Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?

Transkript

1 Rapport nr xx-2012 Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger? Lillehammer kommune Innlandet Revisjon IKS Rapport /RG

2 FORORD Denne rapporten er et resultat av forvaltningsrevisjonsprosjektet Hjemmetjenesten Oppfølging av vedtak som er gjennomført på oppdrag av kontrollutvalget i Lillehammer kommune. Forvaltningsrevisjon er en lovpålagt oppgave. Kontrollutvalget har ansvaret for å påse at det føres kontroll med at det blir gjennomført systematiske vurderinger av økonomi, produktivitet, måloppnåelse og virkninger ut fra kommunestyrets/fylkestingets vedtak og forutsetninger (Kommunelovens 77. nr 4). Prosjektarbeidet er i hovedsak gjennomført i løpet av 2012 av oppdragsansvarlig revisor Reidun Grefsrud. Utkast til rapport er sendt Lillehammer kommune v/rådmannen til uttalelse , med purring på svar Vi har fått tilbakemelding fra tjenesteområdeleder for hjemmetjenesten, Wenche Madsen Regland i e-post 2.3 der hun sier at hun ser at endringer hun tidligere har spilt inn er ivaretatt i rapporten. I tillegg har hun en kommentar til en faktaopplysning. Dette har revisjonen rettet opp i endelig rapport. Siden tilbakemeldingen ikke inneholdt svar på alle de spørsmålene vi hadde stilt i oversendelsesbrevet, sendte vi en ny henvendelse på e-post til rådmannen og tjenesteområdeleder 4.3. Pr 5.3 har vi ikke fått noe svar på denne henvendelsen. Et eventuelt svar fra rådmannen vil bli oversendt kontrollutvalget. Lillehammer, 5. mars 2013 Reidun Grefsrud Oppdragsansvarlig revisor Innlandet Revisjon IKS Side 2

3 INNHOLDSFORTEGNELSE FORORD... 2 SAMMENDRAG INNLEDNING KONTROLLUTVALGETS BESTILLING KORT OM HJEMMETJENESTEN I LILLEHAMMER KOMMUNE MÅL OG PROBLEMSTILLINGER REVISJONSKRITERIER OMSORGSTJENESTELOVEN FORHOLDET TIL FORVALTNINGSLOVEN KRAV TIL INTERNKONTROLL HELSEPERSONELLETS DOKUMENTASJONSPLIKT KOMMUNENS KVALITETSSYSTEM MV GJENNOMFØRING OG METODE BUM-RAPPORTER DOKUMENTER INTERVJUER OG SAMTALER BESKRIVELSE AV BEMANNING, RUTINER OG PRAKSIS BEMANNING OG ORGANISERING I BYDELENE ØST OG SØR OPPFØLGING AV NYE VEDTAK FRA TILDELINGSKONTORET ARBEIDSLISTER TILTAKSPLAN PRIMÆRKONTAKTROLLEN GJENNOMFØRING AV OPPDRAGENE ENDRING I BEHOV- ENDRINGSJOURNALER AVVIK MELLOM VEDTAKSTID OG FAKTISK BRUKT TID INTERNKONTROLL AVVIKSHÅNDTERING MV REVISJONENS VURDERINGER ENDRINGSMELDINGER RUTINER I HJEMMETJENESTEN RUTINER FOR Å AVDEKKE OG RETTE OPP SVIKT I TJENESTEN KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER KONKLUSJONER ANBEFALINGER REFERANSER VEDLEGG 1 TABELLER STIKKPRØVER Innlandet Revisjon IKS Side 3

4 SAMMENDRAG Målet med prosjektet var å undersøke om brukere av hjemmetjenester i kommunen får tjenester i samsvar med forutsetningene. Vi har arbeidet etter følgende problemstilling: I hvilken grad ytes hjemmesykepleietjenester i samsvar med vedtak og andre forutsetninger? Problemstillingen er konkretisert i følgende underproblemstillinger: 1. Sikrer rutinene for endringsmeldinger at tjenestene som ytes bygger på vedtak om tildeling av tjenester? 2. Har hjemmetjenesten rutiner som sikrer at brukerne får nødvendig hjelp? 3. Er det rutiner for å avdekke og rette opp svikt i tjenesten? Prosjektet er avgrenset til å gjelde hjemmesykepleietjenester for hjemmeboende i bydelene (dvs som bor utenfor bo- og bydelssentrene). Revisjonen har valgt ut to av disse bydelene (Sør og Øst) for nærmere undersøkelser. Datagrunnlaget for prosjektet er i hovedsak rapporter fra det pasientadministrative systemet Gerica, dokumenter fra kommunens kvalitetssystem «Standarden» og intervjuer med ledere og ansatte i de to bydelene Sør og Øst. Konklusjoner: Sikrer rutinene for endringsmeldinger at tjenestene som ytes bygger på vedtak om tildeling av tjenester? Hjemmetjenesten har tidligere ikke alltid sendt endringsmeldinger ved endring i pasientens behov for hjelp eller hvis tidsestimatet fra tildelingskontoret er feil. Konsekvensene av at hjemmetjenesten ikke har sendt endringsmeldinger er at det var risiko for at det er hjemmetjenestens egen vurdering av pasientens behov og ikke vedtaket som styrer tjenesteutførelsen. Hjemmetjenesten har gått gjennom sine rutiner i 2012 og etter revisjonens vurdering er det nå en bedre kvalitetssikring av at det er samsvar mellom vedtak og faktiske utførte tjenester. Har hjemmetjenesten rutiner som sikrer at brukerne får nødvendig hjelp? Revisjonen mener at hjemmesykepleien i de to bydelene har tilfredsstillende rutiner for å fange opp og iverksette vedtak fra tildelingskontoret og sørge for at pasientene kommer med på arbeidslistene slik at de får besøk når de skal. Selv om uforutsette hendelser av og til kan føre til at enkelte oppgaver hos brukeren blir utsatt, er revisjonens inntrykk at pleierne i hovedsak har tilstrekkelig tid til å gjennomføre oppdragene de får tildelt. Ut fra informasjon innhentet fra intervjuene med pleierne og lederne mener revisjonen at pleierne dokumenterer i henhold til regelverket. Det er primærkontaktene som i utgangspunktet har ansvaret for å oppdatere opplysninger om pasientene. Innlandet Revisjon IKS Side 4

