Utredning og behandling av osteoporose

Transkript

1 Utredning og behandling av osteoporose Changes in bone mass with age in men and women Puberty Menopause Men Unni Syversen, professor NTNU og Avdeling for Endokrinologi St. Olavs hospital, Trondheim Age (years) Women Definisjon av osteoporose En sykdom karakterisert av nedsatt beinmasse og beinkvalitet. Dette medfører redusert styrke av skjelettet og økt risiko for brudd. Definisjon av osteporose (WHO) Osteoporose: Bentetthet (BMD) 2.5 SD eller mer under gjennomsnittet for unge voksne (Tscore <-2.5) Osteopeni: BMD mellom -1 og -2.5 SD Etablert osteoporose: Lav BMD og lavenergibrudd Normalt bein Osteoporose Many Factors Stimulate Osteoblast Expression of RANK Ligand Osteocyttene er hovedregulatorer av beinresorpsjon og formasjon Glucocorticoids Vitamin D IL-11 PTH PGE 2 CFU-M Pre-Fusion Osteoclast RANKL RANK produserer RANKL som stimulerer beinresorpsjonen produserer sklerostin som hemmer beinformasjonen IL-6 IL-1 Multinucleated Osteoclast PTHrP TNF- Activated Osteoclast Osteoblast CFU-M = colony forming unit macrophage Adapted from Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423: Hofbauer LC, Schoppet M. JAMA. 2004;292: Amgen. All rights reserved. Provided as an educational resource. Do not copy or distribute. O Brien CA et al, Bone

2 Risikofaktorer for brudd Arv Tidligere brudd Røyking Lav kroppsvekt Kalsium- og vitamin D- mangel Lav fysisk aktivitet Tidlig overgangsalder Sykdommer som disponerer for osteoporose Hypogonadisme Hyperparathyroidisme Thyreotoxicose Diabetes mellitus Cushings syndrom Hyponatremi Malabsorbsjon Cøliaki Mb. Crohn Ulcerøs kolitt KOLS Revmatiske sykdommer Nyresvikt Myelomatose Medikamenter som disponerer for osteoporose Glukokortikoider Antiepileptica Antidepressiva SSRI Glitazoner Protonpumpehemmere Retinoider Aromatasehemmere Medikamentelle alternativer i behandling av osteoporose Basisbehandling Kalsium/vitamin D Antiresorptiva Østrogen/gestagen Raloxifene Bisfosfonater Denosumab Anabol behandling PTH-analoger Teriparatide (PTH 1-34) Kasuistikk 1 Kari født 50 Tidligere sykdommer Behandlet for hypertensjon siden 2005 Aktuelt Klager over ryggsmerter som har økt på siste 3 mnd. Paracetamol og Ibux v/behov Funn høydetap 3-4 cm fra ung alder myalgier 2

3 Feil kjønn Alder Tidlig menopause (42år) Lavt kalsiuminntak Lavt vitamin D-inntak Høyt kaffeinntak Røyker For mye alkohol Lav fysisk aktivitet Karis risikofaktorer DXA Høydemåling Røntgen columna Blodprøver Utredning DXA, Kari Aktuelle blodprøver Osteopeni også i hofte Hb, SR Leukocytter Ca, fosfat, albumin 25-OH-vitamin D TSH, (fritt T4) Folat, ferritin Kreatinin ALP Testosteron, SHBG (menn), evt. LH PTH Glutenantistoffer Gastroskopi med tynntarmsbiopsi Proteinelektroforese, lette kjeder i serum/urin Markører for beinformasjon og -resorpsjon Resultat av utredning Osteopeni i L-columna, lårhals og total hofte Lavt nivå av 25-OH Vitamin-D: 29 nmol/l Hva gjør vi? Korreksjon av livsstilsfaktorer Calcigran forte Ny DXA om 1-2 år 3

4 Kalsium og vitamin D ved osteoporose Basisbehandling Anbefalt daglig inntak 1500 mg kalsium IE vitamin D Additiv effekt av kalsium/vitamin D og antiresorptiv behandling Kasuistikk 2, Liv født 58 Tidl. sykdommer: Hypertensjon Depresjon Fedme (BMI 36) Radiusfraktur i 2013 Aktuelt: Akutte smerter lumbalt Funn: 161.2cm, 99.2 kg BMI: 38.2 Livs risikofaktorer for osteoporose Kjønn Alder Arv Tidligere fraktur Lav fysisk aktivitet Overvekt SSRI DXA, Liv T-score lårhals: -3.5 T-score total hofte: -2.8 Resultat av utredning, kasuistikk 2 Hva gjør vi? Uttalt etablert osteoporose Fraktur i L1 Vitamin D-mangel: 25-OH vitamin D: 32 nmol/l Forøvrig normale blodprøver Korreksjon av livsstilsfaktorer Calcigran forte Bisfosfonat 4

