i Gjøvikregionen er en godt utprøvd modell over flere år, faglig og organisert forankret hos Fylkeskommune, Fylkesmann og Øverby Helsesportssenter. I løpet av de siste årene har fysiotekene utvidet fokuset på kosthold og røykeslutt med bl.a. kursing i individuell oppfølging og kurslederkompetanse innen Røykeslutt-kurs og Bra Mat-kurs. Figur 1: Utviklingen i Opplandsreseptbruk for Gjøvikregionen (alle kommuner unntatt Nordre Land) En foreløpig skisse av frisklivsmodellen sees i figur 2 og 3 under. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

56 Figur 2: Oversikt over oppfølgingsstrukturen med påfølgende tiltak for fremtidens Fysiotek Figur 3: Innsatstrappa, overført fra BEON-prinsippet, hvor man setter inn tiltak etter grad av mestringsforventning i et kost/nytte-perspektiv. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

57 Helsestasjon-skolehelsetjenesten er viktig arena for å drive helsefremmende arbeid /primærforebygging. Nesten samtlige barn med foresatte følger helsestasjonsprogrammet. Foresatte er svært motivert for å gjøre det beste for barnet de første leveårene og er i denne fasen, samt i graviditeten svært mottakelige for et ev. endringsarbeid. Forskning viser at de første leverårene er svært viktige for barnets utvikling og grunnlaget for en god utvikling av psykisk og fysisk helse legges i stor grad i denne perioden. En ser en økende utvikling av bl.a. overvekt blant barn og tiltak med et endret kosthold og øket fysisk aktivitet må starte så tidlig som mulig. Kommunene opplever at det er knapt med ressurser innenfor disse områdene og mener at det er behov for en økning i ressurser jfr. Nasjonale mål og hovedprioriteringer for Folkehelsekoordinator / fysakkordinator Gjøvik totalt 2 x 50 % inkl fysiotekar Østre Toten 50 % folkehelsekoordinator disponeres delvis til fysiotek pga stor etterspørsel 20% Fysak koordinator Vestre Toten 50 % fordelt på 2 personer Søndre Land 20 % knyttet til en stilling + noe utført av andre personer ca 10 % Nordre Land 20 % Fysiotek- lavterskeltilbud med hensikt å motivere til en endring av levevaner (fysisk aktivitet, tobakk og ernæring) alle kommunene har etablert/ skal etablere et tilbud med varierende ressurser. Stillingsressurs Gjøvik totalt 2 x 50 % +20 % inkl folkehelse/fysakkordinator Østre Toten 20% Vestre Toten 40 % Søndre Land 20 % Nordre Land 40 % (oppstart høsten 2010) Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

58 Lavterskelgrupper i kommunal regi. Oversikten er ikke fullstendig, men viser eksempler på pågående aktiviteter i kommunene Eksempel på aktiviteter Gjøvik Fysioteket har grupper for sine brukere x2, Allhuset for Psykisk helse arrangerer gågruppe x1, bassenggruppe x1 Frivillighetssentralen har gågruppe x1 Røde Kors m.fl. arrangerer til topps med treningsturer x1 Revmatismeforeningen har bassenggruppe x1 Fysioterapeutene har gruppetrening for eldre hjemmeboende x4 Trening for kreftpasienter i forbindelse med prosjektet rehabilitering av kreftpasienter x1 Trening for innvandrerkvinner i kvalifiseringsprogrammet i samarbeid med NAV x1 Østre Toten Trim for Helsa x 1 hver uke Likemannstrim for voksne med fedme x2 pr uke Frivilligsentralen x 2 grupper x 1 pr uke Allidrettsgruppe for Ungdom Toppen Idrettslag Ulike tiltak i regi av lag og foreninger Samarbeid med treningssenter Treningskontakter Vestre Toten 2 x pr uke fra høsten (1 basseng + 1 med forskjellig aktivitet) Gruppe for psykisk syke i samarbeid med mental Helse, SIR og Toten Treningssenter Ulike grupper i regi av lag og foreninger Søndre Land Gå-gruppe for utviklingshemmede. Gym og turnforeningen stått for et aktivitetstilbud for multihandikappede barn (økonomisk støtte fra folkehelsemidler) Nordre land Ukentlige gå-grupper for voksne/ eldre Ukentlig seniordans Ukentlig varmtvannstrening for revmatikere / eldre Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

59 Ernæring (Bra Mat kurs) Gjøvik Østre Toten Vestre Toten Søndre Land Nordre Land Planlegger å ha kurs til høsten Har gjennomført 4 kurs. Ikke avklart om nytt kurs til høsten 2 x pr år (vår/høst) Ikke kurs 1 x pr år Tobakk (Programmet Fri i u-skolen) Røykeslutt kurs kommunene har tilbud om kurs i regi av Nasjonalforeningen for folkehelsen. Utfordring: Kurs blir avlyst pga manglende oppslutning Gjøvik Østre Toten Vestre Toten Ja Nei Ja Søndre Land Nei Har samtalergrupper som et forebyggende tiltak i forhold til psykisk helse/rusforebygging Nordre Land Nei Anbefaling forebyggende helsearbeid Kommunene i Gjøvikregionen gjør mye bra arbeid innenfor forebyggende helsearbeid både i selve helsetjenesten, men også i andre kommunale tjenester som barnehage, skole, tekniske tjenester og i samfunnsenhetene. Arbeidsgruppa vurderer det derfor som viktig at man bygger videre på det kommunene har og bringer det inn i et regionalt samarbeid. Kommunenes vellykkede satsing på Fysiotek og Opplands-resepten vektlegges spesielt som et konsept man med fordel kan bygge videre på inn i et regionalt samarbeid. Utarbeidelse av en regional folkehelseplan anses som et aktuelt verktøy. En regional plan må ta inn over seg at faktorer som virker inn på befolkningens helse i stor grad formes utenfor selve helsevesenet (90%). Planen må derfor fokusere på å få folkehelseaspektet inn i all kommunal planlegging og som overbygging i all kommunal tjenesteproduksjon. Viktige momenter vil være føringene i Plan og bygningsloven, kravene til universell utforming og prinsippene i Helse i Plan. Planen bør også inneholde en oversikt over hva som gjøres i dag og hva som kan være regionalt overgripende. For å samle trådene, Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

60 utarbeide en regional folkehelseplan, være pådriver, få oversikt og samordne alle sektorovergripende tiltak bør det opprettes en stilling som regional folkehelsekoordinator. Videre vil det være viktig med tidlig intervensjon og styrke den delen av den kommunale helsetjenesten som påvirker barn og foreldre i tidlig livsfase. Rådgivningstjeneste for eldre anses også som et viktig tiltak for å forebygge ulykker og skader som for eksempel lårhalsbrudd. Å redusere antall skader vil føre til store økonomiske besparelser for samfunnet og unngå lidelser for det enkelte menneske som blir rammet. Når det gjelder ytterligere konkretisering av tiltak er det ingen ting som tilsier at folkehelseutfordringene i vår region har en annen karakter enn for resten av innlandet / landet for øvrig slik at de nasjonale mål og hovedprioriteringer kan følges. 3.3 KOMPETANSE Kompetanse hos den enkelte defineres som kunnskaper, ferdigheter og holdninger som bygges opp over tid og som samlet gjør den enkelte i stand til å møte de utfordringer og komplekse krav vi i det daglige står ovenfor. Kompetanse kan sees på som en individuell ferdighet, men er i like stor grad knyttet til kollektiv og fellesskap. En virksomhet erfarer at kompetanseutvikling og individuell kunnskap fører til at organisasjonen løser sine oppgaver på en god måte. Både opplæring og utdanning inngår i kommunepolitikken. Nasjonale føringer sier noe om arbeidsgiverrolle og kommunenes rolle som tjenestetilbyder til befolkningen. I regjeringens kompetansemelding, Utdanningslinja, oppfordres det til et samarbeid på tvers av virksomhetsområder og nivåer for å kunne klare å møte framtidas utfordring. Videre kan vi lese i Hovedtariffavtalen at arbeidsgiver har ansvar for å kartlegge og analysere kommunens kompetansebehov. På bakgrunn av kartleggingen skal det utarbeides en plan for gjennomføring av kompetansehevende tiltak. Det er vanlig å skille mellom formal- og realkompetanse: Formalkompetanse: Formalkompetanse tilegner vi oss gjennom utdanningssystemet og den kan for eksempel dokumenteres gjennom studiepoeng eller vitnemål. Mellom kommuner, men også innad i kommuner er det stor forskjell på utdanningsnivå og tilgjengelighet på utdanningsinstitusjoner. Undersøkelser viser at de med høy formalkompetanse opplever at Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

61 den viktigste form for utvikling får de gjennom hardt og utfordrende arbeid. Denne gruppen har også en høyere terskel for å kalle noe for kompetanseutvikling. Realkompetanse: Realkompetanse tilegnes utenom utdanningssystemet og kan derfor ikke dokumenteres via vitnemål eller studiepoeng. Tiltak som gir økt realkompetanse kan foregå på mange arenaer og kunnskapen som tilføres kan være mangfoldig. Eksempel på tiltak kan være kurs, refleksjonsgrupper eller gjennom erfaring som tilføres gjennom oppgaver i arbeidslivet. Mange har svært god erfaring med å innføre refleksjonsgrupper på arbeidsplassen. De ansatte tilbys da å delta i grupper som skal føre til en økt bevissthet knyttet til de daglige oppgaver de står ovenfor i arbeidslivet. Denne form for kompetanseutvikling er et viktig tiltak for å ta med seg det beste fra fortiden inn i framtiden. For å tydeliggjøre behovet for kompetanse er det behov for å kartlegge og dokumentere den faktiske beholdning av formal- og realkompetanse. Med dette som utgangspunkt lages det planer for strategisk kompetanseutvikling. Kompetanseutvikling og læring hos den enkelte er i stor grad knyttet til fellesskap og samhandling. I dette perspektivet er det sentralt å ha noen grunnleggende prinsipper/rammer som basis i kompetanseutviklingsarbeidet i den enkelte organisasjon En lærende organisasjon Begrepet, en lærende organisasjon, innebærer at vi har fått større fokus på fellesskapets kunnskapsutvikling og erfaringslæring. Den enkeltes læring skjer ved å delta i praktisk problemløsning, dele kunnskapen sin med sine kollegaer og ved å reflektere over praksis sammen med andre. I lærende organisasjoner videreutvikler mennesker sine evner til å skape de resultatene som de egentlig ønsker, de oppmuntrer nye og ekspansive tenkemåter og kollektive ambisjoner får fritt utløp. Fem vesentlige kjennetegn på lærende organisasjoner har utfordret oss; Personlig mestring handler om den enkeltes vilje og evne til å mestre stadig nye utfordringer og til å kople personlig visjon opp mot organisasjonens visjon Mentale modeller må utfordres, det betyr at inngrodde tanker og oppfatninger må utfordres. Speilet må snus innover og vi må oppdage Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

