BINDAL KOMMUNE KOORDINERENDE ENHET

Transkript

1 BINDAL KOMMUNE KOORDINERENDE ENHET Antall sider: 24 Antall vedlegg: 2 Dokumentnr.: 1 Revisjonsnr: Neste revisjon: Ansvar: Dato Dato: Godkjent av:

2 INNHOLD Nr. Hva Side 0 Innhold Bakgrunn Lover og forskrifter/veiledere og rundskriv Grunnlagsinformasjon Definisjoner Koordinerende enhet i Bindal kommune Oversikt over tverrfaglige samarbeidsarenaer Prosedyre for oppnevning av koordinator Arbeidsprosedyre ved opprettelse av koordinator Arbeidsprosedyre ved skifte av koordinator Prosedyre for koordinator Prosedyre for individuell plan (IP) Veileder til individuell plan Mål for individuell plan Veiledning til IP-skjema Vedlegg til Individuell plan (IP) Eksisterende vedtak, planer og avtaler Sjekkliste for utarbeidelse av individuell plan Prosedyre for ansvarsgrupper Retningslinjer for møte i ansvarsgrupper 24 Vedlegg skjemaer: Ønsker ikke individuell plan 26 Evalueringsskjema 27 Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 2 av 27

3 1.0 BAKGRUNN 1.1 Lover og forskrifter/ veiledere og rundskriv Lover og forskrifter / veiledere og rundskriv m.m. finnes blant annet på følgende nettsider; og Pasient- og brukerrettighetsloven 2-5 Rett til individuell plan Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 7-1 kap 7 Individuell plan, og koordinerende enhet. Lov om helsepersonell 4 Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med IP når en pasient/bruker har rett til slik plan, og Helsepersonell lovens 38a Melding om behov for individuell plan og koordinator Lov om spesialisthelsetjenester 2-5 Lov om psykisk helsevern 4-1 I tillegg støttes pasient- og brukerrettighetslovens 2-5 via følgende lovhjemler: Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen 15 Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen 28 Barnevernloven 3-2 a plikt til å utarbeide individuell plan Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator FOR nr 1256 Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester FOR nr 1393 Forskrift om helsestasjons virksomhet av 23. Nov nr Klageadgang: Pasient- og brukerrettighetsloven kap 7, særlig 7-2. Jf Brev av fra Helse- og omsorgsdepartementet til Nettverk KE storby/kommune ANNET: Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (Forvaltningsloven) Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Lov om grunnskolen og den videregående opplæring (opplæringsloven) NOU:2003:16 "Kvalitetsutvalgets innstilling grunnskolen IP/IOP" Veileder IS-1253 "Individuell plan 2010" Veileder til forskrift om individuell plan. Veileder IS-1790 "rollen" Etablering av gode koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering skal være et prioritert område for å sikre helhetlige og koordinerte tjenester. Dette beskrives i felles rundskriv IS-1/2013 fra Helsedirektoratet til kommuner, fylkeskommuner, regionale helseforetak og fylkesmennene», «Nasjonale mål og prioriterte områder for Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 3 av 27

4 1.2 Grunnlagsinformasjon Alle kommuner er pålagt å tilby koordinator og individuell plan for pasient/brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester For pasient/brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal kommunen tilby koordinator, uavhengig av om pasient/ bruker ønsker individuell plan. Det er utarbeidet prosedyrer for koordinator, individuell plan og ansvarsgruppe, samt veileder for individuell plan, "takker-nei"-skjema og retningslinjer for møteledelse. Samtykke er under pkt 8.1 Erklæring om samtykke til fritak fra taushetsplikt og underskrift, i søknadsskjema for tjenester i Helse- og omsorgssektoren. Skjema for IP er i fagprogrammene Profil og WinMed. Ordningen med individuell plan er innført som et virkemiddel for å kunne gi et bedre tilbud til pasient/bruker, og lovbestemmelsen om individuell plan kom allerede i Definisjoner Pasient/bruker; person som mottar helsetjenester / person som mottar kommunale tjenester Tjenesteyter; ansatte som utfører tjenester Leder; person som har fag- og personellansvar Rehabilitering er en tidsavgrenset, planlagt prosess med klare mål og virkemidler. Flere aktører samarbeider om å gi pasient/bruker nødvendig assistanse til økt selvstendighet som kan bidra til best mulig funksjons- og mestringsevne. Habilitering er målrettet arbeid for å bygge opp og støtte funksjoner, samspill og livskvalitet hos mennesker med tidlig ervervede eller medfødte funksjonsnedsettelser. Re- og habilitering omhandler alle livsarenaer; som opplæring/sysselsetting, bolig og fritid. Helsedirektoratet: Helsedirektoratet er et fagdirektorat og myndighetsorgan som ligg under og blir etatsstyrt av Helse- og omsorgsdepartementet. Helsedirektoratet har også oppgaver fra Kommunal- og regionaldepartementet. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Alle kommuner og helseforetak skal ha koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeid med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Overordnet ansvar for individuell plan innebærer at enheten blant annet skal motta meldinger om behov for individuell plan og sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeidet med individuell plan. Målet med koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (KE) er å sikre koordinerte tjenester til de som trenger det. Koordinerende enhet skal ha oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbudet i kommunen og skal bidra til å styrke tverrfaglig samarbeid og skape helhet og sammenheng i tjenestetilbudet. Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 4 av 27

