Kommunalt sår og stomiteam i Alta. Prosjektbeskrivelse

Transkript

1 Kommunalt sår og stomiteam i Alta Prosjektbeskrivelse 3. mars 2017

2 Innhold 1. Bakgrunn Kommunens ansvar/samfunnsoppdrag Rammebetingelser/forankring Status/omfang Behovsvurdering/utvikling Målgruppe Målsetning Utfordringer Tiltak Organisering Samarbeidspartnere Økonomi Fremdrift...8 1

3 Etablering av «Kommunalt sa r og stomiteam i Alta» 1. Bakgrunn Alta kommune har to ansatte sykepleiere med formalisert spesialkompetanse innen sår og stomi. De har i dag ordinære sykepleierstillinger i hjemmesykepleien og på legesenter. Det er svært få som har denne kompetansen, og vi kjenner ikke til andre i Finnmark med denne formelle kompetansen. I dag blir denne kompetansen brukt sporadisk og usystematisk av de som kjenner til at den finnes. Dette er utilfredsstillende både for sykepleierne selv, og for de avdelingene som de arbeider på. De aktuelle sykepleierne har lyst til å få brukt denne kompetansen på en mer organisert måte. De blir kontaktet av fortvilte folk og fra ulike deler av helsetjenesten knyttet til problemer med sår og stomi. Henvendelsene kommer fra apotek, sykehjem, sykestua og legesentrene. Det kommer også noen henvendelser fra nabokommunene. Konkrete problemstillinger til stomisykepleier Merete Erga denne vinteren: Desember 2016: 3 nyopererte stomier i desember som trengte tett oppfølging i Alta. Det var 2 voksne og et lite barn født i høst med 2 stomier. En hadde fastlege på samme legesenter som jeg jobber, de to andre hadde ikke. Oppfølging av disse har krevd mye tid, og en har jeg fulgt opp gjennom julen på fritiden min. Jeg har i tillegg hatt tett samarbeid med apoteket for å finne rett utstyr. Januar 2017: Denne uka har jeg fått 2 nye stomipasienter. Den ene bor i Alta kommune, men har fastlege i en nabokommune. Apoteket ringte meg og bad om hjelp. Pasienten hadde store lekkasjer og ekstremt sår hud. Jeg tok pasienten inn på legekontoret selv om vedkommende ikke hører til her. Den andre bor et annet sted i landet, men er hos familie i Alta under akutt sykdomsperiode. Februar 2017 Hospitering ved Rikshospitalet og på Ullevål sykehus: Stomisykepleier på barneavdelingen ved Rikshospitalet tar kontakt. Sier at de nylig hadde sendt et barn til Lakselv med stomi. Hun var fortvilt for hvordan dette barnet skulle bli best mulig fulgt opp. Hun lurte på om hun kunne gi pasienter fra Finnmark mitt telefonnummer. Det er jo ikke så langt fra Lakselv til Alta i Finnmarks-målestokk. 2. Kommunens ansvar/samfunnsoppdrag Etter helse- og omsorgstjenesteloven har kommunen ansvar for personer som oppholder seg i kommunen. Ansvaret omfatter alle pasient- og brukergrupper. I primærhelsemeldingen fremheves at kommunenes samfunnsoppdrag i sterkere grad må legge vekt på brukermedvirkning, forebygging, proaktiv oppfølging og gode pasientforløp. 3. Rammebetingelser/forankring Primærhelsemeldinga (Meld.St. 26 ( )) tjenester til personer med kronisk sykdom: At brukerne i større grad skal få ta del i beslutninger om egen behandling. 2