5 Ut fra intervjuene med pleierne er revisjonen i tvil om primærkontaktordningen fungerer slik den er ment, men har ikke indikasjoner på at dette har medført at opplysninger om brukerne ikke oppdateres jevnlig. Er det rutiner for å avdekke og rette opp svikt i tjenesten? Etter revisjonens vurdering praktiserer hjemmetjenesten kommunens avvikshåndteringssystem etter forutsetningene. Pleierne er kjent med og bruker systemet og lederne følger opp innmeldte avvik. Internkontroll skal baseres på vurdering av risiko. Her har Lillehammer kommune utarbeidet en mal for risikokartlegging som er brukt av lederne for de to bydelene når det gjelder HMS, men så vidt revisjonen kan se, ikke eksplisitt tatt i bruk når det gjelder risikovurdering i forhold til pasientene. Anbefalinger Revisjonen vil komme med følgende anbefalinger: Hjemmetjenesten bør fortsatt ha fokus på å sende endringsmeldinger ved endring i pasientens behov eller dersom tidsestimatet ikke stemmer. Hjemmetjenesten bør gjennomgå primærkontaktordningen med sikte på å klargjøre hensikten med ordningen og hva som primærkontaktens ansvar og oppgaver. Det kan også være aktuelt å vurdere nærmere hvilke kvalifikasjoner som er nødvendig for å være primærkontakt. For å få et mer systematisk grunnlag for internkontrollen kan det være aktuelt å bruke risikokartleggingsverktøyet også når det gjelder å vurdere risiko for pasientene. Innlandet Revisjon IKS Side 5

6 1. INNLEDNING 1.1 KONTROLLUTVALGETS BESTILLING Kontrollutvalget i Lillehammer kommune bestilte i sak 11/017 i møte et prosjekt med temaet «Hjemmetjenesten oppfølging av vedtak» for gjennomføring i Bestillingen baserte seg på en foranalyse om temaet som Innlandet Revisjon hadde gjennomført og som ble lagt fram på KU-møtet. 1.2 KORT OM HJEMMETJENESTEN I LILLEHAMMER KOMMUNE Lillehammer kommune har organisert pleie- og omsorgstjenestene etter en bestiller-utfører modell. Kommunen har en tildelingsenhet som har ansvaret for saksbehandling, kartlegging, vedtak og koordinering i forbindelse med søknader om omsorgstjenester. De utførende enhetene består av Lillehammer helsehus (institusjonsbaserte tjenester), bofellesskap og hjemmetjenesten. Hjemmetjenesten er i tillegg til stabsfunksjonene inndelt i fem Bo- og servicesentre og fire enheter (bydeler) som yter hjemmesykepleie. Det er en leder for hvert bo- og servicesenter som har et helhetlig ansvar for hvert sitt senter. De fire hjemmesykepleieenhetene (bydelene) har også hver sin leder. FIGUR 1.1 ORGANISERING AV HJEMMETJENESTEN (PR HØSTEN 2012) 1.3 MÅL OG PROBLEMSTILLINGER Målet med prosjektet er å undersøke om brukere av hjemmetjenester i kommunen får tjenester i samsvar med forutsetningene. Vi har arbeidet etter følgende problemstilling: I hvilken grad ytes hjemmesykepleietjenester i samsvar med vedtak og andre forutsetninger? Innlandet Revisjon IKS Side 6

7 I løpet av gjennomføringen av prosjektet har vi endret noe på problemstillingene i forhold til det som ble formulert i foranalysen, mens målet med prosjektet hele tiden har vært det samme. Årsaken til endringer i problemstillingene er først og fremst behovet for å få til en mer hensiktsmessig systematisering av rapporten. Problemstillingen er konkretisert til følgende underproblemstillinger: 4. Sikrer rutinene for endringsmeldinger at tjenestene som ytes bygger på vedtak om tildeling av tjenester? 5. Har hjemmetjenesten rutiner som sikrer at brukerne får nødvendig hjelp? 6. Er det rutiner for å avdekke og rette opp svikt i tjenesten? En av de opprinnelige underproblemstillingene var om tilbakemeldinger fra brukerne om svikt i tjenesten blir fanget opp. Brukerne har rett til å medvirke ved utforming og endring av tjenestetilbudet og kommunen skal gjøre bruk av erfaringer fra brukerne til forbedring av virksomheten. 1 Denne problemstillingen har vi ikke besvart. Vi tror at problemstillingen best kan besvares i et eget prosjekt med et brukerperspektiv der en eventuelt ser nærmere på samarbeidet mellom hjemmetjenesten og brukerne. Vi har valgt et internkontrollperspektiv i prosjektet der vi har undersøkt om hjemmetjenesten har rutiner, prosedyrer mv som er betryggende i forhold til å sikre at brukerne får de tjenestene de har blitt tildelt. Vi har ikke vurdert om innholdet i tjenesten tilfredsstiller faglige kvalitetskrav eller om brukerne er tilfredse med de tjenestene de har fått. For å undersøke dette måtte vi brukt andre metoder, eventuelt spurt brukere og pårørende. Vi har heller ikke undersøkt tildelingskontorets arbeid i forbindelse med tildelingen av tjenester. Prosjektet er avgrenset til å gjelde hjemmesykepleietjenester for hjemmeboende i bydelene (dvs som bor utenfor bo- og bydelssentrene). Revisjonen har valgt ut to av disse bydelene (Sør og Øst) for nærmere undersøkelser. 1 3 i kvalitetsforskriften og 4e i internkontrollforskriften. Innlandet Revisjon IKS Side 7

8 2. REVISJONSKRITERIER Med revisjonskriterier mener vi de lover, forskrifter, retningslinjer, kommunale vedtak, faglige standarder mv som sier noe om hvordan virksomheten skal drives. Hensikten med revisjonskriteriene er at det skal settes opp noen autoritative standarder som kommunens praksis kan måles opp mot og som er grunnlaget for revisjonens vurderinger. Valget av revisjonskriterier er gjort på grunnlag av problemstillingen og de avgrensinger vi har foretatt. 2.1 OMSORGSTJENESTELOVEN FORHOLDET TIL FORVALTNINGSLOVEN. Hjemmesykepleie ytes med grunnlag i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m (helse- og omsorgstjenesteloven) som sier at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester ( 3-1, 1 ledd). Forvaltningsloven gjelder som hovedregel for kommunens virksomhet ( 2-2). I følge merknadene til omsorgstjenesteloven 2 skal forvaltningslovens regler om enkeltvedtak komme til anvendelse ved tildeling og bortfall av kommunale tjenester, herunder hjemmesykepleie hvis tjenestene forventes å vare lenger enn to uker. Dette betyr at hjemmesykepleietjenester til den enkelte bruker skal bygge på et vedtak om tildelte tjenester. Som følge av endringer i brukernes tilstand er det ofte nødvendig å revurdere vedtakene for å sikre at brukerne får nødvendig hjelp. Lillehammer kommune har en egen prosedyre som angir hva henholdsvis tildelingskontoret og hjemmetjenesten skal gjøre når endringer i brukerens behov medfører at vedtaket må revurderes (Prosedyre for endringsjournal 179). Denne prosedyren er revidert våren Vi omtaler denne prosedyren nærmere i kapittel KRAV TIL INTERNKONTROLL Kommunens ansvar i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Videre sier loven ( 4-1) at helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven skal være forsvarlige. I følge forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften) skal kommunen etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at «tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, 2 Prop.91L( ) Merknader til forslag om lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m Innlandet Revisjon IKS Side 8