5 2.0 KOORDINERENDE ENHET I BINDAL KOMMUNE KE i Bindal kommune er organisert på pasient/bruker nivå og administrativt nivå. Systemkoordinator: Systemkoordinatorstillingen har som oppgave å utføre det daglige arbeide for KE. Systemkoordinator er referent i KE og er leder i hjemmetjenesten. Systemkoordinator for ulike områder på individnivå er helse - og omsorgskontoret v/ Anita S. Lund - Tar imot henvendelser fra pasient/bruker og samarbeidspartnere - Videreformidler behov og er ansvarlig for oppfølging til riktig tjeneste - Sørger for at re -/ habiliteringsprosessen kommer i gang Ansatte på sentralbordet tar i mot henvendelser på telefon og videreformidler til rette instans. Postadresse for pasient/bruker og samarbeidspartnere er; Sørfjordveien 14 B, 7980 Terråk Helse- og sosialsjef, Gudrun Marie Fossem, er ansvarlig systemkoordinator, og administrativt ansvarlig for habilitering - og rehabiliteringsvirksomheten i Bindal kommune. Hun er mottaker for henvendelser på administrativt nivå. Helse- og sosialsjef koordinerer lederteam på avdelings- og enhetsnivå. Besøksadresse; Bindal Rådhus, Terråk Tlf: Det skal til enhver tid være én tjenesteyter som har hovedansvaret for nødvendig oppfølging av pasient/ bruker som har behov for langvarige og koordinerte tjenester. skal sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Anita S. Lund har som systemkoordinator, oversikt over alle koordinatorer i kommunen. Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 5 av 27

6 3.0 OVERSIKT OVER TVERRFAGLIGE SAMARBEIDSARENAER Pasient/bruker nivå Tiltaksteam: Adresse: Sørfjordveien 14 B 7980 Terråk Leder: Leder hjemmetjenesten Møtefrekvens: x1 pr mnd Fastlege, folkehelsekoordinator, leder hjemmetjenesten, leder sykehjem, ledende helseøster, Nav leder (innkalles etter behov) Mandat: - Fungere som 1.dør, og registrere helhetlige hab/rehab.behov, forebyggingsbehov for personer som står i fare for å utvikle psykisk eller somatisk sykdom, lidelse eller helseproblem, behandle henvisninger, gjøre vurderinger og gi avklaringer. - Tjenesten skal ytes på laveste mulig nivå - Har ansvar for saksutredning saksbehandling - Må utpeke virksomhet med koordinatoransvar ( og finne personlig koordinator) - Fatte vedtak om koordinator - Evt videresende søknaden til nivå 2 for å løse den tverrfaglig/ tverretatlig - Medvirke til opplæring og veiledning av personlig koordinator - Bidra til samarbeid med helseforetaket - Ha sekretærfunksjon for nivå 2 Helse-og omsorgsteam Møtefrekvens x 1 pr uke (1t) Leder institusjon, leder hjemmetjenesten, avdelingslederne - Ha oversikt over eksisterende IP-er og personlige koordinatorer i Bindal kommune Mandat: - Drøfting av saker med samtykke - Generell drøfting av faglige tema - Samordne tjenester etter behov Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 6 av 27

7 Tverrfaglig team for barn Møtefrekvens x 1 pr. mnd Leder: helsesøster/barnevern Helsesøster, barnevern, psyk.spl, PPT BUP deltar x 2 pr år Skole- og barnehageteam Møtefrekvens x 2 pr år Leder: barnehagestyrer/ rektor Barnehagestyrer, avd.ledere, rektor, (lærere v. behov), barnevern, PPT, helsesøster Samarbeidsmøte Et samarbeidsmøte er et treffpunkt for tverrfaglig samarbeid der pasient/bruker har behov for oppfølging innenfor en periode på inntil 2 år Primærkontakt/kontaktlærer er brukers daglige kontaktperson (bhg, skole, helse) Ansvarsgruppe Mandat: - Drøfting av saker med samtykke ang barn med særskilte behov for tverrfaglig tiltak - Anonyme konsultasjoner i enkeltsaker - Generell drøfting av faglige tema - Samordne tjenester etter behov Mandat: - Være skolens/barnehagens profesjonelle nettverk - Drøfting av saker med foreldrenes samtykke - Avtale om tverrfaglig oppfølgingsarbeid - Drøfte anonyme saker Mandat: - samarbeid med pasient/bruker/foresatte og vurdere det videre arbeidet - Primærkontakt/ kontaktlærer organiserer møtet -se prosedyre Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 7 av 27

8 Administrativt nivå Er forankret på overordna ledernivå Leder; Helse- og sosial sjef Møtefrekvens: x 2 pr år eller ved behov Oppvekst- og kulur sjef, Helse-og sosial sjef, Barnevernskonsulent, Nav leder, Ledende helsesøster, Kommunelege, PPT, andre etater innkalles ved behov ( f.eks fastlege, DPS, BUP, politi, psyk.spl, teknisk leder, OT-koordinator ) Mandat: Diskutere faglig og administrative spørsmål Har overordnet ansvar for tverrfaglig samarbeid, samt implementering av ulike metoder og løsninger Er mottaker for komplekse og omfattende saker som må løses i et tverretatlig og tverrfaglig forum Må melde videre til etatsledere om udekkete behov Være pådriver for utvikling av hab/rehabiliteringsfeltet Dialog med interne- og eksterne samarbeidspartnere Ha en oversikt over tiltaksmeny, og trekke i trådene når det over tid oppstår "flaskehalser" i systemet Intern erfaringsutveksling Oppfølging av kommunale planer etter konkret oppdrag Opplæring av individuelle koordinatorer, og etablering av en arena for kollegaveiledning. Må i vanskelige saker utpeke virksomhet med koordinatoransvar (og finne personlig koordinator) Bidra til å utarbeide informasjonsbrosjyre til foreldre med funksjonshemmede barn Evaluering; se KE rutiner Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 8 av 27

