Forsidefoto: Stock Exchng

Transkript

1

2 Forsidefoto: Stock Exchng

3 Innhold... 3 Sammendrag... 4 Rådmannens kommentar Rapporten Innledning Bakgrunn, formål og problemstillinger Revisjonskriterier og metode Fakta og vurderinger Føringer Pasientbehandling kommunen er med å finansiere Fungerer medfinansieringsinsentivet? Kommunens tiltak for å redusere innbyggernes bruk av sykehuset Behandling og reinnleggelser Håndtering av utskrivingsklare pasienter Økonomiske insentiver og prioritering Brukeropplevelser Dekkes kommunens kostnader? Vedlegg XXRAPPORTNAVN YYKOMMUNENAVN

4 Formålet med dette prosjektet har vært å se nærmere på hvordan de økonomiske insentivene i samhandlingsreformen har virket, og kommunens respons på disse. Hovedbudskap: Medfinanseringsinsentivet er svakt, generelt og sykehusaktiviteten er vanskelig å påvirke for kommunen. Kommunen har likevel iverksatt en rekke forebyggende tiltak, men andre faktorer enn insentivet forklarer satsingen, herunder et sterkere lovpålagt ansvar for forebygging, og et ønske om å dempe presset på pleie- og omsorgstjenestene. Men insentivet gir kommunene liten økonomisk drahjelp. Kapasitetsutnyttelsen ved kommunens øyeblikkelig-hjelp-tilbud har et forbedringspotensial Insentivet knyttet til utskrivingsklare pasienter har virket svært godt. Årsakene til suksessen er et sterkt og konkret insentiv, politisk satsing i kommunen og god planlegging og organisering. De som bor hjemme har i liten grad har blitt nedprioritert mht. tildeling av korttidsplass til fordel for de som blir utskrevne fra sykehuset. Dette skyldes i første rekke god tilgjengelighet på overgangsplasser og ordinære korttidsplasser. I januar 2014 ser det ut til at kommunen er i inne i en periode med høyt press på korttidsog overgangsplasser. Dette sannsynliggjør at de som skrives ut fra sykehuset prioriteres først. Medfinansering gjelder i all hovedsak pasientbehandling som finner sted i somatiske sykehusavdelinger og poliklinikker. Kommunen betaler 20 prosent av kostnaden for medisinske innleggelser, konsultasjoner og dagbehandlinger. Kirurgi og fødsler er holdt utenfor. Stavanger har sammen med Sandnes den laveste andelen sykehusinnleggelser, sammenlignet med andre storbykommuner. I 2012 var det nesten pasienter ved SUS fra Stavanger, som kommunen har vært med å finansiere. En stor del av disse var polikliniske konsultasjoner og dagbehandlinger, og antallet pasienter ser ut til å øke i Antallet innleggelser har ligget mellom og de siste tre årene, og det ser ut til å bli færre innleggelser i Kommunens utgifter i forbindelse med medfinansieringen var på om lag 106 millioner kroner i 2012, og utgiftene ser ut til å bli 107 millioner kroner i Gjennomsnittsprisen for pasienter fra Stavanger var på knappe kroner i Kommunens medfinansiering var på om lag 2250 kroner pr. pasient, og 823 kroner pr. innbygger. Det er store kostnadsforskjeller mellom ulike type behandlinger, og innleggelser koster gjennomgående mer enn polikliniske konsultasjoner. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

5 De medisinske behandlingene kommunen er med å finansiere er delt inn i diagnoserelaterte grupper, såkalte DRGer. Det finnes i alt slike grupper, og selv om det gir god styringsinformasjon for sykehuset, er dette en kompleks materie å forholde seg til for kommunene. Helsedirektoratet har derfor utarbeidet en grovere inndeling med til sammen 14 kategorier eller sykdomstyper. Hovedbildet viser at det er små forskjeller mellom forekomsten av de ulike sykdomstypene i Stavanger, Sandnes, nasjonalt og i helseregionen. Det er også små endringer over tid. Dette indikerer at det ikke er så lett å påvirke aktivitetsnivået for kommunene. Medfinansieringsinsentivet svakt, generelt og sykehusaktiviteten er vanskelig å påvirke for kommunen. Medfinansieringsinsentivet er etter vår vurdering lite egnet til å stimulere kommunen til å satse forebyggende. Det økonomiske insentivet er svakt. Kommunen må finansiere 20 prosent av spesialisthelsetjenestens kostnader ved medisinsk behandling. Som regel vil det være billigere å betale 20 prosent av sykehusregningen enn å etablere egne kommunale tilbud. For at det skal lønne seg økonomisk må kommunens forebyggende arbeid bli utført til mindre enn en femtedel av sykehusets kostnader med medisinsk behandling. Et fåtall av innleggelsene kan påvirkes på kort sikt. Professor Terje Hagen anslår at kommunen kan påvirke 8-12 prosent av innleggelsene i løpet av en to-tre års periode, noe som for Stavanger kommunes del utgjør 10 millioner kroner. Hvis vi antar at kommunen kan forebygge 10 prosent av disse innleggelsene, utgjør dette 1 million kroner. En stor del av innleggelsene er relativt upåvirkelige for kommunen, det ser ut til at rundt 60 prosent av henvisningene kommer fra poliklinikkene, dvs. spesialisthelsetjenesten selv. 1 En betydelig del av henvisningene kommer likevel fra fastleger/legevakt. Gitt at kommunen klarer å redusere antall henvisninger fra leger/fastleger (dersom det er medisinsk forsvarlig at pasientene i stedet får oppfølging fra leger/kommunehelsetjenesten). Hva skjer da i andre enden? Vil spesialisthelsetjenestens poliklinikker henvise pasienter til de tomme sengene for å utnytte den kapasitet som blir tilgjengelig? I så fall vil kommunen påføres kostnader som de har klart å unngå ved å forebygge innleggelser. Dermed risikerer kommunen å ta den økonomiske belastningen med å forebygge innleggelser, uten å kunne hente ut den økonomiske gevinsten. Det er pr. i dag ikke mulig å si om noe slikt har skjedd, ettersom de nasjonale tallene ikke er helt pålitelige. Det vi imidlertid vet er at det neste år legges opp til å øke syke- 1 Tallene er noe usikre her, men de kildene vi har hatt tilgang til indikerer at størstedelen av henvisningene kommer fra poliklinikkene. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

6 husaktiviteten gjennom å øke sykehusenes innsatsstyrte finansiering fra 40 til 50 prosent. Dette sannsynliggjør en aktivitetsvekst ved sykehuset, noe som er utenfor kommunens kontroll, og som svekker kommunens insentiv for å arbeide forebyggende for å begrense aktiviteten. Lite synkroniserte virkemidler. Som vi skal se, har insentivet knyttet til utskrivingsklare pasienter virket godt. Det har vært en formidabel reduksjon i antall pasienter som ligger i sykehusseng etter ferdigbehandling. Dette frigjør kapasitet på sykehuset, noe som gjør at sykehuset kan ta i mot flere pasienter, og bidrar til kortere ventetid. Dette er positivt for pasientene og sykehuset, men innebærer samtidig en aktivitetsøkning som kommunene er med å finansiere. Lønner det seg for kommunen å satse forebyggende for å redusere utgiftene til medfinansieringen? Nei, det ser ikke slik ut. Likevel har kommunen satt i verk en rekke forbyggende tiltak for å begrense aktivitetsnivået ved sykehuset. Eksempler på dette er frisklivssentral, fallforebygging, forebyggende hjemmebesøk og hverdagsrehabilitering. Gjennomgangen vår tyder på at en rekke andre faktorer forklarer satsingen. Kommunen har for det første fått et større lovpålagt ansvar for å drive forebyggende og helsefremmende arbeid. For det andre er ikke dette noe nytt, forebygging har vært en sentral del av den nasjonale politikken og tenkningen i fagmiljøene i en årrekke. For det tredje handler forebygging om å øke innbyggernes livskvalitet og dempe presset på de kommunale pleie- og omsorgstjenestene i årene fremover. Så selv om satsingen ikke er lønnsom i et medfinansieringsperspektiv, kan tiltakene vise seg å være lønnsomme i et fremtidig pleie- og omsorgsperspektiv. Kommunens foreløpige erfaringer med hverdagsrehabiliteringsprosjektet er et eksempel på dette. Men medfinansieringsinsentivet gir kommunene liten økonomisk drahjelp til å satse forebyggende. Kommunens øyeblikkelig-hjelp-tilbud er fullfinansiert av et eget øremerket tilskudd. Dette tilbudet skal være et alternativ til sykehusinnleggelse. Økt bruk av ø- hjelpssengene vil kunne redusere akuttinnleggelsene ved sykehuset. Gjennomgangen vår tyder imidlertid på at kapasitetsutnyttelsen så langt har vært lav, spesielt på Stokka sykehjem, og grunnen til dette er at legene henviser for få pasienter dit. Hovedårsaken til dette ser ut til å være at legene opplever utrygghet knyttet til det medisinske ansvaret som er forbundet med en slik henvisning. De må utarbeide en behandlingsplan for 16 timer, og vil kunne ha det medisinske ansvaret for pasienten i denne perioden. Da er det ofte tryggere å henvise til sykehuset, fordi problemet da ikke trenger å være helt avklart, og man slipper å utarbeide en behandlingsplan. Det er også raskere for legene å legge inn pasientene på sykehuset. Det anslås at arbeidet med en øyeblikkelig-hjelpinnleggelse tar 45 minutter til en time, mens arbeidet med en sykehusinnleggelse tar et kvarter. Dette vil kunne påvirke legenes prioriteringer på dager med mange pasienter og en tett timeplan. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

7 Vi anbefaler kommunen å se nærmere på hva man kan gjøre for å øke bruken av øyeblikkelig-hjelp-tilbudet. I den forbindelse kan det være aktuelt å se på rutiner for håndtering av legehenvisninger ved Jæren Øyeblikkelig hjelp. Jæren Ø-hjelp dekker færre innbyggere, har dobbelt så mange plasser, vært i drift mye kortere, men har likevel en bedre kapasitetsdekning enn Stavanger. Her ser det ut til at man har funnet metoder som bidrar til å senke legenes terskel for å henvise pasienter til tilbudet (se faktadel). Utskrivingsklare pasienter. Pasienter som er ferdigbehandlet ved SUS, og som ikke kan komme seg hjem selv, meldes kommunen som utskrivingsklare. Etter innføringen av samhandlingsreformen har kommunen fått en betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter. Kommunen måtte i 2013 betale 4125 kroner fra første dag etter ferdigbehandling. Før januar 2012 betalte kommunen 1600 kroner fra den tiende dagen etter ferdigbehandling. Gjennomgangen viser at insentivet knyttet til utskrivingsklare pasienter har virket svært godt. I 2011 lå pasienter fra Stavanger i sykehusseng etter ferdigbehandling i til sammen ca døgn. For 2013 ser det ut til å bli drøye 300 døgn, eller om lag 1,3 millioner kroner. Gjennomgangen tyder på at kommunen har håndtert mottak av utskrivingsklare pasienter på en god måte, og at samhandlingen med SUS fungerer godt. Medvirkende faktorer her synes å være et sterkt og konkret insentiv, politisk satsing (blant annet flere korttidsplasser), tydelige avtaler med SUS, og god organisering og planlegging. Trenden er at antall utskrivningsklare pasienter har økt de siste årene. Tallene fra helsedirektoratet viser at Helse Vest har hatt den sterkeste nedgangen i liggetid på sykehuset før pasientene meldes utskrivingsklare, fra 2010 til Helse Vest er også blant de to helseregionene som har hatt den sterkeste økningen i andel reinnleggelser for denne gruppen. Dette er en indikasjon på at denne gruppen pasienter skrives raskere ut i 2013 enn før samhandlingsreformen. Men siden det totale omfanget av pasienter som meldes utskrivingsklare har økt betydelig, er også endret pasientsammensetning en mulig forklaringsfaktor her. Fremover er det viktig å følge utviklingen for denne gruppen, ettersom liggetiden er betydelig redusert, både før og etter utskriving. Pasientforløp i kommunen. Om lag 50 prosent av pasientene som skrives ut fra SUS får sykehjemsplass, primært overgangsplass eller korttidsplass. Om lag 38 prosent av de som skrives ut mottar hjemmesykepleie etterpå. Etter innføringen av samhandlingsreformen ble det opprettet overgangsplasser ved Vålandstunet sykehjem. I tillegg ble det opprettet flere ordinære korttidsplasser. I forbindelse med en forvaltningsrevisjon fra 2011 fant vi at store deler av korttidsplassene var blokkerte av langtidsbeboere som ventet på langtidsplasser. Øyeblikksbildet for 2 Vi har forsøkt å skaffe til veie kommunevise tall her, uten å lykkes. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

