Delirium Hvem er det som er forvirret? Oskar H Sommer, PhD Spesialist i psykiatri med fordypning i alderspsykiatri Sykehuset Innlandet HF

Transkript

1 1

2 Delirium Hvem er det som er forvirret? Oskar H Sommer, PhD Spesialist i psykiatri med fordypning i alderspsykiatri Sykehuset Innlandet HF

3 Delirium: > 30 synonymer Pga et bredt og variert symptombilde Mange ulike årsaker akutt forvirring akutt organisk psykosyndrom postoperativ forvirring mental forvirring transient behavioural syndrome acute organic syndrome 3

4 De lirium (lira lat.: spor, fure) Avsporet tog Kristiansand stasjon april

5 Diagnosen som ikke fins % av deliriumtilfellene oppdages ikke av pleiepersonell eller leger. (pasienthistorie) Hos de eldre kan et delirium oppstå saktere Mange er apatiske, rolige og litt forvirret tilskrives alderen/senilitet De alvorlig syke og spesielt skrøpelige klarer ikke å leve ut sin uro, sin angst og sine synshallusinasjoner. Noen episoder varer bare i noen timer eller i en til to dager. Andre har en 5

6 Forekomst Hyppigste komplikasjon hos eldre ved innleggelse på sykehus 30-60% av de som blir hofteoperert 15-30% av eldre som legges inn akutt på indre medisinsk avdeling 20-50% av pasienter på sykehjem spesielt de med demens eller etter slag (hyppigst pga infeksjon eller legemidler) Sandberg O, Gustafson Y et al. Prevalence of dementia, delirium and psychiatric symptoms in various care settings for the elderly. Scand J Soc Med 1998; 26; McCuster J et al. The course of delirium in older medical inpatients: a prsopective study. J Gen Intern Med 2003;18:

7 Delirium - konsekvenser Utviklingen av et delirium setter i gang en hel kaskade av events som fører til tap av uavhengighet økt risiko for syklighet og død betydelig økte helsekostnader. (Review Sharon Inouye NEJM 2006) 7

8 Hvorfor oppdage delirium? Dødeligheten ved delirium er opptil 25%! (Gustafson Y, et al. Delirium hos gamla människor kan förebyggas och behandlas. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: ) Ved fokus på å erkjenne og behandle delirium synker mortaliteten og lengden av sykehusoppholdet. (Rockwood K, 1994) Rehabilitering etter operasjoner eller sykdom ofte vanskelig/umulig ved delirium. Samhandlingsreformens konsekvenser??? 8

9 Tommelfingerregelen Mistenk delirium ved akutt eller subakutt forverring av pasientens tilstand inntil det motsatte er bevist! Delirium fins overalt - spesielt der hvor det fins syke eldre med kognitiv svikt! 9

10 OBS!!! Delirium - og atferdsforstyrrelsene som uttrykk for det kan være det eneste tegnet på at en eldre pasient med demens har en somatisk lidelse som trenger behandling!

11 Delirium ICD -10 (DCR-10) 1/2 A. Bevissthetsforstyrrelse : nedsatt oppfattelsesevne og svekket oppmerksomhet med forstyrret evne til å opprettholde eller skifte oppmerksomhetsfokus. B. Kognitiv forstyrrelse : 1) svekket umiddelbar gjenkallingsevne og korttidshukommelse 2) Desorientering relatert til tid, sted og egne data. 11

12 Delirium ICD -10 (DCR-10) 2/2 C. Psykomotoriske forstyrrelser med minst én av følgende: 1) hurtig skifte fra hypo- til hyperaktivitet 2) øket reaksjonstid 3) Talestrøm øket eller nedsatt 4) Tendens til å skvette D. Søvn- eller døgnrytmeforstyrrelser : 1) søvnløshet; snur døgnet 2) Nattelig forverring av symptomene 3) Urolige drømmer og mareritt, som kan fortsette som hallusinasjoner eller vrangforestillinger etter oppvåkning E. Akutt debut og fluktuerende i løpet av en dag F. Evidens for en underliggende somatisk sykdom som er ansvarlig for den kliniske manifestasjonen i A-D 12