9 4.0 PROSEDYRE FOR OPPNEVNING AV KOORDINATOR 4.1 Arbeidsprosedyre ved opprettelse av koordinator Kommunen skal tilby koordinator til pasient/bruker med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Koordinerende enhet har ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. KE sender ut brev med informasjon om retten til IP, kommunens plikt til å utarbeide IP og hvem som er koordinator. Hvem som blir anmodet om å påta seg koordinatorrollen, blir vurdert i hvert enkelt tilfelle. Vurderingen baserer seg på både pasient/brukers ønske om koordinator, volum på tjenester som blir gitt samt hva som er mest hensiktsmessig i det enkelte tilfellet. Det skal legges stor vekt på pasient/brukers ønske ved valg av koordinator. A. Pasient/bruker kommer med ønske om hvem som skal være koordinator. Hvis JA (ønsket innfries), informeres nærmeste leder og koordinator ordner møte med pasient/bruker. Hvis NEI (ønsket ikke kan innfris), gå til punkt 2. B. Hovedregel: skal opprettes fra den instans i kommunen som er mest inne med tjenester, fortrinnsvis innen Helse- og omsorgssektoren. Samtidig må en ivareta hva som er mest hensiktsmessig for pasient/bruker. Hvis JA, oppnevnes koordinator fra aktuell avdeling og koordinator ordner møte med pasient/bruker. Hvis NEI, gå til punkt 3. C. Koordinerende enhet (KE) eller systemkoordinator, anmoder en fagavdeling som er inne med tjenester om å oppnevne en koordinator for pasient/bruker. Hvis JA oppnevnes koordinator fra aktuell avdeling og koordinator ordner møte med pasient/bruker. Hvis NEI, gå til punkt 4. D. I de særskilte tilfeller der KE ikke klarer å få aktuelle fagavdelinger til å påta seg koordinatorrollen, tar KE saken opp til behandling og lager en innstilling som oversendes Rådmannen/fagsjefer. Rådmannen/fagsjefer avklarer hvilken fagavdeling som skal ha koordinatoransvar. Den aktuelle fagavdeling oppnevner koordinator. ordner møte med pasient/bruker. 4.2 Arbeidsprosedyre ved skifte av koordinator. I noen sammenhenger, f.eks. ved overgang barnehage-skole, grunnskole-videregående skole er det behov for skifte av koordinator. Dvs.- at noen av de andre tjenesteyterne som samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasient/brukers egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, tar på seg koordinatorrollen. A. skal avklare med nærmeste overordnet evt KE, når det er behov for skifte av koordinator. kontakter pasient/bruker/foresatte og forklarer situasjonen og spør hvem de kunne ønske som ny koordinator. kontakter aktuell tjenesteyter (deltaker i planen) og avklarer om hvem av de andre deltakerne som kan være koordinator for pasient/bruker. Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 9 av 27

10 Tjenesteyter som tar på seg å være koordinator avklarer med sin nærmeste leder. informerer pasient/bruker, og evt foresatte om ny koordinator. Skifte av koordinator dokumenteres skriftlig (IP). B. Dersom ikke noen av de aktuelle tjenesteyterne påtar seg å være ny koordinator, har koordinators leder ansvar for å innkalle til møte med lederne til de andre plandeltakerne. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering innkalles ved behov/ønske. C. Dersom ikke aktuelle ledere kan enes om hvem som skal ha koordinatorrollen sender leder til koordinator meldingen videre til ledere på systemnivå, Gudrun M. Fossem, som etter lov og forskrift plikter å skaffe koordinator til pasient/brukere med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester. Fagsjefer avklarer hvilken fagavdeling som skal ha koordinatoransvaret. Den aktuelle fagavdeling oppnevner ny koordinator. D. informerer pasient/bruker/foresatte om ny koordinator jf punkt 1.4 og 1.5 i prosedyren her. E. Evaluering av individuell plan, ansvarsgruppe og koordinator gjennomføres hvert andre år. Konklusjon: IP/ansvarsgruppe opprettholdes med følgende endringer eller IP/ansvarsgruppe avsluttes: Dato. Se vedlegg av skjema Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 10 av 27

