TILTAK Gjennomførte/pågående/nye

Transkript

1 RISIOVURDERING OG PASIENTMINISTRATIVT ARBEID STHF 2014 Analysesjef arl Ingar Lekmann / funksjonell forvaltning Linda Midtbøen. Hanldingsplan. Elisabeth TILTA (LINI/SESJON/ENHET) REELL ET FORVENTET ET AV TILTA ER Motta/sende henvisninger Alle henvisninger med vedlegg blir overført til riktig sted til riktig tid Fordi lege ikke sender henvisningen i riktig arbeidsflyt i DIPS, eks inaktive arbeidsgrupper eller til feil mottakeradresse i DIPS, blir ikke henvisningen produsert som planlagt. : Basiskurs for alle ledere og ansatte for å sikre kompetanse på det pasientadministrative arbeidet, slik at de settes i stand til å ivareta sitt kontroll- og oppfølgningsansvar på en tilfredstillende måte. må ha kompetanse til å bruke og vurdere utvalgte kordinerer der det Andel henvisninger ikke i arbeidsflyt rapporter i DIPS for å ivareta pasientsikkerhet. Obligatorisk opplæring (sertifisering?)- opprette og sende henvisninger - intern/ut/tilsynsforespørsel Henvisningsprosessen i DIPS er risikovurdert i fase 2 optimalisering, som følge av dette er det gjennomført både en justering og optimalisering av besluttede rutinebeskrivelser, det et gjennomført en kartlegging for å avdekke status på i organisjasjonen. Status er presentert i samarbeid med leder i den enkelte seksjon/enhet og flere ulike kompetansehevende tiltak er gjennomført. Etter gjennomført tiltak er det utført en spørreundersøkelse med status før og etter tiltak, undersøkelsen viser en liten forbedring av utvalgte PI. Samtidig er det nylig avdekket brudd i bruk av godkjente prosedyrer, som medfører at henvisnignsprosessen ikke følges i hht. standard. På bakgrunn av undersøkelsen er det behov for å utarbeide spesialiserte kurs/kompetansehevende tiltak som er rettet mot leger/ledere og andre relevante yrkesgruppper. Målet var økt kompetanse og forståelse av risiko i pasientens behandlingsløp. Workshop på utvalgte enheter med Jurist/analysesjef/systemansvarlig DIPS. Dette tiltaket kontinueres. Avdekket risiko ved en klinikk, tiltak iverksettes. Internrevisjonen 2014 benyttes til å undersøke om tilsvarende risiko avdekkes ved øvrige klinikker. Fordi dikterte henvisninger blir liggende som filer i PAS over tid, noe som skyldes at de ikke blir fulgt opp, blir ikke dikterte vurderes som lav ved STHF henvisninger tidsriktig skrevet og sendt til de som skal produsere og sende ut henvisningene Fordi det er ulik praksis i forhold til hvordan henvisninger utarbeides, er det en risiko for at det ikke oppfattes som en henvisning hos mottaker (både internt og eksternt) Det er en risiko ved at prosedyrer ikke følges og dokumenter ikke Obligatorisk opplæring for alle ansatte. DIPS fase 2 har gjennomført optimaliseringstiltak knyttet til interne og eksterne henvisninger. kordinerer der det opprettes, samt at dette ikke sendes til rett mottaker. De fleste følger prosessene men det er avdekket at enkelte ikke følger vedtatte prosesser. Dette skyldes dels uenighet om prosessen, eller Ytterligere optimalisering og risikovurdering av den interne henvisningsprosessen at det er gitt tillatese om å benytte lokale fremgangsmåter. Avdekket risiko ved en klinikk, tiltak iverksettes. Internrevisjonen 2014 benyttes til å undersøke om tilsvarende risiko avdekkes ved øvrige klinikker. Fordi det ikke er oppdatert adresseregister i PAS eller mange aktører - både leger og sekretærer - som setter adressene for mottaker av henvisningene, kan det settes feil eller manglende mottakeradresse vurders som akseptabel Utarbeidet rutiner for oppretting av nye rekvirenter (legesenter etc.), som skal dekke behovet for oppdatert informasjon. kordinerer der det Tjenestebasert adressering innført - NHN (Norsk Helse Nett). Ta i bruk Fresh-connector (abbonement oppdatert adresseregister NHN), dette vil medføre et kontinuerlig oppdatert register Standardisere adresseregister/rekvirentregister i HSØg. Fordi det ikke er etablert et system som fanger opp at henvisningene er mottatt av eksterne foretak, kan ikke avsender (i dette tilfelle lege) vite om at henvisningen er kommet til rett Dette er en risiko som vil vedvare inntil DIPS Arena implementeres DIPS Arena som muligjør elektroniske henvisninger mellom foretak, og dermed applikasjonskvittering. I dag er vi avhengig av tilbakemelding fra mottaker, når henvisning er mottatt og