Hoftebrudd og osteoporose hos eldre behandling uten bivirkninger? Ragnhild Øydna Støen, Ortopedisk avdeling, Ringerike sykehus

Transkript

1 Hoftebrudd og osteoporose hos eldre behandling uten bivirkninger? Ragnhild Øydna Støen, Ortopedisk avdeling, Ringerike sykehus

2 Hvem er den typiske pasienten?

3 Fordeling hoftebrudd Kvinner under 70 Kviner 70 Kvinner 80 Kvinner 90+ Menn under 70 Menn 80 Menn 90+

4 Feiloppfatninger om osteoporose Små gamle damer Uviktig hos unge kvinner Uviktig hos menn Behandlingen kronglete og uten effekt Lang tid før gevinst av behandling Nedsatt livskvalitet/mortalitet bare hos de eldste

5 Feiloppfatninger om osteoporose Små gamle damer Galt Uviktig hos unge kvinner Galt Uviktig hos menn 1 av 3 er menn Behandlingen vanskelig og usikker Galt Lang tid før gevinst av behandling Galt Nedsatt livskvalitet/mortalitet bare hos de eldste Helt galt!

6 Fakta om osteoporose Vanlig hos menn og relativt unge kvinner Ethvert brudd er indikasjon på senere bruddrisiko Dødelighet øker 2-3 ganger hos menn og kvinner etter alle typer lavenergibrudd Høye samfunnskostnader Flesteparten av pasienter i risikosonen får ikke behandling, selv etter et brudd

7 Disposisjon Hvem er pasientene Hoftebrudd epidemiologi Hva er osteoporose Hvordan stilles diagnosen Klinisk konsekvens av osteoporose Aktuell behandling Hva skal jeg svare hvis pasienten spør om han har osteoporose?

8 Hoftebrudd 40 % av de hjemmeboende ble permanente sykehjemspasienter 25% dør første året etter brudd Snitt kr / pasient

9 Hoftebrudd Alvorlig, dyrt Behandlingskapasitet må planlegges Diagnosen entydig «alle opereres» Mål på osteoporose-forekomst og effekt av tiltak Indikator på behandlingskvalitet i sykehus 30 dagers dødelighet for eksempel

10

11 Metode Elektroniske lister Operasjonsprotokoller Journal Samme metode hvert tiende år i Oslo

12 Results 70 % females Mean age 82.5 yrs females and 76.6 yrs males >90% fragility fractures 85 % fell indoors

13 Incidence of hip fractures Oslo 1978/ females pr / / /

14

15 Befolkningsvekst >50 år år år år år år år år år 90 år og eldre Total

16 16000 Fremskriving antall hoftebrudd Norge år år år år år år år år 90 år og eldre Total

17 Folketall og antall brudd Antall brudd Befolkning/

18 Oppsummering hoftebrudd Hoftebrudd rammer både kvinner og menn Antallet hoftebrudd vil øke med 50% frem mot 2030 gitt stabil insidens og middels befolkningsvekst Vi kan bidra til å senke antall hoftebrudd ved å senke insidensen

19 Disposisjon Hvem er pasientene Hoftebrudd epidemiologi Hva er osteoporose Hvordan stilles diagnosen Klinisk konsekvens av osteoporose Aktuell behandling Hva skal jeg svare hvis pasienten spør om han har osteoporose?

20 Hva er osteoporose Bentetthet Under 2,5 SD fra normalen hos en ung person

21 Hvordan stilles diagnosen osteoporose? Anamnese DXA-måling

22 Osteoporotic fractures by site in Dubbo: Men n = Women n = Clavicle/Sternum 58 Proximal Humerus 52 Rib 13 Distal Humerus 201 Spine 156 Forearm/Wrist 22 Hand 25 Pelvis 175 Hi p Distal Femur, Knee Proximal Tibia Ankle 33 Foot Chang et al, 2004 JBMR 19:

23

24 DXA

25 DXA

26

27

28 Osteoprose

29 Osteoprose

30 Hva er sammenhengen mellom bentetthet og bruddrisiko?

31 Alternative måter å måle bruddstyrke i knokkel Standardisert traume Biopsi Bruddstyrke Kalkinnhold Ultralyd MR QCT HR pqct