13 Klinisk presentasjon Pasienten er mindre våken, mindre oppmerksom og har endret søvnrytme. Forståelsesevnen er redusert, vrangforestillinger og synshallusinasjoner kan forekomme. Alle har svekket hukommelse og orienteringsevne. Motorisk urolig: hyperaktivt delir (30-35%) apatiske og altfor rolige: hypoaktivt delir (20-25%) blandet type (ca 40-45%) Symptomene varierer gjennom døgnet. 13

14 Diagnostikk 1/3 1. Husk på delirium ved akutt oppståtte mentale forandringer. Info til pårørende 2. Skaff opplysninger fra pårørende eller kjent personale: Når startet symptomene? Kom forandringen brått? Er det nylig startet/endret medikamenter? Kjent kognitiv svikt? Hva er pasientens funksjonsnivå til vanlig? Sluttet brått med alkohol, benzo? 14

15 DSM IV 4 hovedkjennetegn Forstyrrelse av bevisstheten med redusert evne til å fokusere, opprettholde eller skifte oppmerksomhet En forandring av kognisjon eller en utvikling av en forstyrrelse av oppfatningsevne som ikke kan forklares bedre med en eksisterende demens eller en demens i utvikling. Den forstyrrelsen utvikler seg over en kort periode (vanligvis timer til dager) og har tendens til fluktuasjon i løpet av døgnet. Det fins evidens i sykehistorien, ved fysisk undersøkelse eller labverdier at forstyrrelsen er utløst av en medisinsk tilstand, intoksikasjon eller bivirkning av medikamenter.

16 Confusion Assessment Method (CAM) kortversjon kappa: >0.8 - sensitivity 94% - specificity 90% (Inouye SK et al., 1990) 16

17 CAM pålitelighet Wong CL, Holroyd-Leduc J et al. Does this patient have delirium?: value of bedside instruments. JAMA 2010;304:779 Av 11 instrumenter som ble vurdert, var CAM det beste.

18 2 store utfordringer: Oppdage at det dreier seg om et delirium Finne den utløsende medisinske årsaken

19 Differensialdiagnoser Vaskulær demens Lewy body demens Schizofreni Stupor koma akutt debut Alzheimers demens orienteringsevne oppmerksomhet korttidshukommelse Delirium vrangforestillinger fluktuasjon søvnforstyrrelser svingende stemningsleie overaktiv - somnolent subakutt debut Hypomani Angst Depresjon 19

20 Et eksempel I en studie viste seg at 40% av pasientene hadde et delirium, som ble henvist til en tilsynspsykiater med tanke på diagnose og behandling av depresjon.

21 OBS!!! Hver medisinsk forandring kan utløse et delirium hos en eldre person. Ofte fins det flere faktorer samtidig som i sum utløser et delirium.

22 Etiologiske faktorer for delirium for friske eldre (Kuopio Delirium Study) Infeksjon 43% Hjerneslag/TIA 25% Hjertesykdom 18% Medikamentrelatert 12% Annet 2% Hver annen pasient hadde multiple årsaker til delirium!!! 2000) (Rahkonen et al

23 Diagnostikk: Tenk på Medikamenter Dehydrering med elektrolyttforstyrrelser Ikke oppdaget infeksjoner eller akutte sykdommer Plutselig seponering av alkohol, benzos, SSRI Hypoglykemi Fall med brudd (uoppdaget) Lav O2 metning (Hb, feber, søvnapnoe, KOLS ) Blødninger BT- fall Smerter Urinretensjon Obstipasjon Forverring av kronisk sykdom 23