vurdert. kordinerer der det mottaker (Stikkord: alvorlighetsgrad/hastegrad) Fordi henvisninger automatisk forsvinner fra utskriftslisten i PAS etter de er blitt skrevet ut, kan henvisningene bli: a) liggende i påvente av vedlegg som skal være tilknyttet henvisningene b) knytter vedlegg til feil henvisning Prosedyrer er utarbeidet og implementert ved oppstart DIPS DIPS fase 2 har gjennomført optimaliseringstiltak knyttet til interne og eksterne henvisninger. Omfattende rydding av ventende uten kontakt; reduksjon fra til ~2000. Alle klinkker kordinerer der det c)pasienten blir skrevet ut uten ny kontakt og pasienten blir glemt. ontinuerlig fokus på ventende uten kontakt, jevnlig statusoppfølging, med presisering av konsekvenser og prosedyrer Avdekket risiko ved en klinikk, tiltak iverksettes. Internrevisjonen 2014 benyttes til å undersøke om tilsvarende risiko finnes ved øvrige klinikker. Antall postmottak er redusert siste år Nye rutinebeskrivelser er utarbeidet Fordi kassen med henvisninger ikke blir levert fra skrivestuen og hentet av lokalt postmottak, blir ikke utsendelse av henvisninger gjennomført samme dag Planlagt tiltak Henvisningsscanning sentraliseres til dokumentasjonssenteret

2 RISIOVURDERING OG PASIENTMINISTRATIVT ARBEID STHF 2014 Analysesjef arl Ingar Lekmann / funksjonell forvaltning Linda Midtbøen. Hanldingsplan. Elisabeth TILTA (LINI/SESJON/ENHET) REELL ET FORVENTET ET AV TILTA ER Vurdering Fordi postmottaket sorterer henvisninger feil, blir henvisninger sendt til feil foretak Ved å samle all henvisnignsscanning på færre steder reduseres risiko med feilsendinger av henvisninger, pga god kompetanse hos personell som utfører vurders som akseptabel/lav Redusere antall henvisningsmottak Fordi henvisninger kommer sammen med annen post til postmottaket, deriblant adressert reklame, kan henvisninger forsvinne ettersom de blir liggende inne i reklame som kastes All post blir sendt til ett postmottak ved per lokalsykehus Det er inngått avtaler med mottakere ved STHF, om at postmottakene har fullmakt til å åpne all post som er addressert til sykehuset og ansatte. Planlagt tiltak Antall henvisningsmottak reduseres ytterligere vurderes som akseptabel valitet på henvisninger er i enkelte tilfeller lav kordinerer der det Det arbeides med å sikre kompetanse til postmottak for å unngå feilsendt post. Fordi det ikke er medisinsk fagkyndige i postmottaket, kan I tvilstilfeller ivaretas dette av leger som vurderer henvisningen i neste ledd, som evt videresender til rett mottaker. henvisninger som er uadresserte bli videresendt feil adressat noe som medfører forsinkelse Det er gjennomført tiltak for å sikre legens vurdering i DIPS, og viderehenvise feilsendte henvisninger. vurders som lav Redusere antall henvisningsmottak All post blir sendt til ett postmottak ved per lokalsykehus Pga feil adresse på brevet/henvisningen, kommer henvisninger til feil lokalt henvisningsmottak Det er inngått avtaler med mottakere ved STHF, om at postmottakene har fullmakt til å åpne all post som er addressert til sykehuset og ansatte. Planlagt tiltak Antall henvisningsmottak reduseres ytterligere Riskikovurdering Akseptabel Obligatorisk oppløring for leger og ledere Glemt av sykehusets anbefalinger er implementert, ved alle svar og henvisninger sendes til felels arbedisgrupper. Fordi det er et stort antall adresselister i PAS kan henvisninger sendes feil adressat og i verste fall til en arbeidsgruppe som ikke er i bruk (inaktiv arbeidsgruppe) følger opp rapport Arbeidsoppgaver i privat arbeidsgruppe. og ansattes ansvar for dette var tema på internrevisjon Regional prosedyre for ledere implementert Alle henvisninger sendes til felles arbeidsgrupper Rutiner for å håndtere feilsendte oppgaver er implementert Rutiner for å avslutte arbeidsgrupper uten aktiv bruker er etablert, og leders ansvar for å sluttmelde er beskrevet i prosedyre for ledere i DIPS PAS/EPJ Skjema for å gi tilgang/avslutte arbeidsforhold er revidert ved innføring av DIPS Fordi enkelte henvisninger er direkte adressert til en lege og disse ikke blir åpnet og innregistrert i PAS, kan henvisninger bli liggende uten å bli fulgt opp All inngående post blir sendt til ett postmottak ved per lokalsykehus Det er inngått avtaler med mottakere ved STHF, om at postmottakene har fullmakt til å åpne all post som er addressert til sykehuset og ansatte.

