Osteoporose. AS, februar 2018

Transkript

1 Osteoporose AS, februar 2018

2 Litt historisk Det er funnet osteoporose i egyptiske mumier. Astley Cooper beskrev både corticalt og trabeculært beintap hos eldre i Navnet osteoporose stammer fra den franske legen Jean George Lobstein (fra 1820-tallet). Fuller Albright beskrev sammenhengen mellom menopause og osteoporose på 1930-tallet.

3 Mer historisk Single-energy X-ray absorptiometry (SXA) fra 1970-tallet Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) fra 1980-tallet. Fuller Albright startet med østrogenbehandling på 1940-tallet De første bisfonatene kom på 1970-tallet

4

5 Hvordan defineres osteoporose? En systemisk skjelettsjukdom med redusert BMD og endringer i beinets microarkitektur, som fører til økt skjørhet i bein og økt fracturrisiko. I praxis brukes betegnelsen osteoporose ved: a) lavenergibrudd hos personer 50 år b) T-scorer < -2,5 i hofte eller L-columna. Egentlig gjelder definisjonen hvite kvinner 50 år, men i praxis brukes den også hos menn. Verdier mellom -1,0 og -2,5 benevnes osteopeni. Hos personer < 50 år benyttes Z-scorer. Personer < 50 år kan sies å ha osteoporose hvis de har risikofaktorer for osteoporose og Z- score < -2,0.

6 Norske retningslinjer er fra 2005

7

8 Forekomst av osteoporose Fra HUNT2: Prevalens av osteoporose hos personer > 69 år var 66 % hos kvinner og 31 % hos menn(basert på SXA). Livstidsrisiko for osteoporosefrakturer for hvite kvinner er ca. 40 %. Norge ligger i verdenstoppen av osteoporosefracturer. Hvert år er det ca hoftebrudd og underarmsbrudd i Norge. Ca norske kvinner har rtg- forandringer forenlig med osteoporosefracturer. Er osteoporose en sjukdom- eller en risiko for sjukdom?

9 Kvinner har mest primær osteoporose, mens 40 % av menn har secundær osteoporose. Maximal beinmasse oppnås ved ca. 30 år. Menn har ca. 20 % høyere maximal beinmasse. Osteoporose affiserer mer trabeculært enn corticalt beinvev. Dette passer med at de fleste brudd skjer i ryggvirvler og i enden av lange rørknokler.

10

11 Hvordan skal man fange opp pasientene med osteoporose? I USA og Canada anbefales screening hos kvinner > 64 år. I Norge anbefales at beintetthetsmåling gjøres hos dem med økt risiko. En måte å gjøre dette på er å benytte FRAX-kalkulatoren (uten BMD-måling). Hos dem med en 10-års risiko for osteoporosefracturer på > 15 % går man videre med DXA-måling. OST: Score = [vekt (kg)- alder (år)] x 0,2. Ved en score < 2 anbefales BMD-måling. Det er tallrike/talløse risikofaktorer for osteoporose. Det er uklart hvilke som rettferdiggjør bestilling av BMD-måling.

12 Risikofaktorer Kvinne Høy alder Tidligere lavenergifraktur Arvelig disposisjon (1. gradsslektninger) Systemisk glukokortikoidbehandling ( 5 mg/d > tre måneder) Røyking Lav kroppsvekt (KMI < 19 kg/m 2 ) Falltendens Tidlig menopause Alkoholinntak > 3 enheter per dag Tilstander som disponerer for sekundær osteoporose Primær hyperparatyreoidisme Malabsorpsjon (cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom) Revmatoid artritt Bechterew s sykdom Myelomatose Hypertyreose Kronisk obstruktiv lungelidelse Organtransplantasjon Kronisk nyreinsuffisiens Cushings syndrom Veksthormonmangel Diabetes mellitus Hypogonadisme (Inkludert i FRAX) Rase Lavt inntak av Ca og vitamin D. Inaktivitet Mb. Cushing Diabetes mellitus type 1 Hyponatremi KOLS Sclerosis multiplex Immobilisering Leversjukdom Thalassemi Levkemi og lymfom Spiseforstyrrelser HIV Sein pubertet og tidlig klimakterium. Medikamenter Thyreoideahormoner Aromatasehemmere Antiøstrogener Antiandrogener Glitazoner SSRI Antiepileptica Heparin Antikoagulanter Loop-diuretica Kalsineurinhemmere Antivirale midler Protonpumpehemmere Tacrolimus og cyklosporin

