H 2015 H Tập Công Thức Toàn Diện (Danh Sách các Thuốc Được Đài Thọ)

Transkript

1 H 2015 H Tập Công Thức Toàn Diện (Danh Sách các Thuốc Được Đài Thọ) Các chương trình Medicare Advantage Xin đọc: Tài liệu này có thông tin về các thuốc mà chúng tôi bàn qua trong chương trình này. Tập công thức này được cập nhật vào ngày 04/01/2015. Để biết thêm thông tin mới đây hoặc có các câu hỏi khác, xin liên lạc WellCare/ Ohana tại số điện thoại có nêu ở bên trong các bìa phía trước và phía sau của tập công thức này hoặc đến viếng hoặc Chương Trình WellCare/ Ohana WellCare Choice (HMO-POS) WellCare Dividend (HMO/HMO-POS) WellCare Essential (HMO/HMO-POS) WellCare Value (HMO/HMO-POS) WellCare Emerald Value (HMO) WellCare Gold Essential (HMO) Ohana Value (HMO-POS) Ohana Choice (HMO-POS) Ngoại trừ Connecticut và New York HPMS Chấp Thuận Tập Công Thức Đã Được ID Nộp đơn: Phiên Bản Số: 11 Y0070_NA026578_WCM_FOR_VIE_FINAL_03 CMS Approved NA5V03FOR59890V 0415 WellCare 2015 NA_04_15

2 Chúng tôi lúc nào cũng chỉ cách có một cuộc gọi! Nếu quý vị đã sẵn sàng ghi danh hoặc có các câu hỏi về ghi danh, xin gọi số , 8 giờ sáng tới 8 giờ tối, 7 ngày một tuần. Nếu quý vị đã là một hội viên, xin gọi số dành cho tiểu bang/chương trình của quý vị nêu dưới đây. Arkansas: WellCare Emerald Value (HMO) Florida: WellCare Choice, Dividend, Essential, Value (HMO/HMO-POS) Georgia: WellCare Value (HMO) Hawai i: Ohana Choice or Value (HMO-POS) Illinois: WellCare Value (HMO-POS) Kentucky: WellCare Value (HMO-POS) Louisiana: WellCare Value (HMO) Mississippi: WellCare Value hoặc Gold Essential (HMO/HMO-POS) New Jersey: WellCare Value (HMO) South Carolina: WellCare Emerald Value (HMO) Tennessee: Texas: WellCare Dividend hoặc Emerald Value (HMO/HMO-POS) WellCare Dividend hoặc Value (HMO/HMO-POS) Giờ Làm Việc từ Thứ Hai Thứ Sáu, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối. Trong khoảng Ngày 1 Tháng Mười và Ngày 14 Tháng Hai, các đại diện sẽ có mặt từ Thứ Hai Chủ Nhật, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối, hoặc viếng chúng tôi vào bất cứ lúc nào tại hoặc Đường Dây Khuyên Nhủ Của Y Tá (24 giờ, 7 ngày một tuần) TTY cho tất cả những điều trên NA5V03FOR59890V 0415

3 Ghi chú cho các hội viên hiện hữu: Tập công thức này đã thay đổi kể từ năm ngoái. Xin duyệt qua tài liệu này để chắc chắn là nó vẫn còn có các loại thuốc mà quý vị dùng. Khi danh sách thuốc này (tập công thức) đề cập đến chúng tôi, chúng ta, hoặc của chúng tôi, thì nó có nghĩa là WellCare/ Ohana. Khi nó đề cập đến chương trình hoặc chương trình của chúng tôi, nó có nghĩa là WellCare/ Ohana. Tài liệu này bao gồm một danh sách thuốc (tập công thức) cho chương trình của chúng tôi hiện hành kể từ ngày 04/01/2015. Để có tập công thức đã được cập nhật, xin liên lạc với chúng tôi. Thông tin liên lạc với chúng tôi cùng với ngày tháng mà chúng tôi cập nhật lần sau cùng cho tập công thức, có ghi ở phần trước và sau của các trang bìa. Quý vị phải thường xuyên dùng các dược phòng trong hệ thống để sử dụng quyền lợi thuốc theo toa của mình. Các quyền lợi, tập công thức, hệ thống dược phòng, bảo phí và/hoặc các khoản đồng trả/ đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 Tháng Giêng, 2016, và thỉnh thoảng trong năm. Tập công thức toàn diện của WellCare Choice (HMO-POS), WellCare Dividend (HMO/ HMO-POS), WellCare Essential (HMO/HMO-POS), WellCare Value (HMO/HMO-POS), WellCare Emerald Value (HMO), WellCare Gold Essential (HMO), Ohana Value (HMO- POS) và Ohana Choice (HMO-POS) là gì? Tập công thức là một danh sách các thuốc được đài thọ. WellCare/ Ohana chọn các thuốc bằng cách làm việc với một nhóm các nhân viên cung cấp dịch vụ y tế. Danh sách có các thuốc theo toa mà chúng tôi tin là phần tử cần thiết của một chương trình điều trị có chất lượng. Thường thì WellCare/ Ohana sẽ trả cho các thuốc có nêu trong tập công thức của của chúng tôi miễn là: 1. thuốc này cần thiết về y khoa, 2. thuốc theo toa được mua tại một dược phòng trong hệ thống của WellCare/ Ohana, và 3. các điều lệ khác của chương trình phải được tuân theo. Để biết thêm thông tin về cách mua thuốc theo toa, xin duyệt qua Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị. Tập Công Thức (danh sách thuốc) có thể thay đổi hay không? Nói chung, nếu quý vị dùng thuốc trong tập công thức 2015 của chúng tôi đã được đài thọ vào lúc bắt đầu của năm, chúng tôi sẽ không ngưng hoặc giảm việc đài thọ cho thuốc trong năm đài thọ Tuy nhiên, có một số trường hợp lúc chúng tôi có thể ngưng hoặc giảm việc đài thọ. Những lúc này bao gồm: Khi một loại thuốc không có nhãn hiệu thương mãi mới ra, ít tốn kém trở nên sẵn có hoặc khi thông tin bất lợi mới được tiết lộ về sự an toàn hoặc hiệu quả của một loại thuốc. Các loại thay đổi khác của tập công thức, như lấy một loại thuốc ra khỏi tập công thức của chúng tôi, sẽ không ảnh hưởng đến các hội viên nào hiện đang dùng thuốc đó. Đối với các hội viên này, nó sẽ vẫn có sẵn với cùng mức chia sẻ chi phí cho phần còn lại của năm bảo hiểm. Chúng tôi nghĩ điều quan trọng là quý vị có thể tiếp tục lấy được các thuốc trong tập công thức hiện có khi chọn chương trình của chúng tôi cho phần còn lại của năm bảo hiểm. Các ngoại lệ duy nhất là cho các trường hợp mà quý vị có thể 2015 Thuốc toàn diện I NA5V03FOR59890V 0415