11 5.0 PROSEDYRE FOR KOORDINATOR UNDEREMNE HANDLING ANSVARLIG Hvem kan bli Den som utnevnes som koordinator bør: koordinator = hovedansvarlig tjenesteyter. Ha pasient/brukerens tillit etablere og vedlikeholde et godt forhold. Kjenne til kommunens tjenester og saksgang slik at det blir mulig å koordinere de tjenestene pasient/bruker har behov for. Koordinerende enhet har overordnet ansvar for å legge til rette for lederes oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Oppnevning og godkjenning av koordinator for den enkelte pasient/bruker. Opplæring og veiledning av koordinator (individuell og generell oppfølging) Evalueringer /meldinger: Samarbeid med pasient/bruker Komme fra det fagområdet som er mest naturlig ut fra brukerens situasjon, alder og kompleksitet i hjelpebehov. rollen er profesjonsnøytral og kan ivaretas av mange ulike profesjoner fra ulike sektorer. kan f.eks. være sosionom, fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleier, vernepleier, annet helsepersonell eller pedagogisk personell, som innehar god kjennskap til tjenesteapparatet. 1) Kompetansehjul: Temadag IP 2 g/årlig Fadderordning/mentor 2) Strategisk Kompetanseplan: Spesielle diagnoser Hvis behov for endring/avklaring: Tas opp med leder og videre til koordinerende enhet. Avklare forventninger til innhold i rollen som koordinator. Bevisstgjøre seg selv, pasient/bruker og samarbeidspartnere om at koordinator også skal utøve sin fagrolle. Pasient/brukers opplevelse av å bli sett, hørt og verdsatt er viktig for å lykkes med individuell plan. Individuell plan er pasient/brukers plan. Avklare om pasient/bruker ønsker IP. Avklare tema for møter, og hvem som skal delta. Jf retningslinjer for møter i ansvarsgrupper. Samhandling og avklaring på nærmeste ledernivå - Brev fra KE - De ulike kommunale ledere i Helse- og omsorgssektoren, skole barnehage og andre aktuelle områder. Koordinerende enhet i samarbeid med leder for sitt område Leders ansvar. Pasient/bruker/ Pasient/bruker/ /pasient/bruker og møteleder Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 11 av 27

12 Ansvar/ oppgaver for koordinator Arbeidsprosedyre for å sikre fremdrift i arbeidet jf 19 og 20 i forskrift om habilitering og rehabilitering Utarbeidelse av individuell plan Møter Forhold til egen arbeidsplass Hvis ja skjema med Samtykke erklæring Hvis nei "takker-nei"-skjema Kartlegge ressurser og muligheter. Å legge til rette for at pasient/bruker deltar i arbeidet med individuell plan, om ønskelig sammen med pårørende. Sikre god informasjon til, og dialog med pasient/bruker gjennom hele planprosessen. Å være pasient/brukers kontaktperson og ressurs i tjenesteapparatet. Hovedansvar for innkalling til møter knyttet til individuell plan avklare med pasient/bruker om møtetidspunkt og agenda for møtet. Å følge opp, evaluere og oppdatere planen. Å evaluere samarbeidsformen, koordinatorrollen, oppfølgingen og møtene. Å sikre informert samtykke har ansvar for fremdrift i arbeidet med IP. I de tilfeller der andre deltakere ikke følger opp sin del av ansvaret må koordinator etterspørre fremdrift. Alle deltakerne skal ha informasjon om prosedyren som skal sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet jf. andre avsnitt i 20 i forskrift. 1. sender en purring gjennom epostsystemet dersom ikke fremdrift i arbeidet går som planlagt. 2. Dersom ikke tjenesteyter svarer innen rimelig tid, sendes purring via e-post med kopi til leder/overordnede. 3. Dersom det ikke opprettes kontakt innen rimelig tid kontakter koordinator leder til deltaker for å avklare prosessen videre. Se prosedyre og veiledning om individuell plan. Hvis det er opprettet ansvarsgruppe har koordinator ansvar for innkalling. Møteledelse og referat avtales før møtet. Hvis det ikke er opprettet ansvarsgruppe, avholdes møter etter behov, og koordinator kaller inn. Møteleder velges. Se retningslinjer for møteledelse. rollen inngår i det ordinære arbeidet. Utførelse av koordinatorrollen krever ulik mengde tid og må tilpasses. Leder utnevner hvem som skal fylle rollen som /pasient/bruker Leder Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 12 av 27

13 Klageadgang koordinator. Sammen ser man på fordeling av oppgaver slik at rollen som koordinator kan gjennomføres. Kommunens plikt til å utarbeide individuell plan og tilby koordinator er regulert i helse- og omsorgstjenestelovens 7-1 og 7-2, mens retten til individuell plan er regulert i pasientog brukerrettighetsloven 2-5. Oppnevning av koordinator er ikke regulert som en rettighet etter loven. Beslutning om å oppnevne koordinator regnes ikke som enkeltvedtak, og klagereglene etter forvaltningsloven kommer ikke til anvendelse. Klageadgang etter pasient- og brukerrettighetsloven omfatter ikke oppnevning av koordinator. Leder Pasient/bruker/foresatte /verge Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 13 av 27

14 6.0 PROSEDYRE FOR INDIVIDUELL PLAN UNDEREMNE HANDLING ANSVARLIG Hvem har ansvar for oppstart av en individuell plan (IP)? Jf. forskrift om individuell plan 18 om "Ansvar for å utarbeide individuell plan". Helsepersonellloven 38a. Helseog omsorgstjenesteloven 2-1. Når starter arbeidet med IP? Alle ansatte i Bindal kommune som avdekker behov for langvarige og koordinerte tjenester, har plikt til å varsle nærmeste leder om behov for koordinator, utarbeidelse av IP og ev opprettelse av ansvarsgruppe. Bruk "Søknadskjema om helseog omsorgstjenester Oppnevning av koordinator avklares med pasient/bruker før arbeidet med IP starter. rollen avklares i formøte for berørte tjenester. samarbeider med pasient /bruker og igangsetter arbeidet med individuell plan hvis pasient/bruker ønsker slik plan. Individuell plan skal ikke utarbeides uten samtykke fra pasient/bruker eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende. Alle samarbeidsparter skal kontaktes og klareres som aktuelle samarbeidsparter før de føres inn i IP-skjema, jf. prosedyrer for ansvarsgrupper. Pasient/bruker som ikke ønsker individuell plan skriver under på dette på eget skjema - se vedlegg og legges i journal. Alle kommunalt ansatte, Nærmeste leder er ansvarlig for at prosessen med oppnevnelse av koordinator for bruker/pasient starter raskt. Jfr Prosedyre for koordinator. Ledere i berørte tjenester Hvem skal delta i utarbeidelse av individuell plan, jf. forskrift om individuell plan 4. Gjennomføring av møter for individuell plan Det skal informeres muntlig om samtykke til IParbeidet, samt underskrives på IP. Bruker/pasient har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for det. OBS! Overgang barn-voksen! Dersom en pasient/bruker ikke har samtykkekompetanse, har vedkommendes nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med/ i stedet for bruker/pasient. Medlemmer i ansvarsgruppen, og utvidet ansvarsgruppe ved behov. Personer som bruker/pasient ønsker skal delta. Ved oppstart av utarbeidelse av individuell plan uten opprettelse av ansvarsgruppe, velges egen møteleder som: Kontakter pasient/ bruker/pårørende og blir enige Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 14 av 27

