Graviditet ved nyresykdom. Internundervisning Gudrun Hatlen

Transkript

1 Graviditet ved nyresykdom Internundervisning Gudrun Hatlen

2 Lancet ii, 1975, children of women with renal disease used to be born dangerously or not at all not at all if their doctors had their way...nature takes a helping hand by blunting fertility as renal function falls

3 Normalfysiologi Forandringer kan ses fra uke 6 til 6-12 uker postpartum Tiltakende nyrestørrelse Opp til 30% i volum Hydronefrose (80% i 3.trimester) og ureterdilatasjon Oftest på høyre side (90%) Ytre kompresjon Progesteron Forandringer i uretervegg og blære Periodisk vesicoureteral refluks vanlig ml urin: bakteriereservoar Hyppig vannlating og nocturi Ev inkontinens

4 Fysiologiske forandringer Tubulær Na reabsorpsjon 40-50% Reabsorpsjon av vann Fall i plasmaosmolaritet Mild hyponatremi Kronisk mild respiratorisk alkalose Absorpsjon av glukose, aminosyrer og betamikroglobulin øker Økt frigjøring av vasopressinase (fra placenta), men plasmavasopressin normal (økt produksjon i hypofysen) Lav vasopressin: gastasjons diabetes insipitus og polyuri

5 Normalfysiologi Renal vasodilatasjon Væskeretensjon Økende plasmavolum Økt cardic output (40-50%) og renal plasmaflow (70-80%) GFR øker 40-50% Kreatininfall % normal krea kan indikere underliggende nyresykdom Proteinutskillelse øker BT faller 5-10 mmhg i 2 første trimestere (norm. ved fødsel)

6 Hvordan vil svangerskapet påvirke p nyresykdommen? Hvordan vil nyresykdommen påvirke svangerskapet? risiko for fosteret risiko for mor Er et svangerskap mulig? Vil svangerskapet bli komplisert? Vil resultatet bli et sundt barn? Vil svangerskapet føre til skade på sikt?

7 Generelt nyresvikt 25 % utvikler eller får forverring av hypertensjon Forverring av proteinuri i 50 % Forverring av nyrefunksjonen hos 25 % Forverring av ødemer hvis disse er nefrogent betinget Som regel normalisering etter fødselen 0-10% med normal eller lett redusert GFR utvikler permanent nedsatt nyrefunksjon Risiko for prematur fødsel small of date Økt perinatal dødlighet (10%) Økt abortrate og intrauterin fosterdød (5%)

8 Kjent nyresykdom Økt risiko for komplikasjoner Risikoen øker med alvorlighetsgraden av nyresykdomen Mild nyresvikt Krea < 132 forbundet med god prognose for mor og barn Normal GFR: ingen forskjell i overlevelse etter 30 år. Kun et par prosent sjanse for å miste barnet Moderat nyresvikt Krea 1,5-3 mg/dl ( mikromol/l) % sjanse for å miste Preeklampsi hos 1/3 IUGR Krea initialt: forverring av nyresvikten hos 40% Alvorlig nyresvikt Ofte infertilitet Abortrate på 50 % Risikoen er mindre etter Tx

9

10 Prognostisk gunstig Krea ved svangerskapsstart < 200 mikromol/l > 132 mikromol/l stor risiko for eksaserbasjon GFR > 40 Proteinuri < 1 (0,5) g/døgn BT < 140/90

11 Graden av nyresvikt og fravær av hypertensjon er viktigere enn hvilken type parenchymal sykdom som ligger til grunn Unntak? Lupus nefritt Membranoproliferativ GN Fokal glomerulosklerose (Reflux nefropati)

12 Nyoppstått nyresykdom Sjelden Udiagnostisert nyresykdom som debuterte før svangerskapet? BT-stigning og proteinuri etter uke 20 Preeklampsi Ev mulig med biopsi før uke 32

13 Indikasjon for biopsi Progressiv nyresykdom med plutselig fall i nyrefunksjon F.eks RPGN ev respons på steroider Proteinuri i nefrotisk område uten preeklampsi mer omdiskutert (Mulig steroidrespons?) Aktivt urinsediment med erys >500 00/ml eller erytrocyttcylindre F.eks, SLE? Med mulighet for å starte optimal behandling for bevare nyrefunksjon, forlenge svangerskapet og bedre overlevelse.

