og betydningen av den salutogene modell

Transkript

1 38 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr TEORETISK ARTIKEL Betydningen av den salutogene modell for sykepleie The significance of the salutogenic model in nursing uu Nursing is based on the positive principles of health. However, there is a call for more knowledge on how to implement nursing based on these principles. The purpose of this article is to shed light on how the salutogenic model can be used as a tool for nursing when health is the main target. This is illuminated through four knowledge levels in nursing including the salutogenic model, theoretical elaborations of the model, and how to implement salutogenic nursing. A salutogenic approach includes how to understand the basic assumptions of health and how to increase Sense of Coherence and General Resistance Resources when the main aim is to facilitate coping with health challenges in everyday life, thus strengthening health. It is revealed that the salutogenic model and the theoretical elaborations of the model seem fruitful as a theoretical framework for salutogenic nursing. We need further theoretical elaborations and research to increase the knowledge foundation in salutogenic nursing. Keywords: Basic assumptions about health, general resistance resources, salutogenic approach, salutogenic nursing, sense of coherence. Eva Langeland Introduksjon Sykepleiefaget har røtter i helsefremmende tenkning. Florence Nightingale fremhevet at sentralt i sykepleie var det å hjelpe og tilrettelegge for og støtte opp under naturens egne helbredende krefter. Fokuset var på helsens positive prinsipper og naturens helbredelsesprosesser (1). Selv om vi har mye teori, forskning og brukererfaring som viser betydningen av å ha helse i fokus og som avhengig variabel, har dette fått altfor lite gjennomslag i den kliniske virkelighet (2,3). Vi har kunnskapsgrunnlaget, men vi har en lang tradisjon hvor sykepleiefaget er blitt påvirket av den sykdomsorienterte modell/patogenese (pato av sykdom, og genese opprinnelse eller tilblivelse ). For å endre fokus til en mer helseorientert modell trengs tilrettelegging på systemnivå som f.eks. i utdanning av sykepleiere men også på de ulike arenaer hvor sykepleie utøves. I tillegg trenger vi en utarbeiding og refleksjon som viser det sykepleiefaglige kunnskapsgrunnlaget og rasjonale for et helsefokus. Et viktig sykepleiefokus er mestring av hverdagslivet ved ulike helseproblemer og funksjonsnedsettelser. Da er det tilliten til mennesket med sin evne til aktiv tilpasning og motivasjon til å gjøre bevisste valg og handlinger som er sentralt. Da har helse et meningsfullt fokus. Hensikten med denne artikkelen er å vise relevansen og betydningen av den salutogene modell (saluto av helse, og genese opprinnelse eller tilblivelse) i klinisk sykepleie. Artikkelen vil belyse hvordan den salutogene modell kan være

2 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr et verktøy for sykepleier til å anvende et helsefokus i sitt kliniske arbeid. Dette vises gjennom modellen, forskning og brukererfaringer. Metode Eriksson (4) deler kunnskapsinnholdet i sykepleie inn i følgende fire nivåer (fra abstrakt til konkret): Metanivå, teoretisk nivå, teknologisk nivå og praktisk nivå. Kunnskap på disse nivåer fra den salutogene modell og teoretiske utarbeidelser av modellen vil bli anvendt for å kaste lys over relevansen som den salutogene modell har for klinisk sykepleie. Metanivå inkluderer de metaparadigmatiske begrepene person, omgivelser, helse og sykepleie, begreper som er identifisert som sentrale i enhver sykepleiebegrepsmodell (5). I tillegg inkluderes de grunnleggende antagelser om helse (6) på det metateoretiske nivå. Det teoretiske nivå vil gi en forståelse av kjernebegrepene Sense of Coherence (SOC) og Generelle Motstandsressurser (GMR) og samspillet mellom disse. Det teknologiske nivå («know how») og det praktiske nivå vil inkludere sykepleiers rolle i en salutogen tilnærming. Innholdet i de ulike nivåene vil presenteres hver for seg, men siden der er sammenheng og glidende overganger mellom nivåene, vil de også fremstilles som sammenhengende og blandet. I tillegg vil teoretiske artikler hvor sykepleieforskere som har utredet og utarbeidet den salutogene modellens betydning for kunnskapsgrunnlaget i sykepleie, bli anvendt på de fire nivåene. Den første sykepleieren som tilpasset den salutogene modell til sykepleie, var Sullivan (5). Hun viser hvordan den salutogene modellen kan styrke sykepleier til å ha et mer holistisk og helseorientert perspektiv og evaluerer bl.a. Antonovskys modell i forhold til begrepene person, omgivelser, helse og sykepleie. Videre har England og Artinian (7) utarbeidet en artikkel hvor de fokuserer på hvordan sykepleiere kan styrke SOC ved å ta utgangspunkt i ulike situasjoner og personens egen SOC. Menzies (8) utdyper med utgangspunkt i den salutogene modell hvordan sykepleier kan fungere som