4 Khi chúng tôi thực hiện một số thay đổi trong tập công thức của mình, chúng tôi phải thông báo cho các hội viên nào sẽ bị ảnh hưởng bởi các thay đổi này. Điều này bao gồm việc nếu chúng tôi: lấy thuốc ra khỏi tập công thức của mình; thêm các giới hạn về một loại thuốc như phải có sự cho phép trước, giới hạn về số lượng và/hoặc liệu pháp từng bước; chuyển thuốc sang một bậc chia sẻ chi phí cao hơn. Nếu chúng tôi thực hiện các thay đổi nào trong số này, chúng tôi phải thông báo cho các hội viên chịu ảnh hưởng ít nhất 60 ngày trước khi sự thay đổi có hiệu lực. Chúng tôi cũng sẽ thông báo cho hội viên vào lúc người này xin mua thêm thuốc. Trong trường hợp đó, hội viên sẽ nhận số thuốc đủ dùng trong 60 ngày. Nếu Cơ Quan Quản Trị Thực và Dược Phẩm loan báo cho biết một loại thuốc trong tập công thức của chúng tôi là không an toàn hoặc nhà chế tạo thuốc loại bỏ thuốc này ra khỏi thị trường, chúng tôi sẽ lập tức lấy thuốc này ra khỏi tập công thức của chúng tôi và thông báo cho các hội viên nào đang dùng thuốc này. Tập công thức đính kèm này hiện hành từ 04/01/2015. Để có thông tin được cập nhất về thuốc được WellCare/ Ohana đài thọ, xin đến viếng trang mạng của chúng tôi tại hoặc hoặc gọi Dịch Vụ Khách Hàng tại số điện thoại đã nêu cho tiểu bang/chương trình của quý vị ở bên trong mặt trước và sau các trang bìa của tập công thức này. Mỗi tháng, chúng tôi cập nhật cho tập công thức đã in của chúng tôi bằng một phụ lục hàng tháng. Xin liên lạc với Dịch Vụ Khách Hàng hoặc đến viếng trang mạng của chúng tôi tại medicare hoặc để biết thêm thông tin. Tôi dùng tập công thức như thế nào? Có hai cách để tìm thuốc của quý vị trong tập công thức: Tình Trạng Y Khoa Tập công thức bắt đầu nơi trang 1. Thuốc trong tập công thức này được nhóm vào các hạng mục tuỳ thuộc vào loại tình trạng y khoa mà chúng được dùng để điều trị. Thí dụ, thuốc được dùng để điều trị một căn bệnh về tim được liệt kê theo hạng mục các Tác Nhân Tim Mạch. Nếu quý vị biết thuốc của mình được dùng cho việc gì, hãy tìm tên hạng mục trong danh sách bắt đầu ở trang 1. Sau đó tìm theo tên hạng mục để có được loại thuốc của mình. Danh Sách Theo Thứ Tự Mẫu Tự Nếu quý vị không chắc tìm theo hạng mục nào, quý vị nên tìm thuốc của mình trong phần Mục lục bắt đầu nơi trang 85 Mục lục cung cấp một danh sách theo thứ tự mẫu tự tất cả các thuốc bao gồm trong tài liệu này. Cả thuốc có tên thương mãi và thuốc không có tên thương mãi đều được liệt kê trong bảng Mục Lục. Xem trong bảng Mục Lục và tìm thuốc của mình. Kế bên thuốc của mình, quý 2015 Thuốc toàn diện II

5 vị sẽ thấy số trang nơi quý vị có thể tìm thông tin về bảo hiểm. Lật qua trang có nêu trong bảng Mục Lục và tìm tên thuốc của quý vị ở cột đầu tiên trong bảng danh sách. Thuốc không có tên thương mãi là gì? WellCare/ Ohana trả cho cả thuốc có tên thương mãi và thuốc không có tên thương mãi. Thuốc không có tên thương mãi được Cơ Quan Quản Trị Thực và Dược Phẩm (FDA) chấp thuận vì có cùng thành phần hoạt tính như thuốc có tên thương mãi. Thường thì, thuốc không có tên thương mãi ít tốn kém hơn thuốc có tên thương mãi. Có bất cứ giới hạn nào cho bảo hiểm của tôi hay không? Một số thuốc được đài thọ có thể có các đòi hỏi hoặc giới hạn khác về bảo hiểm. Các đòi hỏi và giới hạn này có thể bao gồm: Sự Cho Phép Trước: WellCare/ Ohana đòi hỏi quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải có sự cho phép trước cho một số loại thuốc. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ cần được chúng tôi chấp thuận trước khi có thể mua thuốc. Nếu quý vị không có sự chấp thuận, chúng tôi có thể không trả cho thuốc này. Các Giới Hạn Về Số Lượng: Đối với một số loại thuốc, chúng tôi giới hạn số lượng thuốc mà chúng tôi sẽ đài thọ. Thí dụ, WellCare/ Ohana cung cấp 9 viên thuốc để dùng trong 30 ngày cho mỗi toa thuốc sumatriptan 25mg. Điều này có thể là thêm vào số thuốc đủ dùng theo tiêu chuẩn một tháng hoặc ba tháng. Liệu Pháp Từng Bước: Trong một số trường hợp, WellCare/ Ohana đòi hỏi quý vị trước tiên phải thử một số loại thuốc để điều trị cho căn bệnh của mình trước khi chúng tôi trả cho một loại thuốc khác cho tình trạng đó. Thí dụ, nếu Thuốc A và Thuốc B cả hai điều trị cho tình trạng bệnh của quý vị, chúng tôi có thể không đài thọ cho Thuốc B trừ khi quý vị thử qua Thuốc A trước tiên. Nếu Thuốc A không có tác dụng đối với quý vị, chúng tôi sau đó sẽ trả cho Thuốc B. Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của mình có bất cứ đòi hỏi hoặc giới hạn nào khác qua việc tìm trong tập công thức bắt đầu nơi trang 1. Quý vị cũng có thể nhận thêm thông tin về các giới hạn áp dụng cho thuốc được đài thọ cụ thể bằng cách đến viếng trang mạng của chúng tôi tại hoặc Chúng tôi đã niêm yết các tài liệu trên mạng trong đó có giải thích sự hạn chế về ủy quyền trước đây và các giới hạn về liệu pháp từng bước. Quý vị cũng có thể xin chúng tôi gửi cho một bản sao. Thông tin liên lạc với chúng tôi, cùng với ngày tháng mà chúng tôi cập nhật lần sau cùng cho tập công thức, có ghi ở phần trước và sau của các trang bìa. Quý vị có thể yêu cầu WellCare/ Ohana thực hiện một ngoại lệ cho các hạn chế hoặc giới hạn này, hoặc cho một danh sách loại thuốc khác, tương tự có thể điều trị cho tình trạng bệnh của mình. Xem phần, Làm thế nào để tôi xin có được ngoại lệ đối với tập công thức của WellCare/ Ohana? ở trang IV để biết thông tin về cách yêu cầu có một ngoại lệ. Nếu thuốc của tôi không có trong Tập Công Thức thì sao? Nếu thuốc của quý vị không có trong tập công thức này (danh sách các thuốc được đài thọ), quý vị trước tiên nên liên lạc với Dịch Vụ Hội Viên và hỏi xem thuốc của mình có được đài thọ hay không. Quý vị có 2015 Thuốc toàn diện III

