Arbeid med gode pasientforløp

Transkript

1 Arbeid med gode pasientforløp 4.samling - KS læringsnettverk Gro Berntsen, Professor Nasjonalt senter for e-helseforskning, UNN HF Primærmedisin, Univ i Tromsø Norges Arktiske universitet Svolvær

2 Figure 1 Mest utsatt ved dårligs samhandling: Multisyke skrøpelige eldre Dokumentert behov for kvalitetsforbedring Kostbare Læring overførbar til enklere forløp The Lancet , 37-43DOI: ( /S (12) ) Copyright 2012 Elsevier Ltd Terms and Conditions

3 Utfordringsbildet for pasienter med komplekse og langvarige behov 3

4 Alfred, 70 år, fra yttersia Hjertesvikt Hjerterytmeforstyrrelse Utposning på hovedpulsåra Magesår Nyresvikt Akutte forverringer Ragnar Axelsson

5 Henviser til spesialist Justerer medikamenter Legevakt Støtte ved svikt i egenomsorg Måltider Medisiner Behandle arytmi og hjertesvikt Forebygge hjerneslag Allmennlege Pleie- og omsorgstjenesten Egenmestring Trening Hjelpemidler Førerkort Elektrisk rullestol Kardiolog Re-habilitering Behandle infeksjon og nyresvikt Generell indremedisin Gastro-medisin Thorax kirurg Behandle blodtrykk Behandle magesår

6 Sykehus 130 dager på sykehus i Øyeblikkelig-hjelp 98 dager 1 rehabiliteringsopphold 32 dager 6

7 Eg får tjue tabletter for dagen. Eg forstår ikkje ka det er for. Det er alle sorter. Så vet eg at jeg kaster de opp med kvert på morran når eg tar dem. Får diarè hvis eg ikke er forsiktig. Bare et sånt lite øyeblikk og så virker jo ikke de medisinene heller ordentlig. 7

8

9 9 Berntsen G, Høyem A, Gammon D. Helsetjenesten fra pasientens ståsted. Pasientforløp ved langvarige og komplekse behov i Troms- og Ofoten. [The health service seen from a patient perspective] Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin; Brannslukningstjenesten Respirasjonssvikt => Helikopter! Alfred møter en tjeneste fokusert på: Diagnose ikke person Episode ikke planlagt prosess Reaktiv ikke proaktiv

10 The silver tsunami Balteskard, L., et al. (2017). Eldrehelseatlas for Norge. Helseatlas. W. F. Sellæg and B. Vonen, Senter for Klinisk Dokumentasjon og Evaluering. 10

11 10% høyest forbruk: 91 % - 1 eller flere kroniske diagnoser 70% - multi-morbiditet 13% - 6mnd dødelighet Langvarig multi-syk ustabil Langvarig syk - stabil Stort sett frisk 66% 25% 10% Pasienter etter helsetjenesteforbruk Andel av kostnadene Heiberg, I. (2015). "High utilisators of somatic specialist health care in Northern Norway. [Storforbrukere av somatisk spesialisthelsetjeneste i Helse Nord]." 11

12 12

13 PSHT - Erfarings og teori-drevet Wagner E, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A Survey of Leading Chronic Disease Management Programs: Are They Consistent with the Literature? [Article]. Journal of Nursing Care Quality. 2002;16(2):

14 PSHT aktive ingredienser Proaktiv Støtte til egenmestring Risikokartlegging Proaktive oppfølgingsplaner Personsentrert Individuelle mål Informed active patient Helhetlig Koordinert, og pasient sentrert team

15 Hva er et godt forløp? 1. Mål 2. Plan 3. Tjenester 4. Evaluering Berntsen GR, Høyem A, Lettrem I, Ruland C, Rumpsfeld M, Gammon DB. A person-centered integrated care quality framework. A qualitative study of patients' evaluation of care in light of chronic care ideals. BMC Health services research 2018( 18).

16 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Hjem: Bruker/pårørende Hva er viktig for deg? Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Sykehjem 2 Koordinerende enhet 3 Besøk av primærsykepleier 4 Innleggelse korttidsopphold rehabilitering 6 Evaluering etter fire uker Fysio-/ergoterapi Fastlege 5 Besøk fastlege Legemiddelgjennomgang Legevakt Bestillerkontor Poliklinikk Sykehus Start 0 Utskrivning fra spesialisthelsetjenesten 1 Møte sykehus kommune Fortløpende pro-aktiv evaluering 17

17 Pasientsentrert helsetjenesteteam - PSHT IKT støtte Tjenesteutvikling Forskning

18 Materiale PSHT 2015 PSHT N=183 Matching 17 variable Potensielle kontroller: Ø-hjelpsinnleggelse på UNN i 2015, > 60 år, bor i Tromsø Kontroller N=183 19

19 Endring i: Sum ø-hjelp liggedøgn 20

20 Sum øyeblikkelig hjelp døgn på sykehus oppfølging v/ 6 mnd 50,0 Ajdusted, Emergency inpatient days, before and at 6 months followup, adjusted, A2 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 p=0,003 20,0 15,0 10,0 5,0 P=0,34 0,0 Before Estim A2, based on Adj change Ctrl Treat Berntsen GR, Hurley JS, Dalbakk M, Bergmo T, Bellika JG, Solbakken B, et al. Personcentered, cross organizational and multiprofessional team halves mortality risk. The PAtient Centered Care Team (PACT) Study Preliminary results from a comparative effectiveness study. 17th International Conference on Integrated Care, 8-10th 21 of May 2017 Dublin: International Journal of Integrated Care, ; p. 1-8.

21 Risiko for død 22

22 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 Kaplan-Meier survival estimates analysis time PSHT_PATIENT = Control PSHT_PATIENT = Treatment Berntsen GR, Hurley JS, Dalbakk M, Bergmo T, Bellika JG, Solbakken B, et al. Personcentered, cross organizational and multiprofessional team halves mortality risk. The PAtient Centered Care Team (PACT) Study Preliminary results from a comparative effectiveness study. 17th International Conference on Integrated Care, 8-10th 23 of May 2017 Dublin: International Journal of Integrated Care, ; p. 1-8.

23 PSHT sammenliknet med matchede kontroller PSHT halverer risiko for død Øyeblikkelig hjelp i sykehus reduseres med ca 30% HVA SÅ?

24 Hver pasient er unik felles prinsipper Personsentrert Hva er viktig for deg? Målstyrt oversette pasientens mål Lytt til pasienten hva virker? Helhetlig Hvilken rolle ønsker pasienten selv? Hvem er involvert? Felles eierskap til mål og plan Tidlig innsats Egenmestring og behandling Stabilisere - Unngå å destabilisere Risikokartlegging - Alarm? Legemiddelsamstemming Blir planen fulgt? Forebygg innleggelser Tidlige utskrivelser med støtte fra sykehuset

25 Komplekse Enkle forløp 1. Hva er viktig for deg? 2. Ble det som er viktig en del av planen? 3. Ble planen fulgt? 4. Hvordan gikk det med det som er viktig? 26 Berntsen, G. R., et al. (2018). "A person-centered integrated care quality framework. A qualitative study of patients' evaluation of care in light of chronic care ideals." BMC Health Services Research( 18).

26 Konklusjoner Personsentrerte helhetlige pasientforløp går på tvers av fastlege, sykehus og kommune Vi har vist at det er mulig å få til Hvordan spre prinsippene? 27