DELIRIUM FAGDAG STAVANGER KOMMUNE Marit Anda Spesialist i geriatri og allmennmedisin.

Transkript

1 DELIRIUM FAGDAG STAVANGER KOMMUNE Marit Anda Spesialist i geriatri og allmennmedisin.

2 DELIR/ AKUTT KONFUSJON/ AKUTT FORVIRRING Delir: Akutt hjernesvikt med bakgrunn i akutt somatisk sykdom. Akutt innsettende psykiatriske symptomer i høy alder, der pasienten ikke har noen kjent psykisk lidelse: Dette er somatikk inntil det motsatte er bevist!!! Hjernen svikter/ bryter sammen når kapasiteten overskrides. Hos gamle, skrøpelige, demente pasienter er sårbarheten høyest pga svært nedsatt reservekapasitet. Da kan en UVI eller pneumoni være nok til å gi delir. Hos unge friske med stor reservekapasitet må påkjenningen være svært stor før en får forvirring: f eks meningitt, encephalitt eller multitraume. 2

3 Predisponerende faktorer, SÅRBARHET. Høy sårbarhet Alvorlig demens Alvorlig kr sykdom Alvorlig sansesvikt UTLØSENDE hendelser Sterk akutt påvir kning Stort kirurgisk inngrep Bruk av flere psykofarmaka Søvnmangel Frisk robust Lav sårbarhet Lett akutt påvirkning 1 dose sovemedisin Inouye

4 DELIR Akutt hjernesvikt Nedsatt bevissthet og oppmerksomhet Fluktuerende forløp DEMENS Kronisk hjernesvikt Klar bevissthet Gradvis progredierende (OBS LBD) Ikke diagnostiser demens i en akuttfase der pasienten er forvirret!!! 4

5 DELIRIUM ICD-10 DIAGNOSE: Redusert bevissthetsnivå i form av nedsatt oppfattelse av omgivelsene og svekket oppmerksomhet. Kognitive forstyrrelser som manifesterer seg ved: Svekket korttidshukommelse og umiddelbar gjenkallingsevne med relativt velbevart langtidshukommelse og desorientering i tid, sted eller egne data Psykomotoriske forstyrrelser: minst en av følgende: Rask endring fra hypoaktivitet til hyperaktivitet Økt reaksjonsstid Økt eller nedsatt talestrøm Tendens til å fare sammen Forstyrret søvn-våkenhetsrytme:minst en av følgende Insomnia eller invertert søvnrytme Nattlig symptomforverring Mareritt som kan fortsette som hallucinasjoner når pas har våknet Akutt start og fluktuerende forløp Underliggende cerebral eller fysisk/systemisk sykdom. 5

6 UNDERTYPER AV DELIR: Hyperaktivt delir: Urolige, agiterte, desorienterte pasienter. Vandrer, drar ut urinkateter, kan være hallusinerte. Høy fallrisiko Hypoaktivt delir Ligger apatisk i sengen, krever ingenting Stille og rolig, men likevel forvirret og desorientert. Kan lett overses OBS risiko for liggesår Blandet Tilstanden svinger fra hypoaktivt til hyperaktivt delir. Ofte uro og hyperaktivitet på kveld og natt, ligger i en døs på dagtid. 6

7 CONFUSION ASSESSMENT METHOD. DIAGNOSTISK HJELPEMIDDEL VED DELIR. INOUYE ET AL I AKUTT DEBUT OG VEKSLENDE FORLØP a).finnes det tegn på akutte endringer i pasientens mentale tilstand i fht hvordan han /hun er til vanlig? b.)vekslet den (unormale) adferden i løpet av dagen? Dvs hadde tegnene en tendens til å komme og gå eller øke eller avta i styrke? II UOPPMERKSOMHET Hadde pasienten problemer med å holde oppmerksomheten, f eks ble han/hun lett distrahert, eller hadde han problemer med å få med seg det som ble sagt? 7

