Assistert befruktning og flerlingesvangerskap

Transkript

1 Assistert befruktning og flerlingesvangerskap Et litteraturstudium av føtale og maternelle konsekvenser av tvilling- og flerlingesvangerskap etter bruk av assistert befruktning Denise Reitan Nordbø og Emilie Sollie Rud 1

2 Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO 31. januar

3 Innholdsfortegnelse Abstract... 4 Introduksjon... 5 Metode... 6 Del 1 - Forplanting og fertilitet... 7 Fertilitet... 7 Aldring og fertilitet... 8 Infertilitet og subfertilitet... 9 Kvinnelige årsaker til subfertilitet... 9 Mannlige årsaker Del 2: Assistert befruktning (ART) generelle prinsipper In vitro-fertilisering Intracytoplasmatisk sperminjeksjon Retningslinjer ved ART Del 3: Flerlingesvangerskap Definisjon Forekomst Etiologi og patogenese Kategorisering Faktorer som påvirker flerlingeraten Komplikasjoner til flerlingsvangerskap Psykiske konsekvenser Kostnadsmessige aspekter Komplikasjoner og konsekvenser av ART Forekomst av monozygote tvillinger ved infertilitetsbehandling Antall tilbakeførte embryo og suksessrate Del 4: Resultater Flerlinger i Norge Bruk av assistert befruktning i Norge Forekomst av flerlinger ved ART Praksis for tilbakeføring av embryo ved OUS Trender i Norden Del 5: Diskusjon Konklusjon Litteraturliste

4 Abstract Background: WHO reports that up to 1 in 4 couples experience subfertility. 3-4 % of Norwegian newborns are a result of assisted reproduction technology (ART). The increasing dizygotic twin rate in Norway has been linked to the use of double embryo transfer (DET). Objectives: The purpose of this literature review was to investigate the complications following multiple pregnancies after ART. We also examined the existing guidelines when it comes to the number of transferred embryos. Finally, we wanted to discuss how the multiple pregnancy rates could be limited. Methods: Pubmed, UpToDate ScienceDirect and Cochrane Library are tools that have been used to find relevant articles with significant results. Due to time limitations, we did a nonsystematically review and used key words such as multiple pregnancy and IVF twin pregnancy and complications. Results: Multiple pregnancies after ART carry a higher risk of maternal and fetal complications such as perinatal and maternal mortality, preterm labor, intrauterine growth restriction (IUGR), hypertensive disorders including preeclampsia as well as anemia and miscarriage. Sweden has the lowest twin rate in the world. Two main contributors to this result are the recommendations from Socialstyrelsen and a national law regulating the number of transferred embryos. Conclusion: Even though there is a common perception in Norwegian fertility clinics that the use of singe embryo transfer (SET) should be regarded as the gold standard, the twin rate in Norway is still stable and has not decreased sufficiently. In order to achieve the objective of less than 5 % twins born after ART, we recommend to consider the development of national guidelines that regulate the use of DET. Thank you to: Péter Fedorcsák, Professor II - Obstetrikk og gynekologi, for his generous guidance and literature recommendations. 4

5 Introduksjon Et flerlingesvangerskap blir av mange ansett som et lykketreff. Som medisinstudenter, der den ene av oss selv er mor til tvillinger, har vi gjennom studiet og personlige erfaringer opplevd at mange forherliger tilværelsen med tvillinger. Likevel hersker det i fagmiljøet en utbredt enighet om at tvillinger og mer generelt flerlinger - er en uønsket konsekvens av assistert befruktning. Vi tror det er et behov for tilgjengelig informasjon om risikofaktorer og komplikasjoner ved flerlingegraviditeter. I denne prosjektoppgaven ønsket vi derfor å studere den tilgjengelige litteraturen på området i et forsøk på å samle noe av den. Tvillinger har vært vårt hovedfokus da det forekommer hyppigst, og følgelig er den største kliniske utfordringen. Høyere antall gestasjoner omtales kun i korte trekk. Hovedspørsmålet vi stilte oss var: Hvorfor anses flerlingesvangerskap som et uønsket resultat av assistert befruktning, og hvordan kan antallet tvillinger og flerlinger begrenses? I den sammenhengen ønsket vi i tillegg å se nærmere på hvordan gjeldende retningslinjer for innsetting av antall embryo er utformet i Norge og andre land, og om det er behov for et formelt regelverk på området i Norge. Når det gjelder assisterte befruktningsmetoder har vi valgt å omtale in vitro fertilisering (IVF) og intracytoplasmatisk sperminjeksjon (ICSI). Intrauterin inseminasjon (IUI) og ovulasjonsinduksjon omtales ikke. 5

6 Metode I vår oppgave har vi gjort et ikke-systematisk litteraturstudium av temaet tvilling- og flerlingegraviditeter som følge av assistert befruktning der vi som tidligere nevnt har vektlagt deres komplikasjoner og konsekvenser. For å finne den beste og mest pålitelige kunnskapen på området har vi søkt i databaser som UpToDate, PubMed og Cochrane Library, der vi har anvendt søkeord som: Multiple pregnancy, multiple gestation pregnancy, twin pregnancy, multiple gestation pregnancies AND risk factors, IVF and twin pregnancy complications. Vi har tatt utgangspunkt i oversiktsartikler, reviews, for å finne fremt til gode og relevante enkeltstudier med signifikante resultater. Vi har også hentet tall for flerlingefødsler og bruk av assistert befruktning i Norge fra medisinsk fødselsregister (MFR), Statistisk sentralbyrå (SSB) og Oslo universitetssykehus (OUS). 6

7 Del 1 - Forplanting og fertilitet Forplantning står helt sentralt innen alt levende liv. Uten forplantning skjer det ingen videreføring av genetisk arvemateriale, noe som er helt nødvendig for artens videre eksistens. Norges demografiske trender er i stadig endring. I 2015 hadde norske kvinner et samlet fruktbarhetstall (SFT) på 1,73, hvilket betyr at norske kvinner i snitt føder 1,73 barn hver. Dette er den laveste SFT-målingen på tretti år (1). Mors gjennomsnittsalder ved første barns fødsel var 23,8 år i 1964, steg til 26,3 år i 1994, og var på 28,7 år i 2014 (2). 2 1,95 1,9 1,85 1,8 1,75 1, Figur 1. Samlet fruktbarhetstall (SFT) hos norske kvinner mellom (3). Det finnes trolig mange forklaringer på et slikt statistisk funn. Blant annet prioriterer unge voksne i økende grad utdannelse og jobb fremfor familieforøkelse i sine mest fruktbare år, der sjansen for å bli gravid på naturlig vis gradvis avtar fra fylte 32 år (4). Fertilitet Fertiliseringsprosessen er kompleks. Den er definert som fusjonen av to gameter, henholdsvis oocytten, eggcellen, fra mor og spermatozoen, sædcellen, fra far. Befruktningen, konsepsjonen, innebærer mange trinn der mye potensielt kan gå galt. 7

8 En rekke anatomiske og fysiologiske forhold må være på plass for å skape et vellykket embryo: Kvinnens ovulasjon bør være adekvat og regelmessig, mannens sædkvalitet bør være optimal med hensyn til sædcellenes motilitet, vitalitet, morfologi og konsentrasjon. Kvinnens eggleder må være intakt og åpen. Sædcellene må dessuten gjenkjenne zona pellucida et glykoproteinholdig lag omkring mammalske oocytter og penetrere denne (5). Det er gjort flere studier på når det er mest sannsynlig å unnfange. Et prospektivt studium gjort av katolikker som praktiserte naturlig familieplanlegging på 1950-tallet, konkluderte med at den høyeste sannsynligheten var på dagen før selve eggløsningen, og at sannsynligheten falt drastisk allerede på dag 0 etter ovulasjon. Likevel anses et tidsrom på fem dager i forkant av ovulasjon som dagene med mest sjanse til å oppnå befruktning ved ubeskyttet samleie i en normal, regelmessig menstruasjonssyklus (6). Den samlede sjansen for å oppnå graviditet er 75 % etter 6 måneder, 90 % etter ett år og 95 % etter to år. Disse tallene forklarer hvorfor det sjelden er nødvendig å igangsette infertilitetsutredning for raskt hos ufrivillig barnløse par dersom ikke særskilte grunner tilsier at man bør starte tidligere (7). Ufrivillig barnløshet WHO anslår at ufrivillig barnløshet rammer inntil 1 av 4 par i fertil alder (8). Jamfør generell veileder i gynekologi, vil manglende befruktningsevne i Norge i 30 % av tilfellene skyldes kvinnen alene, i 30 % av tilfellene skyldes mannen alene, og 30 % av tilfellene skyldes kombinasjon av mann og kvinne. 10 % av tilfellene blir stående uten kjent årsak. Det er dermed nødvendig med en grundig utredning av ufrivillig barnløse par som inkluderer en omfattende anamnese med kartlegging av kvinnens og mannens tidligere og nåværende helse, medikamentbruk, mat-, alkohol- og røykevaner, body mass index (BMI), seksualliv og tidligere forsøk på å bli gravide. I tillegg er det avgjørende hvorvidt mannen eller kvinnen i paret har lyktes i å bli gravide med tidligere partnere. Etter sykehistorien følger en klinisk og gynekologisk undersøkelse samt eventuelt supplerende undersøkelser som hormonnivåer i blod, radiologiske bilder og sædprøver (7). Aldring og fertilitet Det foreligger en sterk assosiasjon mellom fertilitet og kvinnens alder. Kvinner mellom 19 og 26 år har dobbelt så stor sjanse til å unnfange spontant som kvinner mellom 35 og 39 år (9). 8