3 RISIOVURDERING OG PASIENTMINISTRATIVT ARBEID STHF 2014 Analysesjef arl Ingar Lekmann / funksjonell forvaltning Linda Midtbøen. Hanldingsplan. Elisabeth TILTA (LINI/SESJON/ENHET) REELL ET FORVENTET ET AV TILTA ER Dette vil alltid være en risiko da henvisningskvaliteten i enkelte tilfeller er dårlig, hvor henvisningen er uklar f.eks. der epikriser kordinerer der det benyttes som henvisning. Dette gjelder særlig henvisninger fra andre foretak. Denne risikoen vi vedvare inntil DIPS Arena implementeres, og man kan henvise elektronisk mellom foretakene Regional prosedyre for henvisning ut er implementert ved STHF Dialog med legesenter/praksiskoordinatorer for å øke kvalitet på henvisninger som kommer inn til foretaket. Fordi det kan være utydelig at det er en henvisning, kan man glippe å registrere dette inn som en henvisning Prosdyre for henvisning til STHF er revidert i samarbeid med praksiskoordinator, og publisert på STHF siner internettsider Innholdet er kommunisert i P Nytt De fleste legesenter i Telemark sender nå elektroniske henvisninger til STHF, og angir dermed korrekt mottaker ved innsending Innføring av Arena muliggjør elektronisk henvisning mellom foretak Det er etablert daglige rutiner for å fange opp henvisnigner som faller utenfor arbeidsflyt. (Enhet for funksjonell forvaltning) involveres ofte i avviksbehandling knyttet til avvik i DIPS, på denne måten fanger man opp Fordi det er ulik praksis for om når man melder mangler/feil ved systematiske avvik og kan iverksette tiltak. henvisninger i avviks- systemet, har man ikke en helhetlig oversikt over type feil og omfang Ved gjentatte avvik kommuniseres dette til brukerne, og suppleres med tiltak ved behov. I forbindelse med dette er det gjennomført en rekke workshops i 2014, for å håndtere systematisk feilbruk Forum for superbrukere informeres også om systematiske avvik ved behov Vurdering av risiko Det forekommer nå oftere at henviser sender duplikate elektroniske henvisninger, dette skyldes oftes rydding i legekontorenes systemer eller resending pga manglende applikasjonskvittering. Disse tilfellene kan også skyldes at nye leger ikke registreres som avsendere før de sende henvisninger inn til STHF Eventuelle duplikate henvisninger fanges ikke opp pga manglende kontroller. (Registrering av samme henvisning flere ganger når den Arbeidsgruppe er nedsatt for å utabeide gode rutiner. Målsetting; avvikle paralelle papirforsendelser ved årsskiftet 2014/2015 mottas både per brev og elektronisk for samme pasient.) reduseres ytterligere med avvikling paralelle inngående henvisninger (Papir + elektrosnisk) vurderes som akseptabel ved STHF De fleste legesenter sender nå elektronisk henvisning til STHF. Utfordringene er knyttet til henvisning mellom foretak, der funksjonaliteten i DIPS er for dårlig i dag Uforholdsvis lang periode mellom henvisningsdato og mottaksdato DIPS Arena muliggjør elektronisk henvisning mellom foretak. bildet vil være uendret inntil Arena er implementert Obligatorisk opplæring for alle ansatte. kordinerer der det DIPS fase 2 har gjennomført optimaliseringstiltak knyttet til interne og eksterne henvisninger. Ytterligere optimalisering og risikovurdering av den interne henvisningsprosessen Det er ikke etablert systematiske kontroller som sikrer at interne henvisninger blir fulgt opp på en tilfredsstillende måte. Avdekket risiko ved en klinikk, tiltak iverksettes. Internrevisjonen 2014 benyttes til å undersøke om tilsvarende risiko avdekkes ved øvrige klinikker. Det arbeides videre med å rydde bort lokale prosesser som er etablert på èn klinikk, for å redusere risiko ytterligere Gjennomført opplæring av alle som håndterer henvisninger inkl turnusleger kontinueres Vurdere henvisninger Alle pasienter som henvises til STHF får en Vurderingsfristen på 30 dager overholdes ikke. faglig vurdering av sin helsetilstand innen gjeldende vurderingsfrist Det er ikke gjennomført tiltak som sikrer at fastlegene gir tilstrekkelig informasjon i henvisningene. Dette anses ikke som en risiko ved STHF Samarbeid med praksiskoordinatortorer og fagdirektør for å øke kvaliteten. Nettsiden til STHF er oppdatert med ny informasjon og prosedyrer er revidert etter oppstart DIPS. Infromasjon er gitt via P Nytt Fagdirektør Henvisninger: Antall motatt Antall vurdert Vurderingsdager Ved fastsettelse av forventet ventetid for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten gis det ikke realistiske ventetider. Eventuelle ventetider bør benyttes aktivt i arbeidet med å få pasienter (både med og uten rett) inn til riktig tid. rever Akseptabel, men man kan benytte venteliste i større grad ved fastsettelse av frist start helsehjelp ved enkelte enheter. STHF har jobbet systematisk med dette siden oppstart av DIPS, og har oppnådd god progresjon. Alle klinkker oversikt på behandlingskapasitet. Intern opplæring for å sikre realistiske ventetider og bruk av prosedyrer. Fritt sykehusvalg oppdateres jevnlig Fortsatt fokus, og planlegge spesialtilpassede kurs for utvalgte faggrupper Q1 2015

