Er det samsvar mellom pasientens opplevelse av egen helse og sykepleierens dokumentasjon i EPJ?

Transkript

1 Er det samsvar mellom pasientens opplevelse av egen helse og sykepleierens dokumentasjon i EPJ? En kvalitativ studie

2 Team Prosjektleder: Førstelektor Kari Dahl Prosjektmedarbeider: Høgskolelektor Signe Julnes Veileder: Førsteamanuensis Solfrid Vatne Referansegruppe med Helseforetaket Nordmøre og Romsdal

3 Bakgrunn Nasjonale føringer offentlige utredninger Helhetlig omsorg som overordnet tenkningsgrunnlag Helse som subjektiv dimensjon: pasientperspektivet objektiv dimensjon : sykepleieperspektivet VIPS modellen

4 VIPS modellen Velbefinnende Integritet Profylakse Sikkerhet Sykepleieanamnese Kontaktårsak Helsehistorie/pasient erfaring Nåværende pleie/ hjelpetiltak Overfølsomhet Sosial bakgrunn Livsstil Pasientstatus UNDERSØKEORD Sykepleiediagnose Forventet resultat /sykepleiemål Sykepleietiltak UNDERSØKEORD Sykepleieresultat Sykepleie epikrise og informasjons-overføring

5 Metode Intervju og analyse av sykepl. dokumentasjon Utvalgkriterier Halvstrukturert intervju av 12 pasienter innlagt på to middels store sykehus i Norge Utskrift av sykepl. dokumentasjonen fra EPJ Innholdsanalyse av begge datakilder strukturert etter VIPS modellens hoved og undersøkeord Kvales(2005) tre analysenivåer : selvforståelse, kritisk common sense forståelse og teoretisk forståelse ble anvendt i dataanalysen

6 Hovedresultat Pasientene var svært opptatt av å fortelle om sin helsehistorie/anamnese Sykepleierne dokumenterte lite pasient opplevelse under helsehistorie/anamnese/innkomstnotat i EPJ Ulik terminologibruk

7 Sykepleie anamnesen i VIPS modellen og i sykehuset: ulik og lik Kontaktårsak Helsehistorie/pasient erfaring Nåværende pleie/ hjelpetiltak Overfølsomhet Sosial bakgrunn Livsstil terminologi Innkomstnotat Aktuelle historiske opplysninger som har betydning for nåværende sykepleie til pasienten VIPS modellens begreper Anvendt ulikt på de ulike avdelinger

8 Tidligere erfaringer med helsevesenet er viktig for pasienten en del av anamnesen Pasienten : det kjentes sånn at pekefingeren ikke kunne brukes til å smøre på brødskiva, den var vissen og rar og doktor`n sa det ikke var noe å bry seg om.men jeg ga med ikke, for det begynte å gjøre vondt, og da gikk jeg til en annen..hvor jeg fikk en medisinsk diagnose og behandling.ja jeg har mye smerte.. Sykepleiedokumentasjon: den medisinske diagnosen samt ulike operative inngrep

9 Jobben er viktig for pasienten en del av anamnesen Pasienten: Det største savnet mitt er at jeg ikke har kunnet fortsette i den jobben jeg har hatt, bedriften gikk nedenom og hjem da jeg ikke klarte å være der på grunn av sykdommen jeg trodde jo jeg skulle bli frisk og solgte ikke med en gang ja det er en sorg jeg har Sykepleiedokumentet: Ingen beskrivelse

10 Familien er viktig for pasienten - en del av anamnesen Pasienten: Det har vært en vanskelig tid med både meg og mannen min som ble syk. Jeg har hatt mye å gjøre med å ta meg av moren min etter at faren min døde - det ble for mye å holde på med så vi bestemte oss for å selge å finne noe enklere Sykepleiedokumentas jon: Ektemannen har fått en alvorlig diagnose, og faren som hun hadde et godt forhold til, døde for ett år siden. Hun har siden da tatt seg mye av sin mor. Videre har de nettopp solgt et hus som det har vært mye opprydning med

11 Resultater knyttet til anamnesen slik pasienten utrykker det: Pasienten har kunnskap om medisinske diagnoser, symptomer og behandling Pasienten er opptatt av : Psykiske reaksjoner på sykdom og lidelse Erfaringer med helsevesenet Betydning av familien og det sosiale nettverk

12 Resultater knyttet til anamnesen slik sykepleieren dokumenterer det : Sykepleieren anvender fritekst og standardisert tekst Sykepleieren er opptatt av medisinske diagnoser, symptomer og behandling

13 Hvorfor? Er pasientanamnesen undervurdert? Har sykepleieren kunnskapen om pasientens helsehistorie men skriver den ikke ned? VIPS modellens begreper synes problematisk er dette et kategoriseringsproblem? Nedtegnes anamnesen av andre yrkesgrupper som legen? Ikke sykepleierens anliggende? Er de dyktigere til å dokumentere dette i psykiatrien og i eldreomsorgen? Tiden strekker ikke til?

14 Forslag til forbedringer: VIPS modellens begreper anvendes, men at Begrepene forbedres ved at: Innkomstnotat som standardisert tekst erstattes med pasientanamnese. Hovedsøkeordet pasientanamnese skal inneholde kun undersøkeordene kontaktårsak og helsehistorie, Det legges til rette for fritekst i den standardiserte teksten Pasientperspektivet forbedres ved at: Legge til rette for at pasienten får fortelle sin helsehistorie Pasientanamnesen skal innebefatte både sykepleiens og pasientens erfaringer og reaksjoner relatert til den fysiske, psykiske, sosiale og åndelige dimensjon både subjektive og objektive dimensjoner.

15 Kommentarer eller Spørsmål?