8 november 2013 var at det var en lavere andel plasser som var blokkerte, i tillegg til et høyere antall korttidsplasser. Hovedinntrykket vårt i toårsperioden etter innføringen av reformen, er at tilgjengeligheten i all hovedsak har vært god, og at overgangsplassene er gode og ty til når tilgjengeligheten på korttidsplasser går ned. Gjennomgangen viser med tydelighet at systemet med korttidsplasser svinger. Frem til sommermåneden 2013 så det ut til at dimensjoneringen av overgangs- og korttidsplasser var noe for høy, og at det kunne være behov for å redusere kapasiteten. Den siste utviklingen (desember, januar) tyder imidlertid ikke på overkapasitet, snarere tvert imot. De siste månedene har flere og flere utskrevne pasienter blitt skrevet ut til overgangsplassene ved Vålandstunet, mens færre og færre har blitt skrevet ut til andre sykehjem (se faktadel). Dataene tyder på at dette først og fremst henger sammen med god kapasitet på Vålandstunet og færre ledige korttidsplasser. I skrivende stund (januar 2013) er imidlertid kapasiteten på Vålandstunet i ferd med å sprenges. Nødplassene ved overgangsavdelingen har vært tatt i bruk flere dager, og aldri før har så mange pasienter blitt avvist. Årsakene til utviklingen i januar ser ut til å være en kombinasjon av flere utskrivinger fra sykehuset og færre tilgjengelige korttidsplasser. Spørsmålet er om denne trenden vil vedvare eller er forbigående? De sterke variasjonene i toårsperioden vi har sett på, gjør at det er vanskelig å anslå den videre utviklingen. Men fremover blir det viktig å følge utviklingen nøye. Gjennomgangen vår tyder på at de som bor hjemme i liten grad har blitt nedprioritert mht. tildeling av korttidsplass til fordel for de som blir utskrevne fra sykehuset. Dette skyldes i første rekke god tilgjengelighet på overgangsplasser og ordinære korttidsplasser. Intervjuene tyder på at en slik prioritering sannsynliggjøres når tilgjengeligheten på korttidsplasser reduseres. Nå ser det ut til at kommunen på ny er i inne i en periode med høyt press på korttids- og overgangsplasser. For kommunen blir det viktig å følge nøye med på situasjonen for de som bor hjemme i perioder med høyt press på korttidsplassene. Brukertilbakemeldinger. I 2013 ble det foretatt en forløpsundersøkelse, dvs. en undersøkelse der man har spurt brukerne om korttidsoppholdet og hjelpen de har fått hjemme i etterkant av oppholdet. Dette er en helt ny type undersøkelse, der kommunen får tilbakemeldinger fra brukerne om pasientforløpet, dvs. hvordan de har opplevd korttidsoppholdet og tiden etterpå. I tillegg har den en langt sterkere oppmerksomhet omkring aktivisering, motivasjon og brukermedvirkning enn tidligere undersøkelser. Dette henger sammen med kommunens sterkere vektlegging av forebygging fremfor pleie, dvs. at en ønsker å styrke brukernes ressurser slik at de kan være selvhjulpne og bo hjemme lengst mulig. Kommunen får en relativt svak score på undersøkelsen, og den tyder på at det er en betydelig avstand mellom der kommunen er i dag, og der man ønsker å være mht. å bidra til å gjøre brukerne mer selvhjulpne. Slik sett er kan undersøkelsen være en god Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

9 rettesnor for det videre arbeidet for å få til en enda større oppmerksomhet omkring disse forholdene. Kommunen er i gang med å følge opp undersøkelsen. I intervjuene pekes det på at Stavanger kommune gjennom et differensiert korttidstilbud har sikret god pasientflyt og lite venting. Men flere peker på at ulempen med dette er mange stopp og mange flyttinger for enkelte pasienter. En del av de vi har intervjuet tror dette er med å forklare de svake resultatene på brukerundersøkelsen. Dekkes kommunens kostnader? I all hovedsak ja, men det er ikke helt enkelt å beregne dette. Hvis vi bare ser på kommunens utgifter forbundet med medfinansiering og kostnader med utskrivingsklare pasienter, går Stavanger i pluss. Hvis en derimot legger til utgifter til tjenestetilbud i tilknytning til samhandlingsreformen, så går kommunen i minus. Noen av tiltakene har imidlertid vært knyttet til nødvendig tjenesteutvikling, og det er derfor vanskelig å konkretisere hvor mye som eksplisitt er knyttet til reformen. Anbefalinger Vi anbefaler Stavanger kommune å se nærmere på hva man kan gjøre for å øke kapasitetsutnyttelsen ved øyeblikkelig-hjelp-tilbudet. Vi anbefaler kommunen å følge nøye med på pågangen på overgangs- og korttidsplassene slik at dimensjoneringen av tilbudet står i forhold til behovet Vi anbefaler kommunen å følge nøye med på situasjonen til de som bor hjemme i perioder med høyt press på overgangs- og korttidsplassene. Vi anbefaler kommunen å sørge for å forbedre tallregistreringene slik at nøkkeltallene gir et enda bedre bilde av pasientløpene, og sikrer et best mulig analyse- og beslutningsgrunnlag. Gjennomgangen vår tyder på at stadig flere brukere er ukategoriserte, dvs. at de ikke blir registrert slik de skal. Dette svekker kvaliteten på nøkkeltallene. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

10 Rådmannens kommentar, datert : Rådmannen har med interesse lest Rogaland Revisjon IKS sin rapport fra forvaltningsrevisjonen av økonomiske insentiver i samhandlingsreformen. Rådmannen konstaterer at revisjonens gjennomgang viser at medfinansieringsinsentivet er svakt. Rådmannen noterer seg samtidig at de utfordringene revisjonen peker på og forslagene til forbedringer som framkommer i rapporten, i all vesentlighet er gjenkjennelige. For Stavanger kommune er vurderingene ett av flere viktige innspill i både det strategiske planleggingsarbeidet, og i forbedringsarbeidet. Rådmannen vil her kommentere de fire anbefingene i revisjonsrapporten. I tråd med tidligere sendt epost blir presiseringer/oppklaringer til faktadelen, dvs vurderingsgrunnlaget sendt til Rogaland Revisjon på epost. Rådmannens kommentar til anbefalingene Tiltak for å øke kapasitetsutnyttelsen ved øyeblikkelig hjelp tilbudet Deloitte AS har for KS utarbeidet en rapport i FoU- prosjektet Øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene. Av rapporten framgår det at kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud fortsatt er i oppstartsfasen og at kommunene har begrenset med erfaring ennå. Rapporten oppsummerer at det er vanskelig å trekke konklusjoner om hvordan tilbudet bør organiseres og driftes på et generelt grunnlag. I følge rapporten er det flere som har startet opp som opplever at tilbudet er overdimensjonert i forhold til behovet, Stavanger kommune er derfor ikke alene om å ha kapasitetsutnyttelse som en utfordring. Det går fram av Deloitterapporten at kommunene bør legge vekt på samhandling og samarbeid mellom alle involverte parter. Stavanger kommune vil jobbe for å utnytte tilbudet bedre gjennom samhandlingen mellom ø-hjelp avdelingen og innleggende lege. Ansatte ved avdelingen skal sørge for å utveksle erfaringer med andre lignende tilbud, og det kan være aktuelt med hospiteringer. I tillegg må det vurderes å slanke innleggelsesprosedyren slik at fastlegene både blir trygge på prosedyren og ansvarsområdet samt se hvordan rutinen ikke blir så tidkrevende for innleggende lege. Fastleger kan også gjøres bedre kjent med tilbudet. I tillegg vil kommunen vurdere å lage standardiserte behandlingsforløp. Følge med etterspørsel og dimensjonering av overgangs- og korttidsplassene Stavanger kommune registrerer at det tidvis er variasjoner i etterspørsel til overgangsplassene, disse kan i noen grad forklares med sesongmessige variasjoner. Det høye Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

11 presset ved årsskiftet 2013/2014 kan til en viss grad forklares med at denne sesongen preges av mer etterspørsel, og i tillegg var det samtidig med høytiden sykdomsfravær blant personalet som koordinerer sykehjemsplassene. Dimensjoneringen av overgangs- og korttidsplasser kan ikke alene løse utfordringene med en slik samvariasjon. Stavanger kommune vil ha en helhetlig tilnærming til det kommunale helse- og omsorgstilbudet når etterspørselen etter overgangs- og korttidsplasser overvåkes. Følge med tjenestetilbud og institusjonstilbudet til de som bor hjemme når det er høyt press på overgangs- og korttidsplassene I henhold til Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 skal kommunen sørge for at innbyggerne tilbys nødvendig helsehjelp og henhold til 4-1 skal tjenestene være forsvarlige. Dette er et myndighetskrav som Stavanger kommune legger til grunn for i planlegging og dimensjonering av tjenestetilbudet. Rutiner må til enhver tid ta utgangspunkt i at helse- og omsorgstjenestene utøves på en forsvarlig måte. Forbedre tallregistreringen for å sikre analyse og beslutningsgrunnlaget Stavanger kommune arbeider for å tilrettelegge data fra fagsystemet cosdoc slik at det er mulig å følge effekter av omstillingstiltak og andre endringer/satsinger. Når dette er på plass vil kommunen få en mer pålitelig kilde for å vurdere pasientforløp og i neste omgang se opp mot tallmateriale fra Helsedirektoratet og eksempelvis Folkehelseinstituttet. Dette er i seg selv et utviklingsarbeid som vil kreve tid før det er på plass. Med hilsen Inger Østensjø rådmann Per Haarr direktør Ingrid Dirdal saksbehandler Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

12 Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

13 Formålet med dette prosjektet er å vurdere utslagene av samhandlingsreformens økonomiske insentiver, både for kommune og brukere. Medfinansiering I hvilken grad har medfinanseringstilskuddet dekket kommunens kostnader med sykehusinnleggelser i 2012 og 2013? Hvor mange og hvilken type innleggelser har kommunen så langt vært med å finansiere? I hvilken grad kan kommunen påvirke disse innleggelsene? På hvilken måte blir dette eventuelt gjort? Utskrivingsklare pasienter Hvordan har kommunen organisert arbeidet for å redusere antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter, og hvordan fungerer dette? Hvilke konsekvenser har dette hatt for brukerne, og hvordan oppleves dette av brukerne? I hvilken grad har tilskuddet til utskrivingsklare pasienter dekket kommunens kostnader med dette? Økonomiske insentiver og prioritering I hvilken grad spiller de økonomiske insentivene i samhandlingsreformen inn på hvordan kommunen prioriterer brukere mht. sykehjemsplass? Er det slik at pasienter som kommer fra sykehuset får en sterkere prioritering enn de som kommer hjemmefra? Revisjonskriteriene er krav eller forventninger som brukes for å vurdere funnene i undersøkelsene. Revisjonskriteriene skal være begrunnet i, eller utledet av, autoritative kilder innenfor det reviderte området, f.eks lovverk og politiske vedtak. Revisjonskriteriene presenteres i neste kapittel, i del 2.1. Metodisk er det benyttet intervju/spørreskjema, dokumentgransking samt sammenligninger (mot seg selv over tid og mot andre kommuner). En nærmere omtale av kriterier, metode og kildehenvisninger ligger i rapportens vedlegg. Vår samlete vurdering er at metodebruk og kildetilfang har gitt et tilstrekkelig grunnlag til å besvare prosjektets formål og de problemstillinger kontrollutvalget vedtok. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

14 Samhandlingsreformen trådte i kraft 1. januar Kommunenes finansielle ansvar ble endret med samhandlingsreformen. Finansieringsordingen omfatter tre finansielle virkemidler: Kommunal medfinansiering, betaling for utskrivingsklare pasienter, samt en finansieringsordning for opprettelse og drift av et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Kommunal medfinansering og betaling for utskrivingsklare pasienter utgjør én betalingsordning (rammefinansiering), mens øyeblikkelig-hjelp-tilbudet utgjør en annen (øremerket tilskudd). Sistnevnte utgjør en del av datagrunnlaget, men er ikke brukt som revisjonskriterium. Kommunal medfinansiering betyr at kommunen betaler 20 prosent av sykehusregningen. Det gjelder medisinske behandlinger og alle aldersgrupper. Hensikten med dette er at kommunene skal gis et økonomisk insentiv til å bli mer bevisste på å fremme helse, forebygge sykdom, og bygge opp lokale tilbud. Det er imidlertid viktig å presisere at det ikke bare er kommunenes ansvar for medfinansiering som legger føringer på kommunens forebyggende arbeid. Ny folkehelselov trådte i kraft i januar Formålet med denne loven er å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder utjevner sosiale helseforskjeller. Folkehelsearbeidet skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse. Folkehelseloven skal sikre at kommuner, fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter setter i verk tiltak og samordner sin virksomhet i folkehelsearbeidet på en forsvarlig måte. Loven skal legge til rette for et langsiktig og systematisk folkehelsearbeid. Forebygging står også som en del av formålsparagrafen i helse- og omsorgstjenesteloven. Forebygging har vært del av tenkningen i fagmiljøene i kommunen, og kommunens ansvar for det helhetlige folkehelsearbeidet ble også sterkere betont i stortingsmeldingen Resept for et sunnere Norge ( ). Utskrivningsklare pasienter. Samhandlingsreformen innebærer også at kommunen får en betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter. Det ble fastsatt en døgnsats på 4000 kroner fra første dag etter ferdigbehandling (4125,- i 2013). Før januar 2012 betalte kommunene 1600 kroner fra den tiende dagen etter ferdigbehandling. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

15 En liten del av kommunens pleie- og omsorgsutgifter. Stavanger kommunes utgifter i forbindelse med samhandlingsreformen utgjør en liten del av kommunens totale pleieog omsorgsutgifter. I 2012 var det totale forbruket på 1,8 mrd. hvorav forbruket i forbindelse med samhandlingsreformen utgjorde mellom 7-8 prosent 3. I rapportens vedleggsdel finnes andre sentrale nøkkeltall for pleie- og omsorgstilbudet i kommunen. Medfinansieringen gjelder i all hovedsak pasientbehandling som finner sted i somatiske sykehusavdelinger og poliklinikker, dvs. medisinske innleggelser, konsultasjoner og dagbehandlinger 4. Dette innebærer at følgende forhold ikke danner grunnlag for kommunal medfinansiering: Ikke psykisk helsevern Ikke tverrfaglig spesialisert rusbehandling Ikke tjenester levert av avtalespesialister Ikke polikliniske laboratorie- eller radiologiske tjenester ikke opphold i private opptreningsinstitusjoner Avgrensningen av hvilke tjenestetyper som inngår i beregningsgrunnlaget, gjøres på bakgrunn av DRG-systemet. DRG står for diagnoserelaterte grupper. Gjennom DRGsystemet kan alle somatiske innleggelser, dagbehandlinger og polikliniske konsultasjoner kategoriseres til én av grupper kalt DRGer. Hver DRG representerer en type innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk konsultasjon. Hvorvidt et sykehusopphold skal inngå i grunnlaget for kommunal medfinansiering eller ikke, avgjøres deretter av hvilken DRG oppholdet er gruppert i. Medfinansieringsplikten gjelder ikke for innleggelser og polikliniske konsultasjoner gruppert til diagnoserelaterte grupper med følgende hovedinnhold Ikke kirurgiske inngrep Ikke fødsler Ikke behandling av nyfødte barn ikke behandling av nærmere bestemte kostbare legemidler (i hovedsak biologiske legemidler til behandling av pasienter med MS, inflammatorisk tarmsykdom, psoriasis, eller kostbare biologiske legemidler) En DRG-gruppe gjenspeiler det relative ressursforbruk (kostnad) hos en pasient i denne gruppen. For å definere dette nærmere er det laget egne kostnadsvekter. I 2013 utgjorde ett DRG-poeng kroner. Dess høyere kostnadsvekt, dess høyere poeng. For 3 Kilder: KOSTRA mht. kommunens totale utgifter, og regnskapstall for forbruk i forbindelse med samhandlingsreformen, mottatt av levekårsavdelingen Sistnevnte behandles i siste kapittel. 4 Kilde: Helsedirektoratet Hva omfattes av kommunal medfinansiering i 2012 og forskrift om medfinansiering av spesialisthelsetjenesten. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

