HVEM KAN HA OSTEOPOROSE I MIN ALMENPRAKSIS? DIAGNOSTISERING OG MODERNE BEHANDLING

Transkript

1 HVEM KAN HA OSTEOPOROSE I MIN ALMENPRAKSIS? DIAGNOSTISERING OG MODERNE BEHANDLING OVERLEGE ÅSNE BAKKE ENDOKRINOLOGISK SEKSJON, STAVANGER UNIVERSITETSSYKEHUS EMNEKURS I ENDOKRINOLOGI, 09/2014

2 DISPOSISJON Hvorfor diagnostisere osteoporose? Mortalitet og morbiditet Hvem kan ha osteoporose i min almenpraksis? Nyttige tips om diagnostikk Praktiske tips vedrørende behandling Hva dekkes på blå resept? Paragraf 5.22 Tre kasuistikker Forslag til behandlingskaskade Praktiske råd om behandlingsvarighet Når bør bisfosfonater seponeres

3 Hvorfor diagnostisere osteoporose?

4 HVORFOR DIAGNOSTISERE OSTEOPOROSE? Forebygge brudd Redusere morbiditet og mortalitet

5 2012/9_September/10_3928_ _ _12/ fig4.jpg Shuler et al. Orthopedics 2012

6 MORTALITET OG MORBIDITET 1 ÅR ETTER HOFTEFRAKTUR Shuler et al. Orthopedics 2012

7 9000 HOFTEBRUDD I NORGE PR ÅR Høyrisikogruppe alder > 70 år Kvinner med hoftebrudd 2 x øket risiko for nytt hoftebrudd Menn med hoftebrudd 5 x øket risiko for nytt hoftebrudd Tone Omsland et al. Eur J Epidemiol 2012

8 SHORT AND LONG TERM MORTALITY IN MALES AND FEMALES WITH FRAGILITY FRACTURE HIP IN NORWAY ( ) år >80 år Diamantopoulos, Hoff, Skoie, Hochberg, Haugeberg. Clin Interv Aging 2013; 8: Short-and long-term mortality in males and femalies wiith fragility hip fracture in Norway. A population-based study.

9 Hvor mange hofte fraktur pasienter har også osteoporose? Cohort av 345 pasienter T-score < -2,5 OG vertebralfrakturer 45% Vertebralfrakturer 14% Normale funn 15% T-score < -2,5 26% Ryg et al. Manuscript in preparation

10 FÅR ALLE MEDIKAMENTELL BEHANDLING ETTER HOFTEFRAKTUR? NEI Kvinner Menn 17% 5% 83% 95% Behandlet Ubehandlet Devold. Osteoporos Int Jul 2012

11 Noen DU burde sjekket?

12 ER DET FORSKJELL PÅ MORTALITET VED OSTEOPOROSE HOS MENN OG KVINNER? Flere kvinner enn menn har osteoporose, får frakturer og dør, MEN

13 ER DET FORSKJELLER PÅ MORTALITET VED OSTEOPOROSE HOS MENN OG KVINNER? JA Generell populasjon Fraktur populasjon Dødsfall pr 1000 pasientår Kvinner Menn år Kvinner Menn år Kvinner Menn > 80 år Bliue D et al. JAMA Feb 4, 2009 Vol 301, No 5 Mortality Risk Associated with Low-Trauma Osteoporotic Fracture and Subsequent Fracture in Men and Women.

14 RISIKOFAKTORER FOR MORTALITET ETTER HOFTEFRAKTUR Høy alder Mann Sterk evidens Sykehjemspasient Dårlig preoperativ gange Lav «activities of daily-living»-score Dårlig mental status Diabetes, cancer, hjertesykdom Fangke Hu et al. Injury, Int.J. Care Injured 43 (2012) Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: A systemati review and meta-analysis

15 Hvem kan ha osteoporose i min almenpraksis?

16 TENK PÅ OSTEOPOROSE VED: Gjennomgått fraktur Eldre i institusjon, immobile, falltendens Familiær historie på FCF Ved planlagt prednisolonbruk > 3 mnd

17 ÅRSAKER TIL SEKUNDÆR OSTEOPOROSE Metabolsk/endokrinologisk Hypogonadisme Amenorre > 6 mnd Tidlig menopause < 45 år Thyreotokiskose Hyperparathyreoidisme Dårlig ernæring Vitamin D-mangel Alkoholisme > 3 E/dag Malabsorbsjon Cøliaki, Mb Crohn, Ulcerøs colitt Kronisk leversykdom Anoreksi, BMI < 22 Medikament-indusert Kronisk kortikosteroidbehandling Kronisk heparinbehandling Antiøstrogenbehandling hos kvinner med ca. mamma og menn med ca. prostata

