Anvendt bruk av helseinformasjon. Kjell Krüger

Transkript

1 Anvendt bruk av helseinformasjon Kjell Krüger

2 Antall senger Kommunale Totalt 1613 Vanlig langtid 1100 Korttid 225 Korttid demens 81 Rehab 79 Tung demens 76 Mottaksplasser 27 Akuttplasser 16 Rus 9 Private Totalt 661 I hovedsak vanlige langtidssenger

3 Legetjenestene ved kommunale sykehjem

4 Kvalitetsutvikling sykehjemsmedisin Kompetansekrav for ledere Faste møteplasser Teamundervisninger Fredagsundervisning (x1/mnd, godkjente kurstimer) Sykehjem i spesialistutdanning Fyllingsdalen/Løvåsen Geriatri, indremedisin og allmennmedisin Standardisering gjennom sentrale prosedyrer infeksjonskontrollprogram Utdanningsprogrammer i samarbeid med Helse Bergen Fremme forskning 3 av 4 leger i ledergruppen har PhD Avdelingsoverlegen 20 % førsteamanuensis UiB Styrings- og virksomhetsdata Strukturert journalsystem (DIPS GBD)

5 Målsetninger Et bedre (kvalitetssikret) og mer lik medisinsk behandling og pleie til pasientene

6 Metode Å få oversikt over hva vi gjør Å endre der vi bør

7 Organisasjonsteori EN VELLYKKET ORGANISASJON

8 En fungerende organisasjon KULTUR STRUKTUR

9 Struktur Rutiner Kontroll

10 Primære kvalitetsteam Primærkontakt Pasient Lege Sykepleier

11 Måloppnåelse og kontroll OM IT-SYSTEMENES ROLLE

12 Dagens journal-databaser Databasene som formes ved dagens journalsystemer er for ustrukturerte og parameterne er ikke entydig nok definert til at databasene egner seg for forskning 1. Mansson J. Collection and retrieval of structured clinical data from electronic patient records in general practice. A first-phase study to create a health care database for research and quality assessment. Scand J Prim Health Care 2004; 22: Department of Primary Health Care, The Sahlgrenska Academy at Göteborg University, Göteborg, Sweden 2. Nilsson G, Ahlfeldt H, Strender LE. Computerisation, coding, data retrieval and related attitudes among Swedish general practitioners a survey of necessary conditions for a database of diseases and health problems. Int J Med Inform 2002; 65: Department of Clinical Science, Family Medicine Stockholm, Karolinska Institutet

13 Bare svart? Metaanalyse, 257 studier Systemer for beslutningsstøtte og journalsystemer 3 klare fordeler ble demonstrert: Bedre gjennomføring av behandlingsregimer Bedre overvåkning/monitorering Færre medikamentfeil Basit Chaudhry, MD; Jerome Wang, MD; Shinyi Wu, PhD; Margaret Maglione, MPP; Walter Mojica, MD; Elizabeth Roth, MA; Sally C. Morton, PhD; and Paul G. Shekelle, MD, PhD. Systematic Review: Impact of Health Information Technology on Quality, Efficiency, and Costs of Medical Care. Ann Intern Med. 2006;144: Dr. Chaudhry: Division of General Internal Medicine, University of California, Los Angeles

14 Beslutningsstøtte Litteratursøk i Medline, CINAHL and Cochrane 70 studier om beslutningsstøtte Hva var viktig: Automatisk presentasjon av beslutningsstøtten under arbeidsprosessen anbefalinger fremfor direktiver Tilgang til elektronisk informasjon om emnet. beslutningsstøtte kan medføre uventede feil [2,3]. 1. Kawamoto K. et al., Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features critical to success. Bmj, (7494): p Duke University Medical Center 2. Ash J.S., M. Berg and E. Coiera, Some unintended consequences of information technology in health care: the nature of patient care information system-related errors. J Am Med Inform Assoc, (2): p Department of Medical Informatics and Clinical Epidemiology, Portland 3. Coiera E., J. Aarts and C. Kulikowski, The dangerous decade. J Am Med Inform Assoc. 19(1): p University of New South Wales, Sydney

15 New Public Management Mange forfattere mener den er i ferd med å ebbe ut Allikevel har vi prissatte diagnoserelaterte grupper (DRG) for å etterligne markedsmodeller og innsatsstyrt finansiering Systemer for virksomhetsstatistikk består Hva er galt med måleparametrene? 1. Christensen T., New Public Management utfordringer og erfaringer. RØST, (2010). 2. Tøndel G., Hvordan DRG-systemet påvirker medisinsk praksis. Tidsskr Nor Laegeforen, (127): p Dunleavy P, M.H., Bastow S and Tinkler J, New public management is dead. Long live digitalera governance. Journal of public administration research and theory, (3): p