16 eksempel tilsvarer et opphold med levertransplantasjon 34 poeng, og et opphold med dialysebehandling tilsvarer 0,1 poeng ( Beregning av kostnadsvektene baserer seg på pasient- og regnskapsdata fra et representativt antall sykehus. Kostnadsvektene oppdateres årlig for å ta høyde for endringer i medisinsk praksis og endringer i driftsforhold ved sykehusene Tabell 1 Tall for Stavanger kommune, 2 tertial Endringen er i forhold til samme periode 2012 (helsedirektoratet) Indikatorgruppe Verdi %vis endring Antall pasienter ,7 % Antall DRG-poeng ,1 % Antall DRG-poeng per 1000 innbyggere 34-4,3 % Antall innleggelser ,8 % Antall innleggelser per 1000 innbyggere 43-1,8 % Antall akuttinnleggelser ,0 % Antall akuttinnleggelser per 1000 innbyggere 23-4,1 % Antall konsultasjoner ,0 % Antall konsultasjoner per 1000 innbyggere 243-1,1 % Vi ser at antallet pasienter har økt med nesten fem prosent siden 2. tertial Antallet innleggelser er imidlertid redusert, noe som innebærer at det først og fremst er blitt flere pasienter med polikliniske konsultasjoner. I 2012 var det nesten pasienter fra Stavanger kommune med medisinsk behandling ved SUS, og det har vært en jevn økning i antall siden 2010 (ca ). Antallet innleggelser har ligget mellom og de siste tre årene. Vi får opplyst fra helsedirektoratet at det ikke er laget en egen kategori for dagbehandlinger, men at de fleste av disse er lagt inn i kategorien Innleggelser. Dette betyr at innleggelser skal dekke døgnopphold og de fleste dagbehandlingene, mens konsultasjoner i all hovedsak bare inkluderer polikliniske konsultasjoner. Gjennomsnittsprisen for pasienter fra Stavanger var på knappe kroner i Kommunens medfinansiering var på om lag 2250 kroner pr. pasient, og 823 kroner pr. innbygger. I datagrunnlaget utgjør polikliniske konsultasjoner en stor andel av volumet, og dette er aktivitet med en relativt lav kostnadsvekt. Gjennomsnittlig kostnadsvekt er dermed jevnt over vesentlig lavere enn 1 DRG, ofte er den i området 0,20-0,30 6. For at kommunene skal kunne påvirke aktivitetsnivået ved et sykehus er de avhengige av styringsinformasjon om hva innbyggerne er behandlet for. Dette vil gi informasjon 5 Tallene for 2013 er ikke klare ennå. Dette er tallet er beregnet på grunnlag av det totale antallet DRG-poeng (13863) multiplisert med 1 DRG-poeng (38209 i 2012), og deretter delt på antall pasienter. 6 Opplyst fra helsedirektoratet. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

17 om hvilken type behandlinger det er mye av, og hvilken type behandlinger det er mindre av. På bakgrunn av denne type styringsinformasjon vil kommunene kunne målrette forebyggingstiltakene. Figuren under viser at Sandnes og Stavanger har lavest andel innleggelser, sammenlignet med de andre storbykommunene 7. Sandnes ligger desidert lavest (gul linje), mens Stavanger ligger nest lavest (rosa linje). 1 tertial ,6 i Sandnes, 47,2 i Stavanger. Vi ser en nedgang i andel innleggelser i 2. tertial (43,2). Det samme bildet viser seg når vi ser på polikliniske konsultasjoner, men i begge tilfeller ser dette ut til å være uttrykk for tertialvise variasjoner. Hovedtrenden er en liten økning i antall konsultasjoner de siste årene, mens antall innleggelser er nokså lik. Stavanger har noe flere innleggelser i den øverste aldersgruppen. For innbyggere i alderen 90+ har Stavanger flere innleggelser enn landet for øvrig. Figur 1 Innleggelser pr innbyggere per pasientgruppe per tertial (Storbykommuner) 8 Som nevnt kategoriseres innleggelser, dagbehandlinger og polikliniske undersøkelser i DRG-systemet. Dette utgjør grupper, kalt DRGer. Dette er en inndeling som gir god og nødvendig styringsinformasjon for et sykehus, men som kan være et vanskelig prioriteringsgrunnlag for en kommune. Helsedirektoratet har i samarbeid med KS derfor laget en grovere inndeling, med til sammen 14 pasientgrupper. 1) Kreftsykdommer 2) Hjerteinfarkt og andre smerter i brystkassen 3) Lungebetennelse 4) Sykdommer i nyrer, urinblære og prostata 5) Sykdommer i hjerte og blodårer, ekskl hjerteinfarkt og hjerneslag 7 Utenom Oslo. En liten presisjon: Når det gjelder polikliniske konsultasjoner ligger Bærum mellom Stavanger og Sandnes 2. tertial Ellers ligger de to Rogalandskommunene lavest på denne indikatoren. 8 Kilde: Tall fra helsedirektoratet. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

18 6) Smerter i buk/bekken 7) Sykdommer i nervesystemet inkludert hjerneslag 8) Sykdommer i luftveiene, unntatt lungebetennelse 9) Sykdommer i fordøyelsessystem 10) Sykdommer i muskler og ledd 11) Diabetes inkl komplikasjoner 12) Akutt skade hofte/lår - ikke kirurgi 13) Akutt skade hofte/lår kirurgi 9 14) Andre pasientgrupper Tabell 2 - Tall for 1. og 2. tertial 2013 (helsedirektoratet) Sykdomskategorier Stavanger Sandnes H Vest Norge Kreftsykdommer Hjerteinfarkt og andre smerter i brystkassen Lungebetennelse Sykdommer i nyrer, urinblære og prostata Sykdommer i hjerte og blodårer, ekskl hjerteinfarkt og hjerneslag Smerter i buk/bekken Sykdommer i nervesystemet inkl hjerneslag Sykd i luftveiene, unntatt lungebetennelse Sykdommer i fordøyelsessystem Sykdommer i muskler og ledd Diabetes inkl komplikasjoner Akutt skade hofte/lår - ikke kirurgi Akutt skade hofte/lår - kirurgi Andre pasientgrupper 4,2 % 4,0 % 4,0 % 4,3 % 2,4 % 2,4 % 2,4 % 2,6 % 1,6 % 1,6 % 1,6 % 1,3 % 5,7 % 5,7 % 5,6 % 6,0 % 3,8 % 3,7 % 4,3 % 4,5 % 2,0 % 2,1 % 1,8 % 1,8 % 6,1 % 6,5 % 5,7 % 5,3 % 3,6 % 4,0 % 3,6 % 3,3 % 5,3 % 5,2 % 5,8 % 6,2 % 7,2 % 7,7 % 10,0 % 10,9 % 2,0 % 2,1 % 1,8 % 2,1 % 0,1 % 0,0 % 0,1 % 0,1 % 0,2 % 0,2 % 0,4 % 0,4 % 55,9 % 54,8 % 52,9 % 51,1 % Medfinansieringsinsentivet gjelder alle medisinske innleggelser som er gruppert i mellom diagnoserelaterte grupper. Selv om disse gruppene er redusert til 14 sykdomskategorier, må det sies å være et nokså generelt insentiv. Drøye 50 prosent av sykdomskategoriene utgjøres av kategorien andre pasientgrupper, som er en oppsamling av DRG-er med sjeldnere forekomst enn de øvrige. Hovedbildet viser at det er små forskjeller mellom forekomsten av de ulike sykdomstypene i Stavanger, Sandnes, nasjonalt og i helseregionen. Det er også små endringer over tid. Den sterkeste reduksjonen fra 2010 til 2013 i Stavanger kommer i forbindelse med behandlinger av sykdommer i muskler og ledd, fra 7,8 prosent i 2010 til 7,2 prosent i Den største økningen kommer i behandlinger av kreftsykdommer, fra 3,8 prosent til 4,4 prosent. Dette kan være en indikasjon på at det ikke er så lett å påvirke sykdomsforekomsten. 9 Vi får opplyst at dette dreier seg primært om kirugi i forindelse med overflatekutt. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

19 I denne delen går vi nærmere inn på hvor mange og hvilken type innleggelser kommunen har vært med å finansiere. Vi ser også nærmere inn på hvordan medfinansieringsinsentivet fungerer og i hvilken grad kommunen kan påvirke sykehusinnleggelsene. Til slutt i denne delen ser vi på hva kommunen har gjort for å forebygge sykehusinnleggelser. For at medfinansieringsinsentivet skal fungere må kommunene ha mulighet til å påvirke sykehusinnleggelsene. I hvilken grad kan kommunene påvirke innleggelsene? Ifølge professor Terje P Hagen kan kommunen påvirke innleggelsen av et fåtall DRGgrupper, mens de fleste andre er upåvirkelige, i alle fall i løpet av en to-tre årsperiode. De viktigste gruppene der kommunen kan forhindre innleggelse er: Rehabilitering Lungebetennelser Hjertesvikt KOLS Palliasjon Ifølge Hagen utgjør dette mellom 8-12 prosent av innleggelsene innen medisinske diagnoser. For Stavanger utgjør dette om lag 10 millioner kroner. Det vil imidlertid kunne være langsiktige effekter av kommunens forebyggende arbeid for andre diagnosegrupper. Det vil imidlertid være så godt som umulig å påvise en kausalsammenheng, ettersom mange andre forhold til kunne ha effekt på utviklingen. Eksempler på dette er endringer i folks levealder, inn- og utflytting til kommunen, endringer i kapasitet/aktivitet ved sykehuset, og mulighet til å styre hvem som blir henvist til sykehuset osv. Et annet moment er at ungdomsundersøkelsene tyder på at ungdommene er sunnere nå enn før, både mht. til trening, kosthold, røyking osv. Dette vil kunne gi seg utslag i mindre bruk av sykehuset mange år frem i tid, men dette har lite med kommunens forebyggende innsats å gjøre. Kommunens utgifter er i stor grad styrt av aktivitetsnivået i helseforetaket, og aktivitetsnivået i helseforetaket er styrt av antall henvisninger til sykehuset. Gjennomgangen vår tyder på at leger i kommunehelsetjenesten står for under halvparten av henvisningene, mens sykehusets poliklinikker står for mer enn halvparten av henvisningene. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

20 Tall fra helsedirektoratet tyder på at om lag 25 prosent av innleggelsene til SUS er henvist fra legevakt eller fastleger. Legevakt står for 19 prosent av innleggelsene 10. Disse tallene må imidlertid tolkes med varsomhet, ettersom det er mangler i innrapporteringen 11. En artikkel i Dagens Medisin tyder på at kommunehelsetjenesten står for en høyere andel innleggelser. Her pekes det på at om lag 60 prosent av innleggelsene på norske sykehus blir henvist fra spesialisthelsetjenestens poliklinikker 12. De resterende 40 % blir lagt inn fra andre, i all hovedsak legevakt og kommuneleger. Dette betyr at en stor del av sykehusinnleggelsene er relativt upåvirkelige for kommunehelsetjenesten. Kommunehelsetjenestens eventuelle innsparingspotensial ligger altså innenfor disse 40 prosentene. Det kan tenkes at henvisningene fra kommunehelsetjenestene kan reduseres, forutsatt at det er medisinsk forsvarlig at disse får oppfølging fra leger og/eller kommunehelsetjeneste. Det finnes imidlertid ikke pålitelige tall som kan si noe om dette har skjedd. Men potensialet er altså der. Hvis vi antar at kommunehelsetjenesten (leger og legevakt) klarer å redusere antall innleggelser, hva skjer da i andre enden? Vil spesialisthelsetjenestens poliklinikker henvise pasienter til de tomme sengene for å utnytte kapasiteten som blir tilgjengelig? I så fall vil kommunen påføres kostnader som de har klart å unngå ved å forebygge innleggelser. I et slikt perspektiv risikerer kommunen å ta den økonomiske belastningen med å forebygge innleggelser, uten å kunne hente ut den økonomiske gevinsten i etterkant. Det er pr. i dag ikke mulig å si om noe slikt har skjedd, ettersom nøkkeltallene er upålitelige 13. En annen mulighet å redusere utgiftene på er at legene reduserer antall henvisninger til spesialisthelsetjenestens akutt-tilbud og øker henvisningene til poliklinikkene 14. Dette vil i så fall innebære en økt bruk av den delen av sykehustilbudet som koster lite, og en redusert bruk av den delen som koster mer. Problemet her er at det motsatte ofte skjer pga. av ventelisteproblematikken. Flere peker på at fastlegene ofte velger akuttinnleg tertial For Helse Stavanger HF mangler man kode for henvist fra, for 24 prosent av innleggelsene i Vi vet ikke hvor stor andelen er 2. tertial Vi har vært i kontakt med helsedirektoratet, og de bekrefter at det er vanskelig å få korrekt henvisningsinformasjon, og at man strever litt med dette. Dette har, blant annet, sammenheng med at helseforetakene har ulike systemleverandører, og at registreringen blir gjort på forskjellige måter. Vi har også vært i kontakt med SUS flere ganger for å få ut korrekte henvisningstall herfra, men uten å lykkes. 12 Økonomiske insentiver som fallgruver, 03/2013. Også dette tallgrunnlaget må tolkes med varsomhet, men samlet sett indikerer tallene fra disse to kildene at størstedelen av henvisningene kommer fra spesialisthelsetjenesten. 13 Det er mulig å finne indikasjoner på dette ved å se på utviklingen i hvem som henviser opp mot utviklingen i antall innleggelser kommunen er med på å finansiere. Dersom henvisningene fra kommunehelsetjenesten går ned mens aktiviteten ved sykehuset er konstant eller økende, kan dette være en indikasjoner på at kapasitetsøkningen kommer som en følge av flere henvisninger fra spesialisthelsetjenesten. 14 Her forutsetter vi at dette er medisinsk forsvarlig, og at poliklinikkene ikke henviser dem videre til innleggelse. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

