OSTEOPOROSE Veileder for forebygging og behandling

Transkript

1 OSTEOPOROSE Veileder for forebygging og behandling OSTEOPOROSE Veileder for forebygging og behandling Statens helseundersøkelser Postboks 8155 Dep, 0033 Oslo Tel: Fax: Statens helseundersøkelser

2 OSTEOPOROSE Veileder for forebygging og behandling 2001 Staten helseundersøkelser Postboks 8155 Dep Oslo Design og trykk: Hegland Trykkeri a.s ISBN:

3 INNHOLD 1. INNLEDNING Hvorfor en Veileder for forebygging og behandling av osteoporose? Gruppens arbeid BKGRUNN Definisjon Forekomst Hvordan forstå risiko? Kostnader og nytte ved bruddforebygging BETYDNINGEN V LIVSSTILSFKTORER Tobakksrøyking Vannfluoridering Fysisk aktivitet Kaffe lkohol Vekt Ernæring Peak bone mass PÅVIRKNING V HELSETFERD HELSE- FREMMENDE RBEID I KONSULTSJONEN Emnerettet kommunikasjon Generell kommunikasjon DIGNOSTIKK Klinikk Vanlig røntgen Benmassemåling Røntgenbaserte metoder (SX, DX, QCT) Røntgenabsorpsjonsmetri (SX, DX) Kvantitativ computertomografi (QCT) Kvantitativ ultralyd (QUS) Hvorfor bør man måle benmineraltetthet (BMD)? Biokjemi Generelle prøve Biokjemiske benmarkører BEHNDLING V OSTEOPOROSE OG NNEN FRKTURFOREBYGGENDE BEHNDLING Farmakologisk behandling Østrogen SERM, tibolon Bisfosfonater Kalsitonin Kalsium og Vitamin D Hvem bør behandle osteoporose? Fallforebygging Fallbeskyttelse Behandling av bruddet REHBILITERING Hva er rehabilitering? Hva omfatter rehabilitering? Rehabilitering ved osteoporose Rehabilitering etter hoftebrudd Rehabilitering etter vertebrale kompresjonsbrudd Smertebehandling av osteoporosepasienter Behandling av akutt bruddsmerte Behandling av kronisk smerte etter brudd Mestring for osteoporosepasienter REFERNSELISTE VEDLEGG Innhenting og vurdering av dokumentasjon ut over SMMs rapport Måling av benmasse med SX og DX Påvirkning av helseatferd helsefremmende arbeid i konsultasjonen (utdypning av kapittel 4) Faktaregistreringsskjema Nyttige adresser

4 1. INNLEDNING 1.1 Hvorfor en Veileder for forebygging og behandling av osteoporose? Brudd hos eldre er et stort medisinsk problem i Norge. Vi regner med at det årlig er ca hoftebrudd i Norge. Med en gjennomsnittlig liggetid på 10 dager, betyr det at nesten 250 senger på kirurgiske avdelinger til enhver tid er belagt med hoftebruddpasienter. I Malmö er det beregnet at livstidsrisiko for en 50 år gammel kvinne for å få minst et hoftebrudd, håndleddsbrudd, ryggbrudd eller overarmsbrudd er 46% og for 50 år gamle menn 22% (1). Levetid og forekomst av hoftebrudd, underarmsbrudd og ryggbrudd er nokså lik i Oslo og Malmö, og det er derfor sannsynlig at en lignende livstidsrisiko også gjelder for norske kvinner og menn. v grunner som er ufullstendig kjent, er risiko for brudd vesentlig høyere i Skandinavia enn i de fleste andre land. Osteoporose (se definisjon kap. 2.1) er en viktig risikofaktor for brudd. Internasjonalt har det i de senere år vært en betydelig utvikling mht. diagnostikk og behandling ved osteoporose. Fra helsemyndighetenes side har man vært opptatt av mer forskning omkring problemet, inkludert mulighetene av å komme med forebyggende tiltak. Man har også ønsket å gi et mer rasjonelt tilbud til osteoporosepasientene basert på tilgjengelig kunnskap. Stortinget ba derfor i 1999 Helsedepartementet om å utarbeide en plan for å bedre kunnskapen om osteoporose, samt komme med tiltak mot sykdommen. Som et ledd i dette arbeidet ønsket departementet at det skulle utarbeides en Veileder for helsepersonell hvor forebygging, diagnostikk, behandling og rehabilitering ble omtalt. Det var en forutsetning at Veilederen skulle være evidens-basert, dvs. bygge på en systematisk gjennomgang av foreliggende dokumentasjon på feltet. 1.2 Gruppens arbeid Høsten 1999 ble Statens helseundersøkelser anmodet av Helsedepartementet om å nedsette en arbeidsgruppe for å utarbeide en Veileder for forebygging og behandling av osteoporose. Gruppen startet sitt arbeid rbeidsgruppen har vært ledet av Jan. Falch (endokrinolog), og har bestått av Hilde Grimstad (allmennpraktiker), Kjell Haavik Nilsen (revmatolog),vesla Jørgensen (representant Norsk Osteoporoseforening), Ivar Sønbø Kristiansen (helseøkonom), Haakon E. Meyer (epidemiolog), Berit Mørland (Senter for medisinsk metodevurdering), Lars Nordsletten (ortoped) og nne Johanne Søgaard (helseatferdsforsker). Gruppens prosjekt-koordinator og sekretær har vært rild Nybø (Statens helseundersøkelser). Leger i allmennpraksis er målgruppe for Veilederen. Da osteoporoseproblemet må søkes løst gjennom tverrfaglig tilnærming, har man ønsket å utforme Veilederen på en måte som gjør den til et arbeidsdokument også for spesialisthelsetjenesten og andre relevante grupper innenfor helsevesenet (f.eks. sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter). rbeidsgruppen mener at Veilederens mål må være at de beskrevne tiltak kan bidra til å forhindre at personer med økt risiko for benbrudd får redusert helse og livskvalitet. rbeidsgruppen har derfor fokusert på det kliniske endepunktet brudd. Det var en forutsetning fra Helsedepartementet at veilederen skulle bygge på best mulig dokumentert kunnskap. Som faglig grunnlag for Veilederen hadde departementet fått utarbeidet en rapport fra Senter for medisinsk metodevurdering (2). Denne utgjør basis for arbeidsgruppens forslag til veileder. SMM s rapport er en oppsummering av systematiske litteraturgjennomganger som inntil 1998 var foretatt internasjonalt. SMM s rapport omfatter de konklusjoner som var blitt trukket ut fra den foreliggende faglige dokumentasjon på temaer relevante for denne Veilederen. Etter som oppsummeringen i SMM s rapport bygget på primærdata publisert før arbeidsgruppen startet, fant man å måtte supplere rapporten fra SMM med nyere studier identifisert på tilsvarende måte, samt studier av forhold som ikke var spesifikt omhandlet i SMM-rapporten (rehabilitering, smerte, livsstil, livskvalitet), og studier over sekundær osteoporose (se også Vedlegg 1). Dokumentasjon på forebygging, diagnostikk og behandling av 8 9