4 RISIOVURDERING OG PASIENTMINISTRATIVT ARBEID STHF 2014 Analysesjef arl Ingar Lekmann / funksjonell forvaltning Linda Midtbøen. Hanldingsplan. Elisabeth Vurdere henvisninger Alle pasienter som henvises til STHF får en faglig vurdering av sin helsetilstand innen gjeldende vurderingsfrist Ved fastsettelse av forventet ventetid for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten gis det ikke realistiske ventetider. Eventuelle ventetider bør benyttes aktivt i arbeidet med å få pasienter (både med og uten rett) inn til riktig tid. rever oversikt på behandlingskapasitet. TILTA Akseptabel, men man kan benytte venteliste i større grad ved fastsettelse av frist start helsehjelp ved enkelte enheter. STHF har jobbet systematisk med dette siden oppstart av DIPS, og har oppnådd god progresjon. Intern opplæring for å sikre realistiske ventetider og bruk av prosedyrer. Fritt sykehusvalg oppdateres jevnlig (LINI/SESJON/ENHET) Alle klinkker REELL ET FORVENTET ET AV TILTA ER Henvisninger: Antall motatt Antall vurdert Vurderingsdager Fortsatt fokus, og planlegge spesialtilpassede kurs for utvalgte faggrupper Q Det er etblert rapportering som gir oversikt Det er etablert prosedyrer som skal ivareta daglig/ukentlig/månedlig oppfølgning for å sikre kvalitet Har ikke fullstendig oversikt over pasienter som ikke gis rett til nødvendig helsehjelp i spesialist-helsetjenesten og pasienter som viderehenvises til annen helseinstitusjon, pga manglende rutine. Det arbeides med å etablere et DashBoard som skal sikre styring og kontroll, med foreløpig målsetting ukentlig datauttrekk. Planlagt ferdig Q Vurdering av henvisningene er registrert på sekretærens ID i det pasientadministrative systemet og ikke på ansvarlig lege Retningslinjene ved STHF tilsier at det alltid er lege/behandler som vurderer henvisning. Henvisningene blir vurdert på papir istedenfor direkte inn i det pasientadministrative systemet Alle pasienter under 23 år vurderes ikke innen 10 virkedager (psykiatri) Informasjons -brev STHF gir riktig og fullstendig informasjon gjennom hele henvisningsforløpet Innhold i informasjonsbrev (der det gis direkte time) til pasient og henvisende instans sikrer ikke informasjonsbehovet. Redusert ved innføring av standardiserte timebrev/ brevmaler i DIPS, for hele STHF Regionale brevmaler implementeres når disse er godkjent. Alle enheter skal benytte disse Standard brev benyttes Andel direkte time Pasienter forstår informasjonen gitt i brev (Pasopp) Informasjonsbrev vedrørende vurdering av henvisningene (rett/behov/avvist) blir ikke sendt til pasienten. Redusert ved innføring av standardiserte timebrev/ brevmaler i DIPS, for hele STHF Prosedyrer beskriver korrekt vurdering/håndtering opi av pasientens informasjonsbrev vedrørende vurdering av henvisningene (rett/behov/avvist) blir ikke sendt til henvisende instans. Redusert ved innføring av standardiserte timebrev/ brevmaler i DIPS, for hele STHF Prosedyrer beskriver korrekt fremgangsmåte orrigerne tiltak gjennomført ved avvik - via fellesmail og superbrukerforum kordinerer der det Informasjonsbrev mangler informasjon om rettighetsdato og forventet dato. Redusert ved innføring av standardiserte brevmaler i DIPS, for hele STHF Prosedyrer beskriver korrekt håndtering Regionale brevmaler implementeres når disse er godkjent. Alle enheter skal benytte disse Mangelfull rutine for informasjon til pasienter som ikke ansees å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og pasienter som viderehenvises. Redusert ved innføring av standardiserte avslagsbrev/brevmaler i DIPS, for hele STHF Prosedyrer beskriver korrekt håndtering

5 RISIOVURDERING OG PASIENTMINISTRATIVT ARBEID STHF 2014 Analysesjef arl Ingar Lekmann / funksjonell forvaltning Linda Midtbøen. Hanldingsplan. Elisabeth TILTA (LINI/SESJON/ENHET) REELL ET FORVENTET ET AV TILTA ER Time-innkalling og venteliste - føring Pasienten får behandling innen medisinsk forsvarlig frist og/eller forventet dato, gjennom hele henvisningsforløpet Høy Etablerte prosedyrer ved innføring av DIPS Antall og andel fristbrudd avviklede Antall og andel ventende med fristbrudd Antall kommende fristbrudd Opplæring av merkantilt personell for å oppdage risiko for fristbrudd tidlig nok til å sikre at pasientene får tilbud innen frist utløper (4 uker) Det er fristbrudd for rettighetspasienter HSØ-prosjekt. Felles ventelister mage/tarm etablert, dette et fagområde med særlig kapasitetsutfordring Nytt tiltak DashBoard vil ha egen PI for fristbrudd avviklet, ventende og kommende Felles ventelister innen fagområdene uavhengig av lokasjon etableres ved ny organisering ved STHF. Antall pasienter til poliklinikk/operasjon ventet over ett år. Pasienter på venteliste operasjon - dag (Porsgr.) Pasienter på venteliste poliklinikk - nyhenviste > 1år Pasienter på venteliste operasjon - > 1 år Høy innen enkelte fagområder, og påvirkes av ressursplanlegging Opplæring av merkantilt personell for å oppdage risiko for fristbrudd tidelig nok til å sikre at pasientene får tilbud innen forsvarlig Ved kapasitetsproblemer er det ikke innført rutine for å informere rettighetspasienter i forkant av fristbrudd. tid når det oppstår kapasitetsproblemer. Nytt tiltak Fokus på god aktivitet og ressurplanlegging Når det er mulig legge til rette for integrasjon GAT/DIPS Dette er ivaretatt i timebok med ordinær kontakt (telefonkontakt - elektiv konsultasjon) Rutine for innkalling til time per telefon registreres ikke i systemet slik at dette er sporbart. Høy innen enkelte fagområder, og påvirkes av kapasitet og ressursplanlegging Opplæring av merkantilt personell for å oppdage risiko for fristbrudd tidelig nok til å sikre at pasientene får tilbud innen forsvarlig