14 Kronisk hypertensjon Kjent hypertensjon før svangerskapet eller BT 140/90 mmhg før 20. svangerskapsuke. Essensiell / sekundær Preeklampsi på kronisk hypertensjon Hvis pasienten i tillegg får proteinuri vurderes om hun også har fått preeklampsi ("Superimposed preeeclampsia") Gestatasjons- / svangerskapshypertensjon BT 140/90 mmhg som inntrer etter 20. svangerskapsuke. Ikke proteinuri. BT normalt innen 12 uker etter fødselen Preeklampsi-eklampsi Hypertensjon BT 140/90 mmhg etter 20. svangerskapsuke og proteinuri 0.3 gram per 24 timer ( +1 på stix), målt minst 2 ganger med 4-6 timers intervall

15 Kjent hypertensjon Risikostratifisering Lav Risiko Middels -moderat primær HT <4 års varighet Ikke tidligere preeklampsi Kan bli høyrisiko ettersom svangerskapet progredierer. Høy Risiko Alvorlig HT >4 års varighet Sekundær HT Tidligere preeklampsi/spontanabort Endeorganskade Maternal alder >35 Diabetes mellitus Vaskulær sykdom Nyresykdom

16 Kronisk hypertensjon Perinatal mortalitet Placentaløsni ng 140/90-180/110 > 180/110 med preeklamsi % 5-10%? IUGR 8-16% 30-40%? Prematuritet 12-34% 62-70% >70% Superimposed preeklampsia 10-25% 50% -

17 Behandlingskriterier Alle antihypertensiva passerer placenta Ingen behandling av mild ukomplisert hypertensjon Redusert risiko for alvorlig hypertensjon ved tidligere behandling Men fare for intrauterin vekstretardasjon Kronisk hypertensjon (uten endeorganskade) BT < 120/80 Redusere/seponere antihypertensiva

18 Behandlingskriterier Kronisk hypertensjon (uten endeorganskade) BT < /90-95 (ESH/ESC) (Uptodate: 150/95-100) Ikke farmakologisk behandling (overvåkning, aktivitetsbegrensning) Alvorlig hypertesjon behandles for å beskytte mor BT-mål: / BT-mål ved endeorganskade: mellom 140/90 120/80 Svangerskapshypertensjon (+/- proteinuri) BT > 140/90: medikamentell behandling BT > 170/110: hospitalisering

19 Behandlingskriterier Preeklampsi BT > 150/100 medikamentell behandling Ev lavere hos yngre kvinner Lite kliniske studier Hovedindikasjon for behandling Forebygge cerebrale insult Redusert risiko for alvorlig hypertensjon ved tidligere behandling Men fare for intrauterin vekstretardasjon Behandlingsmål /90-100

20 Medikamentvalg Mindre alvorlig hypertensjon og p.o. behandling Metyldopa (Aldomet ) mild antihypertensiva sedativ effekt Labetalol (Trandate ) Ca-antagonist Nifedipin (Adalat Oros ) ev. Βeta-blokker obs intrauterin vekstretatdasjon, bradykardi Mer effektivt enn metyldopa? Krisebehandling (>170/110) i.v labetalol p.o metyldopa eller nifedipin

21 Medikamentvalg Kontraindisert ACE-hemmer /AT2 blokker spesielt viktig i 2. og 3. trimester Ev lavdose ASA profylaktisk ved anamnese på preeklampsi BT-mål / Hvis endeorganskade: < 140/90 ned til 120/80

22 UVI Asymptomatisk bakterieuri 5 10% av gravide 20 40% av disse gravide vil ubehandlet få akutt pyelonefritt Assosiert med prematur fødsel og lav fødselsvekt Skal behandles Urindyrking er den eneste metoden til å diagnostisere asymptomatisk bakteriuri Diskutert rutinemessig dyrking av urin i svangerskapsuke UVI: cystitt/pyelonefritt 2-3 % Pyelonefritt Hyppigs mellom uke skal behandles i.v initialt Behandling i 1o-14 dager

23 Penicillin Pivalinsyreholdige midler (pivampicillin og pivmecillinam) kan imidlertid bare brukes i kurer på mindre enn 2 uker pga. fare for karnitinmangel hos fosteret Ved gjentatte kurer med pivampicillin eller pivmecillinam bør det gå 6 uker mellom kurene. Amoksicillin kan brukes i stedet Cefalosporiner alle typer Klindamycin Nitrofurantoin