5 osteoporose dreier seg i hovedsak om to typer studier: Randomiserte kontrollerte studier som gjerne ligger til grunn for medikament utprøvning (og enkelte andre forebyggende tiltak, eks. bruk av hoftebeskyttere) og ikke-eksperimentelle observasjonsstudier for andre forhold (risikofaktorer for brudd, diagnostiske faktorer m.m.). rbeidsgruppen har vurdert denne dokumentasjon i henhold til omforente kvalitetskriterier som ivaretar alle former for relevant litteratur. Relevante studier er beskrevet i en kortfattet faktatabell (vedlegg 4). rbeidsgruppen har deretter gradert disse fra til C (se under). eringen er gjort etter kvaliteten på dokumentasjonen og relevans for den foreliggende problemstilling, inkludert avveining av nytte og ulempe. Gruppen erkjenner at det ikke er mye dokumentasjon på hvordan de ulike anbefalinger vil fungere i primærhelsetjenesten, men har til en viss grad forsøkt å diskutere disse aspekter. Ved alle anbefalinger er det enighet i gruppen om validitet, relevans, samt avveining av nytte og ulempe for pasientene. Ved lavere dokumentasjon enn for grad C, har man ikke trukket noen konklusjoner. Statens legemiddelverk har i 2001 publisert en revidert terapianbefaling om Behandling av osteoporose (3). For ikke å skape uklarheter omkring de råd som fremkommer i to offisielle anbefalinger om osteoporose, har arbeidsgruppen funnet det korrekt å benytte enkelte formuleringer fra den reviderte terapianbefalingen. Dette vil fremkomme klart i teksten. er basert på Vedrørende medikamentstudier : - En god systematisk litteraturgjennomgang eller metaanalyse basert på randomiserte kontrollerte studier. - Minst to godt gjennomførte randomiserte kontrollerte studier Vedrørende risikofaktorer for brudd, diagnostiske faktorer m.m. : - En god systematisk litteraturgjennomgang eller metaanalyse - Flere store, gode epidemiologiske studier (kohorte studier) - Konklusjonene fra SMMs rapport betraktes som, dersom det ikke har tilkommet annen dokumentasjon under utarbeidelsen av Veilederen B er basert på - Godt gjennomførte kliniske studier med kontroller - Gode kohortestudier C er basert på - Mindre kliniske studier - Brukbare kohortestudier - Case-kontrol studier - Tverrsnittsstudier 10 11

6 2. BKGRUNN 2.1 Definisjon Osteoporose er definert som en benmineraltetthet (BMD) målt med røntgenabsorpsjonsmetri (se kap. 5.3) som er lik eller lavere enn 2.5 standard avvik (SD) under gjennomsnitt for premenopausale kvinner (T-skår lik eller lavere enn -2.5). Denne definisjonen gjelder bare for kvinner av kaukasisk opprinnelse. Det er viktig å være oppmerksom på at denne definisjonen kun sier at en kvinne med osteoporose har en vesentlig risikofaktor for å få brudd. Har en kvinne med lav benmasse (osteoporose) fått et benbrudd, kaller vi tilstanden etablert osteoporose. Da det ikke er gode nok undersøkelser om sammenhengen mellom benmineraltetthet og brudd hos menn, har vi for menn ingen operasjonell definisjon på osteoporose. For menn benyttes derfor følgende definisjon: Osteoporose er en generell forandring i benvevet som har ført til redusert benmengde og ødelagt mikroarkitektur med økt risiko for benbrudd til følge. Samme definisjon kan også benyttes for kvinner som ikke er av kaukasisk opprinnelse. Selv om man ved definisjonen av osteoporose benytter en terskelverdi (T-skår lik eller lavere enn -2.5), må man være oppmerksom på at risiko for benbrudd øker kontinuerlig med avtagende benmineraltetthet. En reduksjon i BMD tilsvarende ett standard avvik vil minst doble risiko for benbrudd. Det vil si at hos to kvinner med alt annet likt (alder, vekt, arv, etc.), vil hun som har en BMD ett standard avvik lavere enn medsøsteren ha en dobbelt så stor risiko for å få brudd. Klassifiseringen osteoporose vil ikke gi et absolutt skille mellom de som vil få og de som ikke vil få brudd, men sier noe om risiko for å få brudd. Da definisjonen av osteoporose er relatert til gjennomsnittsverdi og statistisk spredning hos premenopausale kvinner, vil man være avhengig av at referansepopulasjonen av de premenopausale kvinner er representativ. Med dette menes at de oppgitte verdier er beregnet ut fra et korrekt, representativt utvalg fra populasjonen som er benyttet. De fleste data er beregnet fra US s populasjon, og en av leverandørene av apparater for BMD-målinger benyttet inntil for få år siden et referansemateriale som viste seg å overdiagnostisere osteoporose. Et annet spørsmål er om det finnes et referanseområde som er universelt for alle kaukasiske kvinner, eller om man burde benytte spesifikke referanseområder for den populasjon man arbeider innenfor, dvs. at det burde utarbeides egne norske referanseområder. Dette spørsmålet er uavklart. I Norge benytter vi derfor de referanseområder som er oppgitt fra måleapparatenes leverandører, hvilket er data fra amerikanske eller fra amerikanske kombinert med europeiske populasjoner. Primær osteoporose betyr at man ikke har påvist andre årsaker til osteoporose enn postmenopausal status (postmenopausal osteoporose) eller høy alder (senil osteoporose). Sekundær osteoporose betyr at man har påvist underliggende sykdom (for eksempel malabsorpsjon, thyreotoxicose) eller behandling (for eksempel glucocorticosteroider) som årsak til redusert benmineraltetthet. Det er omdiskutert om tilstedeværelse av vesentlige risikofaktorer (for eksempel alkoholmisbruk) skal klassifiseres som sekundær osteoporose. Man må være oppmerksom på at den gjeldende definisjon av osteoporose ikke tar hensyn til at andre patologiske tilstander i benvevet også kan gi lav BMD. Ved osteomalaci, rakit, hyperparathyroid bensykdom og renal osteodystrofi kan man finne redusert BMD, men patogenesen samt terapi for disse sykdommene vil være forskjellig fra osteoporose. 2.2 Forekomst Det er få undersøkelser av hvor mange kvinner i Norge som har en benmineraltetthet lavere enn osteoporosegrensen (T-skår lik eller lavere enn -2.5). I en undersøkelse fra Oslo fant man at 14-36% av kvinner over 50 år hadde osteoporose, avhengig av hvor i skjelettet man målte. Overført til den norske befolkning, vil dette tilsvare kvinner (4). I Tromsø fant man at ca. 30% av kvinnene over 50 år og vel 60% av kvinnene over 70 år hadde osteoporose målt i underarmen (5). Forekomst av benbrudd er studert 12 13

7 flere steder i Norge, og vi regner med at det årlig forekommer ca hoftebrudd og håndleddsbrudd i Norge. nslagsvis har norske kvinner forandringer i ryggen som kan være forårsaket av kompresjonsbrudd. Vi vet derimot ikke hvor mange av disse pasientene med brudd som har osteoporose (T-skår lik eller lavere enn -2.5) Hvordan forstå risiko? Osteoporose gir i seg selv ingen plager, det er bruddene som gir plager. Derfor bør osteoporose anses som en risikotilstand, og ikke som en sykdom. Begrepet osteoporose favner vidt, og omfatter alt fra tilstander med lav bentetthet uten plager til invalidiserende tilstander med multiple brudd og store plager. En vid definisjon kan føre til at en risikotilstand oppfattes som like alvorlig og behandlingstrengende som en invalidiserende tilstand. Det er derfor viktig å informere om at ikke alle som får påvist lav bentetthet vil oppleve at dette utvikler seg til den invalidiserende tilstanden. Osteoporose har mange likhetstrekk med andre risikotilstander, som for eksempel høyt blodtrykk, høyt kolesterol og nedsatt glukosetoleranse. De siste årene har det vært aktiv debatt om hvordan leger bør forstå og tilnærme seg risikotilstander. Norsk selskap for allmennmedisin (NSM) har vært aktiv i denne debatten og har bidratt med en bok om forståelse av risiko for sykdom (6). Erfaringer fra diskusjon om andre risikotilstander bør legges til grunn i diskusjonen om håndtering av osteoporose. Medikamentell behandling av risikotilstander skiller seg fra medikamentell behandling av sykdommer på flere områder. Ved sykdomsbehandling har pesientens opplevelse av symptomer eller plager vært utgangspunkt for å søke lege og ønske behandling, og pasienten har selv merket om behandlingen har hatt effekt. Risiko for sykdom oppdages ofte ikke av pasienten selv, men påvises av andre, for eksempel ved hjelp av teknologi. Tilsvarende registreres behandlingseffekten på målinger og ikke på pasientens plager. Det er vanskelig både for pasienten og legen å vite om behandlingen har hatt effekt eller om situasjonen ville vært den samme uten behandling. Dette er svært forskjellig fra behandling av sykdom, og det er anbefalt at ordbruken også bør være annerledes. Det er for eksempel foreslått å bruke risikant i stedet for pasient og intervensjon i stedet for behandling når det gjelder risikobehandling (7). Det er nærmest umulig for en lege å opparbeide seg personlig erfaring med effekten av risikointervensjon, og legen må støtte seg til resultater fra studier for å kunne rådgi pasientene. Resultatene i studier kan imidlertid være vanskelig å forstå (8). Risikoreduksjon kan rapporteres på forskjellige måter (se under). Ulike måter å uttrykke endring av risiko I en tenkt situasjon er risikoen for en sykdom 2%, ved intervensjon endres dette til 1%. I en intervensjonsstudie vil dette kunne se slik ut: Kontrollgruppen: Forekomst av sykdommen 2 av 100=2%=0,02 Intervensjonsgruppen: Forekomst av sykdommen 1 av 100=1%=0,01 RR = Relativ risiko: 1%/2%=50%=0,50 RR = bsolutt risikoreduksjon: 2%-1%=1%=0,01 RRR = Relativ risiko reduksjon: 1-RR=1-0.50=0,50=50% NNT = Numbers needed to treat = 1/RR=1/0,01=100 En absolutt risikoreduksjon på 1% er i dette tilfelle det samme som en relativ risikoreduksjon på 50%, og at 100 pasienter må behandles i så lang tid som studien varte for å spare ett tilfelle av sykdommen (NNT). Kunnskap om at en tilstand er forbundet med risiko for sykdom er basert på statistisk sannsynlighet for sykdom i studier av grupper av mennesker. Det å gi enkeltmennesker informasjon om risiko for framtidig sykdom og effekt av intervensjon på grunnlag av denne kunnskapen er vanskelig. Et av problemene er at man aldri kan vite om en effektiv intervensjon gir en stor effekt hos et fåtall risikanter eller en liten effekt hos et flertall (9). Det er godt dokumentert at såvel leger som pasienter blir påvirket i sine behandlingsvalg av 14 15