21 gelser fordi det er lang ventetid på poliklinisk behandling og fordi akuttinnleggelser går fort. Neste år styrkes sykehusenes insentiv for å øke aktiviteten, noe som sannsynligvis vil bidra til å øke kommunenes medfinansering. Finansieringen av de regionale helseforetakene er todelt og består av en basisbevilgning og en aktivitetsbasert bevilgning 15. Førstnevnte bestemmes av antall innbyggere i en region og dens alderssammensetning, og er uavhengig av produksjon av helsetjenester. Innsatsstyrt finansering av avhengig av produksjon av helsetjenester, dvs hvor mange som får behandling og hvilken type behandlinger. Pr i dag dekker ISF om lag 40 prosent og grunnbevilgningen dekker 60 prosent. Den nye regjeringen legger opp til å øke ISF-andelen fra 40 til 50 prosent, for å stimulere aktivitetsvekst og redusere ventelistene 16. Dette skal bidra til å øke aktiviteten, noe som har mange positive effekter. Men for kommunene vil en aktivitetsvekst bety økte utgifter i forbindelse med medfinansieringen. Kommunens medfinanseringsutgifter vil også kunne reduseres ved økt bruk av kommunens øyeblikkelig-hjelp-tilbud. Dette tilbudet vil kunne dempe presset på antallet akuttinnleggelser ved sykehuset. Øyeblikkelig-hjelp-plassene er fullfinansiert av et eget øremerkede tilskudd (se under). Kommunene har fra 1. januar 2016 plikt til å tilby døgnopphold for pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder bare for pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Helsedirektoratet har beregnet at Stavanger vil ha behov for 15 plasser, og kommunen har plikt til å etablere et tilbud i denne størrelsesorden innen januar Øyeblikkelig hjelp er for pasienter med kjent sykdom og avklart diagnose hvor risikoen for akutt forverring under oppholdet er liten og som kan behandles på et allmennmedisinsk nivå. Typiske pasientgrupper er KOLS-pasienter med forverring av tilstanden. Andre eksempler på pasientgrupper: Eldre pasienter med ubehag eller smerter i magen, men ikke alvorlig syke, pasienter med falltendenser, feber og forvirring, eller kreftpasienter med forverring av smerter. 15 Kilde: Helsedirektoratet Budsjett-tall Kilde Samhandlingsreformen fordeling av midler, januar 2013, formannskapssak i Stavanger. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

22 Fellesnevneren er at legen mener at pasientene ikke trenger innleggelse på sykehus, men at de likevel trenger medisinsk hjelp og oppfølging. Kort om økonomi. I 2012 var det et mindreforbruk på 8,2 millioner kroner. Disse er overført til Heller ikke i 2013 ble alle midlene brukt opp, og nesten ti millioner kroner er overført til For mer om økonomi knyttet til ø-hjelp tilbudet, se vedleggsdel. Pr i dag har Stavanger kommune seks øyeblikkelig-hjelp-plasser, to ved legevakten og fire ved Stokka sykehjem. Tilbudet ved Stokka sykehjem er rettet mot pasienter som har en almenntilstand og/eller nettverk som gjør at det ikke er forsvarlig å behandle pasienten på eksisterende omsorgsnivå. Eksempler på dette er pasienter som opplever; forverring av kjent sykdom, lett til moderat funksjonstap, akutt og ny oppstått sykdom, men der det ikke er behov for spesialiserte helsetjenester. Tilbudet ved Stavanger legevakt gjelder pasienter med behov for observasjon og utredning av uavklarte tilstander, der det ikke er nødvendig med sykehusinnleggelser. Disse plassene er øremerket pasienter som oppholder seg i kommunen, og som har vært til konsultasjon på Stavanger legevakt. Figuren under viser hvordan utviklingen har vært i antall døgnopphold. Vi ser at det har vært en sterk økning i antall døgnopphold ved legevakten. Ved Stokka sykehjem er nivået omtrent slik det var i januar. Kapasitetsutnyttelse. Vi får opplyst at gjennomsnittlig liggetid ved Stokka sykehjem er mellom 4 og 5 dager 18. Gjennomsnittlig opphold på legevakten er mellom 0 og 6 timer. Figur 2 Utvikling i antall døgnopphold øyeblikkelig hjelp (2013) antall opphold 19 Stokka Legevakt Lineær (Stokka) Lineær (Legevakt) Median er mellom 0 og 4. Noen få lange opphold trekker opp snittet. 19 Tall mottatt fra kommunen i januar Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

23 Det var 25 øyeblikkelig-hjelp-innleggelser på legevakten i tidsrommet oktoberdesember Stokka sykehjem hadde 36 innleggelser i samme periode De fleste øyeblikkelig-hjelp-brukerne på legevakten er mellom 18-49, dvs. 65 %, 17 % er mellom i Ved Stokka sykehjem er bare 1 % av brukerne mellom år, 17 % er mellom 80-84, 27 % er mellom og 26 % er 90 eller mer, i Kapasitetsutnyttelsen for øyeblikkelig-hjelptilbudet på Stokka sykehjem er nesten 50 prosent pr. november 2013, og trenden er redusert kapasitetsutnyttelse. Tilbudet ved legevakten har en kapasitetsutnyttelse på nesten 60 prosent, og trenden er økt kapasitetsutnyttelse. I den pågående forskningen omkring samhandlingsreformen stiller enkelte spørsmål om det har vært en overetablering av det kommunale ø-hjelpstilbudet. Mange rapporterer om et belegg på mellom 20 og 30 prosent 20. Samtidig viser nyetableringen Jæren ø-hjelp at de har dobbelt så mange plasser som Stavanger, tilbudet dekker færre innbyggere, og de har også en høyere beleggsprosent enn Stavanger (se under). Fra SUS får vi opplyst at det fremdeles er et høyt trykk mot deres akuttplasser, og at man så langt ikke har registrert den store effekten av kommunens øyeblikkelig-hjelptilbud. Tall fra helsedirektoratet viser at utviklingen i antall medisinske akuttinnleggelser er nokså konstant fra 2010 til 2. tertial 2013, mellom 3000 og 3500 akuttinnleggelser pr. tertial, med sesongvise variasjoner. I figuren under ser vi nærmere på utviklingen i antall akuttinnleggelser for en av målgruppene for ø-hjelpstilbudet, dvs. innbyggere i alderen 80+- Figur 3 Utvikling i antall medisinske akuttinnleggelser ved SUS av innbyggere fra Stavanger over 80 år (helsedirektoratet) tertial tertial tertial tertial tertial tertial tertial tertial tertial tertial 2. tertial Se for eksempel Anders Grimsmos innlegg Samhandling og pasientforløp i støpeskjeen, Nasjonal helsekonferanse om samhandlingsreformen, 9. januar Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

24 For denne aldersgruppen har det vært en nedgang i antall akuttinnleggelser fra 1. tertial 2012 til 2. tertial Dette kan være en indikasjon på færre akuttinnleggelser som følge av det kommunale ø-hjelpstilbudet. Samtidig ser vi at det har vært en del variasjoner i perioden, og at nivået i 2013 er omtrent slik det var i Et sentralt spørsmål her er uansett hvorfor kapasitetsutnyttelsen ved det kommunale ø-hjelpstilbudet ikke er bedre. Hovedårsaken til dette er at legene henviser for få pasienter til øyeblikkelig-hjelp-tilbudet, spesielt til tilbudet ved Stokka sykehjem. Vi får opplyst at det først og fremst er legevakten som henviser til ø-hjelpstilbudet, også tilbudet ved Stokka sykehjem. Flere peker på at Stavanger kommune har markedsført tilbudet flere ganger, både skriftlig, via epost og gjennom allmøter overfor fastlegene. Vi får opplyst at samfunnsmedisinsk stab har intervjuet leger om hva som er årsaken til den manglende bruken av det kommunale tilbudet. Hovedtilbakemeldingen er utryggheten knyttet til det ansvaret som er forbundet med en slik henvisning. Legene skal utarbeide en behandlingsplan i inntil 16 timer, og har det medisinske ansvaret for pasienten disse timene dersom en mottakende lege ikke overtar ansvaret 21. Det blir pekt på at fastlegene ofte ikke har mulighet for å gjøre en tilstrekkelig avklaring av pasientenes problemer og behov, for eksempel å ta røntgenbilde av brystkassen. Fordi legene gjerne opplever at problemet ikke er tilstrekkelig avklart, oppleves det som et stort ansvar å risikere å ha det medisinske ansvaret for pasienten i de neste seksten timene. Da er det tryggere å henvise til sykehuset, fordi problemet da ikke trenger å være helt avklart, og man slipper å utarbeide en behandlingsplan. Avklaringer kan gjøres på sykehuset fordi man her har utstyret til dette (røntgen, laboratorium), og fordi det er leger som kan foreta avklaringene. Ø-hjelpstilbudet og kommunehelsetjenesten har ikke samme diagnostiske muligheter som sykehuset. Vi får også opplyst at rent praktiske forhold er en medvirkende faktor til en begrenset bruk av kommunale øyeblikkelig-hjelp-plasser: Det er mer ressurskrevende for legen å henvise til det kommunale øyeblikkelig-hjelp-tilbudet fordi man da må utarbeide en behandlingsplan. Det er raskere å legge dem inn på sykehuset. Det anslås at en sykehusinnleggelse tar ca. et kvarter, mens en øyeblikkelig-hjelp-innleggelse tar 45 minutter til en time. Det pekes på at det ofte ikke er plass til dette i legenes timeplan, og at legene taper økonomisk på dette I realiteten er det som regel kortere enn 16 timer fordi avdelingslegen mottar pasientene på dagtid, mellom og 15.00, og overtar det medisinske ansvaret. Fastlege har som regel det medisinske ansvaret utenom dette tidsrommet. Sykepleierne ved ø-hjelpsavdelingen har imidlertid mulighet til å kontakte vakthavende lege ved sykehjemslegevakten eller legevakten dersom man er usikre på om det er forsvarlig å legge inn pasient. Sykehjemslegevakten er tilgjengelig i tidsrommet mellom og på hverdagene og til i helgene. 22 Fastleger får ca. 30 prosent gjennom et rammebasert finansieringssystem (tilskudd fra kommunen pr. pasient), og 70 prosent gjennom et aktivitetsbasert inntektssystem (konsultasjoner, blodprøver, spesielle undersøkelser, småkirurgi). Noe av den aktivitetsbaserte delen er fra egenandeler betalt av pasientene, mens hoveddelen er refusjoner fra NAV. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

25 Jæren øyeblikkelig hjelp består av Sandnes, Gjesdal, Klepp og Time. Totalt sett har disse kommunen færre innbyggere enn Stavanger (mellom og ), men de har dobbelt så mange ø-hjelp-plasser, totalt 12 stykker. Tilbudet startet opp i oktober 2013, og hadde i desember 2012 en kapasitetsutnyttelse på 63 prosent 23. Jæren ø-hjelp har altså flere plasser, dekker flere mennesker, har eksistert langt kortere, men har likevel en bedre kapasitetsdekning enn Stavanger. Det er vanskelig å si noe sikkert om hva som er årsakene til dette. At Stavanger er vertskommune for sykehuset spiller nok inn, og nærheten til sykehuset vil kunne medføre at det er lavere terskel for å henvise pasienter til sykehuset her enn for de som må kjøre flere mil. Vi fant også noen andre forskjeller mellom tilbudet i Stavanger og Jæren, som vil kunne spille inn på legenes henvisningsvilje og kapasitetsutnyttelse. Disse illustrerer vi i figuren under. Tabell 3 Noen hovedforskjeller mellom Ø-hjelpstilbudet i Stavanger og Sandnes 24 Sandnes (Jæren ø-hjelp) Ikke noe krav om 16-timers behandlingsplan. Kommunen og avdelingen overtar ansvaret. Her har man tolket eget ansvar slik at innleggende leges ansvar opphører når pasienten ankommer avdelingen 25. Avdelingslege ved ø- hjelpsavdelingen har det medisinske ansvaret når pasienten mottas mellom og Sykehjemslegevakt dekker kvelder mellom og (8-16 i helgene). Da har sykepleierne ved avdelingen mulighet til å kontakte vakthavende lege, dersom man er usikker på om det er forsvarlig å legge inn pasient på ø-hjelpsavdeling 26. Faste behandlingsprosedyrer for ulike typer sykdommer, som lungebetennelse, Kols, nyrebekkenbetennelse. Øver opp personale til å foreslå et behandlingsopplegg for innleggende lege. For legene betyr dette at de ikke trenger å utarbeide en behandlingsplan, og at det ikke er mer tidkrevende å henvise pasienter til øyeblikkelig-hjelp avdelingen enn til sykehuset. Én avdeling med 12 pasienter. Avdelingen er lokalisert på Kleppheimen. Stavanger Krav om 16-timers behandlingsplan 27. Fastleger vil kunne ha det medisinske ansvaret for pasienten i inntil 16 timer. I realiteten er det som regel kortere enn 16 timer fordi avdelingslegen mottar pasientene på dagtid, mellom og 15.00, og overtar det medisinske ansvaret. Sykehjemslegevakten dekker kvelder mellom hverdager, i helgene) eller legevakten dersom man er usikre på om det er forsvarlig å legge inn pasient Ikke faste behandlingsprosedyrer 28. Legene må utarbeide behandlingsplanen selv. Dette er tidkrevende for den enkelte lege, og fører til en rekke ulike behandlingsopplegg, ettersom alle planene er forskjellige. To avdelinger med til sammen 6 pasienter. Én ved Stokka sykehjem og én ved legevakten. 23 Fra 1. desember 2013 til 9. januar Opplyst i intervju av avdelingslege. 24 Kilde: Intervjuer. 25 Avdelingslegen ved Jæren ø-hjelp understreker samtidig at det er litt usikkerhet i helse Norge knyttet til ansvarsforholdene i tilfeller der pasienter blir henvist fra lege uten at avdelingslegen er til stede (dvs. kveld eller natt). 26 Men dersom pasient kommer inn klokken ni, dør klokken ti, og vakthavende lege ikke er kontaktet, er det avdelingslege som er medisinsk ansvarlig for prosedyrer. Vi får opplyst at det er litt mer usikkert hvem som har ansvaret rent juridisk. 27 Dette er nedfelt i kommunens retningslinjer. Opplyst i samtale Har prosedyrer for slag mot hodet. Ellers er det innleggende lege som foreslår Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