62 våre egne forståelser, bringe dem opp på overflaten og granske dem kritisk Skape felles visjoner, samle folk og gå samme vei. Ved å bygge felles identitet oppnås en felles følelse av at alle har et felles oppdrag Gruppelæring der deltakerne inngår i dialoger og diskusjoner som utvikler økt innsikt og forståelse, innenfor fellesskapets rammer. Individet oppnår en forståelse og en innsikt de ikke kan få på egenhånd Systemtenkning binder dette sammen, setter det i system, fokuserer på relasjoner og sammenhenger (Peter Senge, 1991) Læring vil være et sentralt begrep i årene framover. Vi er avhengig av kontinuerlig å utvikle ny kunnskap, forstå sammenhengen mellom våre handlinger og de resultatene vi oppnår. Innenfor vårt fagfelt eksisterer det i dag mye taus kunnskap (mange kan mye de ikke snakker om og mange kan noe de ikke vet de kan) og erfaringer som ikke blir språksatt og dermed ikke erkjent, anerkjent og delt. I arbeidet med å bygge opp kompetanse i organisasjonen må det være en bevisst strategi på hvordan dette skal gjøres og bevissthet på hvilke læringsteorier som kan vise til gode resultater. Skal vi skape en lærende organisasjon må den tause kunnskapen få større plass, blant annet gjennom dialoger rundt praksisen på den enkelte arbeidsplass. For å kunne jobbe systematisk med en slik kunnskapsutvikling, må det etableres et rammeverk som støtter opp under dette. Det må etableres arenaer, det må jobbes med en felles organisasjonskultur, det må jobbes med omsorg, relasjoner og ledelse Kunnskapsbasert praksis Sykehuset Innlandet og Haugtun omsorgssenter, Undervisningssykehjemmet i Oppland har besluttet at all behandling skal være kunnskapsbasert. Kunnskapsbasert praksis er en metode for å sikre pasienten likeverdig, virkningsfull, trygg og sikker behandling. I dette arbeidet vil følgende perspektiv utgjøre helheten: Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Brukerkunnskap og brukermedvirkning Status for kompetansearbeidet i dag Det arbeides ulikt i de forskjellige kommuner (se kp 2.2.6). Gjøvik kommune har avsatt ressurser til dette arbeidet og opplever at det arbeides systematisk og framtidsrettet. De har nær kontakt med andre kommuner i Norge, Undervisningssykehjemsnettverket, høgskolemiljøet mm. Utviklingsenheten i Helse og omsorg har ansvar for interne kurs og lager halvårige program. Deltagelse på eksterne kurs er unntak og brukes som hovedregel bare når det er behov for spisskompetanse. Utviklingsenheten har også ansvar for å skrive Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

63 og justere Kompetanse- og rekrutteringsplan, og følger opp den ved blant annet saksbehandling av søknader om utdanning. Videre har de hatt ansvar for å utdanne veiledere og etablere refleksjonsgrupper i alle 23 avdelinger. Prinsippene om hvordan etablere en lærende organisasjon er lagt til grunn for arbeidet. Gjennom kartleggingen som er gjort i denne forstudien, kommer det fram at de øvrige kommunene i regionen opplever det som en utfordring at de har for lite tilgjengelige ressurser for å kunne gjøre et godt nok arbeid innenfor dette området. I kartleggingsarbeidet har det også blitt reist spørsmål om det er en faktisk mangel på kompetanse eller om ressursene ikke benyttes på en effektiv måte. Punkt viser en oversikt over avsatte stillingshjemler i de ulike kommunene med spesifikt fagansvar Lærings- og mestringssenteret (LMS) Lærings og mestringssenteret i Sykehuset Innlandet har som sitt fagområde: pasient- og pårørendeopplæring. Målgruppa er mennesker med langvarig/kronisk sykdom og deres pårørende. Ansatte i LMS har spisskompetanse innen helsepedagogikk, veiledningspedagogikk, endringsfokusert rådgivning og kognitiv terapi. En av oppgavene til ansatte i LMS er å heve kompetansen til ansatte i Sykehuset Innlandet innen dette fagområdet og bistå de kliniske avdelinger i å utvikle kurstilbud til ulike diagnosegrupper. Grunnprinsippet er at det skal være et likeverdig samarbeid mellom fagfolks kompetanse og erfaring og brukerkompetanse i planlegging, gjennomføring og evaluering av alle kurs. Fagområdet bygger på en tro på at den som har skoen på vet best hvor den trykker og er opptatt av å styrke brukerens innflytelse, og redusere maktforholdet (Empowermenttenkning). Mestringsfokuset er sterkt ikke fokus på symptomer og behandling men på det friske (salutogenese og ikke patogenese) Endring i morgendagens oppgaver Kommunene blir stadig involvert i nye brukergrupper med nye behov. Det er en utfordring for en liten kommune å bygge opp nødvendig kompetanse innenfor alle felt. Det er behov for å skolere ansatte i kommunen ved å tilrettelegge for etterutdanning og kurs. I tillegg er det behov for støtte fra spesialisthelsetjenesten. Et kommunesamarbeid sees på som en fordel for å kunne sette dette arbeid i system på en mest mulig hensiktsmessig måte. Større fagmiljø vil kunne gjøre det lettere å rekruttere, Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

64 og redusere sårbarheten innenfor de enkelte fagområdene. Det trengs også støtte fra spesialisthelsetjenesten. Videre må det sees på i hvilke grad brukernes kompetanse og mestring utnyttes. Stortingsmelding nr. 45 gir en klar føring på at kommunene vil få nye arbeidsoppgaver i tiden som kommer, og ny kompetanse vil kreves. Behovet styrkes av prognose for den demografiske utviklingen i årene som kommer. Det er opp til den enkelte kommune og vurdere behov for samarbeid med andre kommuner og med spesialisthelsetjenesten. Det varsles at det vil være behov for tverrfaglig og spesialisert kompetanse. Eksempler på oppgaver som i større grad vil bli lagt til kommunene: Lavterskeltilbud innen rus/ psykisk helsearbeid Forsterkede bo- og tjenestetilbud til de med disse problemer Ambulante team opp mot psykisk helse/ rus Utvidede oppgaver for kommunene innen lindrende behandling Utvidede oppgaver i forhold til rehabilitering Behandling av pasienter med funksjonssvikt, forverring av KOLS, ernæringssvikt, medikamentjustering etc. Døgnplasser for observasjon, avklare behov for innleggelse på sykehus Tverrfaglig team Pasient og pårørendetilbud Vi velger i denne sammenheng å ikke nevne diagnoser her, for ikke å komme i den situasjon at noen blir utelatt som skulle vært med Forventede effekter av et nærmere samarbeid på tvers av kommuner og med Sykehuset Innlandet Pasientene vil oppleve det positivt og trygt når de erfarer at det er løpende samarbeide mellom de ulike aktører. Det vil bli større grad av sikkerhet for at de ulike aktører har den rette kompetanse for å kunne gi rett helsehjelp til rett tid. Det finnes flere referanser på at dette bidrar til en kvalitativt bedre tjeneste med en liten grad av uheldige hendelser. En annen gevinst er tid personale som har kompetanse eller vet hvor de kan finne den arbeider mer målbevisst og effektivt Anbefalinger kompetanse - for videreføring i prosjektet Forbedre kompetanse ut til brukere i et Hjem til hjem - perspektiv. På sykehuset opplever pasientene å få tilført kompetanse knyttet til sin sykehistorie. Etter utskrivning til kommunehelsetjenesten har pasientene fortsatt dette behovet kanskje i større grad fordi de nå står mer på egenhånd. Vi ønsker et samarbeid på systemnivå som sikrer at pasienten Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

65 får tilskrekkelig kompetanse uansett hvilke forvaltningsnivå han mottar sine tjenester på. Det er behov for at det utarbeides et kompetanse/informasjon - til pasient -system som følger pasientforløpet. I dette arbeidet vil brukerorganisasjonene ha en naturlig plass. Hvordan kan vi arbeide sammen om dette? Etablere system som sikrer kompetanseflyt mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste. Et system som bærer preg av at vi ønsker å gjøre hverandre flinke. Hvilke møtearenaer er det behov for? I tillegg bør brukermedvirkning på systemnivå være med. Hvordan kan vi jobbe sammen om dette? Et tiltak som vil bidra til å sikre at personalet har den kompetanse som er nødvendig for å lever tjenester med god kvalitet Etablere ambulante team /fagteam vurdere hva slags team som er mest hensiktsmessig Områder som kan ivaretas på tvers av kommuner og som ikke krever stor innsats/prosjekt: Felles opplærings/kursplaner Det har tidligere vært sendt ut invitasjoner til å ta del i hverandres internundervisning/ kurs uten at dette er benyttet i stor grad. Hvordan legge til rette hvis dette er aktuelt? Det er mulig å gjøre dette i kommunene i Gjøvikregionen, men hvordan lar det seg gjøre å knytte dette opp til Sykehuset Innlandet? Hospitering Samarbeide oppleves å skje mest rundt den enkelte pasient og overføring av denne. Hospitering benyttes av og til. Ofte knyttet til overføring av pasienter hvor det er behov for ekstra opplæring. Ønskelig at dette går begge veier større forståelse og innsikt i hverandres arbeidsdag Interkommunalt samarbeid om etablering av aktuelle utdanningsløp. Vi inviterer hverandre inn, men dette kan skje mer systematisk. Ved å samarbeide om planlegging kan vi effektivisere kompetansearbeidet Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