GMR i forhold til personer med lidelsen schizofreni. I tillegg bygger denne artikkelen på Langelands forskningsarbeid om hvordan den salutogene modell kan operasjonaliseres til en salutogen tilnærming i samtalegrupper (9,10) og i helsefremmende sykepleie generelt (3). Dette er det første intervensjonsprogrammet som er utviklet som bygger på den salutogene modell og hvor hovedeffektmålet er SOC. Tilnærmingen er testet ut i en randomisert, kontrollert studie som dokumenterer en signifikant økning av SOC i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen, som gikk noe tilbake (11). Mellom 85 og 95 % opplevde at deltagelsen i høy eller svært høy grad hadde vært nyttig og bidratt til en lettere hverdag og bedret psykisk helse (11). En oppfølgingsstudie viser tilsvarende resultater (12). Salutogenese som teoretisk rammeverk Teori er en referanseramme som er av stor betydning i forsknings- og evaluerings-programmer. En god klinisk sykepleie er avhengig av en grundig teoretisk forståelse fordi en skjønnsom anvendelse av teoretisk referanseramme kan kaste lys over og bevisstgjøre på områder som ellers ikke kunne blitt synliggjort. Sykepleieholdninger, tiltak og intervensjoner er ikke klar til å bli evaluert med mindre det teoretiske grunnlaget for dette er blitt utviklet og implementert (13). Den salutogene modell er et eksempel på en slik teori som kan kaste lys over utøvelse av klinisk sykepleie. Den gir oss en grunnleggende beskrivelse på hvordan mestring og helse, via dens hovedbegrep SOC, kan skapes (6). Den salutogene modell består av grunnleggende antagelser om helse og sentrale begreper som SOC og GMR. Begrepene og antagelsene er gjensidig forbun-

3 40 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr det med hverandre og utgjør således en integrert helhet. Teorien representerer et nytt perspektiv på helse og velvære ved å fokusere på å fremme menneskets aktive evne til tilpasning til mer eller mindre stressende indre og ytre omgivelser (14). Ved å stille spørsmålet What explains movement towards the health pole of the health ease/ dis-ease continuum? (15, s. 15), oppdaget Antonovsky at hvordan mennesket opplever virkeligheten i form av begripelighet, håndterbarhet og mening som til sammen utgjør SOC, bidrar til grad av mestring, helse og velvære. Metanivå Grunnleggende antagelser De grunnleggende antagelser danner den filosofiske basen og det metateoretiske nivået i salutogenese. De vil i det følgende bli eksplisitt redegjort for. Salutogenese har et organisk perspektiv fremfor et mekanistisk perspektiv som kommer fra motsatsen patogenese. Et mekanistisk syn innebærer at en ser på menneskekroppen som en maskin. Et organisk perspektiv definerer personen som et åpent system som inneholder sosiale, psykologiske, åndelige og genetiske subsystemer som er i aktivt samspill med indre og ytre omgivelser. Mennesker er vesener som er både proaktive og reaktive, og som gjør valg. Personen er sett på som aktivt involvert i søken etter helse og selvaktualisering. Integrasjonen av denne helhet er vektlagt i hovedbegrepet SOC (5, 14). Begrepet omgivelser er definert som de ulike interne og eksterne betingelser som påvirker personene (5). Den salutogene modell representerer et bredere perspektiv på helse enn det patogenese gjør. Innenfor salutogenese defineres helse som et kontinuum (grader av helse), i motsetning til patogenese som klassifiserer mennesker som syke eller friske (dikotomi). I et salutogent perspektiv er optimal helse eller Health ease i den ene enden av kontinuumet, mens Health breakdown eller Dis-ease er i motsatt ende. Det er Health ease Dis-ease, altså et rent helse-kontinuum, som er i fokus. Dis-ease er et endepunkt fremfor et diagnostisk endepunkt, fordi en tenker seg at bevegelsen i retning Dis-ease -endepunktet utvikler seg gradvis og følger et felles negativt helsemønster (5), på samme måte som bevegelse i retning Health ease følger et felles positivt helsemønster. En retter oppmerksomheten mot det dynamiske samspillet mellom motstandsressurser og stressende faktorer som muliggjør det å tilrettelegge for at personen kan bevege seg mot høyest mulig grad av helse og velvære (et positivt helsemønster). Sykepleie er ikke eksplisitt definert i den salutogene modell, men kan sees på som en GMR (5). For å illustrere det felles menneskelige i helsetenkningen, bruker Antonovsky helse i livets elv som metafor. Alle mennesker er i elven, livets elv. Ingen kan påberope seg å stå trygt på elvebredden. Bevegelsene i elven kan være alt fra rolige strømninger til virvelstrømmer og fossestryk. Det viktige, avgjørende salutogene spørsmålet er: Uansett hvor en er i livets elv, hva former ens evne til å svømme bra? (6). Denne metaforen illustrerer at et realistisk ideal i modellen er heterostase til forskjell fra homeostase som er idealet i patogenesen. Helsekontinuumet viser at personen og personens opplevelse og historie er i fokus fremfor diagnosen, noe