9 Kvinners fertile alder starter med menarké den første menstruasjonsblødningen, som inntrer i alderen år hos norske kvinner (10), og stopper ved menopausen opphør av menstruasjonsblødningen, med gjennomsnittsalder 52 år for ikke-røykere (11). De fleste kvinner har likevel manglende evne til å bli gravide fra de er i midten av 40-årene (12). Fertilitetsevnene hos en kvinne henger også tett sammen med oocyttreservoiret. Dette anlegges allerede under kvinnens egen fosterperiode. Da dannes primordiale follikler oocytter som er omgitt av granulosaceller og disse skal ideelt sett sørge for at kvinnen senere i livet får de barna hun ønsker (13). Fra fødselen av, der det foreligger omkring 1 million primordiale follikler, synker antallet drastisk. Ved menarké er det mellom og igjen. De fleste av disse vil tapes grunnet atresi fysiologisk lukning med mindre de utsettes for follikkelstimulerende hormon (FSH). FSH-stimuleringen kommer ikke i gang før puberteten har inntruffet siden denne frigjøringen er avhengig av en moden hypothalamus-hypofyse-gonade-akse. En follikkel vil utvelges til å bli den dominante follikkel som under påvirkning av luteiniserende hormon (LH) vil gi ovulasjon (14). Infertilitet og subfertilitet Det er viktig å skille begrepet absolutt infertilitet eller sterilitet der det ikke foreligger noen reell sjanse for å bli gravid fra subfertilitet, som er et mer relativt begrep om redusert fruktbarhet, ofte med sammensatte årsaker, og med langt bedre prognose. Primær subfertilitet betegner en tilstand der paret sammen, eller tidligere med andre partnere aldri har lyktes i å bli gravide. Sekundær subfertilitet betegner at begge, eller en av partene, tidligere har lyktes i å bli gravid, men at denne evnen siden har opphørt (9). Det er mange mulige årsaker til subfertilitet. Her nevnes noen av de vanligste. Kvinnelige årsaker til subfertilitet Anovulasjon kan forklare inntil 30 % av kvinnelig subfertilitetstilfeller. Typiske symptomer er uregelmessige menstruasjoner oligomenoré og eventuelt helt uteblivende menstruasjon, amenoré. Heldigvis er mange av behandlingsalternativene i dette tilfellet både enkle og effektive, og mange av parene trenger kun kortvarig kontakt med lege uten behov for in vitro fertilisering (IVF) (15). Flere tilstander kan på sin side medføre anovulasjon, definert som Amenoré kan 9

10 henge sammen med anovulasjon, forstyrret modning av eggcellene i eggstokkene, og dermed manglende ovulasjon(16). Den hyppigste årsaken til anovulasjon er polycystisk ovariesyndrom, en tilstand der en forøkt androgenproduksjon intraovarielt gir dannelse av dysfunksjonelle follikler som ikke responderer adekvat på normale konsentrasjoner av FSH. Andre årsaker til anovulasjon kan være forstyrrelser i hormonaksene fra hjernen, prematur menopause og enkelte genetiske syndromer (15). Fedme og overvekt er et økende problem blant kvinner også dem i fertil alder. Ikke alle kvinner med PCOS er overvektige, og fedme er dermed assosiert med anovulasjon uavhengig av om PCOS foreligger. Fettvev er det største endokrine organet i kroppen, og er i stand til å omforme androgener til østrogener, østradiol og østron. Store fettlagre vil derfor kunne påvirke biotilgjengeligheten av kjønnshormoner (17). Endometriose betegner funn av livmorslimhinne, endometrium, utenfor livmorhulen, og kan være lokalisert til eggleder, eggstokker, bukhinnen omkring livmor, og andre, sjeldnere steder (18). Hos inntil 40 % av kvinner som lider av subfertilitet, er endometriose den bakenforliggende årsaken. Dette forklares blant annet med at det foreligger intraperitoneal inflammasjon. Symptomer kan være dyspareuni, alvorlig dysmenoré eller abdominalsmerter. Diagnosen stilles laparoskopisk. Kirurgisk reseksjon av endometriosevevet er behandlingen dersom kvinnen ønsker å bli gravid (19). Fibroider også kjent som leiomyomer er benigne tumorer i myometriet, og som finnes hos 30 % av alle kvinner. Disse kan være asymptomatiske, eller gi subfertilitet og menoragi. Fibroider anses å være årsaken til subfertilitet hos i opptil 10 % tilfellene. Fibroidets tumorstørrelsen kan reduseres ved bruk av GnRH-analoger. Det kan også være behov for kirurgisk reseksjon (19). Uforklarlig subfertilitet er en eksklusjonsdiagnose som man først lander på når sædkvaliteten, s-progesteron i midtluteal fase, eggleder og uterushulen er grundig undersøkt. Å ikke finne en konkret årsak er forståelig nok frustrerende for paret som prøver å bli gravide. Første trinn er ofte ekspekterende behandling altså å vente og se om det tilkommer spontan unnfangelse. Ellers er intrauterin inseminasjon med superovulasjon den foretrukne behandlingsmetoden (19). Egglederen er helt essensiell i befruktningsøyemed. Denne tynne, rørformede muskulære kanalen som utgår fra hver side av livmoren har en anatomisk utforming som gjør den yndet til å fange opp egg fra eggstokken (20). Selve befruktningen skjer i ampullen en dilatert del av egglederen. Videre foregår 10

11 transporten av det befruktede egget grunnet peristaltiske sammentrekninger i muskelrøret. (21). Klamydiainfeksjon forårsaket av bakterien Chlamydia trachomatis den vanligste av de seksuelt overførbare infeksjonene forløper ofte asymptomatisk og cervicitten vil kunne ascendere, og i 16 % av tilfellene gi en inflammasjonstilstand i bekkenet, pelvic inflammatory disease (22). Ades et al. henviser i en artikkel fra januar 2017 til forskning utført av Lund i Sverige mellom der klinisk PID var assosiert med laparoskopisk bekreftet salpingitt og tubefaktorinfertilitet (23). Mannlige årsaker I en tredjedel av tilfellene ligger årsaken til subfertilitet hos mannen. Idiopatisk oligoasthenoteratozoospermi er den vanligste. Det betegner en kombinasjon av redusert spermkonsentrasjon, redusert spermmotilitet, endringer i spermens morfologi og økt antall unormale sædceller (24). I tillegg kan en rekke andre lidelser gi opphav til menns manglende evne til å gjøre en kvinne gravid, inkludert azoospermi manglende sædceller i ejakulatet, obstruksjon av vas deferens, antistoffproduksjon og seksuell dysfunksjon (24). Med årenes løp har forskning kommet frem til at genetiske faktorer også spiller en sentral rolle når det kommer til å forklare subfertilitet hos menn. (25) 11

12 Del 2: Assistert befruktning (ART) generelle prinsipper Heldigvis er det etter hvert mulig å i stadig større grad hjelpe de ufrivillig barnløse. 3-4 % av alle fødte barn i Norge er blitt unnfanget ved hjelp av assistert befruktning utført i Norge (2). Her til lands tilbys ART ved seks offentlige klinikker (Oslo universitetssykehus, Sykehuset Telemark, Haugesund sjukehus, Haukeland universitetssjukehus, St. Olavs hospital og Universitetssykehuset Nord-Norge) og ved seks private klinikker (IVF-klinikken Oslo, Fertilitetssenteret i Oslo, Fertilitet Vest med avdelinger i Haugesund og Bergen, samt Medicus og Spiren i Trondheim) (2). Det eksisterer tre hovedformer for assistert befruktning. To av disse drøftes nedenfor. In vitro- fertilisering In vitro-fertilisering (IVF) foregår i laboratoriet, derav betegnelsen in vitro (= i glass ). Ved denne metoden føres forbehandlede sædceller og oocytter sammen under mikroskopet. Medikamenter er en uunnværlig del av IVF-behandlingen. For å stimulere follikkelutvikling benyttes injeksjoner med follikkelstimulerende hormon (FSH). GnRHanaloger virker syklusstimulerende ved å undertrykke endogen gonadotropinsekresjon og spontan ovulasjon. Når den ledende follikkel har en størrelse på > 18 mm i diameter, administreres humant chorionic gonadotropin (hcg) timer før planlagt egguttak. hcg induserer ovulasjon og stimulerer oocyttens sluttmodning (26). Det foreligger en liten risiko for såkalt ovarialt hyperstimuleringssyndrom ved bruk av FSH-preparater etterfulgt av hcg-injeksjon. Syndromet finnes i en mild, moderat og alvorlig form der kun den sistnevnte krever sykehusinnleggelse. Den alvorlige formen kjennetegnes av abdominalsmerter, kvalme, oppkast, diaré, sterkt forstørrede multicystiske ovarier, kliniske tegn på ascites og/eller hydrothorax, elektrolytt- og koagulasjonsforstyrrelser og nedsatt lever- og nyrefunksjon (27). Klomifensitrat - nonsteroid østrogenantagonist - er et førstevalg for ovulasjonsinduksjon av infertile anovulatoriske kvinner (28). Egguthentingen foregår i dag ved ultralydveiledet transvaginal aspirasjon. Dagens metode krever minimalt av smertelindring, og kvinnen kan som oftest forlate klinikken få timer etter at prosedyren er gjennomført. Dette gjør metoden gunstig og effektiv. Under selve egguthentingen blir follikkelvæsken undersøkt fortløpende under mikroskop i håp om å avdekke tilstedeværelse av oocytter. De eventuelt tilstedeværende oocyttene transporteres 12