Ventelistene benyttes ikke aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller forventet dato. tid når det oppstår kapasitetsproblemer. Nytt tiltak Fokus på god aktivitet og ressurplanlegging Når det er mulig legge til rette for integrasjon GAT/DIPS Det sikres ikke at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato overskrides. Det er gjennomført opplæring av merkantilt personell om oppfølgning av ventelister, og informasjon til pasienter Ventelistene følges opp for at pasienter med rett til helsehjelp får nødvendig informasjon som de har krav på hvor frist eller forventet behandlingsdato er overskredet. Ventelistene på internett oppdateres ikke hver 4. uke har ventelisteansvarlige innen hvert fagområde som oppdatere fritt sykehusvalg innen fristen. Middels Enkelte har ikke deltatt i tiltak Ikke entydig forståelse av /rutine for bruk av feltene frist dato og tentativ dato. Opplæring av leger mhp god forståelse både med DIPS Optimalisering og klinikkvise workshop Gode rutinebeskrivelser, som også er optimalisert i 2014 Planlegge spesialiserte kurs der er behov

6 RISIOVURDERING OG PASIENTMINISTRATIVT ARBEID STHF 2014 Analysesjef arl Ingar Lekmann / funksjonell forvaltning Linda Midtbøen. Hanldingsplan. Elisabeth TILTA (LINI/SESJON/ENHET) REELL ET FORVENTET ET AV TILTA ER Utredning, behandling og kontroll STHF har styring og kontroll med dokumentasjon tilknyttet pasientforløpet og sikrer oppfølging og riktig behandling av pasientene Middels Enkelte har ikke deltatt i tiltak Opplæring av leger mhp god forståelse både med DIPS Optimalisering og klinikkvise workshop valitet Antall ventende uten ny kontakt Andel epikriser sendt innen 7 dager somatikk Rutinen for når henholdsvis utredning og behandling skal registreres som start helsehjelp, blir ikke fulgt. Fokus på det juridiske og prioriteringsveileder Gode rutinebeskrivelser, som også er optimalisert i 2014 Opplæring av merkantilt personell om rutiner for pasientusatte timer. Planlegge spesialiserte kurs der det er behov Pasienter får ikke skriftlig informasjon når det settes opp ny time eller kontrolltime. Ventelistene eventuelt arbeidsliste benyttes ikke for å få pasientene inn til ny time/kontroll innen fastsatt/ forventet dato. De pasientene som ikke får time innen fastsatt/ forventet dato blir ikke informert om dette i form av skriftlig informasjon om hvilken tentativ dato (innen dato) de skal bli innkalt til ny time.. Høy innen enkelte fagområder, og påvirkes av kapasitet og ressursplanlegging Opplæring av merkantilt personell for å oppdage risiko for fristbrudd tidelig nok til å sikre at pasientene får tilbud innen forsvarlig tid når det oppstår kapasitetsproblemer. Nytt tiltak Fokus på god aktivitet og ressurplanlegging Når det er mulig legge til rette for integrasjon GAT/DIPS Høy innen enkelte fagområder, og påvirkes av kapasitet og ressursplanlegging valitet Opplæring av merkantilt personell for å oppdage risiko for fristbrudd tidelig nok til å sikre at pasientene får tilbud innen forsvarlig Pasienter som er i et behandlingsforløp får ikke ny time innen den tentative datoen som er satt opp som medisinsk forsvarlig. tid når det oppstår kapasitetsproblemer. Nytt tiltak Fokus på god aktivitet og ressurplanlegging Når det er mulig legge til rette for integrasjon GAT/DIPS Det gis ikke skriftlig informasjon til pasienter som er i et behandlingsforløp og som ikke fikk time innen fastsatt forventet Akseptabel dato. Det er utarbeidet gode prosedyrer, men nylig avdekket at enkelte enheter ikke følger dette i de tilfellene hvor ventende uten kontakt legges inn og senere skrives ut. onsekvens henvisningsperiode lukkes Pasientforløpet i DIPS avsluttes før behandlingsperioden er over. En til en opplæring Spesialiserte kurs Tiltak der avvik nå er identifisert Internrevisjon 2014, for å avdekke eventuell skjult risiko Middels Epikriser blir ikke sendt ut innen 7 dager. Indikatoren følges opp på ledernivå gjennom jevnlige rapporter - målet er 100 %. NÅ; Somatikk 73% Epikriser innen psykisk helsevern voksen (VOP) og tverrfaglig rusbehandling (TSB) er foreløpig ikke mulige å rapportere delt mellom fagområdene, og det arbeides med å oppgradere rapporter i DIPS for å kunne ta ut informasjon innen begge fagområdene. Dette er meldt HSØ, og bør være ferdigstilt innen årsskiftet. Alle pasienter skal ha ny kontakt, ivaretas i prosedyrer for lederoppfølgning Målbildet her skal være 0. Det er ingen pasienter som skal ligge med åpen henvisning i DIPS uten at det er en planlagt kontakt frem Pasienter som er i et behandlingsforløp (rett og behov)er ikke satt i tid opp med ny kontakt for videre utredning/behandling/kontroll, eventuelt er disse glemt avsluttet.