som er sentralt i patogenesen. Når det gjelder synet på stress, så forstår en stress i en salutogen tilnærming som potensielt helsefremmende, mens en i patogenesen ser på stress som sykdomsskapende. Omgivelsene utgjør både kilden til stressorene som stiller krav til personene om energiforbruk og kilden til motstandsressursene som tenderer mot å opprettholde og styrke selvsystemet. Dynamikken i person-omgivelseinteraksjonen er beskrevet som en utveksling av energi og informasjon som personen prøver å opprettholde god orden gjennom. Stress og belastning er allestedsnærværende. Stressorer i den salutogene modell er definert som demands to which there are no readily available or automatic adaptive responses (6, s. 27). Når personen opplever stress og belastning, vil personen reagere med spenning. Spenning er en hensiktsmessig reaksjon og kan ha negative, nøytrale eller helsefremmende effekter. Om en lykkes med effektiv

4 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr håndtering av situasjonen, vil personen oppleve mestring, ha styrket sin evne og tiltro til å takle fremtidige belastninger og en vil tendere mot bevegelse til helsepolen av kontinuumet. Personer som har tilgang til og evne til å bruke motstandsressursene i seg selv og i omgivelsene sine, vil altså mestre spenning og får erfaringer som stimulerer til videre utvikling av SOC. Motsatt vil en person som ikke mestrer spenning, tendere til bevegelse i motsatt ende av helsepolen. I tillegg vektlegger en i salutogenese bruken av eksisterende og/eller potensielle motstandsressurser, mens en i patogenesen fokuserer utelukkende på å minimere risikofaktorene. Det salutogene fokuset leder en til å tenke på og å se etter faktorer som fremmer personenes bevegelse mot høyest mulig grad av helse. Helsebringende faktorer bidrar direkte til helse (16). Poenget er at når en vil oppnå helse, må en fokusere på faktorer som fremmer helse, og helseskapende faktorer vil også forebygge eller redusere helseproblemer. Til slutt vektlegger en i salutogenese personens aktive evne til tilpasning som idealet i behandlingen. I patogenese søker en etter den rette kur basert på rett diagnose (6). Teoretisk nivå De sentrale begrepene SOC og GMR i den salutogene modell og samspillet mellom disse vil her bli presentert. Sense of Coherence Inspirert av Selye (17) sitt arbeid om stress og Dubos (18) sine studier om menneskets tilpasningsevne, identifiserte Antonovsky i sin forskning generelle motstandsressurser (GMR) som mellomliggende variabler i relasjonen mellom stress og sykdom. SOC ble identifisert som en GMR som skilte seg ut ved at den var høyt korrelert med de andre GMR og at den opererte på et annet nivå. SOC er definert som en grunnleggende holdning som uttrykker i hvilken utstrekning man har en gjennomgående, stabil men dynamisk følelse eller tillit til at stimuli som stammer fra ens indre eller ytre omgivelser i livet, er strukturerte, forutsigbare og forklarlige (forståelighet), at ressurser er tilgjengelige slik at en kan møte de kravene disse stimuli setter (håndterbarhet) og at kravene oppleves utfordrende, verdt investering og engasjement (mening) (6). Fordi alle mennesker har en søken etter forståelse, håndterbarhet og mening, er SOC et tverrkulturelt fenomen. Innholdet i SOC bestemmes av kultur og de valgmuligheter som den gir. Å være involvert i daglige aktiviteter som oppleves meningsfulle, og at deler av livet oppleves som forståelig og håndterbart vil bli karakterisert som en god SOC. For å utdype hvordan sykepleier kan styrke SOC, skapte England & Artinian (7) en modell Situational environment for salutogenic psychosocial nursing practice hvor utfallsmålene er å øke Situational SOC, heretter forkortet SiSOC, Sense of Self-Coherence, heretter forkortet SSOC og SOC. Med SiSOC refereres det til en integrert måte å forholde seg til utfordringer på i de situasjoner som de forekommer i. Personer med en god SiSOC vil styrke helse og velvære fordi de har utviklet ferdigheter til å håndtere detaljer i sin helsesituasjon. Evnen til aktiv tilpasning er altså styrket. SSOC refererer til evnen til å integrere tidligere og nåværende erfaringer, motivasjon og mål for å finne mening i nåværende erfaring eller opplevelse. Personer som er selv koherente er i stand til å tåle vanskelige stunder og å trøste seg selv. De har også evne til positivt å påvirke hvordan andre forholder seg til dem. De tre Coherence begrepene SOC, SSOC og SiSOC beskriver en salutogen orientering til livet og refererer til en integrert måte å forholde seg til livserfaringer på som muliggjør positive helsemønstre av aktiv tilpasning. I SOC begrepet er det mer fokus på samspillet med GMR (jf. figur 1), mens SSOC har betydning i de vanlige omskiftninger i hverdagslivet og erfaringer med selvet og hva som forgår inni personen. SiSOC er spesielt sentralt i konkrete, spesifikke her-og-nå situasjoner som er spesielt vanskelige, i hvert fall i begynnelsen (7).