26 Øyeblikkelig-hjelp-tilbudet i Stavanger har eksistert i et drøyt år og har en nokså lav kapasitetsutnyttelse. Jæren ø-hjelp dekker færre innbyggere, har flere plasser, har vært i drift mye kortere, men har likevel en bedre kapasitetsdekning enn Stavanger. Hovedårsaken til lav kapasitetsutnyttelse er at legene ikke henviser nok pasienter til dette tilbudet, og årsaken til dette igjen ser ut til å være at legene opplever utrygghet knyttet til ansvaret som er forbundet med henvisningene. Vi anbefaler Stavanger kommune å se nærmere på hva man gjøre for å øke kapasitetsutnyttelsen ved øyeblikkelig-hjelp-tilbudet. I den forbindelse kan det være aktuelt å se nærmere på rutiner for håndtering av legehenvisninger ved Jæren ø-hjelp. Etter vår vurdering kan disse grepene bidra til å senke terskelen for at legene henviser til ø-hjelpssengene omkring behandlingsforløpene. Faste behandlingsprosedyrer vil redusere legenes (og avdelingens) tidsbruk og eventuelle usikkerhet i forbindelse med henvisningene. Det er også grunn til å tro at det er mer tidkrevende for ø-hjelpsavdelingen å følge ulike behandlingsplaner, fremfor å ha faste behandlingsprosedyrer for ulike sykdommer. Faste prosedyrer vil også kunne øke avdelingens kunnskaper omkring behandlingsforløpene, en risikerer eksempelvis ikke at det foreslås behandlingsopplegg eller medisiner som avdelingen ikke har/er kjent med. Jæren ø-hjelp har heller ikke noe krav om 16-timers behandlingsplan, noe som reduserer legenes medisinske ansvar, og som rapporteres å bidra til å senke legenes terskel for å henvise pasienter. Stavanger kommune bør vurdere noe tilsvarende. Vi er mer usikre på hvordan organiseringen spiller inn på kapasitetsutnyttelsen, men Stavanger har seks plasser fordelt på to enheter, mens Jæren har dobbelt så mange plasser på én avdeling. Kanskje er det bedre å samlokalisere ø-hjelpstilbudet til én avdeling, også i Stavanger? Vi har ikke et tilstrekkelig datagrunnlag til å komme med klare råd her, bortsett fra at vi anbefaler kommune å ta med seg disse tankene videre. Som vi skal se under, har insentivet knyttet til utskrivingsklare pasienter virket godt. Det har vært en formidabel reduksjon i antall ferdigbehandlede pasienter fra Stavanger som ligger i sykehusseng. Dette frigjør kapasitet på sykehuset, noe som gjør at sykehuset kan behandle flere pasienter, og bidrar til kortere ventetid. Dette er positivt for pasientene og sykehuset, men innebærer samtidig en aktivitetsøkning i form av flere innleggelser og konsultasjoner. Dette innebærer økte medfinansieringsutgifter for kommunene Forutsatt at aktivitetsøkningen kommer i forbindelse med pasientbehandling som kommunen er med å finansiere, og at det er innbyggere fra egen kommune som står for aktivitetsøkningen. Sistnevnte er meget sannsynlig for den største kommunen i helseregionen. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

27 Altså: Dess raskere kommunene er til å ta imot utskrivingsklare pasienter dess høyere blir medfinansieringsutgiftene, gitt at de frigjorte sykehussengene fylles opp med pasienter fra Stavanger. Som nevnt har Stavanger kommunes innbyggere få innleggelser og konsultasjoner på sykehuset sammenlignet med det nasjonale og regionale snittet. Dette til tross for at Stavanger er vertskommune for sykehuset, som gjerne bidrar til å senke terskelen for bruk av sykehustjenester 30. Flere peker på at dette har sammenheng med at Stavanger har en nokså ung og frisk befolkning, noe som reduserer behovet for sykehustjenester. Men det blir også pekt på at lavt sykehusforbruk kan være en indikasjon på at noe av den økonomiske samhandlingsgevinsten kan ha vært tatt ut på forhånd, dvs. før reformen trådte i kraft. Det blir pekt på at SUS har hatt liten kapasitet over tid 31, og at andre, som leger og spesialister, gjør enkelte oppgaver som tidligere tillå sykehuset. I intervjuene pekes det også på at et godt utbygd helsetjenestetilbud i kommunen har vært et viktig bidrag til å holde aktivitetsnivået på sykehuset nede 32. Det er imidlertid vanskelig å konkludere med om det lave forbruket av sykehustjenester skyldes en yngre og friskere befolkning, eller om det skyldes at SUS har overlatt noen av de tidligere arbeidsoppgavene til andre. Kanskje kan begge disse faktorene bidra til å forklare det lave forbruket. Sannsynligvis er det også slik at medfinansieringsinsentivet har potensial til å virke sterkere for kommuner med høyt sykehusforbruk. Som nevnt utgjør kommunens medfinansiering 20 prosent av spesialisthelsetjenesten kostnader med medisinsk behandling. For at det skal lønne seg økonomisk for kommunen innebærer dette at kommunens forebyggende arbeid må utføres til mindre enn en femtedel av sykehusets kostnader med medisinsk behandling. Og dette betinger at det forebyggende arbeidet fører til en reell reduksjon i innbyggernes forbruk av sykehustjenester. 30 Jf. intervjuer. Se også rapport av Ina Heiberg om Vertskommunenes bruk av sykehustjenester, Vi har ikke tall som kan bekrefte/avkrefte dette. 32 Eksempler på dette er god sykehjemsdekning, høy legedekning, sykehjemslegevakt og leger på sykehjem, og en kommunelege som kan påvirke fastlegene. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

28 Kort oppsummert tyder gjennomgangen på at medfinansieringsinsentivet er svakt og generelt, og at kommunen har små muligheter for å påvirke aktivitetsnivået på sykehuset. Dette kan tyde på at det ikke er økonomisk lønnsomt for kommunen å bruke ressurser på å forebygge/begrense medisinske sykehusinnleggelser. Til tross for dette har kommunen satt i verk en rekke forbyggende tiltak. Som vi skal se i kapittelet under er det en rekke andre forhold enn kommunens medfinanseringsplikt som kan forklare kommunens satsing på disse tiltakene. I tabellen på neste side gir vi en oversikt over kommunale tiltak/aktiviteter for å redusere innbyggernes bruk av sykehuset. Dette er en blanding av tiltak som er satt i verk, skrivebordstiltak, og tiltak som er på trappene. Tabell 4 Oversikt over tiltak Stavanger kommune har iverksatt for å redusere innbyggernes bruk av sykehuset 33 Tema Beskrivelse av tiltak/aktiviteter Målgruppe Helsefremmende arbeid Sykdomsforebyggende tiltak Endret oppgaveog arbeidsfordeling kommune/ sykehus Aktiv aldring 1. Frisklivssentral, oppstart Styrket barseltilbud pluss, Skipper Worse 4. Eldresenter, Skipper Worse 5. Tiltak frivillighetssentralene 6. Strategiplan folkehelse, Revisjon kommuneplan, folkehelse som rød tråd 1. Livsstilskolen, tiltaket «Stor og sterk» 2. Forebyggende hjemmebesøk, pilot Madla bydel 3. Fallforebygging i fysio- og ergoterapitjenesten 1. Plan for Stavanger legevakt, bruken av røntgen og laboratorier, arbeidsdeling legevakt vs. akuttpoliklinikk 2. Forskningsprosjekt, kvalitetssikring av innleggelser på sykehus 3. Elektronisk meldingssystem, Vestlandsløftet 4. Nasjonal kjernejournal, pilot 1. Prosjekt Leve HELE LIVET, 4 delprosj. 2. Delprosjekt hverdagsrehabilitering, lage plan for hvordan brukere selv kan ta ansvar for egen situasjon, tilbud om hjemmetrener i fire uker Folk med livsstilsproblem Barn i første levehalvår Eldre, 60 + Eldre Bredt sammensatt Alle, spesielt barn og unge Livsløps-/befolkningsperspektiv Familier, overvektige barn Friske eldre, 80 (75 år for fremmedkulturelle) Eldre Alle innbyggerne Innleggelser 67 + som har hjemmesykepleie Alle innbyggerne Alle innbyggerne Ulike brukergrupper 67 + som søker om helseog omsorgstjenester for første gang 33 Kilde: Internt dokument, styringskurs samhandlingsreformen, 2013 Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

29 Sømløse pasientforløp Velferdsteknologi Stavanger lokalmedisinske senter Rogaland Revisjon IKS 1. 6 Ø-hjelpssenger etablert, 4 i Stokka sykehjem, 2 i Stavanger legevakt 1. Nettbasert individuell plan 2. Utprøving av smarthusteknologi, pilot, ferdig mars Kommunal strategiplan velferds-teknologi, vedtas 3. kvartal Prosjekt, Smarter Cities Challenge, IBM-satsing, veikart for iverksetting av Leve HELE Livet 1. Under planlegging, tre element, forebyggingssenter, rehabiliterings-senter, kunnskapssenter, ulike tiltak som frisklivssentral, forebyggende hjemmebesøk, døgntilbud mv. vil inngå i senteret. Plan for finansiering og innhold første halvår 2013 Pasienter med behov for observasjon og utredning Brukere med stort behov for flere typer tjenester Eldre hjemmeboende Eldre hjemmeboende Eldre Ulike målgrupper i et livsløpsperspektiv Total kostnad for disse tiltakene er drøye 28 millioner kroner 34, hvorav nesten 19 millioner er finansiert med eksterne midler. Hoveddelen av de eksterne midlene er øyeblikkelig-hjelp-tilskuddet. Ser vi dette opp mot det magre innsparingspotensialet og kommunenes svake påvirkningskraft på aktivitetsnivået ved sykehuset, er det lite sannsynlig at dette er lønnsomt ut fra et medfinansieringsperspektiv. Man risikerer å duplisere tilbudet, dvs. at kommunen bygger opp tilbudet sitt uten at det er en tilsvarende reduksjon i aktivitetsnivået på sykehuset. Gjennomgangen kan tyde på at tiltakene i liten grad er utarbeidet på bakgrunn av styringsdata om kommunens sykehusbruk, til tross for at kommunen har kalt disse tiltakene tiltak for å redusere bruken av sykehuset. Kommunen har heller ikke satt seg konkrete målsettinger om reduksjon av sykehusbruk innenfor utvalgte drggrupper/aldersgrupper. Med noen få unntak, er tiltakene nokså generelle. Samtidig tyder dataene på at det er en rekke andre forhold enn forebygging av sykehusinnleggelser som kan forklare kommunens satsing på forebyggende tiltak. Kommunene har fått et større ansvar for det forebyggende arbeidet gjennom den nye folkehelseloven, og forebygging står også som en del av formålsparagrafen i helse- og omsorgstjenesteloven. I den nye folkehelsemeldingen God helse felles ansvar ( ), er målsettingen å redusere sosiale helseforskjeller og fremme helse i hele befolkningen. Fokus på helseforebygging er heller ikke noe nytt, og har vært en sentral del av tenkningen i fagmiljøene i en årrekke. Forebygging ble også sterkere betont i stortingsmeldingen, Resept for et sunnere Norge ( ). 34 Kilde: Internt dokument, styringskurs samhandlingsreformen, Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

30 De forebyggende tiltakene handler på den ene siden om å skape økt livskvalitet for flere innbyggere. På den andre siden handler det om å dempe presset på de kommunale pleie- og omsorgstjenestene i årene fremover. Selv om satsingen sannsynligvis ikke er lønnsom i et medfinansieringsperspektiv, kan tiltakene vise seg å være økonomisk lønnsomme for kommunen i et fremtidig pleie- og omsorgsperspektiv. Kommunens hverdagsrehabiliteringsprosjekt er et eksempel på et prosjekt som både har hatt økonomiske gevinster og gevinster i form av økt livskvalitet. Hverdagsrehabilitering handler om å stimulere brukerens ressurser slik at de kan klare seg selv lengre. I stedet for å tilby kompenserende tiltak får brukeren et tverrfaglig ytelsessjokk i form av et skreddersydd rehabiliteringstilbud 35. Bruker setter sine egne mål og fysioterapeut/ergoterapeut/sykepleier tilrettelegger for aktiviteter sammen med hjemmetrener. Hjemmetrener gir hverdagsrehabilitering i en periode på ca. fire uker. Så langt har det vært et pilotprosjekt på dette i Madla bydel våren 2013, innen utgangen av 2014 skal alle bydeler ha dette tilbudet. I pilotprosjektet fikk 34 brukere hverdagsrehabilitering, og disse fikk i snitt 22 timer hverdagsrehabilitering hver. Ifølge evalueringen har pilotprosjektet vist at hverdagsrehabilitering er bedre for brukerne og billigere for kommunen. Et estimat i evalueringen viser at en oppskalering til 200 brukere årlig vil kunne innebære en årlig innsparing på 12 millioner kroner for kommunen 36. I intervjuene pekes det på en generell økonomisk innvending mot satsingen på forebygging. Det hevdes at det er en overhengende fare for at man gjennom forebygging bare forskyver utgiftene til et senere stadium. Oppsummeringsvis kan vi altså si at kommunen har satt i verk en rekke generelle forebyggende tiltak, men at mange av disse har en svak kobling til medfinansieringsinsentivet. Med svak kobling mener vi to ting: 1 ) Tiltakene er i liten grad utarbeidet på bakgrunn av styringsdata om kommunens sykehusbruk. Kommunen har heller ikke satt seg konkrete målsettinger om reduksjon av sykehusbruk innenfor utvalgte drggrupper/aldersgrupper. Med noen unntak, er tiltakene nokså generelle. 2) En rekke andre faktorer enn medfinansieringsinsentivet ser ut til å forklare kommunens satsing. I debatten om samhandlingsformen har en del kommuner hevdet at sykehusene skriver ut pasientene tidligere enn før, noe som medfører sykere pasienter i primærhelsetjenesten, som igjen betyr flere reinnleggelser og svingdørspasienter. I denne gjennomgangen har vi sett nærmere på tall fra helsedirektoratt og SUS for å sjekke om det faktisk er slik. 35 Jf Evaluering av pilotprosjekt hverdagsrehabilitering, I estimatet har man ikke tatt med kostnader knyttet til administrasjon, fysio- og ergoterapeut på bestillerkontoret, samhandlig og dokumentasjon. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

