Interdisciplinary Documentation of Health Care in the Electronic Health Record (EHR): Exploring Information Flow and Overlap. Oslo University Hospital

Transkript

1 Interdisciplinary Documentation of Health Care in the Electronic Health Record (EHR): Exploring Information Flow and Overlap Sidsel Ragnhild Børmark, CRNA, PhD Oslo University Hospital

2 Mål: Undersøke klinisk dokumentasjonspraksis i den Elektroniske Pasientjournalen (EPJ) - For å bidra til en interdisiplinær dokumentasjon som er pasientsentrert, sikker, betimelig, effektiv og til å stole på 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 3

3 Primær hensikt Å beskrive noen aspekter ved klinisk dokumentsjonspraksis av sykepleiere og leger i EPJ med vektlegging av informasjonsoverlapp og flyt Sekundær hensikt Å utvikle og validere et instrument for å undersøke grad av inromasjonsoverlapp og likheter mellom sykepleiere og leger 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 4

4 Bakgrunn (1) Et gap mellom behovet for informasjon og tilgjengelighet av informasjon i EPJ for helsepersonell Innsamling, prosessering/behandling og utveksling av pasientdata mellom sykepleiere og leger er avgjørende for kvalitet, reduksjon av feil og ønsket resultat i pasientbehandlingen Forholdet mellom sykepleie og medisin viser kjerneutfordringer i interdisiplinær dokumentasjon Separat dokumentasjon i en EPJ kan føre til inkomplett og fragmentert dokumentasjon og risiko for feilinformasjon 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 5

5 PASIENT JOURNALGR JOURNALGR JOURNALGR JOURNALGR JOURNALGR LEGE SYKE- PLEIER FYSIO ERGO ERNÆRING

6 Alt for lange journaler truer pasientsikkerhet Pasientombud ved AHUS og tidligere jurist i Helsetilsynet i Østfold, Knut Fredrik Thorne: Det er et ledelsesansvar å få til gode rutiner på journalføring. Jeg ble lut lei av å lese om doturer, soving, brødskiver med leverpostei, tannpuss og hvem de har hatt besøk av. Det var som endeløse dårlige skolestiler. Viktige medisinske observasjoner og beskjeder drukna mellom brødskiver og besøk, sier Thorne. I flere tilfeller førte dårlig journalføring eller manglende oppfølging av informasjonen i journalene til alvorlige hendelser, og for noen pasienter endte det med døden. Pasientombud Knut Fredrik Thorne

7

8 Bakgrunn (2) Sykepleiere og leger er mest opptatt av egen dokumentasjon og diskuterer ikke interferens, integrasjon og overlapp Spørsmålet om interdisiplinær dokumentasjon, informasjonsdeling og flyt med støtte i en EPJ er ikke tilstrekkelig omhandlet i litteraturen Interdisiplinær dokumentasjon er lite undersøkt i forhold til tidsaspektet, nøyaktighet og effektivitet i dagens dokumentasjonspraksis mellom sykepleiere og leger 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 9

9 Forskningsspørsmål I hvilken grad er det informasjonsoverlapp mellom sykepleiere og leger ved dokumentasjon av helsehjelp i EPJ? Ved dokumentasjon av helsehjelp i EPJ: Hvilke elementer er felles for sykepleiere og leger? Hvor stor er tidsforsinkelsen mellom sykepleier og lege mht når dokumentasjonen er tilgjengelig i EPJ? 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 10

10 Kilder for instrumentutvikling 1 Lovverk og standarder EPJ International National Local Professional Klinisk dokumentasjonspraksis 15 EPJ, Ullevål sykehus, Oslo, Norge 15 EPJ, VAHS, San Diego, USA Flytskjema klinisk informasjonsoverføring Notat-typer den norske EPJ Like/appliserbare instrumenter CAT-CH-IN EQUIP 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 11

11 Instrument Development Process Step 1: Pasientjournalgranskning Step 2: Undersøkelse av fritekst innhold med mapping til resultater i step 1 Step 3: Identifisering av overlappende konseptuelle områder og mapping til lovverk 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 12

12 24 item instrument before validation (1) Admission Note and Discharge Summary Items (11) Admission note 1 Medical diagnosis 2 Previous medical diagnosis 3 Current treatment 4 Medication 5 Patient status 6 Pain 7 Patient expressions 8 Relative(s) expressions 9 Discharge planning 10 Medical treatment plan Score categories 1. Only physician 2. Only nurse 3. None 4. Both 5. Not applicable 11 Care plan 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 13

13 24 item instrument before validation (2) Admission note and Discharge Summary Items (13) Discharge Summary 1 Medical diagnosis 2 Historical medical diagnosis 3 Medical treatment inpatient period 4 Historical summary medical treatment 5 Medication 6 Patient status 7 Outcome pain 8 Outcome medical treatment 9 Outcome nursing care 10 Follow up medication 11 Follow up activity 12 Follow up nutrition Score categories 1. Only physician 2. Only nurse 3. None 4. Both 5. Not applicable 13 Follow up appointments 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 14

14 Informasjonsoverlapp: Validering av elementer Materiale and Metode 24 identifiserte elementer ble applisert på 40 av 50 Norske EPJ Innkomstnotat og Sammenfatninger Inter-rater målinger med modifisert Kappa metode og lik skåre kappa (equal scores K) Fjerne elementer med uakseptabel inter-rater reliabiltet 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 15