5 % Patients With New Vertebral Fracture Cumulative Incidence (%) Action of bisphosphonates on osteoclasts Bind to bone mineral = bisphosphonates Courtesy of Mike Rogers (2005) Bone Concentrate at sites of bone resorption Bone Loss of resorptive function Bone Release and intracellular uptake during resorption Alendronat (fosamax) Reduserer risiko for vertebrale frakturer, radiusfrakturer og lårhalsbrudd med ca. 50%: 10 års-data viser kontinuerlig økning i BMD BMD i rygg opprettholdes i flere år etter seponering En ukentlig dosering gir samme økning i BMD som daglig dosering Gir økning i BMD og reduksjon av vertebrale frakturer også hos menn Zoledronate: Morphometric Vertebral Fracture Results % 60%* (43%, 72%) 1.5% Placebo 7.7% ZOL 5 mg 71%* (62%, 78%) Years 2.2% 10.9% 70%* (62%, 76%) 3.3% Relative risk reductions (95% confidence intervals) vs placebo *P <.0001, based on logistic regression with treatment and baseline fracture status in the model using log-likelihood type approach Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054 Zoledronate: Cumulative Risk of Hip Fracture Placebo (n = 3861) ZOL 5 mg (n = 3875) Relative risk reduction ( 95% confidence interval) vs placebo P = Time to First Hip Fracture (months) 41%* (17%, 58%) Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054 use after hip fx. and mortality Alendronate and Risedronate Placebo Bivirkninger av bisfosfonater Perorale: gastrointestinale smerter, spesielt i fotledd Osteonekrose av kjeven (veldig sjelden) Atypiske femurfrakturer (sjelden) Intravenøse: -Influensalignende symptomer -Osteonekrose i kjeven (1: ) Beaupre et al. Osteoporosis Int 2011;22:

6 Aclastainfusjon Pasienten skal være godt hydrert Normokalsemisk Adekvat vitamin D-nivå GFR >35 ml/min Varighet av behandling med bisfosfonater Hvis tilfredsstillende BMD etter 5 år: seponering, ny DXA om 1-2 år Hvis fortsatt osteoporose kontinuering av behandlingen opptil 10 år Hvis fraktur under pågående behandling skifte til Forsteo Formasjon: N-terminal propeptide of type I collagen (P1NP ) Spaltes av og skilles ut i blod under dannelsen av modent kollagen 1 Beinmarkører Resorpsjon: cross-link telopeptides of type I collagen (CTX) Frigjøres ved katabolisme av modent kollagen av osteoklaster Må tas fastende Kasuistikk 3, Erik f.-55 Tidligere sykdommer Øsofagitt siden 1996, behandlet med nexium, uvisst hvor lenge Depressive plager, behandles med remeron Aktuelt: Fikk akutte smerter da han var ute og løp Påvist kompresjonsfraktur i TH9 Henvist til DXA: T-score i L-columna:-4.7 T-score lårhals:-3.0 T-score total hofte:-2.7 Eriks risikofaktorer Lab.prøver Lavt inntak av calcium og vitamin D Tidligere røyker 2-3 liter cola daglig Behandling med protonpumpehemmer SSRI Arvelig belastning Calcium 2.34 Fosfat 1.13 Albumin 41 PTH OH vit D 63 Testosteron 19.1 SHBG 43 Kreatinin 83 Prot.elfo norm Lette kjeder norm ALP 89 6

7 Lab.prøver, forts Behandling S-IgA S-antivevs-transglutaminase S-gliadin IgA S-a-gliadin IgG 3.6 (norm) 94 (H) 179 (H) 8 (H) Glutenfri diett Korreksjon av livsstil Calcigran forte Bisfosfonat? Tynntarmsbiopsi: kronisk betennelse med nærmest total totteatrofi Kasuistikk 4, Berit 75 år Påvist osteoporose for 5 år siden, hatt flere lavenergibrudd Behandlet med alendronat uketablett og Calcigran forte Ny vertebral fraktur siste året til tross for behandlingen DXA: lumbalcolumna: T-score -2.8 Lårhals T-score -3.5 Total hofte T-score -2.5 Compliance? Skifte behandling? Aclasta? Prolia PTH-analog? Blodprøver: GFR 40 PTH 7.5 Calcium OH vit D 75 nmol/l Hva gjør vi videre? Denosumab (prolia) Monoklonalt antistoff mot RANKL Analogt med osteoprotegerin (OPG), men med lengre halveringstid Binder RANKL og hemmer dermed rekruttering av nye osteoklaster og hemmer beinresorpsjon Brytes ned av det retikuloendotheliale system Gis subkutant hver 6. mnd The Effect of Denosumab on Fracture Risks at 36 Months Incidence at Month 36 (%) 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % 68% P < ,2% 2,3% 8,0% 20% P = ,5% 1,2% New Vertebral Nonvertebral Hip Placebo Denosumab 40% P = ,7% Cummings SR, et al. N Engl J Med Aug 20;361(8):