6 thể gọi Dịch Vụ Khách Hàng tại số điện thoại đã nêu cho tiểu bang/chương trình của mình ở mặt bên trong phía trước và sau. Nếu quý vị biết rằng WellCare/ Ohana không trả cho thuốc của mình, quý vị có hai lựa chọn: Quý vị có thể yêu cầu Dịch Vụ Khách Hàng để có một danh sách các loại thuốc tương tự được WellCare/ Ohana đài thọ. Khi quý vị nhận bản danh sách, đưa cho bác sĩ của mình xem và yêu cầu người này viết toa một loại thuốc tương tự được WellCare/ Ohana đài thọ. Quý vị có thể yêu cầu WellCare/ Ohana thực hiện một ngoại lệ và trả cho thuốc của mình. Xem dưới đây để biết thông tin về cách yêu cầu có một ngoại lệ. Chúng tôi trả cho thuốc vắc xin nào? Quyền lợi thuốc theo toa của quý vị có thể trả cho nhiều loại vắc xin. Để biết chi tiết, xin xem phần các Tác Nhân Miễn Dịch. Chi phí của các vắc xin khác nhau, tùy theo cơ sở nơi quý vị nhận thuốc này. Để được đài thọ nhiều nhất, hãy dùng một dược phòng trong hệ thống. Tất cả các vắc xin hiện có đều được đài thọ theo Phần D, ngoại trừ cho các loại nào được đài thọ theo Medicare Phần B, như các vắc xin ngừa bệnh cúm hoặc phế cầu khuẩn. Làm thế nào để tôi yêu cầu có một ngoại lệ cho tập công thức WellCare Choice (HMO-POS), WellCare Dividend (HMO/HMO-POS), WellCare Essential (HMO/HMO-POS), WellCare Value (HMO/HMO-POS), WellCare Emerald Value (HMO), WellCare Gold Essential (HMO), Ohana Value (HMO-POS) và Ohana Choice (HMO-POS) là gì? Quý vị có thể yêu cầu WellCare/ Ohana thực hiện một ngoại lệ đối với các điều lệ bảo hiểm của chúng tôi. Có một vài loại ngoại lệ cho tập công thức mà quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thực hiện. Ngoại Lệ về Quyết Định Đài Thọ Lúc Đầu Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi trả cho một loại thuốc mặc dù nó không có trong tập công thức của chúng tôi. Nếu yêu cầu của quý vị được chấp thuận, thuốc này sẽ được trả ở mức chia sẻ chi phí đã được định trước. Quý vị sẽ không thể yêu cầu chúng tôi cung cấp thuốc ở mức chia sẻ chi phí thấp hơn. Ngoại Lệ về Giới Hạn Sử Dụng Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn cho các hạn chế hoặc giới hạn đài thọ cho thuốc của mình. Thí dụ, đối với một số loại thuốc, số lượng thuốc mà chúng tôi sẽ đài thọ sẽ bị giới hạn. Nếu thuốc của quý vị có giới hạn về số lượng, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn sự giới hạn và trả cho một số lượng lớn hơn. Ngoại Lệ về Bậc Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi trả cho một loại thuốc trong tập công thức ở mức chia sẻ chi phí thấp hơn (nếu thuốc này không có trong bậc đặc biệt). Nếu được chấp thuận, việc này sẽ giảm số tiền mà quý vị phải trả cho thuốc của mình. Thường thì, WellCare/ Ohana sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu của quý vị để có ngoại lệ nếu: thuốc thay thế có trong tập công thức của chương trình không hữu hiệu trong việc điều trị cho tình trạng của quý vị. thuốc có mức chia sẻ chi phí thấp hơn sẽ không hữu hiệu để điều trị cho tình trạng của quý vị; 2015 Thuốc toàn diện IV

7 các giới hạn sử dụng khác sẽ không hữu hiệu để điều trị cho tình trạng của quý vị và/hoặc; thuốc thay thế sẽ làm cho quý vị bị các tác dụng bất lợi về y khoa. Quý vị nên liên lạc với chúng tôi để yêu cầu chúng tôi để có một ngoại lệ về tập công thức cho một quyết định đài thọ lúc đầu, một ngoại lệ về bậc hoặc ngoại lệ về giới hạn sử dụng. Khi quý vị yêu cầu bất cứ ngoại lệ nào trong số này, quý vị cần nộp lên một tờ trình từ người viết toa thuốc của mình hoặc bác sĩ hỗ trợ cho yêu cầu của quý vị. Thường thì, chúng tôi phải đi đến quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được tờ trình hỗ trợ của bác sĩ viết toa của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu một ngoại lệ cấp tốc (nhanh chóng) nếu quý vị hoặc bác sĩ của mình tin rằng sức khoẻ của quý vị có thể bị nguy hại nghiêm trọng nếu phải được đến 72 giờ để có quyết định. Nếu yêu cầu duyệt xét nhanh của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải cho quý vị biết về quyết định không trễ hơn 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được tờ trình hỗ trợ của bác sĩ viết toa hoặc người viết toa khác của quý vị. Tôi phải làm gì trước khi có thể nói chuyện với bác sĩ của mình về việc đổi thuốc hoặc xin có một ngoại lệ? Là một thành viên mới hoặc tiếp tục trong chương trình của chúng tôi, quý vị có thể phải dùng thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi. Hoặc, quý vị có thể dùng một loại thuốc có trong tập công thức của chúng tôi nhưng khả năng nhận thuốc này của quý vị bị giới hạn. Thí dụ, quý vị có thể cần sự cho phép trước từ nơi chúng tôi trước khi quý vị có thể mua thuốc này. Quý vị nên bàn với bác sĩ của mình để quyết định xem có nên đổi qua một loại thuốc thích hợp mà chúng tôi đài thọ hay không, hoặc yêu cầu một ngoại lệ về tập công thức để chúng tôi sẽ trả cho loại thuốc mà quý vị dùng. Trong khi quý vị bàn với bác sĩ của mình để xác định quá trình hành động thích hợp cho quý vị, chúng tôi có thể trả cho thuốc của quý vị trong một số trường hợp trong 90 ngày đầu sau khi quý vị là hội viên của chương trình chúng tôi. Đối với mỗi một trong các loại thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi, hoặc nếu khả năng nhận thuốc của quý vị bị giới hạn, chúng tôi sẽ trả tạm thời cho số thuốc đủ dùng trong 30 ngày (trừ khi quý vị có một toa thuốc để dùng cho ít ngày hơn) khi quý vị đi đến một dược phòng trong hệ thống. Sau số thuốc đủ dùng trong 30 ngày đầu của quý vị, chúng tôi sẽ không trả cho thuốc này, mặc dù quý vị là hội viên của chương trình dưới 90 ngày. Nếu quý vị là một người cư trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, chúng tôi sẽ cho phép quý vị mua thuốc theo toa cho tới khi chúng tôi đã cung cấp cho quý vị số thuốc đủ dùng trong 98 ngày để chuyển tiếp, phù hợp với các chỉ dẫn về phát thuốc, (trừ khi quý vị có toa thuốc được viết cho ít ngày hơn). Chúng tôi sẽ trả nhiều hơn một lần mua thuốc thêm cho các loại thuốc này trong 90 ngày đầu khi quý vị còn là hội viên trong chương trình của chúng tôi. Nếu quý vị cần một loại thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi hoặc nếu khả năng nhận thuốc của quý vị bị giới hạn, nhưng quý vị đã vượt quá 90 ngày đầu là hội viên trong chương trình của chúng tôi, chúng tôi sẽ trả cho số thuốc khẩn cấp đủ dùng trong 30 ngày (trừ khi quý vị có một toa thuốc viết cho ít ngày hơn) trong thời gian quý vị đeo đuổi việc xin có được ngoại lệ về tập công thức Thuốc toàn diện V

8 Nếu quý vị trải qua sự thay đổi về mức độ chăm sóc (như hiện đang được xuất viện hoặc được nhận vào một cơ sở chăm sóc dài hạn), bác sĩ của quý vị hoặc dược phòng có thể gọi Trung Tâm Dịch Vụ Nhà Cung Cấp của chúng tôi và xin được phá lệ một lần. Việc phá lệ một lần này sẽ lên đến số thuốc đủ dùng trong 30 ngày (trừ khi quý vị có toa thuốc viết cho ít ngày hơn). Để biết thêm thông tin Để biết thêm chi tiết về sự đài thọ cho thuốc theo toa của WellCare/ Ohana, xin duyệt qua Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị và các tài liệu khác của chương trình. Nếu quý vị có câu hỏi về WellCare/ Ohana, xin liên lạc với chúng tôi. Thông tin liên lạc của chúng tôi có ở mặt trong các trang bìa phía trước và phía sau. Hoặc viếng hoặc Nếu quý vị có câu hỏi tổng quát về sự đài thọ cho thuốc theo toa của Medicare, xin gọi Medicare tại số MEDICARE ( ) 24 giờ một ngày/7 ngày một tuần. Những người sử dụng TTY nên gọi số Hoặc viếng Tập công thức của WellCare/ Ohana Tập công thức toàn diện bắt đầu ở trang 1 cung cấp thông tin bảo hiểm về thuốc được WellCare/ Ohana đài thọ. Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc tìm thuốc trong danh sách, hãy lật qua bảng Mục Lục bắt đầu ở trang 85. Cột đầu tiên của bảng này có nêu tên thuốc. Thuốc có nhãn hiệu thương mãi được viết CHỮ HOA và IN ĐẬM (thí dụ, COUMADIN) và thuốc không có nhãn hiệu thương mãi được viết dưới dạng chữ thường in nghiêng (thí dụ, simvastatin). Thông tin trong cột Yêu Cầu/Giới Hạn cho quý vị biết là WellCare/ Ohana có bất cứ yêu cầu đặc biệt nào để đài thọ cho thuốc của quý vị. MS có nghĩa là thuốc hiện có qua Mail Service (mặt khác được gọi là đặt mua qua thư tín). Xin xem Chương 5 về Chứng Từ Bảo Hiểm để biết thêm thông tin.** PA là chữ viết tắt của Prior Authorization (Cho Phép Trước): Xin xem trang III để biết chi tiết. PA-BvsD là chữ viết tắt của Prior Authorization Restriction for Part B vs. Part D Determination (Giới Hạn về Cho Phép Trước cho Quyết Định về Phần B so với Phần D): Thuốc này có thể hội đủ điều kiện để được trả theo Medicare Phần B hoặc Phần D. Quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) bắt buộc phải có sự cho phép trước của WellCare/ Ohana để xác định là thuốc này được đài thọ theo Medicare Phần D trước khi quý vị mua thuốc theo toa cho loại thuốc này. Nếu không có sự chấp thuận trước, WellCare/ Ohana có thể không trả cho thuốc này. PA-NS là chữ viết tắt của Prior Authorization Restriction for New Starts (Giới Hạn Về Sự Cho Phép Trước cho Mới Bắt Đầu): Loại giới hạn cho phép trước này sẽ ảnh hưởng tới việc mới bắt đầu dùng thuốc. Các hội viên dùng thuốc này vào lúc ghi danh sẽ không cần phải đáp ứng các điều kiện tiên quyết để có sự cho phép trước Thuốc toàn diện VI