8 måten intervensjonseffekten presenteres på, men vi mangler forskningsmessig grunnlag for å si hvilken presentasjonsmåte som er best. I Veilederen har vi valgt å presentere relativ risiko og relativ risikoreduksjon. Personers motivasjon for å bruke medikamenter med det mål å unngå sykdom i framtida kan være avhengig av den informasjonen de får, eller av pasientens egne prioriteringer og ønsker. Dokumentasjonen av effekter og bivirkninger av medikamenter bør være ekstra god når de skal brukes av friske mennesker, slik at friske personer ikke påføres plager eller alvorlige bivirkninger når de forsøker å unngå sykdom en gang i fremtiden. Situasjonen i den kliniske hverdagen er ikke like optimal som i randomiserte kontrollerte studier, og effekten av medikamentell intervensjon kan ikke forventes å være like god som i studier (10). Dessverre finnes det få studier av effekten av medikamenter i den kliniske hverdagen. Intervensjon ved risikotilstander kan føre til medikalisering og sykeliggjøring av friske personer. Grensene for å initiere undersøkelse, behandling og oppfølging blir satt på bakgrunn av valg og vurderinger, da det ikke er en tydelig grense mellom dem som blir syke og dem som ikke blir syke. Valget av grenseverdi er avgjørende for hvor mange som får risikodiagnosen, og som derfor bør behandles og følges opp. Det er viktig å være oppmerksom på at en stor andel eldre kvinner vil få diagnosen osteoporose ved benmassemåling. Dette kan føre til at mange blir gjort til pasienter ved at de må gå jevnlig til lege for oppfølging, og at de kan føle seg usikre på egen helse (11). Grenseverdiene bør også vurderes med tanke på prioriteringer og ressursbruk. Ved at mange blir inkludert i intervensjonen ser det ut til at kvaliteten på intervensjonen blir relativt dårlig for alle, både for dem med høy og for dem med lavere risiko. Det anbefales derfor at ressursene brukes slik at de med høyest risiko blir prioritert, og at det sikres at intervensjonen blir best mulig for dem som trenger det mest. 2.4 Kostnader og nytte ved bruddforebygging Hvorvidt en person med osteoporose som risikofaktor skal iverksette tiltak i form av endrede levevaner eller medikamenter er et personlig valg der personen vil gjøre en avveining av fordeler (mindre risiko for brudd), ulemper (tidstap, levevaner man eventuelt misliker, bivirkninger, mv) og kostnader (utgifter til medikamenter, legebesøk mv.). Denne avveiningen bør baseres på personens egne verdivalg og vurderinger. Det finnes ingen fasit som kan si hva som er rett for den enkelte. Mange personer med økt risiko for brudd vil ha problemer med å vurdere effekten av tiltaket (risikoreduksjonen) og vil derfor overlate valget til legen. Dessverre er det vanskelig å vurdere effektens størrelse for den enkelte, og det er vanskelig å presentere effektene på en forståelig måte. Mens pasienten må avveie fordeler og ulemper ved osteoporoseintervensjon, må samfunnet på sin side vurdere om risikantens utgifter skal dekkes over offentlige budsjetter. Dette spørsmålet kan belyses med økonomisk evaluering av det aktuelle tiltak gjennom kostnad- effekt-analyser. Når det gjelder benmåling, bruk av hofteputer, livsstilsendringer og fallforebygging savner man gode økonomiske analyser. Det finnes f.eks. ingen analyser som viser at sandstrøing i vintersesongen er samfunnsøkonomisk lønnsomt. Derimot er det publisert en rekke økonomiske analyser av ulike typer medikamentelle behandlinger (12). Resultatene spriker imidlertid ganske mye fordi analysene er bygget på svært ulike forutsetninger om bruddrisiko blant dem som behandles, om effekt av behandlingen og kostnader. Det finnes ingen analyser for menn. Blant kvinner ser det imidlertid ut til at intervensjoner som koster mindre enn kroner pr. år, som halverer risikoen for brudd og som brukes blant kvinner med betydelig økt bruddrisiko (f.eks. Z- skår lavere enn 3.5 eller lavere enn 2.5 kombinert med en annen risikofaktor som f.eks. tidligere brudd) er kostnadseffektiv. Dersom behandlingen koster mindre enn kroner pr. år, kan den være kostnadseffektiv selv om bruddrisikoen ikke halveres. Dette skulle tilsi at behandling med bisfosfonater, hormoner og kalsium/ Vitamin D kan være kostnadseffektivt i høyrisikogrupper. Når det ovenfor er antydet kroner som en årlig behandlingskostnad, omfatter dette alle typer kostnader inklusive legekonsultasjoner, benmåling, laboratorietester, mv. Et omfattende kontrollregime med mange legebesøk og prøver vil virke meget 16 17

9 negativt på kostnadseffektiviteten. Hoftebrudd er det viktigste osteoporose-brudd både mht. konsekvenser for pasienten og samfunnets kostnader. Osteoporoseintervensjoner som ikke reduserer risikoen for hoftebrudd vil derfor neppe være kostnadseffektive. 3. BETYDNINGEN V LIVSSTILSFKTORER En risikofaktor for osteoporose eller brudd behøver ikke nødvendigvis å være en årsaksfaktor. Endringer i en risikofaktor behøver heller ikke å endre forekomsten av brudd. I dette kapittel drøftes noen risikofaktorer i relasjon til osteoporose og brudd. 3.1 Tobakksrøyking En rekke observasjonsstudier har vist at kvinnelige røykere har lavere BMD enn ikke-røykere postmenopausalt, mens det ikke er noen forskjell premenopausalt (13). Røykende kvinner har høyere risiko for hoftebrudd enn ikke-røykere (ca 20% økt risiko hos 60- åringer økende til 100% økning hos 90-åringer). ntall studier blant menn er færre, men resultatene er i hovedsak de samme som for kvinner. Den økte risiko for røykere blir ikke borte om man justerer for andre faktorer så som kroppsvekt eller fysisk aktivitet. Man kan likevel ikke utelukke at hele eller deler av forskjellen mellom røykere og ikke-røykere skyldes andre forhold enn røykingen. Det finnes ingen randomiserte studier av effekten på bentetthet eller brudd av å slutte å røyke. Det er imidlertid godt dokumentert at røyking gir andre alvorlige sykdommer, og det er derfor samlet sett god grunn til å anbefale røykeslutt for osteoporotiske personer som røyker. Det er ikke publisert økonomisk evaluering av røykeslutt som bruddforebyggende strategi, men effektive røykeslutt-strategier vil være kostnadseffektive pga andre gunstige effekter av å slutte å røyke. B Sigarett-røyking øker risikoen for hoftebrudd hos postmenopausale kvinner. C Sigarett-røyking øker risikoen for hoftebrudd hos menn. 3.2 Vannfluoridering Fluorid i farmakologiske doser øker ben-nydannelsen, men det er usikkert om den nye bensubstansen er kvalitativt god. Vannfluoridering skulle i prinsippet kunne påvirke bruddrisikoen, men en systematisk litteraturoversikt (14) gir ikke grunnlag for en slik strategi

