Prøvetaking ved utbrudd. Taran Skjerdal

Transkript

1 Prøvetaking ved utbrudd Taran Skjerdal

2 Innhold i presentasjonen Vise noen forskjeller mellom prøvetaking ved utbrudd og prøvetaking ellers. Gi noen eksempler på prøvetaking ved utbrudd i Norge og Europa for øvrig. Hvorfor sakene ble til utbrudd og hvordan man gikk fram for å oppklare dem Eksempler på utfordringer ved prøvetaking, analyser, og tolking Eksempler på andre hjelpemidler til oppklaring enn analyser Når er det riktig å avslutte prøvetaking selv om kilden ikke er funnet? Noen tips

3 Noen særtrekk ved utbrudd Må ha minst to tilfeller for å være utbrudd. Høy puls hos alle involverte. Oppklaringsarbeid: Balanse mellom å komme raskt igang og effektiv oppklaring. Sikre prøvematerialet, men analyser ikke nødvendigvis med en gang. Ha is i magen fordi: Prøvematerialet er verdifullt og må ikke brukes opp til unyttige analyser. En del agens kan bare analyseres dersom prøven anrikes på spesiell måte. Sertifisert/validert kontra eksperimentell analysemetode: Det er viktigere at man finner kilden enn at den er funnet med standard metodikk. Kriterium for bruk: Alternativ metode må være minst like god for formålet som standardmetoden. Vit hva analysen kan gi svar på før svaret brukes som beslutningsgrunnlag.

4 Hvordan gå fram når ikke vet om det er utbrudd ennå? ( dette vet dere bedre enn jeg) Ikke forhåndsdømme, men se etter ting som kan gi indikasjon på om et eventuelt utbrudd vil bli lokalt, regionalt eller nasjonalt. for eksempel: mye grønnsaker, gjerne importerte, som synes å spises (nesten) rå? mye avansert kjøkkenutstyr og kokebøker eksperimentell matlagning? Hovedvekt på ferdigvarer eller på matlaging fra grunnen? Nisjeprodukter/gårdsmat som bare har lokal distribusjon? Sitter katten på kjøkkenbenken uten at noen reagerer? Står maten normalt i kjøleskap? Er det lignende sykdomstilfeller i området, og finnes det noen forbindelse (hjemmesykepleie, samme barnehage, samme butikk, osv) Spesielle hobbyer? Sikre materiale dersom det virker sannsynlig at det er kilden, eller dersom symptomene er alvorlige. Be eventuelt folk ta vare på varene det kan bli mistanke til. Varer med landsdekkende distribusjon gir andre typer utbrudd enn varer med lokal distribusjon.

5 Formål med prøvetaking Skaffe oversikt når det finnes lite sammenlignbare data for eksempel ved import, nye produkter, produsenter og prosesseringsmetoder, effekt av nytt kriterium eller regelverk, osv Bakgrunn for risikoanalyse/eksponeringsstudier. ved eksport, når andre lands myndigheter krever det. Prøveuttak: Tilfeldig utvalg strukturerte og planlagte programmer. Oppklaring/ettersporing av smittekilde ved utbrudd Finne smittekilde ved sykdomsutbrudd Smitte- og skadebegrensning Isolere agens for videre karakterisering blitt vikigere de siste årene Prøveuttak: Målrettet og intensiv søking, ofte basert på indikasjoner fra intervjuer Skaffe beslutningsgrunnlag Tilsyn gir mistanke om avvik. Vurdere om varer skal trekkes tilbake fra markedet. RASFF meldinger eller annet gir mistanke om avvik. Prøveuttak: Målrettede og sporadiske prøver, som oftest ikke forhåndsplanlagt

6 Sannsynlighet for falsk negativ når en liten del av partiet er kontaminert Number of sample units tested 1 % contaminated with Listeria 5 % contaminated with Listeria 10 % contaminated with Listeria 5 0,95 0,77 0, ,90 0,60 0, ,86 0,46 0, ,82 0,36 0, ,74 0,21 0, ,67 0,13 0, ,61 0,08 0,01 Normalsituasjon Utbruddsituasjon