15 Hva skal IP omhandle? Jf. 19 i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Hvordan skrive en plan? Evaluering av IP Eierforhold til planen om møtefrekvens og innhold i planprosessen. Gir informasjon om rettigheter. Gjennomfører 2-4 møter med bruker ev. pårørende. Involverer deretter resten av ansvarsgruppa. Jf retningslinjer for møteledelse, og prosedyre for ansvarsgruppe Den individuelle planens innhold og omfang skal tilpasses behovene til den enkelte pasient/ bruker. Planen skal inneholde følgende hovedpunkter: En oversikt over pasientens og brukerens mål, ressurser og behov for tjenester En oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen. En angivelse av hvem som er koordinator. En oversikt over hva pasient/bruker, tjeneste- og bidragsyterne og ev. pårørende vil bidra med i planarbeidet. En oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse. En beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres. En gjengivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen. Pasientens og brukerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakerne i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger. En oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater. Veileder til IP-skjema, samt prosedyrer finnes tilgjengelig på Kvalitetslosen. IP-skjema skrives fortrinnsvis elektronisk og på lukket nett. (Profil, WinMed) Evaluering av planen skal gjøres av ansvarsgruppen minst 1 gang pr. år, eller ved behov. Revidering av planen skal dateres og signeres. Aktuelle delplaner skal vedlegges. Pasient/bruker eier planen og skal ha 1 eksemplar. og pasient/bruker har hvert sitt eksemplar av planen. Medlemmer av ansvarsgruppen får kopi av hele eller deler av planen etter pasient/brukers samtykke. Planen sendes 2. linje ved behov/forespørsel, etter Møteleder og øvrige medlemmer i ansvarsgruppen. Sekretær IP/koordinator Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 15 av 27

16 Arkivering Rapportering IP Avslutning av planarbeid Avvik Klageadgang samtykke av pasient eller bruker. IP arkiveres elektronisk i det fagsystemet som koordinator og/eller ev sekretær benytter. Skjema for tilbakemelding til koordinerende enhet sendes nærmeste leder Videreformidle langsiktige behov av betydning til Koordinerende Enhet. Årlig IP- rapportering i regi av KE nivå 2. (Eks. behov for kommunal planlegging av boligbehov) Når arbeidet med og behovet for oppfølging av IP opphører, skal det vurderes om ansvarsgruppen skal opphøre. Når bruker ikke ønsker IP Når det ikke er grunnlag for IP (jf behovet for koordinerte tjenester) Rapporteres via årlig IP-rapport til koordinerende enhet. for IP arkiverer sist gjeldende plan. Scannes og legges inn i helsepersonells fagsystem, og sendes fastlege. Kopier makuleres. Avviksskjema (faste skjema i kommunen) sendes koordinator/ansvarsgruppen med kopi til Koordinerende enhet v/systemansvarlig. Behandling av avvik. Dersom avvik ikke lukkes i ansvarsgruppen, behandles avviket av Koordinerende enhet (systemansvarlig instans). Kommunens plikt til å utarbeide individuell plan og tilby koordinator er regulert i helse- og omsorgstjenestelovens 7-1 og 7-2, og barnevernloven 3-2a, mens retten til individuell plan er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. Tilsagn/innvilgelse av individuell plan gir ingen selvstendig rett til tjenester og regnes ikke som et enkeltvedtak. Heller ikke avslag på individuell plan må fattes som enkeltvedtak, men avslag om individuell plan kan påklages etter pasient- og brukerrettighetsloven 7-2. Klagen sendes til Fylkesmannen. Avdelingsleder Brukeren. Alle involverte tjenesteytere. / ansvarsgruppen/ berørte fagtjenester Systemansvarlig Avdelingsleder Bruker/elev/ foresatte/verge Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 16 av 27