16 Måloppnåelse og motivasjon Det er en sannsynlig sammenheng mellom adekvate kvalitetsparametere og motivasjon [1] Kvalitetsparametere bør genereres gjennom daglig pasientarbeid [2-4] 1. Fauli Munkerud S., Kronikk-økonomiske incentiver og behandlingskvalitet. Tidsskrift for den Norske legeforening, (20): p Arling G., Future development of nursing home quality indicators. Gerontologist (2): p Nakrem S., Measuring quality of care in nursing homes - what matters?, in Faculty of Medicine, Department of Public Health and General Practice. 2011, Norwegian University of Science and Technology: Trondheim. 4. Dellefield M.E., The work of the RN Minimum Data Set coordinator in its organizational context. Res Gerontol Nurs : p Reinar L.M., Utvikling av nasjonalt kvalitetssystem for primærhelsetjenesten - pleie- og omsorgstjenester, N.k.f. helsetjenesten, Editor. 2010, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten: Oslo. p. 31.

17 Myndighetenes analyse Det norske helsetilsyn ser svært alvorlig på det som har blitt presentert i form av journalsystemer og kvaliteten på journalføring på sykehjemmene. Dette gjelder både den utbredte mangelen på effektive journalsystemer for alle ansatte, mangel på systematisk tilnærming til hva som blir gjort, og en utbredt mangel på dokumentasjon for viktig og relevant informasjon om pasientens medisiner Det synes å være behov for sentrale myndigheter å investere tungt for å utvikle et tilstrekkelig elektronisk dokumentasjonssystem som er brukervennlige for alt helsepersonell i sykehjem 1. NorwegianBoardofHealth, Vulnerable patients and insecure arrangements, H.a.C. Ministry, Editor. 2010: Oslo. 2. NorwegianHealthandCareMinistry, Proper use of medicines, N.H.a.C. Ministry, Editor, 2010: Oslo. 3. Steen M., Funn ved tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem, Helsetilsynet, Editor. 2009, Helsetilsynet: Oslo. p. 3.

18 FEEDBACK NOE FOR HELSEVESENET?

19

20 Utfordringen Kan faglige tilbakemeldinger, statistikk og styringsdata produseres gjennom det daglige dokumentasjonsarbeidet, samtidig som arbeidet rasjonaliseres og kvaliteten bedres?

21 Kan Helseadministrason oversikter og påminnelser hjelpe leger og pleiere i pasientbehandlingen? mellomlederen få et verktøy for tilbakemelding og ledelse? helseadministrasjonen kan få styringsdata som bakgrunn for tiltak? politikerne få aggregerte styringsdata som grunnlag for politiske beslutninger?

22 Finnes det forhold som bør/må forbedres? MEDISINSKE UTFORDRINGER

23 NOK/plass ATC undergrupper 1200 SUM J - Antiinfektiva Kommunale sykehjem i Bergen 2012

24 ..vi leker oss med «kvalitets-skår»

25 Unødvendige sykehusinnleggelser? Fra 2300 sykehjemsplasser er det 1300 årlige innleggelser Hoveddiagnosene er hoftefraktur og lungebetennelse (13% av alle innleggelsene) K. Krüger PhD 2013

26

27 Dødlighet ved sykehusinnleggelser in-hospital mortalitet var 16% 30 dagers mortalitet (etter utskriving) var 30%. Graverholt B. et al., Acute hospital admissions among nursing home residents: a population-based observational study. BMC Health Serv Res, : p. 126.

28 HVORDAN FUNGERER DET I PRAKSIS?

29 Strukturert EPJ Dataregistreringen er raskere De registrerte data har høyere kvalitet Datamengden i journalene er tilfredsstillende for daglig, klinisk bruk Leger og sykepleiere foretrekker strukturert dataregistrering Også sykepleiedokumentasjon bedres Databasene som er basert på strukturerte elektroniske journaler kan i stor skala benyttes til utforming av endrede behandlingsregimer og kvalitetssikring Krüger K, Tidsskr Nor Lægeforen nr. 16, 2007; 127:

30 Populasjonsbasert feedback Filtrere ut pasientlister Pasienter som ikke er veid på 30 dager Pasienter som står på Marevan Pasienter med blodtrykksmedisin med lavt BT..