9 QL là chữ viết tắt của Quantity Limits (Giới Hạn về Số Lượng): Xin xem trang III để biết chi tiết. LA là chữ viết tắt của Limited Access (thuốc mà Sự Tiếp Cận Bị Giới Hạn). Thuốc này có thể có tại một số dược phòng. Để biết thêm thông tin, xin xem phần Dược Phòng Đặc Biệt trong sổ Danh Mục Dược Phòng hoặc liên lạc với Dịch Vụ Khách Hàng tại số điện thoại có nêu cho tiểu bang/ chương trình của quý vị ở bên trong các trang bìa trước và sau của tập công thức này. ST là chữ viết tắt của Step Therapy (Liệu Pháp Từng Bước): Xin xem trang III để biết chi tiết. ST-NS là chữ viết tắt của Step Therapy Restriction for New Starts (Giới Hạn Về Liệu Pháp Từng Bước cho Mới Bắt Đầu): Loại giới hạn cho liệu pháp từng bước này sẽ ảnh hưởng tới việc mới bắt đầu dùng thuốc. Các hội viên dùng thuốc này vào lúc ghi danh sẽ không cần phải đáp ứng các điều kiện tiên quyết để có liệu pháp từng bước. * = Thuốc có thể chỉ được cấp đủ dùng lên đến 30 ngày. ** Quý vị có thể được giao thuốc theo toa tận nhà của mình qua chương trình giao thuốc qua dịch vụ thư tín thuộc hệ thống của chúng tôi. Quý vị nên dự trù nhận thuốc theo toa của mình trong từ 7-10 ngày làm việc kể từ lúc dược phòng dịch vụ qua thư tín nhận được đơn đặt mua. Nếu quý vị không nhận được thuốc theo toa của mình trong khoảng thời gian này, xin liên lạc với chúng tôi tại số điện thoại có nêu ở bên trong các trang bìa trước và sau của tập công thức này hoặc đến viếng hoặc Số tiền đồng trả/đồng bảo hiểm theo bậc thuốc Tập công thức của WellCare/ Ohana được chia thành năm bậc. Bậc 1: Thuốc Không Có Nhãn Hiệu Thương Mãi Được Ưa Chuộng Thuốc hiện có chia sẻ chi phí thấp nhất cho chương trình này. Bậc 2: Thuốc Không Có Nhãn Hiệu Thương Mãi Không Được Ưa Chuộng Thuốc mà WellCare/ Ohana có cho quý vị với chi phí cao hơn là thuốc không có nhãn hiệu được ưa chuộng. Bậc 3: Thuốc Có Nhãn Hiệu Thương Mãi Được Ưa Chuộng Thuốc mà WellCare/ Ohana có thể cấp cho quý vị chi phí thấp hơn là thuốc có nhãn hiệu thương mãi không được ưa chuộng. Bậc 4: Thuốc Có Nhãn Hiệu Thương Mãi Không Được Ưa Chuộng Thuốc mà WellCare/ Ohana có thể cấp cho quý vị với chi phí cao hơn là thuốc có nhãn hiệu được ưa chuộng. Bậc 5: Thuốc Đặc Biệt Một số thuốc chích và các loại thuốc có chi phí cao khác. *Cho biết thuốc đặc biệt hiện có chỉ được cấp cho đủ dùng trong 30 ngày. Thuốc có nhãn hiệu thương mãi có thể có theo các bậc 3, 4 và 5. Thuốc không có nhãn hiệu hiện có cho các bậc 1, 2 và 5. Tham khảo Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị hoặc Bản Tóm Lược các Quyền Lợi các khoản đồng trả/ đồng bảo hiểm hiện áp dụng và các khoản khấu trừ Thuốc toàn diện VII

10 Cách đọc danh sách tập công thức: TÊN Thuốc chống co giật CÁC YÊU CẦU/GIỚI HẠN Hạng Mục Liệu Pháp Thuốc chống co giật, điều khác Loại Liệu Pháp phenobarbital thuốc nước 2 PA-NS; MS phenobarbital thuốc viên 2 PA-NS; MS POTIGA VIÊN 50MG, 200MG, 300MG 5* PA-NS; MS* POTIGA VIÊN 400MG 4 PA-NS; MS Bậc Thuốc * = Thuốc có thể chỉ có sẵn cho số thuốc đủ dùng lên đến 30 ngày Tên Thuốc CHỮ IN HOA ĐẬM = Thuốc Có Nhãn Hiệu Thương Mãi chữ thường in nghiêng = Thuốc Không Có Nhãn Hiệu Thương Mãi Tìm nhanh chóng thuốc của quý vị trong bản mục lục ở phía sau cuốn sổ. Các Mã Số về Yêu Cầu/Giới Hạn: LA = Tiếp Cận Giới Hạn MS = Hiện Có Qua Dịch Vụ Thư Tín PA = Cho Phép Trước PA-BvsD = Cho Phép Trước Chỉ Cho Phần B so với Phần D PA-NS = Giới Hạn Về Sự Cho Phép Trước cho Mới Bắt Đầu QL = Các Giới Hạn Về Số Lượng ST = Liệu Pháp Từng Bước ST-NS = Giới Hạn Về Liệu Pháp Từng Bước cho Mới Bắt Đầu 2015 Thuốc toàn diện VIII

11 Chúng tôi lúc nào cũng chỉ cách có một cuộc gọi! Nếu quý vị đã sẵn sàng ghi danh hoặc có các câu hỏi về ghi danh, xin gọi số , 8 giờ sáng tới 8 giờ tối, 7 ngày một tuần. Nếu quý vị đã là một hội viên, xin gọi số dành cho tiểu bang/chương trình của quý vị nêu dưới đây. Arkansas: WellCare Emerald Value (HMO) Florida: WellCare Choice, Dividend, Essential, Value (HMO/HMO-POS) Georgia: WellCare Value (HMO) Hawai i: Ohana Choice or Value (HMO-POS) Illinois: WellCare Value (HMO-POS) Kentucky: WellCare Value (HMO-POS) Louisiana: WellCare Value (HMO) Mississippi: WellCare Value hoặc Gold Essential (HMO/HMO-POS) New Jersey: WellCare Value (HMO) South Carolina: WellCare Emerald Value (HMO) Tennessee: Texas: WellCare Dividend hoặc Emerald Value (HMO/HMO-POS) WellCare Dividend hoặc Value (HMO/HMO-POS) Giờ Làm Việc từ Thứ Hai Thứ Sáu, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối. Trong khoảng Ngày 1 Tháng Mười và Ngày 14 Tháng Hai, các đại diện sẽ có mặt từ Thứ Hai Chủ Nhật, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối, hoặc viếng chúng tôi vào bất cứ lúc nào tại hoặc Đường Dây Khuyên Nhủ Của Y Tá (24 giờ, 7 ngày một tuần) TTY cho tất cả những điều trên