13

14 Laboratorieprøver Liten pakke : Hb. SR Ca Alb ALP TSH FT4 Stor pakke : liten pakke + Fritt Ca PTH 25- OH- vitamin D Testosteron (menn) PSA (menn) S-elfo U-elfo S-CDT Coeliaci-antistoff ALAT, GT, bilirubin Tryptase Cortisol

15 Hvor ofte skal personer med risiko for osteoporose screenes? Avhengig av initial T-score. Hos dem med T-score -2 til -2,5 virker intervall på ca. 2 år naturlig.

16 a) Alle med lavenergibrudd. Hvem skal behandles? b) Alle med T-scorer 2,5 (L1-4, total hofte eller collum femoris) c) De med T-scorer mellom -1 og -2,5 med økt risiko. Disse kan finnes utfra skjønn eller kalkulatorer, f. ex. FRAX. Internasjonalt anbefales ofte en risiko på > 3 % for hoftebrudd eller > 20 % for større brudd (hofte + rygg + humerus + underarm). I Norge har vært anbefalt intervensjon hvis risiko for større brudd > 30 %, og individuell vurdering ved risiko %.

17

18 Livsstilsråd De gode, gamle synderne er her som ellers: cigarettene og flaska. Trening, helst vektbærende deler av kroppen, også balancetrening. Fallforebygging i heimen. Hoftebeskyttere Tilstreb BMI > 20 og normalt proteininntak.

19 Hoftebeskyttere

20 Calsium og D-vitamin. Totalt calciuminntak bør være > 1,0 g Ca/dag hos personer < 65 år og 1,5 g hos dem 65 år. (1 liter melk eller youghurt inneholder 1,2 gram Ca). Doser > 2,5g/dag av Ca bør unngås. Risiko for nyrestein og/eller cardiovasculær sjukdom (?) Behov for D-vitamin er > 400 IE (10 μg) for personer inntil 75 år og 800 IE deretter. 1 barneskei tran = 400 IE; 1 liter extra lettmelk= 160 IE. Sikt mot en 25-OH-vitamin D på nmol/l (noen mener ). Nivåer > 125 nmol/l er mulig associert til nyrestein og cancer (?)

21 Calsiumcarbonat (som Calcigran Forte) tas best opp sammen med mat. Opptaket er bedre hvis preparatet gis i delte doser (500mg/400 IE x2 tas bedre opp enn 1000mg/800 IE x1). Opptaket er dårlig ved bruk av PPI eller H2-blokker. For personer med uttalt mangel på vitamin D kan man gi høye doser over 2-3 mnd. (f. ex. Detremin IE x1 i 6 uker). Doser opptil 4000 IE ( IE?) av vitamin D/dag er trygge. Multivitaminer inneholder varierende mengder vitamin D, opptil 400 IE/tablett. Vitamin D3 er bedre enn D2.

22 Hvilket medikament velger man? 1. valg er vanligvis bisfosfonater (BF), i praxis Alendronat. Bisfosfonater krever egfr > 35. Zoledronsyre (Aclasta) i.v. er et naturlig valg ved a) intolerance for perorale BF b) hoftebrudd c) sjukdom i øvre GI- tractus d) etter gastric bypass. OBS krav for blå recept: Aclasta gis refusjon hvis pas. har gastrointestinale plager som er til hinder for oral behandling. Denosumab (Prolia) ved egfr < 35. Kun 2 blå recept til kvinner 75 år. Teriparatide (Forsteo) hvis (gjentatte) brudd på annen behandling, eller hvis svært lav BMD. Søknad på 3.

23 Behandling fortsatt Obs dårlig compliance, spec. på bisfosfonater. Østrogener, SERM (f. ex. Evista), calcitonin (Miacalsic) og tibolon (Livial) er kun reservemedikamenter. Sclerostin inhibitorer (ex: romosozumab) på tur inn(?) I henhold til nyere retningslinjer vil > 90 % av alle kvinner > 75 år ha indikasjon for behandling!