15 Final 13- item B-HIOS Instrument after validation N=40 EHRs # ITEMS MODIFIED KAPPA ADMISSION NOTE % EQUAL SCORES Acceptable reliability 1 Medical diagnosis Yes 2 Previous medical diagnosis 0,40 80 Yes 3 Medication 0,38 80 Yes 4 Patient status not applicable 98 Yes 5 Pain 0,47 80 Yes 6 Relatives expression 0,39 78 Yes 7 Medical treatment plan 0,40 65 Yes DISCHARGE SUMMARY 8 Medical diagnosis not applicable 98 Yes 9 Historical medical diagnosis 0,35 78 Yes 10 Medication 1,0 100 Yes 11 Outcome pain 0,58 83 Yes 12 Follow up activity 0,38 88 Yes 13 Follow up appointments 0,68 83 Yes 16

16 Resultat Informasjonsoverlapp Innkomstnotat (1) Fem av sju elementer viser overlapp mellom sykepleiere og leger Stort overlapp Medisinsk diagnose Tidligere medisinsk diagnose - Pasientstatus - Smerte Moderat overlapp Medisinsk behandlingsplan 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 17

17 Resultat Informasjonsoverlapp Innkomstnotat (2) Leger dokumenterer fortrinnsvis Medisinering og Medisinsk behandlingsplan Sykepleiere dokumenterer fortrinnsvis Smerte Det er få EPJ hvor områdene ikke er dokumentert i det hele tatt av sykepleiere og leger 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 18

18 Resultat Informasjonsoverlapp Sammenfatning ved utskriving (1) Alle elementer i Sammenfatningen er overlappende mellom sykepleiere og leger Stort overlapp Medisinsk diagnose Medisinering Oppfølging av aktiviteter Oppfølging av avtaler Moderat overlapp Resultat smerte og Historisk medisinsk diagnose 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 19

19 Resultat Informasjonsoverlapp Sammenfatning ved utskriving (2) Leger dokumenterer fortrinnsvis: Historisk medisinsk diagnose and Oppfølging medikasjon Sykepleiere dokumenterer fortrinnsvis: Resultat smerte and Oppfølging smerte 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 20

20 Informasjonsflyt Timely access to the Charted Notes/Summaries in the EHR Materiale 50 Norske ortopedisk kirurgisk EPJ Innkomstnotater og Sammenfatning ved utskriving Metode Målt tid gått når Innkomstnotatet og Sammenfatningen er blitt signert og tilgjengeliggjort i EPJ på samme pasient i EPJ mellom sykepleier og lege. Når er det tilgjengelig. 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 21

21 Resultat - Informasjonsflyt Innkomstnotat N=50 EHRs Mean Hours 95% Confidence Interval Min Max SD Percentiles Time Delay Time Delay 4,8 3,4 6,2-4,0 27,2 4,6 25 3,7 50 4,1 75 5,9 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 22

22 Resultat - Informasjonsflyt Sammenfatning ved utskriving N=50 EHRs Mean Hours 95% Confidential Interval Min Max SD Percentiles Time Delay Time Delay 9,0 1,5 19,5-25,2 191, ,0 50 0, ,6 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 23

23 Konklusjon (1) Den modifiserte kappa er mer hensiktsmessig for bruk på ikkediagnostiske skalaer enn den orginale kappa-metoden Instrumentet identifiserte ikke bare informasjonsoverlapp, men også profesjonelle fokusområder som ikke ble dokumentert Det er stort informasjonsoverlapp mellom sykepleiere og leger i Innkomstnotatet og i Sammenfatningen ved utskriving Felles konseptuelle områder kan danne grunnlaget og være informasjonselementer i et felles og delt tverrfaglig dokument 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 24

24 Konklusjon (2) Sykepleierens dokumentasjon er tilgjengelig og signert I EPJ før legens dokumentasjon på samme pasient Medisinske vurderinger var ikke tigjengelig i EPJ når sykepleieren skrev innkomstnotat og sammendrag ved utskrivelse Epikrise/Sammendrag skrevet av legen er sent til primærlegen/fastlegen og ikke til pasient eller til helseinstitusjon hvor pasienten er overført Det er sviktende informasjonsoverføring, ikke bare mellom helsepersonell, men også mellom nivåer i helsetjenesten og til pasient ved utskriving Svære brudd og hinder i informasjonsflyten er en alvorlig trussel mot pasientsikkerheten og kvalitet i pasientbehandlingen 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 25

25 Pasienten i sentrum hva trenger vi? Ikke dokumentarkivsystem, men strukturert innhold som gir beslutnings- og prosess-støtte i pasientforløpet krever interoperabilitet for å utveksle og dele helseinformasjon mellom helseprofesjoner Nødvendig for at arbeidsprosesser og flyt støttes tilfredsstillende kommunikasjon og integrasjonen av helseinformasjon 15/09/15 Presentasjon Århus, Sidsel Ragnhild Børmark 26

26 Interoperabilitet FUNKSJONELL SEMANTISK Informasjonsutveksling mellom to eller flere systemer Mellom ulike nivå i helsetjenesten Er også avhengig av lovgivning og personvern Forståelsen av delt informasjon Er avhengig av graden av enighet mellom sender og mottaker av informasjon Felles terminologi og innholdsmaler Nødvendig for automatisk prosessering i applikasjoner for klinisk beslutningsstøtte og planlegging av behandling

27 Aksjonspunkter tverrfaglig pasientjournal Pasientforløpet må være drivende for hva som legges inn og i visning/sammenstilling av journalinformasjon i EPJ Felles grensesnitt for visning av pasient og dokumentasjon Dokumentasjon langs en tidslinje Utfyllende i stedet for dobbelt Mulighet for å utveksle og dele helseinformasjon mellom helseprofesjoner

28 PASIENT TVERRFAGLIG FREMSTILLING JOURNALGR JOURNALGR JOURNALGR JOURNALGR JOURNALGR LEGE SYKE- PLEIER FYSIO ERGO ERNÆRING