10 B C 3.3 Fysisk aktivitet Immobilisering gir bentap (15). En rekke observasjonsstudier tyder på at fysisk aktivitet øker benmassen, men litteraturen er dog ikke helt konsistent. Randomiserte studier har vist at vektbærende øvelser kan øke bentettheten både hos ungdom og voksne. En rekke observasjonsstudier har funnet at fysisk aktive har opptil 50% lavere risiko for hoftebrudd etter 50-årsalder, mens et fåtall studier ikke har vist noen sammenheng. Noen studier viser sammenheng mellom fysisk aktivitet i tenårene og redusert bruddrisiko senere i livet. Studiene kan tyde på at fysisk aktivitet i fritiden betyr mer enn i arbeid. Det er gjort randomiserte studier av fysisk aktivitet som fallforebygging (se kap. 6.2), men det er ikke dokumentert effekt på brudd. Fysisk aktive kan skille seg fra andre på mange andre måter enn ved den fysiske aktiviteten. Det kan derfor ikke utelukkes at fysisk aktivitet er en markør uten årsakssammenheng med den reduserte bruddforekomst. I den grad fysisk aktivitet påvirker bruddforekomst, kan effekten like gjerne gå via balanse, muskelkoordinasjon og falltendens, som via bentetthet. Fysisk aktivitet kan redusere risiko for hoftebrudd. 3.4 Kaffe Det finnes noen undersøkelser som tyder på at kaffeinntak øker risikoen for osteoporose, men det foreligger ingen dokumentasjon for at redusert kaffeforbruk påvirker risikoen for brudd. 3.5 lkohol Det er påvist at mannlige alkoholikere har redusert BMD og økt risiko for brudd. Årsaker kan tenkes å være så vel ernæringsmessige som økt fallrisiko. Høyt alkoholinntak kan øke risikoen for osteoporose og brudd hos menn. 3.6 Vekt Det er godt dokumentert i observasjonsstudier at lav kroppsmasseindeks (KMI (kg/m 2 )) er en risikofaktor for lavenergibrudd, mens høyere KMI reduserer risikoen for brudd. Det er antatt at effekten av lav KMI går gjennom lav bentetthet, så vel som manglende "polstring" av trochanter. dekvat ernæring og vekt må antas å være av betydning for å unngå brudd. Lav KMI øker risikoen for brudd. 3.7 Ernæring Bruk av kalsium og vitamin D er diskutert i kap Her summeres kort at epidemiologiske observasjonsstudier tyder på at et høyt kalsiuminntak i kosten har en moderat frakturforebyggende effekt. Videre har randomiserte studier vist at et kombinert tilskudd av kalsium og vitamin D kan forebygge brudd. I tillegg til et kosthold som sikrer inntaket av kalsium og vitamin D, er det viktig å forebygge uønsket vekttap. Det bemerkes at undervekt og et marginalt kosthold er relativt utbredt blant eldre, og at generell underernæring kan være et problem i utsatte grupper. Det finnes også studier som tyder på at vektsvingning i seg selv kan være skadelig for skjelettet, men dette er ikke avklart. Ellers er en rekke andre ernæringsfaktorer satt i sammenheng med osteoporose og brudd. Eksempelvis er det holdepunkt for at et høyt inntak av vitamin K er gunstig, mens et høyt inntak av protein fra animalske produkter kan virke ugunstig dersom dette kombineres med et lavt kalsiuminntak. Det finnes også studier som kan tyde på at et høyt inntak av natrium er uheldig, mens høye inntak av kalium, magnesium og vitamin C er gunstig. Viktigheten av disse faktorene er imidlertid ikke fastlagt. Det blir derfor ikke gitt anbefalinger vedrørende disse. 3.8 Peak bone mass Benmassen øker med årene hos unge mennesker og når sitt maksimum i årsalderen (den maksimale benmasse ( peak bone 20 21

11 mass )). Benmassen senere i livet er avhengig av hvor høy den maksimale benmasse var og hvor stort bentapet senere har vært. rv har stor betydning for hvor høy den maksimale benmasse blir, og den påvirkes trolig også av kalsiuminntaket og av fysisk aktivitet. 4. PÅVIRKNING V HELSETFERD HELSEFREMMENDE RBEID I KONSULTSJONEN (Utdyping av enkelte avsnitt finnes i Vedlegg 3) Ulike undersøkelser har vist at personlig kontakt mellom terapeut og pasient er mer effektiv når det gjelder å påvirke helseatferd, enn andre helseopplysningsmetoder (16,17). På den annen side er det vist at terapeutens informasjon - eller mangel på sådan - fører til mer misnøye blant pasientene enn noen annen del av den medisinske praksis (18). Individrettet helseopplysning kan deles i: Emnerettet kommunikasjon dvs den fremgangsmåten som er knyttet til det bestemte emnet som er gjenstand for samtalen, for eksempel røyking. Generell kommunikasjon der vår kunnskap baserer seg på sosial-psykologiske teorier og studier av terapeut-pasient kommunikasjon (19,20,21). 4.1 Emnerettet kommunikasjon Røyking Det er betydelig kunnskap om at helsepersonell kan påvirke pasienter til å slutte å røyke (22). En svensk gjennomgang av all tilgjengelig litteratur, viser at et enkelt spørsmål om pasienten røyker - etterfulgt av en klar oppfordring om å slutte, fører til at 2-3% slutter (23). Flere kontrollerte studier har vist at 20-25% slutter å røyke og holder seg røykfrie over lenger tid når de eksponeres for et opplegg der de 1) Blir spurt om sine røykevaner, 2) Får råd om å slutte og 3) Gis tilbud om oppfølging (24) (se anbefalt fremgangsmåte i Vedlegg 3). lkohol Også når det gjelder påvirkning av problem-drikking av alkohol, finnes det god kunnskap om hva som er mest effektivt (22). En oversiktsartikkel (25) konkluderer med at følgende elementer må være tilstede: 1) Vurdering av pasienten og drikkeproblemet (f.eks. ved bruk av CGE (26) se Vedlegg 3), 2) Informasjon, 3) Veiledning, 4) Oppsetting av mål og 5) Monitorering av leverenzym nivå