7 Negativ prøve på produksjonsdag betyr ikke nødvendigvis at hele batchen er negativ. Bakterien kan være ujevnt fordelt i produktbatchen Tilstede i så lavt antall at den ikke ble detektert ved utsendelse fra produsent Noen bakterier kan vokse i matvarer mellom produksjon og konsum En del mikrober blir ikke analysert for i rutineanalyser Et Listeriautbrudd fra ost: Osten var analysert før utsending fra produsent, med resultat ikke påvist Saken ble til utbrudd pga at osten hadde spor av Lm som vokste ved lagring ved for høy temperatur, og osten ble servert til utsatte forbrukere (deler viktigere,

8 Sporing av matbåren smittekilde Syk A Syk B Leter etter aktuelt agens blant produkter de syke har spist. Spesiell fokus på produkter som alle syke, men ingen friske, har spist Fase 1: Tar med søppel og gnagde rester for å finne mulige smittekilder Fase 2, når flere smittekilder er identifisert: Skaffe uåpnede pakker for å sikre at funnet i matrester ikke skyldes kontaminering fra den syke slik at ikke feil smittekilde pekes ut

9 Eksempler på oppklaringsarbeid Shigella Sukkererter (Norge) Pesto med antatt kontaminert basilikum (Norge) Yersina Ready-to-eat salatblanding (Norge) Listeria Camembert (Norge) Quargel (Tyskland, Tsjekkia, Østerike) Staphylococcus Sandwich (Storbritannia) Sammensatte salater (mange land) E. coli Bønnespirer (Tyskland) Diverse sporadiske tilfeller i Norge etter morrpølsesaken

10 Shigellautbrudd Shigella: Forbundet med dårlig hygieniske forhold og varmt klima. Finnes alltid sammen med E. coli. Infektiv dose: cfu Inkuberingstid: 1-7 dager Varighet: dager-uker. I de fleste tilfeller selvbegrensende sykdom såfremt det finnes tilgang til nok drikke. Risikoprodukter i Norge: Grønnsaker og annen «håntert mat» fra land med varmt klima og dårlige hygieniske forhold. Analyse: PCR for påvisning. Isolering krever dyrking og agarplater. I praksis nesten umulig. Bruker ofte analyse av E. coli i tillegg

11 Shigella i sukkererter Epidemiologiske data viste at praktisk talt alle syke hadde spist rå sukkererter fra Kenya. Kenyanere gjør ikke det. Tiltak: Sukkererter fra aktuell importør tatt fra markedet Prøvetaking: Innhenting av prøver av sukkererter fra Kenya fra butikk og importør. Hensikt med analyse: Verifisering av smittekilde Analyser: PCR metode for å påvise Shigella: positivt Dyrking for isolering av Shigella: negativt Sekvenserte PCR produkt fra analyse av sukkererter og pasientisolat: Godt samsvar. Ingen nye sykdomstilfeller etter at sukkerertene ble trukket fra markedet Kom ikke helt i mål, men utbruddet likevel regnet som oppklart analysemessig I kjølvannet av utbruddet: Masser av grønnsaksprøver (inkl epler fra Hardanger) fra butikker til Shigella analyser. I all hovedsak unyttige prøver.

12 Shigella i pesto/basilikum 42 tilfeller i Tromsø, epidemiologiske data tydet på at pesto fra en delikatessebutikk/catering i Tromsø var kilden. Tatt mange prøver av pesto og basilikum (storkjøkkenbasilikum fra Israel) fra lager i Tromsø. Ingen funn i PCR analyse på labben, hverken av Shigella eller E. coli. Stilt store spørsmål til analysemetodikken. 4 nye tilfeller i Østfold, knyttet til en tilbyder av mat. Basilikum fra samme produsent som til firmaet i Tromsø. Prøver av basilikum og pesto (1 av hver) tatt. Ingen funn i PCR analyse. Ingen nye tilfeller etter at partiet var oppbrukt. Oppdaget etter hvert at det var sendt inn prøver fra feil produsent av basilikum. Utbruddet regnet som oppklart epidemiologisk, men ikke analysemessig Moral: Ta prøver fra riktig parti!! Ikke still krav/gi etter for krav om å tøye analyseresultater lenger enn det er grunnlag for