13 deretter raskt til et næringsholdig medium for å gjøre miljøet for dem optimalt når de oppbevares før bruk. Hver oocytt insemineres med mellom motile sædceller. Etter omkring 20 timer bedømmer man befruktningen ved å observere maternell og paternell førkjerne (pronucleus). På dag 2-3, når embryoet normalt har delt seg til henholdsvis 4 eller 6-8 celler, føres det tilbake inn i kvinnens uterus. Jo lenger embryoet har kommet i celledelingen når det tilbakeføres, desto større er sannsynligheten for at delingen vil fortsette in vivo (29). IVF benyttes ved flere ulike grunnlidelser som gir subfertilitet, inkludert ovulasjonsforstyrrelser, mild til moderat mannlig infertilitet, moderat til alvorlig salpinxdefekt, gjennomført bilateral salpingektomi og moderat til alvorlig endometriose (29). Intracytoplasmatisk sperminjeksjon Intracytoplasmatisk sperminjeksjon (ICSI) kan anses som en type IVF-behandling. Også her handler det om å oppnå fusjon av oocytt og spermatozoon. I motsetning til IVF, der mange tusen sædceller insemineres, benytter man ved ICSI kun én enkelt sædcelle som føres direkte inn i oocyttens cytoplasma. ICSI er en metode som først og fremst tas i bruk ved utilstrekkelig sædkvalitet. Man undersøker sædens egenskaper særlig motilitet og morfologi og plukker ut én egnet sædcelle som er av tilsynelatende høy kvalitet. En fordel ved ICSI er at sædcellen ikke behøver å ha gode motile egenskaper. Det er for øvrig et krav av sædcellen utviser såkalt viabilitet sædcellens vitalitet (29). Retningslinjer ved ART I Norge finnes det foreløpig ingen nasjonale retningslinjer for hvor mange embryo som skal tilbakeføres ved assistert befruktning. Allerede for ti år siden, i et brev til Helse- og omsorgsdepartementet fra Bioteknologinemda, datert 29. mai 2007, understreker sistnevnte instans hvordan det forekommer komplikasjoner ved flerlingesvangerskap etter assistert befruktning. Disse komplikasjonene drøftes senere i oppgaven. I brevet ble det også tatt opp at det trolig er behov for noen overordnede retningslinjer i fremtiden, men at et lovpålagt regelverk foreløpig ikke var ønskelig. Dette begrunnes i brevet med at tilbakeføringen av befruktede egg må skje ut fra en medisinskfaglig vurdering i hvert enkelt tilfelle der blant annet kvinnens alder og antall tidligere forsøk vurderes (30). I følge European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) sine retningslinjer for IVF anbefales såkalt single embryo transfer (SET) altså tilbakeførsel av 13

14 ett befruktet embryo, mot såkalt double embryo transfer (DET). Avgjørelsen om antallet embryoer som tilbakeføres til uterus tas på bakgrunn av deres kvalitet og stadium i utviklingen, kvinnens alder, ovarierespons og antall tidligere forsøk. Det er anbefalt at man ikke tilbakefører mer enn to embryo av gangen. Eventuelle embryoer som ikke brukes ved et forsøk kan kryopreserveres, og brukes igjen i ved senere behandlingsforsøk eller gis til opplæring, kvalitetssikring eller forskning etter skriftlig samtykke (31). I Norge har de enkelte infertilitetsklinikkene på eget initiativ endret sin praksis der de fleste følger ESHRE-retningslinjene. I 2015 ble det gjort en evaluering av Bioteknologiloven fra Her står det blant annet at egguthenting og tilbakeføring av dette egget når det er befruktet anses som ett forsøk, uavhengig av antall embryo som tilbakeføres av gangen. HELFO dekker utgifter til legemidler ved assistert befruktning som overstiger grensen for egenandel som for tiden er på kroner. Dekningen av legemidler ved IVFbehandling og ICSI-behandling er begrenset til tre fullførte forsøk per fødte barn (2). 14

15 Del 3: Flerlingesvangerskap Definisjon Flerlingesvangerskap er tilstedeværelsen av to eller flere embryoer eller fostre i uterus ved et svangerskap (32). Det vanligste forekomne er tvillinger, og deretter trillinger som forekommer i 1 av ca graviditeter. Firlinger og femilinger er enda sjeldnere (33). Forekomst Forekomsten av monozygote eneggede - tvillinger er nokså konstant over hele verden, men forekomsten av dizygote toeggede tvillinger viser en betydelig variasjon med rase, maternell alder, arv og paritet (34, s. 892). De siste tiårene har hyppigheten av flerlingefødsler steget i Norge som følge av assistert befruktning og annen fertilitetsbehandling (33). Her til lands ble det i følge medisinsk fødselsregister født 993 flerlinger av totalt levendefødte barn i Tvillinger utgjorde 980 av disse. Det vil si at totalforekomsten av flerlinger i 2015 i Norge var på 1,69 %. Dette er en dobling fra 1979 der prosentvis andel flerlinger utgjorde 0,93 % av alle levendefødte barn (35). Etiologi og patogenese Tvillingfostre kan oppstå ved at det skjer befruktning og modning av to oocytter i én og samme ovulasjonssyklus. Tvillingene blir da dizygote. Mekanismen bak modningen av multiple follikler i en syklus kan trolig forklares med en økning i kroppens FSH-verdier, enten endogent eller iatrogent gjennom medikamentell ovulasjonsinduksjon. Eventuelt kan modningen av to oocytter i samme syklus skyldes en økt effekt av gonadotropiner eller økt FSH-sensitivitet lokalt i ovariet. Dizygote tvillinger er mest vanlig og står for tredjedeler av alle tvillingsvangerskap (34, s. 892). Alternativt kan tvillingsvangerskap oppstå dersom én befruktet oocytt deler seg til to selvstendige strukturer. Dermed foreligger monozygote tvillinger. Utviklingen av to monozygote embryoer er fremdeles lite forstått, og er definert som en teratogen hendelse (34, s. 892) som er spontan og tilfeldig (36). Det er også foreslått at mindre traumer mot blastocysten under assistert befruktning kan føre til dannelse av monozygote tvillinger. En eller begge prosessene kan være involvert i dannelsen av et høyere antall flerlinger (34, s. 892). 15

16 Kategorisering Tvillingsvangerskap kan kategoriseres ut ifra undersøkelse av placenta og fosterhinnene. Dikoriotisk, diamniotiske: Tvillingene har hver sin morkake og ligger i hver sin fostersekk. De har en firelaget vegg mellom seg: korion, amnion, amnion, korion. Denne typen utgjør 80 % av alle tvillingsvangerskap. Dette gjelder de aller fleste dizygote og ¼ av monozygote der delingen skjer før morulastadiet, altså innen 72 timer etter befruktning. Denne typen tvillinger vil ha minst risiko for komplikasjoner under svangerskapet, men har likevel en økt risiko sammenliknet med enlinger. Monokoriotisk, diamniotiske: Tvillingene deler morkake og korion. Fordi de er diamniotiske har de en tynn skillevegg av to amnionhinner mellom seg. Denne typen tvillinger er nesten alltid monozygotiske, med de få unntak av dizygote der blastocystene har fusjonert. Denne typen tvillinger forekommer der delingen skjer mellom 3-7 døgn etter befruktning, og utgjør ¾ av monozygote svangerskap. Monokoriotisk, monoamniotiske: Tvillinger som ligger i samme fostersekk uten skillevegg mellom seg. Her skjer delingen ca. 7 dager etter befruktningen. Denne typen tvillinger utgjøres kun av 1 % av alle tvillingsvangerskap, og omfatter bare monozygote. Siamesiske tvillinger: Sammenvokste tvillinger der delingen har skjedd så sent som ca. 2 uker etter befruktning (37). 16

17 Figur 2: Dannelsen av de ulike typer tvillinger. Hentet fra (34, s. 893, figur 45-1). Faktorer som påvirker flerlingeraten Fordi forekomsten av monozygote flerlinger er relativt konstant er det mest interessant å studere hva som påvirker forekomsten av dizygote tvillinger. Årsakene til den naturlig forekommende økte FSH-verdien er etter alt å dømme multifaktoriell (36). For eksempel stiger sannsynligheten for å unnfange dizygote tvillinger med økt alder hos mor noe som kan forklares med at hypofysens utslipp av FSH stiger i respons på manglende negativ feedback fra begynnende ovariesvikt (34, s. 895). Det foreligger en arvelig tendens til å unnfange dizygote tvillinger. Kvinner som selv er dizygot tvilling, og kvinner med søstre som har dizygote tvillinger, har økt sjanse for selv å få dizygote tvillinger. Man kjenner ikke nøyaktig mekanismen bak dette, men det er holdepunkter for at det er genetiske forhold hos enkelte familier som står bak (34, s. 895), 17

18 blant annet er fenomenet identifisert med en polymorfisme i FSHB-genet som gir økt effekt av gonadotropiner (38). En rekke andre forhold har også betydning for forekomsten av dizygote tvillinger, blant annet øker den med antall pariteter, altså antall fødsler en kvinne har gjennomgått etter fullgått svangerskap. I tillegg er forekomsten av dizygote tvillinger påvirket rase, for eksempel er forekomsten av dizygote tvillinger opp mot 1 per 20. fødsel i visse områder i Afrika (34, s. 894). Komplikasjoner til flerlingsvangerskap Flerlinger er sterkt assosiert med hyppigere forekomst av komplikasjoner, og må derfor anses som en uønsket konsekvens av assistert befruktning (39). Komplikasjonene kan deles inn i maternelle og føtale, og pre-, peri- og postnatale. De hyppigste føtale komplikasjonene er prematur fødsel, lav fødselsvekt, intrauterin vekstretardasjon, neonatal mortalitet, cerebral parese og lærevansker (39). Monokoriotisk, monozygote tvillinger har i tillegg risiko for utvikling av tvilling-tiltvilling transfusjonssyndrom, og monozygote tvillinger har generelt høyere risiko for komplikasjoner enn de dizygote (40). Perinatal mortalitetsrate er fire ganger så høy for tvillinger og seks ganger så høy for trillinger sammenliknet med hos enkeltfødte (39). Komplikasjonsraten for mor er ansett som tre til syv ganger så hyppig ved flerlingegraviditet enn hos kvinner som kun bærer frem ett foster (39). De hyppigst forekommende maternelle komplikasjonene er preeklampsi, anemi og postpartumblødning (39). Når det gjelder maternelle komplikasjoner spiller korionisiteten liten eller ingen rolle (41). Føtale komplikasjoner Perinatal dødelighet innebærer barn som er dødfødte, barn som dør under fødsel eller barn som dør i løpet av første leveuke. Definisjonen omfatter barn som veier > 500 gram eller er født etter fullgått svangerskapsuke 22 (42). I følge Sutcliffe & Dermom, 2006 er perinatal mortalitetsrate (PMR) for flerlinger fire ganger så høy for tvillinger og seks ganger så høy for trillinger enn hos enkeltfødte (43). Den perinatale mortaliteten og morbiditeten er størst for den tvillingen eller flerlingen som fødes sist. 18