17 7. 0 VEILEDER TIL INDIVIDUELL PLAN (IP) 7.1 Mål for individuell plan Bindal kommune har utarbeidet en mal som skal hjelpe til å gi struktur og dynamikk i arbeidet, både i forhold til innhold i og gjennomføring av planen. IP skal i tillegg til å være pasients eller brukers oversikt og konkretisering, være til hjelp for samarbeidspartnere til å strukturere og forplikte samarbeid mellom ulike enheter og avdelinger, lette koordinering, avklare ansvarsforhold og sikre at tiltak samordnes i tid og innhold. IP skal i hovedsak utarbeides for alle som får opprettet ansvarsgruppe jf. prosedyrer for ansvarsgrupper. Planen skal sikre at pasient/brukers behov blir ivaretatt innenfor gjeldende lover og en optimal utnytting av kommunale ressurser. 7.2 Veiledning til IP -skjema Forside/Evaluering/ Sett inn pasientens eller brukerens navn, perioden planen gjelder for og når denne skal evalueres. Navn og kontaktinfo for koordinator. Samtykke Personalia/presentasjon av pasient eller bruker En kort presentasjon av pasienten eller brukeren. Bør inneholde opplysninger om ressurser/utfordringer (fysisk/psykisk/sosialt), barnehage/skole/arbeid/aktivitet, helse/ev. diagnose, familie/nettverk, boforhold, økonomi og vedtak om offentlige tjenester. I sum skal opplysningene gi et funksjonsbilde av pasienten eller brukeren. Ansvarsgruppe/samarbeidspartnere Angi navn, stilling, arbeidssted og kontaktinfo om koordinator. Viser for øvrig til egen prosedyre for koordinatorrollen. avklarer roller i ansvarsgruppa ledelse, referat, innkalling, oppfølging av plan (oppstartsmøte). Målsettinger og tiltak Målsettinger og tilhørende tiltak i planen vil være en rettesnor for arbeidet med pasienten eller brukeren. Målsettinger og tiltak tar utgangspunkt i pasient/ brukers behov, muligheter og ønsker, men må også ta hensyn til andre rammebetingelser. Det forutsettes at det skal foretas en kartlegging av funksjonsnivå før målvalgsarbeidet starter. Hovedmålene/overordnede målsettinger skal ha fokus på framtid, være konkrete og knyttes til hovedarenaer i pasient/brukers liv. Delmålene konkretiserer veien mot overordnede målsettinger. Ut fra overordnede mål og delmål, utarbeides det ulike tiltak for måloppnåelse. Det er viktig at delmålene er linket til de overordnede målene. Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 17 av 27

18 Pasient/bruker eller representant for vedkommende og ev. resten av ansvarsgruppen foretar prioriteringer om rekkefølgen av prioriteringer, setter kriterier for måloppnåelse, evalueringsdatoer. Mål og tiltak gir en oversikt over igangsatte tiltak, ansvarsperson, planlagt gjennomføring, gjennomførte evalueringer og om tiltaket eventuelt skal avsluttes. Målene deles inn i følgende hovedområder (slett/føy til tabeller etter behov): FYSISK / PSYKISK HELSE HJEM/BOLIG BARNEHAGE/SKOLE/ARBEID/AKTIVITET (Med aktivitet menes deltakelse i aktivitet som ikke er relatert til fritid.) FRITID ØKONOMI ANNET (sett inn områder som ikke omfattes av skisserte hovedområder) "Sjekkliste for utarbeidelse av individuell plan" er et nyttig hjelpemiddel i arbeidet. Denne er vedlagt veilederen. Pasient/bruker skal skrive under planen. 7.3 Vedlegg til Individuell plan (IP) Eksisterende vedtak, planer og avtaler Eks. på planer/dokumentasjon: Individuell opplæringsplan barnehage/skole (IOP) Individuell omsorgsplan i sykehjem og institusjon (IOP) Pleieplan Re- /habiliteringsplan Omsorgsplan (BVT) Aktivitetsplan (NAV) Møteplan for ansvarsgruppen Avtaler kommende periode Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 18 av 27

19 7.4 Sjekkliste for utarbeidelse av individuell plan Behov- / Funksjonsområde Bolig Opplæring Arbeid - sysselsetting Kultur/ fritid Tekniske hjelpemidler Helse, behandling og omsorg Hjelpetjenester Forslag til tiltak/tjenestetype tilrettelegging av bolig egen bolig, eget hus samlokaliserte boligenheter, eget hushold (servicebolig) boenhet med adgang til fellesrom gruppebolig, felles hushold annet pedagogisk tilbud i hjemmet barnehage grunnskole videregående skole høyere utdanning voksenopplæring tilrettelagt opplæring/undervisning *ADL-trening vanlig arbeid tilpasset arbeid i vanlig virksomhet vernet virksomhet ASV ASVO Dagsentertilbud Arbeidsrettet tiltak i NAV-systemet idrettslag andre lag og foreninger kultur - og fritidsaktiviteter ferietilbud kommunikasjonshjelpemidler forflytningshjelpemidler hjelpemidler for trening hjelpemidler til ADL-funksjoner omgivelseskontroll annet hjemmesykepleie hjemmehjelp praktisk bistand og opplæring boveiledning *ADL-trening avlastningstilbud personlig assistanse døgntjeneste/ nattvaktordning støtte- og fritidskontakt fadderordning i praksisplasser TIO (vedtaksfestet) urinprøver i regi av lege helsesøstertjenesten fysioterapi ergoterapi barnevern Omfang, evt tilleggstjeneste etableringskostnader bostøtte husbanklån utbedringstilskudd % av fulltidstilbud spes.ped. timer ekstra tilpasning hjelpemidler til opplæring lærekontrakt lærlingeløp % av full stilling timer pr. uke/måned timer pr uke tiltaksmidler (NAV) lønnstilskudd (NAV) Timer pr uke finansiering tilpasning og opplæring service- og vedlikehold varighet omfang Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 19 av 27