12 TÊN Thuốc giảm đau Thuốc giảm đau acetaminophen-codeine #2 viên nén dạng uống mg ; QL (360 trong 30 ngày) acetaminophen-codeine #3 viên nén dạng uống mg ; QL (360 trong 30 ngày) acetaminophen-codeine #4 viên nén dạng uống mg ; QL (180 trong 30 ngày) acetaminophen-codeine dung dịch uống mg/5ml ; QL (4500 ML trong 30 ngày) butalbital-acetaminophen viên nén dạng uống mg 2 PA; MS; QL (180 trong 30 ngày) butalbital-apap-caff-cod viên nang uống mg 2 PA; MS; QL (180 trong 30 ngày) butalbital-apap-caffeine viên nang uống mg 2 PA; MS; QL (180 trong 30 ngày) butalbital-apap-caffeine viên nén dạng uống mg 2 PA; MS; QL (180 trong 30 ngày) butalbital-aspirin-caffeine viên nang uống mg 2 PA; MS; QL (180 trong 30 ngày) endocet viên nén dạng uống mg, mg, mg ; QL (360 trong 30 ngày) hydrocodone-acetaminophen dung dịch uống mg/15ml ; QL (3600 ML trong 30 ngày) hydrocodone-acetaminophen viên nén dạng uống mg, mg, mg ; QL (360 trong 30 ngày) hydrocodone-ibuprofen viên nén dạng uống mg ; QL (150 trong 30 ngày) oxycodone-acetaminophen viên nén dạng uống mg, mg, mg, mg ; QL (360 trong 30 ngày) roxicet viên nén dạng uống mg ; QL (360 trong 30 ngày) tramadol-acetaminophen viên nén dạng uống mg ; QL (300 trong 30 ngày) Thuốc chống viêm không chứa steriod diclofenac potassium viên nén dạng uống 50 mg diclofenac sodium er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 100 mg ; QL (60 trong 30 ngày) diclofenac sodium viên nén dạng uống phóng thích chậm 25 mg, 50 mg diclofenac sodium viên nén dạng uống phóng thích chậm 75 mg ; QL (60 trong 30 ngày) diflunisal viên nén dạng uống 500 mg etodolac er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac viên nang uống 200 mg, 300 mg 1

13 TÊN etodolac viên nén dạng uống 400 mg, 500 mg fenoprofen calcium viên nén dạng uống 600 mg flurbiprofen viên nén dạng uống 100 mg, 50 mg ibuprofen huyền dịch uống 100 mg/5ml ibuprofen viên nén dạng uống 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 MS indomethacin viên nang uống 25 mg, 50 mg 2 ST; MS ketoprofen er viên nang uống phóng thích kéo dài 24 giờ 200 mg ketoprofen viên nang uống 50 mg, 75 mg meloxicam huyền dịch uống 7.5 mg/5ml ; QL (30 trong 30 ngày) meloxicam viên nén dạng uống 15 mg 1 MS; QL (30 trong 30 ngày) meloxicam viên nén dạng uống 7.5 mg 1 MS; QL (60 trong 30 ngày) nabumetone viên nén dạng uống 500 mg, 750 mg naproxen dr viên nén dạng uống phóng thích chậm 375 mg, 500 mg naproxen huyền dịch uống 125 mg/5ml naproxen viên nén dạng uống 250 mg, 375 mg, 500 mg naproxen sodium viên nén dạng uống 275 mg, 550 mg oxaprozin viên nén dạng uống 600 mg piroxicam viên nang uống 10 mg, 20 mg sulindac viên nén dạng uống 150 mg, 200 mg Thuốc giảm đau có ngủ, Tác động lâu duramorph dung dịch tiêm 0.5 mg/ml, 1 mg/ml fentanyl thuốc dán 72 giờ 100 mcg/giờ, 12 mcg/giờ, 25 mcg/giờ, 50 mcg/giờ, 75 mcg/giờ methadone hcl dung dịch tiêm 10 mg/ml methadone hcl dung dịch uống 10 mg/5ml, 5 mg/5ml ; QL (20 trong 30 ngày) methadone hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 1 MS; QL (240 trong 30 ngày) morphine sulfate dung dịch uống (cô đặc) 20 mg/ml morphine sulfate (pf) dung dịch tiêm 0.5 mg/ml, 1 mg/ml morphine sulfate (pf) dung dịch truyền tĩnh mạch* 8 mg/ml 2

14 TÊN morphine sulfate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 100 mg, 15 mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg morphine sulfate dung dịch tiêm 2 mg/ml morphine sulfate dung dịch uống 10 mg/5ml, 20 mg/5ml ; QL (240 trong 30 ngày) morphine sulfate viên nén dạng uống 15 mg, 30 mg ; QL (240 trong 30 ngày) OPANA ER UỐNG 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG oxymorphone hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ* 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg Thuốc giảm đau có ngủ, Tác động ngắn 3 MS; QL (60 trong 30 ngày) ; QL (60 trong 30 ngày) codeine sulfate viên nén dạng uống 15 mg, 30 mg ; QL (360 trong 30 ngày) codeine sulfate viên nén dạng uống 60 mg ; QL (180 trong 30 ngày) fentanyl citrate buccal kẹo que 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg hydromorphone hcl chất lỏng dạng uống 1 mg/ml 5* PA; MS; QL (120 trong 30 ngày) hydromorphone hcl viên nén dạng uống 2 mg, 4 mg, 8 mg ; QL (240 trong 30 ngày) hydromorphone hcl pf dung dịch tiêm 1 mg/ml, 4 mg/ml, 500 mg/50ml hydromorphone hcl thuốc đạn 3 mg LAZANDA DUNG DỊCH NHỎ MŨI 100 MCG/ACT, 400 MCG/ACT morphine sulfate (pf) dung dịch truyền tĩnh mạch* 2 mg/ml, 4 mg/ml 5* PA; MS oxycodone hcl cô đặc dạng uống 20 mg/ml oxycodone hcl viên nén dạng uống 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg ; QL (240 trong 30 ngày) tramadol hcl viên nén dạng uống 50 mg 1 MS; QL (240 trong 30 ngày) Thuốc mê Thuốc gây tê tại chỗ lidocaine thuốc mỡ thoa ngoài da 5 % lidocaine hcl (thuốc trợ tim) dung dịch truyền tĩnh mạch* 20 mg/ml lidocaine hcl (pf) dung dịch tiêm 0.5 %, 1 % lidocaine hcl ngoài da 2 % 3