4 Tilrettelegge for etablering av primærhelseteam for å styrke det forebyggende tilbudet, pasientopplæringen og sikre brukerne mer aktiv oppfølging i tråd med nasjonale faglige retningslinjer. Tydeliggjøre kommunenes ansvar for pasient og pårørendeopplæring i helse og omsorgstjenesteloven. Kommuneplanens samfunnsdel Alta vil Alta vil ha gode og effektive helse- og omsorgstjenester av høy kvalitet. Prioritere forebygging i tjenesteproduksjonen, og arbeide for høy kvalitet på tjenestene gjennom blant annet økt grad av brukermedvirkning, individuell tilpasning og koordinerte tjenester ved behov. Kommunedelplan for helse og sosial Medvirke til at brukeren ivaretar eget liv og helse. Tilby brukeren individuelt tilpassede og koordinerte tjenester ved behov. Samhandle godt internt i organisasjonen, og i forhold til andre aktører. Fremme folkehelse og forebygge helseproblemer. 4. Status/omfang Så vidt vi kjenner til finnes det ikke kommunale sår og stomiteam i Norge. Det nærmeste vi kommer er en kommunal sykepleieklinikk i Stavanger rettet mot sårproblematikk (se nedenfor). Poliklinikker for sår og stomi er etablert på sykehus, og da ofte egen for stomi og egen for sår. Stomi Stomipoliklinikker er opprettet ved rundt 40 sykehus i Norge, herav 3 i Nord-Norge (se nedenfor). Det finnes rundt 80 registrerte stomisykepleiere i Norge. Sykehusene har små og få stillinger til stomisykepleiere. Videreutdanningen for stomisykepleiere er 60 studiepoeng. Tilbudet gis kun ved høyskolen i Bergen, og starter ikke årlig. For tiden er der et kull på 24 studenter, ingen fra Nordland, Troms eller Finnmark. I Norge er det ca stomi- og reservoaropererte. Tarmkreft er den vanligste årsaken til de rundt nye stomi- eller reservoaroperasjonene i året. Dette tilsvarer ca. 80 stomi- og reservoaropererte i Alta kommune, og rundt 8 nyopererte i året. Apotekene i Alta opplyser at de har til sammen ca. 100 kunder knyttet til stomi-problematikk. Det er da medregnet kunder fra omkringliggende kommuner. Helfo s e-resept database for 4. kvartal 2016 etter blåreseptforskriften 5.5 viser 265 stomipasienter i Finnmark, hvorav 67 i Alta. Sår Videreutdanningen for sårsykepleiere er på 30 studiepoeng. Dette tilbudet gis ved høyskolene i Drammen og Haugesund. Antallet sårpasienter i Alta og omegn varierer mye og det er nærmest umulig å gi et antall. Problematikken varierer fra akutte kompliserte sår til kroniske sår som varer over lang tid. Et svært usikkert anslag er at det til enhver tid er rundt 50 personer med alvorlig sårproblematikk i Alta. Mange med sårproblemer steller sine sår selv, men vår erfaring er at manglende kunnskap hos disse pasientene medfører at flere av dem har en dårligere tilstand enn de kunne hatt ved riktig hjelp. 3

5 Mange personer med stomi har også sårplager. Tilbud i Nord-Norge Det finnes stomipoliklinikk på Nordlandssykehuset i Bodø, UNN Tromsø og UNN Harstad. Disse har kun åpent noen dager i uka med små stillinger. Dette er lite attraktivt for fagfolk, og det er problemer med å få kontinuitet og kvalitet i denne tjenesten. Lange avstander gjør denne tjenesten lite tilgjengelig for mange i Nord-Norge. Kommunal sykepleieklinikk i Stavanger Opprettet som prosjekt i 2013 med 3 sårsykepleiere for avlastning av hjemmesykepleien. Tilbudet er for pasienter som kan komme dit selv. De søkes dit. Ingen lege er tilknyttet. Tiltaket viste seg å være veldig avlastende for hjemmesykepleien, og ble et permanent tilbud. 90 % av pasientene gjaldt sår, ellers infusjon, kateterstell og andre oppgaver som sykepleiere utfører. Pasientmengden øker år for år. Ingen betalingsordning. Stomipasienter får hjelp av stomisykepleier på sykehuset. 5. Behovsvurdering/utvikling Utviklingstrekk: Økende forekomst av tarmkreft. Økende forekomst av mage- og tarmsykdommer (Ulcerøs colitt, Chrons sykdom). Nye operasjonsmetoder flere får reservoar flere reoperasjoner. Flere får midlertidige stomier. Sår og diagnose Viktig med tidlig diagnostisering og behandling, samt forebygging, for å unngå ytterligere sårdannelse og for å unngå amputasjon. 90 % av kroniske legg- og fotsår er enkle å diagnostisere. Antallet diabetikere øker, og dermed antallet personer med diabetiske fotsår. Erfaringer fra spesialsykepleierne: Etterspørsel etter deres kompetanse øker lokalt. Blir kontaktet privat, utenom arbeidstid av helse- og omsorgstjenesten (legekontor, sykehjem, sykestua og privat), brukere, apotekene. De blir også kontaktet om pasienter fra andre kommuner i Finnmark. Mange spørsmål og ulike relasjoner: Både sår og stomi kan være svært sosialt belastende. Dette gjelder fordommer og tabuer knyttet til lukter, lyder, redusert selvfølelse, skam, isolasjon, samliv, lekkasjer og sår hud. Det er stor variasjon i reaksjonsmåte. Profesjonell hjelp og oppfølging kan være svært viktig for å holde seg motivert og positiv til livet etter operasjon og rekonvalesens. 6. Målgruppe Alle barn og voksne med sår og stomiproblematikk i Finnmark og Nord-Troms (Kvænangen). Primærområdet vil nok bli Alta og omkringliggende kommuner. Men vi vil åpne for pasienter fra hele fylket for å vinne erfaringer med dette. Pasientgrupper stomi: Pasienter som skal få eller har fått anlagt stomi/reservoar Pasienter med fistelproblematikk 4