19 En økt perinatal dødelighet hos flerlinger skyldes flere faktorer, deriblant prematuritet, preeklampsi, veksthemning, placentale komplikasjoner, tvilling- til tvilling transfusjonssyndrom og navlesnorskomplikasjoner (44, s. 213). Prematur fødsel anses som fødsel før utgangen av 37. svangerskapsuke eller når fosteret veier < 2500 gram (45). Gjennomsnittlig svangerskapslengde for tvillinger er 36 uker (44, s. 214), og gestasjonsalderen synker med økende antall fostre i uterus. (34, s. 868). Prematur fødsel kan skyldes spontan rieaktivitet, prematur vannavgang (pprom) eller induksjon av fødsel på maternell eller føtal indikasjon (46). I de fleste tilfeller vet man derimot ikke årsaken til at fødselen starter før termin (45). Hos flerlingegravide ser det ut til at det er den spontane rieaktiviteten som fremskynder de fleste tvillingfødslene (34, s. 869) og kan skyldes at økt strekk på livmoren fører til produksjon av betennelsesfremmede cytokiner som igangsetter lokal prostaglandinproduksjon og følgelig gir rieaktivitet (45). Intrauterin vekstretardasjon (IUGR) og lav fødselsvekt kan ramme begge eller én tvilling eller flerling (37). Ulik tilvekst hos tvillinger er vanlig, og særlig hos monozygot, monoamniotiske. I et studium gjort av Bryan et al., 1997 (sitert i ESHRE Capri Workshop Group) over føtal vekst målt ved abdominalsirkumferens så man at veksten hos tvillingfostrene sank proporsjonalt med den økende gestasjonsalderen. Dette gjaldt både monokoriotiske og dikoriotiske tvillinger (39). Tvillingers tilvekst er ofte like stor som enkeltfostres frem til svangerskapsuke 20. Tilveksten kan deretter avta for begge eller den ene av tvillingen (44, s ). Noe forenklet kan man si at jo flere fostre det er i uterus, desto større blir veksthemningen for det enkelte foster (34, s. 899). Det er flere årsaker til dette. Hos monoamniotiske tvillinger vil vaskulære anastomoser i placenta kunne føre til en feilfordeling av oksygen og næringsstoffer slik at det oppstår en selektiv veksthemning. Hos dizygote tvillinger kan ujevn vekst forekomme som følge av at den ene placentaen som følge av lokalisasjon i uterus mottar rikeligere blodforsyning enn den andre (34, s. 900). Det kan også foreligge et atypisk navlesnorsfeste som gir feilfordeling av blod (37). I 3. trimester vil det at uterus rommer mer enn ett foster kunne gi hurtigere placentamodning med påfølgende placentainsuffisiens (34, s ). Den lave fødselsvekten er først og fremst knyttet til prematur fødsel (37) og intrauterin vekstretardasjon (44, s. 214). IUGR og prematuritet er de viktigste faktorene for neonatal morbiditet og mortalitet (39). Tvilling-til-tvilling-transfusjonssyndrom (TTTS) er en tilstand som er særegen for 19

20 monokoriotiske tvillinger. Den skyldes dannelsen av anastomoser i deres felles placenta (44, s. 213). Blod transfunderer via kollateraler fra en donortvilling til en mottakertvilling. På denne måten vil donortvillingen bli anemisk, hypovolemisk og veksthemmet mens mottakeren får polycytemi og hypervolemi som kan gi hydrops og hjertesvikt (34, s. 905). Donortvillingen får oligohydramnion, mens mottakeren får polyhydramnion (44, s. 213). Flere varianter av dette finnes, for eksempel der det oppstår anemi hos donor og polycytemi hos mottaker, men uten den påfølgende forstyrrelsen i amnionvæskevolum, kjent under navnet twin anemia-polycytemia (TAPS) (41). Figur 3: Skjematisk fremstilling av anastomoser i TTTS, som danner en felles sirkulasjon mellom de to tvillingene og danner grunnlaget for blodoverførsel mellom donor og mottaker. Anastomosene kan være arterie vene (AV), vene-vene (VV) eller arterie til arterie (AA) (34, s. 905, figur 45-20). Normalt ligger navlesnoren sentralt eller lett eksentrisk (47) Et unormalt navlesnorfeste kan være såkalt velamenøst, altså festet til fosterhinnene. En navlesnor som er marginalt festet er ikke festet sentralt i placenta (48). Dette disponerer for misdannelser eller vekstretardasjon (47). 20

21 Vasa previa er tilstedeværelsen av føtale blodkar i fosterhinnen over foranliggende del. Disse kan i enkelte tilfeller rumpere og forårsake en massiv føtal blødning (44, s. 180). Misdannelser kan ramme alle typer flerlinger, men det ses økt forekomst av dette hos de monozygote, monokoriotiske. Dette skyldes i hovedsak kromosomavvik eller mosaikker som stammer fra feil i selve delingsprosessen fordi fostrene stammer fra ett fertilisert egg (44, s. 213). Eksempler på misdannelser er sammenvokste tvillinger, nevralrørsdeffekter og holoprosencephali manglende hemisfæreutvikling. Det kan også oppstå defekter som skyldes plassmangel i uterus, for eksempel klumpfot eller medfødt hofteleddsdysplasi (34, s. 899). Cerebral parese (CP) er en samlebetegnelse på forstyrrelser i muskelfunksjonen på grunn av hjerneskade før, under eller like etter fødselen (49). En stor undersøkelse av flerlinger i Australia mellom viste at tvillinger hadde en økt forekomst av CP sammenliknet med enkeltfødte. Insidensen var 1,6 per 1000 levende enkeltfødte barn > 1 år mot 7,3 per 1000 hos tvillinger. Hos trillinger var tallet 28 per 1000 (50). Maternelle komplikasjoner Maternell mortalitetsrate ligger på 14,9 pr hos flerlingegravide i Europa, mens den for mødre av enkeltfødte ligger på 5,2 pr (39). Mange av komplikasjonene kan tilskrives hemodynamiske endringer hos en flerlingegravide, og gjør dem mer utsatte for komplikasjoner. Flerlingegravide opplever større fysiologiske adaptasjoner; blodvolumet ekspanderer til % mot % i et enkeltsvangerskap. Blodcellevolumet øker også mer, men proporsjonalt mindre enn hos gravide med ett foster. Cardiac output (CO) øker med 20 % grunnet økt slagvolum og frekvens, og kvinnens arterielle blodtrykk øker mer hva som er vanlig mot slutten av svangerskapet (34, s. 898). Hypertensive tilstander er blant de alvorligste svangerskapskomplikasjonene, og omfatter svangerskapshypertensjon, preeklampsi hypertensjon og proteinuri og preeklampsi med HELLP-syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets). Kronisk hypertensjon kjent hypertensjon før svangerskapsstart kan disponere for superimposed preeclampsia, og bør derfor overvåkes nøye. Svangerskapshypertensjon er definert som et systolisk blodtrykk lik eller over 140 mm Hg og/eller et diastolisk trykk lik eller over 90 mm Hg (44, s. 166). Hypertensive svangerskapstilstander har en kompleks og lite forstått patofysiologi som involverer unormal placentering og infiltrasjon av trofoblastvev med mangelfull 21

22 nedbrytning av muskulaturen i spiralarteriene. Dette disponerer for økt perifer karmotstand og nedsatt perfusjon av placenta som gir stigende maternalt blodtrykk, og sviktende placentafunksjon som truer fosteret. Det kan også forekomme aktivering av koagulasjonssystemet. Alvorlig preeklampsi kan gi multiorgansvikt og generell krampetilstand eklampsi. Dette er livstruende tilstander som krever øyeblikkelig hjelp (44, s ). Hyppigheten av preeklampsi og hypertensive tilstander er signifikant økt hos gravide med flerlinger, og de er også funnet å ha dårligere prognose (39). Insidensen av svangerskapsrelaterte hypertensive tilstander er beskrevet med tall fra 12,7 % - 19,6 % hos flerlingegravide mot 6,5% hos de som gikk gravide med kun ett foster (P < 0,001) (51). Svangerskapsdiabetes er en forbigående forstyrrelse i glukoseomsetningen med nedsatt glukosetoleranse. Tilstanden forløper som diabetes mellitus, men forsvinner etter graviditeten, og oppstår som oftest i siste svangerskapshalvdel. Diagnosen stilles ved oral glukosebelastningstest (44, s. 173). I en studie fant man at insidensen på svangerskapsdiabetes var 7,7 % hos tvillinggravide mot 4,1% hos enkeltgravide (p < 0,05) (52). I en annen studie ble det konkludert med at flerlingegravide har en risikoøkning på 1,8 for utvikling av svangerskapsdiabetes sammenliknet med kvinner som bar på ett foster (53). Andre har hevdet at insidensen er tilnærmet lik hos flerlinge- og enkeltgravide (54). Anemi måles som lav Hb-konsentrasjon, og er et indirekte mål på antall sirkulerende røde blodceller (55). Ved graviditet er anemi definert som en Hb-verdi < 11 g/dl. (44, s. 174). Insidensen av anemi er fordoblet ved tvillinggraviditet (39). Det er funnet at det både er høyere forekomst av jern- og folatmangel-anemi som i sin tur disponerer for anemi (56). Hemodilusjonen kan også spille en rolle for anemiutvikling, og skyldes at blodvolumet øker mer enn ved en vanlig graviditet for å opprettholde økt cardiac output (57). Hyppig overvåkning av hemoglobinkonsentrasjon er derfor nødvendig hos flerlingegravide (39). Spontanabort er et svangerskap som avsluttes før fosteret er levedyktig. Ifølge verdens helseorganisasjon (WHO) brukes betegnelsen om dødfødsel før uke 22 eller ved fødselsvekt < 500 gram. 15 % av alle erkjente svangerskap ender i abort (58). Tidlig spontanabort er definert som påvist ikke-vitalt med en størrelse estimert til svangerskapslengde på 12 uker eller mindre, og sen spontanabort som funn av ikke-vitalt fosteranlegg med en størrelse som tilsvarer > 12 ukers svangerskapslengde (59). Den vanligste årsaken for tidlig abort er kromosomfeil hos fosteret. Sene spontanaborter har årsaker som for eksempel strukturelle forhold i livmoren, slik som 22