31 Individbasert feedback Inne i den enkelte pasients journal Vekt mangler Pasienten har nyresvikt men får NSAID sjekk Interaksjon: Pasienten får både metformin og ACEhemmer sjekk

32 Alarmkategorier Legemiddelinteraksjoner Farlige medisinske situasjoner Logisk inkonsistens diagnose - medikamenter Prosedyrebrudd Tidsfrist for planlagt aksjon

33 Basis datasett og tidslinje

34

35 Sortere Fritekstsøk Statistikker Alarmer Dokumentasjon Gjenfinning

36 Populasjons bilde

37 Populasjons filtre

38 Filter (populasjons-) bibliotek

39 Prosedyreoppfølging på avdelingsnivå K. Krüger PhD 2013

40 Pasientjournal Hendelser/tidslinje /skjema Diagnoser Alternative presentasjonsformer av skjemainnhold Medikamenter Alarmer Cave/viktig info

41 IT-systemenes rolle VIRKER IT-SYSTEMER MED BESLUTNINGSSTØTTE OG STATISTIKKPRODUKSJON?

42 Brukerundersøkelse Table 3. Results from user survey among employees in 8 nursing homes in Bergen testing UNO GBD ( ), a structured medical record system with decision-making support. (N = 272, 54%). 65% - using application on a daily basis 81% - exploit reminders when planning work 90% - documentation needs are well met 67% - less time consuming 43% - increased job satisfaction 72% - reminders support doing their job 83% - application contributes to safe medication 42

43 % patients using neuroleptics 3 institusjoner, nevroleptika Use of neuroleptics before and during implementation Date Figure 3. Time-series on rate of patients using neuroleptics in 3 nursing homes before and during implementation with a structured medical record system with decision support, among patients in three nursing homes in Bergen Red line represents the developing institution (not included in the studies). 43

44 % of patients using drug Effekt? Internal controls and endpoints before/after P = P = Before After % B01AA % C01AA % H03AA % A % N05A Figure 4. Changes in endpoints and internal controls in the before-after intervention study, among long-term patients in 2 nursing homes in Bergen, Before and after intervention with a structured medical record with decision-making support, the proportion of patients on the drugs was measured (N = 182 before/205 after, Chi-square test). 44

45 Reduksjon av farlige interaksjoner P <0,05 På bakgrunn av automatisert analyse i GBD kan vi kontinuerlig se uhensiktsmessige medisinblandinger. Ved to sms-meldinger til legene ble forekomsten redusert kraftig i høst.

46 Hjertesvikt, ProBNP>223 12,0 10,0 8,0 P <0,05 6,0 4,0 2,0 0,0 Lang komm. Gjsn Lang priv. Gjsn

47 ACE/A2B og nyresvikt 6,0 5,0 4,0 P <0,05 3,0 2,0 1,0 0,0 Lang komm. Gjsn Lang priv. Gjsn

48 Blodtrykksmedisiner og lavt BT 30,0 25,0 P <0,05 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Lang komm. Gjsn Lang priv. Gjsn

49 ACE/A2B og nyresvikt 6,0 P <0,05 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Lang komm. Gjsn Lang priv. Gjsn

50 Banal intervensjon HVORDAN INTERVENERE?

51 Enkle intervensjonsmetoder Undervisning P-D-S-A circle; Plan-Do-Study-Act Gerald J. Langely, R.D.M., Kevin M. Nolan, Thomas W. Nolan, Clifford L. Norman, Lioyd P. Provost, The improvement guide: A practical approach to enhancing organizational performance Medarbeidersamtaler E-post SMS