15 TÊN lidocaine hcl dung dịch thoa ngoài da 4 % 1 MS lidocaine hcl dung dịch tiêm 2 % lidocaine viscous dung dịch uống qua miệng/cổ họng 2 % 1 MS lidocaine-prilocaine kem ngoài da % ; QL (60 GM trong 30 ngày) MIẾNG DÁN NGOÀI DA LIDODERM 5 % 3 MS; QL (90 trong 30 ngày) Các chất điều trị chống nghiện/lạm dụng chất Thuốc cai nghiện rượu/ Chống thèm acamprosate calcium viên nén dạng uống phóng thích chậm 333 mg disulfiram viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg naltrexone hcl viên nén dạng uống 50 mg Điều trị phụ thuộc có chất ngủ buprenorphine hcl dung dịch tiêm 0.3 mg/ml 2 PA-BvsD; MS buprenorphine hcl viên nén đặt dưới lưỡi dưới lưỡi 2 mg, 8 mg 2 PA; MS SUBOXONE MÀNG ĐẶT DƯỚI LƯỠI 12-3 MG, MG, 4-1 MG, 8-2 MG 4 PA; MS Thuốc đảo nghịch Opioid naloxone hcl dung dịch tiêm 1 mg/ml 1 MS Chất cai thuốc lá CHANTIX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.5 MG, 1 MG 4 MS; QL (340 trong 365 ngày) CHANTIX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG ĐẦU THÁNG 0.5 MG X 11 VÀ 1 MG X 42 4 MS; QL (106 trong 365 ngày) NICOTROL NS DUNG DỊCH NHỎ MŨI 10 MG/ML 3 MS Chống khuẩn Aminoglycoside amikacin sulfate dung dịch tiêm 500 mg/2ml gentak thuốc mỡ điều trị mắt 0.3 % gentamicin trong nước muối truyền tĩnh mạch* mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-% gentamicin sulfate kem thoa ngoài da 0.1 % 1 MS gentamicin sulfate thuốc mỡ thoa ngoài da 0.1 % 1 MS 4

16 TÊN gentamicin sulfate dung dịch tiêm 40 mg/ml gentamicin sulfate dung dịch truyền tĩnh mạch* 10 mg/ml gentamicin sulfate thuốc mỡ điều trị mắt 0.3 % gentamicin sulfate dung dịch điều trị mắt 0.3 % neomycin sulfate viên nén dạng uống 500 mg neomycin-polymyxin b gu dung dịch rửa paromomycin sulfate viên nang uống 250 mg streptomycin sulfate dung dịch tiêm trong cơ* tái tạo trong cơ 1 gm TOBI PODHALER VIÊN NANG DẠNG HÍT 28 MG 5* PA; MS; QL (28 trong 56 ngày) tobramycin dung dịch hơi để hít 300 mg/5ml 5* PA; MS tobramycin dung dịch điều trị mắt 0.3 % tobramycin sulfate dung dịch tiêm 10 mg/ml, 80 mg/2ml tobramycin sulfate dung dịch tiêm đã pha 1.2 gm Chống khuẩn colistimethate sodium dung dịch tiêm đã pha 150 mg 2 PA-BvsD; MS SYNERCID DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO MG Chống khuẩn, Khác 5* PA; MS acetic acid otic dung dịch 2 % baciim dung dịch tiêm trong cơ* tái tạo đơn vị bacitracin dung dịch tiêm trong cơ* tái tạo đơn vị bacitracin thuốc mỡ điều trị mắt 500 đơn vị/ gm chloramphenicol sod succinate dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm clindacin pac bộ thuốc dùng ngoài da 1 % clindamycin hcl viên nang uống 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 MS clindamycin phosphate ngoài da 1 % clindamycin phosphate kem dưỡng da 1 % 5

17 TÊN clindamycin phosphate dung dịch thoa ngoài da 1 % clindamycin phosphate gạc bên ngoài 1 % clindamycin phosphate trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch* 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml clindamycin phosphate dung dịch truyền tĩnh mạch* 600 mg/4ml clindamycin phosphate kem thoa âm đạo 2 % CUBICIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 500 MG 5* PA; MS global alcohol prep ease miếng tẩm 70 % 1 MS linezolid dung dịch truyền tĩnh mạch* 2 mg/ml 5* PA; MS methenamine hippurate viên nén dạng uống 1 gm metronidazole ngoài da 0.75 % metronidazole kem thoa ngoài da 0.75 % metronidazole kem dưỡng da 0.75 % metronidazole trong nacl dung dịch truyền tĩnh mạch* mg/100ml-% metronidazole viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg metronidazole âm đạo 0.75 % mupirocin calcium kem thoa ngoài da 2 % mupirocin thuốc mỡ thoa ngoài da 2 % nitrofurantoin macrocrystal viên nang uống 50 mg 2 PA; MS; QL (90 trong 365 ngày) nitrofurantoin monohyd macro viên nang uống 100 mg 2 PA; MS; QL (90 trong 365 ngày) sivextro viên nén dạng uống 200 mg 5* PA; MS trimethoprim viên nén dạng uống 100 mg TYGACIL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 50 MG 5* PA; MS vancomycin hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl viên nang uống 125 mg, 250 mg 5* PA; MS vandazole âm đạo 0.75 % XIFAXAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG, 550 MG 5* ST; MS 6

18 TÊN ZYVOX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2 MG/ML 5* PA; MS ZYVOX HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 100 MG/5ML 5* PA; MS ZYVOX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 5* PA; MS; QL (60 trong 30 ngày) Beta-Lactam, Thuốc kháng sinh diệt khuẩn cefaclor viên nang uống 250 mg, 500 mg cefadroxil viên nang uống 500 mg cefadroxil huyền dịch uống đã pha 250 mg/5ml, 500 mg/5ml cefadroxil viên nén dạng uống 1 gm cefazolin sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 10 gm, 500 mg cefazolin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* 1-5 gm-% cefdinir viên nang uống 300 mg cefdinir huyền dịch uống đã pha 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefepime hcl dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm cefotaxime sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 10 gm, 2 gm, 500 mg cefoxitin sodium dung dịch tiêm đã pha 10 gm cefoxitin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm, 2 gm cefpodoxime proxetil huyền dịch uống được tái tạo 100 mg/5ml, 50 mg/5ml cefpodoxime proxetil viên nén dạng uống 100 mg, 200 mg cefprozil huyền dịch uống đã pha 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefprozil viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg ceftazidime và dextrose dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm/50ml, 2 gm/50ml ceftazidime dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm, 6 gm ceftriaxone sodium dung dịch tiêm đã pha 250 mg, 500 mg 7

19 TÊN ceftriaxone sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm, 10 gm, 2 gm cefuroxime axetil huyền dịch uống đã pha 125 mg/5ml cefuroxime axetil viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg cefuroxime sodium dung dịch tiêm đã pha 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg cephalexin viên nang uống 250 mg, 500 mg 1 MS cephalexin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cephalexin viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg SUPRAX VIÊN NANG DẠNG UỐNG 400 MG 4 MS SUPRAX HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 100 MG/5ML, 200 MG/5ML, 500 MG/5ML 4 MS SUPRAX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 4 MS SUPRAX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG CÓ THỂ NHAI 100 MG, 200 MG 4 MS TEFLARO DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 400 MG, 600 MG 4 PA; MS Beta-Lactam, Khác aztreonam dung dịch tiêm đã pha 1 gm DORIBAX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 500 MG 4 PA; MS imipenem-cilastatin dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 250 mg, 500 mg INVANZ DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 1 GM 4 MS meropenem dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm, 500 mg Beta-Lactam, Penicillins amoxicillin viên nang uống 250 mg, 500 mg 1 MS amoxicillin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml amoxicillin viên nén dạng uống 500 mg, 875 mg amoxicillin viên nén dạng uống có thể nhai 125 mg, 250 mg 8

20 TÊN amoxicillin-pot clavulanate huyền dịch uống đã pha mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml amoxicillin-pot clavulanate viên nén dạng uống mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate viên nén dạng uống có thể nhai mg, mg ampicillin viên nang uống 250 mg, 500 mg 1 MS ampicillin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5ml, 250 mg/5ml ampicillin sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg ampicillin-sulbactam sodium dung dịch tiêm được tái tạo 3 (2-1) gm ampicillin-sulbactam sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 15 (10-5) gm bactocill trong dextrose dung dịch truyền tĩnh mạch* 2 gm/50ml 5* MS BICILLIN C-R 900/300 HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐƠN VỊ/2ML 3 MS BICILLIN C-R HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐƠN VỊ/2ML 3 MS BICILLIN L-A HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐƠN VỊ/2ML, ĐƠN VỊ 4ML, MS ĐƠN VỊ/ML dicloxacillin sodium viên nang uống 250 mg, 500 mg oxacillin sodium dung dịch tiêm đã pha 10 gm 5* MS oxacillin sodium dung dịch tiêm đã pha 2 gm penicillin g potassium dung dịch tiêm đã pha đơn vị, đơn vị PENICILLIN G PROCAINE HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐƠN VỊ/ML 3 MS penicillin v potassium dung dịch uống đã pha 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 1 MS penicillin v potassium viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 1 MS 9