23 misdannelser, myomer og cervikal insuffisiens (58). I følge veileder i fødselshjelp er placenteringen prognostisk viktigere enn zygositeten når det gjelder risiko for spontanabort. Monokoriotiske monoamniotiske medfører høyest risiko, mens dizygote har lavest (37). Polyhydramnion betegner dannelsen av for mye fostervann, definert som mer enn 2 liter ved termin eller ultralydfunn av fostervannslommer på mer enn 8 x 8 cm (60). Spesielt hos kvinner som bærer på monozygote tvillinger er hurtig akkumulasjon av amnionvæske mulig. En stor uterus og polyhydramnion kan gi trykk på indre organer i abdomen og lunger. Ved alvorlige tilfeller kan nyrefunksjonen påvirkes og kvinnen kan utvikle obstruktiv uropati med behov for akutt amniocentese og tapping av amnionvæske (34, s. 899). Hyperemesis gravidarum er svangerskapskvalme som er så uttalt at den gir brekninger og påvirker den gravides allmenntilstand. Tilstanden er mest uttalt i svangerskapsuke 11-12, og er assosiert med det stigende serumnivået av hcg. Flerlingegravide får en høyere produksjon serum beta-hcg, og er følgelig mer utsatte for hyperemesis gravidarum (44, s. 105). Øvrige mindre alvorlige komplikasjoner forekommer også hos tvillinggravide, blant dem kan varicer som følge av økt press på bekkenvener, ryggsmerter, rectus abdominis diastase og dyspné grunnet diafragmaforskyvning nevnes (40). I fødselssammenheng dukker det ofte opp utfordringer i forbindelse med forløsning av mer enn ett foster. Med operative forløsninger menes tang- og vakuumekstraksjon samt sectio caesarea (keisersnitt). En tvillingfødsel kompliseres av det faktum at det er to fostre, fostrenes posisjon og særlig når disse ikke er i hodeleie -, en eventuell vekstretardasjon hos en eller begge, og den spontane fødselsstarten (37). Det er anbefalt at et ukomplisert tvillingsvangerskap ikke bør vare over uker, og et kompliserte ikke mer enn uker. Det avtales derfor innleggelse på spesialavdeling med påfølgende induksjon etter dette. (37). Flerlingegraviditet har økt risiko for keisersnitt (40). Dersom tvilling én ligger i seteleie, eller ikke alt ligger til rette for en ukomplisert vaginal fødsel, gjøres det et planlagt keisersnitt. Generelt bestrebes det en vaginal fødsel eller kombinert vaginal forløsning av tvilling én og forløsning av tvilling to ved keisersnitt. Dersom blødning etter fødselen overstiger 500 ml anses den som en patologisk postpartumblødning. Årsakene kan være atoni i uterus, manglende sammentrekninger etter placentaforløsning, skade i fødselsveiene, koagulasjonsforstyrrelser eller at det foreligger placentarester i uterus. Dersom uterus er uvanlig utspilt som ved flerlingegraviditet blir evnen til kontraksjon etter fødselen svekket. Dette gjelder også fødsler med samtidig bruk av 23

24 oksytocin som riestimulerende, og ved flere forsøk på induksjon av fødselen (44, s ). Alvorlig postpartumblødning er definer som blodtap over eller lik 1500 ml eller behov for transfusjon. Tvillinggravide har større risiko for alvorlig postpartumblødninger (61). Psykiske konsekvenser Tidligere i oppgaven har vi drøftet fysiologiske konsekvenser av flerlingesvangerskap, men det er også rapportert en rekke psykiske og atferdsmessige utfordringer hos tvillinger og deres foreldre. I følge Mittler 1976 (gjengitt i The ESHRE Capri Workshop Group) har tvillinger oftere enn enkeltfødte en forsinket språkutvikling. Dette kan skyldes at de hele tiden må dele forelderens oppmerksomhet, den tredelte kommunikasjonen, og det faktum at tvillinger ofte utvikler et helt spesielt forhold og et hemmelig språk seg i mellom som bidrar til en tregere språkutvikling. Disse har større sjanse for å utvikle lese- og skrivevansker senere i livet. (39). Økt psykisk belastning hos foreldre til barn som er et resultat av ART har også vært grundig studert. Van Balen hevdet i 1996 at foreldre som gjennomgår IVF ikke nødvendigvis har høyere forventninger til sine avkom (62), men Mushin et al. hevdet at de tenderer til å ha høyere forventninger til seg selv som foreldre (63). Cook et al. studerte på sin side forekomsten av foreldrestress og atferd hos tvillinger mellom 4-8 år som var unnfanget ved henholdsvis IVF-behandling og på naturlig vis. De konkluderte med at det ikke er noen forskjell i morskjærlighet og mors delaktighet når det gjaldt samtlige tvillingpar, men de trakk fram en signifikant forskjell når det kommer til stress hos foreldre. Dette ble blant annet forklart med at foreldre til IVF-barn har gjennomgått en langt mer omfattende forberedelsesprosess på foreldrerollen (64). Depresjon er også funnet å være mer vanlig blant tvillingmødre. Selv om det begynner å bli noen år siden Thorpe et al. la fram sine resultater om hyppigere forekomst av depresjon hos tvillingmødre sammenliknet med mødre til enkeltfødte, er det sannsynlig at dette funnet er like gjeldene i dag. Tvillingmødre er særlig utsatt for depresjon siden både svangerskapet, fødselen og barseltiden ofte er mer stressende og mer komplikasjonsfylt sammenliknet med mødre som får ett barn (65). Kostnadsmessige aspekter Fiddelers et al. utga i 2007 en systematisk oversikt der de konkluderte med at SET (single embryo transfer) var å foretrekke økonomisk sett. Dette gjaldt derimot kun dersom 24

25 høykvalitetsembryo ble tilbakeført til kvinner med gode prognostiske faktorer som ung alder og flere embryoer av høy kvalitet (66). Flere studier har undersøkt kostnadene ved assistert befruktning. Nederlandske van Heesch et al. pekte derimot på at forskningen på økonomiske aspekter av ART har konsentrert seg om antall fødsler, og dermed sidestilt enkeltfødsel og tvillingfødsel. Det er dermed ikke tatt høyde for de helseøkonomiske konsekvensene ved fødsel av mer enn ett barn som resultat av IVF-behandling (67). Van Heesch gjorde i 2015 også undersøkelser av sykehuskostnadene ved enkelt-og tvillingfødte som resultat av IVF. Her ble et randomisert utvalg bestående av 816 tvillinger og 584 enkeltfødte fulgt opp i en femårsperiode. Resultatene deres viste at sykehus kostnadene for flerlinger født ved IVF/ICSI var betydelig forhøyet sammenliknet med enkeltfødte etter ART. Studien viste at > 80 % av tvillingene hadde vært henvist til sykehus mot 50 % av de enkeltfødte (p < 0,001). Videre viste det seg at det var innleggelse i direkte relasjon til fødsel som gjorde kostandene signifikant høyere hos tvillingene (68). Komplikasjoner og konsekvenser av ART I en oversiktsartikkel av Murray et. al, fra 2014 har man sett på utfallet hos tvillinger unnfanget ved ART mot tvillinger som er unnfanget naturlig. I følge artikkelen ser det ut til å være godt dokumentert at enkeltfødte unnfanget ved hjelp av ART har en økt forekomst av perinatale komplikasjoner og at risikoen for perinatal dødelighet ved ett foster unnfanget gjennom assistert befruktning er signifikant økt sammenliknet med de som er naturlig unnfanget. Når det kommer til spørsmålet om ART-tvillinger har øket risiko for komplikasjoner sammenliknet med naturlig forekommende tvillinger, finnes det ikke noe entydig svar, men forskjellene ser ut til å være minimale (40). I følge artikkelen viser studier at tvillinger unnfanget med ART har visse tilleggsfaktorer som øker risikoen for komplikasjoner slik som høyere maternell alder, nulliparitet samt ulike etiologiske årsaker til infertilitet og inngrep for å øke fertiliteten, som kan være assosiert med økt sjanse for perinatal dødelighet. Samtidig er det flere elementer som bidrar til å minke risikoen hos denne gruppen, blant annet pekes det på at ART-tvillinger i større grad er dizygote, og derfor har mindre risiko for komplikasjoner enn monozygote. ART-pasienter har ofte en høyere sosioøkonomisk status som er forbundet med helsefremmede atferd, som ikke-røyking og bruk av folsyre, og de tar raskere kontakt med 25

26 svangerskapsomsorgen (40). Murray et al. konkluderer dermed med at det ikke ser ut til å være noen økt perinatal mortalitet for ART-tvillinger sammenliknet med naturlige unnfangete, men et det er en litt økt insidens av keisersnitt og lav fødselsvekt blant ART-tvillinger. De peker samtidig på at langtidsutfallet av ART-unnfangede tvillinger i stor grad er ukjent (40). Forekomst av monozygote tvillinger ved infertilitetsbehandling Den signifikante økningen av flerlinger verden over er sterkt knyttet opp mot bruk av assistert befruktning og ovulasjons induksjon (40). Det er dizygote tvillinger som i størst grad forekommer med økt frekvens (39), men det har vært foreslått av bruk at IVF og ICSI også i noe grad øker forekomsten av monozygote tvillinger. Mekanismene for dette kan kanskje skyldes in-vitro dyrkingsforhold og at den kunstige manipulasjonen av oocytten disponerer for tidlig deling av indre cellemasse f. Eks. gjennom dannelsen av kunstig åpning i zona pellucida, malformasjon eller avstivning av zona pellucida, dannelsen av multiple hulrom i blastocysten (69) eller at in vitro dyrkingsforhold disponerer for dannelsen av løsere cellecelle-adhesjoner enn normalt (70). Antall tilbakeførte embryo og suksessrate I en systematisk oversikt fra Cochrane Database of Systematic Reviews har man gjennomgått resultater fra 14 randomiserte kontrollerte studier som har sett på tilbakeføres av ulike antall embryo etter IVF eller ICSI hos subfertile kvinner. Studier av tilbakeførsel av mellom 1 4 embryo ble sammenliknet. I denne oversikten fant man at det i en enkelt IVF-syklus var en lavere fødselsrate (av levendefødte) ved SET, enn i en syklus med DET, hhv % mot 45 %. Men man fant samtidig at det ved repeterte forsøk med SET var en suksessrate på mellom %. Dette betyr at det alt i alt var like stor sannsynlighet for å få ett levende født barn ved repeterte sykluser med SET som ved én enkelt DET-syklus. Man så også at risikoen for tvillinger var syv ganger så høy ved én DET-syklus: hos en kvinne som gjennomgikk DET var risikoen for flerlinger ca. 13 %, mot 0 2 % hos en som fikk repeterte sykluser med SET. Artikkelen konkluderer derfor med at repeterende syklus med SET det beste alternativet for de fleste kvinner som behandles med ART (71). Til tross for enighet om at SET er det beste i Norge settes det allikevel ofte flere embryo tilbake. I følge brevet fra Bioteknologinemda skjer dette blant annet fordi kommersielle aktører konkurrerer om det de kaller take home baby rate altså at andelen 26