12 Fysisk aktivitet Når terapeuten gir pasienter råd om å bli mer mosjonsaktive, er det langt flere som begynner å mosjonere, enn dersom terapeuten ikke gir et slikt råd (27). Det er imidlertid ingen enighet om hvilken metode som er mest effektiv mht individuell påvirkning av fysisk aktivitet (28). ndre risikofaktorer For andre risikofaktorer i forhold til osteoporose, som for eksempel ernæring, er kunnskapen mangelfull eller resultatene slik at man ikke kan dra endelige konklusjoner (22) (se imidlertid fall-forebygging, kap. 6.3). 4.2 Generell kommunikasjon Litteraturen viser at en stor andel av pasientene ikke forstår det terapeuten sier og ikke husker de råd som gis (20,29). Å forstå og huske det som blir sagt er en forutsetning for å kunne følge rådene (30). Dette er spesielt viktig når det gjelder osteoporose, der pasientene ofte har svekket syn og hørsel, og andre tilleggsplager som kan vanskeliggjøre kommunikasjonen. Forskning har kommet frem til hvordan man konkret bør gå frem for å øke effekten av helseopplysning i konsultasjonen (31-35) (se rammen nedenfor). Effekten av kommunikasjon mellom terapeut og pasient øker hvis du: Forenkler Bruker korte ord og setninger Repeterer Lar pasienten repetere Gir den viktigste informasjonen først Gir noen få praktiske, konkrete og enkle råd Beskriver i detalj steg for steg hvordan pasienten skal gå frem for å oppnå målet Supplerer med skriftlig informasjon skriv gjerne rådene på en resept Lister opp det dere snakket om i punkter til slutt i konsultasjonen f.eks. for det første snakket vi om, for det andre ble vi enige om, for det tredje må du huske osv. og understreker det viktigste Forteller pasienten at du vil ta opp spørsmålet senere Det må imidlertid advares mot å betrakte god pasientkommunikasjon som en slags mekanisk affære der hovedpoenget er å følge flest mulige pedagogiske råd. Det mest grunnleggende er tross alt de menneskelige sidene ved kommunikasjonen. Det er viktig at terapeuten er ekte og viser genuin interesse for pasienten - lytter, viser omsorg og empati. Det viser seg at nettopp slike forhold er avgjørende for at pasienten tar terapeutens råd på alvor og for i hvilken grad pasienten følger terapeutens råd (36,37). For å få tak i pasientens oppfatning av problemet, bør terapeuten spørre pasienten direkte om 1) Hva de tror har forårsaket problemet, 2) Hvor alvorlig de tror det er, 3) Om de tror forløpet vil bli langt eller kort, 4) Hva som bekymrer dem mest i forhold til problemet, 5) Hvilke problemer det har skapt, 6) Hva slags behandling de mener de burde motta, og 7) Hva slags resultat de tror behandlingen vil ha (38). Pasientens tilfredshet med konsultasjonen er viktig for senere atferdsendring (39) det samme er terapeutens troverdighet (40) (utdyping finnes i Vedlegg 3). En terapeut som deler eller i det minste anerkjenner og aksepterer pasientens oppfatninger, holdninger og verdier har stor sjanse for å skape et trygt og tillitsfullt forhold (41). Entusiasme og tro på effekten av den intervensjon man anbefaler, er også en viktig forutsetning for å lykkes (42). Leger som ser det som viktig å drive helseopplysning i allmennpraksis, har større suksess enn de som ikke anser helseopplysning som viktig (43). Flere viktige forhold når det gjelder kommunikasjon - og påvirkning av helseatferd er nærmere omtalt i Vedlegg 3 f.eks om effekter som ikke er synlige og om aktiviteter utenfor behandlingskontoret. En punktvis oppsummering av disse faktorene er gjengitt nedenfor

13 Faktorer av betydning for påvirkning av risikofaktorer i konsultasjonen Bry deg vær deg selv Opplysninger aksepteres kun hvis de anses som troverdig og vennligsinnet. Vær ekte og vis empati. ksepter pasienten som han/hun er. Se på pasienten - ikke la datamaskinen ta all oppmerksomhet! Skap trygge omgivelser respekter pasienten Forskjell i rang og sosial bakgrunn kan virke hemmende på kommunikasjonen. Gjør alt for at pasienten skal føle seg betydningsfull - og konsentrer all oppmerksomhet om pasienten. Husk at dine verdier ikke alltid er de samme som pasientens. La pasienten definere problemet Bruk åpne spørsmål. Klargjør pasientens ønsker og forventninger. La pasienten få anledning til å formulere problemet. La pasienten sette opp nære mål Stimuler pasienten til å sette opp nære mål som det er lett å observere effekten av på kort sikt. Stimuler pasientene til å tro at de kan greie det de har satt seg fore. Bidra til aktiv deltakelse Sørg for at pasienten deltar aktivt hele tiden. Rådene må passe inn i pasientens hverdag. Individet endrer ikke atferd hvis dette kommer i konflikt med egne opplevde interesser. Ta pasienten med i planleggingen av det som skal skje videre. Vis interesse og engasjement og følg opp Entusiasme og tro på effekten av de tiltak dere blir enige om er viktige forutsetninger for å lykkes. Du som terapeut må tro på det du anbefaler. Det å informere pasienten om at han/hun vil bli innkalt igjen for å diskutere hvordan det går, øker sjansen for vaneendring. DIGNOSTIKK 5.1 Klinikk Da det kliniske endepunktet for osteoporose er brudd, er hensikten med diagnostisering og behandling å forebygge framtidige brudd, samt å bedre symptomer og funksjon hos de som allerede har fått brudd. Etiologien til brudd er multifaktoriell. I tillegg til benmassen og faktorer som påvirker denne, er fall/falltendens sentrale risikofaktorer. Risikoen for brudd øker desto flere risikofaktorer som er til stede. Dog finnes det pr. i dag ikke en entydig risikoskår for kvantifisering av framtidig bruddrisiko. Noen viktige risikofaktorer for osteoporose og brudd Kjønn Økende alder Tidligere lavenergibrudd (fall på samme nivå, ikke trafikkulykker o.l.). Gir fordoblet risiko for å få et nytt brudd Forekomst av hoftebrudd hos mor (arv) Undervekt (Kroppsmasseindeks lavere enn 20 kg/m 2 ) Vekttap (mer enn 10% av kroppsvekten ved 50 år) Tidlig menopause (før 45 år) Langvarige/hyppige amenoréperioder pga. hypogonadisme Røyking lkoholisme Fysisk inaktivitet Mangelfullt kosthold inkl. lavt kalsium og vitamin D-inntak, evt. lite soleksponering Falltendens og faktorer som påvirker denne. Dette inkluderer dårlig syn. En rekke tilstander kan gi sekundær osteoporose, og det finnes viktige differensialdiagnoser. Husk omsorg og smertelindring Når det gjelder personer med osteoporose vil konsultasjonen ofte handle om trøst, lindring og støtte til å mestre hverdagen. Når terapeuten ikke kan tilby helbredelse, er det viktig å prøve å skaffe pasienten smertelindring samt forebygge nye brudd