32 Finite element analyses - sideveis fall

33 Biopsi Bruddstyrke Kalkinnhold Ultralyd MR

34 QCT

35 HR QCT

36 HR pqct

37

38

39 Mortalitet ved osteoporose Standardisert mortalitetsrate øker 2-3 ganger etter alle typer osteoporotisk brudd Women Men Proximal femur Vertebral Other major Center et al, 1999 The Lancet 353:878-82

40 Standardized Mortality Ratio of First and Subsequent Fractures Over Time First fracture (0-5yr) 4 First fracture (>5yr) SMR Women Men Bliuc et al (2009) JAMA 301:513-21

41 Standardized Mortality Ratio of First and Subsequent Fractures Over Time First fracture (0-5yr) Subsequent fracture (0-5yr) First fracture (>5yr) Subsequent fracture (>5yr) SMR Women Men Bliuc et al (2009) JAMA 301:513-21

42 Cumulative Incidence Combined Risk of Death & Re- Fracture Women Alive free of re-fracture Re-Fracture Death following re- fracture Population deaths 20 Death following initial fracture Time

43 Disposisjon Hvem er pasientene Hoftebrudd epidemiologi Hva er osteoporose Hvordan stilles diagnosen Klinisk konsekvens av osteoporose Aktuell behandling Hva skal jeg svare hvis pasienten spør om han har osteoporose?

44 Behandling osteoporose Fysisk aktivitet Kosthold Kutte røyk og redusere alkohol Minimere risiko for fall hoftebeskytter Medikamentanamnese Kroniske sykdommer? MEDIKAMENTELL BEHANDLING

45 Fysisk aktivitet Rask gange Ikke signifikant mindre bentap I hofte Signifikant økt fallrisiko (15/100 år) Randomized placebo-controlled trial of brisk walking in the prevention of postmenopausal osteoporosis. Age Ageing Jul;26(4): Ebrahim S, Thompson PW, Baskaran V, Evans K. Hard styrketrening 18 mnd intervensjon, oppfølging 3,5 år Bedring BMD v avslutning, ikke etter 3,5 år Effects of High-Impact Training and Detraining on Femoral Neck Structure in Premenopausal Women: A Hip Structural Analysis of an 18-Month Randomized Controlled Exercise Intervention with 3.5-Year Follow-Up. Physiotherapy Canada 2012; 64(1); Ari Heinonen, PhD, PT,corresponding author* Jyri Mäntynen, MSc, PT, Pekka Kannus, MD, PhD, Kirsti Uusi-Rasi, PhD, Riku Nikander, PhD, PT, Saija Kontulainen, PhD, and Harri Sievänen, ScD Vibrasjon Ingen effekt benmineraltetthet Mulig effekt på balanse

46 Fysisk aktivitet Cochrane Exercise will improve bone mineral density slightly. Exercise will reduce the chances of having a fracture slightly. These results might have happened by chance. Howe TE, Shea B, Dawson LJ, Downie F, Murray A, Ross C, Harbour RT, Caldwell LM, Creed G. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

47 Kosthold Anoreksi øker risiko betydelig Lav BMI korrelert med osteoporose «Padding» over trokanter er gunstig ved sideveis fall

48 Røyk og alkohol

49 Hoftebeskytter Ulike merker «adherence» lav Effekt?

50 From: Efficacy of a Hip Protector to Prevent Hip Fracture in Nursing Home Residents: The HIP PRO Randomized Controlled Trial JAMA. 2007;298(4): doi: /jama Figure Legend: Date of download: 4/21/2013 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.

51 From: Efficacy of a Hip Protector to Prevent Hip Fracture in Nursing Home Residents: The HIP PRO Randomized Controlled Trial JAMA. 2007;298(4): doi: /jama Figure Legend: Date of download: 4/21/2013 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.