66 3.4 KRONISK SYKE Personer som utgjør gruppen med kroniske sykdommer er mangfoldig. Noen eksempler på kroniske sykdommer kan være: diabetes, KOLS, hjertesvikt, reumatiske lidelser, kreftsykdommer og psykiske lidelser. I denne studien er det gjort en avgrensing hvor man har valgt å fokusere på KOLS (Kronisk, obstruktiv lungelidelse), nyresvikt og kreftpasienter. Denne avgrensingen er gjort med antagelse om at dette er grupper som trenger et bedre samordnet og planlagt tilbud enn det som er tilfelle i dag. Sentrale føringer tilsier at helsetjenester skal tilbys i henhold til prinsippet om BEON- (Beste effektive omsorgsnivå) med andre ord: rett behandling på rett sted til rett tid. For å oppnå dette er det en forutsetning at sykehusene må få rom slik at de kan gjøre det de kan best, nemlig levere spesialisthelsetjenester. Riktig bruk av kapasitet tilsier at flere kronikere skal ha sin nødvendige behandling i kommunen. Vi legger til grunn at antall innleggelser i sykehus må ned og innleggelsene må være riktige. BEON tilsier at vi skal sentralisere der hvor det er hensiktsmessig, og desentralisere der vi ser at det gir BEON. Andel eldre som er 80 år eller mer utgjør ca 4,6% av befolkningen på landsbasis, men de forbruker 16,4% av samlet antall liggedøgn i sykehus. Denne andelen vil øke. Gruppen kronisk syke utgjør 38% av alle sykehusopphold. Stortingsmelding nr. 47 fremholder at liggedøgn i somatiske sykehus kan unngås dersom kommunene har et godt nok tilbud. Kommunene skal gi tilbud og tjenester som gjør at man: utsetter progresjon, forhindrer komplikasjoner og legger til rette slik at en mestrer hverdagen med sin nedsatte funksjon. Kommunenes evne og vilje til i stor nok grad å legge BEON til grunn i sine prioriteringer vil avhenge av regjeringen sikrer de økonomiske virkemidlene. For kommunene vil dette bety at antall institusjonsplasser som kan tilby avansert pleie og behandling til disposisjon for korttidsopphold må økes. Alle kommunene må ha et sett av basistjenester (omsorgstrappa) fra lavterskel til mer avansert behandling og pleie i sykehjem. Sykehjem skal i størst mulig grad brukes til korttidsopphold; rehabilitering, avlastning, krise- og akuttplasser, trygghetsplasser, omsorg ved livets slutt, utredning og behandling. Alternativer til heldøgns omsorg i institusjoner må etableres/ videreutvikles som et reelt alternativt. Omsorgsbolig som begrep kan synes å oppfattes ulikt, det er derfor behov for en enhetlig definering av omsorgsboliger. Et viktig fokus i arbeidet med kronisk syke er MESTRING OG TRYGGHET. Mestringsbegrepet bygger på en erkjennelse av evnen til å utvikle og ta i bruk egne ressurser. Mestring dreier seg om individets opplevelse av å ha krefter og kunnskap, evner og vilje til å møte utfordringer. I mestringsarbeidet fokuseres det på andre ting enn diagnosen eller lidelsen man har. For at mennesker kan utnytte sine mestringsressurser er Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

67 det viktig å fokusere på det som er friskt og de muligheter som finnes i det enkelte menneske og den enkeltes situasjon Innleggelser i somatiske avdelinger 160 tusen liggedøgn i somatiske sykehus belegges av utskrivningsklare pasienter (NSFrapport 16/3-10). Sommer 2010 kommer del to av rapporten som tar for seg hvem disse er og nivået på bistandsbehovet. Se pkt. 2.3 vedrørende status for Gjøvikregionen med hensyn til utskrivningsklare pasienter som har ligget inne i sykehuset. En pasient er utskrivingsklar (jf. forskrift om betaling for utskrivingsklare pasienter) når følgende punkter er vurdert og konklusjonene er dokumentert i pasientjournalen: Problemstillingen(e) ved innleggelsen slik disse var formulert av innleggende lege skal være avklart Øvrige problemstillinger som har framkommet skal som hovedregel være avklart Dersom man avstår fra endelig å avklare enkelte spørsmål skal dette redegjøres for Det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose, samt videre plan for oppfølging av pasienten Pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelse, og forventet framtidige utvikling skal være vurdert Dersom pasienten har behov for spesialisthelsetjenester som er utenfor den aktuelle avdelingens ansvarsområde, skal det sørges for at relevant kontakt etableres, og plan for denne oppfølgingen beskrives I Sykehuset Innlandet brukes disse kriteriene til å definere utskrivingsklar både fra somatiske og psykiatriske avdelinger KOLS Ca mennesker lever med KOLS, og antallet øker. I 2030 antas KOLS å være den 3. viktigste dødsårsaken i verden (høyere dødelighet enn for akutt hjerteinfarkt). Andelen av KOLS pasienter som genererer innleggelse i Sykehuset Innlandet Divisjon Gjøvik sitt opptaksområde er 185 opphold hittil i år (medio mai 2010). Gjøvikregionen utgjør den mest folkerike delen i opptaksområdet, dette er fordelt på følgende diagnosekoder: Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

68 Diagnosekoder Antall opphold J 440 Kols m/akutt forverring nedre LVI 44 J441 KOLS m/akutt forverring uspes. 72 J448 Annen spesifisert KOLS 3 J449 Uspesifisert KOLS 66 Det er ikke tatt med lengden på hvert opphold, men gjennomsnitt liggetid for medisinske pasienter er 4,5 døgn. En del av KOLS pasientene har behov for intensivbehandling med maskebehandling/respirator, og kan da ha opphold fra 1 uke til flere uker. Utviklingen tilsier at andelen KOLS pasienter vil øke. Helseforetakene arbeider med å etablere behandlingslinjer- som system En behandlingslinje skal beskrive et behandlingsforløp for en pasient med KOLS fra kommunehelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten og tilbake til kommunehelsetjenesten. Den skal gi oppdatert kunnskap om KOLS til både pasienter, pårørende og helsepersonell. Den skal være tverrfaglig. Målet med en behandlingslinje er å sikre at pasienten får riktig behandling til riktig tid og på riktig sted, samt skape lik praksis og forutsigbarhet i behandlingen av KOLS i Sykehuset Innlandet. Videre skal behandlingslinjen bidra til optimalt samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Hvor finner jeg KOLS behandlingslinje? KOLS behandlingslinje vil du finne på internett og på Sykehusets intranettsider. Den er oppgitt forventet ferdig i løpet av våren 2010(ikke lagt ut enda, trolig forsinket). Symptomer/ diagnose Pasienter/ pårørende Samhandling Henvisninger Startside Symptomer/ diagnose Pasienter/ pårørende Samhandling Henvisninger Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Behandling Rehabilitering Akuttbehandling av stabil KOLS Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Akuttbehandling Behandling av stabil KOLS Rehabilitering Startside Poliklinikk Akuttprosedyre SI Fastlege Akuttprosedyre SI Lege, sykepleier, annet helsepersonell Dokumenter og linker Lege Sykepleier/helsesekretær Dokumenter og linker Lege på lungepoliklinikk er spesialist lungesykdommer. Mer om hvilke pasienter som skal følges opp på poliklinikk under: Organisering av samarbeid om KOLS Diagnostisering, behandling og oppfølging av pasienter henvist fra fastlegen eller sykehus. Henvisning til spesialist Tilbud og ressurser er varierende på de enkelte poliklinikkene i SI. Sykepleiere utfører undersøkelser og tiltak etter legens forordning. Undersøkelser som kan foretas hos kols pasienter Aktuelle blodprøver: Hb, LPK, K, Kreatinin, lipidstatus, ALAT, ALAT, TSH, Pro-BNP (hjertesvikt?) CRP (nasjonale retn. linjer) Undervisning: Vaksiner: Behandling av stabil kols skjema Influensavaksine-Influvac Røykeavvenning Pneumovaxvaksine mot lungebetennelse Inhalasjoner Langtids oksygenbehandling/ LTOT Å reise med oksygen Non Invasiv Ventilasjonsstøtte/ NIV Sykepleier Fysioterapeut kontaktes av lege, sykepleier ved behov der de har tilbud om dette. Hjelpemidler/NAV Prosedyrer: Link til fagprosedyrer Elektronisk kvalitetshåndbok SI Spirometri (Elverum -07) Gassdiffusjonstest TLCO Granheim 09 Reversibilitetstest Granheim 08 Bodypletysmografi Granheim 08 Incremental Shuttle Walking Granheim 09 Anstrengelsestest. Langtidsbehandling med surstoff/ltot Oksymetrimåling Arteriell blodgass Nettsider: BMJ. Diagnosis/step-by-step; Bestpractice UpToDate GOLD guidelines Diagnostikk: Symptomer og tegn, røykevaner og risikofaktorer i a rbeid, kols i familiene, komorbiditet/differensialdiagnoser. Supplerende undersøkelser ved diagnosetidspunkt: Blodprøver, KMI, EKG, rtg thorax, funksjonsmålinger, NRQ, kolstest, 6 min gangtest Røykeavvenning i primærhelsetjenesten Behandling av stabil KOLS Behandling av eksaserbasjon i hjemmet Inhalasjonsmedisiner Skjema over inhalasjonsmedisiner virkning og bivirkning Årskontroll og oppfølging hos fastlege Egenbehandlingsplan Henvisning til spesialist Oppfølging etter sykehusinnleggelse Aktuelle blodprøver: Hb, LPK, K, Kreatinin, lipidstatus, ALAT, ALAT, TSH, Pro-BNP ved usikkerhet om hjertesvikt. CRP ved mistanke om bakteriell infeksjon i luftveiene. Blodprøver forordnes av lege. Spirometri: Tas minimum en gang i året etter forordning fra lege. Reversibilitetstest med Ventoline og/eller Atrovent: De første ganger til diagnose er avklart etter forordning fra lege. Lege forordner medikamenttype og dose. Vekt, høyde, KMI Undervisning, opplæring Røykeavvenning Inhalasjonsundervisning Link norske retningslinjer kols Norsk elektronisk legehåndbok NEL Symptomer, diagnostikk, behandling og oppfølging/rehabilitering BMJ. Bestpractice.bmj.diagnosis/step-by-step UpToDate GOLD guidelines (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Internasjonale retningslinjer for kols. Oksygen link til egen side. NIV link til egen side. Google translate Her kan du få utenlandske tekster oversatt til norsk eller annet språk ved å markere teksten du vil oversette oglime inn i Google translate Lungefunksjonsundersøkelser Individuell plan Tilbudet til KOLS pasienter i dag Pasienter som har KOLS har i hovedsak sitt tilbud om oppfølging via sin fastlege. Det er relativt hyppige innleggelser i sykehus for en del av pasientene i perioder med forverring av sykdommen. Pasienter med KOLS utgjør en stor andel av sykehusenes svingdørspasienter. Kommunenes pleie og omsorgstjeneste har oppfølging med en del av Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