9 og i henhold til individuell plan når slik finnes» og at «det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten»,(jfr 3). Internkontroll er i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) 3 definert som «systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen». Det står videre i 4 at «Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen» Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten blant annet skal (vi har bare tatt med de tre siste punktene i forskriften her): f) «skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.» 2.3 HELSEPERSONELLETS DOKUMENTASJONSPLIKT Helsepersonell som yter pleie og omsorg i hjemmesykepleien har dokumentasjonsplikt etter helsepersonell-loven og forskrift om pasientjournal. Den som yter helsehjelp skal nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient (jfr 39). De som er ansvarlig for virksomheten skal legge forholdene til rette slik at dokumentasjonen kan utføres i henhold til myndighetskravene (jfr 16). I følge Sosial- og Helsedirektoratets veileder om saksbehandling og dokumentasjon følger det av loven at ledelsen i alle virksomheter innen pleie og omsorg har plikt til å se til at det opprettes systemer som sikrer at helsepersonell dokumenterer yrkesutøvelsen på en faglig forsvarlig måte i tråd med myndighetskravene i helsepersonell-loven og pasientjournalforskriften. I følge veilederen er hensikten med dokumentasjonen å bidra til kvalitetssikring i tjenestetilbudet og for å få et dokumentasjonsgrunnlag for evaluering og eventuell endring av tjenestebehovets art og omfang. Avvik fra vedtaket og en eventuell supplerende tjenesteavtale bør dokumenteres. Innlandet Revisjon IKS Side 9

10 2.4 KOMMUNENS KVALITETSSYSTEM MV Lillehammer kommune har et kvalitetssystem som benevnes Standarden som inneholder dokumenter med retningslinjer, rutiner og prosedyrer som skal tilfredsstille kravene i blant annet internkontrollforskriften. I «Standarden» ligger også kommunens elektroniske avvikshåndteringssystem (TQM 3 ) med prosedyrer for registrering, rapportering og håndtering av avvik. Vi har fått et notat fra kommunen som omhandler ansvarsfordeling i kvalitetsarbeid. Under overskriften «Kvalitetsmål» står det blant annet at alle tjenesteområder skal ha skriftlige oppdaterte prosedyrer/metoder/beskrivelser av arbeidsoppgaver der det kreves i henhold til lover og forskrifter. Alle tjenesteområder skal organisere kvalitetsarbeidet sitt slik at det blir en naturlig del av den daglige driften og statistikk fra kvalitetsarbeidet skal brukes til kontinuerlig forbedring. Under overskriften «Fremgangsmåte» står det at alle tjenesteområder skal ha en kvalitetskoordinator. Kvalitetskoordinatorene skal delta i «Standardgrupper» og kvalitetsforum som arrangeres av kommunens kvalitetsrådgiver. Kvalitetskoordinatorene skal bistå TO-lederne med å få gjennomført de mål som settes for kvalitetsarbeidet. I kapittel 5 Revisjonens vurderinger har vi forklart nærmere hvordan vi har anvendt revisjonskriteriene i vurderingene av kommunens rutiner og praksis. 3 TQM står for Total Quality Management eller Kvalitetsledelse på norsk. Innlandet Revisjon IKS Side 10

11 3. GJENNOMFØRING OG METODE 3.1 BUM-RAPPORTER Innledningsvis i prosjektet ble det tatt ut oversikter fra Gerica 4 som viste vedtakstid og utført tid fordelt på brukere (BUM-rapporter) for to 14-dagers perioder vinteren 2012 for de fire bydelene. Rapportene viste store avvik mellom vedtakstid og utført tid. Gjennom samtaler med leder for hjemmetjenesten og med avdelingslederne for de to utvalgte bydelene (Sør og Øst) fikk vi vite at en vesentlig årsak til avvikene kunne være at det ikke var sendt endringsmeldinger, eventuelt at det kunne ligge ubehandlede endringsmeldinger i systemet. Det ble også opplyst at det hadde vært en opprydding i systemet og en forbedring av rutinene våren 2012 etter at vi tok ut de første rapportene. Vi tok derfor ut oppdaterte rapporter i mai 2012 for de to utvalgte bydelene. Disse rapportene viste også en del avvik. På grunnlag av BUM-rapportene tok vi derfor ut stikkprøver blant brukere med store avvik i bydelene Sør og Øst og stilte spørsmål til avdelingslederne om hvor stor del av avvikene mellom vedtakstid og utført tid som skyldtes (manglende eller sene) endringsmeldinger og hvor stor del av avvikene som eventuelt hadde andre årsaker og hva disse årsakene var. 3.2 DOKUMENTER Vi har innhentet skriftlige rutiner, sjekklister, stillings- og funksjonsbeskrivelser (Se referanseliste). 3.3 INTERVJUER OG SAMTALER Vi hadde oppstartmøte med daværende leder for hjemmetjenesten, Ingrid Granlien With og kvalitetsrådgiver Heidi Kaspersen Hoveddelen av prosjektet ble gjennomført i perioden juni desember Vi har hatt samtaler med leder for hjemmetjenesten Wenche Madsen Regland, kvalitetsrådgiver og lederne for de to bydelene. Vi har dessuten gjennomført intervjuer med 4 sykepleiere og 4 hjelpepleiere ved hvert av de to bydelene. Intervjupersonene er valgt ut av revisjonen og det er skrevet referater som er sendt de som er intervjuet for kommentarer og korrigeringer. Intervjuene ble gjennomført i november Faktadelen av rapporten er sendt til leder for hjemmetjenesten, kvalitetskoordinator og lederne for bydelene sør og øst for kommentarer. Rapporten er rettet opp i samsvar med de kommentarene vi har fått. Hele rapporten, inkludert vurderinger, konklusjoner og anbefalinger er deretter sendt til rådmannen for uttalelse og uttalelsen er vedlagt rapporten. Med utgangspunkt i det perspektivet vi har valgt mener vi at datagrunnlaget gir et tilstrekkelig pålitelig og relevant grunnlag for våre vurderinger og konklusjoner. 4 Gerica er et pasientadministrativt system for pleie og omsorg som blant annet inneholder en elektronisk pasientjournal. I dette systemet blir det blant annet registrert hva pasienten har fått vedtak om, stipulert vedtakstid og hjemmetjenesten rapporterer blant annet utført tid og eventuelle avvik fra vedtak/tiltaksplan. Innlandet Revisjon IKS Side 11