6 Pasienter med avføringsproblemer eller bekkenbunnsdysfunksjoner Pasienter med absorbsjonsproblemer Pasienter som har sonder og dren Pasienter som skal få eller har fått anlagt gastrostomi Pasienter med hud- og sårproblematikk i relasjon til ovennevnte. Pasientgrupper sår: Sårpasienter med postoperative sår Brannsår/etseskader Venøse sår Arterielle sår Diabetiske sår Trykksår i alle stadier Kreftsår Informasjon om forebygging etter endt behandling 7. Målsetning For pasientene Gi tilbud nær pasientene Minske belastningen for pasientene fysisk, psykisk, økonomisk Økt egenomsorg og mestring som gir høyere livskvalitet, et mer aktivt og godt liv, og mulighet for å være i arbeid og klare seg selv hjemme Bedre informasjon, veiledning og opplæring - pasienter med Kronisk sykdom har ofte mange instanser å forholde seg til For helsetjenesten Avlaste hjemmesykepleien Avlaste legesentrene Avlaste spesialisthelsetjenesten - redusere behovet for reinnleggelser på sykehus Bedre samhandling om disse pasientene, arbeide tverrfaglig Øke kompetansen i alle ledd Generelt Redusere samfunnskostnadene Øke kvalitet, pasientsikkerhet og kostnadseffektivitet Forebygging, vesentlig tertiærforebygging, økt egenmestring Bygge nettverk med aktuelle samarbeidspartnere 8. Utfordringer Primærhelsemeldingen beskriver følgende overordna utfordringer: Flere brukere med mer komplekse behov Bærekraftutfordringer personellressurser og prioritering Brukerrollen Opplæring Organisatorisk fragmentering Innovasjon og teknologi Ledelsesutfordringer Utfordring i tjenesten til spesielle brukergrupper 5

7 Andre utfordringer Økt hjemmebehandling og oppfølging av pasienter som før ble innlagt på sykehus og sykehjem. Flere sykepleiere i kommunene har fått og vil få mer selvstendige og spesialiserte oppgaver. Behovet for spesialsykepleiere i kommunene vil øke Sykehusene i Finnmark har ikke faste fagstillinger innenfor sår og stomi Ingen sykehus i Finnmark har spesialiserte poliklinikker for sår og stomi Lange avstander til sykehus Bruke kompetansen som finnes i Alta på en forutsigbar og systematisk måte Situasjonen for pasientene i Finnmark er ikke tilfredsstillende i dag. 9. Tiltak Det opprettes et kommunalt sår og stomiteam ved Alta helsesenter bestående av sårsykepleier, stomisykepleier og lege. Tiltaket organiseres som et prosjekt etter modell av diabetesteamet i Alta som et primærhelseteam i henhold til primærhelsemeldinga. Primærhelseteam jfr. primærhelsemeldinga Primærhelseteam er team med ansvar for grunnleggende helsetjenester til hele befolkningen. En teambasert førstelinjetjeneste muliggjør et bredere og mer samordnet tilbud, bedre tilgjengelighet og riktigere bruk av personellressursene. Prosjektperiode 3 år. Behandlingsrom vil stilles til disposisjon ved Alta helsesenter. Tilbudet er gratis i prosjektperioden, bortsett fra egenbetaling for bandasjer. I startfasen tenker en seg 1-2 behandlingsdager i uka der begge sykepleierne deltar. Fellesmøte med lege 1 gang i uka i startfasen. Ellers vil det legges vekt på å markedsføre tilbudet både internt i helse og omsorgstjenesten, mot andre samarbeidsparter og mot andre kommuner. Tjenesten tenkes utført fra behandlingsrommet på helsesenteret. Foreløpig ikke et ambulant tilbud. Men dette må prøves ut. Det samme gjelder tjenester til pasienter fra andre kommuner. Her må man vinne erfaring med hva som fungerer. Tjenesten vil følge faglige retningslinjer utarbeidet av SiS - Sykepleiere i Stomiomsorg og NIFS Norsk Interessefaggruppe for Sårheling. Teamet vil ha sykepleiefaglig ansvar for sår og stomi i Alta kommune. 10. Organisering Prosjektet organiseres i linja slik: Kommunalleder helse og sosial Virksomhetsleder helse Avdelingsleder legetjenesten o Kommunalt sår og stomiteam Prosjektleder: Avdelingsleder for legetjenesten Ragna Eikanger. 6