18 KAUSISTIKK MARTA 63 ÅR RELEVANTE OPPLYSNINGER: Ikke røyker, BMI 22, mor FCF Menopause 55 år 58 år rheumatisk lidelse oppstart Prednisolon 5 mg 61 år gammel costafraktur etter hoste, 25 OH vit D 45 (50-113) BEHANDLING 2 år med Calcigran forte DEXA LUMBALT T-SCORE HOFTER T-SCORE - 2,4-1,4 BLODPRØVER: S-Ca 2,14 (2,15-2,55), Alb 34,3, ion s-ca 1,21 (1,20-1,36), 25 OH vit D3 102 (50-113), neg. cøliaki-prøver

19 q FRAX er en data-basert algoritme som bruker enkle kliniske risiko-faktorer til å beregne et individs 10-års fraktur-risiko. q En hjelp for å identifisere høy-risiko pasienter. Anbefalt brukt sammen med DXA. q Til bruk for menn fra 50 år og postmenopausale kvinner q Til bruk kun for ubehandlede q Hvis T-score mellom -1 og -2,5 SD behandle hvis: 10 års sannsynlighet for hoftefraktur er > 3% 10 års sannsynlighet for en major osteoporose-relatert fraktur er 20 %

20 Hvis costafraktur inkluderes blir 10-års risiko for major osteoporotisk fraktur 44 % og hoftefraktur 15 %

21 Retningslinjer for glukokortikoid-indusert osteoporose American College of Rheumatology 2001 Prednisolon-dose >= 5 mg med varighet > 3 mnd Primær profylakse Alle Sekundær profylakse BMD T-score < -1,0 Calsium/Vit D-inntak Alle American college of Rheumatology 2010 FRAX inkludert i retningslinjer

22 Noen DU burde sjekket?

23 Nyttige tips om diagnostikk

24 TIPS VEDRØRENDE KLINISK UNDERSØKELSE Vurder fallrisiko Gange Bredbeint apraxi Demens Smalbeint apraxi Parkinson Tunge føtter, drar beina Cervical spondylose Ortostatisk blodtrykk Syn Medisiner som kan gi økt fall Klinisk undersøkelse Øket wall-occiput distanse > 0 cm Rib-pelvis distanse < 2 cm Høydereduksjon

25 BMD-TOLKNING Falsk høy BMD ved slitasjeforandringer Hva er signifikant endring Lumbalt, 3% endring i BMD Hofter, 6% endring i BMD Grov regel: Fall i T-score -1 = 10 % reduksjon Man ser raskest effekt av behandling i lumbalcolumna

26 BMD-TOLKNING For hvert fall i T-score med 1 SD dobles relativ frakturrisiko. T-score - 2 T-score - 3 X 2 Siris et al JAMA Des. 2001, Vol 286, No 22 Identification and Fracture Outcomes of Undiagnosed Low Bone Mineral Density in Postmenopausal Women: Results From the National Osteoporosis Risk Assessment

27 VFA VERTEBRAL FRACTURE ASSESSMENT Sidebilde columna Visualiserer vertebrale frakturer ved BMDmålingen Example of using dual-energy x-ray absorptiometry technology for vertebral fracture assessment. Saag and Geusens Arthritis Research & Therapy :251 doi: /ar2815

28 Praktiske tips vedrørende behandling

29 EFFEKTIVITET AV BEHANDLING Reduserer mortalitet ca 10% Halverer antall hoftefrakturer Ca 70 % reduksjon av vertebralfrakturer Øker BMD med ca 5-10 %

30 BEHANDLING Antiresorptiva Bisfosfonater Denosumab HRT/SERM Beinnydannende PTH Forsteo HEMMER OSTEOKLASTER STIMULERER OSTEOBLASTER BASIS: OPTIMALT CALSIUM OG VITAMIN D TILSKUDD

31 GI PASIENTENE ET VALG Calcigran forte 500 mg/400 E 1000 mg/800 E Tygges/suges. Kalcipos-vit D 500 mg/800 E Svelges hele m/vann, evt knuses