24 Hvordan skal behandlingen kontrolleres? De fleste starter behandling med bisfosfonater og vurderer kun alternativer hvis nye brudd, bivirkninger eller nyresvikt. Moderne anbefalinger spriker. Problemet er at endring av BMD på behandling i liten grad forklarer redusert bruddrisiko. Ofte anbefales måling av BMD hvert andre eller tredje år. Ved fall i BMD > ca. 5% (minste signifikante differanse) vurderes medikamentskifte. NEL (basert på anbefalingene American College of Physicians) anbefaler å avstå fra BMD-måling under vanlig 5-års behandling med Alendronat. De europeiske anbefalingene fra 2013 sier tilsvarende at BMD bør måles hvert 5. år på behandling.

25 Beinmarkører De mest aktuelle er CTX (carboxy-terminal collagen crosslinks) og P1NP (procollagen-1 N-terminal propeptide). CTX er et mål for osteoclastaktivitet og P1NP for osteoblastaktivitet. De fleste oversikter anbefaler IKKE rutinemessig bruk av beinmarkører. De har vært lite brukt i Norge. Kanskje kan de brukes til å forlenge intervallene mellom Aclastainfusjoner.

26 Aclasta og beinmarkører (slik det gjøres på St. Olavs hospital): P1NP og CTX måles 15 måneder etter Aclasta. Hvis CTX-1 er < 0,3 mikrogram/l og/eller P1NP er < 30 mikrogram/l, utsettes ny behandling i 6-9 mnd. Det skal ikke gå mer enn 2 år mellom behandlingene. Det er vist at man kan redusere risikoen for bivirkninger ved å gi Paracetamol 1000 mg ved første infusjon. Pasienten skal tilbys dette. Pasienten får også med 3 tabletter Prednisolon 20 mg etter første gangs behandling. Ved bivirkninger skal pasienten ta 20 mg daglig i tre dager.

27 Hvor lenge skal man behandle? Både bisfosfonater og denosumab (Prolia) gir økt risiko for atypiske femurfrakturer og kjevenekrose. Behandling med Alendronat anbefales i første omgang i 5 år og med Aclasta i 3 år. a) Hvis BMD T-score > -2,5 og ingen nye brudd anbefales av mange behandlingspause. b) Hvis BMD T-score < - 2,5 anbefales av mange å forlenge behandlingen. Anbefaling om behandling med Alendronat i opptil 10 år og Aclasta opptil 6 år er vanlig. Forsteo skal brukes 1,5-2 år. Prolia kan brukes ubegrenset (?)

28 Hva hvis det tilkommer nye brudd i behandlingsperioden? Medikamenter nedsetter risikoen for nye brudd, men de kan selvsagt ikke eliminere nye brudd. Ved ett nytt brudd, særlig hvis tidlig etter oppstart behandling, er det ofte fornuftig å kontinuere behandlingen. Ved flere enn ett nytt brudd får alternativ behandling vurderes. Alternativer: Forsteo. Aclasta. Prolia.

29 Steroidindusert påvirkning av bein Prednisolon påvirker skjelettet i doser 2,5 mg. Påvirkningen er størst første tid etter oppstart. Steroider både øker resorpsjon og hindrer beinnydannelsen (det siste er viktigst). Høy doser inhalsjonssteroider, injeksjoner med steroider eller dermale preparater kan også påvirke BMD, men i lavere grad enn perorale preparater. I lave doser/ved kortvarig bruk er påvirkningen minimal. Mål BMD hos dem med bruk av steroider 5 mg i mer enn 3 mnd.

30 Steroidindusert påvirkning av bein (fortsatt) Anbefalinger om behandling spriker: 1. NEL: Behandle uansett T-score hvis Prednisolon 5mg/dag i 3mnd. 2. UpToDate: Hvis T-score mellom -1 til -2,5: a) Behandling, uansett steroiddose, hvis FRAX > 20 % for større frakturer, eller > 3 % for hoftebrudd. b) hvis Prednisolondosen er 7,5 mg: behandling. 3. Enkel algoritme (E. F. Eriksen)

31

32 Oppsummering av noen centrale punkter: Generelt sprikende anbefalinger. Utredning med BMD-måling hos dem høy osteoporoserisiko heller enn befolkningsscreening. Behandling av alle hvis BMD T-score -2,5. Individuell vurdering hvis T-score mellom -1 til -2,5, bruk f. ex FRAX. Man gjør ikke feil ved å sette pasienter på Alendronat eller Aclasta og ikke kontrollere hverken beintetthet eller beinmarkører før etter avsluttet behandling. Compliance på behandling er lav og bør kontrolleres.