13 Yersinia i Ruccola mix Mange syke over «hele» landet, flest kvinner. Mange hadde spist ferdigkuttet salatmix. Prøvetaking Ferdig salatmix og enkeltsalater (råvarer) fra produsent, tatt ut av produsent i samråd med MT. Prøver fra butikker der pasientene brukte å handle tatt ut av MT. Analyser (VI): Tilpasset analysemetoden til den aktuelle serogruppen. Positivt funn i PCR analyse i raddichio rosso salat og i mix. Isolerte Yersinia enterocolitica fra Raddichio rosso, men isolatet hadde ikke samme profil som pasientisolat. Tiltak (MT): Salatmixer med raddichio rosso trukket fra markedet, ingen nye sykdomstilfeller etter dette. Prøver fra butikker sendt inn både av samme parti (noen indikative funn) og nyproduserte parti (ingen nye funn).

14 Yersinia i Ruccola mix Opplysning fra produsent: Raddichio rosso lagres i mange måneder, men de andre salattypene er ferskvare. Et lager for R. rosso hadde vært brukt for gris før stemte med Yersinia smitte. Men: Raddichio rosso var levert av to leverandører. Vårt funn var fra «feil leverandør». Konklusjon: Antar at kilden var Radicchio rosso, men vet ikke hvem som leverte salaten. Svært vanskelig oppfølgingsarbeid for produsent hos sine leverandører Utbruddet regnet som oppklart epidemiologisk, delvis oppklart analytisk. Kan agens etablere seg i et produkt fra en leverandør, kan den det i produkter fra andre leverandører også. Utbruddet illustrerer utfordringner med sammensatte produkter

15 Begrensning av tilbakekalling Funnet patogen eller mistanke om patogen på en vare. Hvor mye må trekkes tilbake?? Myndighetene kan gjøre pålegg Etter Føre var prinsippet : alt For matforsyning og økonomi: Stor forskjell på om smitten spores tilbake til ett parti i egen bedrift eller geografisk område råvaren kommer fra. Bedrifter: Kan begrense tilbaketrekking om de har sporbarhet framover og bakover i kjeden, dvs vet hvor produktene er sendt og hvor råvarene kommer fra. Mistillitsforhold mellom myndigheter og industri har ofte begynt med slike saker Respekter/anerkjenn kvalitetssikringssystemet til bedriften, spill på lag

16 Listerioseutbrudd 1: Camembert, Norge Mange tilfeller på kort tid på sykehus. Epidemiologiske undersøkelser Identifiserte raskt Camembert fra en småskalaprodusent som sannsynlig kilde. Prøvetaking: Ost fra sykehus, ost og miljøprøver, inkl saltlake, hos produsent Analyser (Privat laboratorium): Ost hadde opptil 1 million Listeria monocytogenes. Rask oppklaring epidemiologisk og analysemessig. Merk: Osten analysert av produsent før utsendelse, funnet negativ for L.m men deler av batchen var tydeligvis kontaminert. Stammen særdeles salttolerant, syrestabil OG høy score på virulensgenekspresjon (forskningsresultater, VI og Nofima) Utbruddet ble oppdaget fordi tilfellene kom så «tett i tid og geografi» Hovedgrunn til utbruddet fikk så store konsekvenser: Uvanlig potent Lm stamme, produkt med stort vekstpotensial for Lm ved lagring, og at osten ble gitt til utsatte pasienter. Listeriautbrudd skjer når varen er eller kan kontaminieres, når det skjer svikt i produksjon, lagring eller utilsiktet bruk se etter slike hendelser.