52 Beslutningsskjema i GBD ved Løvåsen Skjema opprettet (%) HLR status (%)

53 Beslutningsskjema i GBD ved FSY Skjema opprettet (%) HLR status (%)

54 Infeksjonsregistreringer FSY Antall infeksjoner Antall infeksjonsregistreringer

55 Kvalitetsindikatorer NESTE FASE

56 Medisinske parametere Medisinske kontroll-parametre ved sykehjem i Bergen A1 Relativ* total mortalitet pr sykehjem, kort-/langtid A2 Relativ* mortalitet pr sykehjem for pasienter på sykehus og under transport, kort-/langtid A3 Prosent av pasientene pr institusjon med sår, kategorier ingen/små/store, kort-/langtid A4 Prosent av pasientene pr institusjon med kontrakturer, kort-/langtid A5 Prosent av pasientene pr institusjon med ernæringsrisiko pr institusjon, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som bruker blodtrykksmedisiner (ATC-definert) som har lavt systolisk blodtrykk (under 120, siste A6 måling), kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som har en demensdiagnose (ICD-10) som bruker medikamenter med antikolinerg effekt (ATCdefinert), kort-/langtid A7 A8 Prosent av pasientene pr institusjon som bruker ACEI eller A2B og som har egfr under 35 ml/min, kort-/langtid A9 Prosent av pasientene pr institusjon som bruker Metformin (ATC-definert) som har egfr under 50 ml/min, kort-/langtid A10 Prosent av pasientene pr institusjon som bruker warfarin, DOAK eller platehemmer og som samtidig bruker NSAIDS, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som bruker antiparkinson medikamenter (ATC-definert) og som samtidig bruker kontraindiserte A11 nevroleptika, kort-/langtid A12 Prosent av pasientene pr institusjon som har ProBNP over 225 og egfr over 45 og som ikke bruker ACEI eller A2B, kort-/langtid A13 Prosent av pasientene pr institusjon som har registrert diagnosen atrieflimmer (I 48), kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som har registrert diagnosen atrieflimmer (I 48) som ikke bruker warfarin eller DOAK (ATC A14 begynner med B01A), kort-/langtid A15 Relativt antall interaksjoner type FARE (DRUID) pr institusjon, kort-/langtid A16 Relativt antall interaksjoner type RØD (DRUID) pr institusjon, kort-/langtid A17 Relativt antall interaksjoner type GUL (DRUID) pr institusjon, kort-/langtid A18 Relativt antall NorGep konflikter pr institusjon, kort-/langtid A19 Prosent pasienter som har urinkateter pr institusjon og Prosent av disse som har indikasjon i indikasjonsfeltet, kort-/langtid A20 Prosent av pasientene pr institusjon som har resistensdrivende antibiotikakurer i øyeblikket, kort-/langtid A21 Prosent av pasientene pr institusjon som får antidiabetika og som har en diabetesdiagnose, kort-/langtid A22 Prosent av pasientene pr institusjon med patologisk KDV skår siste 6 mnd som har en demensdiagnose, langtid A23 Relativt antall sykehusinnleggelser siste 12 mnd, kort-/langtid

57 Medikamentbruk B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 Medikamentbruks-parametre ved sykehjem i Bergen Prosent av pasientene pr institusjon som bruker ACEI/A2B fast, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som bruker Antidepressiva fast, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som bruker anxiolytika fast, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som bruker Demenspreparater fast, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som bruker Hypnotika og sedativa fast, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som bruker Warfarin/DOAK fast, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som bruker antipsykotika fast, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som bruker Opioider fast, kort-/langtid

58 Prosess parametere C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12 C13 C14 C15 C16 C17 C18 C19 Prosess-parametre ved sykehjem i Bergen Prosent av pasientene pr institusjon med utfylt Flacker Kiely skår siste 6 mnd, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon med utfylt Hultén pleietyngde skår siste 3 mnd, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon med utfylt QUALID skår siste 6 mnd, /langtid Prosent av pasientene pr institusjon med utfylt KDV skår siste 6 mnd, langtid Prosent av pasientene pr institusjon som får antidiabetika og som har en diabetesdiagnose, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon med utfylt Bartél dagliglivsfunksjon siste 6 mnd, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon med utfylt Fallrisiko siste 6 mnd, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som er veid siste 31 dager, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som har målt blodtrykk siste 31 dager, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som har målt standard blodprøver siste 6 mnd, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som har gjennomgått legemiddelgjennomgang siste 6 mnd, langtid Prosent av pasientene som har et beslutningsskjema fylt ut, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som har status presens eller notat lege siste 90 dager, kort-/langtid (Legenotater er Notat lege/status presens/infeksjonsregistrering/beslutninger/legemiddelgjennomgang) Prosent av pasientene pr institusjon som har gjennomført "kostsamtale ved innkomst", kort-/langtid Prosent av pasientene som har utført MNA eller "kostsamtale ved innkomst" siste 6 mnd., langtid Prosent av pasientene som pr institusjon som har registrert en primærkontakt, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon som har registrert innkomstsamtale, /langtid Prosent av pasientene som pr institusjon med mer enn 6 mnd liggetid som har registrert oppfølgingssamtale, /langtid Prosent av pasientene pr institusjon som har gyldig tvangsvedtak (ikke utgått på dato), kort-/langtid