5 42 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr Generelle motstandsressurser Fordi samspillet mellom person og omgivelser alltid vil være i forandring, er det ikke mulig å gi en fullendt liste over alle mulige motstandsressurser. Antonovsky (14, s. 99) formulerte derfor følgende definisjon som gir et kriterium for å identifisere motstandsressurser: enhver karakteristikk av personen, gruppen eller omgivelsene som kan fremme effektiv mestring av spenning. GMR kan være mange ulike faktorer avhengig av person, omgivelser og kultur, men som har det til felles at de kan styrke SOC. Tilgjengeligheten, bevisstheten om og evnen til å bruke GMR er avgjørende for om den spenningen som oppstår når en møter stress, blir mestret og leder til salutogen styrke eller leder til patologisk stress. GMR kan således virke som en motiverende del av SOC (8). Antonovsky identifiserte følgende eksempler på hovedområder for GMR hvor sosial støtte og egoidentitet er fremhevet som de mest sentrale: Sosial støtte som intime, emosjonelle bånd er særs viktig (6). Personer som har nære bånd til andre, løser lettere opp spenning enn dem som mangler en slik kvalitet i sine relasjoner. Begrepet følelsesmessig nærhet refererer til i hvilken grad personen opplever emosjonelle bånd og erfarer sosial integrasjon i ulike grupper (19). Vissheten om tilgjengeligheten av sosial støtte er ofte tilstrekkelig for å kunne være en GMR. Egoidentitet er en ressurs på det emosjonelle nivået og omhandler opplevelsen personen har av seg selv. Jo sterkere egoidentitet og SOC, jo større evne har en person til å velge fra repertoaret av generelle og spesifikke motstandsressurser som hun har til disposisjon og som synes å ha den best passende kombinasjon (6). Kunnskap og intelligens kan forstås som kognitive ressurser. Kunnskap gir innsikt, og bevisste valg kommer mer i fokus. Bevisste valg, handling og øvelse fremmer opplevelse av mestring og styrker identitet. (9). Kulturen gir hver av oss en plass i verden. SOC kan bli styrket i en kultur som setter folk i stand til sosial deltagelse som for eksempel deltagelse i sosial beslutningstaking, kunst, håndverk /håndarbeid, sang, musikk, friluftsliv, hagearbeid, fysisk aktivitet og ulike typer idrett. Kontinuitet, oversikt og kontroll er makrososiokulturelle GMR som bestemmes av kulturen og samfunnet som personen er en del av. Religion og verdier er områder for GMR som gir forankring, retning og mening i livet. Fysiske og biokjemiske motstandsressurser kan for eksempel være god fysikk, gode gener og et sterkt immunsystem. Åpenbare GMR, som hører inn under hovedområdet materielle verdier, er for eksempel ernæring, klær, penger og bolig. Til slutt er gode mestringsstrategier, som er kjennetegnet av rasjonalitet, fleksibilitet, vidsyn og forutsigbarhet, evne til handling og regulering av følelser, et hovedområde for GMR (3). Sullivan (5) skiller mellom GMR og spesifikk MR (SMR). I den grad sykepleier bidrar til å fremme personenes håndtering av spenning, tilrettelegger for at personen kan mobilisere GMR og styrker personen i forhold til fremtidige utfordringer, kan sykepleie forståes som en del av personens GMR. Om hun som omsorgsgiver gir hjelp i forhold til et spesielt problem, er sykepleier en SMR. Samspill mellom GMR og SOC Relasjonen mellom GMR og SOC er i gjensidig samspill. Når en person med helseproblemer tar imot god sosial støtte, kan SOC og dermed mestringsevnen styrkes. Dette vil igjen føre til at personen får større evne til å nyttiggjøre seg sine ressurser. Landsverk og Kane (20) bruker uttrykket «feedback loop» for å beskrive dette samspillet. Et slikt positivt samspill er kjennetegnet av livserfaringer som opplevelse av tilhørighet, nære emosjonelle bånd, konsistens, ved å påvirke beslutninger og stabile omgivelser (21). I tillegg er et slikt positivt samspill bl.a. kjennetegnet av passende utfordringer. Rett nivå på utfordringer er altså av stor betydning for å kunne skape livserfaringer som styrker SOC (9). Antonovsky brukte ikke selv begrepet passende utfordringer, men det uttrykker et konstruktivt samspill mellom GMR, SMR og SOC som også Antonovsky la vekt på (3). I tillegg kan flaks eller

6 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr Kultur Egoidentitet Sosial støtte Kunnskab Intelligens SOC Religion Verdier Mestringsstrategi Kontinuitet Oversikt Kontroll Materielle verdier Figur 1. Motstandsressurser og SOC (Langeland, 2011). Fysisk, Biokemisk uflaks påvirke SOC om dette er av en karakter som medfører endringer i livserfaringene. Jo større stressbelastning, jo viktigere blir tilgjengeligheten, bevisstheten og bruken av GMR og SMR (22). Når mestring oppleves, vil en høste erfaringer som gjør at en opplever mening, modning og utvikling og beveger seg mot en høyere grad av helse. Se figur 1 som viser det gjensidige samspillet mellom GMR og SOC (10). Relasjoner mellom de ulike begrepene Relasjoner mellom de ulike begrepene vil her bli oppsummert med utgangspunkt i Sullivan (5). 1. Alle personer er kjennetegnet av SOC som blir formet av livserfaringer. 2. Personer er omgitt av indre og ytre omgivelser med stressfaktorer og motstands ressurser. 3. Når en blir utsatt for stressfaktorer, skapes det en spenning i personen som da vil anstrenge seg for å takle dette. 4. SOC mobiliserer de motstandsressurser som en har tilgjengelig, er bevisst på og har evne til å bruke. Jo høyere SOC, jo bedre mobilisering. SOC og GMR er i gjensidig samspill. 5. Mobiliserte motstandsressurser hjelper for å håndtere spenning og overvinne de eventuelle skadelige effekter av stressfaktorer. 6. Mestring av spenningen styrker SOC. 7. Sykepleiere, definert som GMR og SMR, kan tilrettelegge for at personen kan strukturere livserfaringer på en slik måte at SOC kan bli forsterket. Det teknologiske og praktiske nivå Sykepleie Hovedmålet for en salutogen tilnærming er å øke evnen til å håndtere helseutfordringer i hver dagen. Mestringen styrkes gjennom et samspill mellom personen, omgivelsene som arbeid, familie og venner og samfunnet for øvrig. Ved å øke bevisstheten om og tilliten til sitt eget potensial og hvilke indre og ytre ressurser en har tilgjengelig og gradvis utvikler evnen til å bruke disse, kan en komme inn i en god sirkel kjennetegnet av et konstruktivt samspill mellom GMR og SOC (3,9,10). Siden aktiv adaptasjon er idealet i behandling i et salutogent perspektiv, er det logisk å definere sykepleie som behandling. Antonovsky (6) utfordret sykepleiere til å tilrettelegge for at personer kan styrke sine muligheter til å utvikle en sterkere SOC. Ved å stille spørsmål som bevisstgjør personen på muligheter og ressurser, kan personene få økt tillit til egne mestringsmuligheter (9). Ved å oppmuntre til at personer kan få erfaringer som er kjennetegnet av tilhørighet, tillit, gode relasjoner og bruk av egen kunnskap og styrke med aktiv tilpasning til uunngåelige mer eller mindre stressende omgivelser (jf.