32 ER MORTALITETSRISIKO OG KALSIUMTILSKUDD DOSEAVHENGIG? Deaths from all causes Postmenopausale Totalt Ca 1200 mg Vit D IU (IOF) Adjusted hazard ratio Deaths from cardiovascular disease Premenopausale Ikke klart etablert Totalt Ca 1000 mg Vit D 600 IU % confidence interval multivariable adjusted hazard ratio Michaelsson et al, Long term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality: community based prospective longitudinal cohort study. BMJ 2013, Feb 13

33 ER DET ØKET MORTALITET VED CA/VIT D TILSKUDD? Ingen studier har vist øket mortalitet ved anbefalt Ca/vit D tilskudd Kalsium supplement opp til 1000 mg/dg og øket inntak av kalsium i kost kan være assosiert med redusert mortalitet hos kvinner (HR 0,95 CI 0,89-1,01). Ingen signifikante funn hos menn. Langsetmot et al 2013: Calcium and Vitamin D Intake and Mortality (CaMos) Kanadisk kohort 9033 pas. Over 10 år ( ). Metaanalyse ved Reijnmark et al 2012 sammenlignet vit D +/- Ca mot placebo, der Ca/vit D var assosiert med redusert mortalitet hos eldre (HR 091, 95% CI 0,84-0,98).

34 DMB-NnBHb-AMG _SEP2011

35 DMB-NnBHb-AMG _SEP2011 Differentiated Osteoclasts RANK RANK RANK Ligand OPG Osteoblasts Activated Osteoclasts

36 KOSTNADER PR 2014 Medikament Pris (NOK/mnd) Calsigran forte 1000/ Alendronate (1 tbl/uke) 150 Aclasta (1 inj/år) 240 Prolia (1 inj/6 mnd) 340 Forsteo (1 inj/dg) 3600 Kostnad etter hoftefraktur Ca i løpet av 5 år

37 HVILKE MEDIKAMENTER ER PÅ BLÅ RESEPT Bisfosfonater - Alendronat (FOSAMAX po) - Zoledronate (ACLASTA iv) Denosumab (PROLIA sc) Teriparatide (FORSTEO sc) HRT SERM Ca/vit D Postmenopausal etablert osteoporose Postmenopausal uten brudd x x x x x (+ kun => 75 år) x Menn med etablert osteoporose x

38 Bidragsordningen Egenandel 1600 kr NAV dekker 90 % av overskytende beløp Prolia 4090 kr/år 5.22 Eget utlegg totalt 1850 kr/år Aclasta 3070 kr/år 5.22 Eget utlegg totalt 1750 kr/år Forsteo kr/år 5.22 Eget utlegg totalt kr/år

39 Kasuistikk Olga 80 år Aktuelt: Snublet i teppe, Fractura colli femoris operasjon Klinisk undersøkelse: BT 150/90, stående 110/70, ustø Høydetap fra 165 cm til 160 cm, vekt 70 kg, BMI 20, scoliose Øket wall-occiput distanse > 0 cm Rib-pelvis distanse < 2 cm Blodprøver: alb.korr. S-Ca 2,22, ion s-ca 1,20 (1,20-1,45), PTH 5,0, Kreat 106, GFR 48, 25 OH vit D3 55

40 Kasuistikk Olga 80 år Resultat beintetthetsmåling Lumbalcolumna T-score 0,1 L1: -3,2 L2: 0,4 L3: 1,2 L4: -1,3 T-score i L2 og L3 sannsynligvis Noe overestimert pga mange degenerative forandringer Begge hofter: T-score -2,6 Hun fikk følgende behandling: Alendronat 70 mg/uke og Calcigran forte 500mg/400 E x 2

43 KONTROLL COMPLIANCE KONTROLL COMPLIANCE o Resorbsjonsaktivitet CTX o Formasjonsaktivitet P1NP, beinspes.alp BEINMARKØRER FØR FOSAMAX 4 MND ETTER OPPSTART FOSAMAX REFERANSEOMRÅDE Beinspesifikk ALP CTX-1 0,68 0,12 < 1,01 P1NP

44 KASUISTIKK OLGA 80 ÅR Tidvis ortostatisme vanskeligjorde oppreist stilling ved inntak Alendronat To års behandling med Alendronat, Ulcus øsofagus Hva gjør du nå? Aclasta? Prolia?