24 Diagnostikk Kontroller temp., BT, puls, respirasjonsfrekvens og surstoffmetning sjekk drikkemengden (hud, pust) Sjekk blodsukker, hemoglobin, urinstix, CRP (ta minst to da første ofte er negativ), elektrolytter (Na, K, Kalsium), GFR, Glukose, karbamid, hemofec, B12, TSH, ft4 EKG og CT, EEG Utelukk urinretensjon (Blæreskan, evt engangskateteriser), obstipasjon eller diaré Kontakt legen 24

25 Skille mellom demens / delirium Demens Progressiv over lang tid (måneder og år) Ingen vesentlig fluktuasjon (OBS: LBD) Delirium Oppstår akutt eller subakutt (timer og dager) Fluktuasjon i løpet av døgnet (DD: sundowning )

26 Risikofaktorer Høy alder (over 80 år) Demens Hjernesykdommer (Parkinson sykdom, gjennomgått hjerneslag) Sensorisk deprivasjon Prof. Knut Engedal, Alderspsykiatri i praksis,

27 Risikofaktorer Lever- og nyresvikt: OBS: Bedøm etter kreatininclearance og ikke etter kreatininverdien Formula til beregning av kreatininclearance: Tap av acetylkolin i hjernen: antikolinerge legemidler + økt dopaminerg og serotonerg aktivitet hemmer postsynaptiske kolinerge neuroner. Selv steroid fremkalt delirium utløses muligens av det kolinerge systemet idet steroider blokkerer acetylkolinreceptorene. 27

28 Utløsende faktorer De aller eldste med degenerative hjernesykdommer (demens) og akutt sykdom er mest utsatt (OBS 80% av pasientene på sykehjem har demens!) Legemidler er utløsende årsak til ca 1/3 av tilfellene av delirium hos eldre Antikolinerge legemidler, midler som påvirker andre transmittorsystemer (serotonin, dopamin) og cerebral metabolisme, midler som gir hyponatremi eller urinretensjon, midler som bidrar til dehydrering ( diuretika ) kan utløse delirium. 28

29 Utløsende faktorer Kommer oftest i forbindelse med akutte somatiske sykdommer (f.eks. infeksjoner, akutt hjerteinfarkt, hjerneslag, lavt blodtrykk, blødningsanemi, lavt eller høyt blodsukker, dehydrering), brudd og andre skader Viktigst er sykdommer som fører til reduksjon av surstoff i hjernen (Fx. feber for hver grad temperaturøkning 29 trenger hjernen 10% mer surstoff; lavt

30 Utløsende faktorer De fleste eldre har mer enn én utløsende faktor for delirium OBS multimorbiditet! Redusert væske- og matinntak Elektrolyttforstyrrelser (hyponatremi!) Bruk av flere medikamenter samtidig For rask seponering av benzodiazepiner og medikamenter med sederende effekt (AP, AH, ) Smerter, Stress (hyperkortisolisme) Obstruktivt søvnapnoé (Sandberg O et al., 2001); >50% av pasientene på sykehjem (Ancoli-Israel S et al., 1991) 30

31 Utløsende faktorer Jo mer fysisk og kognitivt svekket pasienten er på forhånd jo mindre dramatiske hendelser ligger bak et delirium (flytting fx). Det kan være nok med søvnmangel, forstoppelse, urinretensjon, overstimulering i miljøet. 31

32 Varighet Hos eldre varer det lengre enn hos yngre, fra få dager til flere måneder, ofte 3-4 uker avhengig av årsaken. Langvarig delirium ofte etter hyponatremi Ved demens og etter slag øker varigheten 32

33 Prodromalfaser subsyndromalt kronisk/persisterende Ubestemt engstelse, søvnvansker, rastløshet, irritabilitet og konsentrasjonsvansker Ofte bare om natta 33