7 RISIOVURDERING OG PASIENTMINISTRATIVT ARBEID STHF 2014 Analysesjef arl Ingar Lekmann / funksjonell forvaltning Linda Midtbøen. Hanldingsplan. Elisabeth TILTA (LINI/SESJON/ENHET) REELL ET FORVENTET ET AV TILTA ER Alle pasienter skal ha ny kontakt, ivaretas i prosedyrer for lederoppfølgning Målbildet her skal være 0. Det er ingen pasienter som skal ligge med åpen henvisning i DIPS uten at det er en planlagt kontakt frem Pasienter som er i et behandlingsforløp (rett og behov)er ikke satt i tid opp med ny kontakt for videre utredning/behandling/kontroll, eventuelt er disse glemt avsluttet. Det er utarbeidet gode prosedyrer, men nylig avdekket at enkelte enheter ikke følger dette i de tilfellene hvor ventende uten kontakt legges inn og senere skrives ut. onsekvens henvisningsperiode lukkes ontrolltimer blir ikke riktig satt opp. En til en opplæring Spesialiserte kurs Gjentatte workshop 2014 Tiltak der avvik nå er identifisert Internrevisjon 2014, for å avdekke eventuell skjult risiko Middels risiko, konsekvens av at man setter kontakttype behandling i stede for utredning i mange tilfelelr Det er gjennomført opplæring og workshops for merkantilt personell, samt optimalisering av prosedyrer Henvisningsperioden blir ikke korrekt avsluttet med venetid Gjennomført opplæring for enkelte legegrupper sluttdato. ontinuere opplæring der det er behov Data og dokument- flyt gjennom STHF har styring og det samlede pasient- forløp kontroll med dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet Regional prosedyre for leder; "Rapporter for lederoppfølging i DIPS " er implementert Antall pasienter med åpen henvisning uten ny kontakt Andel patologisvar til signering Andel ikke påbegynte epikriser Andel henvisninger til vurdering Denne prosedyren viser de mest sentrale rapporter som vil gi lederinformasjon for å sikre styring og kontroll med DIPS og Andel dokumenter til vurdering STHF mangler standardiserte rapporter i PAS/EPJ for kontroll- og oppfølging som sikrer tilstrekkelig styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet i hele foretaket. tydeliggjør nødvendige oppfølgingsoppgaver for ledere på alle ledernivå (2-4). Prosedyren definerer parametre og sorteringskriterier for uttak av den enkelte rapport i DIPS, anbefaling til frekvens for oppfølging og kan benyttes som et verktøy for å tydeliggjøre oppfølgingsansvar ved delegering. Andel ikke godkjente dokumenter Andel ikke sendte dokumenter opplæring gjennomført Tema på internrevisjon 2013 Ved behov Alle pasienter skal ha ny kontakt, ivaretas i prosedyrer for lederoppfølgning Målbildet her skal være 0. Det er ingen pasienter som skal ligge med åpen henvisning i DIPS uten at det er en planlagt kontakt frem STHFs rutiner sikrer ikke tilfredsstillende oppfølging av pasienter som er i et behandlingsforløp og skal til kontrolltime. i tid, men foreløpig godkjenning kan bidra til forsinkelser i papirutsendelse STHF sender epikriser og poliklinisk notat EDI, elektronisk Manglende effektuering av notater og epikriser som skulle vært skrevet ut og sendt. Regional prosedyre for leder; "Rapporter for lederoppfølging i DIPS " er implementert Avikle paralelle papir utsendinger Rapport D-9382 fanger opp dokumenter som ikke er skrevet ut eller sendt

8 Andel ikke sendte dokumenter RISIOVURDERING OG PASIENTMINISTRATIVT ARBEID STHF 2014 Analysesjef arl Ingar Lekmann / funksjonell forvaltning Linda Midtbøen. Hanldingsplan. Elisabeth TILTA (LINI/SESJON/ENHET) REELL ET FORVENTET ET AV TILTA ER Riskikovurdering Akseptabel Obligatorisk oppløring for leger og ledere Glemt av sykehusets anbefalinger og regional prosedyre for ledere implementert følger opp rapport Arbeidsoppgaver i privat arbeidsgruppe. og ansattes ansvar for dette var tema på internrevisjon Det er arbeidsgrupper i DIPS som er uten aktiv bruker. Rutiner for å avslutte arbeidsgrupper uten aktiv bruker er etablert, Sykehuspartner tar jevnlig ut kontrollrapporter har ansvar for å sende eventuelle oppgaver videre fra "Avsluttet bruker - rydd" arbeidsgrupper, hvor utestående oppgaver overføres Skjema for å gi tilgang/avslutte arbeidsforhold er revidert ved innføring av DIPSFølge prosedyrer - ledere og ansatte som slutter. tar daglig ut kontrollrapport 6018; "Henvisninger ikke er kommet i arbeidsflyt" Henvisninger er ikke kommet i arbeidsflyt STHFs rutiner for oppfølging og kontroll av ikke ferdigstilte dokumenter (for eksempel labsvar til vurdering, signering av røntgensvar, ikke påbegynte epikriser, patologisvar mv), følges ikke systematisk opp. Dette er ivaretatt i prosedyre for ""Rapporter for lederoppfølging i DIPS "" Holdninger til styring og kontroll Pasient -administrativt Foretaksledelsen følger ikke systematisk opp at følgende skjer på arbeid er forankret på alle alle nivå i foretaket: nivå i foretaket Ledelsesrapportering på prioriterte mål og krav med utgangspunkt i inngåtte lederavtaler Tertialvis utvidet rapportering og risikovurdering på samtlige prioriterte mål samt tema fra dialogmøter med klinikkene Det utarbeides nye lederavtaler som ivaretar mål og krav for kvalitets heving av det pasientadministrative arbeidet. Følges opp i dialogmøter med Ø Det utarbeides tertialvise risikovurderinger på mål for STHF Organisering, rolle-, ansvars- og myndighets -fordeling Foretaket har ikke etablert og implementert en helhetlig forvaltningsmodell for PAS/EPJ systemet som tydeliggjør roller, ansvar og oppgaver i forhold til det pasientadministrative arbeidet i hele foretaket, både i og mellom stab, linje/klinikk og Mangelfulle rolleavklaringer og rutinebeskrivelser ved implementering av DIPS Ø Sykehuspartner. Forvaltningsorganet er under etablering, kompetansebygging er tidkrevende Ny prosedyre utarbeidet; TQM ID; Prosedyre og ansvarsfordeling ved brukersprøsmål og endringsønsker i DIPS Prosedyre for lederoppfølging i PAS/EPJ implementert Det er opprettet superbrukere av DIPS i klinikkene som skal bistå og følge opp ansvar og roller Det må utarbeides prosedyrer som tydeliggjør linjeansvar for oppfølgning av pasientadminstrativt arbeid i DIPS innen funksjon og stab ytterligere Ø Mangelfulle rolleavklaringer og rutinebeskrivelser ved implementering av DIPS Roller og ansvar for stab/støtte til linjen i det pasientadministrative arbeidet er ikke tilstrekkelig tydeliggjort og kommunisert. Det må utarbeides prosedyrer som tydeliggjør linjeansvar for oppfølgning av pasientadminstrativt arbeid i DIPS innen funksjon og stab ytterligere