59 Institusjonskarakteristika og -korreksjons parametre D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15 D16 Institusjonskarakteristika og -korreksjons parametre for sykehjem i Bergen Gjennomsnittlig FK mortalitetsrisiko pr institusjon, kort-/langtid Gjennomsnittlig livskvalitet (QUALID) pr institusjon, langtid Gjennomsnittlig Hultén pleietyngde skår pr institusjon, kort-/langtid Gjennomsnittlig KDV-skår pr institusjon, langtid Gjennomsnittlig Bartel funksjonsnivå skår pr institusjon, kort-/langtid Gjennomsnittlig antall faste medikamenter, kort/lang Gjennomsnittlig fallrisiko score pr institusjon, kort/lang Prosent kvinner pr institusjon, kort-/langtid Gjennomsnittlig alder pr institusjon, kort-/langtid Prosent av pasientene pr institusjon med diacnosekode (ICD-10) C00-C97 (ondartede svulster) Prosent av pasientene pr institusjon med diacnosekode (ICD-10) E10-E14 (Diabetes mellitus) Prosent av pasientene pr institusjon med diacnosekode (ICD-10) F10-F99 (Psykiatriske lidelser) Prosent av pasientene pr institusjon med diacnosekode (ICD-10) F00-F09 (Demens) Prosent av pasientene pr institusjon med diacnosekode (ICD-10) I10-I15 (Hypertensjon) Prosent av pasientene pr institusjon med diacnosekode (ICD-10) I20-I25 (Iskemisk hjertesykdom) Gjennomsnittlig liggetid for pasienter på institusjonen i måleøyeblikke, kort-/langtid

60 Pasientkartlegging ved sykehjem i Bergen kommune Diagnoser Biokjemisk patologi Hjertesvikt? Vektutvikling Blodtrykk Livskvalitet Legemiddelgjennomgang Sårstatus Kontrakturstatus Demensvurdering Funksjonsnivå i dagliglivet Pleietyngde Fallrisiko Infeksjoner Sykehusinnleggelser Sykelighet/dødsrisiko ICD-10/11 Standard blodprøver ProBNP<> 250 mmol/l Kostsamtale med MNA BT-måling QUALID Formell prosedyre Hultén Hultén KDV Barthel Hultén Slettvold el.l. Infeksjonsregistrering Skjema "sykehusinnlegg." Flacker Kiely frailty score

61 Legenes hovedansvar Anamnese og status presens Rekvirere standard blodprøver hver 6 mnd. (korttid; ved innkomst) Legemiddelgjennomgang hver 6 mnd. (langtidspasienter) Fylle ut mors skjema i Livets siste dager ved alle dødsfall Oppdatert skjema beslutninger på alle pasienter Bruke skjema infeksjonsregistrering ved journalføring av alle infeksjoner Bruke skjema «sykehusinnleggelse» som dokumentasjon ved innleggelser Kommer: Flacker Kiely mortalitetsrisiko skår hver 6 mnd. * Leger og sykepleiere har gjensidig ansvar for å hjelpe hverandre å gjennomføre

62 Pleiers hovedansvar Vekt hver måned (korttid; ved innkomst) Blodtrykk hver måned (korttid; ved innkomst) «Kostsamtale ved innkomst», som inneholder MNA, på alle pasienter MNA hver 6. mnd. (langtidspasienter) Legemiddelgjennomgang hver 6 mnd. (langtidspasienter) Fylle ut mors skjema i Livets siste dager ved alle dødsfall Hultén pleietyngde hver 3 mnd. (korttid; i løpet av oppholdet) QUALID hver 6 mnd. (bare langtidspasienter) KDV hver 6 mnd. (bare langtidspasienter) Barthel funksjonsnivå hver 6 mnd. (korttid; ved innkomst og ved utreise) Fallrisiko hver 6 mnd. (korttid; ved innkomst) Bruke skjema «sykehusinnleggelse» som dokumentasjon ved innleggelser Innkomstsamtale lang tid Oppfølgingssamtale lang tid * Leger og sykepleiere har gjensidig ansvar for å hjelpe hverandre å gjennomføre

63 ALTSÅ, DET SENTRALE I LØSNINGEN

64 Prosess-støttende maskineri

65 Medisinske informasjonselementer Diagnoser Alarm Medika menter Popula sjon Labverdier Notater/dat asett

66 Metodens grunnelementer Metoder for endring av signifikante utskudd Definerte statistikker og alarmer for fagområdet Prosedyrer for journalføring Semistrukturert journalsystem Basis datasett for fagområdet (skjemasett) Faglige prosedyrer og kunnskap Demrins sirkel i praksis og med adekvat volum

67 De primære målsetninger, livskvalitet og mortalitet KAN VI GJØRE NOE GALT?

68 Mortalitetsutvikling alle sykehjem

69 Kommunale langtidssykehjem (n=17)

70 Kunklusjon Semistrukturert journal med beslutningsstøtte og statistikker er et effektivt redskap for å implementere kunnskapsbaserte behandlingsprinsipper og bedre pasientbehandlingen.