27 som blir gravide på første forsøk vil øke ved innsettelse av flere embryo ad gangen. Som nevnt i brevet betaler det offentlige kun for tre forsøk og det er naturlig nok et ønske for parene å bli gravide i løpet av de forsøkene. Til sist er det slik at mange som føler press fra pasienten til innsetting av flere egg, tvillinger er nemlig ikke ansett som en uønsket bivirkning, men heller ønskelig for å oppnå to barn ved én behandling (30). 27

28 Del 4: Resultater Flerlinger i Norge I Norge har man hatt en signifikant øking i tvillingraten, altså antall tvillingfødsler, fra 1,0 % i 1967 til 1,9 % i (72). Trenden ser nå ut til å stabilisere seg. I 2015 var tvillingraten på 16,6 per 1000 fødsler, altså 1,66 %. Dette er en økning på 0,06 sammenlignet med året før (73) Figur 4. Antall flerlingefødsler totalt i Norge fra , hentet fra MFR, (35). At tvillingraten, og da spesielt antallet dizygote har økt så signifikant, settes i sammenheng med bruken av ART (40). I følge Tandberg et al. fant man derimot at tvillingraten i Norge er signifikant økt også etter at man har ekskluderte faktorer som økende maternell alder og bruken av ART. ART og alder kan derfor ikke alene forklare den økte forekomsten av tvillinger, selv om det er hevet over en hver tvil at dette bidrar i stor grad. Artikkelen peker også på at det i dag er stor enighet i fagmiljøet i Norge om tilbakeførsel av ett embryo fremfor to i de fleste tilfeller, men at det på grunn av økende bruk av ART vil bidra til at den høye flerlingeraten opprettholdes (72). Bruk av assistert befruktning i Norge Tall fra MFR viser en gradvis økning i antall barn født ved assistert befruktning i Norge fra 1995 og frem til i dag. Antall barn født ved bruk av ART i 2015 var Metodene som er inkludert her er IVF, ICSI, kombinasjoner av de to forestående, samt ukjente eller ikke 28

29 spesifiserte former for ART (74). Figur 5. Antall fødte etter assistert befruktning i Norge fra Forekomst av flerlinger ved ART Av barn født ved ART i 2015, utgjorde tvillinger 310 av disse. Det vil si en prosentvis andel tvillinger på hele 15 % og dermed en tvillingrate på 7,5 %. Sammenlikner man disse tallene med tall fra tidligere år, kan man se at fødselsraten etter bruk av ART har gått kraftig opp, mens flerlingeraten har gått ned de siste 20 årene. Ser man f. eks på år 2001 utgjorde flerlinger hele 43% av alle barn født ved ART. Samtidig kan man observere at flerlingeraten ved ART har holdt seg nok så konstant de siste årene og ligger fremdeles over målet om 5 % (74). I følge P. Fedorcsák (2017, personlig meddelelse) ligger insidensen av graviditet ved DET er på ca. 40% og 1/4 av svangerskapene er tvillinger. Hvis man vil ha en tvillingrate på < 5%, kan man følgelig ikke ha mer enn 20% DET. 29

30 Forekomst av flerlinger ved ART alle fødte enkeltfødte tvillingfødte trilling+ Figur 6. Antall tvillinger, trillinger og enkeltfødte de siste 20 årene i Norge som følge av assistert befruktning, tallene er hentet fra MFR, (74). Praksis for tilbakeføring av embryo ved OUS Hvis vi ser på tilbakeføringen av antall embryoer (ET) de siste 20 årene gjort ved OUS, ser vi en markant nedgang i tilbakeføring av 2 og 3 embryo (ET = 2, ET = 3) per forsøk og det utføres SET (ET = 1) i over 70 % av tilfellene (75). 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% ET = 1 ET = 2 ET = 3 20,00% 10,00% 0,00% Figur 7. tilbakeførsel av antall embryo, henholdsvis ett, to og tre siste 20 år, (75). 30

31 Trender i Norden I 2014 gjorde danske Henningsen et. al et større kohortstudium som viser ulike trender innenfor prøverørsbehandling i Norden (76). Data fra enkeltfødte og tvillinger født mellom 1988 og 2007 fra fire nordiske land Norge, Danmark, Finland og Sverige ble undersøkt. Disse barna var resultater av IVF, ICSI og frozen embryo transfer (FET). Henningsen og medforskere viser blant annet at antall fødte tvillinger etter prøverørsbehandling, har gått fra å være nokså konstant på 23 % mellom 1980-tallet og begynnelsen av 2000-tallet, til nå å ha sunket i samtlige land. I 2006 var det størst forskjell i andelen tvillinger født, mellom Danmark og Sverige med prosenter på henholdsvis 18,5 og 5,6 (76). Figur 8. Andel tvillinger født etter assistert befruktning i fire nordiske land (76). Den 10. verdensrapporten om assistert befruktning produsert av International Committee for Monitoring Assisted Reprodutive Technologies (ICMART) ble lagt frem i mars 2015 Den inneholder data samlet fra 58 land, inkludert Danmark, Sverige og Norge. Tall etter IVF og ICSI viste at det i 2009 var følgende resultater for de nordiske landene med hensyn til SET, DET og antall tvillingfødte: 31

32 SET DET Tvillinger (%) Danmark 42 % 52,1 % 16,6 % Finland 65,7 % 34,1 % 9,3 % Norge 53,4 % 45,7 % 12 % Sverige 70,7 % 29,3 % 7 % Tabell 1: Andel SET og DET, samt andel tvillinger ved ART i Norden (77). Tabellen viser at tvillingraten er på 8,3 % for Danmark, 4,7 % i Finland, 6 % i Norge og 3,5 % i Sverige. I Finland og Sverige de to landene med > 65 % SET - er tvillingraten i begge tilfeller under 5 % (77). Retningslinjer i Sverige Sverige utpeker seg det landet i verden med lavest tvillingrate etter assister befruktning. En årsrapport for 2016 produsert for Nationellt kvalitetsregister for assisterad befruktning (Q- IVF) viser til alle prøverørsbehandlingene som ble startet i Sverige i Rapporten viser at andel SET i 2014 var 80 % for ferskt embryo og 94 % for fryst embryo (78). Figur 9. Frekvens av tvillinger (eller flere, rød linje) og andel SET (i %, grønn linje) i Sverige i 2014, (78). Inseminasjon og befruktning utenfor kroppen er regulert i Sveriges lov om genetisk integritet m.m. fra 2006 den åpner blant annet for eggdonasjon (79). Sverige er også et av få land i Europa med lovregulering av antall embryo som kan tilbakeføres ved ART. I følge forskrifter og retningslinjer om Användning av vävnader och celler i hälso- och sjukvården och vid 32

33 klinisk forskning m.m., 15 skal det som hovedregel kun benyttes SET og DET kan bare benyttes i enkelte tilfeller der risikoen for tvillinggraviditet bedømmes som svært liten (80). Etter denne implementeringen har alle IVF-klinikker offentlige og private gått over til å sette tilbake kun ett embryo, og i bare unntakstilfeller to (81). 33

34 Del 5: Diskusjon Vi har i denne oppgaven sammenfattet de viktigste komplikasjonene ved flerlingesvangerskap. Dette er til dels svært alvorlige komplikasjoner som bidrar til at perinatal mortalitetsrate nesten firedobles ved tvillingsvangerskap sammenliknet med enkeltsvangerskap. Forekomsten av alvorlige maternelle komplikasjoner bidrar til at den maternelle mortaliteten er nesten tredoblet sammenliknet med et ukomplisert ettbarnssvangerskap. I tillegg har vi belyst andre mindre kjente langtidskonsekvenser som forsinket språkutvikling hos tvillinger, depresjon hos tvillingmødre og økte sykehuskostnader for tvillinger det første leveåret. Samtlige komplikasjoner oppstår hyppigere hos mødre og barn av flerlingesvangerskap sammenliknet med mødre og barn av enkeltsvangerskap. Komplikasjonene anses av mange som unødvendige ettersom flerlingesvangerskap kan og bør unngås, og særlig ved assistert befruktning der antall tilbakeførte embryo er mulig å kontrollere. Det råder liten tvil om at den økte forekomsten av flerlinger i Norge kan settes i sammenheng med antall tilbakeførte embryo ved IVF og ICSI. Den totale tvillingraten i Norge hadde særlig en stor økning på begynnelsen av 1980-tallet. Denne økningen korrelerer sterkt med introduksjonen av, og den stadig økende andelen, ART-behandling som benyttes. Som det fremgår av tallene i denne oppgaven, har totalandelen fødsler etter ART steget fra rundt 600 fødsler i 1995 til godt over 2000 fødsler i Tallene fra resten av Skandinavia viser tilsvarende korrelasjon mellom antall innsatte embryo ved ART, og andelen tvillingfødte. Denne sammenhengen er også forklart i mange av studiene vi har gjennomgått i denne oppgaven. Enkelte studier, for eksempel et utført av Tandberg et. al., konkluderer imidlertid med at den økende bruken av ART samt den generelt økende maternelle alderen ikke alene kan forklare den økende tvilling- og flerlingetrenden, men at assistert befruktning i stor grad har bidratt til utviklingen. I tillegg skal det understrekes at enkeltfostre unnfanget ved ART også har en signifikant øket risiko for komplikasjoner sammenliknet med enkeltfostre som er unnfanget på naturlig vis, men at ART-tvillinger bærer en større risiko for komplikasjoner enn ARTenkeltfødte. Dette skyldes tilbakeføring av mer enn ett embryo. ART-tvillinger ikke ser ut til å ha noen økt risiko sammenliknet med naturlig unnfangede tvillinger, trolig fordi forekomsten dizygote tvillinger er størst etter ART. Monozygote tvillinger kan også forekomme ved IVF, 34