31 Utviklingen i gjennomsnittlig behandlingstid gir en indikasjon på om pasientene skrives ut tidligere i 2013 enn de foregående årene. Figuren under viser at den gjennomsnittlige liggetiden har gått ned, dvs. at de blir meldt utskrivingsklare tidligere enn før. Nedgangen er ikke stor, men dette er en trend i alle kommunene. Figur 4 Gjennomsnittlig behandlingstid alle pasienter (antall dager) Stavanger Sandnes Dalane Jæren Ryfylke Ferske tall fra helsedirektoratet viser at det også har vært en tydelig nasjonal nedgang i gjennomsnittlig liggetid (rapport publisert medio ferbruar 2014). Dette gjaldt særlig for pasienter med særskilt behov for oppfølgning fra kommunen etter utskrivning, dvs. som utskrivningsklare pasienter. Vi har forsøkt å få tak i tilsvarende kommunespesifikke tall fra SUS, uten å lykkes. De nasjonale tallene viser at det har vært en kraftig vekst i antall sykehusopphold for denne gruppen, en økning på 130 prosent fra 2010 til Rapporten fra helsedirektoratet viser at gjennomsnittlig liggetid for utskrivingsklare pasienter ble redusert fra 8,9 dager i 2010 til 7 dager i 2013 (nasjonalt snitt). Legger vi til liggetid etter meldt ferdig utskrivingsklar, er reduksjonen naturlig nok enda større: fra 14,1 prosent til 8 prosent. Det er en del forskjeller mellom helseregionene her. Helse vest har størst reduksjon i gjennomsnittlig liggetid før pasienten er meldt utskrivingsklar: Fra 10,8 dager i 2010 til 7,7 dager i Helse vest har også den sterkeste reduksjonen i gjennomsnittlig liggetid etter at pasienten er meldt utskrivingsklar: Fra 7,6 dager i 2010 til 0,8 dager i Tall mottatt fra SUS Kilde: Samhandlingsstatistikk , utgitt februar 2014, Helsedirektoratet. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

32 Kortere liggetid på sykehuset kan føre til høyere risiko for reinnleggelser (jf. rapport fra helsedirektoratet). Fra direktoratet pekes det på at utskrivingsklare pasienter har et annet funksjonsnivå enn andre pasienter, noe som øker risikoen for reinnleggelser for denne gruppen. En reinnleggelse er definert som øyeblikkelig-hjelp innleggelse i løpet av de 30 første dager etter siste innleggelse. Figuren under viser at det har vært en nedgang i andelen reinnleggelser på SUS for pasienter fra Stavanger. Figur 5 Andel reinnleggelser i byer og regioner i Rogaland 39 13,0 % 12,0 % 11,0 % 10,0 % 9,0 % 8,0 % 10,2 % 10,0 % 10,1 % 9,6 % Stavanger Sandnes Dalane Jæren Ryfylke 7,0 % 6,0 % Dette er imidlertid den totale andelen reinnleggelser, både kirurgiske og medisinske, for alle pasientgrupper. Det har ikke lykkes oss å få tak i andelen reinnleggelser for gruppen utskrivingsklare pasienter. Tallene som nylig er presentert fra helsedirektoratet, og som er brutt opp på helseregioner, gir likevel en pekepinn. I de påfølgende figurene beskriver vi utviklingen i reinnleggelser for følgende grupper: Opphold for pasienter som ikke er meldt utskrivingklare Opphold for pasienter som er meldt utskrivingsklare til kommunen, med følgende inndeling: delt inn i o de som er tatt i mot av kommunen etter 0-1 dager o de som er tatt i mot av kommunen etter 2 eller flere liggedager I først figur viser vi de nasjonale tallene, og i den neste viser vi tallene for Helse Vest. 39 Tall mottatt fra SUS Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

33 Figur 6 Nasjonale tall - andel reinnleggelser for øyeblikkelig hjelp innen 30 dager etter utskrivingsklar status per 2. tertial I den neste figuren viser vi utviklingen i andel reinnleggelser i Helse Vest. Figur 7 Helse Vest - Andel reinnleggelser for øyeblikkelig hjelp innen 30 dager etter sykehuseopphold hvor pasienten ble meldt utskrivingsklar per 2. tertial Ikke meldt utskrivingsklar Meldt utskrivingsklar og ut samme dag/neste dag Meldt utskrivingsklar og ut etter 2 eller flere dager ,1 17,5 15,4 12,1 9,3 8, Det har vært en sterk økning i andel reinnleggelser for utskrivingsklare pasienter, og økningen har vært spesielt stor i Helse Sør-Øst og Helse Vest. Økningen er sterkest for gruppen pasiennter som er tatt i mot av kommunen samme dag eller dagen etter de er ferdigbehandlet. For denne gruppen har Helse Vest hatt den sterkeste økningen i andel reinnleggelser, på hele 6 prosentpoeng fra 2010 til Den største økningen kom i 2012, mens nivået var omtrent uendret siste år. For utskrivingklare pasienter som ble tatt i mot etter 2 eller flere dager etter ferdig behandling, har økningen vært mer moderat. 40 Samhandlingsstatistikk , utgitt februar 2014, Helsedirektoratet 41 Samhandlingsstatistikk , utgitt februar 2014, Helsedirektoratet Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

34 Det har imidlertid vært en nedgang i andelen reinnleggelser for pasienter som ikke meldes utskrivingsklare til Helse vest, noe som er i samsvar med trenden i tallene vi har fått fra SUS. Tallene fra helsedirektoratet viser at Helse Vest har hatt den sterkeste nedgangen i liggetid på sykehuset før pasientene meldes utskrivingsklare, fra 2010 til Helse Vest er også blant de to helseregionene som har hatt sterkest økningen i andel reinnleggelser for denne gruppen. Dette er en indikasjon på at denne gruppen pasienter skrives raskere ut i 2013 enn før samhandlingsreformen. Men siden det totale omfanget av pasienter som meldes utskrivingsklare har økt betydelig 42, er også endret pasientsammensetning en mulig forklaringsfaktor her. Fremover er det viktig å følge utviklingen for denne gruppen, ettersom liggetiden er betydelig redusert, både før og etter utskriving. Når en pasient legges inn på sykehuset, skal helsepersonellet på sykehuset gjøre en vurdering av om pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning fra sykehuset. Viser vurderingen etter at pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning, skal sykehuset varsle kommunen om dette innen 24 timer etter innleggelsen 43. De fleste pasientene som meldes utskrivingsklare er over åtti år. I 2012 ble 2338 brukere innen denne gruppen skrevet ut fra SUS til kommunen. I 2013 hadde antallet økt med 8 % prosent, til 2531 brukere 44. Først i denne delen illustrerer vi hvordan utviklingen har vært for døgn i sykehusseng for utskrivningsklare pasienter. Vi sammenligner Stavanger med de andre storbyene (ASSS). Figurene under viser en formidabel nedgang i antall utskrivingsklare pasienter. Tallene tyder på at Stavanger kommune er blant kommunene som har lykkes best med dette, selv om vi ser en nedgang over hele linja. Deretter går vi nærmere inn på hvordan pasientforløpene skjer, dvs. hvilket kommunalt tilbud pasientene skrives ut til etter endt sykehusopphold. Vi går kort inn på end Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 44 De nasjonale tallene viser at det har vært en kraftig vekst i antall sykehusopphold for denne gruppen, en økning på 130 prosent fra 2010 til 2013 (Kilde: Samhandlingsstatistikk , utgitt februar 2014, Helsedirektoratet). Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

35 ringer i dimensjoneringen av korttids- og hjemmetjenestetilbudet etter innføringen av samhandlingsreformen. Vi ser også på hvordan pasientstrømmene påvirkes av tilgjengeligheten på korttidsplasser- og overgangsplasser, og motsatt. Figur 8 Antall døgn i sykehusseng etter ferdigbehandling (Storbykommuner) Vi ser at antall døgn i sykehusseng for utskrivningsklare pasienter har gått ned kraftig fra 2011 til 2012, i de aller fleste kommuner. Stavanger har den sterkeste nedgangen, fra nesten 7500 døgn i 2011, til knappe 1600 døgn i Tallene fra helsedirektoratet gir en indikasjon på utviklingen, men det er en rekke svakheter i dataene. Vi er informert om at enkelte helsedistrikt ikke registrerte alle utskrivingsklare pasienter før samhandlingsreformen, men at dette har bedret seg fra Dette kan gi et skjevt bilde av utviklingen. Økningen i antall utskrivingsklare pasienter i Bergen er sannsynligvis ikke reell, men skyldes i første rekke en endret registreringspraksis. Vi er imidlertid informert om at det har vært et nokså godt system på dette i vår region slik at utviklingen i Sandnes og Stavanger er reell, om ikke helt korrekt. Gjennomgangen vår tyder på at utviklingen er bedre enn tallene fra helsedirektoratet tyder på. Vi får opplyst fra økonomiavdelingen at kommunen betalte for 898 døgn i 2012, dvs. nesten halvparten av det som er oppgitt i tallene fra helsedirektoratet. Det betyr at nedgangen er langt større enn det figuren gir inntrykk av. 45 Kilde: Tall fra helsedirektoratet. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

36 Tallene for 1. tertial tyder på at nedgangen fortsetter i 2013, men heller ikke disse tallene er korrekte. Helsedirektoratet oppgir at det er 339 døgn 1. tertial 2013, mens vi får opplyst fra økonomiavdelingen i kommunen at de har betalt for 114 døgn. For andre tertial har kommunen betalt for 116 døgn (127 døgn viser tall fra helsedirektoratet). Dersom denne trenden fortsetter vil antallet døgn i sykehusseng etter ferdigbehandling bli mellom 300 og 400 døgn. Dette innebærer mer enn en halvering fra Vi ser også at avvikene mellom kommunens og helsedirektoratets tall minker, noe som indikerer at tallene fra helsedirektoratet begynner å bli mer pålitelige. Gjennomgang av tall fra helsedirektoratet viser samtidig at det har vært en eksplosiv økning i antall pasienter fra Stavanger som har blitt skrevet ut samme dag som de er registrert utskrivingsklare. Figuren finnes i rapportens vedlegg. I intervjuene pekes det på at man tenker penger og kostnader på en helt annen måte enn før. Samtidig hevder flere at brukerhensyn noen ganger kan veie tyngre enn hensynet til utgiftene forbundet med å ha en bruker liggende i sykehusseng etter ferdigbehandling. Noen ganger kan det være gode argumenter for å la pasienter bli liggende et par dager før de får et kommunalt tilbud. Dette vil eksempelvis være i tilfeller der pasientene er så syke at de bør flyttes minst mulig før de får et mer permanent kommunehelsetjenestetilbud. Vi ser i figuren under at det er en klar økning i pasienter som blir utskrevet samme dag som de er blitt registrert utskrivningsklar. Kort oppsummering: Gjennomgangen viser altså at insentivet knyttet til de utskrivingsklare pasientene har virket svært godt, og i tråd med intensjonen. Intervjuene og dataene under tyder på at hovedgrunnen til at insentivet har vært en så stor suksess har vært en kombinasjon av politisk satsing 46 og god planlegging og organisering. Det blir pekt på at man begynte planleggingen tidlig i 2011, slik at man var godt forberedt når reformen trådte i kraft i januar Eksempler som nevnes er tydelige avtaler med SUS, overgangsplasser ved Vålandstunet, en utvidelse av antall korttidsplasser og gode prosedyrer for pasientløp. I figuren under viser vi hvordan pasientforløpet skjer etter utskriving fra SUS. Det finnes også et eget forløp når pasienten er innlagt på SUS. Da skal helse- og sosialkontor 47 ha en tidligmelding innen 24 timer etter at pasienten er lagt inn. HSKet vurderer deretter pasientens tjenestebehov og gir beskjed til utfører. Utfører mottar melding og setter tjeneste på pause. Dersom bruker skal hjem vurderer fysio- og ergoterapitjenesten be- 46 Overgangsplasser, flere korttidsplasser, styrking av hjemmetjenesten og fysio- og ergoterapi. 47 Også utfører skal ha tidligmelding dersom pasient har kommunale tjenester fra før. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