45 KASUISTIKK SELMA 53 ÅR Menopause 40 år gammel Ingen hormonbehandling 43 år radiusfraktur etter fall Oppstart Calcigran forte 50 år. Osteoporose. Hva nå? DEXA LUMBALT T-SCORE HOFTER T-SCORE 2003 (40 år) -0,53-0, (43 år) -1,5-1, (45 år) -1,8 (L1-2,6) -1, (50 år) -3,0-2,1 Plan: Kalsium/vit-D tilskudd Estradot + Mirena i minst 10 år PTH/anti-sclerostin eller annet benoppbyggende Aclasta/Prolia

46 Fig 2 Risk of death or admission to hospital due to heart failure or myocardial infarction (primary endpoint) over 16 years of follow-up including 11 years of randomised treatment. Schierbeck L L et al. BMJ 2012;345:bmj.e by British Medical Journal Publishing Group

47 KASUISTIKK MORTEN 47 ÅR BAKGRUNN BMI 27, tidligere frisk, røyker, moderat alkoholforbruk 10 E/uke Farmor osteoporose AKTUELT Mange år drevet høyrisikosport 31 år gml kompresjonsfraktur thoracalt i forbindelse med betydelig traume 42 år gammel ny kompresjonsfraktur da han trådte litt feil med tung bør DEXA LUMBALT T-SCORE HOFTER T-SCORE Oppstart Fosamax/ Ca/vit D Oppstart Forsteo/ Ca/vit D 18 mnd Forsteo / Ca/vit D 24 mnd Forsteo /Ca/ vit D/ start Aclasta 2008 (42 år) -3, (44 år) -3,3 (L4-4,3) -1, (46 år) -2,7 (L4-3,2) -1, (47 år) -2,2-1,8

48 EFFEKT AV TERIPARATIDE Kvinne 65 år Forsteo 20 ug/dg, 21 mnd

49 TERIPARATIDE VS ALENDRONATE BMD Lumbal-columna NNT: For å forhidre en vertebralfraktur trenger 11 kvinner behandling i 19 måneder

50 BEHANDLINGSKASKADE VED OSTEOPOROSE ALLE Ca + Vit D tilpasset kalsium i kost MIDDELALDRENDE (45-60 år) HRT/SERM/testosteron Po/iv bisfosfonat Sc PTH ELDRE (> 60 år) Testosteron Po/iv bisfosfonat Sc denosumab (> 75 år) Sc PTH

51 Praktiske råd om behandlingsvarighet

52 NÅR SEPONERE PO BISFOSFONATER? Vurder etter 5 års behandling Hvis brudd under pågående behandling, vurder compliance evt sjekk beinmarkører. Vurder annen behandling. T-score < -2,5 uten nye brudd Fortsett behandling i opptil 10 år T-score > -2,5 Behandlingspause Kontroll beinmarkører/bmd årlig/hvert annet år Ved 30% økning i beinmarkører eller 3% økning i BMD reinnsett bisfosfonater

53 Fracture and Invention Trial

54 HVEM SKAL HENVISES ENDOKRINOLOG? Alder < år Mistanke om sekundær osteoporose Behandlingssvikt på bisfosfonater Henvisningen bør inneholde: Tidligere sykdommer inkl brudd Medikamenter Blodprøver (ca/alb/vit D/kreat/PTH, TSH,FT4) Tidligere DEXA-målinger Varighet av evt bisfosfonatbehandling

55 OPPSUMMERING Osteoporose gir øket mortalitet, og må diagnostiseres Forebygging er best Tenk på osteoporose og vit D status hos eldre Vær oppmerksom på falltendens Tenk på osteoporose ved Prednisolon-bruk, røyk, alkohol > 3 E/dag, BMI < 22, tidlig menopause, RA, KOLS, GI-sykdom Start behandling FOREBYGGING OG BEHANDLING SETTER DØDEN PÅ VENT!

56

57 ONJ- OSTEONECROSIS OF THE JAW Pasient med myelom, Zoledronsyre 18 mnd

58 ATYPISK FEMUR FRAKTUR 4-5 % subtrochantære, vanligvis spiralfrakturer Klinikk Transverse/skrå (< 30 gr) Prodromal smerte Fortykket periosteal reaksjon Ikke relatert til fall Ofte bilateral affeksjon > 40 x øket risiko ved bisfosfonater Behandling Seponer bisfosfonater PTH Osteosyntese Risikofaktorer Vit D mangel Glukokortikoider Lang tids bisfosfonatbehandling