34 Vibeche Juliebø - disputas sept.2010 Av 364 hoftebruddspasienter var det 46% som led av delirium ved innkomst eller utviklet det i løpet av de første dagene etter operasjonen. Pasienter som utviklet delirium hadde økt risiko for å utvikle demenssykdom etter bruddet. 21% hadde delirium allerede før operasjonen. Ventetid til operasjon, tidligere demenssykdom, det å ha falt innendørs og feber økte risikoen for å utvikle delirium før operasjonen. Undervektige hadde økt risiko for å utvikle 34

35 Dårlig prognose V. Juliebø: Pasienter med lårhalsbrudd: Økt mortalitet: 72 % av de med delirium var døde etter 1 år, mot 35 % av de som ikke utviklet delirium. Økt risiko for å utvikle demens: 69% av pasientene med delirium oppfylte kriteriene for demens etter 5 år, mot 20 % av dem uten delirium. 35

36 Dårlig prognose Økt morbiditet og behov for sykehjemsplass (mange oppnår ikke det samme ADL-nivå som før de ble syke) 1/3 har persisterende symptomer av delirium (Siddiqi N et al. Occurence and outcome of delirium in medical inpatients; a systematic literature review. Age Ageing 2006;35:350-64) 36

37 37

38 Det sentrale antikolinerge syndrom Stadium 1 (endret atferd) Stemningssvinginger, vandring, uro, ataksi Stadium 2 (kognitiv svikt) Redusert oppmerksomhet og hukommelse i tillegg Stadium 3 (delirium) Desorientering, vrangforestillinger og hallusinasjoner (ca 50%) i tillegg 38

39 Legemidler som forstyrrer acetylkolinomsetningen Antiepileptika H2-blokade (Cimetidin, Ranitidin ) NSAID Digitalis Propranolol (Inderal ), også øyedråper (!) Narkosemidler Legemidler som reduserer hjernens blodgjennomstrømming Prof. Knut Engedal, Alderspsykiatri i praksis,

40 The Anticholin. Drug Scale Level 3 (høy risiko) OBS- økt risko jo flere Høydoseantipsykotika (Nozinan ) Klozapin (Leponex ) Amitriptylin (Sarotex ) o.a. TCA Hydroxicin (Atarax ) Promethazin (Phernergan ) Alimemazin (Vallergan ) o.a. Skopolamin Tolterodine (Detrusitol ) o.a. Biperiden (Akineton ) 40

41 Level 2 (moderat risiko) OBS- økt risko jo flere L-DOPA (Madopar ) Nortriptylin (Noritren ) Karbamezepin (Tegretol ) Okskarbazepin (Trileptal ) Ranitidin (Zantac ) Indometacin (Indocid ) Digitoksin 41

42 Diuretika og dødelighet (V.Juliebø) Etter to år var 49% av de 364 pasientene som brukte vanndrivende midler døde, mot 20% av de som ikke brukte slike midler. I følge Reseptregisteret bruker 30% av alle mellom år og 35% av alle over 90 år vanndrivende midler. 42

43 Behandlingsanbefalingene Er til en stor del basert på klinisk observasjon og erfaring UpToDate 2011

44 Behandling 1/2 1. Tilrettelegg pasientens miljø - Sørg for ro, skjerming, skap trygghet, få og kjente personer - Reorientering, sørg for lett synlig klokke, riktig lys- mørkerytme - Enkel og gjentatt informasjon er viktig 2. Oppfordre pårørende til å være til stede 3. Korriger årsaksforhold (dårlig oksygenering, dehydrering, smerter, feber) 44

45 Behandling 2/2 4. Sørg for god søvn, regelmessig vannlating og avføring 5. Korriger sansesvikt (briller, høreapparat) 6. Vurder sammen med legen medikamentbruk med tanke på midlertidig seponering av en del medikamenter 7. Kontakt lege ved urolig atferd, psykotiske symptomer med tanke på medisinering (Haldol, Risperdal, Heminevrin, Sobril) 45