37 hov for tilrettelegging i hjemmet. I figuren under illustrerer vi pasientforløpet fra en pasient er utskrivningsklar 48. SUS HSK Sykehjem Overgangsplass Hjemmebaserte tjenester Pasienten er utskrivingsklar i ukedager -Sender melding om utskrivingsklar -Sender helseopplysninger ved søknad (tidl. legeog sykepleieoppl.) Sjekke at prosedyrekravene for utskrivningsklar er oppfylt Forberede utskrivning umiddelbart Fordele ledige plasser. Mottak av pasient Sykepleier ringer pas innen 2 timer etter hjemkomst Pasienten mottar tjeneste i hjemmet Fatte vedtak om egenbetaling Aktivisering og evt. trening skal starte umiddelbart Pasienten reiser hjem Utskrivning Pas er utskrevet til annet sykehjemsopphold Vedtak om egenbetaling er sendt Tilbakemeldingene i intervjuene tyder på at kommunikasjonen mellom SUS og kommune, og internt i kommunen, i all hovedsak fungerer bra. Fra hjemmetjenestene får vi opplyst at pasientene blir oppringt innen to timer etter hjemkomst, slik rutinen er. I 2012 ble 2338 brukere skrevet ut fra SUS til kommunen. I 2013 hadde antallet økt med 8 % prosent, til 2531 brukere. De fleste brukerne blir enten skrevet ut til et sykehjemsopphold, primært korttid eller overgangsopphold, eller til hjemmet, med oppfølging fra hjemmebaserte tjenester. I 2012 ble 49 prosent av brukerne skrevet ut til sykehjemsopphold, mens 38 prosent fikk oppfølging fra hjemmebaserte tjenester 49. I 2013 fikk samme andel oppfølging fra hjemmebaserte tjenester, mens andelen skrevet ut til sykehjem økte til 52 prosent. Færre ble avmeldte fra sykehuset i 2013, 5 prosent mot 6,2 prosent i Om lag 3 prosent av brukerne skrives ut til hjem, fordi de ikke hadde behov for kommunale tjenester. Figuren under illustrerer vi trendene i pasientforløpet etter ferdigbehandling ved SUS. Her presenterer vi de hyppigst rapporterte kategoriene, dvs. de som blir utskrevet til sykehjemsplass, hjemmebaserte tjenester og de som blir avmeldt. 48 Pasientforløpet som er beskrevet gjelder ukedager. Vi får opplyst at ytterst få pasienter blir skrevet ut i helgene. Da foregår kommunikasjonen mellom SUS og overgangsavdelingen på Vålandstunet, som vurderer tjenestebehovet. 49 I kategorien hjemmebaserte tjenester har vi slått sammen de som er kategorisert som brukere med oppfølging fra hjemmebaserte tjenester og de som er kategoriserte som brukere til bofellesskap. Årsaken til dette er at også sistnevnte gruppe får oppfølging fra hjemmebaserte tjenester. Enkelte blir også skrevet ut til hjemmet uten hjelp (nesten 60 på årsbasis). Disse er ikke med i figuren over. Det er også en rekke andre kategorier, men her er det langt færre utskrivninger. I 2012 var 389 brukere ukategoriserte (16,6 prosent), og i 2013 var 18,4 prosent ukategoriserte. Disse er tatt bort ved beregningen av årstallene Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

38 Figur 9 Pasientløp etter utskrivning fra sykehuset, januar 12 til desember 13 (Antall) Hj.baserte tjenester Sykehjem Uskrivingsklar avmeldt Lineær (Hj.baserte tjenester ) Lineær (Sykehjem ) Lineær (Uskrivingsklar avmeldt ) Det er betydelige variasjoner fra måned til måned, men hovedtrendene i løpet av 2012 og 2013 år er: o Økning i antall pasienter som skrives ut fra sykehuset til kommunen o Økning antall pasienter som skrives ut til sykehjem o Økning i antall som skrives ut til hjem o Antall som blir avmeldt fra sykehuset 51 viser en ørliten nedgang over tid I tabellen under viser vi kommunens samlede antall korttidsplasser, 52 både før og etter innføringen av samhandlingsreformen. Tabellen viser at det har vært en total økning på 52 plasser. 50 Tallene er tatt ut fra fagsystemet Cosdoc januar De som viser seg ikke å være utskrivingsklare likevel 52 Korttidsopphold skal være et tilbud til utskrivingsklare pasienter i overgangen mellom sykehuset og hjemmet. I tillegg skal det være et tilbud til hjemmeboende med omfattende hjelpebehov på grunn av akutt sykdom eller redusert funksjonsnivå. Alle brukerne skal ha et mål med korttidsoppholdet. Det kan være opptrening, generell mobilisering, oppfølging i forhold til ernæring, eller pleie og omsorg, for at bruker skal komme styrket tilbake og bedre kunne mestre hverdagen i hjemmet. Korttidsopphold er også aktuelt for hjemmeboende som blir alene, eller som avlastning for pårørende. Det er en klar målsetting for kommunen at brukerne skal kunne bo hjemme lengst mulig Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

39 Tabell 5 Antall korttidsplasser i Stavanger kommune 53 Enhet /2013 Ordinære korttidsplasser, fordelt på HSK Rehabilitering Altea, Spania Rehabilitering Haugåstunet 16 : Rehabilitering Bergåstjern 20 Rehabilitering Øyane 8 8 Lindrende enhet 8 8 Intermediær avdeling Ø-hjelp 4 Overgangsplasser Vålandstunet 17 Sum Trygghetsavdelingen Vålandstunet Kommentarer til tallene: Oversikten viser antallet korttidsplasser ved årsskiftet 2012/2013 Overgangsplassene for utskrivingsklare pasienter ble etablert flere ordinære korttidsplasser Intermediær avdeling v/stokka sykehjem ble redusert fra 16 plasser i 2011 til 12 plasser ca. fra februar. Fire kommunale øyeblikkelig-hjelp-plasser på Stokka sykehjem, fra Rehabiliteringsplassene på Haugåstunet flyttet ca. 1.9 til Bergåstjern og antallet økte med fire plasser. I 2012 og 2013 ble det budsjettert med hhv. 7 millioner og 8,7 millioner i ekstra utgifter til økt aktivitet for hjemmebaserte tjenester, som følge av økt aktivitet i forbindelse med håndtering av utskrivingsklare pasienter. I dette lå det også en styrking av bestillerkontorene og vurderingskompetansen der. Størsteparten av utskrivningene fra sykehuset til sykehjemsplass er i realiteten til overgangsplassene ved Vålandstunet sykehjem. Vålandstunet har overgangsplasser for utskrivningsklare pasienter fra Helse Stavanger HF. Avdelingen har plasser 54, og her får pasientene et vurderingsopphold dersom man er usikker på hvilken type oppfølging brukerne trenger etter sykehusopphold. Oppholdet skal som hovedregel ikke strekke seg utover tre dager. Vi får opp- 53 Tall mottatt fra levekårsstab Ved stor pågang er det mulig å ha pasienter i 23 senger ved avdelingen. 3 av disse er definert som kriseplasser. Opplyst i intervju i november. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

40 lyst at det ved avdelingen er 60 prosent sykepleiere og 40 prosent med annen helsefagligutdanning. I tillegg er det 1,4 legeårsverk, og tilbud om fysioterapi hver dag. Intervjuene og tallene tyder på at mange pasienter ble skrevet ut til Vålandstunet i starten, og i starten var det også kø og ventetid for å komme inn på overgangsplassene. Det har vært god tilgjengelighet på overgangsplassene frem til november 2013, men de to siste månedene er bildet endret seg. Tabell 6 Opphold og liggedøgn ved Vålandstundet (tall mottatt fra kommunen ) Antall opphold Antall liggedøgn Snitt liggedøgn per opphold 8,00 6,50 Snitt brukere per døgn 15,3 11,4 Antall utskrivninger Vi ser at det har vært en markant nedgang i antall liggedøgn på Vålandstunet. Hoveddelen av reduksjonen skyldes at gjennomsnittlig liggedøgn pr. opphold har gått ned (Nedgang på 19 %), men det har også vært en nedgang i antall opphold (9 %). I vedleggsdelen finnes utviklingstrendene langs disse indikatorene måned for måned. Den forholdsmessige nedgangen i antall pasienter på Vålandstunet forklares på flere måter. Hovedforklaringen synes være at det var litt mer usikkerhet mht. hvem som kunne dra rett hjem i starten, og at en del ble henvist til Vålandstunet for sikkerhets skyld. Intervjuene og tallene tyder på denne usikkerheten har lagt seg, og at helse- og sosialkontorene er bedre på å vurdere hvem som kan dra rett hjem. En annen forklaring er at det har vært god tilgang på andre korttidsplasser, og at kommunen har hatt kapasitet til å overføre en stor del av pasientene til et ordinært korttidsopphold. Dette bilde er imidlertid i ferd med å endres (se figur under). En tredje forklaring er at flere som kommer fra sykehuset kan sendes hjem, med oppfølging fra hjemmesykepleien. Det blir pekt på at hjemmetjenestene yter stadig mer avansert behandling Vi får opplyst at sykepleierne har fått opplæring i dette på sykehuset, og at det finnes en telefon på sykehuset man kan ringe dersom man er usikre Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

41 Trenden over to år er altså at det blir færre pasienter med opphold på Vålandstunet (fra 683 til 615) 56 og færre liggedøgn pr. opphold. Hvis vi bare ser på tallene for 2013 ser vi at dette bildet er i ferd med å endre seg. Figuren under viser en markant økning i antall pasienter fra sykehuset som blir skrevet ut til Vålandstunet, spesielt i tidsrommet mai-desember. Figur 10 Hvor mange skrives ut til Vålandstunet og hvor mange skrives ut til andre sykehjem (antall)? 57 Hvorav Vålandstunet hvorav andre sykehjemsplasser Vi ser at flere og flere skrives ut til overgangsplassene ved Vålandstunet, mens færre og færre skrives ut til andre sykehjem. Intervjuene tyder på at dette dels henger sammen med god kapasitet på Vålandstunet, og dels med at det er færre ledige korttidsplasser. Men også kapasiteten ved Vålandstunet er i ferd med å sprenges. I desember 2013 måtte 5 brukere avvises på grunn av full avdeling. Dette er første gang noen er blitt avvist på mange måneder. Denne trenden fortsetter i januar. Pr er det kommet inn 27 nye pasienter og hele 41 pasienter er avvist pga. av manglende plass 58. Gjennomsnittlig brukere pr. døgn var i mai 2013 på 6 døgn, oppe i 10 døgn i september/august, og økt til 16 døgn i desember. For første halvdel av januar er gjennomsnittlig antall brukere pr. døgn 21,5, og siden den har det vært mellom 22 og 23 brukere ved overgangsavdelingen. Dette betyr at man har tatt i bruk de tre nødplassene. 56 Vi er informert om at tallene for de tre første månedene i 2012 ikke er korrekte. Vi har derfor estimert antall pasienter disse tre månedene. 57 Tall mottatt fra kommunen og Tallene fra Vålandstunet i tidsrommet januar-mars 2012 er ikke helt pålitelige, og vi har derfor valgt å starte med april Vi får opplyst fra leder på Vålandstunet sykehjem at sekretæren registrerer alle gangene hun sier det er fullt når noen ringer. Derfor kan det tenkes at en del ringer flere ganger på vegne av samme pasientene. Det er imidlertid samme registreringsmåte som er brukt siden oppstart av overgangsavdelingen. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

42 Vi har foretatt en ringerunde til Vålandstunet og to av helse- og sosialkontorene for å spørre om årsaken til disse endringene. Det blir pekt på to hovedårsaker: Flere pasienter som skrives ut fra SUS har behov for korttidsplass, og kommunen er inne i en periode med færre tilgjengelige korttidsplasser, blant annet på grunn av flere blokkeringer 59. Andre forklaringer som nevnes er sesongvariasjoner, høytid, og sykdomsfravær hos koordinator. I figuren under illustrerer vi pasientløpene etter overgangsavdelingen ved Vålandstunet. Vi illustrerer den månedlige utviklingen i perioden Figur 11 Pasientløp etter Vålandstunet (Antall. Kilde: Cosdoc) 60 Hjem Sykehjem Sykehus Lineær (Hjem) Lineær (Sykehjem ) Lineær (Sykehus ) Vi ser for det første at det er betydelige variasjoner fra måned til måned. Utviklingstrendene er at stadig flere skrives ut til et nytt sykehjemsopphold etter opphold ved overgangsplassene på Vålandstunet. Andelen som skrives ut til hjemmet er redusert. Hoveddelen av disse er brukere som mottar hjemmesykepleie. Hvis vi bare ser på månedene i 2013, er trenden en liten økning i antall som skrives ut til hjemmet. En annen trend i 2013 er at en langt høyere andel som skrives ut til hjemmet ikke mottar hjelp fra kommunen etterpå (8 i 2012 og 25 i 2013). 59 Dvs. at brukere som venter på en langtidsplass opptar en korttidsseng. 60 Tall mottatt fra kommunen Kategorien hjem finnes ikke i Cosdoc. Vi har slått sammen brukere som mottar tjenester fra hjemmebaserte tjenester, brukere som får hjelp av slektninger/nettverk o.l, og brukere som bor hjemme som ikke får noen form for hjelp. Svært få flytter til egen bolig. Disse er ikke tatt med her, 8 i løpet av 2 år. For noen ganske få brukere var det ikke oppgitt hva de blir skrevet ut til (11 for hele 2012 og 4 for 2013). Disse er tatt bort fra statistikken. I cosdoc opereres det med flere kategorier. vi har imidlertid tatt bort de med 3 brukere eller mindre pr. måned. I figuren har vi tatt de kategoriene som har flest brukere, dvs. de som har mer enn 12 brukere. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