35 muligens som følge av manipulasjon av oocytt eller embryo in vitro. Monozygote tvillinger har høyere insidens av komplikasjoner generelt og TTS forekommer kun hos disse. Forekomsten av monozygote er derimot mye lavere enn forekomsten av dizygote ved IVF og ICSI. Å begrense andelen dizygote tvillinger ved ART anser vi derfor som det mest gjennomførbare målet og der gevinsten er størst med tanke på reduksjon av komplikasjoner. For å redusere forekomsten av komplikasjoner ved flerlinger født etter ART, er det ønskelig at flerlingeraten er < 5 %. Tvillingraten ved ART i Norge har de senere årene holdt seg nok så stabil rundt 6-7 %. Vi ser altså ikke den ønskede nedgangen pr. dags dato. Bioteknologinemda påpekte allerede i 2007 at antall DET må reduseres for å senke tvillingraten, og at SET bør være gullstandarden. Ønsker man en tvillingrate på < 5 %, kreves en SET-rate på > 80 %. Undersøkelser vi har sett på nevner også at SET er langt mer kostnadseffektivt enn DET. Sverige har en SET-rate på > 65 %, og tilsvarende har de en tvillingrate på < 5 %. Sveriges forskrift og retningslinjer omkring ART, regulerer bruken av DET, men angir ikke et totalforbud. Oslo universitetssykehus (OUS) sine tall viser en SET-rate på > 70 %. Man vet ikke hvorfor vårt naboland har en lavere forekomst av flerlinger. Hvis alle helseforetak i Norge hadde fulgt samme praksis som OUS, med en såpass høy SET-rate, skulle man tro at tvillingraten i Norge ville vært tilnærmet lik den vi ser i Sverige. En mulig forklaring kan derfor være at ikke alle aktører i Norge har en like stor SET-ratio som OUS. En svakhet ved vårt materiale er at vi ikke har tall for antall overførte embryoer fra alle offentlige og private fertilitetsklinikker i Norge. Det hadde vært særlig interessant å sammenlikne tall fra private klinikker. Disse er i større grad er avhengig av en høy suksessrate for å ha fornøyde kunder og dette kan føre til at det settes tilbake flere embryoer ad gangen. Årsaken til dette kan være at mange ufrivillig barnløse som tilsynelatende har prøvd alt selv ønsker å få tilbakeført to embryo, for å øke sjansen for graviditet eller for å få to barn med en gang og slippe ytterligere ART-forsøk senere. Det kan også tenkes at det ikke opplyses godt nok om de mulige komplikasjonene eller at det er vanskelig å tenke rasjonelt rundt risikoen ved å tilbakeføre mer enn ett embryo. Det bør være opp til fagpersoner å vurdere når en unntaksvis bør innsette to embryo. Dette gjelder gjerne høyrisikokvinne og innsettelse av sette to embryo skal kun gjøres der dette øker sjansen for at kvinnen får ett friskt barn. Det var tidligere anerkjent at ved tilbakeføring av et større antall embryo vil suksessraten også være større. Men systematiske undersøkelser vi har gjennomgått viser derimot, rimelig entydig, at sjansen for å få et levendefødt barn ikke øker ved DET sammenliknet med flere enkeltforsøk med SET. Flere 35

36 forsøk med SET krever naturlig nok at embryo ved tilbakeføring er av høy kvalitet. På bakgrunn av dette kan man på den andre siden argumentere for at tvillingraten opprettholdes nettopp fordi ART nå benyttes på en pasientgruppe med stadig dårligere prognose par som tidligere falt utenfor behandlingsgruppen til ART. I disse tilfellene er det særlig aktuelt med DET ettersom det øker sannsynligheten for et vellykket befruktningsresultat. Det skjedde en kraftig nedgang i antall flerlinger fra 2003 i forbindelse med Bioteknologiloven, men nå ser denne positive utviklingen ut til å ha stagnert. Dette er med på å gi en glidende overgang til det neste aspekt ved denne diskusjonen; nemlig hvorvidt et regelverk er ønskelig og nødvendig i Norge. Som også Bioteknologinemda påpekte må det gjøres en medisinsk, individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle. Dette vanskeliggjør et regelverk rundt tilbakeføring av et visst antall embryo, da disse oppveiingene må vurderes ut i fra parets forutsetninger og deres årsaker til subfertilitet. Mye tyder derimot på at det kan være et behov for et sett felles utformede retningslinjer som gjelder spesielt for Norge, offentlige som private klinikker, og som beskriver kriterier for hvilke tilfeller som bør anses som kandidater for DET eller ikke i fremtiden. Pr. januar 2017 finnes ikke slike overordnede anbefalinger i Norge. 36

37 Konklusjon I denne oppgaven har vi forsøkt å besvare spørsmålene vi stilte innledningsvis: Hvorfor anses flerlingesvangerskap som et uønsket resultat av assistert befruktning og hvordan kan det begrenses? Komplikasjonene er, som beskrevet og nevnt flere ganger, hovedsakelig knyttet til den økte andelen av tvilling- og flerlingesvangerskap etter bruk av ART. Selv om vi i Norge lever med ett av verdens beste helsevesen, er enkelte av disse komplikasjoner potensielt både dødelige og alvorlige for mor og barn. Dette er viktig for å understreke at flerlingesvangerskap = risikosvangerskap, og at disse bør unngås i den grad det lar seg gjøre. Det hersker dessuten en bred enighet i det internasjonale infertilitetsmiljøet om at det i de fleste tilfeller er mest gunstig og minst risikofylt å anvende SET. Likevel er tvillingraten i Norge > 6 %, et tall som er dobbelt så høyt som i Sverige. Vi tror årsakene til den opprettholdte tvillingraten kan skyldes at DET fremdeles er i delvis utstrakt bruk i enkelte klinikker, og at kvinner som tidligere ble holdt utenfor ART grunnet for dårlig prognose, nå er inkludert i fertilitetsbehandlingen. Vi mener å ha fremlagt gode holdepunkter for at komplikasjonsforekomsten ved ART i stor grad er knyttet til den økte forekomsten av flerlinger, og at det av denne grunn bør være et mål for ART-behandlingen å begrense antall flerlingesvangerskap. Det å gi ufrivillige barnløse ett friskt barn må være det overordnede målet ved ARTbehandling. Og vi tror utforming av felles retningslinjer for ART-praksis hos alle fertilitetsklinikker i Norge vil kunne bidra til nedgang i antall flerlingesvangerskap i Norge i fremtiden. 37

38 Litteraturliste 1. Statistisk sentralbyrå (2016). Fødte, 2015.[Hentet ]. Tilgjengelig fra: 2. Helsedirektoratet, avdeling bioteknologi og helserett (2015). Evaluering av bioteknologiloven Oslo. 3. Statistisk sentralbyrå (2015). Fødte, 2015: samlet fruktbarhetstall, kvinner, etter fylke [Hentet ]. Tilgjengelig fra: 09?fane=tabell&sort=nummer&tabell= Fertility Coalition (2017). A woman s age affects her fertility. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: 5. Neri QV, Lee B, Rosenwaks Z, Machaca K, Palermo GD. (2014). Understanding fertilization through intracytoplasmic sperm injection (ICSI). Cell Calcium. 2014;55(1): Dunson DB, Baird DD, Wilcox AJ, Weinberg CR. (1999). Day-specific probabilities of clinical pregnancy based on two studies with imperfect measures of ovulation. Hum Reprod. 1999;14(7): Düring VV, Hentemann M.A. (2009). Infertilitet. Veileder i generell gyekologi: Norsk gynekologisk foreneing, den norske legeforeningen. [ ] Tilgjengelig fra: 8. Mascarenhas MN Flaxman SR, Boerma T, Vanderpoel S, Stevens GA. (2012). National, Regional, and Global Trends in Infertility Prevalence Since 1990: A Systematic Analysis of 277 Health Surveys. PLOS medicin 2012;9(12). 9. Taylor A. (2003). ABC of subfertility: extent of the problem. BMJ. 2003;327(7412): Nesheim B. Menarke (2014). Store medisinske leksikon. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: Nesheim B. (2016). Menopause. Store medisinske leksikon. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: American Society of reproductive medicine (2012). Age and fertility. In: medicine ASor, editor. Alabama: American Society for Reproductive Medicine; Te Velde ER, Pearson PL. (2002). The variability of female reproductive ageing. Hum Reprod Update. 2002;8(2): Visser JA, de Jong FH, Laven JS, Themmen AP. (2006). Anti-Mullerian hormone: a new marker for ovarian function. Reproduction. 2006;131(1):