7 44 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr metaforen om livets elv), kan personen komme inn i et positivt samspill mellom SOC og GMR, dvs. et positivt helsemønster. Se figur 1. Metaforen om livets elv illustrerer måten å forstå livet og helse på. Den kan være nyttig for sykepleier å presentere for personer med helseutfordringer som utgangspunkt for samtale. En kan lett identifisere seg med det og derigjennom anerkjenne og akseptere sine egne opp- og nedturer og fokusere på aktiv adaptasjon i dagliglivets aktiviteter (hvordan kan jeg svømme bra?). Livets elv illustrerer også at risikofaktorer er allestedsnærværende, og metaforen viser at det er hvordan du forholder deg til dette, som blir avgjørende (9). Aktiv tilpasning handler om å svømme bra og dermed styrkes helsen. Spenning og belastning eller utfordring ses på som potensielt helsefremmende, og spenning er dermed en alminnelig følelse som sykepleier positivt aksepterer (7,9). Det vil tilrettelegge for personens selvakseptasjon. En sykepleietilnærming som ikke bare vurderer risikofaktorer, men vel så mye motstandsressurser, styrker sykepleierens evne til å fremme helse og styrker pasienten mot fremtidig stress. Menzies (8) gir eksempler på hvordan psykiatrisk sykepleier kan være en GMR for en person med diagnosen schizofreni. Ved å samarbeide og samtale om personens håndtering og mestring av symptomer og problemer, skape håp ved å diskutere muligheter og bevisstgjøre på personens egen evne og ferdigheter, styrkes selvbildet. Videre kan psykiatrisk sykepleier bevisstgjøre på valgmuligheter og støtte personen i egne gjøremål og beslutninger i hverdagslivet. Alt dette ligger innenfor psykiatrisk sykepleiers domene. Således viser hun at et salutogent perspektiv gjør optimistiske resultater mulig. Den salutogene modellen er anvendelig både i akuttsituasjoner og rehabiliteringsarbeid. Selv i den akutte fasen trenger vi helsefremming. En innleggelse på et sykehus kan oppleves kaotisk og overbelastende. En viktig sykepleieoppgave da er å tilrettelegge og komme med innspill slik at situasjonen kan oppleves mer forståelig, håndterbar og meningsfull. Et eks. er den selvmordstruede pasient, som i tillegg til tiltak som hindrer personen i å ta sitt eget liv, trenger innspill som tilrettelegger for at en ser mening med å leve. Dette kan være meningsfulle aktiviteter. Sykepleier kan tilrettelegge for at personen velger livet. Dette kan være et eksempel på SiSOC som inkluderer tanker og handling i spesielle situasjoner her og nå. Det er mulig å gjøre endringer i SiSOC når en skal takle kriser og opplevelser som skade, sykdom og død. Dette kan skje ved at en får ny informasjon og lærer nye strategier for å håndtere konkrete og detaljerte helseutfordringer i situasjonen (7). En sentral sykepleieoppgave er å være en god samtalepartner og veileder. Grunnprinsippene i en god terapeutisk relasjon beskriver Rogers (23) i sin personsentrerte terapi. Sykepleier må være engasjert i å vise høyest mulig grad av en kombinasjon av holdningene ubetinget positiv akseptasjon, empati og ekthet. Det er viktig å presisere at disse holdninger til en viss grad må være til stede og at personen også må oppleve disse holdningene for at terapeutisk fremgang skal være mulig (23). Sykepleier fokuserer på å være sensitiv i prosessen ved å forholde seg til personen som en hel person. I et salutogent perspektiv balanserer sykepleier mellom det å lytte empatisk til problemer og å ha oppmerksomhet på styrke og ressurser (24). Personens opplevelse av livssituasjonen blir positivt akseptert og nyttiggjort i en likeverdig dialog, gjensidig samarbeid og partnerskap. Person og sykepleier har ulik kunnskap som begge trenger i det gjensidige samarbeidet (25). Sykepleier har kunnskap om helse generelt og terapeutiske holdninger. Personen må bli anerkjent som ekspert på seg selv, sin unike situasjon og erfaringer inkludert smerte, lidelse og bekymringer. Sykepleiers salutogene perspektiv og personens tolkning av helse og velvære utgjør grunnlag for refleksjon og samtale. En presis forståelse av personens opplevelse av sin situasjon kan komme frem og bli bevisstgjort i samtalen. Ved at sykepleier positivt aksepterer dette, vil personens tillit til egen opplevelse og egen forståelse styrkes. Dette blir videre et godt