8 Prosjektmedarbeidere: Merete Erga, stomisykepleier, CV: Jeg ble ferdig utdannet sykepleier i 1995 i Stavanger. Reiste til Kirkenes og jobbet som sykepleier på Kirurgisk avdeling på Kirkenes sykehus i 7,5 år. Jeg jobbet også på kirurgisk poliklinikk og akutt mottaket ved sykehuset. I tillegg satt jeg i innkjøpsutvalget og var med og bestemte alt av sårutstyr som sykehuset skulle velge. Jeg var i sårgruppa, og vi laget prosedyrer på behandling av alle typer sår ved sykehuset. Jeg hadde også et års vikariat som fagutviklingssykepleier. I 2003 kom jeg til Alta, og jobbet på Maksi produkter, som senere ble kjøpt opp av Alliance apotek og så Boots apotek. Her jobbet jeg frem til I 2004/2005 tok jeg stomiutdanningen på deltid i Bergen. Så jobbet jeg som frilanser i 3 år fra 2009 frem til I denne perioden var jeg 5 måneder i Benin og Togo i Afrika og jobbet på et sykehusskip i regi av Mercy Ship. Her hadde vi mye sårbehandling, og jeg lærte mye som jeg tok med meg hjem til Norge. Jeg jobbet i team med sykepleiere fra hele verden. Mange av de jeg jobbet med var fra USA, England og Australia. I denne 3 års perioden jobbet jeg også på Opptreningssenteret i Alta, Furuly sykehjem, Legevakta, Sentrum legepraksis og Apotek 1. Så takket jeg i 2012 ja til fast stilling kombinert mellom Sentrum legepraksis og Legevakta, som senere ble omgjort til bare Sentrum legepraksis, hvor jeg jobber i dag. Jeg har i tillegg hatt mange sår og stomikurs for andre i ulike sammenhenger. Da jeg jobbet på Maksi Produkter reiste jeg mye rundt i hele Finnmark og Kvænangen og holdt sårkurs, og senere stomikurs. May Liss Berg, sårsykepleier, CV: 2004: Bachelor i sykepleie ved Høgskolen i Finnmark. 2013: Videreutdanning i sårbehandling ved Høgskolen i Buskerud. Flere kurs i sårbehandling. Praksis som sykepleier: Sykepleier i hjemmesykepleien siden Jobbet mye med sårbehandling og stomi, gitt undervisning og holdt kurs om sårbehandling. Lege Det tas sikte på å knytte til seg en fastlege 2 timer i uka. Politisk forankring Prosjektet skal godkjennes av kommunestyret i Alta kommune. 11. Samarbeidspartnere Apotekene Leverandører av sår og stomimateriell Pasientorganisasjoner: o Kreftforeningen o Norilco Fagorganisasjoner: o SiS - Sykepleiere i Stomiomsorg (Faggruppe i NSF) o NIFS Norsk Interessefaggruppe For Sårheling Helseforetaket Andre kommuner i Finnmark og Nord-Troms Legesentrene/legene Kreftkoordinator Diabetesteamet 7

9 12. Økonomi Kostnader 1. år 2. år 3. år Sårsykepleier 50 % stilling Stomisykepleier 50 % stilling Lege 2 timer i uka Lokaler, behandlingsrom Kontorutstyr, benk, tralle Medisinsk materiell, bandasjer Reiser, konferanser, nettverk Diverse SUM Finansiering Tilskudd Fylkesmannen Alta kommune Leverandører, betaling bandasjer SUM Regjeringa har signalisert at den vil vurdere nye finansieringsformer for å stimulere opprettelse av primærhelseteam. Dette kan eksempelvis skje ved at ikke bare leger utløser definerte takster fra folketrygden, men også sykepleiere som ivaretar sekundær- og tertiærforebygging. 13. Fremdrift Prosjektet kan startes opp relativt raskt etter at finansieringen er i orden. Begge spesialsykepleierne vil bli frikjøpt fra de stillingene de har i dag. Oppstart av behandlinger fra hele virkeområdet kan skje raskt. Markedsføring av tilbudet Informasjonsbrosjyre Kontaktmøter samarbeidspartnere, øvrige hjelpeapparat Kontakt med hjelpeapparatet i andre kommuner Finne/prøve ut løsninger for samarbeid til beste for pasientene NIFS sårkonferanse arrangeres i Alta i februar helsepersonell samles i 2 dager. En flott milepæl ville være å kunne presentere prosjektet på sårkonferansen i 2020 som et svært vellykket prosjekt som startet opp på Alta helsesenter høsten