21 TÊN piperacillin sod-tazobactam so dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha gm, gm, gm, gm TIMENTIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 3.1 GM Macrolides 3 MS azithromycin idung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 500 mg azithromycin gói dạng uống 1 gm azithromycin huyền dịch uống đã pha 100 mg/5ml, 200 mg/5ml azithromycin viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg, 600 mg clarithromycin er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 500 mg clarithromycin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5ml, 250 mg/5ml clarithromycin viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg DIFICID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5* PA; MS e.e.s. 400 viên nén dạng uống 400 mg E.E.S. HUYỀN DỊCH HẠT UỐNG ĐÃ PHA 200 MG/5ML 4 MS e.s.p. huyền dịch dạng uống đã pha mg/5ml ERYPED 200 HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 200 MG/5ML 4 MS ery-tab viên nén dạng uống phóng thích chậm 250 mg, 333 mg, 500 mg erythrocin lactobionate dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 500 mg erythrocin stearate viên nén dạng uống 250 mg erythromycin base viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg erythromycin ethylsuccinate viên nén dạng uống 400 mg erythromycin ngoài da 2 % erythromycin dung dịch thoa ngoài da 2 % erythromycin thuốc mỡ điều trị mắt 5 mg/gm 10

22 TÊN ilotycin thuốc mỡ tra mắt 5 mg/gm Thuốc kháng sinh Quinolones BESIVANCE HUYỀN DỊCH ĐIỀU TRỊ MẮT 0.6 % 4 MS ciprofloxacin hcl dung dịch điều trị mắt 0.3 % ciprofloxacin hcl viên nén dạng uống 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 MS ciprofloxacin trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch* 200 mg/100ml ciprofloxacin dung dịch truyền tĩnh mạch* 400 mg/40ml gatifloxacin dung dịch điều trị mắt 0.5 % levofloxacin trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch* 250 mg/50ml, 500 mg/100ml, 750 mg/150ml levofloxacin dung dịch truyền tĩnh mạch* 25 mg/ml levofloxacin dung dịch uống 25 mg/ml levofloxacin viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg, 750 mg MOXEZA DUNG DỊCH ĐIỀU TRỊ MẮT 0.5 % 4 MS ofloxacin dung dịch điều trị mắt 0.3 % ofloxacin viên nén dạng uống 200 mg, 300 mg, 400 mg ofloxacin otic dung dịch 0.3 % VIGAMOX DUNG DỊCH ĐIỀU TRỊ MẮT 0.5 % 4 MS Nhóm Sulfonamides silver sulfadiazine kem thoa ngoài da 1 % ssd kem thoa ngoài da 1 % sulfacetamide sodium huyền dịch thoa ngoài da 10 % sulfacetamide sodium thuốc mỡ điều trị mắt 10 % 1 MS sulfacetamide sodium dung dịch điều trị mắt 10 % sulfadiazine viên nén dạng uống 500 mg sulfamethoxazole-tmp ds viên nén dạng uống mg sulfamethoxazole-trimethoprim dung dịch truyền tĩnh mạch* mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim huyền dịch uống mg/5ml 11

23 TÊN sulfamethoxazole-trimethoprim viên nén dạng uống mg Nhóm Tetracyclines demeclocycline hcl viên nén dạng uống 150 mg, 300 mg doxycycline hyclate viên nang uống 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate viên nén dạng uống 100 mg, 20 mg doxycycline hyclate viên nén dạng uống phóng thích chậm 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline monohydrate viên nang uống 100 mg, 50 mg doxycycline monohydrate viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl viên nang uống 100 mg, 50 mg, 75 mg tetracycline hcl viên nang uống 250 mg, 500 mg 1 MS Thuốc chống co giật Thuốc chống co giật, Khác diazepam 10 mg, 2.5 mg, 20 mg levetiracetam trong dung dịch truyền tĩnh mạch* nacl 1000 mg/100ml, 1500 mg/100ml, 500 mg/100ml levetiracetam dung dịch truyền tĩnh mạch* 500 mg/5ml levetiracetam dung dịch uống 100 mg/ml levetiracetam viên nén dạng uống 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg POTIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG, 300 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS POTIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 4 PA-NS; MS Thuốc điều chỉnh kênh canxi CELONTIN VIÊN NANG UỐNG 300 MG 3 MS ethosuximide viên nang uống 250 mg ethosuximide dung dịch uống 250 mg/5ml LYRICA VIÊN NANG UỐNG 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 3 MS; QL (90 trong 30 ngày) LYRICA VIÊN NANG UỐNG 225 MG, 300 MG 3 MS; QL (60 trong 30 ngày) LYRICA DUNG DỊCH UỐNG 20 MG/ML 3 MS; QL (900 ML trong 30 ngày) zonisamide viên nang uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 12

24 TÊN Thuốc tăng cường Gamma-Aminobutyric Acid (Gaba) divalproex sodium er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 250 mg, 500 mg divalproex sodium viên nang uống sprinkle 125 mg divalproex sodium viên nén dạng uống phóng thích chậm 125 mg, 250 mg, 500 mg gabapentin viên nang uống 100 mg, 300 mg ; QL (360 trong 30 ngày) gabapentin viên nang uống 400 mg ; QL (270 trong 30 ngày) gabapentin dung dịch uống 250 mg/5ml gabapentin viên nén dạng uống 600 mg ; QL (180 trong 30 ngày) gabapentin viên nén dạng uống 800 mg ; QL (135 trong 30 ngày) GABITRIL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12 MG, 16 MG 4 MS GRALISE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 300 MG, 600 MG 4 ST-NS; MS GRALISE SƠ KHỞI DẠNG UỐNG 300 VÀ 600 MG 4 ST-NS; MS ONFI HUYỀN DỊCH UỐNG 2.5 MG/ML 4 MS ONFI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 4 MS ONFI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG 5* MS phenobarbital uống elixir 20 mg/5ml 2 PA-NS; MS phenobarbital viên nén dạng uống 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 2 PA-NS; MS primidone viên nén dạng uống 250 mg, 50 mg SABRIL GÓI UỐNG 500 MG 5* PA-NS; LA; QL (180 trong 30 ngày) SABRIL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 5* PA-NS; LA; QL (180 trong 30 ngày) tiagabine hcl viên nén dạng uống 2 mg, 4 mg valproate sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* 500 mg/5ml valproic acid viên nang uống 250 mg valproic acid Sirô uống 250 mg/5ml Thuốc giảm glutamate felbamate huyền dịch uống 600 mg/5ml 5* MS felbamate viên nén dạng uống 400 mg felbamate viên nén dạng uống 600 mg 5* MS 13