14 Tilstander som kan gi sekundær osteoporose Perorale steroider (mer enn 3 måneders behandling) Malabsorpsjonstilstander (Mb. Crohn, Cøliaki, fjernet deler av magesekk/tarm) Hypogonadisme Thyreotoxicose Hyperparathyreoidisme norexia nervosa og andre spiseforstyrrelser Revmatoid artritt fattes som det klassiske osteoporotiske brudd, men det finnes ingen vedtatt definisjon på hvordan de røntgenologiske forandringer skal være for klassifikasjonen brudd. Forekomst av kompresjonsbrudd er en viktig prognostisk faktor. Pasienter med minst ett kompresjonsbrudd har omkring 4 ganger økt risiko for nytt brudd uavhengig av BMD. Vanlige røntgenbilder kan ikke benyttes for å vurdere benmineraltetthet. Differensialdiagnoser til osteoporose: Osteomalaci Renal osteodystrofi Viktige differensialdiagnoser ved røntgenologiske vertebrale kompresjonsfrakturer: Myelomatose Cancer mammae Den kliniske vurderingen inkluderer kartlegging av risikofaktorer, og vurdering/diagnostisering av eventuelle bakenforliggende sykdommer og differensialdiagnoser. Høyde og vekt måles, og ryggens anatomi og funksjon bør vurderes. For pasienter med frakturer bør en i tillegg kartlegge smerteopplevelse og funksjon. Man bør forsikre seg om at det er etter pasientens ønske å foreta en utredning og at en eventuell osteoporosediagnose vil føre til terapeutiske tiltak. For konkrete anbefalinger vedr. hvem som bør måle benmassen, se kap Vanlig røntgen Ved vanlig røntgenbilde av skjelettet kan man ikke vurdere om den enkelte knokkel inneholder mye eller lite benvev unntatt i ekstreme tilfeller. Skjelettrøntgen er derfor stort sett bare indisert for å vurdere om det foreligger brudd. Kompresjonsbrudd (sammenpressingsbrudd) i ryggvirvler opp- Vanlige røntgenbilder er nødvendig for å påvise kompresjonsbrudd. 5.3 Benmassemåling Fra forsøk i biomekaniske laboratorier er det kjent at 70-80% av en knokkels styrke er bestemt av mengde benvev i knokkelen. Som et ledd for å kunne forutsi en persons risiko for brudd har det blitt utviklet metoder for å kvantitere benmasse in vivo Røntgenbaserte metoder (SX, DX, QCT) Når røntgenstråler passerer gjennom kroppen, vil intensiteten avta avhengig av hvor mye bløtdeler og benvev som er i strålegangen. Ved hjelp av kalibrering og datateknologi, vil måling av strålenes intensitet gjøre det mulig å beregne benvevets masse (BMC). Denne blir korrigert for knokkelens størrelse, og vi får da beregnet benmineraltettheten (BMD) (se Vedlegg 2 for mer detaljert beskrivelse) Røntgenabsorpsjonsmetri (SX, DX) Ved SX (Single energy x-ray absorptiometry) benyttes røntgenstråler av kun èn definert energi. Metoden benyttes bare i underarm og hælben. Ved DX (Double energy x-ray absorptiometry) benyttes røntgenstråler av to definerte energier. Svekkelsen i bløtdeler og benvev kan derfor beregnes separat. Metoden kan måle i alle skjelettdeler, og blir derfor betraktet som gullstandard for å kvantifisere benmasse og benmineraltetthet. Vanligvis måles øvre femurende og lumbalcolumna. Målingen er rask (fra 1 til 5 minutter ved måling av lum

15 balcolumna avhengig av type apparat), gir liten strålingsbelastning og er smertefri. 5.4 Hvorfor bør man måle benmineraltetthet (BMD)? Sammenhengen mellom BMD og risiko for brudd er studert i flere store studier. Studiene er utført vesentlig hos kvinner av europeisk avstamning ( Kaukasere ), og det er kun få og små undersøkelser på menn. Hos kvinner vil en reduksjon i BMD tilsvarende ett standard avvik (1 SD) omtrent doble risikoen for å få benbrudd, og ved å måle BMD kan man kartlegge en av risikofaktorene for brudd. Risikovurderingen for en spesifikk bruddtype blir best hvis man måler BMD i det aktuelle anatomiske området (f.eks. BMD i øvre femurende for å vurdere risiko for hoftebrudd) Kvantitativ computertomografi (QCT) Vanlige CT-maskiner kan benyttes til å måle tetthet av benvevet (g/cm 3 ). Strålingsbelastningen er høy. Det finnes også spesialbygde QCT apparater beregnet på måling av underarm, såkalt pqct (perifer QCT). Verken for QCT eller pqct er det utført prospektive undersøkelser som viser at man ved hjelp av målingene kan vurdere risiko for brudd, og man vet derfor ikke hvilken rolle denne metoden bør ha i diagnostikk og oppfølging av pasienter med osteoporose. Vurdere BMD som er en av de viktigste risikofaktorer for brudd. Vurdere forandringer i BMD over tid hos pasienter med sykdom eller behandling som påvirker skjelettet. Hvilken målemetode bør benyttes? SX eller DX bør benyttes. Størst erfaring med DX både mht. å vurdere risiko for brudd og vurdere hvem som vil ha størst nytte av benspesifikk farmakologisk behandling. Måling i rygg og hofte anbefales. Hvem bør få målt benmineraltetthet (BMD)? * Måling bør bare gjøres hos de som ønsker spesifikke tiltak mot osteoporose. 1. Pasienter med risiko for sekundær osteoporose (obs. perorale glucocorticosteroider > 3 måneder). 2. Hos postmenopausale kvinner som har hatt lavenergibrudd etter menopause eller har to av følgende risikofaktorer: * Menopause før 45 år * rvelighet (hoftebrudd hos mor dobler risiko) * Lav vekt (KMI lavere enn 20 kg/m 2 ) og/eller betydelig vekttap * Røyking * Falltendens (for eksempel 1-2 fall pr. år) Kvantitativ ultralyd (QUS) Ved å måle forandringer i ultralyd som sendes gjennom benvev, kan man estimere flere fysikalske egenskaper ved benvevet. Disse er bl.a. relatert til benvevets tetthet (g/cm 3 ) og benvevets elastisitetsmodul. Det fysikalske prinsipp for målingene er forskjellig fra røntgenbaserte målinger, og det er bare en moderat korrelasjon mellom QUS og DX målinger. Det er nylig kommet studier som viser at reduksjon i QUS-verdier gir økt risiko for brudd (44,45). Det er flere typer utstyr som er markedsført. Disse varierer noe i ultralydteknologi, og det bør derfor foreligge prospektive data for vurdering av bruddrisiko for den spesifikke teknologi som benyttes. Det pågår undersøkelser for å vurdere om tillegg av en QUS-måling kan bedre risikovurderingen som fåes ved DX. *nbefalingen er modifisert etter Statens legemiddelverk, publikasjon 2001:07 Behandling av osteoporose I en norsk populasjonsbasert studie (Tromsø IV) fant man at vel 20% av de postmenopausale kvinnene hadde en sterk og/eller to svake risikofaktorer for brudd (Personlig meddelelse, Gro KR Berntsen). Sterke risikofaktorer var definert som lavenergibrudd etter alder 50 år og bruk av perorale glucocorticosteroider mer enn 30 31

16 6 måneder. Svake risikofaktorer var lav KMI (mindre enn 20 kg/m 2 ), røyking, menopause før alder 45 år og falltendens. I Norge er det kvinner med alder år. Hvis funnene fra Tromsø overføres til hele Norges befolkning, betyr det at ca kvinner fra denne aldersgruppen bør anbefales måling av BMD. Hvor ofte bør man måle? den enkelte pasient gir holdepunkter for medikamentets effekt, er det ikke indikasjon for å gjøre rutinemessige målinger. Man har også forsøkt å benytte benmarkører til å vurdere risiko for brudd, ut fra tanken om at hurtig bennedbrytning vil gi økt tap av benvev og derfor økt risiko for brudd. Det er visse holdepunkter for at slik måling kan være interessant, men med dagens målemetoder ser det ikke ut til at måling av benmarkører vil bedre vurdering av risiko hos den enkelte kvinne. Forandring i BMD kan vurderes når den reelle biologiske forandring er større enn målemetodens presisjon. I de fleste situasjoner betyr dette at det bør gå 2 år eller mer før man kan forvente å finne signifikant forandring. B Biokjemiske benmarkører har ikke vist seg å være nyttig i vurdering av bruddrisiko. 5.5 Biokjemi Generelle prøver Blod- og urinprøver benyttes for å vurdere om en pasient har sekundær osteoporose. Prøvene taes ut fra klinisk vurdering av aktuelle differentialdiagnoser. Hos alle pasienter med osteoporose bør det vurderes om det kan foreligge osteomalaci (s-ca, s-po 4, s-benspesifikk LP), hyperparathyroidisme (s-ca), redusert nyrefunksjon (s-kreatinin), thyretoxicose (s-fritt thyroxin). Hos menn bør s-testosteron måles i tillegg. Prøver for å vurdere om det foreligger sekundær osteoporose eller annen bensykdom. B S-Ca, s-po 4, s-benspesifikk alkalisk fosfatase, s-kreatinin, s- fritt thyroxin. Hos menn tas i tillegg s-testosteron Biokjemiske benmarkører Ved nedbrytning og oppbygging av benvev (ben turnover) vil det dannes eller frigjøres stoffer fra bencellene og benvevet som vil sirkulere i blodet og eventuelt utskilles i urinen. Måling av disse stoffene vil gi en indikasjon på aktiviteten til bencellene. Måling av benmarkører har vesentlig vært forskningsrettet. Ved bruk av medikamenter som reduserer bennedbrytning, vil man kunne påvise et fall i benmarkører. Da det ikke er vist at forandringer hos 32 33