8 III DESORIENTERT TANKEGANG Var pasientens tankegang desorganisert eller usammenhengende, f eks usammenhengende eller irrelevant konversasjon, uklare eller ulogiske tankerekker, uforutsigbar endring fra tema til tema. IV. ENDRET BEVISSTHETSNIVÅ Generelt sett, hvordan vurderer du pasientens bevissthetsnivå? Våken (normal) Oppspilt (anspent) Somnolent (søvnig, lett å vekke) Stuporøs (omtåket, vanskelig å vekke) Komatøs (umulig å vekke) Hvis ja på alle disse: Ia, Ib, II. Samt ja på III og /eller unormalt bevissthetsnivå i IV: diagnosen delir er sannsynlig. 8

9 Pasienten med delir har det veldig vondt! Han er midt i et skremmende kaos med utrygghet, panikk og utmattelse. 9

10 DELIR Vanlig forekommende Hos 20-40% av akutt syke eldre Ved hoftebrudd hos 40-50% Hyppig forekommende hos pasienter i sykehjem og i åpen omsorg Alvorlig prognose: Pasienter med delir har høyere dødelighet, høyere risiko for å havne på sykehjem og høyere risiko for å utvikle demens, enn pasienter med samme type akutte sykdommer uten delir. 10

11 DELIR - PATOFYSIOLOGI Mye vi ikke vet. Patofysiologiske hypoteser: Nedsatt cerebral blodgjennomstrømning og nedsatt oksygenering Nevroinflammasjon Hyperkortisolisme (stressrespons) Dopaminerg- cholinerg ubalanse Felles sluttresultat: Svikt i cholinerge systemer? 11

12 KAN DELIR FOREBYGGES? Oksygentilskudd Adekvat væsketilførsel Medikamentjusteringer God sykepleie Orienteringsprotokoller ved kognitiv svikt Behandling av søvnvansker ( ikke farmakologisk intervensjon vektlagt) Korreksjon for syns og hørselsnedsettelse. 12

13 DELIR PREDISPONERENDE FAKTORER Høy alder Demens Andre hjernesykdommer (tidl hjerneslag, Parkinsons sykdom) Andre kroniske sykdommer Sansedefekter Polyfarmasi Dehydrering Underernæring 13

14 DELIR UTLØSENDE ÅRSAKER Ofte flere utløsende årsaker! En hvilken som helst somatisk sykdom kan utløse et delir Vanligste utløsende årsaker: Infeksjoner (pneumoni, UVI m fl) Akutt hjertesykdom, inkludert hjerteinfarkt KOLS forverring Brudd og andre traumer Smerter som ikke er godt nok behandlet Urinretensjon Obstipasjon Elektrolyttforstyrrrelser Medikamenter 14

15 DELIR - BEHANDLING Første prioritet ved behandling av delir er å diagnostisere og behandle de utløsende faktorer! 15

16 DELIRIUM - BEHANDLING Utelukke alvorlige årsaker til delir som krever rask avklaring og håndtering Utrede og behandle utløsende årsaker. Unngå/ behandle faktorer som kan vedlikeholde deliret. Revurdere all medikasjon, seponere alt som pasienten ikke må ha for øyeblikket. Miljøtiltak Korrigere sansedefekter Behov for medikamentell behandling av uro eller søvnvansker? 16

17 INNLEGGELSE? Robuste mentalt klare personer som får akutt delir skal alltid innlegges i sykehus. Det er da som regel en meget alvorlig utløsende årsak, f eks meningitt, sepsis, intox. Demente pasienter med delir må også utredes grundig med tanke på bakenforliggende somatisk sykdom. En gammel skrøpelig sykehjemspasient med langtkommet demens som får akutt forvirring hver gang hun får en UVI: som regel best utredning og behandling på sykehjemmet. Når en mistenker alvorlig bakenforliggende sykdom hos en sykehjemspasient, bør han innlegges på sykehus. 17

18 UTREDNING: Grundig anamnese med komparentopplysninger Funksjonsnivå, tidligere sykdommer, medikamenter Aktuelt Klinisk undersøkelse Tverrfaglig geriatrisk kartlegging og observasjon av pasienten. Supplerende undersøkelser: Hvis ikke fokale funn: ofte brei utredning i sykehus På sykehjem : ofte en god start med følgende: CRP, Hb, kreat, elektrolytter, leuk m/diff, glukose, infarktstatus, pulsoksymetri, urinstix og EKG. Fortoppelse? Urinretensjon? Har pasienten fått noen nye medikamenter? 18