25 TÊN FYCOMPA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG lamotrigine viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 4 PA-NS; MS lamotrigine viên nén dạng uống có thể nhai 25 mg, 5 mg topiramate viên nang uống sprinkle 15 mg, 25 mg topiramate viên nén dạng uống 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS TROKENDI XR VIÊN NANG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 100 MG, 25 MG, 50 MG TROKENDI XR VIÊN NANG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 200 MG Thuốc kênh canxi 4 PA-NS; MS; QL (60 trong 30 ngày) 5* PA-NS; MS; QL (60 trong 30 ngày) APTIOM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 4 PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày) APTIOM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG, 800 MG 5* PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày) APTIOM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 5* PA-NS; MS; QL (60 trong 30 ngày) BANZEL HUYỀN DỊCH UỐNG 40 MG/ML 5* PA-NS; MS BANZEL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 4 PA-NS; MS; QL (240 trong 30 ngày) BANZEL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 5* PA-NS; MS; QL (240 trong 30 ngày) carbamazepine huyền dịch uống 100 mg/5ml carbamazepine viên nén dạng uống 200 mg carbamazepine viên nén dạng uống có thể nhai 100 mg DILANTIN INFATABS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG CÓ THỂ NHAI 50 MG 3 MS DILANTIN VIÊN NANG UỐNG 30 MG 3 MS epitol viên nén dạng uống 200 mg fosphenytoin sodium dung dịch tiêm 100 mg pe/2ml oxcarbazepine huyền dịch uống 300 mg/5ml oxcarbazepine viên nén dạng uống 150 mg, 300 mg, 600 mg PEGANONE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 4 MS phenytoin huyền dịch uống 125 mg/5ml phenytoin viên nén dạng uống có thể nhai 50 mg phenytoin sodium viên nang uống kéo dài 100 mg, 200 mg, 300 mg 14

26 TÊN phenytoin sodium dung dịch tiêm 50 mg/ml VIMPAT DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 200 MG/20ML 3 MS VIMPAT DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/ML 3 MS VIMPAT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 3 MS Thuốc điều trị chứng mất trí Thuốc điều trị chứng mất trí, Khác ergoloid mesylates viên nén dạng uống 1 mg 2 PA; MS Thuốc ức chế men cholinesterase donepezil hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 1 MS donepezil hcl viên nén dạng uống tan trong miệng 10 mg, 5 mg EXELON DÁN 24 GIỜ 13.3 MG/24GIỜ, 4.6 MG/24GIỜ, 9.5 MG/24GIỜ 3 MS; QL (30 trong 30 ngày) galantamine hydrobromide er viên nang uống phóng thích kéo dài 24 giờ 16 mg, 24 mg, 8 mg ; QL (30 trong 30 ngày) galantamine hydrobromide dung dịch uống 4 mg/ml ; QL (180 ML trong 30 ngày) galantamine hydrobromide viên nén dạng uống 12 mg, 4 mg, 8 mg ; QL (60 trong 30 ngày) rivastigmine tartrate viên nang uống 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg Chất đối kháng tiếp vận N-Methyl-D-Aspartate (Nmda) NAMENDA DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/5ML 3 PA; MS NAMENDA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 5 MG 3 PA; MS; QL (60 trong 30 ngày) NAMENDA GÓI CHUẨN ĐỘ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 5 (28)-10 (21) MG 3 PA; MS NAMENDA XR VIÊN NANG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG 3 PA; MS; QL (30 trong 30 ngày) NAMENDA XR GÓI VIÊN NANG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI CHUẨN ĐỘ 24 GIỜ 7 VÀ 14 VÀ 21 VÀ 28 MG 3 PA; MS Thuốc chống suy nhược Thuốc chống suy nhược, Khác buproban viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ* 150 mg ; QL (60 trong 30 ngày) 15

27 TÊN bupropion hcl er (sr) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ* 100 mg, 150 mg, 200 mg ; QL (60 trong 30 ngày) bupropion hcl er (xl) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 150 mg, 300 mg ; QL (30 trong 30 ngày) bupropion hcl viên nén dạng uống 100 mg, 75 mg maprotiline hcl viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg, 75 mg mirtazapine viên nén dạng uống 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg mirtazapine viên nén dạng uống tan trong miệng 15 mg, 30 mg, 45 mg nefazodone hcl viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg trazodone hcl viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 MS trazodone hcl viên nén dạng uống 300 mg VIIBRYD BỘ UỐNG 10 VÀ 20 VÀ 40 MG 4 ST-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày) Chất ức chế Monoamine Oxidase EMSAM DÁN 24 GIỜ 12 MG/24GIỜ, 6 MG/24GIỜ, 9 MG/24GIỜ 5* PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày) MARPLAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 4 MS phenelzine sulfate viên nén dạng uống 15 mg tranylcypromine sulfate viên nén dạng uống 10 mg Ssris/ Snris BRINTELLIX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 5 MG 4 PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày) citalopram hydrobromide dung dịch uống 10 mg/5ml citalopram hydrobromide viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 1 MS; QL (60 trong 30 ngày) citalopram hydrobromide viên nén dạng uống 40 mg 1 MS; QL (30 trong 30 ngày) duloxetine hcl viên nang uống phóng thích chậm particles 20 mg, 30 mg, 60 mg ; QL (60 trong 30 ngày) escitalopram oxalate dung dịch uống 5 mg/5ml escitalopram oxalate viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 5 mg ; QL (30 trong 30 ngày) FETZIMA VIÊN NANG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 4 PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày) FETZIMA CHUẨN ĐỘ UỐNG 20 VÀ 40 MG 4 PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày) fluoxetine hcl viên nang uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MS 16

28 TÊN fluoxetine hcl dung dịch uống 20 mg/5ml fluoxetine hcl viên nén dạng uống 10 mg 1 MS fluvoxamine maleate viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg paroxetine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg ; QL (60 trong 30 ngày) PAXIL HUYỀN DỊCH UỐNG 10 MG/5ML 4 MS PRISTIQ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 100 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày) sertraline hcl cô đặc dạng uống 20 mg/ml sertraline hcl viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS venlafaxine hcl er viên nang uống phóng thích kéo dài 24 giờ 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg ; QL (30 trong 30 ngày) ; QL (30 trong 30 ngày) VIIBRYD VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 40 MG 4 ST-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày) Nhóm thuốc ba vòng amitriptyline hcl viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg amoxapine viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA-NS; MS clomipramine hcl viên nang uống 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS desipramine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl viên nang uống 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS doxepin hcl cô đặc dạng uống 10 mg/ml 2 PA-NS; MS imipramine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA-NS; MS imipramine pamoate viên nang uống 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS nortriptyline hcl viên nang uống 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg nortriptyline hcl dung dịch uống 10 mg/5ml protriptyline hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 17

29 TÊN SURMONTIL VIÊN NANG UỐNG 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS Thuốc chống nôn Thuốc chống nôn, Khác compro thuốc nhét 25 mg hydroxyzine hcl dịch truyền*trong cơ 25 mg/ml, 50 mg/ml 2 PA; MS meclizine hcl viên nén dạng uống 12.5 mg, 25 mg phenadoz thuốc nhét 12.5 mg, 25 mg 2 PA; MS phenergan thuốc nhét 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS prochlorperazine thuốc nhét 25 mg promethazine hcl dung dịch tiêm 25 mg/ml, 50 mg/ml 2 PA; MS promethazine hcl Sirô uống 6.25 mg/5ml 2 PA; MS promethazine hcl viên nén dạng uống 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS promethazine hcl thuốc nhét 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS promethegan thuốc nhét 25 mg, 50 mg 2 PA; MS Kèm liệu pháp điều trị chống nôn dronabinol viên nang uống 10 mg 5* PA; MS; QL (60 trong 30 ngày) dronabinol viên nang uống 2.5 mg, 5 mg 2 PA; MS; QL (60 trong 30 ngày) EMEND VIÊN NANG UỐNG 125 MG, 40 MG, 80 VÀ 125 MG, 80 MG granisetron hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* 0.1 mg/ml, 1 mg/ml 4 PA-BvsD; MS 2 PA; MS; QL (10 ML trong 30 ngày) granisetron hcl viên nén dạng uống 1 mg 2 PA; MS; QL (60 trong 30 ngày) ondansetron hcl dung dịch tiêm 4 mg/2ml ondansetron hcl dung dịch uống 4 mg/5ml 2 PA; MS ondansetron hcl viên nén dạng uống 24 mg, 4 mg, 8 mg 1 MS ondansetron viên nén dạng uống tan trong miệng 4 mg, 8 mg Thuốc trị nấm Thuốc trị nấm 1 MS ABELCET HUYỀN DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 5 MG/ML 5* PA; MS AMBISOME HUYỀN DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 50 MG 5* PA; MS 18