17 6. BEHNDLING V OSTEOPOROSE OG NNEN FRKTUR-FOREBYGGENDE BEHNDLING 6.1 Farmakologisk behandling Medikamenter som brukes ved osteoporose kan deles inn i resorpsjonshemmende (østrogener, tibolon, SERM, bisfosfonater, kalsitonin, hydroksylerte D-vitaminer) og formasjonsstimulerende preparater (fluorider, PTH, veksthormon). De sistnevnte er ikke godkjent for behandling av osteoporose (2). Hovedmålet med medikamentell intervensjon er å forebygge brudd. Medikamentene må derfor ha dokumentert forebyggende effekt på brudd. Økning i benmasse bør også være vist, sammen med normal histologi av benvevet, men dette er ikke tilstrekkelig i seg selv. Medikamentell intervensjon for å forebygge brudd kan tenkes brukt av personer med ulik risiko for brudd, for eksempel: Postmenopausale kvinner (primær profylakse), personer med lav benmasse (sekundær profylakse), og personer med osteoporotiske brudd (tertiær profylakse). For flere av medikamentene er den bruddforebyggende effekten ikke dokumentert i alle de ulike risikosituasjonene. Noen medikamenter er relativt nye, og deres effekt er dokumentert med studier som ofte har kort oppfølgingstid. Nesten ingen studier er lengre enn fem år, mange er av to-tre års varighet. Medikamentene må sannsynligvis benyttes over lang tid, men effekten av dette er ofte ikke kjent (2). Bivirkninger og plager ved å ta medikamenter for å unngå sykdom en gang i framtida er av vesentlig betydning ved medikamentell intervensjon hos friske personer Østrogen Østrogen hemmer osteoclastene, men virkningsmekanismene er ikke fullstendig kjent. nbefalte doser for peroralt østradiol er 1-2 mg/dag, og for transdermalt østradiol mikrogram pr. 24 timer (3). Gestagen behandling må gis til kvinner som har intakt uterus for å hindre hyperplasi og malign neoplasi i endometriet. Dette påvirker ikke benmetabolismen negativt. Østrogenbehandling i 1-3 år kan bevare eller øke benmassen, men hvis behandlingen avsluttes, er benmasse-nivået etter en tid på samme nivå som uten behandling. Dette ser også ut til å gjelde bruddrisikoen. Østrogen kan teoretisk brukes på to måter som intervensjon ved osteoporose: Enten å starte opp ved menopause og fortsette livet ut, eller å starte opp senere, nærmere alderen med økt bruddrisiko. Den kliniske effekten av dette, også med hensyn til brudd, er ikke fullstendig kartlagt (2). Flere kohort og case-control studier har vist at østrogenbehandling postmenopausalt reduserer relativ risiko for brudd (2). Det har manglet randomiserte kontrollerte studier med brudd som endepunkt inntil nylig. I en finsk randomisert kontrollert studie over 5 år var resultatene noe vanskelig å vurdere på grunn av metodeproblemer. Det var ingen signifikant effekt av østrogen på ikke-vertebrale brudd ved intention to treat analyser, mens justerte analyser viste en reduksjon av ikke-vertebrale brudd blant kvinner som hadde brukt østrogen (RR 0,44, 95% CI 0, ) (46). I en dansk randomisert kontrollert studie var total bruddrisiko ikke signifikant redusert etter fem års behandling, mens risikoen for underarmsbrudd var på grensen til å være signifikant redusert (RR 0,40, 95% CI 0,16-1,01) (47). Begge studiene omfattet kvinner som hadde vært menopausale i kort tid og som ikke hadde osteoporose (primær profylakse). Sekundær og tertiær profylakse med østrogen er ikke dokumentert i randomiserte kontrollerte studier. Østrogenbehandling lindrer noen vanlige plager i forbindelse med menopause, slik som hetetokter og tørre slimhinner. Langtidsbehandling med østrogen øker risikoen for brystkreft. Etter 5 års behandling er det beregnet at 2 av 1000 har fått brystkreft som følge av østrogenbehandlingen, etter 10 år 6 kvinner, og etter 15 års behandling har 12 av 1000 kvinner fått brystkreft som følge av medikamentet (48). Østrogenbehandling gir to til tre ganger økt risiko for venøs tromboembolisk sykdom (49). Effekten av østrogenbehandling på etablert coronar hjertesykdom er uavklart. Vanlige bivirkninger er kvalme, brystspenning, ødemer og blødningsuregelmessigheter (50)

18 B B Østrogen har vist en usikker reduksjon av risikoen for ikke-vertebrale kliniske brudd på omtrent 50% hos tidlig postmenopausale ikke-osteoporotiske kvinner (Primær profylakse). Østrogen har ikke vist signifikant effekt på forekomst av vertebrale brudd i randomiserte kontrollerte studier (Primær profylakse) SERM, tibolon SERM (selektiv estrogen receptor modulators) er ikke-hormonelle medikamenter som binder seg til østrogenreseptorer. De ble utviklet for å bevare østrogeneffekten på hjerte og skjelett uten å stimulere brystvev og endometrium. Raloxifen (Evista) reduserte risikoen for radiologisk påviste vertebrale brudd hos postmenopausale kvinner med lav benmasse (T-skår lik eller lavere enn -2,5) etter tre års behandling (RR 0,5, 95% CI 0,4-0,9) og blant kvinner med etablert osteoporose eller flere vertebrale brudd (RR 0,7, 95% CI 0,6-0,8) (51). Utgifter til Evista refunderes på blå resept, punkt 42, til pasienter med etablert osteoporose. De vanligste bivirkningene er hetetokter og leggkramper (50). Behandlingen er forbundet med økt risiko for venøs tromboemboli som ved østrogenbehandling. Raloxifen reduserte risikoen for radiologiske vertebrale brudd med 50% hos postmenopausale kvinner med lav benmasse (Sekundær profylakse). Raloxifen reduserte risikoen for radiologisk vertebrale brudd med 30% hos postmenopausale kvinner med etablert osteoporose (Tertiær profylakse). For tibolon (Livial), et syntetisk steroid med østrogenlignende effekt på benvev, finnes det ikke randomiserte kontrollerte studier med brudd som endepunkt Bisfosfonater Bisfosfonater er en gruppe medikamenter med felles grunnstruktur (P - C - P). Stoffet binder seg til benvev (hydroxyapatit) og hemmer osteoclastene. Bisfosfonat stopper bentap og øker benmasse målt med DX (52,53). Hos postmenopausale kvinner uten brudd, vil risiko for kliniske brudd bare reduseres hos de med lavest benmasse (lårhals T-skår lavere enn -2.5) (52). Hos postmenopausale kvinner med lav benmasse (lårhals T-skår lavere enn - 1.6) og minst ett ryggbrudd vil behandling redusere risiko for nye ryggbrudd og hoftebrudd med ca. 50% (53). Reduksjoner i ryggbrudd fører til at pasientene blir mindre smerteplaget (54). Hos menn med lav BMD med eller uten ryggbrudd, har to års behandling med bisfosfonat ført til en signifikant reduksjon av røntgenologisk påviste kompresjonsbrudd (55). Bisfosfonater er også prøvd ut hos både kvinner og menn som har startet langvarig behandling med glucocorticosteroider, og en metaanalyse konkluderer med at bisfosfonater vil være effektive for å forhindre bentap målt som BMD i lumbalcolumna og lårhals. Det er ikke nok data til å trekke konklusjoner om behandlingen reduserer forekomst av brudd (56). Det finnes flere bisfosfonater på markedet, men bare Didronate, Fosamax og Optinate har indikasjonen behandling av osteoporose. Studier med Fosamax og Optinate har vist reduksjon i risiko for både vertebrale og perifere brudd, mens Didronate bare har vist effekt på vertebrale brudd. Bisfosfonater har svært lav absorbsjon fra tarm, og de må derfor tas fastende. For å unngå lokalirritasjon i øvre GI-tractus, er det viktig at tabletten svelges med rikelig vann. Firmaene har laget detaljerte instrukser for hvordan tablettene kan tas, og for å sikre tilstrekkelig biotilgjengelighet samt unngå bivirkninger er det viktig at pasienten får grundig informasjon om dette. Man må sikre seg at pasienten har et inntak av kalsium på minst 1000 mg og 400 IE vitamin D i døgnet, enten gjennom kosten eller som tilskudd. Bivirkninger er generelt gastrointestinalt besvær, særlig lokalisert til øvre del av abdomen. Det er påvist øsofagitt og øsofagussår forårsaket av behandling. I en sammenlignende under