17 Listerioseutbrudd 2, Quargel, Østerrike, Tyskland og Tsjekkia Utbrudd over mange måneder. Utbrudd oppdaget pga omfattende typing av pasientisolater. Mange andre land ville sett på tilfellene som sporadiske tilfeller. Epidemiologiske undersøkelser: Ikke intervjuer, men innkjøpsstudier i lokale butikker der pasienten handlet (motto: eldre folk kjøper det samme på de samme stedene, nesten alltid). Fulgt opp av besøk hjemme for å se på bruk av maten. Sannsynlig kilde: Quargel fra en produsent. Quargel: Fermentert melk, ligner pultost i bruk. Analyser: produkter og råvarer fra produsenten. Stammen funnet i anlegget. Brukte både påvisning og avansert typing. Merk: Kontaminert produkt ble solgt over mange måneder, lagret hos forbruker (ofte eldre menn) i romtemperaturatur for å få fram ønsket smak, til tross for at produsenten anbefalte kjølelagring. Hovedgrunn til utbrudd: kontaminert produkt kombinert med feil (dog vanlig) bruk. Imponerende utbruddsoppklaring

18 Staphylococcus i sandwich (UK) Politisk demonstrasjon i Manchester: Hele politistyrken ble akutt syke av staph forgiftning. Pressen sa umiddelbart at det var et bioterroranslag. Prøvetaking og analyser: Sandwicher av alle typer det var Staph med lik profil i alle. Intervju med kokkene og de som leverte ut maten. En hadde infiserte sår på hendene. Tatt prøver, og Staph med samme profil som i sandwichene funnet. Utbrudd oppklart epidemiologisk og anlaysemessig Årsak til oppklaring: Omfattende typing av isolater. Lingnende resultater med sammensatte salater

19 E. coli i bønnespirer (Tyskland) Svært omfattende utbrudd, svært alvorlige konsekvenser Epidemiologiske undersøkelser: Intervjuer: Noen kantiner raskt identifisert som mulige smittesteder. Spirer var en av kandidatene, men mange syke mente de ikke hadde spist spirer. Analyser: Omfattende tilpasning av analysemetoder. Prøver fra produsent var positive. Kunne det være en annen kilde i tillegg? Var utbruddet virkelig over? Fortsatte analysearbeidet Studerte bilder av produkter og bord og fant at bønnespirer var med i alle produkter selv om pasientene ikke kunne huske å ha spist det. Fant isolatet i bønnespirefrø Avpass oppklaringsarbeid ut fra alvorlighetsgrad.

20 Noen refleksjoner om E. coli i Norge, etter 2006 Kilden den gangen ble funnet. Etter det: Morrpølse sendes inn nesten hver gang det er mistanke om et nytt utbrudd. Er morrpølse sannsynlig kilde for det neste E. coli utbruddet i Norge? Utbrudd skyldes som regel sammenfall av flere uheldige forhold. Historien gjentar seg iblant, men som oftest ikke. Prøve av en enkelt morrpølse (eller hvilken som helst annen matvare) uten sammenheng med en epidemilogiske studier er som oftest bortkastet.

21 Lærdom fra utbruddsoppklaringer Oppklaring av utbrudd er systematisk og planmessig arbeid. Tilfeldige prøver er ofte bortkastet. Prøver hos pasienter ikke alltid nødvendig eller mulig. Bruk hele registeret av sunn fornuft og kunnskap når mulige smittekilder skal finnes. Uvanlig innfallsvinkel er et kjennetegn ved vellykkede utbruddsoppklaringer Analyser oftest gjort for verifisere indikasjoner fra epidemiologiske undersøkelser. Viktigere de senere år: isolere bakterien for videre studier og lagring i databank. Analysemetoder kan (og bør) tilpasses i utbruddsoppklaringer. Prøver må tas fra riktig parti/produsent. Avslutt oppklaringsarbeidet når det ikke er mer å hente.

22 Når er det forsvarlig å la være/slutte å ta prøver selv om kilden ikke er funnet: Om smittefaren anses som over, f.eks om det ikke kommer nye tilfeller etter tilbaketrekking av mistenkt produkt. Om sannsynligheten for å finne kilden er meget lav. Om tilfellet ikke hørte til utbruddet. Informasjon fra andre kilder gir informasjonen du trenger. Din beslutning står fast uansett hva prøvesvaret blir.