8 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr grunnlag for å reflektere sammen om håndterbarhet og dermed passende utfordringer. Ved å bli tatt på alvor og øke sin egen bevissthet ved selv å være en aktiv deltager, legges grunnlaget for motivasjon, mening og at SOC styrkes. Det salutogene perspektiv fokuserer på hvordan en kan aktivere og frigjøre personens opplevelse av ressurser og potensial som ligger på grensen til å bli bevisstgjort (26). Sense i SOC inkluderer både det som personen bevisst erfarer og erfaringer som er i kroppen og ikke er satt ord på. Erfaringer og kunnskap som ligger like under bevisstheten er klar for å bli bevisstgjort og erkjent. Når det som ligger like under overflaten («subception») blir bevisstgjort («perception»), kan det oppleves som en aha-opplevelse fordi det nesten bevisste blir erkjent ved å sette ord på det. Forståelsen økes ved at personen klarer å sette ord på kunnskap, følelser og erfaringer som befinner seg på grensen («the hazy area» eller tåkete område) til bevissthet i personens egen organisme. Orden skapes ut av uklarhet eller kaos og forståelse økes (3). På denne måten kan sykepleier tilrettelegge for at personer kan strukturere og bevisstgjøre sine livserfaringer på en måte som gjør at SOC kan bli forsterket. En kan si at en slik bevisstgjøringsprosess kan kaste lys over personens tanker om mestring. All erfaring er virkelig, men ved å stille mestringsspørsmål er det mestringserfaringer eller -muligheter som kan bli satt ord på. Således kan en si at en salutogen tilnærming er innsiktsorientert i den forstand at den kaser lys over personens mestringsevne, muligheter og ressurser. SSOC handler om hvordan personer opplever seg selv i samhandling med andre. Sykepleier kan i samtalen fokusere på at personen får styrket sin SSOC. Det er derfor viktig at sykepleier har innsikt i at hendelser i livet hvor rutinemønstre blir dramatisk forstyrret, gjør en sårbar, men også motstandsdyktig og åpen for nye måter å bearbeide og forstå nåværende erfaring. Jo bedre SSOC, jo større evne vil personen ha til å integrere tidligere og nåværende erfaringer, motivasjon og mål på en måte som gjør at en finner mening i erfaringen her og nå (7). Sykepleier kan tilrettelegge for at en klarer å mobilisere energi og finne mening i livet og dermed mestrer å leve videre. En person med helseproblemer vil som regel oppleve seg sårbar. Forskning viser at sårbarheten i seg selv ikke nødvendigvis skaper motivasjon for endring. Det er når hun eller han opplever positiv akseptasjon, empati og ekthet at tillit og motivasjon til endring skapes (27). Tillit er grunnleggende for å bli motivert til endring, vekst og utvikling. Tillit er viktig i SOC begrepet. Tillit er forskjellig fra å oppleve kontroll. I forhold til motstandsressurser så har ikke nødvendigvis personen selv kontroll over disse. Det kan være andre personer som har kontroll. Da handler det om å ha tillit til at disse personer gjør ressursene tilgjengelig ved behov. Sullivan (5) bruker uttrykket «Sense of Participation» for å kaste lys over det at hendelser kan være under en type kontroll, men ikke nødvendigvis ens egen. Religiøs tro kan gjøre at en legger sin skjebne i andres hender. Likevel kan denne person oppleve «a Sense of Participation» i skjebnen ved å leve i tråd med religiøse prinsipper. En sterk SOC kan en derfor ha selv om en ikke har en opplevelse av egen kontroll. Det er altså tilliten som er det avgjørende. Å oppleve tillit i en langvarig relasjon til sykepleier kan føre til at en også får styrket sin tillit til andre personer og til livet generelt, og på den måten kan også SOC bli styrket. Ved å kunne stole på en sykepleier er det lettere å få tillit til egen verdi og evne til å mestre en vanskelig opplevd helsesituasjon. Personer som har tillit har for eksempel større muligheter til å kunne bruke sitt sosiale nettverk. På denne måten kan SOC styrkes ved bruk av indre og ytre ressurser. Dette vil igjen føre til tillit til å kunne takle andre utfordringer. SOC representerer en måte å tenke, være, føle og handle på som gir retning og sammenheng i livet. Alle tre dimensjonene (begripelighet, håndterbarhet og mening) er i et gjensidig samspill. Den viktigste er meningsfaktoren som er følelses- og motivasjonsfaktoren. Den er drivkraften i livet. Med mening er en tilbøyelig til å skape struktur og til å søke etter ressurser, og dermed

9 46 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr vil forståelse og håndterbarhet også bli styrket. Det er ikke innholdet av hva som gir mening som betyr noe, men at en har en stor tiltro til at livet på denne måten har mening (28). Den salutogene modellen vektlegger fire områder i menneskers liv som en må investere i for ikke å tape ressurser og mening over tid: indre følelser, sosiale relasjoner, hovedaktiviteter og eksistensielle spørsmål (6). Disse områdene er sentrale sykepleiefokuser. Å gi oppmerksomhet til personens følelser, kvaliteten på relasjoner, interesser, meningsfulle aktiviteter og samtale om hva som gjør livet verdt å leve, er alle sentrale i sykepleiens hovedmål om å øke personers velvære. I salutogene samtalegrupper (9,10) blir det derfor gitt hjemmeoppgaver som er basert på disse områder. Hjemmeoppgave kan selvsagt også brukes individuelt. Hjemmearbeidet kan fungere som en indre stemme som en fortsettelse av samtalen (3,9,10). Diskusjon Denne artikkelen viser hvordan klinisk sykepleie kan ha helse i fokus. Dette begrunnes ut fra den salutogene modell med grunnleggende antagelser og sentrale begreper og teoretiske fordypninger som viser hvordan modellen kan anvendes i klinisk