8 Bivirkninger Lignende forekomst av bivirkninger som i placebogruppen Men, større forekomst av: eksem Cellulitt Atypiske femurfrakturer og osteonekrose er observert hos cancerpasienter som får dette i større doser Oppsummering denosumab Reduserer risiko for vertebrale, nonvertebrale og hoftebrudd Reduserer beinresorpsjon og øker BMD Lignende bivirkningsprofil som placebo Administrasjonsmåten kan medføre bedre compliance Oppfølgningsstudie av 8 års varighet viser fortsatt økning i BMD og opprettholdt frakturreduksjon Ved seponering øker beinmetabolismen Kasuistikk 5, Ingeborg 78 år Tidligere frisk Radiusfraktur i 2008 Vertebral fraktur i 2009 (L1) Henvist DXA i 2010: osteoporose Blodprøver i 2010: 25-OH-vitamin D 35 nmol/l Calcium 2.15 mmol/l PTH 6.7 pmol/l Normale blodprøver forøvrig Kasuistikk 5, forts Behandlet med Alendronat og Calcigran forte fra 2011, tatt dette regelmessig Tatt Nexium fra 2011 pga dyspepsiplager Skiftet til Aclasta i 2012 Fraktur i TH 10 i 2013 i forbindelse med lite traume DXA 2013: Fortsatt osteoporotiske verdier Hva gjør vi? Kasuistikk 6, Astrid 35 år Sykdommer i familien: Mor og flere tanter på morssiden har osteoporose Tidligere sykdommer: Utredet for ufrivillig barnløshet 2010 IVF x2 Gravid etter andre forsøk Fødte en datter i august 2011 Aktuelt Akutte ryggsmerter 6 uker etter fødselen Voltaren og Pinex MR utført nov 2011: venstre-konveks skoliose Uttalt virvelkompresjon i Th12 og L1, noe mindre uttalt i L2, lett impresjon i Th11 og Th10 8

9 % change ± SE Beintetthetsmåling og blodprøver Risikofaktorer Lumbalcolumna: -5.3 Lårhals: -2.5 Total hofte: -1.6 Høydetap: 6 cm fra ung voksen alder Calcium 2.31 mmol/l Albumin 44 g/l PTH 4.3 pmol/l 25-OH vit D: 26 nmol/l Glutenantistoffer: norm Sen menarche Lavt inntak av kalsium og vitamin D Lav fysisk aktivitet Graviditet Hva gjør vi? 64 Year-Old Woman PTH Before PTH(1-34) After PTH(1-34) Ct.Th: 0.32 mm Once-daily Kontinuerlig Ct.Th: 0.42 mm CD: 2.9/mm 3 CD: 4.6/mm 3 osteoblast bone cbfa1 RANKL apoptose liningg (pre-ob) cells OPG osteoblast antall/funksjon osteoclast beinformasjon beinresorpsjon beinmasse/styrke bedret geometri serum Ca ++ beinmasse Teriparatide Increases Lumbar Spine BMD * * 12 * 10 8 * * * * 6 4 * * 2 * Months Endpoint Placebo PTH20 PTH40 *P<0.001 Teriparatide, oppsummering Øker BMD og bedrer mikroarkitektur Reduserer risiko for vertebrale frakturer med 65% Reduserer risiko for nonvertebrale frakturer med 53% Signifikant reduksjon av ryggsmerter 9

10 Valg av behandling Basisbehandling: Calcium og vitamin D Farmakologisk behandling: Perorale bisfosfonater er førstevalg Intravenøse bisfosfonater hvis GI-bivirkninger Denosumab (Prolia) Evista og østrogen er alternativer Forsteo hos de dårligste Valg Behandling av behandling av osteoporose avhengig av i alder relasjon til alder De angitte behandlingsveiledninger avspeiler forfatternes personlige oppfatninger av hva som er optimal utredning og behandling av osteoporose og er ikke på alle punkter i samsvar med de nåværende anbefalinger og regler for foreskrivning på hvit-og blåresept. Nye behandlingsalternativer Antistoff mot Cathepsin K (Odanacatib) - dual action Antistoff mot sklerostin - anabolt Balanse og muskelstyrke er viktig! Takk for oppmerksomheten! 10