69 disse pasientene i hjemmetjenesten når det er behov for tilsyn og pleie. Det har så langt vært relativ lite fokus på kompetanseoppbygging og systematisk oppfølgingsarbeid mot disse pasientene fra kommunehelsetjenestens side. Sykehuset Innlandet tilbyr lærings- og mestringskurs for pasientgruppen. Når regjeringen melder at dette er en av diagnosegruppene som kommunene i større grad skal ta oppfølgingsansvaret for, er det grunnlag for å etablere nye samhandlingsmodeller Kreft Det diagnostiseres 24 tusen nye krefttilfeller hvert år. Antallet vil stige med økende levealder og demografisk utvikling. I tillegg lever vi lengre med sykdommen blant annet som et resultat av bedre behandlingsformer. Kreftregisterets statistikk for 2008 er nå publisert krefttilfeller ble oppdaget i Norge dette året. De fleste nordmenn som får kreft er eldre enn 50 år - denne gruppen utgjør 90 prosent av de mannlige og 85 prosent av de kvinnelige pasientene. Over halvparten av tilfellene inntreffer etter fylte 70 år. Kreftforekomsten øker fra år til år. Viktige årsaker er bedre diagnostiske verktøy og at befolkningen blir eldre. Vi ser imidlertid økt risiko for enkelte sykdommer, som kreft i tarm og lunge. Det totale bildet kompenseres noe ved at omfanget av kreft i magesekk og livmorhals reduseres. Forstudien har sett på tall fra kreftregisteret og viser her noen av fremstillingene: MENN Gjennomsnittlig antall nye tilfeller fordelt på lokalisasjon og fylke Norge Øst- fold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark KVINNER Gjennomsnittlig antall nye tilfeller fordelt på lokalisasjon og fylke Norge Øst- fold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Kreftdødsfall i Norge fordelt på primær lokalisasjon og kjønn ICD10 Lokalisasjon Menn Kvinner Total C00-96 All sites Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

70 Med denne prognosen som bakgrunn, antas at Gjøvikregionen vil få 410 nye krefttilfeller pr år hvis det bor 190 tusen i Oppland og 70 tusen i regionen. Dødsfall av kreft i regionen pr år blir da 169. Prevalens (antall som lever med kreft til enhver tid) av kreft i og , begge kjønn i Gjøvikregionen: 1998: : Det er vanskelig å få fram gode tall for innleggelsesstatistikk i Sykehuset Innlandet på kort varsel når det gjelder onkologi da disse pasientene ligger på ulike avdelinger og er i ulik fase av sykdom og dermed har varierende behov for spesialistbehandling ut fra sykdomsforløpet. Det er klart at en del av pasientene kunne vært behandlet i kommunehelsetjenesten dersom det forelå et tilbud, dette dreier seg om palliasjon, livsmestring, ernæring etc Tilbudet til kreftpasienter i dag Oversikt over stillingsressurser som kommunene har avsatt til personer med spesifikt fagansvar (pkt ) viser at ressurser til kreftområdet er prioritert i de fleste kommuner. En ser også at flere kommuner har avsatt/ er i ferd med å opprette plasser til lindrende behandling i institusjon. Gjøvik kommune er også involvert i flere prosjekter knyttet til oppfølging av kreftpasienter i samarbeid med Sykehuset Innlandet.(se pkt ) På dette området er det allerede i noen grad avsatt ressurser og etablert systemer for samarbeid som det kan bygges videre på i et regionalt perspektiv Nyresvikt Nedenfor er det en oversikt over antall pasienter med nyresvikt som får utført hemodialyse med Sykehuset Innlandet Divisjon Lillehammer. Antall unike pasienter Sykehuset Innlandet Divisjon Lillehammer med utført KAGD40 pr Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Gjøvik Østre Toten Vestre Toten Søndre Land Nordre Land Jan Feb Mar Apr Mai Gjøvik Østre Toten Vestre Toten Søndre Land Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

71 Antall behandlingsopphold for pasienter fra Gjøvikregionen på SI Div. Lillehammer Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Tilbudet til pasienter med nyresvikt i dag Noen pasienter med nyresvikt kan få tilbud om posedialyse det vil si at blodet renses gjennom en væske som skylles gjennom bukhulen via et innlagt slange flere ganger om dagen (periotonealdialyse). Dette kan utføres i pasientens hjem, av pasienten selv eller med bistand fra familie eller hjemmesykepleie. Noen pasienter er avhengig av å få sitt blod renset i en mer avansert dialysemaskin, dette kalles hemodialyse. Pasienter i Gjøvikregionen som har dette behovet får dette utført på Lillehammer sykehus. Pasienten må vanligvis reise 3 dager i uken for å få prosedyren utført. Dett er belastende for pasientene, som ofte har en noe generell redusert allmenntilstand. Det arbeides allerede, mer eller mindre parallelt, med to prosjekter (satellitter) for etablering av dialyse i regionen; (Gjøvik sykehus og Vestre Toten). Vestre Toten kommune har laget et forprosjekt i samarbeid med Lillehammer sykehus. Det er innvilget til oppstart av prosjektet fra Helsedirektoratet fra potten Tilskudd til Lokalmedisinske sentra. Dette kan tenkes etablert som et tilbud for Gjøvikregionen Fremtidig behov Gjøvikregionen er den mest folkerike i Oppland med mellom 65- og innbyggere. Samtidig er regionen liten i utstrekning. Det betyr at det er svært få innbyggere som har mer enn en time å reise til nærmeste sykehus. Regionen har således ikke det samme behovet for desentraliserte tilbud i spesialisthelsetjenesten som Valdres og Norddalen, behov for DMS (Distriktsmedisinsk senter) anses derfor ikke aktuelt i Gjøvikregionen. De siste årene er det dukket opp flere begreper i norsk helsevesen med uklar betydning og ulik rom for tolking. Begreper som LMS i betydningen Lokalmedisinsk senter, Helsehus og intermediær tilbud er eksempler på dette. Det er behov for en standardisering av slike begreper for å sikre en ens forståelse. For Gjøvikregionen er det ikke sikkert at det er behov for et regionalt helsehus i fysisk forstand, men at vi skal ivareta helsehusfunksjoner. Med helsehusfunksjoner mener vi i denne sammenhengen: tidsbegrenset opphold i institusjon for personer med medisinsk problematikk før, etter eller i stedet for behandling på sykehus. Formålet med oppholdet Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

72 kan f. eks være rehabilitering, lindrende behandling eller annen medisinsk oppfølging som kan ivaretas på et slikt omsorgsnivå. Eksisterende omsorgssentra/ sykehjem eller avdeling(er) i institusjoner kan være base for ulike spesialfunksjoner eller kompetansebaser. Behovet for regionens kapasitet på institusjonsplasser, med hensyn til omfang og innhold bør fortsatt vurderes i forprosjektfasen. Dimensjoneringsbehovet vil avhenge av ytterligere føringer gjennom nasjonal helseplan og økonomiske insentiver som vedtas i statsbudsjettet Skal BEON fungere må primærhelsetjenesten ha en portvaktfunksjon. Henvisning til innleggelse og utredning i spesialisthelsetjenesten skal være forbeholdt de som ikke kan utredes og behandles i kommunene. Sykehuset bør si mer NEI når de mener innleggelse eller utredning er unødvendig eller at fastlegen bør ha undersøkt mer først. Tilbakemeldinger fra Sykehuset Innlandet Divisjon Gjøvik, medisinsk avdeling viser til dialog om muligheter for å etablere observasjonssenger i akuttmottak i samarbeid med legevakt for å avklare om pasienter trenger innleggelse eller ikke. Pasienter som kommer langveisfra kan ligge her i stedet for å bli innlagt på grunn av lang reisevei Anbefalinger kronisk syke Kompetanseteam / ambulante team / palliativt team. Teamet kan bestå av lege, fysioterapeut, sykepleier fra spesialisthelsetjenesten, og tilsvarende fra kommunehelsetjenesten ut fra behov. Disse trer i kraft i forbindelse med utskriving / under opphold /ved avdekket opplæringsbehov, utprøving av utstyr, erfaringsutveksling, etc. Behandlingslinjer Lærings- og mestringssentra der også pårørendes behov tas med Lavterskeltilbud dagsenter med innhold av velværetilbud Oversikt over alle gode tiltak / prosjekter for videreføring og felles nytte Nettverk av kontaktsykepleiere i kommunen må utvikles til å bli et reelt kompetansenettverk Sentralt nettverk med representant fra kommunene / Sykehuset Innlandet som prioriteres til kurs og opplæring mot diagnosegruppene Er det mulig å tenke fri retur (forenklet innleggelse) til sykehjem? Aktiv bruk av Individuell plan - egne kontaktpersoner - oppskrift på hva gjør jeg når jeg blir dårligere? - kriseplan hva gjør jeg når..? Avklaring rundt palliativ fase og tilrettelegging for å kunne dø hjemme Observasjonsenhet i akuttmottak bør utredes Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