52 Medikamentell behandling Kalk og vitamin D (Østrogen) Bisfosfonat tablett eller Bisfosfonat intravenøst eller Prolia (PTH)

53 Calcium intake & Vitamin D (population) Calcium Calcium p < p = N = 4958 women & 5003 men US 20+ yr; Diasorin assay Bischoff-Ferrari et al 2009 JBMR (epub)

54 Optimal Vitamin D Vit D nødvendig for normal kalciumhomøostase Alle studier gjort med Ca og Vit D Flesteparten av osteoporotiske kvinner har for lavt nivå av vit D 1 2 Engangsdoser med Vit D er suboptimalt 3 Anbefalt dose Vit D IU/dag 4 1 Rizzoli et al, 2006 Int J Clin Prac 60: Mithal et al 2009 Osteop Int 20: Sanders et al, JAMA 2010 (epub) 4 Dawson-Hughes et al, 2010 Osteop Int (epub) 3

55 Bisfosfonater Po/IV Alendronat (Fosamax) 70 mg ukestabletter Zoledonsye (Aclasta (osteoporose) Zometa (kreft) Hindrer nedbrytning av ben osteoklasthemmer

56 Bisfosfonater

57 Bisfosfonat har rask effekt % Clinical Spine Fractures * * * * Non-Spine Fractures * * Alendronate Black 2000 JCEM 85: Months Months

58 Bisphosfonat & reduksjon i antall brudd Spine Non-spine 0 Any Symptomatic Multiple Any # Wrist # Hip # Fracture Reduction % Fracture reduction 50 30% 28% 60 47% 55% 48% 51% % Black, 1996 Alendronate Lancet 348:

59 Zoledronic Acid and Osteoporosis Yearly IV infusion SAE: Atrial fibrillation Spine fracture Morphometric deformity Multiple morphometric Clinical Hip fracture Non-spine fracture Any clinical fracture Hazard ratio 0.30 ( ) 0.11 ( ) 0.23 ( ) 0.59 ( ) 0.75 ( ) 0.67 ( ) 1 Black 2007 NEJM

60 Teriparatide (hpth 1-34) ved osteoporose Fracture Risk reduction Spine* Non-spine Women 1, Men * New spine fractures over 18 months after treatment 1 Lindsay 2004, Arch Int Med 164: Neer N Engl J Med Kaufman 2005 Osteopor Int 16:510-6

61 Prolia og Osteoporosis Fully humanised Anti-RANKL antibody 60m sc every 6 months For Women with Postmenopausal osteoporosis Fracture site RRR New spine # 69% Any clinical # 30% Hip # 40% Major osteoporotic # 20% Major non-spine # 20% Cummings et al (2009) N Engl J Med 361:756-65

62 1 year } weekly therap

63

64 Oppsummering lavenergibrudd 2-4 ganger risiko for nytt brudd i 10 år 2-3 ganger risiko for død Konsekvensene størst i ung alder, spesielt ved hofte og ryggbrudd Alle brudd gir store konsekvenser hos eldre Brudd har større konsekvens hos menn enn kvinner Andregangs brudd øker risikoen enda mer Behandling virker ikke hvis man ikke tar den Behandling reduserer antall nye brudd Behandling reduserer dødelighet

65 Kostnader Screening 65 år Behandling med alendronat dersom osteoporose vs behandling av brudd 200$ pr år alendronat kostnadseffektivt Nayak S 2012

66 Utredning osteoporose Lavenergibrudd Kalk og vitamin D (Calcigran Forte 1000/800) Henvisning til DXA DXA måling T-score <-2,5 Alendronat Tåler ikke alendronat: Prolia eller intravenøs bisfosfonat T-score -2,5-1 Diskusjon med pasienten, behandling kan være aktuelt? Kontroll 1 år Seponere?

67 Hva skal jeg svare når pasienten spør om hun har osteoporose? Hvis hun har hatt et lavenergibrudd har hun betydelig økt risiko for nytt brudd (FRAX). Hun skal ha kalk og D-vit. Hun må tilbys osteoporoseutredning Hvis hun har bentetthet under T score -2,5 har hun osteoporose Da skal hun tilbys behandling og får dette dekket over blåreseptordningen