19 BEHANDLING - DELIR Behandle utløsende årsaker. Behandle/ unngå faktorer som kan vedlikeholde deliret Dehydrering Smerter Obstipasjon Urinretensjon. SIK? Elektolyttforstyrrelser og nyresvikt Hypotensjon/ lavt BT Hyperglykemi Feber (Bruk febernedsettende) Ernærings- og vitaminstatus Unngå immobilisering!!! Forebygge liggesår Sikre oksygenering 19

20 REVURDERING AV MEDIKASJON Polyfarmasi kan i seg selv være med og opprettholde et delir. OBS Har pasienten fått noen nye medisiner siste tid? Alle medisiner som ikke er helt nødvendige tas bort, i hvert fall midlertidig. OBS Anticholinerge medikamenter Høydose antipsykotika (Nozinan, Largactil, Truxal) Trisykliske antidepressiva (Sarotex, Sinequan, Noritren) Atarax, Vallergan, Phenergan, Detrusitol, Vesicare, Emselex Anticholinerge antiparkinsonmidler.: Akineton. Disipal. 20

21 REVURDERING AV MEDIKASJON OBS blodtrykksmedisiner ved lavt BT. OBS diuretikadosen ved dehydrering OBS Medikamenter mot forstoppelse ved diare. Adekvat smertestilling, men Obs opioider kan gi forvirring. OBS Sovetabletter. Imovane, apodorm m fl. OBS Beroligende. Benzodiazepiner. NB! Diazepam svært lang halveringstid (valium, vival, stesolid) OBS. Betablokkere og steroider kan gi forvirring. OBS H-2blokkere ( f eks Ranitidin/ Zantac) og protonpumpehemmere som lanzo. OBS NSAIDs (voltaren, brexidol, ibux m fl) OBS Digitalis, Obs epilepsimedisiner 21

22 REVURDERING AV MEDIKASJON Betablokkere bør ikke avsluttes brått, men reduseres gradvis for ikke å få rask puls og overbelastning på hjertet Benzodiazepiner: gradvis reduksjon for å unngå abstinensreaksjoner. Ikke brå avslutning av prednisolon som pasienten har brukt over tid. Dette kan gi binyrebarksvikt i en akuttsituasjon. Revurder medikasjonen igjen når situasjonen er stabilisert. 22

23 MILJØTILTAK OG ANNEN DELIRBEHANDLING Tilrettelegg pasientens miljø: God omsorg og pleie, beroligelse. Kjente bilder / bilder av familie. Kjente gjenstander. Oppfordre pårørende til å være til stede. Ro og skjerming, få og kjente personer, evt fastvakt. Passe stimulering på dagtid. Tidlig mobilisering (OBS adekvat smertebehandling) Adekvat belysning. Riktig lys-mørkerytme. Lett synlig klokke og kallender. Unngå utstyr som durer og bråker. Unngå slanger (iv-katetere, urinkatetre) og sengehester 23

24 MILJØTILTAK OG ANNEN DELIRBEHANDLING Reorientering. Enkel og gjentatt informasjon. Optimalisering av syn og hørsel kan minske risiko for persepsjonsforstyrrelser, misforståelser og mistenksomhet. OBS batterier i høreapp. Ernæring: Aktivt tilbud av mat og drikke og hjelp til å få i seg næring/ væske. Næringsrik mat, evt kosttilskudd. Evt drikkeliste/ kostregistrering, diureseliste (måle urinmengde) Tannstatus. Velfungerende tannprotese? Svelgvansker? Sørg for god søvn og regelmessig vannlating og avføring. 24

25 DELIR Vær oppmerksom på at pasienten ikke nødvendigvis klarner raskt opp, selv om riktig behandling er iverksatt! 25

26 MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV URO OG SØVNVANSKER Ingen legemidler har helbredende effekt på deliret og man risikere bivirkninger eller forverring i tilstanden. Ved uro, angst og søvnvansker kan likevel medikamentell behandling være aktuelt dersom man ikke får effekt av andre behandlingstiltak. (f eks miljøtiltak inkludert fastvakt.) 26