73 Gruppene KOLS og kreftpasienter kan få bedre behandling, mindre svingdørsproblemer og oppleve større grad av trygghet når de er hjemme samt en generelt bedre funksjon og tilfredshet dersom vi samarbeider bedre og optimaliserer behandlingen. Tiltakene handler mer om å sette kompetanse i system enn å opprette nye tilbud. I tillegg er tiltakene rettet mot mobilisering av brukers egenmestring og kontroll (empowerment) og medvirkning. Rehabilitering må inngå som en viktig del av tiltakspakken rundt kronisk syke. Behovene i begge grupper i praksis nokså like. Arbeidet forventes å ha overføringsverdi til god oppfølging og samhandling om andre kronisk syke. Forprosjektet bør skissere effektene av å gjøre ting annerledes. Vi mener at det er helt nødvendig å etablere et tilbud for pasienter som har behov hemodialyse i regionen. Med et slikt tilbud vil disse brukerne få et tilbud som kan øke livskvaliteten i betydelig grad. Vi velger å ikke prioritere tiltak i forhold til denne gruppen videreført i prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen, i og med de omtalte prosjektene. Lokalt tilbud vil etableres gjennom minimum ett av prosjektene. Konkrete innspill til tjenestetilbudet til kronisk syke, innhentet av arbeidsgruppen, legges ved i vedlegg nr PERSONER MED OMFATTENDE BISTANDSBEHOV I kategorien personer med omfattende bistandsbehov inngår brukergrupper som har behov for særlig tilrettelegging av tjenester, primært på kommunalt nivå, men som i perioder vil ha behov for spesialisthelsetjenester. Det omhandler grupper som av ulike årsaker har behov for tilgang på tjenester hele eller store deler av døgnet. Deres funksjonsnivå tilsier at det er behov for spesifikk kompetanse hos de personer som skal yte tjenestene. I denne forstudien er det tatt utgangspunkt i 3 grupper pasienter som kan befinne seg i denne kategorien: personer med demens som har adferdsproblematikk, personer med psykiske lidelser og/eller rusproblematikk samt personer med funksjonsnedsettelser. I denne forstudien er det fokusert på de personer i brukergruppene med stort bistandsbehov. Det understrekes imidlertid viktigheten av å ha på plass basistjenester som dagtilbud, aktivitetstilbud, støttekontakt o.l Personer med demens Gjennom kartleggingen som ble gjennomført i alle 5 kommunene ble demens utpekt som et område som alle så det kunne være hensiktsmessig å samarbeide om i et regionalt perspektiv. Samhandlingspotensialet ble da definert som mulig samarbeid om utnyttelse / oppbygging av kompetanse i tillegg til felles funksjoner i form av små, forsterkede enheter Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

74 til personer med demens som ikke får et godt nok tilbud i vanlige skjermede enheter eller bofellesskap. Å klare å gi gode tjenester til de dårligste demente oppga kommunene som en stor utfordring. De minste kommunene har ikke så mange brukere i denne kategorien at det er behov for å bygge opp egne enheter. Foreløpig er et bare Gjøvik og Vestre Toten som har forsterkede enheter (se oversikt over plasser i kp ), dog med noe ulik innretning. Østre Toten har definert behovet, og planlegger etablering. Krav til kompetanse i kommunene innen demens er særpreget ved at det må tilrettelegges for en breddekompetanse i alle ledd i omsorgstjenesten. Alle som jobber i tjenesten vil komme i berøring med personer med demens, og må derfor ha basiskunnskaper. I tillegg er det behov for spisskompetanse på flere nivå for de som skal jobbe med de dårligste, i skjermet enhet i sykehjem, i tilrettelagte bofellesskap og forsterkede enheter. Kommunene rapporterer om at det oppleves vanskeligere å få innleggelse i spesialisthelsetjenesten for personer med demens med tilleggsproblematikk. Sykehuset Innlandet Reinsvoll har 10 senger øremerket alderspsykiatri: utredning og behandling av affektive lidelser som DPS ene ikke kan ivareta tilstrekkelig Sanderud har 5 senger for Innlandet til behandling av personer med demens og alvorige adferdsproblemer (aggresjon, vold). Fra høsten 2009 har SI endret sitt behandlingstilbud overfor denne gruppen ved å bygge opp ambulant virksomhet i større grad. Poliklinisk/ambulant virksomhet alderspsykiatri Reinsvoll kvartal kvartal kvartL kvartal kvartal 2010 Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

75 Det er poliklinisk virksomhet fra alderspsykiatrisk avdeling og et eget ambulant team. Alderspsykiater gir også tjenester til pasienter på geriatrisk poliklinikk ved SI Gjøvik. Ambulante alderspsykiatriskepasienter fordelt på kommuner sept-09 til og med mai pasienter Dovre Øyer Vågå Sør_Fron Skjåk Sel Ringebu Nord-Fron Lom Lesja Gausdal Øystre Slidre Østre Toten Vestre Toten Vestre Slidre Vang Sør Aurdal Søndre Land Nordre Land Nord Aurdal Lunner Lillehammer Jevnaker Gran Gjøvik Etnedal Gjennomsnittsalder Døde i løpet av sept. 09- mai. 10. Avsluttet behandling Antall kvinner Tall Ambulant team alderspsykiatri fra september 2009 tom mai pasienter kontakter Antall menn Anntall kontakter gjennomsnitt pr pasient Utviklingshemmet Depresjon suicidale scizofreni Diagnose delir Affektivie lidelser Diagnose demens og APSD Diagnose demens Forsterket skjermet Skjermet enhet Åpen avd. Bokollektiv Omsorgsbolig Kommunal bolig Leilighet Bor privat m hj.spl Bor privat , Det er økning i antall akuttinnleggelser i psykiatrien for pasienter over 60 år. Det foreligger ikke tall for hvor mange som har innleggelser grunnet sin demenssykdom eller om det er andre psykiatriske lidelser. Vi vet at det er en økning generelt i antall innleggelser på akuttavdelingen. For denne aldersgruppen er det endret tilbud i alderspsykiatrisk avdeling (Kløverhagen på Ringebu er lagt ned), DPS ene tar over mer av ressursene, men vi vet ikke om de prioriterer denne aldersgruppen tilstrekkelig. Det er økt antall akuttplasser fra 2008 da det ble åpnet en ny akuttavdeling på Reinsvoll. Endringer i Sykehuset Innlandet innebærer blant annet at kommunene i større grad enn tidligere opplever behovet for å tilrettelegge for tjenestearenaer hvor det er fysisk, og bemanningsmessig tilrettelagt for å ivareta personer med demens også i perioder hvor den hjelpetrengende er i en sykdomsfase med stor grad av psykisk ustabilitet. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

76 3.5.2 Personer med funksjonsnedsettelser Personer med funksjonsnedsettelser utgjør en betydelig andel av de kommunale tjenestene. Gruppen er ikke så stor i antall, men forbruker en betydelig del av de økonomiske ressursene. Den største gruppen omfatter personer med psykisk utviklingshemming og beslektede tilstander. Den demografiske utviklingen med lengre levealder grunnet bedre medisinsk behandling og levekår tilsier økende antall og høyere alder også for disse gruppene. Hos personer med utviklingshemming starter aldringen tidligere enn hos andre og demens og psykiske lidelser er overrepresentert. Tjenestemodell for aldrende utviklingshemmede er et sentralt utviklingsområde i årene som kommer, og kan tenkes som et område for regionalt samspill. Er det f. eks slik at aldrende personer med utviklingshemming skal få plass i ordinære sykehjem når de blir pleietrengende, eller skal det etableres egne tjenestearenaer for disse gruppene? Kommune melder også om andre grupper som det kan oppleves utfordrende å etablere gode tjenester til. Det dreier seg eksempelvis om spesielle diagnoser (eks. Huntington) og andre yngre med funksjonsnedsettelser. Eksempelvis har Søndre Land kommune, i tillegg til Gjøvik hatt relativt hyppige tilfeller av personer med denne lidelsen. Ivaretagelsen av personer med denne lidelsen krever spesiell kompetanse og en boform som gir mulighet for tett oppfølging Personer med psykiske lidelser Personer som mottar psykisk helsearbeid i kommunene er økende (se oversikt tjenesteomfang pkt ). Økende etterspørsel gjør at kommunene må prioritere de med størst behov. Kommunene har de senere år registrert en endring i spesialisthelsetjenestens tilbud, med økende forventning til hva kommunene kan tilby. Særlig har kommunene opplevd det utfordrende å imøtekomme tjenestebehovet til personer som har behov for tilsyn/ oppfølging store deler av døgnet, gjerne i samlokaliserte boliger som bidrar til å skape rammen for en trygg nok hverdag. Noen kommuner har etablert samlokaliserte boformer med tilknyttet personell som klarer å tilby dette for de som har tilbudet, men rapporterer om underkapasitet da brukerne blir boende over lengre tid, ofte permanent. Andre kommuner rapporterer om boformer som ikke fungerer tilfredsstillende fordi det gis tilbud til grupper som har så ulike behov at bomiljøet blir mer nedbrytende enn miljøterapeutisk for enkelte av brukerne. Det kan eksempelvis handle om personer med utviklingshemming og psykisk ustabile som bor sammen med personer med aktiv rusproblematikk. Felles for kommunene i Gjøvikregionen er også opplevde utfordringer rundt tjenester til personer med alvorlig psykiske lidelser og/eller rusproblematikk. Det uttrykkes behov for arenaer som kan sikre gode og hensiktsmessige tjenester innenfor økonomiske forsvarlige Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