43 Antallet brukere som skrives ut til nytt sykehusopphold er nokså stabil over tid. Gjennomgangen viser med tydelighet at systemet med korttidsplasser svinger. Frem til sommermåneden 2013 så det ut til at dimensjoneringen av overgangs- og korttidsplasser var noe for høy, og at det kunne være behov for å redusere kapasiteten. Den siste utviklingen (desember, januar) tyder imidlertid ikke på overkapasitet, snarere tvert om. De siste månedene har flere og flere utskrevne pasienter blitt skrevet ut til overgangsplassene ved Vålandstunet, mens færre og færre har blitt skrevet ut til andre sykehjem (se faktadel). Dataene tyder på at dette først og fremst henger sammen med god kapasitet på Vålandstunet og færre ledige korttidsplasser. I skrivende stund (januar 2013) er imidlertid kapasiteten på Vålandstunet i ferd med å sprenges. Nødplassene ved overgangsavdelingen har vært tatt i bruk flere dager, og aldri før har så mange pasienter blitt avvist. Dette fører til at flere pasienter blir liggende lenger i sykehusseng etter ferdigbehandling, eller at flere som hadde hatt behov for en overgangsplass/korttidsplass, får hjemmesykepleie i stedet. Årsakene til utviklingen i januar ser ut til å være en kombinasjon av flere utskrivinger fra sykehuset og færre tilgjengelige korttidsplasser. Spørsmålet er om denne trenden vil vedvare eller er forbigående? De sterke variasjonene i toårsperioden vi har sett på, gjør at det er vanskelig å anslå den videre utviklingen. Men fremover blir det viktig å følge utviklingen nøye. Kommunene fikk et langt sterkere økonomisk insentiv til å håndtere pasienter som kom fra sykehuset, etter 1. januar Et sterkt økonomisk insentiv for å ta imot pasienter fra sykehuset innebærer en risiko for at de som bor hjemme nedprioriteres mht. sykehjemsplass. Denne risikoen ble det pekt på i en forvaltningsrevisjonsrapport fra januar I hvilken grad spiller de økonomiske insentivene i samhandlingsreformen inn på hvordan kommunen prioriterer brukere mht. sykehjemsplass? Er det slik at pasienter som kommer fra sykehuset får en sterkere prioritering enn de som kommer hjemmefra? Én indikasjon på dette er å se på utviklingen i hvor de kommer fra de som får korttidsopphold. Dersom andelen som kommer hjemmefra går ned og de som kommer fra sykehuset/overgangsplassene går opp, kan dette være en indikasjon på en sterkere prioritering av de som kommer fra sykehuset. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

44 Figuren under viser at det har vært en betydelig nedgang i andel korttidsbeboere som kommer hjemmefra. I 2010 og 2011 kom 70 % av korttidsbeboerne herfra, mens i 2013 kommer under 50 prosent av korttidsbeboerne herfra. Figur 12 - Hvor kommer korttidsbeboerne fra? (kilde Cosdoc) 61 Hjemmefra Sykehjem Sykehus Fastlege/legevaktslege 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Veksten i andel brukere som kommer fra sykehuset har likevel vært moderat. Det har også vært en økning i andelen korttidsbeboere som kommer fra en annen sykehjemsplass. Hoveddelen av brukere som kommer fra en annen sykehjemsplass kommer etter alt å dømme fra overgangsplassene ved Vålandstunet sykehjem, og dermed indirekte fra sykehuset 62. Den sterkeste økningen finner vi imidlertid blant gruppen som blir henvist fra legevaktslege (1,7 prosent i 2012, 10,4 prosent i 2013). I 2011 ble ingen henvist herfra, mens i 2013 er 12 % henvist herfra. Gjennomgangen tyder på at økningen i henvisninger fra leger i all hovedsak skyldes opprettelsen av øyeblikkelig-hjelptilbudet. I sum indikerer dette at flere og flere av brukerne som får korttidsopphold får det gjennom spesialisthelsetjenesten eller henvisninger fra leger. Stadig færre kommer rett hjemmefra. Dette kan være en indikasjon på at pasienter som kommer fra sykehuset og spesialisthelsetjenesten har fått en noe sterkere prioritering etter innføringen av samhandlingsreformen. 61 Kategorien hjemmefra finnes ikke i Cosdoc. Vi har slått sammen brukere som mottar tjenester fra hjemmebaserte tjenester, brukere som får hjelp av slektninger/nettverk o.l, og brukere som bor hjemme som ikke får noen form for hjelp. Trenden er like i alle tre kategoriene. Tallene for 2013 er tatt ut i januar For mellom 14 og 20 prosent av brukerne var det ikke oppgitt hvor brukerne kom fra. Disse er tatt bort fra statistikken. Det er vanskelig å si hvilke utslag dette gir, men det svekker nok datakvaliteten noe. Likevel mener vi at tallene gir en god pekepinn på tendensen i utviklingen. I figuren har vi tatt de kategoriene som har flest brukere, dvs. de som har mer enn 12 brukere. 62 Det er imidlertid ikke mulig å trekke ut tall fra Vålandstunet som en egen kategori, derfor kan vi ikke sjekke dette. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

45 Tilbakemeldingene i intervjuene tyder imidlertid ikke på en sterkere prioritering av de som kommer fra SUS. I intervjuene hevdes det at det var slik i starten, men at det ikke er slik nå. Et element som synes å bidra til dette er at det er god tilgjengelighet på korttidsplasser (og overgangsplasser), både fordi antallet har økt, og fordi sirkulasjonen i disse sengene er langt bedre enn for to år siden. Vi får opplyst at man ved helseog sosialkontorene ved enkelte anledninger har gått gjennom listene av hjemmeboende brukere for å sjekke om noen kunne ha behov for et korttidsopphold. Det bør understrekes at det er flere mulige årsaker til at andelen korttidsbeboere som kommer hjemmefra er gått ned. I intervjuene pekes det på at dette skyldes at hjemmetjenestene er blitt bedre, kombinert med at de fleste ønsker å bo hjemme. I forbindelse med en forvaltningsrevisjon i 2011 fant vi at store deler av korttidsplassene var blokkerte, i all hovedsak av langtidspasienter som ventet på langtidsplass. Dette innebar en lavere tilgjengelighet på korttidsplasser. I 2013 er bildet endret betydelig. Det er både flere plasser totalt, og en langt høyere andel som er tilgjengelig for korttidsbrukere. Tabell 7 Antall korttidsplasser i fri sirkulasjon/blokkerte, pr. hsk, oktober 2011 sammenlignet med november Oktober 2011 November 2013 Helse og sosialkontor Disponible Blokkerte Disponible Blokkerte Hinna og Hillevåg Hundvåg og Storhaug Tasta og Eiganes Madla Sum Det føres ikke statistikk mht. hvor lenge brukerne venter på korttidsplass, men gjennomgangen tyder på at det går fortere å få korttidsplass i november 2013 enn i oktober En manuell beregning fra høsten 2011 ved Hinna og Hillevåg viste en gjennomsnittlig ventetid på 86 dager. I november 2013 er bildet annerledes. Hovedtilbakemeldingen er at det er få som venter og de venter ikke lenge (fra noen dager til et par uker). Vi får opplyst at den reelle tilgjengeligheten varierer en del gjennom året, men at den har vært nokså god det siste året. Selv om det er lav sirkulasjon ved Hinna og Hillevåg hsk pr. november, var sirkulasjonen i deres korttidsplasser god i vår. Fra kontoret pe- 63 Dette er øyeblikksbilder for oktober 2011 og november Mottatt av HSKENE. HSKenes antall korttidsplasser endres ved jevne mellomrom, basert på behov i den enkelte bydel. Noen av de blokkerte plassene er korttidsplasser som hskene har fått tildelt, men som er blokkert av en langtidspasient forut for tildelingen. Disse vil etter hvert frigis. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

46 kes det på at overgangsplassene er «olje i maskineriet» når tilgjengeligheten på ordinære korttidsplasser går ned. Da blir gjerne brukerne liggende på Vålandstunet frem til en finner en ledig korttidsplass. Fra Hinna og Hillevåg hsk pekes det på at de betalte SUS for 1 døgn i august 2013, og 6 døgn i september Som vi har vært inne på over, kan tilgjengeligheten på korttidssenger endre seg fort fra måned til måned. Det ene halvåret kan det være god sirkulasjon og god tilgjengelighet på korttidsplasser, mens det andre halvåret kan tilgjengeligheten være kraftig redusert pga. mange blokkeringer. Vi har fått opplyst i intervjuene at tilgjengeligheten er forverret i desember og første del av januar. Dette henger sammen med flere forhold, som det totale antallet korttidsplasser, behov for korttidsplass og behov for langtidsplass. Det siste året er det blitt flere brukere som venter på en langtidsplass, og flere av disse venter i en korttidsseng 64. Dette reduserer tilgjengeligheten på korttidsplasser. Figuren under viser at flere og flere av langtidsbeboerne kommer fra annet sykehjem. Dette er, etter alt å dømme, korttidsopphold, ettersom bytte av plass er en egen kategori. Også her ser vi at færre og færre kommer hjemmefra. Men vi ser også at færre og færre kommer direkte fra sykehus. Dette henger nok sammen med at hovedregelen er at utskrevne pasienter skal via Vålandstunet eller annet korttidsopphold. I intervjuene pekes det på at dette er en ønsket utvikling, i tråd med omsorgstrappen. I kriteriene for tildeling av langtidsplass står det at korttidsopphold skal være vurdert før man tildeler langtidsplass. Og hovedregelen er at brukerne som regel har hatt korttidsopphold før de kan få et langtidsopphold. 64 Pr var det 43 som ventetpå langtidsplass. Året etter var det 69 som ventet på langtidsplass. Pr var det 42 som ventet i en korttidsseng, mot 25 året før. Det er avvik mellom tallene i tabellen og tallene pr Dette skyldes at begge er øyeblikksbilder og at antallet endrer seg en del fra uke til uke. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

47 Figur 13 Hvor kommer langtidsbeboerne fra? 65 Hjemmefra Sykehjem Sykehus 80 % 70 % 60 % 50 % 59 % 57 % 65 % 73 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 26 % 20 % 8 % 6 % 19 % 12 % 3 % 3 % Gjennomgangen vår tyder på at de som bor hjemme i liten grad har vært nedprioritert mht. tildeling av korttidsplass til fordel for de som blir utskrevne fra sykehuset. Dette skyldes i første rekke god tilgjengelighet på overgangsplasser og ordinære korttidsplasser. Intervjuene tyder på at en slik prioritering sannsynliggjøres når tilgjengeligheten på korttidsplasser reduseres. I dette ligger det at betalingsplikten på 4125 pr. døgn i slike perioder gjerne blir avgjørende for prioriteringen når pasientenes behov for sykehjemsplass ellers er nokså like. I den ene vurderingen vil det være et økonomisk ris bak speilet dersom en ikke prioriterer brukeren, i det andre tilfellet vil det ikke være det. Nå ser det ut til at kommunen på ny er i inne i en periode med høyt press på korttids- og overgangsplasser. For kommunen blir det viktig å følge nøye med på situasjonen for de som bor hjemme i perioder med høyt press på korttidsplassene. Vi anbefaler kommunen å følge nøye med på situasjonen til de som bor hjemme i perioder med høyt press på overgangs- og korttidsplassene. Bildet kan være endret i løpet av vårmånedene, og bildet kan utvikle seg forskjellig fra bydel til bydel. Hinna og Hillevåg hsk har eksempelvis nylig fått frigitt tre blokkerte korttidsplasser (januar 2014) og fått overført to korttidssenger fra intermediæravdeling. Dette er faktorer som nok vil påvirke deres, og kommunens håndtering av utskrivingsklare pasienter. Tallkommentar. Gjennomgangen vår tyder på at stadig flere brukere er ukategoriserte, dvs. at de ikke blir registrert i den kategorien de skal. Dette svekker kvaliteten på nøk- 65 Om lag 10 % bytter internt mellom sykehjemmene. Disse er tatt ut av tallene, og ikke tatt med i fremstillingen. I figuren har vi tatt med kategoriene med flest pasienter. Nevner inneholder også aldershjem og bofellesskap. Men disse kategoriene inneholder veldig få brukere (2-11 alt etter hvilket år det er snakk om), og er dermed ikke tatt med i fremstillingen. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune

48 keltallene. For figuren som viste hvor korttidsbeboerne kom fra var det en økning i ukategoriserte fra 13,6 prosent til 19,4 prosent av alle registreringer, fra 2010 til I absolutte tall var det en økning fra 502 til 932 registreringer. For figuren over er økningen langt større, fra 23 prosent i 2010 til 42 prosent i I absolutte tall økte det fra 108 til 320 registreringer. Vi anbefaler kommunen å sørge for å forbedre tallregistreringene slik at nøkkeltallene gir et enda bedre bilde av pasientløpene, og sikrer et best mulig analyse- og beslutningsgrunnlag. I 2013 foretok Stavanger kommune en forløpsundersøkelse, dvs. en undersøkelse der man har spurt brukerne om korttidsoppholdet og hjelpen de har fått hjemme etterpå 66. Det er kun brukere som har kommet hjem etter et korttidsopphold som har svart på undersøkelsen. Deler av spørsmålene knytter seg til tiden hjemme etter endt korttidsopphold, mens deler av spørsmålene dreier seg om selve korttidsoppholdet. Vi ser at helhetlig vurdering ligger tett oppunder målkravet om en score på 80. Ellers ligger de andre indikatorene langt under målkravet, og dårligst ut kommer medvirkning og motivasjon. Kommunen er nå i gang med å følge opp undersøkelsen. Figur 14 Forløpsundersøkelse 2013 rettet mot brukere som er kommet hjem etter et korttidsopphold 66 Dette er første gang Stavanger kommune gjennomfører en egen undersøkelse for de som har hatt korttidsopphold på sykehjem og kommet hjem etterpå. For samtlige brukere som har vært på et korttidsopphold på sykehjem i Stavanger kommune, ble det sendt ut 932 spørreskjema, og det kom inn svar fra 347 brukere. Svarprosenten er 37, 2 prosent. Spørreskjemaer er blitt sendt ut til alle brukere som har hatt et korttidsopphold i løpet av mars, april, mai, juni og juli 2013, og som har kommet hjem igjen til egen bolig. Skjemaet er delt opp i to deler, èn om hvor fornøyd brukeren er med sitt siste opphold på sykehjem, og den andre delen om hvordan det går med brukeren i den første tiden etterpå. Skjemaene er sendt få uker etter at brukerne har kommet hjem. Brukerne har vært på ulike opphold: Avlastning, Intermediær avdeling, Overgangsplass, Rehabiliteringsavdelingen, Lindrende enhet, Spania korttid, Trygghetsavdelingen, Veksel. Økonomiske insentiver i samhandlingsreformen Stavanger Kommune