12 4. BESKRIVELSE AV BEMANNING, RUTINER OG PRAKSIS. 4.1 BEMANNING OG ORGANISERING I BYDELENE ØST OG SØR Hver bydel har ansvar for ca 120 pasienter 5 og leverer i overkant av 250 timer hjemmesykepleie (tid hos pasient) pr uke 6. Pasientene har ulikt behov for hjelp. Noen pasienter får besøk flere ganger om dagen, mens andre pasienter kun får utlevert medisiner en gang pr 14. dager BEMANNING OG ORGANISERING Hjemmesykepleie i bydel Øst er bemannet med 10 sykepleiere, 14 hjelpepleiere/fagarbeidere og 4 assistenter. I følge leder for bydel Øst er det et mål å få 50 % sykepleierdekning innen Bydel Sør har 12 sykepleiere, 13 hjelpepleiere og 2 assistenter. De som er ufaglærte er under utdanning. Lederne for bydelene mener at de har god fagdekning. Begge bydelene organiserer driften i to arbeidslag. Hver pasient tilhører et arbeidslag. I hvert arbeidslag er det på dagvakt vanligvis fire ansatte som arbeider ute hos pasientene. På dagvakt i helgene er det tre på vakt per arbeidslag. På kveldsvakt er det i hvert arbeidslag to på vakt. Ved planlegging av turnus mv har vi fått opplyst fra bydel Sør at det helst skal være to sykepleiere på vakt om dagen pr arbeidslag og en sykepleier på kvelden per arbeidslag. I bydel Øst legges det opp til at det skal være minst en sykepleier på vakt dag og kveld på hvert arbeidslag, noen ganger er det flere. De administrative oppgavene i de to bydelene ivaretas først og fremst av leder og avdelingskoordinatorer (se beskrivelse nedenfor). En vesentlig del av de administrative oppgavene er medisinskfaglige oppgaver. De to bydelene har en ordning som de kaller «medisindager» som innebærer at en sykepleier på hvert arbeidslag har kontordag en eller to dager i uka. I tillegg til de medisinfaglige oppgavene kan det være at den som har kontordag gjør andre oppgaver. Pleierne på hvert arbeidslag møtes til rapport om morgenen, midt på dagen, ved vaktskiftet mellom dag / kveld og ved vaktskiftet kveld / natt. Det tas ut rapport (utskrift av journal) fra Gerica hver morgen og ved vaktskiftet kl Rapporten viser det som er journalført pr pasient på arbeidslaget siste døgn, eventuelt i løpet av helgen. Alle pleierne har ansvaret for å lese seg opp på de pasientene de skal til før de reiser ut. Hver pleier går gjennom tiltaksplaner og journaler for pasienter på arbeidslista (stillerapport). I tillegg blir rapport fra journalsystemet (Gerica) om hva som er skjedd siste døgn gjennomgått i fellesskap. Hvert lag har også en dagbok hvor beskjeder skrives inn. Dagboka leses opp ved hver rapport. Det er ansvarsvakten/gruppeleder (se beskrivelse nedenfor) som har ansvaret for rapporten. 5 Hjemmetjenesten benytter betegnelse pasient og ikke bruker. Mottakere av hjemmesykepleie er mottakere av helsetjenester som har de samme rettigheter som pasienter på sykehus mv. 6 Cirka tall basert på BUM-rapporter for perioden Innlandet Revisjon IKS Side 12

13 4.1.2 STILLINGER OG FUNKSJONER Bydelene ledes av hver sin avdelingssykepleier. Avdelingssykepleier har ansvar for fag, personal og økonomi for enheten og skal påse at virksomheten drives innenfor gjeldende lover og avtaleverk. Lillehammer kommune har en egen kvalitetsrådgiver. I tillegg har hvert tjenesteområde en egen kvalitetskoordinator. Denne organiseringen følger av kommunens beskrivelse av ansvarsfordeling i kvalitetsarbeid. Ved begge bydelene er det opprettet funksjoner som avdelingskoordinator for henholdsvis drift og fag. Ved bydel Sør er det avdelingssykepleier som har rollen som avdelingskoordinator fag, mens en av de erfarne hjelpepleierne er avdelingskoordinator drift. Ved bydel Øst er det henholdsvis en hjelpepleier og en sykepleier som har disse funksjonene. Koordinatorfunksjonene dekkes gjennom ca 2 kontordager pr uke for hver av koordinatorene. I følge funksjonsbeskrivelsen for avdelingskoordinator drift ved bydel Øst er arbeidsoppgavene særlig knyttet til utarbeiding av turnus, vaktlister, innleie av vikarer mv. Avdelingskoordinator fag har blant annet ansvaret for at utøvelsen av faget blir forsvarlig ivaretatt. Vi har snakket med de to avdelingskoordinatorene for drift som sier at de tar seg av arbeidsoppgaver på tvers av arbeidslagene, de har i samarbeid med avdelingssykepleier ansvaret for vaktlistene, at det er fagfolk på begge arbeidslagene, skaffer vikarer mv. Koordinator har også ansvar for oppdatering av Gerica. Hun går jevnlig gjennom BUM-rapporter og sjekker vedtakstid, registrering av «midlertidig stopp» (dvs pasienter som er bortreist, innlagt på sykehuset o.l) mv og sender endringsjournal til tildeling ved behov for endring av vedtak mv. Innholdet i koordinatorfunksjonene varierer noe mellom bydelene, avhengig av hvordan man har valgt å fordele oppgavene mellom avdelingssykepleier og koordinatorene. Alle pasienter får tildelt en primærkontakt. Å være primærkontakt innebærer å være en fast kontaktperson for pasienten. Det er utarbeidet en egen beskrivelse/prosedyre for primærkontaktrollen. Ved bydel Sør har de nylig (november 2012) utarbeidet en egen utgave av prosedyren som er tilrettelagt for bydelen. De fleste av de fast ansatte sykepleierne og hjelpepleierne er primærkontakt for en eller flere pasienter, våre intervjuer viste at det er vanlig å ha 4-6 pasienter hver. Vi har omtalt primærkontaktordningen nærmere i kapittel 4.5. På hver vakt er det en på hvert arbeidslag som har oppgaven som ansvarsvakt/gruppeleder. Dette er en funksjon som går på omgang blant sykepleierne og de erfarne hjelpepleierne. Ansvarsvakten har ansvaret for vakttelefonen til arbeidslaget og tar i mot telefoner vedr trygghetsalarmer og annet og formidler beskjed om eventuell uttrykning i den forbindelse. Ansvarsvakten er vanligvis «inne» etter midt rapporten og tar da ansvaret for ulike administrative oppgaver knyttet til medisiner mv. Ansvarsvaktens ansvar og oppgaver varierer litt mellom arbeidslagene. Innlandet Revisjon IKS Side 13