77 rammer. Kompetanse er en viktig forutsetning for at tjenestene skal fungere optimalt, både for de ansatte og for brukerne selv. Tall fra Sykehuset Innlandet Divisjon Psykisk Helse viser at det er avdeling for psykosebehandling og rehabilitering som pr har den største andelen inneliggende pasienter som er definert ferdigbehandlet Anbefalinger personer med omfattende bistandsbehov Ambulante fagteam Sikre ambulante fagteam som kan tilby faglig veiledning der det er behov. Det må avklares hvilken kompetanse som skal ligge innenfor kommunene, evt. regionalt og hvilke funksjoner som skal ivaretas av spesialistheletjenesten og hvordan dette kan samordnes på best mulig måte. Gjelder for både demens, psykisk helse og pers. med funksjonsnedsettelser. Felles boenheter med tilknyttede tjenester tilrettelagt for ulike grupper med ulik målsetting: - Unge med kronisk, alvorlig psykisk lidelse - Eldre med kronisk, psykisk lidelse - Gjennomgangsboliger for yngre rehabilitering etter langtidsbehandling psykoserehabilitering - Gjennomgangsboliger for yngre rehabilitering rus - Boliger for pers med aktiv rusproblematikk Regionale forsterkede enheter for personer med demens og utfordrende adferd Personer med demens kan i faser av sin sykdom få så store problemer at de ikke klarer å tilpasse seg forholdene i eget hjem, et bofellesskap eller en sykehjemsavdeling med mange medpasienter. Dette gir utslag i form av mye fysisk og verbal uro og utagering, ofte voldelig adferd. I en slik fase vil de være i behov av skjerming i et lite miljø. Disse pasientene har tidligere i større grad blitt innlagt i spesialavdelinger i Spesialisthelsetjenesten. Kombinasjonen av nedbygging av tilbudet i Sykehuset og økning i antall eldre og forekomst av demens, gjør at kommunene i dag opplever behovet for å øke kapasiteten på dette området. Oversikt over institusjonsplasser i kommune i dag (pkt.2.2.8) Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

78 viser at Gjøvik kommune har etablert en enhet for 4 personer. Her vil 3 ansatte betjene 4 pasienter. Vestre og Østre Toten har henholdsvis 6 plasser hver definert som psykogeriatriske plasser, som kan håndtere noen i denne gruppen til en viss grad Vurderte tiltak ikke anbefalt Felles funksjoner i form av boenheter til yngre med funksjonsnedsettelser Personer i denne gruppen oppleves av fagpersoner i kommunene som en utfordring med hensyn til å tilrettelegge for optimale bomiljøer og tilstrekkelig, spesifisert kompetanse som kan møte mangfoldet. Ut fra et faglig, organisatorisk og økonomisk perspektiv kunne det anses som hensiktsmessig med ulike interkommunale bo-tilbud til personer i denne kategorien. På bakgrunn av de erfaringer kommunene har med etablering av tilbud til yngre med funksjonsnedsettelser, i dialog med brukere, pårørende og brukerorganisasjoner, anses at det ikke vil være ønskelig med etableringer på tvers av kommuner. Vanligvis er det av betydning for yngre med funksjonsnedsettelser å få etablering i nærhet til egen familie og bosted. 3.6 INNOVASJON Vi kan mangle årsverk i pleie- og omsorg i Kommunenes Sentralforbund (KS) hevder at innovasjon er et nødvendig middel for å løse fremtidens velferdsutfordringer. KS har etablert en innovasjonsallianse som skal bidra til at kommunene finner opp de smarteste løsningene selv. Fremtidig knapphet på arbeidskraft er en felles utfordring for både kommunal sektor og næringslivet. KS og Næringslivets Hovedorganisasjon (NHO) har samarbeidet i et forprosjekt om økt bruk av velferdsteknologi - ARTE (arbeidskraft og teknologi). Knapphet på arbeidskraft og behov for mer robuste fagmiljøer er også begrunnelser for samhandlingsreformen. Hvis vi skal ha et pålitelig velferdssystem også i framtiden, må vi forberede oss på en ny realitet allerede nå. Innovasjonsalliansen er en del av løsningen, sier administrerende direktør Sigrun Vågeng i KS. Kravene til flere og bedre offentlige velferdstilbud vil om noen år overgå det kommunene vil makte å finansiere. En stor del av disse utfordringene krever at vi tenker helt nytt. Mer bruk av velferdsteknologi kan være et viktig bidrag slik at arbeidskraften kan brukes til de mest prioriterte oppgavene. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

79 Velferdsteknologi vil frigjøre mer tid til tjenesteyting. Å utvikle velferdsteknologi gir også muligheter for lokalt næringsliv. Innovasjon kan defineres som endring, men ikke all endring er innovasjon. Endringen må innebære en form for nyhet eller nyskaping, for eksempel ved introduksjon av ny praksis eller prosess, en ny tjeneste eller et nytt samarbeidsmønster mellom organisasjonen og privat, frivillig sektor i å yte tjenester. Graden av nyhet kan variere. Innovasjonen er radikal dersom den innebærer noe helt nytt og inkrementell hvis det er forbedringer av eksisterende produkter, tjenester, prosesser eller organisasjoner. ( REF: Seks-anbefalinger-fra-KS-og-NHO/) Gjøvikregionen har inngått en intensjonsavtale med Lean teknologi miljøet, ved Norwegian Centres of Expertice (NCE) Raufoss i den hensikt å se på mulige konsepter for samhandling. I de senere årene har dette miljøet etablert og utviklet forskningsselskapet Sintef Raufoss Manufacturing (SRM) som en sentral aktør i forsknings- og utviklingsarbeidet. På bakgrunn av dette har forstudien innledet dialog med Ottar Henriksen, en av prosjektlederne i NCE Raufoss og prosjektdirektør i SRM. Det har vært avholdt 3 drøftingsmøter mellom Henriksen og prosjektleder. Henriksen har også deltatt en dag sammen med prosjektgruppen for å få et innblikk i hvilke problemstillinger som blir drøftet i prosjektgruppe/ arbeidsgrupper. Etter de drøftinger som er gjort har partene en felles forståelse knyttet til mulig samhandling i den prosessen Gjøvikregionen skal gå inn i med formål om å oppfylle intensjonen i Samhandlingsreformen og tilpasse helse og omsorgstjenestene i et fremtidsrettet perspektiv. Vi mener at mulighetene ligger i å kunne benytte NCE Raufoss SRM som en partner med kompetanse knyttet til innovasjonsprosesser. Ved å bli en aktiv del av det videre prosjektet kan forskere fra næringslivet med bruk av Lean tankesett stille noen nye spørsmål, og påvirke prosessene i helsevesenet med et nytt perspektiv. Konseptet Lean Helse består av komponenter fra Lean tankesett som retter seg spesielt mot den organisering og de utfordringer som finnes i helsevesenet. Lean er en filosofi som bygger på respekt for mennesker, fokus på kundens behov og bruk av anerkjente teknikker for stadig å kunne forbedre seg. Målet er å få en organisasjon som er tilrettelagt og målrettet, som er robust nok til å tåle endringer og påkjenninger, og som fremstår som ryddige og oversiktlige for både ansatte og kunden. NCE Raufoss er blant initiativtakerne til etableringen av LEAN forum Norge. Ambisjonene er å utvikle den norske modellen i helsevesenet. Gjøvikregionen, på bakgrunn av innbyggertall nærhet til de ulike driftsenhetene i Sykehuset innlandet og med Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

80 Høgskolen som en mulig med-aktør, anses som en ideell region for utvikling og utprøving av en ny samarbeidsmodell. Regionen anses å ha et godt utgangspunkt ved at fokus på samhandling har et positivt fortegn - samhandlingsviljen synes stor hos de som nå er involvert i prosjektets forstudie, Sykehuset Innlandet og kommunenes administrative og politiske ledelse Velferdsteknologi Gjøvik kommune har vært/er involvert i flere prosjekter knyttet til utprøving av velferdsteknologi. Et prosjekt knyttet til Smarthusteknologi er gjennomført i samarbeid med Eidsiva vekst og firmaet Tryggere hjem. Det er nå etablert et samarbeid med Høgskolen i Gjøvik hvor man skal gjennomføre delprosjekter knyttet til utprøving av Smarthusteknologi Digitale bruker assistenter Digitale spillplattformer Det er utarbeidet prosjektbeskrivelse (vedlegg *) Her står bl. a beskrevet: I fellesskap har Høgskolen i Gjøvik (HiG), lokale kommuner, Sykehuset Innlandet og regionalt næringsliv gode forutsetninger for å imøtekomme disse mulighetene og behovene. Med basis i høgskolens teknologimiljøer (bl.a. industriproduksjon, design, informasjonssikkerhet og medieteknikk) og helsemiljøer (bl.a. sykepleie, gerontologi, omsorgstjenesteforskning og simulering), regionalt næringsliv (industri- og teknologibedrifter, lean production), samt i Sykehuset Innlandet HF og regionens kommuner ligger det meste til rette for å kunne innta en offensiv posisjon i forskning, utvikling og implementering av helse- og omsorgsteknologi. Gjøvik kommune har også etablert kontakt med SINTEF- senter for forskningsbasert innovasjon med tanke på å delta som brukerpartner i videre utviklingsarbeid knyttet til velferdsteknologi. Prosjektet har fått henvendelse fra Høgskolen i Gjøvik vedrørende en mulig pilotering ved bruk av simulering. Det foreligger et tilbud om samarbeid med Laerdal Medicals og Høgskolen i Gjøvik hvordan simulering kan benyttes som øvingsarenaer med formål om kompetanseheving for kommunalt ansatte knyttet til praktiske pasientsituasjoner. (Vedlegg 3) PDA (Personal digital assistent), som er bærbar mobil enhet som kan kobles til Internett og yte personlig informasjon- eks. deler av pasientjournal, arbeidsliste osv, er tatt i bruk i Søndre Land, Østre Toten og Gjøvik kommune i hjemmetjenesten Tilrådning Innovasjon Prosjektets forstudie inngår et samarbeid med NCE Raufoss/ SRM med formål om å utvikle et design for hvordan samarbeidsprosessen kan innrettes i et hovedprosjekt med NCE Raufoss SRM som en aktiv deltager i å utvikle nye samhandlingsmodeller. I planleggingen Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