20 Transport Kommunikasjon Personlig økonomi Overgang barnehage skole Overgang barn-voksen PPT legetjenester spesialisthelsetjenester (2./3. linjetjenester) verge fengselshelsetjeneste koordinator IP kontaktperson(er) egen bil vanlig rutegående dør - til - dør transport ledsagerordning dekning av reise til/fra tiltak språk stimulering / trening telefon trygghetsalarm inter com tolk folketrygdytelser hjelpe/grunnstønad bostøtte etableringstilskudd kommunale lån KVP (kvalifiseringsprogrammet) lønnsinntekt annet OVERGANGER: Overføringsmøter, jf. plan for overgang barnehage skole (2013) Ungdommens innflytelse over eget liv. Tilrettelegge for at ungdommens ønsker og behov blir hørt. Overganger: Forberedelse 1-2 år i forveien Ungdommens selvstendiggjøring og frigjøringsprosess. Hvordan bistå ungdommen i deres mulighet til et selvstendig liv utenfor den nære familie? Ungdommens sosiale forhold og fritid. Forsøke å bidra til å skape tilhørighet i vennekrets. Ungdommens vei fra opplæring til arbeid: - Obs fysiske, teknologiske og holdningsmessige barrierer - Transportproblematikk - Kontakt mellom utdanning og arbeidsmarked *Åpen skole *Alternativ opplæring reiser pr uke/ måned Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 20 av 27

21 Overgang fra institusjon og fosterhjem til hjemkommune Overgang inntekstform/ endring i inntekt Overgang fra egen bolig til offentlige hjelpetiltak (omsorgsbolig) Overgang/flytting til/fra andre kommuner Ettervern Informasjon til bruker Forberedelse så tidlig som mulig Se prosedyre "Boligprosess" Kontakt boligkontor/tildelingskontor Rundskriv I-43/99 Ansvaret for å yte pleie- og omsorgstjenester til sterkt pleietrengende ved flytting mellom kommuner rundskriv/1999/i-4399.html?id= Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 21 av 27

22 8.0 PROSEDYRE FOR ANSVARSGRUPPE UNDEREMNE HANDLING ANSVARLIG Hva er en ansvarsgruppe? Ansvarsgruppe er en tverrfaglig og tverretatlig samarbeidsgruppe. Den består av pasient/bruker (hvis barn over 12 år)/ pårørende eller verge og ulike fagpersoner som har kontakt med bruker. Deltakere i ansvarsgruppen samarbeider og samordner aktuelle tiltak innenfor eget ansvarsområde og den ressursrammen som er til disposisjon. Alle saker skal løses på lavest mulig Når skal det etableres ansvarsgruppe? nivå. Ved utarbeidelse av individuell plan Ved behov for samordning av et helhetlig tjenestetilbud Etter samtykke fra pasient/bruker/pårørende Kommunalt ansatt som ser behovet melder fra til sin leder Hvordan starte en ansvarsgruppe? Hvem skal være medlem av ansvarsgruppa? Avklarer om det er nødvendig å opprette en ansvarsgruppe: Det må vurderes kritisk om pasient/bruker har behov for en ansvarsgruppe eller om andre etablerte samarbeidsmøter rundt vedkommende kan være en tilfredsstillende ordning for å samordne tilbud. Pasient/bruker, pårørende til barn under 18 år, verge skal gi skriftlig samtykke til etablering av en ansvarsgruppe og at nødvendig informasjon og personopplysninger kan utveksles mellom samarbeidspartnere i gruppen. Utveksling av relevant informasjon skal skje i nært samarbeid med pasient/bruker. Se Erklæring om samtykke til fritak fra taushetsplikt og underskrift. 1. Ta kontakt med pasient/bruker/foreldre/foresatte/ verge for å informere om og drøfte opprettelse av ansvarsgruppe. 2. Bruker som ønsker ansvarsgruppe, men ikke individuell plan, skriver under på dette. (legges i journal). Se «ønsker ikke individuell plan» Pasient/bruker/foreldre/foresatte/verge skal være fast medlem av ansvarsgruppen. Ansvarsgruppen bør ha færrest mulig faste medlemmer. Mest hensiktsmessig er 3-6 personer, som alle har fullmakt til å ta avgjørelser. Det bør være representanter fra de tjenester som jobber nærmest pasient/bruker. Den enkelte tjeneste oppnevner en aktuell representant. leder Enhet/tjeneste som ser behov for koordinering. Leder/ansatt med delegert myndighet. Leder/ansatt med delegert myndighet Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 22 av 27

23 Møteledelse for møter i ansvarsgruppen Møtefrekvens Hva skal/kan tas opp i ansvarsgruppen? Saker/tema som IKKE skal behandles i ansvarsgruppemøte Formøte Utvidet ansvarsgruppe. Rapportering til koordinerende enhet på systemnivå Avslutning av ansvarsgrupper Andre tjenester kalles inn ved behov, jf utvidet ansvarsgruppe. Møter planlegges og gjennomføres i tråd med Retningslinjer for møter i ansvarsgrupper. for pasient/bruker oppnevnes i henhold til prosedyre for Ansvarsgruppen møtes ved behov. Alle pasient/brukere med ansvarsgruppe skal sikres minst en årlig gjennomgang og evaluering av tilbudene. Individuell plan - utforming og evaluering. Se prosedyre individuell plan. Saker/forhold som angår pasient/bruker og som gjelder for alle/flere av medlemmene i ansvarsgruppen. Saker som skal tas opp klareres med bruker FØR saksliste sendes ut. Oppgave- og ansvarsfordeling Misnøye med personell og manglende oppfølging fra en tjeneste/instans (dvs. forhold som gjelder for en instans, - tas opp med dem / den det gjelder). Klage på ressurstildeling o.l.(formell klage) Dette følger vanlig saksgang. Opplæring/ veiledning i forhold til gjennomføring av tiltak skal foregå i egne samarbeidsmøter. Ansvarsgruppa kan ikke fatte enkeltvedtak. Uklarhet om ansvarsfordeling o.l. mellom faginstansene skal tas utenfor ansvarsgruppen. Det kan være formålstjenlig å kalle inn flere tjenester til møter i forkant av ansvarsgruppemøter for å forberede møtene. Når det er aktuelt med egne samarbeidsmøter skal pasient/bruker/foresatte/verge være orientert. Ved behov kan flere tjenester/instanser kalles inn på ansvarsgruppemøte, f.eks. hab.team, fastlege, NAV og andre. Dette gjøres i samråd med pasient/bruker. Årlig rapportering angående IP, ansvarsgrupper og koordinatorfunksjonen med telletidspunkt sendes koordinerende enhet innen 15.januar. Koordinerende enhet/systemnivå lager mal for IPrapportering. Ansvarsgrupper avsluttes når behovet for koordinert innsats opphører. eller annen valgt møteleder. Ledere i berørte tjenester. / pasient/bruker/andre medlemmer i ansvarsgruppa. og ansvarsgruppa og ansvarsgruppa / møteleder i samarbeid med representanter for berørte tjenester / Leder Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 23 av 27