sykepleie. I tillegg dokumenterer empirisk forskning betydningen av en salutogen tilnærming på ulike måter og i ulike kontekster i forståelse og behandling av ulike helseproblemer (2,3,9,11). Antonovsky (6) hevdet, basert på teoretiske betraktninger, at SOC er heller stabil etter fylte 30 år. SOC dannes ved interaksjonen mellom personen og indre og ytre omgivelser gjennom livsløpet og kan derfor være vanskelig å endre. Kunnskapen som er presentert her, viser imidlertid at SOC er mer fleksibel og dynamisk enn det Antonovsky hypotetisk antok. Antonovsky mente at sykepleiere kunne legge til rette for å styrke personers SOC. Spesielt ved langvarig kontakt med sykepleier hvor også personens ytre omgivelser er inkludert, kan sykepleier fremme betydelig endringer i personers livserfaringer og dermed økt SOC og følgelig helse (6). Nyere empirisk forskning viser også at SOC kan bli endret ved terapi hvor sykepleiere er ledere (11,29). En gradvis og stegvis økende bevisstgjøring og bruk av GMR kan skape livserfaringer som fremmer og styrker en varig forbedring av SOC (9). Det gjensidige samspillet mellom SOC og GMR (jf. figur 1) viser at økt bevisstgjøring og/eller tilførsel av nye ressurser og bruk av disse kan gjøre at personen opplever nye sammenhenger og kan få styrket både SiSOC, SSOC og SOC. Dette kan være nye valgmuligheter, økt helsefremmende aktiviteter, nye venner eller bedre sosiale relasjoner, økt evne til selvregulering ved å ta egne grunnleggende behov på alvor og økt deltagelse i eget og andres liv. Å ha lav grad av GMR betyr ikke automatisk at det indikerer en svak SOC. Håp er en sentral faktor som kan bli opprettholdt og oppmuntret til tross for belastninger i livet. Sykepleier kan tilrettelegge for å mestre symptomer, oppnå støtte fra ulike instanser og sosiale systemer og understøtte personenes egen styrke og ressurser og på den måten fremme personens bevegelse mot helsepolen på «Health ease»/»dis-ease»- kontinuumet til tross for alvorlige lidelser. Mennesker med ulike alvorlige lidelser har en del felles utfordringer i hverdagen som gjør det meningsfullt å fokusere på «Health ease»/»disease»-kontinuumet. Helse som fokus blir altså tatt på alvor. Samme tenkning understøttes også av Keyes (30) forskning på positiv psykisk helse hvor helse-kontinuumet går fra «Flourishing» til «Languishing» (fravær av psykisk helse). En kan altså relatere Antonovskys salutogene kontinuum til Keyes helsekontinuum hvor optimal helse er motsatsen til fravær av helse. Keyes forskning viser også at personer som er «Languishing» har mer risiko for å utvikle sykdom (30). Dette kaster Antonovsky lys over når han viser til et felles mønster i samspillet mellom GMR og stressfaktorer før spesielle problemer og diagnoser er identifisert. I tillegg viser Keyes til et annet

10 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr kontinuum hvor en kan kartlegge symptomer på psykisk lidelse, noe som tilsvarer patogenese som Antonovsky fremstiller som en motsats til salutogenese fordi sykdom er i fokus. Antonovsky oppfordrer til å påvirke faktorer som kan fremme SOC også på systemnivå som institusjonsnivå og samfunnsnivå. Da nærmer han seg begrepet kollektiv SOC som det trengs mer forskning på (15). Å arbeide for å skape bedre systembetingelser for at personer lettere kan ivareta egen helse, er aktuelt for sykepleiere. Denne artikkelen har belyst hovedsakelig salutogenese og sykepleie på et individuelt nivå. Konklusjon Som en konklusjon kan en fastslå at Antonovskys teori har et fruktbart utgangspunkt da den fokuserer på helse med utgangspunkt i hva det er som gjør at mennesker lykkes med å mestre i møte med livets ulike utfordringer. Å tilpasse den salutogene modell til sykepleie (5,7,8,9) er fruktbart ut fra et sykepleieperspektiv fordi det gir sykepleier en forståelsesramme for konkret å anvende denne kunnskapen til å tilrettelegge for at personer og grupper selv kan fremme sin egen helse via SOC og salutogen tenkning. Sullivan (5) utdyper spesielt de grunnleggende antagelser og begrepene SOC og GMR slik at sykepleiere bedre kan forstå sin plass i modellen med helse i fokus. England og Artinian (7) har spesielt bidradd med hvordan kunnskapen om SOC kan anvendes ved å innføre to nye SOC-begreper SSOC og SiSOC. Menzies (8) utdyper spesielt psykiatrisk sykepleier som GMR. Langelands (3,9,11) forskning kaster lys over hvordan de grunnleggende antagelser og begrepene SOC og GMR til sammen utgjør en salutogen tilnærming som sykepleier konkret kan anvende i holdning og handling i ulike settinger. Det trengs videre utdypning av betydningen som modellen kan ha for sykepleie. Vi trenger flere teoretiske bearbeidelser og empirisk forskning. Ved å operasjonalisere teori og forskning i ulike settinger og empirisk forskning hvor flere studier tester ut salutogene tilnærminger, vil en øke kunnskapen om salutogen sykepleie. Dette inkluderer både effektstudier og mer kvalitative studier som fremskaffer dybdekunnskap