81 skal inngå søknad til aktuelle instanser for å skaffe til veie nødvendig finansiering gjennom forskningsmidler. Videreføring av delprosjekter knyttet til velferdsteknologi anbefales ikke videreført som en del av dette prosjekt på nåværende tidspunkt. Ved kartlegging av status på dette området, er det Gjøvik kommune som pr. i dag er involvert i delprosjekter. Involveringen til nå har vært å stille utprøvningsarenaer til disposisjon på utviklernes premisser. Utvikling av Velferdsteknologi anses som en nødvendighet for framtida og det er viktig at kommunen er delaktige i utviklingen. Direkte involvering i teknologiprosjekter anbefales ikke så langt i dette prosjektet, men følges opp i det allerede igangsatte prosjektet i Gjøvik (pkt ). Gjøviks deltagelse i meldingsløfte vil også medføre en spredning til flere kommuner (foreløpig uavklart hvilke). Tiltak knyttet til teknologiske løsninger kan komme opp som et behov i løpet av de videre prosessene i prosjektet. 4 SAMMENSTILLING TILRÅDNINGER 4.1 SYSTEM Regionale helseplaner (Kommunene og Sykehuset Innlandet) - Evaluering av eksisterende samarbeidsavtaler mellom Sykehuset Innlandet og kommunen er på gang - Regionale planer- folkehelsestrategi Inngå et samarbeid med NCE Raufoss som en aktiv deltager i prosjektgjennomføringen med formål om å utvikle nye samhandlingsmodeller Regionale helseplaner Sykehuset Innlandet har uttrykt ønske om å utarbeide helseplaner i samarbeid med kommuneregioner. SI har uttrykt at de ønsker å forholde seg til kommunegrupper eller regioner i stedet for å forholde seg til alle enkeltkommunene i sitt nedslagsfelt. KS har tatt initiativ til et oppstartsmøte med Regionale helseplaner som tema Det er iverksatt en evalueringsprosess av eksisterende samarbeidsavtaler mellom sykehuset Innlandet og kommunene. Administrativt og Geografisk samarbeidsutvalg er involvert i evalueringen. SI varsler at det også med henblikk på samarbeidsavtaler er ønskelig med forankring i kommuneregioner i stedet for enkeltkommuner. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

82 Vi vil anbefale å gå videre med et forprosjekt om Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen. Forprosjektet bør fortsette å ha fokus på samarbeid omkring forbyggende helsearbeid. Forstudien antyder at det her er grunnlag for samarbeid på tvers av kommuner når det gjelder felles strategi, planlegging og tilrettelegging av tilbud, samt utnyttelse av kompetanse på tvers. Det foreligger forslag om en regional folkehelsekoordinator. Fylkesmannen har også varslet om at det via Fylkeskommunen skal utarbeides en regional folkehelseplan. Det er fortsatt behov for å avklare ytterlige koordinering på systemnivå i Gjøvikregionen opp mot det koordineringsansvaret for folkehelsearbeid som ligger hos fylkeskommunen. Det er også uvisst hvorvidt det er hensiktsmessig med en egen plan for folkehelsearbeidet, eller om en strategi for folkehelse skal synliggjøres i kommunenes generelle planverk. Forstudien har ikke kommet så langt at det foreligger tydelige anbefalinger på konkrete områder innenfor forebyggende helsearbeid. I tillegg til å videreutvikle samarbeid på systemnivå og allerede etablerte tiltak som nevnt i kp har det vært nevnt et par mulige satsningsområder for konkrete tiltak videreført i prosjekt: Overvekt hos barn og unge Rådgivningstjeneste for eldre. Overvekt hos barn og unge er et økende samfunnsproblem, og et område hvor det er mulig å gjøre noen konkret tiltak. Effekten av tiltak er konkret og målbar. Rådgivningstjeneste for eldre er nå startet opp i Gjøvik kommune som et delprosjekt i oppfølgingen av Helse og omsorgsplan I tiltaket ligger mye forebygging knyttet opp mot eldre. Tiltaket kan vurderes utvidet til å omfatte regionen. Konkrete tiltak bør vurderes videre i eventuelt. forprosjekt Samarbeid med NCE Raufoss Norwegian Centres of Expertise (NCE), Raufoss/ Sintef Raufoss Manufacturing (SRM) anbefales involvert i prosjektet med formål om å skissere en plattform for videre samarbeid. Ved sin kompetanse i bruk av lean tankesett anses at SRM kan være en interessant bidragsyter i det videre arbeidet. Lean er en filosofi som bygger på respekt for mennesker, fokus på kundens behov og bruk av anerkjente teknikker for stadig å kunne forbedre seg. Målet er å få en organisasjon som er tilrettelagt og målrettet, som er robust nok til å tåle endringer og påkjenninger, og som fremstår som ryddige og oversiktlige for både ansatte og kunden. På bakgrunn av dette er vår forventning at et slikt samarbeid skal hjelpe oss til å utvikle et helsevesen som leverer tilgjengelige tjenester med utgangspunkt i behovet til pasienter / brukere, uten unødvendige kostnader eller organisatoriske Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

83 hindringer. Det kan bety mulighet for å levere tjenester til flere, til bedre kvalitet uten å øke kostnadene. Et samarbeid med SRM vil kreve ytterligere finansiering til prosjektet. Forprosjektet bør ta sikte på å skissere hvordan et slikt samarbeid bør innrettes, herunder utarbeide søknad til aktuelle instanser som kan bidra med forskningsmidler. Det er eksempelvis foretatt uformelle drøftinger med Innovasjon Norge, som kan være en aktuell bidragsyter. 4.2 KOMPETANSE Etablere kompetanseenheter i ny form Kompetanse til bruker/ pasienter Nødvendig kompetanse hos personalet Etablere et system som sikrer kompetanseflyt mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste Etablere kompetanseenheter Regionale kompetanseenheter tenkes som en base innen ulike fagområde. Hvordan slike kompetansebaser kan og bør organiseres og driftes i praksis må bli tema i et forprosjekt. En slik base kan legge grunnlag for: bedre kompetanseutvikling bedre utnyttelse av eksisterende kompetanse bedre samhandling mellom kommuner etablering av interkommunale fagteam / ambulante team utgangspunkt for systematisk og integrert samarbeid med Sykehuset Innlandet der det er hensiktmessig. system for brukeropplæring og brukermedvirkning Behov for nye modeller knyttet til samarbeid om kompetanseutnyttelse er i prosjektets forstudie beskrevet som et behov fra arbeidsgruppene innen alle tema, enten det gjelder forebyggende helsearbeid, tjenester til kronisk syke og eldre eller personer med omfattende bistandsbehov. For konkret jobbing med å opprette slike kompetanseenheter, inkludert hensiktsmessige team anbefales at det i første omgang tas utgangspunkt i tilbudet til personer med: KOLS Kreft Demens Psykisk helse Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

84 ACT team (Assertive Community Treatment som er aktivt, oppsøkende behandlingsteam som jobber på tvers av nivåer og sektorer) er et eksempel på en ny måte å organisere kompetansesamarbeid ut fra brukeres behov. Det er allerede gjennomført et eget forprosjekt knyttet til opprettelse av ACT team (viser til egen prosjektrapport). Målgruppen for ACT prosjektet er pasienter som har langvarige og alvorlige psykiske lidelser og som ofte har begrenset nytte av tradisjonell behandling gjennom eksisterende tilbud. Det foreligger tilsagn om prosjektmidler til oppstart og drift. Vedtak om videreføring er tidligere satt på vent fra rådmennene i kommunene. ACT team er et eget samarbeidsprosjekt i tråd med samhandlingsreformen, men bør i henhold til prosjekteiers vurdering ses i sammenheng med prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen. Styringsgruppen anbefaler opprettelse av ACT team ut fra en faglig vurdering. Tilbudet vil nå grupper som ikke, eller i liten grad, er brukere av tjenester i dag. Å innføre dette vil i så måte bety økte kostnader for kommunene ved oppstart. Erfaring med tilsvarende modeller fra Danmark, USA, og Storbritannia tilsier at tiltakene på sikt har gitt samfunnsøkonomiske innsparinger ved reduksjon i sykehuskostnadene. Helse og omsorgslederne hevder at det er utfordrende å finne dekning for de økte kostnadene ved omdisponering av eksisterende ramme til psykisk helse, som allerede er svært presset. I så måte blir beslutning om videreføring et økonomisk spørsmål. Sak vedrørende dette vil bli lagt fram for politisk behandling i kommune høsten Sikre kompetanse til brukere Forbedre kompetanse ut til brukere slik at bruker bedre kan mestre sin sykdom. Samarbeid på systemnivå må sikre at pasient og pårørende får tilskrekkelig kompetanse uansett hvilke forvaltningsnivå han mottar sine tjenester på. Det er behov for at det sikres tilgang på et kompetanse/informasjon - til pasient -system som følger pasientforløpet Sikre nødvendig kompetanse hos personalet Sikre at personale har den kompetanse som er nødvendig for god kvalitet på den helsehjelpen de gir. 4.3 FELLES FUNKSJONER Regionale bo enheter Forsterkede plasser i institusjon for personer med demens og adferdsproblematikk Regionale plasser i institusjon for korttidsopphold Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