27 MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV URO OG SØVNVANSKER Aggresjon, utagering og psykotiske symptomer: Haldol Po eller ved inj Ved stabilisering rask nedtrapping Biv: parkinsonistiske bivirkninger, spes ved langtidsbruk Ikke til pasienter med Parkinsons sykdom eller Lewy body demens. Stor risiko for bivirkninger og evt malignt nevroleptikasyndrom. Ktr BT og puls (Gjelder også zyprexa/rispedal) Risperidon (Risperdal) og olanzapin (Zyprexa Mindre ekstrapyramidale bivirkninger. Kun po. Foretrekkes ved Parkinson sykdom. 27

28 MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV URO OG SØVNVANSKER Benzodiazepiner Mindre effektivt enn haldol ved agitasjon/ uro. Aktuelt dersom man må unngå bivirkninger av antipsykotiske midler (LBD/ Parkinson) Aktuelt når søvnmangel/ søvnforstyrrelse er sentralt. Bør unngå diazepam pga lang halveringstid og fare for forverring av delir. Bruk oxazepam (Sobril) 5-15 mg po Bivirkninger: Sedasjon og respirasjonshemmende. 28

29 MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV URO OG SØVNVANSKER Klometiazol/ Heminevrin Sterkt sederende middel med kort halveringstid. Bør kun gis på kveld eller tidlig natt. Ingen antikolinerg virkning. Forsiktig ved lungesykdom respirasjonsdempende. Ktr BT og respirasjonsfrekvens Kapsl /mixt mg. 29

30 KASUISTIKK: FRU ERIKSEN 83 år gml enke. Overflyttes fra ort avd til korttidsopphold på sykehjem etter op for hoftebrudd. Før hoftebruddet hatt hjelp til renhold og handling. Dagsenter x2 per uke. Ved innkomst litt desorientert for tid, ellers gjør hun greit rede for seg. BT 135/80. Noe undervektig og litt kyfose. Tidl: kjent diabetes mellitus med polynevropati, osteoporose. Lungefibrose. Søvnvansker. På ettermiddagen litt bleik. Vil ikke ha kveldsmat. Utpå kvelden og natten urolig, plukker på dynen, slår rundt seg, irritabel. Roper, snakker usammenhengende. Når man snakker med henne, fokuserer hun bare et par sekunder på den som snakker. 30

31 KASUISTIKK FORTSETTER Ved legeundersøkelsen neste formiddag er pasienten somnolent, vet ikke hvor hun er, sovner midt i samtalen. BT 120/60, puls 100 uregelmessig. Pustefrekvens 20. Krepitasjoner nedad på lungene. Supplerende us: CRP 150, Hb 11,2, Kreat 150, TnT 650. EKG viser atrieflimmer og ST heving i nedreveggsavledninger. Medik: fosamax 70 mg x1 per uke, calcigran forte, Insulin insulatard, imovane 7,5 mg og sobril 20 mg kveld. Paracet 500mg x3, ibux 400 mg x3, paralgin forte 1 tabl x3 og lanzo 30 mg x1. 31

32 FRU ERIKSEN Har hun et delir? Hvilke risikofaktorer har hun for å utvikle et delir? Vurdering av funn i blodprøver og EKG. Diagnoser? Tankegang i forhold til medisineringen? Skal noe nulles eller seponeres? Skal man legge til noen medisiner? 32

33 DELIR OPPSUMMERING: Akutt endring i mental status hos gamle er akutt somatisk sykdom inntil det motsatte er bevist!!! Essensielt å utrede bakenforliggende årsaker og behandle disse og andre faktorer som bidrar til å vedlikeholde deliret. NB opprydding i medikasjon! Fastvakt og gode miljøtiltak kan minimerer behovet for beroligende medikasjon. Tverrfaglig geriatrisk tilnærming reduserer forekomsten av delir hos utsatte pasienter. 33

34 REFERANSER Geriatri. En medisinsk lærebok, av Torgeir Bruun Wyller Veileder for utredning av delirium. Norsk geriatrisk forening Delir/ akutt konfusjon i allmennpraksis. DIA Inouye SK, et al. New Engl J Med 1999 Akutt delir Pasient og pårørendeinformasjon. Stavanger universitetssjukehus. Elisabeth Dramsdahl Retningslinjer for delirbehandling fra Stavanger universitetssjukehus 34