9 RISIOVURDERING OG PASIENTMINISTRATIVT ARBEID STHF 2014 Analysesjef arl Ingar Lekmann / funksjonell forvaltning Linda Midtbøen. Hanldingsplan. Elisabeth TILTA (LINI/SESJON/ENHET) REELL ET FORVENTET ET AV TILTA ER ompetanse og opplæring Brukere av DIPS ved STHF har avklart rolle/ansvar og tilgang og kompetanse ifht funksjon/ oppgaver STHF mangler systematiske opplærings- og treningstiltak som sikrer at ledere og medarbeidere har den nødvendige kompetansen til å kunne ivareta sine arbeidsoppgaver og kontrollansvar på en tilfredsstillende måte. Høy medio september Dette skyldes at Enhet for funskjonell forvaltning () fortsatt er under etablering, og at kompetansebygging tar tid En kursinstuktør for leger har trukket seg med øyeblikelig virkning, grunnet STHF's økonomiske situasjon Det er generellt vanskelig å rekruttere instruktører, og har ikke midler til å leie inn personell Derfor er det vanskelig å gjennomføre systematiske opplæringstiltak utenom planlagte kurs for nyansatte Obligatoriske kurs for alle nyansatte er etablert og satt i system. Ingen får tilgang uten å ha gjennomført e-læring og klasseromskurs Høy medio september Dette skyldes at Enhet for funskjonell forvaltning () fortsatt er under etablering, og at kompetansebygging tar tid En kursinstuktør for leger har trukket seg med øyeblikelig virkning, grunnet STHF's økonomiske situasjon Det er generellt vanskelig å rekruttere instruktører, og har ikke midler til å leie inn personell Det er ikke etablert kompetansekrav og opplæringstiltak for den Derfor er det vanskelig å gjennomføre systematiske opplæringstiltak utenom planlagte kurs for nyansatte enkelte funksjon som skal være gjennomført før tilgang gis og systemet tas i bruk. Obligatoriske kurs for alle nyansatte er etablert og satt i system. Ingen får tilgang uten å ha gjennomført e-læring og klasseromskurs Mål og vurdering av risiko STHF har styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet pasientadministrative arbeidet inntil overgangen til reduserende tiltak sikrer ikke en akseptabel restrisiko i det DIPS. I forbindelse med innføringen av DIPS er det ikke gjennomført en tilstrekkelig risikovurdering av den pasientadministrative prosessen som helhet på overordnet nivå, som grunnlag for å fastsette og kommunisere riktig kontrollnivå i foretaket. er gjennomført og tiltak iverksatt Det er ikke satt tydelig og klare mål og resultatkrav for den pasientadministrative prosessen verken som helhet eller mellom alle ledelsesnivå slik at det blir gjennomgående styring og oppfølging helt ut i virksomheten ( ledelse helt ut ). Beskrivelser er utabeidet, tiltak gjennomført Ø Ansvar er ikke tilstrekkelig forankret/impelmentert Inkludere mål, resultatkrav og gevinstmål i lederavtaler Det gjennomføres ikke risikovurderinger på det enkelte nivå for å identifisere, vurdere og håndtere lokale utfordringer og risikoer. Ø nyttet til det pasientadministrative arbeidet er prosedyrer implementert, men ikke tilstrekkelig forankret Enkelte ledere mangler kompetanse i DIPS, og involverer ikke stabsfunksjonene ved risikovurdering, spesielt knyttet til arbeidsprosesser i DIPS Standardisere risikovurderinger ut på laveste nivå i organisasjonen Det er ikke gjennomgående utarbeidet virksomhetsplaner for de ulike nivå som tydeliggjør prioriterte mål og tiltak. Ø nyttet til det pasientadministrative arbeidet er prosedyrer implementert, men ikke tilstrekkelig forankret Enkelte ledere mangler kompetanse i DIPS, og involverer ikke stabsfunksjonene ved risikovurdering, spesielt knyttet til arbeidsprosesser i DIPS Standardisere risikovurderinger ut på laveste nivå i organisasjonen sikrer prioritering av prioriterte mål og tiltak

10 RISIOVURDERING OG PASIENTMINISTRATIVT ARBEID STHF 2014 Analysesjef arl Ingar Lekmann / funksjonell forvaltning Linda Midtbøen. Hanldingsplan. Elisabeth TILTA (LINI/SESJON/ENHET) REELL ET FORVENTET ET AV TILTA ER Standardiserte prosedyrer/ rutinerbeskrivelser er utarbeidet ved implementering av DIPS. Det er på foretaksnivå ikke utarbeidet og implementert Disse er optimalisert i DIPS prosjekt fase 2 tilstrekkelig med/hensiktsmessige standardiserte prosedyrer og brukerveiledninger som støtte til registrering av pasientinformasjon i PAS/EPJ. Implementering er ikke fullt ut gjennomført Enkelte utarbeider lokale rutiner, som går på tvers av standard og pasientikkerheten settes i fare. Tiltak iverksettes fortløpende Utredes i internrevisjon 2014 Dette er ivaretatt, alle prosedyrer blir oppdatert i TQM (avvik og dokumenthåndtering), samt informasjon til alle ansatte om endring i prosedyre Noen utfordringer knytte til at infromasjonen ikke kommer "helt ut". Derfor er superbrukere viktige samarbeidsparter Det er ikke etablert informasjonsrutiner ved endringer i DIPS. Intranettside for DIPS er etablert og revideres kontinuerlig Nyhetsbrev fra sendes ut jevnlig Fore-byggende tiltak Artikkel i bulletinen Det er ikke etablert standard