85 4.3.1 Regionale boenheter Utrede mulighet for å etablere felles boenheter med tilknyttede tjenester tilrettelagt for ulike grupper med ulik målsetting: Unge med kronisk, alvorlig psykisk lidelse Eldre med kronisk, psykisk lidelse Gjennomgangsboliger for yngre - rehabilitering etter langtidsbehandling innen psykoserehabilitering Gjennomgangsboliger for yngre rehabilitering rus Boliger for personer med aktiv rusproblematikk De fleste yngre mennesker med psykiske lidelser mottar, og ønsker å motta tjenester på timebasis i eget hjem. Det er imidlertid noen grupper som har et midlertidig eller permanent behov for en boform som gir mulighet for tilgang på tjenester i et stort omfang, i kombinasjon med en boform som i seg selv kan bidra til å skape de nødvendige rammer for at vedkommende skal mestre sin hverdag. Personer som trenger et så omfattende tilbud er relativt få i hver kommune. For disse gruppene vil det også være behov for å knytte spesifikk kompetanse til tjenesteutøvelsen. Det er et poeng å etablere mer homogene bomiljøer, som oppleves gode for brukerne og gir rom for å spisse kompetansen hos personalet rettet mot brukergruppens spesifikke behov. For unge mennesker antas det at betydningen av å få et tilpasset tjenestetilbud vil veie tyngre enn en evt. opplevelse av ulempe ved å flytte over en kommunegrense innen Gjøvikregionen, da avstandene ikke er store. Vi vet enda ikke nok om hvor stort behovet er i den enkelte kommune i forhold til de ulike gruppene som er nevnt. Alle kommuner har gitt uttrykk for at etterspørsel etter tjenester innenfor psykisk helse er økende, og de dårligste med stort behov for oppfølging er det utfordrende for kommunene å betjene både med hensyn til fysisk tilrettelegging, kompetansebehov og økonomiske ressurser. Det er registret at noen kommuner har måttet kjøpe plasser på private institusjoner i kortere eller lengre perioder for å imøtekomme enkeltbrukeres spesielle behov. Et evt. videre delprosjekt knyttet til interkommunale botiltak bør samarbeide med andre pågående/ planlagte prosjekter, som Boligsosialt utviklingsprogram og pågående samarbeidsprosjekt mellom SI Reinsvoll og Øste Toten kommune Forsterkede plasser i institusjon for personer med demens og adferdsproblematikk Behovet for Regionale forsterkede plasser i institusjon for personer med demens og utfordrende adferd bør utredes videre. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

86 Personer med demens kan i faser av sin sykdom få så store problemer at de ikke klarer å tilpasse seg forholdene i eget hjem, et bofellesskap eller en sykehjemsavdeling med mange medpasienter. Dette gir utslag i form av mye fysisk og verbal uro og utagering, ofte voldelig adferd. I en slik fase vil de være i behov av skjerming i et lite miljø. Disse pasientene har tidligere i større grad blitt innlagt i spesialavdelinger i spesialisthelsetjenesten. Kombinasjonen av nedbygging av tilbudet i Sykehuset og økning i antall eldre og forekomst av demens, gjør at kommunene i dag opplever behovet for å øke kapasiteten på dette området. Oversikt over institusjonsplasser i kommune i dag (pkt.2.2.8) viser at Gjøvik kommune har etablert en enhet for 4 personer. Her vil 3 ansatte betjene 4 pasienter. Vestre og Østre Toten har henholdsvis 6 plasser hver definert som psykogeriatriske plasser, som kan håndtere noen i denne gruppen til en viss grad Regionale plasser i institusjon for korttidsopphold Gjennom prosjektarbeidet har det ikke vært fokusert på at Gjøvikregionen i utgangspunktet skal bygge et regionalt helsehus, distriktsmedisinsk senter, lokalmedisinsk senter samlet i ett bygg eller lignende. I arbeidet med å finne strategier for kompetansesamarbeid knyttet til kronisk syke og andre med rehabiliteringsbehov må det i den videre utredningen sies noe om hva som skal til for å møte behovene, herunder evt. behov for mer spesialiserte institusjonsplasser for korttidsopphold med ulike målsettinger i et interkommunalt samarbeid, evt. i samarbeid med helseforetaket. Kommunenes dimensjonering vil blant annet påvirkes av nasjonale føringer som skal beskrives i Nasjonal helseplan. Økonomiske insentiver som skal legges fram i statsbudsjettet for 2011 vil også ha en innvirkning på hva kommunene gis rammer til å håndtere. Behov for flere korttidsplasser i regionen trenger ikke nødvendigvis være ensbetydende med behov for nye bygg, men en annen måte å bruke de kommunale institusjonene (sykehjem/ omsorgssentra) som allerede er i Gjøvikregionen i dag. Samarbeid om plasser kan handle om kjøp av plasser på tvers av kommunegrenser eller plasser organisert i ulike interkommunale driftsformer. I en total vurdering av regionens kapasitet kan det også bli aktuelt å vurdere rollen til de private opptreningsinstitusjonene som befinner seg i regionen, (Steffensrud, Paulsrud osv.) I dag baserer disse institusjonene seg på driftsavtaler med Sykehuset Innlandet. Mye tyder på at forutsetningen som ligger i driftsavtalen i dag vil endre seg, ettersom sykehusene definerer sitt ansvar for rehabilitering å gjelde for pasienter med mer spesialiserte behov, mens mye av den generelle rehabiliteringen tenkes i større grad enn i dag å bli definert som et kommunalt ansvar. Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

87 4.4 KONSEKVENSER FOR IKT SAMARBEIDET For å nå målene om samarbeid om helse og omsorgstjenester vil det melde seg behov for å videreutvikle det interkommunale samarbeidet om IKT. IKT samarbeid anses å bli særlig viktig for å realisere målene beskrevet under overskriften kompetanse. Det er en overordnet målsetting at kommunene skal ha felles fagsystemer. 5 OVERSIKT FORKORTELSER Forkortelse ACT BUP DMS DPS EPJ FOKSO GLT GSU HF HIG IKS IKT IPLOS KIR KOLS KS LMS MED NCE NSF OFK PA Forklaring Assertive Community Treatment (aktivt, oppsøkende behandlingsteam som jobber på tvers av nivåer og sektorer Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Distriktsmedisinsk senter Distriktspsykiatrisk senter Elektronisk pasientjournal Forsikringsordning for kommunene i Sør Oppland Gjøvik, Land, Toten Geografisk samarbeidsutvalg Helseforetak Høgskolen i Gjøvik Interkommunalt selskap Informasjons og kommunikasjonsteknologi Individbasert pleie og omsorgsstatistikk Kirurgisk Kronisk, obstruktiv lungelidelse Kommunenes Sentralforbund Lærings- og mestringssentert (brukes også som forkortelse for Lokalmedisinsk senter, men ikke i denne rapport.) Medisinsk Norwegian centres of Expertise Nors Sykepleirforbund Oppland Fylkeskommune Prosjektansvarlig Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

88 PDA PE PL PLP RO SI SIKT SRM WHO ØNH Personal digital assistent ( bærbar mobil enhet som kan kobles til Internett og yte personlig informasjon- eks. deler av pasientjournal, arbeidsliste osv.) Prosjekteier Prosjektleder Prosjektlederprosessen Ressurssenter for omstilling i kommunene Sykehuset Innlandet Samordning IKT i Gjøvikregionen Sintef Raufoss Manufacturing World Health Organisation (verdens helseorganisasjon) Øre, Nese, Hals Vedlegg: 1. Oppsummering Idéseminar 2. Innspill innsamlet fra arbeidsgruppe Kronisk syke 3. Henvendelse fra HIG- komptanseutvikling 4. Samarbeidsavtale SI 5. Intensjonsavtale NCE Raufoss Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

89 6 REFERANSER Helse- og omsorgsdepartementet (2007) Delplan til Omsorgsplan Demensplan 2015 Den gode dagen Helse- og omsorgsdepartementet og KS (2006) Avtale om kvalitetsutvikling i helse- og _og_omsorgstjenester_i_kommunene/avtale-om-kvalitetsutvikling-i-helse--og.html?id= i Sosial og helsedirektoratet R IS 1530/ tering omsorgstjenesten [online]. KS-og-NHO/ Høgskolen i Bergen, Senter for kunnskapsbasert praksis og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Kunnskapsbasert praksis. Innstilling 212 S, Innstilling til Stortinget fra Helse og omsorgskomiteen, Oslo, Stortinget 2010 Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering , Helse og omsorgsdepartementet Regionalt helseprosjekt, Rapport, Valdres kommunen, Rundskriv I-5/2007, Aktiv omsorg. Helse- og omsorgsdepartementet Samhandlingsavtale mellom Sykehuset Innlandet og kommunene i Hedmark og Oppland (2008) Stortingsmelding nr. 16( ) Resept for et sunnere Norge, Helse og omsorgsdepartementet Stortingsmelding nr.20 ( ) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller, Helse og omsorgsdepartementet Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/

90 Stortingsmelding nr. 25 ( ) Mestring, mulighet og mening. Framtidas omsorgsutfordringer. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet Stortingsmelding nr. 40 ( ) Nedbygging av funksjonshemmende barrierer. Strategier, mål og tiltak i politikken for personer med nedsatt funksjonsevne Sosial og helsedepartementet. Stortingsmelding nr. 44 ( ) Utdanningslinja, Oslo: Kunnskapsdepartementet Stortingsmelding nr. 47 Samhandlingsreformen, rett behandling- på rett sted til rett tid.oslo, Helse- og omsorgsdepartementet ( ) Teknologirådet. Rapport : Fremtidens alderdom og ny teknologi TRUST, Rapport Forprosjekt- beskrivelse av hovedprosjekt for Lillehammerregionen, Lillehammer januar 2010 Fagrapport prosjekt Samhandlingsreformen i Gjøvikregionen - forstudie 8/30/