46 Medikamentell behandling Legemidler som er kjent for å utløse delirium bør vurderes seponert eller gitt i redusert dose. Ved delirium må oksygenering, hjerneperfusjon, elektrolyttnivå, metabolisme, dehydrering og ugunstig pleiesituasjon optimaliseres og uheldig farmakologisk og toksikologisk påvirkning elimineres. Medikamentell behandling ved delirium bør bare brukes ved agitasjon, utagering og psykotiske symptomer der pasienten står i fare for å skade seg selv eller i høy grad forstyrrer andre. Ved delirium må medikamentene brukes i tilstrekklig dose og under adekvat overvåking, men i kortest mulig tid. 46

47 Ved urolig atferd, aggresjon, psykose: Risperdal (eller Haldol) Risperdal/Haldol: 0,5-1mg inntil fire ganger daglig. Injeksjon (0,5-2 mg, helst i.m.) kan være nødvendig i en akuttsituasjon; gjentatte doser kan gis inntil pasienten er rolig. OBS kontinuerlig observasjon med overvåkning av BT og puls! CAVE: Lewy body demens; PDD Nedtrapping: andre dag halve dosen! Seponering: når urotilstanden er over! 47

48 Heminevrin en skandinavisk tradisjon Prof Y. Gustafson, Universitet i Umeå, argumenterer for Hemnivrin: Eftersom sømnapné och andningsdepression är vanligt hos äldre bör patienten i förstas hand sederas med clomethiazol som förfaller ha en skyddande effekt mot cerebral hypoxi. 48

49 Titrering av Heminevrin v/ delir Spesielt ved hyperaktivt delirium for å sikre nattesøvn mg som engangsdose om kvelden (avhengig av vekt, alder ). Ytterligere repeterte doser á 300 mg kan gjentas med min. mellomrom inntil pasienten sovner. Maks dose: 1500 mg. Det bør unngås hos pasienter som er respiratorisk og sirkulatorisk ustabile. Anette Hylen Ranhoff, m.fl.: Sykehjemsmedisin for sykepleiere og leger,

50 Vær varsom Med å seponere acetylkolinesterasehemmere spesielt ved LBD og PDD Med medikamentbruk: konsentrer deg på det vesentlige dess eldre pasienten blir. Unngå multifarmasi så vidt som mulig 50

51 Reduser pasientens sårbarhet A. Multikomponent intervensjon (se oversiktsartikkel CMAJ 2010): for å redusere risikofaktorer B. Medikamentell (?): Acetylkolinesterasehemmere (Exelon, Aricept, Reminyl ) hjelper også mot synshallusinasjoner Memantin (Ebixa ) kan bidra til å redusere stressnivået. 51

52 Forebygge delirium Spesielt viktig for de som hadde delirium tidligere en gang og pasienter med demens Ha fokus på risikofaktorer! Vær kritisk mtp legemiddelbruk Pass på ernæring og nok væskeinntak Forebygg fall/bruddskader OBS på syn- og hørselnedsettelse Unngå benzodiazepiner Multicomponent interventions (Inouye JK, NEJM 1999) + geriatrisk tilsyn før operasjon (Marcantonio ER et al., 2001) British Guidelines C:\Documents and Settings\oskar\Mine dokumenter\oskar\delirium\nice Guidelines delirium pdf 52

53 KILDER: The Norwegian General Practice NorGeP ( ) Artikler av Anette Hylen Ranhoff: Legemidler som kan gi delirium hos eldre og Medikamentell behandling av delirium hos eldre The Anticholinergic Drug Scale Helsehåndboka : Akutt delirium Bok: Anette Hylen Ranhoff, m.fl.: Sykehjemsmedisin for sykepleiere og leger, 2007 Bok: Knut Engedal, Alderspsykiatri i praksis

54 KILDER: NICE (National Clinical Guideline Centre) Delirium: diagnosis, prevention and management 2010 NICE (National Clinical Guideline Centre) Delirium: Evidence Update April 2012 UpToDate: Diagnosis of delirium and confusional states 2011/