14 4.2 OPPFØLGING AV NYE VEDTAK FRA TILDELINGSKONTORET. I følge prosedyre (jfr journal 185) skal tildelingskontoret oversende melding om vedtak for nye pasienter eller endringer i vedtak for eksisterende pasienter gjennom meldingssystemet i Gerica, og i tillegg evt telefonisk til avdelingssykepleier eller avdelingskoordinator i hjemmetjenesten. Disse journalene må leses daglig av hjemmetjenesten og det må sørges for iverksetting. I bydel Sør er det ansvarsvakten/gruppeleder som har hovedansvaret for å sørge for at journal 185 (Beskjed til arbeidslaget) blir lest og vedtak blir iverksatt. Avdelingskoordinator drift går i tillegg gjennom vedtakene fra tildeling når hun har kontordager. Ved bydel Øst sier koordinator at det er en av pleierne som blir pekt ut til å ivareta denne oppgaven ved hver vakt. Oppgaven settes opp på arbeidslistene. Det opplyses at journalene fra tildelingskontoret sjekkes flere ganger pr dag. Vi har også fått bekreftet praksis fra flere av de pleierne vi har intervjuet; Når hjemmetjenesten får beskjed om nytt vedtak (oppdrag), enten pr telefon eller via Gerica blir oppdraget skrevet inn i en liste over pasienter som arbeidslaget oppbevarer i en oppdragsperm. I permen er det beskrevet hvilke oppgaver hver pasient skal ha hjelp til og hvilke dager, evt hvor ofte de skal ha hjelp. Dette er et manuelt system, utenfor Gerica. Det er vanligvis ansvarsvakten som tar i mot beskjeder fra tildelingskontoret og som sørger for at oppdraget blir ført opp i lista, men det kan også være andre som er på vakt. Vanligvis er ansvarsvakten inne etter midt rapport og sjekker journaler fra tildeling. Det er viktig at pasienten blir skrevet inn i permen med en gang, slik at vedkommende ikke blir glemt på arbeidslistene. 4.3 ARBEIDSLISTER Den enkelte pleier på vakt forholder seg til en arbeidsliste som viser hvilke pasienter vedkommende skal besøke i løpet av vakten. Det utarbeides en arbeidsliste for hver tjenesteyter for hver vakt; henholdsvis daglister og kveldslister. Arbeidet med arbeidslistene er manuelt. Man kan generere arbeidslister fra Gerica. Denne funksjonen blir tatt i bruk ved innføring av PDA FREMGANGSMÅTE Utgangspunktet for å utarbeide arbeidslistene er maler med faste lister der pasientene er ført opp. Listene revideres fra dag til dag, ettersom de får beskjeder om tilleggsbesøk, eller færre besøk, om noen er på ferie, sykehus eller lignende. For å sikre at alle oppdrag, både nye og gamle, kommer på arbeidslistene, sjekkes arbeidslistene daglig mot lista over pasienter i oppdragspermen. Arbeidslistene sjekkes også mot arbeidslagets dagbok (en bok for dagvakt og en for kveldsvakt). I boka som ligger på vaktrommet skrives det inn ting som det er spesielt viktig at blir husket på. Det kan f.eks dreie seg om en pasient som skal til legen dagen etter eller om medisiner som kun skal gis en gang hver 3. uke. 7 PDA står for Personlig Digital Assistent og er en håndholdt, trådløs liten datamaskin som pleierne kan ha med seg ut til pasientene. Innlandet Revisjon IKS Side 14

15 4.3.2 HVEM SOM SKRIVER ARBEIDSLISTER Det er avdelingsleder og driftskoordinator som fordeler oppgavene med å lage arbeidslister. Intervjuene våre viser at de fleste sykepleiere og hjelpepleiere får oppgaven med å skrive arbeidslister i større og mindre grad. Noen skriver lister flere ganger pr uke, mens andre skriver lister sjeldnere enn en gang pr uke. Avdelingssykepleierne opplyser at det brukes mye tid på å kvalitetssikre arbeidslistene; at pasientene får tjenester i henhold til vedtaket og tiltaksplanen og at ingen blir glemt. Etter at listene er skrevet av en person så sjekkes de av en annen HENSYN SOM TAS Den som har fått oppdraget med å lage arbeidslister for neste dag må sjekke hvem som er på jobb og fordele pleierne på listene ut fra behovet for kompetanse, særlig medisinfaglig kompetanse. Alle pleierne vi har snakket med gir uttrykk for at hensynet til kompetanse er det viktigste kriteriet for å fordele pleiere til pasientene. Det hender at pasientene må flyttes mellom listene for å få dette til. I tillegg til fagkompetanse tas det hensyn til geografi og om det er noe spesielt som skal skje, enten for pasienter eller ansatte. Det tas ikke hensyn til at primærkontakter skal til sine pasienter FORHOLDET MELLOM VEDTAKSTID OG TID AVSATT PÅ ARBEIDSLISTENE. I vedtaksbrevet til pasienten står det hvilke oppgaver pasienten skal få hjelp til; f.eks morgenstell og kveldsstell, men det står ikke hvor mange timer hjelp pasienten skal få i løpet av en periode. Det angis heller ikke hvilket klokkeslett hjelpen skal gis på i vedtaket. Tildelingskontoret (TD) legger inn stipulert vedtakstid i Gerica. Vedtakstiden er beregnet ut fra standard tidsestimater for de ulike oppgavene som inngår i det vedtaket pasienten har fått. TD har kommet med et skriv der disse standardene er gjengitt. Tidsestimatet for dusj er for eksempel satt til ½ time. Det legges 40 % «påslag» på vedtakstida (tida hos pasient) til kjøring, dokumentasjon og administrative oppgaver. TO-leder i hjemmetjenesten sier at stipulert vedtakstid er styrende for utførelse av oppdragene, men at de ikke jobber slavisk etter den. Ledere og ansatte i de to distriktene svarer litt forskjellig på i hvilken grad den tiden som avsettes på arbeidslistene har sammenheng med stipulert vedtakstid. Noen sier at det tas utgangspunkt i stipulert vedtakstid, men at tiden på arbeidslistene justeres med utgangspunkt i hvor lang tid oppgavene (f.eks morgenstell) tar hos den enkelte pasient. Andre sier at de ikke tar hensyn til stipulert vedtakstid når de utarbeider arbeidslistene. De tar utgangspunkt i de oppgavene som skal utføres i henhold til vedtaket, men selve tidsbruken som settes av på arbeidslistene er i stor grad bestemt ut fra hvor mye tid som pleierne av erfaring mener går med hos den enkelte pasient. Det er ofte nødvendig å bruke skjønn, fordi pasientenes «dagsform» kan variere over tid. Innlandet Revisjon IKS Side 15