19 søkelse var det mindre gastrointestinale bivirkninger hos pasienter som fikk Didronate sammenlignet med Fosamax (57). Kontraindikasjoner er svelgbesvær, kjent øsofagussykdom, ulcus pepticum, osteomalaci. Didronate, Fosamax og Optinate refunderes på blå resept, punkt 42, til pasienter med etablert osteoporose (50). Hos kvinner med postmenopausal osteoporose (T-skår lavere enn -2.5) reduserer bisfosfonat risikoen for kliniske brudd med ca. 50%. hengen mellom kalsiuminntak og osteoporose omdiskutert. Det er imidlertid kjent at kalsium reduserer benomsetningshastigheten, og randomiserte kontrollerte studier har vist at kalsiumtilskudd reduserer bentapet hos postmenopausale kvinner (2). Videre tyder en rekke epidemiologiske observasjonsstudier på at et høyt kalsiuminntak i kosten har en moderat frakturforebyggende effekt (60). På den annen side er det så langt ikke utført store randomiserte kontrollerte studier som stadfester den frakturforebyggende effekten av kalsium (2). Hos postmenopausale kvinner med redusert BMD (T-skår lavere enn -2.5)* og kompresjonsbrudd reduserer bisfosfonatene Fosamax og Optinate risiko for rygg-, håndledds- og hoftebrudd med ca. 50%. Vitamin D er bl.a. viktig for adekvat absorpsjon av kalsium i tarmen, og vitamin D-mangel kan føre til osteoporose enten direkte pga langvarig negativ kalsiumbalanse og/eller indirekte ved sekundær hyperparathyreoidisme. * nbefalingen er modifisert etter Statens legemiddelverk, publikasjon 2001:07 Behandling av osteoporose. Studiene på Fosamax og Optinate har vist effekt hos pasienter med kompresjonsbrudd og en noe høyere T-skår (fra lavere enn -1.6). Bisfosfonat forhindrer tap av benvev hos pasienter som starter langvarig (mer enn 3 mnd.) behandling med systemisk glucocorticosteroidterapi. Det er vist at vitamin D-tilskudd kan redusere bentapet noe fra lårhalsen, men flere store intervensjonsstudier blant eldre har ikke vist noen frakturforebyggende effekt av vitamin D-tilskudd alene (400 IE pr. dag) (2). Det tilføyes at alvorlig vitamin D-mangel var uvanlig i disse studiepopulasjonene. I motsetning til dette har to store randomiserte studier vist at en kombinasjon av kalsium og vitamin D kan forebygge brudd blant eldre (kvinner), hoftebrudd inkludert (61,2) Kalsitonin Kalsitonin er et peptidhormon som hemmer aktiviteten til osteoclaster. Det stanser derfor bennedbrytning og bevarer benmassen (2). Ved behandling i 5 år med nasal kalsitonin fant man hos postmenopausale kvinner med ryggbrudd og lav BMD (T-skår lik eller lavere enn -2) kun reduksjon i ikke-vertebrale brudd hos de som brukte 100 IE daglig, kun reduksjon i vertebrale brudd hos de som brukte 200 IE daglig, men ingen reduksjon i ryggbrudd hos de som brukte 400 IE daglig (58). I en metaanalyse fant man ingen effekt på ryggbrudd hos pasienter med steroid-osteoporose (59). Kalsitonin er ikke registrert i Norge for behandling av osteoporose Kalsium og vitamin D På tross av at kalsium er en essensiell del av skjelettet, er sammen- B Det er ikke evidens for at vitamin D-analoger (vitamin D metabolitter) er mer effektive enn fysiologiske doser av vitamin D (2). Hos personer som behandles med glucocorticosteroider er det vist at tilskudd av kalsium og vitamin D reduserer bentapet. Randomiserte studier antyder også at dette gir redusert risiko for brudd, men dette er basert på små studier (62,63). Kalsium reduserer risikoen for brudd. Kombinert tilskudd av kalsium og vitamin D reduserer risikoen for brudd. På denne bakgrunn anbefales at pasienter med osteoporose får 38 39

20 tilskudd av kalsium ( mg/dag) og vitamin D ( IE/dag) dersom behovet ikke er tilfredsstilt gjennom kosten eller gjennom soleksponering for vitamin D. nbefalt inntak av vitamin D og kalsium* Vitamin D, begge kjønn: 200 IE/dag, økende til 400 IE/dag hos de over 60 år (gravide og ammende: 400 IE/dag) Kalsium, begge kjønn: 800 mg/dag (gravide: 900 mg/dag; ammende: 1200 mg/dag) Det tilføyes at en rekke studier har vist positiv effekt av kalsiumtilskudd på benmassen hos postmenopausale kvinner som i utgangspunktet hadde et normalt kalsiuminntak i kosten. Gode kostholdskilder for vitamin D: Tran: 400 IE per 5 ml Fete fisketyper. Mengden varierer, men er anslagsvis 600 IE per porsjon på 150 gram Smør og margarin er tilsatt vitamin D: 320 IE/100 gram Ekstra lett lettmelk: 24 IE per glass (11/2 dl) Gode kostholdskilder for kalsium: Kumelk, alle typer: 150 mg per glass (11/2 dl) Brunost: 500mg per 100gram tilsvarende 80mg til en brødskive Gulost: ca. 800mg per 100gram tilsvarende 150mg til en brødskive (varierer betraktelig fra type til type, tallet gjelder harde typer som Norvègia og Jarlsberg) * Kilde: Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet Tabell. Terapivalg ved behandling av postmenopausale kvinner med lav bentetthet og forhøyet risiko for brudd * Pasientkategori Førstevalg nnetvalg Kommentarer Osteoporose, tidlig etter menopausen Osteoporose hos eldre kvinner (60-65 år) og kvinner med høy bruddrisiko Osteoporose hos de biologisk eldste Østrogener + D-vit. og kalsium Bisfosfonater + D-vit. og kalsium Kun basistilskudd av D-vit. og kalsium Bisfosfonater + D-vit. og kalsium SERM + D-vit. og kalsium Østrogener + D-vit og kalsium SERM + D-vit. og kalsium Tilleggsindikasjoner og eventuelle kontraindikasjoner for østrogener og pasientens preferanser bør legges til grunn for valg av behandling. Dette gjelder særlig behandling av kvinner kort tid etter menopausen. Østrogener har positiv effekt på benmasse ( ) så lenge behandlingen pågår, mens to nye studier gir usikre resultater med hensyn til brudd. De fleste studiene av østrogener er gjort hos kvinner under år. For bisfosfonater foreligger det gode data for bruddreduksjon ( ). Østrogener, se kommentarer ovenfor. For SERM foreligger bare gode data for reduksjon av vertebrale brudd ( ). Det foreligger gode data for D-vit. og kalsium for reduksjon av hoftebrudd hos sykehjemspasienter ( ). I tillegg kan det være verdifullt å benytte hoftebeskytter ved øket falltendens, hos institusjons pasienter og etter hoftebrudd. * Modifisert etter ref Hvem bør behandle osteoporose? Primær osteoporose bør som hovedregel tas hånd om i allmenn