24 9.0 RETNINGSLINJER FOR MØTER I ANSVARSGRUPPER Er utarbeidet med særlig hensyn til nye ansvarsgrupper, koordinatorer/møteledere og møteledelse. er hovedansvarlig for et samlet tjenestetilbud til den enkelte bruker. Møteleder/møteledelse kan ivaretas av andre medlemmer i ansvarsgruppa, jf prosedyre ansvarsgrupper. Møteleder skal sørge for god styring av møtet som sikrer at alle deltar og tar ansvar. Møteleder har et særlig ansvar for å sikre brukermedvirkning og referatskriving. Møtene bør vare 1-1 ½ time og avholdes etter behov. Tidspunkt Oppgaver Merknader Før møtet Sakliste settes opp i Senest to uker samråd med pasient/bruker før møtet. og sendes ut pr. post. setter opp saksliste sammen med pasient/bruker. Alle møter forberedt. Det enkelte medlem må ha avklart mandat i forhold til sakliste. Fastsette referent i forkant av møtet I møtet Gjennomgå møteregler (tidsramme, holde seg til saken, mv.). Gjennomgå forfall til møtet. Avklar hvem som ønsker/skal ha referat tilsendt pr. post. Gjennomgå sakliste. Innhente saker under Eventuelt. Prioriter saker under eventuelt hvis det er mange. Gjennomgå referat fra forrige møte. Hvilke tiltak er gjennomført? Ev. hvorfor er ikke tiltak gjennomført? Status brukers situasjon: Først pasient/ brukers egen beskrivelse, deretter supplement fra tjenesteyterne. Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 24 av 27

25 Avslutning Etter møtet Evaluering Drøft hva som skal gjøres framover, herunder mål og konkrete tiltak/aktiviteter. - - Overføring til individuell plan (IP) hvis slik plan foreligger. Avtal tid for neste møte. Kort evaluering av møtet. Oppsummering av det gruppa er enig om. Konkretisering av videre arbeid og ansvar. Alle følger opp saker de har fått ansvar for. Referatet sendes av referenten til de som skal ha det. har ansvar for oppbevaring av referater i eget arkiv, jf. Prosedyrer for Individuell plan (IP) "Arkivering". Evaluering av prosessen i ansvarsgruppen (sammensetning, stemning, effektivitet, utfordringer) Evaluering av ansvarsgruppens arbeid (oppgaver, ansvar) Sende årlig rapport til Koordinerende enhet -max annet hvert år Ved behov Årlig Årlig pr Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 25 av 27

26 BINDAL KOMMUNE Helse- og omsorgssektoren Sørfjordveien 14 B 7980 TERRÅK Telefon: Org.nr: ØNSKER IKKE INDIVIDUELL PLAN Jeg har fått informasjon om Individuell plan. Jeg har fått tilbud om Individuell plan, men ønsker det ikke nå. Dato: Underskrift: Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 26 av 27

27 Evalueringsskjema - individuell plan ( IP) - ansvarsgruppe - koordinator 1. Har du opplevelsen av å ha et individuelt tilpasset tjenestetilbud? a. Hvis nei: - hva har fungert? - hva har ikke fungert? 2. Opplever du at tjenestetilbudet er godt koordinert mellom de ulike fagavdelinger, deltakerne, tjenesteyterne? 3. Har du selv vært med på å utforme mål og aktiviteter? 4. Er du blitt behandlet med respekt? 5. Dersom du har IP, gjenspeiler IP ditt behov for tjenester? 6. Blir tjenestene levert til rett tid? 7. Er du fornøyd med informasjon om innhold og formål med koordinator, IP, ansvarsgruppe? 8. Dersom det har vært endringer i tjenestetilbudet, har du da fått melding om dette i forkant? 9. Opplever du at taushetsplikten blir ivaretatt på en god måte? 10. Tjenesteapparatet sitt tilbud skal supplere og bidra positivt til din innsats for å leve og virke i samfunnet slik du selv ønsker det. Opplever du at dette gjelder deg i din situasjon? 11. Hva kunne vært annerledes for at tilbudet skulle vært bedre? Konklusjon: Individuell plan / ansvarsgruppen opprettholdes med følgende endringer:.. Håndbok for Koordinerende Enhet (KE) i Bindal kommune Side 27 av 27