16 4.4 TILTAKSPLAN Med utgangspunkt i vedtaket utarbeides en tiltaksplan der det står spesifisert hva den enkelte skal ha utført av oppgaver. I vedtaket kan det stå «hjelp til morgenstell». I tiltaksplanen skal det stå en nærmere presisering av hva dette innebærer for denne pasienten. Tiltaksplanen er basert på en gjennomgang med pasienten på en innkomstsamtale som skal skje i løpet av den første uken. Det er ofte den som besøker pasienten på innkomstsamtalen som lager tiltaksplan eller i alle fall starter på arbeidet. Hver pasient har en perm hjemme hos seg som inneholder tiltaksplanen, medisinliste mv. Det utarbeides også detaljerte prosedyrer for utføring av oppgaver hjemme hos den enkelte pasient, som del av tiltaksplanen. Pleierne skal utføre tjenestene i samsvar med tiltaksplanen. 4.5 PRIMÆRKONTAKTROLLEN Av prosedyren for primærkontakten i «Standarden» går det fram at å være primærkontakt betyr å være fast kontaktperson til pasienten. En primærkontakt er autorisert helsepersonell som arbeider minst 50 % stilling for å få kontinuitet i oppfølgingen av pasienten. Hvis hjelpepleier / omsorgsarbeider er primærkontakt skal sykepleier være sekundærkontakt. Oppgavene til primærkontakten er å holde seg oppdatert om diagnoser, tjenester og epikriser, sørge for at pasientkort og tiltaksplan er oppdatert til enhver tid, oppdatere IPLOS m/adl-verdier, delta i saksgang i forhold til søknader på andre tjenester, delta i relevante samarbeidsgrupper og møter mv. Primærkontakten skal sørge for at pasientpermen til enhver tid er oppdatert og skrive vurderingsjournal ved endring i pasientens tilstand. Ved bydel Sør har avdelingssykepleier utarbeidet en forenklet utgave av prosedyren i Standarden, tilrettelagt for bydelen. Denne ble utarbeidet i november Siden intervjuene våre også foregikk i november, har pleierne vi har intervjuet sannsynligvis ikke forholdt seg til den nye prosedyren i sine samtaler med revisjonen. Det er opp til den enkelte primærkontakt å sørge for å sette seg selv opp til primærpasienter når de skriver arbeidslister eller å be den som skriver arbeidslister om å bli satt opp til bestemte pasienter. Hvor ofte primærkontaktene besøker primærpasientene sine varierer. Noen av de pleierne vi har intervjuet sier at de er hos primærpasienten nesten daglig, andre ca en gang pr uke, mens et par pleiere sier at de er hos primærpasienten så sjeldent som en gang pr måned. En av pleierne sier at de kan være primærkontakter for pasienter som de knapt har sett. Av intervjuene går det fram at det særlig er pleiere som ikke jobber i full stilling som sier at de ikke er hos primærpasienten så ofte. De pasientene som har lite hjelp får mindre besøk av primærkontakten enn pasienten som har daglig hjelp. Gjennom intervjuene har vi fått litt ulike tilbakemeldinger på hvordan primærkontaktene holder seg orientert om sine primærpasienter. De fleste av pleierne sier at de holder seg orientert ved å lese pasientens journal og snakke med kollegene. Noen sier at de kan ha kontakt med pårørende og følger opp mot fastlegen. Et par av pleierne sier at de ser om det er forandringer og tar tak i ting som Innlandet Revisjon IKS Side 16

17 ikke er gjort. Enkelte av pleierne sier at det kan være en utfordring å holde tråden når en ikke er i 100 % stilling. En av pleierne sier at hun hører om pasientene sine hver dag og snakker om dem med kolleger på arbeidslaget. Hun snakker med pårørende om eventuelle endringer som skjer og med pasienten hvis vedkommende er i stand til å gjøre rede for sin tilstand. Hun sjekker om det er lenge siden siste legebesøk og tar evt kontakt med legen. Hvis pasienten har vanskelig for å spise, sjekkes evt behov for tannlegebesøk. Alle pleierne vi har snakket med er kjent med at det i prinsippet er primærkontakten som har hovedansvar å oppdatere opplysningene om primærpasienten. De fleste sier at det er en rutine at en skal gå gjennom og oppdatere pasientopplysninger en gang pr måned, mens noen sier at de går gjennom hver 3. måned eller sjeldnere. Flere av pleierne mener at de kanskje ikke er flinke nok på oppdatering. Det gjelder f.eks hvis man ikke er i full stilling, eller hvis det er mye fravær. En av pleierne sier at de tar et skippertak to ganger i året da det lages sjekklister over pasienter med primærkontakter og alle går gjennom sine pasienter og sjekker at alt er oppdatert. Selv om det er primærkontaktens hovedansvar å oppdatere, sier flere av pleierne at det daglige ansvaret for oppdatering er noe som «alle» tar, dvs at pleierne oppdaterer opplysninger for andre pasienter enn de som de er primærkontakter for. Det er ikke alltid at en kan vente med å oppdatere opplysninger til vedkommende primærkontakt er til stede. Koordinator for bydel Øst sier de har en liste over primærkontakter og deres pasienter der det krysses av for når tiltaksplanen og andre pasientopplysninger er oppdatert. De pleierne vi har snakket med har delte meninger om primærkontaktordningen og det synes å være et flertall som er kritiske til hvordan ordningen fungerer eller som stiller spørsmål ved ordningen. Flere av pleierne sier at de ikke har noe særlig annerledes forhold til primærpasienter enn til de andre pasientene, og at de i det daglige tar like stort ansvar for å følge opp alle pasientene. En pleier sier at hvis det er noe som skjer med hennes primærpasient så er det den pleieren som er der da som må ta ansvaret. Det hevdes at oppfølging av pasienter, f.eks mot lege og fastlegesykepleier må gjøres av alle uavhengig av om de er primærkontakter eller ikke. Pleierne mener de kjenner og følger opp pasientene godt og hjelper hverandre uavhengig av hvem sine primærkontakter det gjelder. En av pleierne sier at det kan likevel være bra at noen har ansvaret for å se over papirene til pasientene. En av pleierne som mener ordningen er bra, sier at det ikke er alle pleierne som er like bevisste på eller som forstår hvor viktig ordningen er. Hun sier at det ikke alltid er mulig å dra mye til egne pasienter. Det legges derfor mye ansvar på andre pleiere. Pasientene får det de har krav på, men det kan skorte på oppdatering av tiltaksplaner mv. De som har små stillinger har vanskelig for å få oppdatert alt siden de ikke har så mye tid. En pleier sier at de har fått bedre oversikt over hvem som er primær- og sekundærkontakter. Pasientene er også mer bevisste på at det er noe som heter primærkontakter. En annen pleier sier imidlertid at primærordningen er mer på papiret enn i praksis. Pasientene kjenner alle pleierne, de snakker med dem de er trygge på og har ikke nødvendigvis et spesielt forhold til primærkontakten. En annen pleier sier at det kommer an på forholdet mellom pleier og pasient eller pårørende Innlandet Revisjon IKS Side 17