ved å få frem endringsprosesser som leder til en styrket SOC og helse. Ved at sykepleier har en Sense for Coherence og hva et helsefokus betyr i praksis, gjør hun det mulig at personer kan utvikle sin Sense of Coherence og helse (9,28). Dr.polit., førsteamanuensis Eva Langeland Høgskolen i Bergen Haugeveien Bergen, Norge Mail: eva.langeland@hib.no LITTERATUR 1. Alvsvåg H. Helsefremming og sykdomsforebygging- et historisk og sykepleiefaglig perspektiv. I: Gammersvik Å. Larsen T, eds. Helsefremmende sykepleie i teori og praksis. Bergen: Fagbokforlaget Norge; 2012; Langeland E, Wahl AK, Kristoffersen K, Nortvedt MW, Hanestad BR. Sense of coherence predicts change in life satisfaction among home-living residents in the community with mental health problems: a one-year follow-up study. Quality of Life Research 2007a;16(6): Langeland E. Salutogenese som forståelsesramme i psykisk helsearbeid. I: Gammersvik, Å. og Larsen. T. (Red). Helsefremmende sykepleie i teori og praksis. Bergen: Fagbokforlaget Norge; 2012; Eriksson K. Introduktion till vårdvetenskap. Stockholm: Almqvist & Wiksell Sverige; Sullivan G. Evaluating Antonovsky s salutogenic model for its adaptability to nursing. Journal of Advanced Nursing, 1989;14: Antonovsky A. Unravelling the mystery of health. San Francisco: Jossey-Bass USA; 1987.

11 48 Klinisk Sygepleje 26. årgang nr England M, Artinian B. Salutogenic Psychosocial nursing practice. Journal of Holistic Nursing 1996;14(3): Menzies V. Depression in schizophrenia: Nursing as a generalized resistance resource. Issues in Mental health Nursing 2000;21: Langeland E, Wahl AK, Kristoffersen K, Hanestad BR. Promoting coping: salutogenesis among people with mental health problems. Issues in Mental Health Nursing 2007b;28: Langeland E. Salutogene samtalegrupper: En arena for økt mestring og velvære. I: Lerdal A, Fagermoen MS. eds. Læring og mestring et helsefremmende perspektiv i praksis og forskning. Oslo: Gyldendal Akademiske Norge; Langeland E, Riise T, Hanestad BR, Nortvedt MW, Kristoffersen K, Wahl AK. The effect of salutogenic treatment principles on coping with mental health problems a randomised controlled trial. Patient Education and Counseling 2006;62: Langeland E, Vinje HF. Promoting active adaptation and sense of coherence in people with mental health problems participating in talk-therapy groups: The participants experiences. Poster session presented at the 5th European Conference on Positive Psychology (ECPP) 2010 Juni; Copenhagen. 13. Taylor JS. Salutogenesis as a framework for child protection: literature review. Journal of Advanced Nursing 2004;45(6): Antonovsky A. Health, stress and coping. San Francisco: Jossey-Bass USA; Antonovsky A. The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Promotion International1996a;11(1): Antonovsky A. The sense of coherence. A historical and future perspective. Israel Journal of Medical Sciences 1996b;32: Selye H. The stress of life. New York: McGraw USA; Dubos R. Man adapting. New Haven: Yale University Press; Sagy S, Antonovsky H. The development of the sense of coherence: a retrospective study of early life experiences in the family. Journal of Ageing and Human Development 2000;51: Landsverk SS, Kane C F. Antonovsky s sense of coherence: theoretical basis of psychoeducation in schizophrenia. Issues in Mental Health Nursing 1998;19: Antonovsky H, Sagy S. The development of a sense of coherence and its impact on response to stress situations. Journal of Social Psychology 200;126(2): Antonovsky A. Can attitudes contribute to health? ADVANCES, The Journal of Mind-Body Health1992;8: Rogers CR. The necessary and sufficient conditions for therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology 1957;21(2): Duncan B L, Miller, SD, Hubble MA, Wampold B E. The heart & soul of change: delivering what works in therapy. 2nd ed. Washington, DC: American Psychological Association USA; Gammersvik Å, Alvsvåg H. Forståelse av helsefremming i sykepleie. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning 2009;2: Rogers CR. On becoming a person. Boston: Houghton Mifflin Company USA; Braaten L J. To what extent do clients discriminate among the group leader s basic therapeutic attitudes? A person-centered contribution. The Person-Centered Journal 1999;6(1): Lindstrøm B, Eriksson M. The hitchhiker s guide to salutogenesis. Folkhälsan Research centre, Health Promotion Research. IUHPE Global Working Group on Salutogenesis. Helsinki: Tuokinprint Oy Finland; Yamazaki Y,Tokari T, Sakano J. Toward development of intervention methods for strengthening the sense of coherence: Suggestions from Japan. I: Muto T, Nakahara, T, Woo Nam E. eds. Asian Perspectives and Evidence on health promotion and Education (pp ). Tokyo Dordrecht Heidelberg London New York: Springer USA; Keyes CLM. Promoting and protecting mental health as flourishing. A complementary strategy for improving national mental health. American Psychologist 2007;62(2):