24 Diabetisk nefropati Graviditet har stort sett ikke alvorlig effekt på nyrelesjonen ved mild nyresvikt Prognose for mor og barn generellt god ved god glucose- og BT-kontroll Behandling med ACE-hemmer og ATII-blokker før konsepsjon gunstig Obs seponering Kreatinin > 132 eller proteinuri > 3g/24 t Betraktlig økning i risiko

25 Diabetisk nefropati Økt hyppighet av UVI Ødemer Tiltakende proteinuri 70% Forverring kreatinin clearance 40 % BT 70 % Preeklampsi 35 % IUGR 20% Intrauterin fosterdød 6% Prematur fødsel

26 Kronisk glomerulonefritt Lite komplikasjoner hvis pasienten er normotensiv Unntak: Membranoproliferativ GN? Men hypertensjon opptrer ofte tidlig i svangerskapet Hyppig UVI

27 Lupus nefropati (SLE) Omstritt Usikkert om graviditet kan gi eksaserbasjon av lupus Best prognose hvis sykdommen har vært i remisjon > 6 mnd > 6 mnd Eksaserbasjon 7-33% Aktiv sykdom Eksaserbasjon 61-67% Frarådes svangerskap før sykdommen har vært i remisjon minst 6 mnd Steroiddose økes postpartum? 4-5 dager Behandling under svangerskapet mg Prednisolon p.o. Azathioprine Cave Cyclophosphamide (Sendoxan )

28 Vaskulitt Large-vessel vaskulitt Takayasu's arteritt Small-/medium-vessel vaskulitt Wegener's granulomatose Churg-Strauss syndrom Polyarteritis nodosa Microskopisk polyangiitt Sjelden, få publikasjoner og ingen guidelines Økt risiko for thromboemboli Tromboseprofylakse under graviditeten Bør være i remisjon Krever nøye oppfølging og monitorering WG og residiv under svangerskapet er alvorlig må behandles aggressivt for å unngå fatale komplikasjoner hos mor og barn Kan ev. innebærer bruk av teratogene medikamenter

29 Behandling Steroider Azathioprin (Imurel) Mycophenolat mofetil (CellCept, Myfortic) Rituximab (MabThera) Methotrexate Cyclophosphamid (Sendoxan) Plasmaferese Intravenøs immunoglobulin Risiko Intrauterin vekstretardasjon Anses som trygt Noen rapporter om fetal toksisitet. Bør unngås Uvisst, fare for B-celle forbruk hos fetus Teratogent i 1.trimester Svært teratogent, absolutt kontraindisert Anses som trygt Anses som trygt

30 Nyretransplanterte Bedret fertilitet etter transplantasjon Men noe økt tendens til spontanabort, intrauterin vekstretardasjon og prematur fødsel Kreatinin < 132 Proteinuri < 0,5 g/d Kontrollert hypertensjon > 1år post-tx med levende donor og > 2 år post- Tx med avdød donor Ingen rejeksjon siste år Glucosekontroll

31 Nyretransplanterte immunsuppresjon Prednisolon Trygt, lavest mulig dose Ciklosporin (Sandimmun) Mye erfaring, ikke teratogent Konsentrasjonen faller i svangerskapet, må monitoreres nøye Fare for hypertensjon Azatioprin (Imurel) Mye erfaring, ikke teratogent Mykofenolate (MMF CellCept, Myfortic)) teratogent Sirolimus (Rapamune) Kontraindisert Seponeres minst 12 uker før Tacrolimus (Prograf) Ser ut til å være trygt Monitorering

32 Outcome of Pregnancy in Transplant Recipients National Transplant Pregnancy Registry 478 women, 760 Pregnancies, 782 Outcomes Surviving Infants 599 (76.6%) Gestational Age 36 wks Birthweight 2554 grams Armenti et al., Transplantation Reviews: , 2008

33 Medikamentjusteringer før Seponer statiner graviditet Finnes intet kolesterolsenkende middel som kan brukes under graviditet Kolesterol vil stige Seponer ACE-hemmer/ATII-blokker Bytt fra MMF til Azatioprin Bytt fra Sirolimus til kalsineurinhemmere (Cyklosporin, Takrolimus)

34