18 hvordan ordningen fungerer. Ved tildeling av pasientkontakter legges det vanligvis vekt på hvem som «passer sammen». Avdelingslederne og koordinatorene sier at det har vært en del diskusjon om primærkontaktordningen og hvordan den fungerer. Det er en forventning om at primærkontaktene skal ta ansvar for å besøke primærpasienten sin, holde seg oppdatert om pasienten og oppdatere tiltaksplanen. Lederne er imidlertid oppmerksomme på at pleierne fyller denne rollen forskjellig, at noen tar mer ansvar enn andre, er flinkere til å bruke systemet (Gerica) og at stillingsstørrelse kan ha betydning. 4.6 GJENNOMFØRING AV OPPDRAGENE GJENNOMFØRING AV BESØK PÅ ARBEIDSLISTA Antall pasienter på arbeidslista til den enkelte pleier avhenger av hvor omfattende hjelpebehovet til pasienten er. Noen pasienter skal bare ha utdelt medisindosett, mens pleierne bruker flere timer på hvert besøk hos andre pasienter. Våre intervjuer viser at antall pasienter som hver pleier skal besøke på en vakt varierer mellom ca 8 16, flest på kveldsvakt og færrest på dagvakt De fleste pleierne vi har snakket med sier at de vanligvis greier å følge arbeidslistene. Det kan oppstå forsinkelser dersom de må rykke ut på trygghetsalarmer eller en pasient har blitt dårligere. Da kan det hende at pleierne ikke rekker inn igjen til midt rapport kl Ved uforutsette hendelser må pleierne be om hjelp fra andre på laget. Noen ganger må de prioritere mellom oppgaver de skal utføre. Ved forsinkelser kan det hende at de ikke rekker å rapportere før de skal ut igjen etter midt rapporten. Flere av pleierne sier at de har lang erfaring og at det hjelper å være rutinert når en skal takle ting som oppstår. Hvis det oppstår fravær som er kjent på forhånd er det fagkoordinator eller avdelingssykepleier som skaffer vikarer eller leier inn folk. Hvis det oppstår sykdom om morgenen før pleierne skal ut, og det ikke er tid til å skaffe vikarer må enten de som har kontoroppgaver reise ut, en kan be om hjelp fra det andre arbeidslaget, evt at arbeidslista til den som er syk fordeles på listene fra begge lagene. Det siste alternativet kan medføre at tidsbruken for den enkelte pasient blir mindre. Pleierne sier at de prioriterer slik at pasientene får det de skal ha, men at de av og til må forskyve enkelte oppgaver. Nødvendige ting, som medisiner blir prioritert OPPDATERTE OPPLYSNINGER OG TILSTREKKELIGE PROSEDYRER For at pleierne skal gi riktige tjenester til pasientene er det viktig at de har nødvendige opplysninger om pasienten og vet hva de skal gjøre når de er ute hos pasienten. Vi har spurt pleierne om de har oppdaterte opplysninger å forholde seg til. De fleste pleierne sier at tiltaksplanene stort sett er oppdatert, mens et par pleiere sier at de ikke alltid er det. En av de pleierne som er nyansatt og en pleier som ikke jobber full tid sier at det er viktig at det er oppdatert Innlandet Revisjon IKS Side 18

19 informasjon ute hos pasienten siden det ikke er lett å huske hva en har lest på forhånd når en kommer ut til pasienten. Vi har også spurt om pleierne mener at de har tilstrekkelige med prosedyrer for ulike oppgaver slik at de vet hva som forventes av dem. De fleste pleierne mener at det blir laget konkrete og detaljerte prosedyrer for oppgavene på tiltaksplanen, slik at det er klart hva som forventes. Prosedyrene kan f.eks være sårprosedyrer. Et par av pleierne sier at de likevel kan være i tvil hvis de er hos pasienten på det andre arbeidslaget som de ikke kjenner så godt. Hvis de er i tvil om noe tar de en telefon for å spørre. Assistenter som er i tvil ringer også ofte for å spørre. Flere av pleierne vi har vært i kontakt med gir uttrykk for at de er så rutinerte at de sjelden er i tvil. Som nevnt i avsnitt møtes pleierne på hvert arbeidslag til rapport flere ganger i løpet av dagen og kvelden, blant annet i forbindelse med vaktskifter. Hensikten med disse møtene er å informere hverandre, gå gjennom rapporter mv. At dette fungerer godt er avhengig av at de som har gått av vakt har rapportert i Gerica. Av intervjuene går det fram at pleierne stort sett mener at de er oppdatert om pasientene. En av de som har vært noe sykmeldt en periode sier at det kan være en utfordring å være oppdatert når en har vært mye borte en periode GJENNOMFØRING AV OPPGAVENE I TILTAKSPLANEN Vi har spurt pleierne om det hender at de ikke får gjort alt de skal i henhold til tiltaksplanen. Her svarer pleierne litt forskjellig. Noen mener de stort sett alltid får gjort det de skal, mens andre sier det hender av og til at de ikke rekker å gjøre alt. Årsaken til dette er at det noen ganger blir hektisk fordi det oppstår uforutsette ting. Noen oppgaver må da skyves til neste besøk. En må da prioritere det viktigste, mens dusjing eller et sårstell som kan vente blir skjøvet på. Pleierne sier at avvik fra tiltaksplanen blir dokumentert i journalen. Eventuelt blir det skrevet i dagboka. En av pleierne sier at det skal være gode grunner til å skyve på oppgaver. Det er ikke nok å si at en ikke rakk det. Vi har også spurt om pasientene får mer enn det som står i tiltaksplanen. Det er et flertall av pleierne som sier at de av og til gjør litt mer enn det som står i tiltaksplanen. Dette er gjerne praktiske ting som f.eks å vaske opp eller vaske klær. Hvis de gjør mer enn de skal blir dette skrevet i journalen. Flere av pleierne er bevisste på at det kan være lett å gjøre for mye for pasienten, det er ikke alltid de skal gjøre noe ekstra. Hvis det stadig gjentar seg, må en endre tiltaksplanen. Noen pasienter har praktisk bistand som en del av hjemmesykepleien, da skal slike oppgaver stå i tiltaksplanen. En av sykepleierne sier at hun av og til bruker litt ekstra tid utover det som står i tiltaksplanen til å prate litt med pasienten for å se etter om det er noe en bør være opptatt av. En av pleierne sier at hun ber pasient eller pårørende ta kontakt med avdelingsleder hvis de ønsker flere tjenester. Det er samarbeidsmøter med pasient og pårørende der tjenestene diskuteres. Pleieren sier at en må være tro mot tjenesten. Hvis en pleier lover ting eller gjennomfører ting utover det som er vedtatt så skaper dette forvirring hos pasienten og det ødelegger for vedtaket. Dersom det er behov for flere tjenester må en få et tilleggsvedtak. Innlandet Revisjon IKS Side 19