39 15. Hamilton-Fairley D, Taylor A. (2003). Anovulation. BMJ. 2003;327(7414): Store medisinske leksikon (2017). Amenoré. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: Giviziez CR, Sanchez EG, Approbato MS, Maia MC, Fleury EA, Sasaki RS. (2016). Obesity and anovulatory infertility: A review. JBRA Assist Reprod. 2016;20(4): Nesheim B. (2016). Endometriose Store medisinske leksikon. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: Hart R. (2003). Unexplained infertility, endometriosis, and fibroids. BMJ. 2003;327(7417): Holck P. (2014). Eggleder. Store medisnske leksikon. [Hentet: ]. Tilgjengelig fra: Store Norske Leksikon (2014). Eggleder: zologi. [hentet ]. Tilgjengelig fra: Schuchardt L, Rupp J. (2016). Chlamydia trachomatis as the Cause of Infectious Infertility: Acute, Repetitive or Persistent Long-Term Infection? Curr Top Microbiol Immunol. 23. Ades AE, Price MJ, Kounali D, Akande VA, Wills GS, McClure MO, et al. (2017). Proportion of Tubal Factor Infertility due to Chlamydia: Finite Mixture Modeling of Serum Antibody Titers. Am J Epidemiol. 24. Hirsh A. (2003). Male subfertility. BMJ. 2003;327(7416): Aboutorabi R, Asghari M, Bakhteyari A, Baghazadeh S, Mostafavi FS. (2016). PROTAMINE1 and PROTAMINE2 genes expression in the sperms of oligoasthenospermic individuals and intrauterine insemination candidates couples: Is there any significant differences? Adv Biomed Res. 2016;5: Rowell P, Braude P. (2003). Assisted conception. I--General principles. BMJ. 2003;327(7418): Bogstad J. (2010). Ovariel hyperstimulationssyndrom (OHSS). gyncph.dk: Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: Norsk legemiddelhåndbok (2015). L2.4.1 Anastrozol, letrozol. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: Braude P, Rowell P. (2003). Assisted conception. II--in vitro fertilisation and intracytoplasmic sperm injection. BMJ. 2003;327(7419): Ødegard L, Rogne S. (2007) Brev til Helse- og omsorgsdepartimentet: Reduksjon i antall flerlingsvangerskap etter assisert befruktning. Bioteknologinemda. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: brev_til_hod_om_set.pdf 39

40 31. European Society of Human Reproduction and Embryology (2015). Revised guidelines for good practice in IVF laboratories. 32. Johannessen T. (2014). Flerlingsvangerskap. Norsk elektronisk legehåndbok. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: Heiberg A. (2014). Trillinger. Store medisinske leksikon. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: Cunningham FG. Et al. (2014). Williams obstetrics. 24th edition. ed. New York: McGraw-Hill Medical; xviii, 1358 pages p. 35. Medisinsk fødselsregister, Folkehelseinstituttet. (2015). F1b: antall enkelt- og flerfødsler [Hentet ]. Tilgjengelig fra: Bortolus R, Parazzini F, Chatenoud L, Benzi G, Bianchi MM, Marini A. (1999). The epidemiology of multiple births. Hum Reprod Update. 1999;5(2): Børdahl PE, Johansen SL, Iversen JK, Tappert C. (2014). Tvillinger. Veileder i fødselshjelp. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: Monahan P. (2016). Having fraternal twins is in your genes and in your hormones. Science. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: Multiple gestation pregnancy. The ESHRE Capri Workshop Group. Hum Reprod. 2000;15(8): Murray SR, Norman JE. (2014). Multiple pregnancies following assisted reproductive technologies--a happy consequence or double trouble? Semin Fetal Neonatal Med. 2014;19(4): Chasen ST, Chervenak F.A. (2016). Twin pregnancy: Prenatal issues UpToDate. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: - H Klungsøyr KS, R. (2016). Perinatal dødelighet - faktaark med statistikk om dødsfall ved fødselen 2015 [Hentet ]. Tilgjengelig fra: Sutcliffe AG, Derom C. (2006). Follow-up of twins: health, behaviour, speech, language outcomes and implications for parents. Early Hum Dev. 2006;82(6): Maltau J, Molne K, Nesheim B. (2015). Obstetrikk og gynekologi. 3. utg. ed. Oslo: Gyldendal akademisk. 45. Nesheim B. (2014). Prematur fødsel. Store medisinske leksikon. [Hentet ]. 40

41 Tilgjengelig fra: Goldenberg RL et al. (2008). Epidemiology and causes of preterm birth. The lancet. 2008;371(9606): Staff A, Harsem N.K, Roald B, Stær-Jensen J, Jeansson, S. (2008). Placenta. Veileder i generell gyekologi: Norsk gynekologisk foreneing, den norske legeforeningen. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: Ebbing C, Kiserud T, Johnsen SL, Albrechtsen S, Rasmussen S.(2013). Prevalence, risk factors and outcomes of velamentous and marginal cord insertions: a population-based study of 634,741 pregnancies. PLoS One. 2013;8(7):e Seip M, Gjerstad L. (2016). Cerebral Parese. Store medisinske leksikon. [hentet ]. Tilgjengelig fra: Petterson B, Nelson KB, Watson L, Stanley F. (1993). Twins, triplets, and cerebral palsy in births in Western Australia in the 1980s. BMJ. 1993;307(6914): Day MC, Barton JR, O'Brien JM, Istwan NB, Sibai BM. (2005). The effect of fetal number on the development of hypertensive conditions of pregnancy. Obstet Gynecol. 2005;106(5 Pt 1): Schwartz DB, Daoud Y, Zazula P, Goyert G, Bronsteen R, Wright D, et al. (1999). Gestational diabetes mellitus: metabolic and blood glucose parameters in singleton versus twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 1999;181(4): Roach VJ, Lau TK, Wilson D, Rogers MS. (1998). The incidence of gestational diabetes in multiple pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1998;38(1): Henderson CE, Scarpelli S, LaRosa D, Divon MY. (1995). Assessing the risk of gestational diabetes in twin gestation. J Natl Med Assoc. 1995;87(10): Wisløff F. (2017). Anemi. Store medisinske leksikon. [Hentet: ]. Tilgjengelig fra: Ombelet W, De Sutter P, Van der Elst J, Martens G. (2005). Multiple gestation and infertility treatment: registration, reflection and reaction--the Belgian project. Hum Reprod Update. 2005;11(1): Norwitz ER, Edusa V, Park JS. (2005). Maternal physiology and complications of multiple pregnancy. Semin Perinatol. 2005;29(5): Nesheim B. (2016). Spontanabort. Store medisinske leksikon. [hentet ]. Tilgjengelig fra: Wollen A, Skulstad SM. (2009). Spontanabort. Norsk gynekologisk forening. [hentet ]. Tilgjengelig fra: Nesheim B. (2014). Fostervann. Store medisinske leksikon. [Hentet ]. 41

42 Tilgjengelig fra: Nyflot LT, Sandven I, Oldereid NB, Stray-Pedersen B, Vangen S. (2016). Assisted reproductive technology and severe postpartum haemorrhage: a case-control study. BJOG Van Balen F. (1996). Child-rearing following in vitro fertilization. J Child Psychol Psychiatry. 1996;37(6): Mushin D, Spensley J, Barreda-Hanson M. (1985). Children of IVF. Clin Obstet Gynaecol. 1985;12(4): Cook R, Bradley S, Golombok S. (1998). A preliminary study of parental stress and child behaviour in families with twins conceived by in-vitro fertilization. Hum Reprod. 1998;13(11): Thorpe K, Golding J, MacGillivray I, Greenwood R. (1991). Comparison of prevalence of depression in mothers of twins and mothers of singletons. BMJ. 1991;302(6781): Fiddelers AA, Dirksen CD, Dumoulin JC, van Montfoort AP, Land JA, Janssen JM, et al.(2009). Cost-effectiveness of seven IVF strategies: results of a Markov decision-analytic model. Hum Reprod. 2009;24(7): Van Heesch MM, van Asselt AD, Evers JL, van der Hoeven MA, Dumoulin JC, van Beijsterveldt CE, et al. (2015). Cost-effectiveness of embryo transfer strategies: a decision analytic model using long-term costs and consequences of singletons and multiples born as a consequence of IVF. Hum Reprod. 2016;31(11): Van Heesch MM, Evers JL, van der Hoeven MA, Dumoulin JC, van Beijsterveldt CE, Bonsel GJ, et al. (2015). Hospital costs during the first 5 years of life for multiples compared with singletons born after IVF or ICSI. Hum Reprod. 2015;30(6): Abusheikha N, Salha O, Sharma V, Brinsden P. (2000). Monozygotic twinning and IVF/ICSI treatment: a report of 11 cases and review of literature. Hum Reprod Update. 2000;6(4): Otsuki J, Iwasaki T, Katada Y, Sato H, Furuhashi K, Tsuji Y, et al. (2016). Grade and looseness of the inner cell mass may lead to the development of monochorionic diamniotic twins. Fertil Steril. 2016;106(3): Pandian Z, Marjoribanks J, Ozturk O, Serour G, Bhattacharya S. (2013). Number of embryos for transfer following in vitro fertilisation or intra-cytoplasmic sperm injection. Cochrane Database Syst Rev. 2013(7):CD Tandberg A, Bjorge T, Bordahl PE, Skjaerven R. (2007). Increasing twinning rates in Norway, : the influence of maternal age and assisted reproductive technology (ART). Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(7): Statistisk sentralbyrå (2015). Fødte, 2015: enkeltfødsler og flerfødsler. [Hentet ]. Tilgjengelig fra: 09?fane=tabell&sort=nummer&tabell=

43 74. Medisinsk fødselsregister, folkehelseinstituttet (2015). Fødte barn i Norge etter bruk av assistert befruktning [hentet ]. Tilgjengelig fra: Available from: Fedorcsák P. (2017). Statistikk for tilbakførsel av antall embryo ved OUS. IVFklinikken, OUS. 76. Henningsen AA, Gissler M, Skjaerven R, Bergh C, Tiitinen A, Romundstad LB, et al. (2015). Trends in perinatal health after assisted reproduction: a Nordic study from the CoNARTaS group. Hum Reprod. 2015;30(3): Dyer S, Chambers GM, de Mouzon J, Nygren KG, Zegers-Hochschild F, Mansour R, et al. (2016). International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies world report: Assisted Reproductive Technology 2008, 2009 and Hum Reprod. 2016;31(7): Nationellt kvalitetsregister för assisterad befruktning (2016). Årsrapport 2016: RESULTAT TRENDER ÖPPNA JÄMFÖRELSER. [hentet ]. Tilgjengelig fra: Lag om genetisk integritet (2006). Lag av 2006:351 om genetisk integritet m.m. Socialdepartementet, Riksforvaltningen. 80. Socialstyrelses förskrifter (2009). SOSFS 2009:32 Användning av vävnader och celler i hälso- och sjukvården och vid klinisk forskning m.m. 81. Neiminen K. (2015). Behandlingar vid ofrivillig barnlöshet. [hentet ]. Tilgjengelig fra: 43