funksjonalitet for tilgangsstyring og logging i i PAS/EPJ som sikrer optimal oppsett og bruk. Regionale prinsipper for tilgangsstyring er implementert Enkelte ledere har fortsatt lav kompetanse om dagnes løsning, og anerkjenner ikke dagens løsning Gitte tilganger i samsvar med reelt behov og rutiner for oppfølging og avslutning av tilganger er ikke kjent og etterleves av alle ledere. Regionale prinsipper for tilgangsstyring er implementert Tiltak er iverksatt fortløpende Tilgangforespørsler fra ledere som avviker fra standard, meldes fra SP til Eksterne tilganger er i ikke i samsvar med krav i gjeldende regelverk. orrigerende tiltak Rutiner for å melde feil, mangler og avvik i det pasientadministrative arbeidet, er ikke gjennomgått og kommunisert til ansatte. Enkelte melder avvik på brukerfeil Dette er nå redusert betraktelig Foretaket arbeider med å etablere PI som skal monitorere pasientflyten på en tilstrekkelig måte. Styringsparametere/måleindikatorer som gir grunnlag for en helhetlig monitorering av den pasientadministrative prosessen, er ikke tilstrekkelig etablert og implementert på overordnet nivå, herunder rutiner for hvordan dette følges opp (lederrapporter, Styringsparametre/indikatorer (PI) skal fremkommer i linisk DashBoard på intranett. Aktivt bruk av lederavtaler for måloppnåelse lederoppfølging). Oppdagende tiltak

11 RISIOVURDERING OG PASIENTMINISTRATIVT ARBEID STHF 2014 Analysesjef arl Ingar Lekmann / funksjonell forvaltning Linda Midtbøen. Hanldingsplan. Elisabeth TILTA (LINI/SESJON/ENHET) REELL ET FORVENTET ET AV TILTA ER Det er ikke klart definert hvilke rapporter som skal benyttes for oppfølging og kontroll, frekvens for rapportuttak og hvem som har ansvar for oppfølging. Regional prosedyre for leder; "Rapporter for lederoppfølging i DIPS " er implementert Denne prosedyren viser de mest sentrale rapporter som vil gi lederinformasjon for å sikre styring og kontroll med DIPS og tydeliggjør nødvendige oppfølgingsoppgaver for ledere på alle ledernivå (2-4). Prosedyren definerer parametre og sorteringskriterier for uttak av den enkelte rapport i DIPS, anbefaling til frekvens for oppfølging og kan benyttes som et verktøy for å tydeliggjøre oppfølgingsansvar ved delegering. opplæring gjennomført Tema på internrevisjon 2014 Oppdagende tiltak Ved behov Det er ikke etablert tilstrekkelige tiltak som styrker leders kompetanse på det pasientadministrative systemet og tilhørende arbeidsprosesser, slik at de kan ivareta sitt kontroll- og oppfølgingsansvar. Regional prosedyre for leder; "Rapporter for lederoppfølging i DIPS " er implementert Denne prosedyren viser de mest sentrale rapporter som vil gi lederinformasjon for å sikre styring og kontroll med DIPS og tydeliggjør nødvendige oppfølgingsoppgaver for ledere på alle ledernivå (2-4). Prosedyren definerer parametre og sorteringskriterier for uttak av den enkelte rapport i DIPS, anbefaling til frekvens for oppfølging og kan benyttes som et verktøy for å tydeliggjøre oppfølgingsansvar ved delegering. opplæring gjennomført Tema på internrevisjon 2014 Enkelte leder har for lav kompense og forståelse for pasientforløpet i DIPS Ved behov valitet Regional prosedyre for leder; "Rapporter for lederoppfølging i DIPS " er implementert Denne prosedyren viser de mest sentrale rapporter som vil gi lederinformasjon for å sikre styring og kontroll med DIPS og tydeliggjør nødvendige oppfølgingsoppgaver for ledere på alle ledernivå (2-4). Linjeledelsen har ikke en systematisk oppfølging og gjennomfører ikke nødvendige tiltak for å sikre etterlevelse av lover og regler, oppnåelse av interne mål, sikring av riktig styringsinformasjon mv Prosedyren definerer parametre og sorteringskriterier for uttak av den enkelte rapport i DIPS, anbefaling til frekvens for oppfølging og kan benyttes som et verktøy for å tydeliggjøre oppfølgingsansvar ved delegering. opplæring gjennomført Tema på internrevisjon 2014 Øke kompetanse hos ledere om juridiske krav Utarbeidelse av klinisk DashBoard En i stab skal ha et ansvar i forhold til "controlling" innenfor foretakets kjerneoppgaver (pasientbehandling). Fagcontroller skal i Fagdirektør Utvikling av struktur Oppfølgning av kvalitetsindikatorer Oppfølging og evaluering Ingen avdeling i staben har ansvar for controlling innenfor foretakets kjerneoppgaver (pasientbehandling mv). Herunder oppgaver med å planlegge og iverksette konkrete kontrollaktiviteter basert på risiko og vesentlighet for å fange opp, samarbeid med enhet for funksjonell forvaltning og enhet for virksomhetsdata og analyse planlegge og iverksette konkrete kontrollaktiviteter basert på risikovurderinger for å fange opp, behandle og sørge for at feil, mangler og styringssvikt meldes og korrigeres for å støtte leder og ansatte for få økt kvalitet og læringsløyfer Økonomidirektør Q1 i 2014 og andre virksomhetesdata knyttet opp mot klinisk aktivitet behandle og sørge for at feil, mangler og styringssvikt i linjen, både meldes og korrigeres. Enkelte melder avvik på brukerfeil Dette er nå redusert betraktelig Feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet rapporteres ikke systematisk slik at meldte feil og mangler brukes som grunnlag for læring og forbedring i det pasientadministrative arbeidet Det gjennomføres opplæring og kartlegging av feil og mangler som skal benyttes i en læringssløyfe for å redusere risiko