20 4.6.4 DOKUMENTASJON Tjenesteyter dokumenterer tidsbruken sin i Gerica og signerer i Gerica på at han/hun har utført tjenester i henhold til tiltaksplan. Eventuelle avvik fra tiltaksplanen skal dokumenteres i journalen. I tillegg til å registrere tid i journalen og avvik fra tiltaksplanen, skrives eventuelle beskjeder ned i dagboka. Pleierne rapporterer eventuelt muntlig hvis det er spesielle ting som nestemann må huske på som en ikke har fått tid til å skrive ned. Registrering av tidsbruk og eventuelle avvik skal gjøres når pleierne har kommet inn igjen etter å ha vært ute hos pasientene De fleste av pleierne sier at de får tid til å dokumentere som de skal og at dette går greit. Som tidligere nevnt kan det hende at det ikke blir tid til tilstrekkelig dokumentasjon hvis dagen har vært hektisk. De aller fleste av pleierne sier at de har fått veiledning i hvordan de skal journalføre og flere sier at de lærer av hverandre. Det har også vært kompetansedag for alle ansatte i tjenesten hvor det ble undervist i journalskriving. Ingen av pleierne sier at de har fått noen spesiell tilbakemelding fra leder på hvordan de skriver i journalen, men det er fokus på at pleierne skal være bevisste på hva de skriver. De fleste sier at de vanligvis husker å skrive i journalen, men at det kan hende de glemmer noe. Da er det mulig å skrive inn tekst i journalen senere. I følge TO-leder arbeides det med en utvidelse av systemet arbeidslistegenerering i Gerica. Alle som arbeider i hjemmetjenesten skal etter hvert bruke PDA håndholdt data der arbeidslister og tiltaksplaner er å finne. Timeregistrering skal også gjøres ute i felten. Både tidsregistrering og journalføring kan gjøres direkte i disse. 4.7 ENDRING I BEHOV- ENDRINGSJOURNALER RUTINE FOR ENDRINGSJOURNALER I «Standarden» ligger en prosedyre for fremgangsmåte ved endringsjournaler (Endringsjournal 179): «Endringer som gjelder oppgaver medfører nytt vedtaksbrev til pasienten. Grunnlaget for å fatte nytt vedtak er endringer i pasientens helsetilstand som medfører økning eller reduksjon av tjenesten av mer varig art, utover 14 dager. Tildelingsenheten bruker standard tidsestimater, dette kan avvike i positiv eller negativ retning for pasienten. Endring av tid medfører ikke nytt vedtaksbrev til pasienten. Endring av tid sendes umiddelbart, det gjelder også når det må være 2 personer i stell.» I endringsjournalen skal blant annet beskrives: Dato endringen skal gjelde fra Begrunnelse for endring Ønsket endring i vedtakstid pr uke (ved endring tid). Oppgaver som skal avsluttes og/eller nye oppgaver (ved endring oppgaver). Innlandet Revisjon IKS Side 20

21 I følge prosedyren skal avdelingssykepleier ha oversikt over enhetens ressursbruk, ha kvalitetssikrede data til bruk av styringen i enheten og sørge for å kvalitetssikre data i Gerica. Tildelingsenheten skal ta ut utskrift av endringsjournaler hver uke, vurdere de nye opplysningene og fatte nytt vedtak innen en uke, eventuelt endre vedtakstid. De ansatte skal melde behov for endring av tid eller oppgaver. TO-leder sier at det har vært et særlig fokus på samarbeid mellom tildelingskontoret (TD) og hjemmesykepleien i Rutinene i forbindelse med endringsjournaler er endret fra for å bidra til mest mulig oppdaterte vedtak i samsvar med pasientenes behov. Rutinen har blitt forenklet ved at en kan endre vedtakstiden uten å utarbeide nytt vedtak. Nye vedtak /endringer kan nå tilbakedateres. Tidligere kunne endringsjournaler ligge lenge hos tildelingskontoret før vedtaket ble oppdatert. Det ble ikke «tilbakeført» på dato, dvs nytt vedtak sto som gjeldende fra dato som TD fattet nytt vedtak. Det gav da stort misforhold mellom vedtatt tid og utført tid på tjenestene PRAKSIS ENDRINGSJOURNALER Alle de pleierne vi snakket med visste at det skulle skrives endringsjournaler ved varig endring i pasientens behov. De fleste visste også at det skulle skrives endringsjournal ved varig endring i tidsbruk i forhold til estimert tid, selv om det var noen av pleierne som ikke var så orientert om det. Alle pleierne har i utgangspunktet mulighet for å skrive endringsjournaler. Av intervjuene går det fram at det stort sett er sykepleierne og noen få av hjelpepleierne som gjør det. Av funksjonsbeskrivelsen for primærkontakten går det fram at å skrive endringsjournal er en av oppgavene til primærkontakten 8. Som omtalt tidligere kan det like gjerne være andre enn primærkontakten som tar ansvaret for å gjøre dette. Pleierne ga uttrykk for at det hele tiden skjer en evaluering av pasientene. Hvis behovet for endring av tjenester oppstår, blir dette diskutert av arbeidslaget og en blir enige om hvilke endringer som bør gjøres. I journalen skrives hva en har observert hos pasienten og begrunnelse for at en foreslår endringer. Tildelingskontoret skriver nytt vedtak som føres i Gerica og følges opp av hjemmetjenesten. Det kan også være at pasienten har behov for hjelp fra andre instanser. Da gis det beskjed til f.eks fysioterapeut eller fastlegesykepleier gjennom journalnotat i Gerica. Avdelingskoordinator ved bydel sør sier hun kvalitets-sikrer alle endringsjournaler før de går til tildeling. Avdelingssykepleier og koordinator ved begge bydelene sier at det har blitt mer bevissthet på viktigheten av å ha en oppdatert oversikt over vedtak /vedtakstid og se sammenhengen mellom ressurser og vedtak. Praksis i forbindelse med endringsjournaler på tidsbruk er at koordinator tar ut oversikter over vedtakstid og utført tid fordelt på pasienter (BUM-rapporter) for å se om det er store 8 I den forenkla rutinen for bydel Sør går det fram at det er gruppeleder/driftskoordinator som har ansvaret for å skrive endringsjournal. Innlandet Revisjon IKS Side 21