DELIR. Eva Herløsund Søgnen Mars 2016

Transkript

1 DELIR Eva Herløsund Søgnen Mars 2016

2 DELIR Ein av dei første mentale tilstandane som er skildra i medisinsk litteratur, heilt tilbake til Hippokrates som levde for 2500 år sidan. Har hatt mange namn; intensiv psykose, akutt hjernesvikt, postoperativ psykose, akutt konfusjon. HYPERAKTIVT DELIR ( AGITERT DELIR) 20 % HYPOAKTIV DELIR (STILLE DELIR) 30% VANLEGAST ER BLANDING AV HYPO OG HYPERAKTIVT DELIR Alvorleg prognose, disponerar delir for demens?

3 Kvinne vel 90 år. Sprek for alderen, brukar rullator og høyreapparat. Høgt blodtrykk, men tolererer ikkje medikament pga ortostatisme. Brukar nesten ikkje medikament Nyleg lite kirurgisk inngrep i generell narkose. Tilvist til medisinsk poliklinikk for ecco cor pga bilyd. Fortel: Operasjonen gjekk fint, men eg blei for tidleg utskriven. Eg var så sliten. Etter at eg kom heim, var heldigvis dottera mi der. Eg var så rar, heilt forvirra og oppkava dei første dagane. Eg forsto ingen ting. Trur eg rota litt. Uff, det var fælt. Delir?

4 Kvinne i 80 års alder, innlagt etter at ho blei funne liggande på golvet. Ingen alvorleg infeksjon, ingen brot, forslått, dehydrert, urinvegsinfeksjon. Innlagt urinkateter og starta med iv. Væske. På kvelden døgn 2 tiltakande oppstemt, aggressiv, ønskjer reise heim, mistenksam, meiner alle er imot henne, totalt desorientert. Slår. Nektar å ta medisinar. Skjerma på einerom. Dempa lys. Personale mykje tilstades. Lukka vindauge. Fjerna o2 slange som ho ville kveile rundt seg. Sommar, korridorpasientar, stadig høge rop frå kvinna, lite personale, ho byrjar bli sliten, stadig meir agitert. Får iv. Stesolid til søvn, gitt under tvang. Dagen etter roleg, betre orientert, samarbeidsvillig og fornøgd. Hyperaktiv delir?

5 Mann 85 år, bur på sjukeheim, lett dement, dårleg gangfunksjon, høyrer og ser dårleg. Atrieflimmer. Innlagt med UVI med urinretensjon. Innlagt kateter, iv. Væske og antibiotika. Dagen etter innkomst mumlande uforståeleg tale, trøtt, vanskeleg å vekke, desorientert, umogeleg å gje medikament peroralt, ingen sikre nevrologiske utfall ved enkel testing, hemodynamisk stabil, ikkje septisk. Fortset med iv. Væske og antibiotika. To dagar seinare; våken, orienter for situasjon, et og drikk utan hjelp, klar tale. Cerebralt infarkt? Hypoaktiv delir?

6 DELIR DELIR ER SVÆRT VANLEG 20% av pasientar innlagt på medisinske avdelingar Opp til 50 % av pasientar med hoftebrot Årsak til ortogeriatriske avdelingar som på Haraldsplass.

7 KVA ER DELIR? Nyoppstått kognitiv svikt Endra bevisthet Endra psykomotorisk tempo Oftast søvnproblem Kjem akutt pga utløysande faktor hos sårbare, kan vare i timar til veker. DELIR ER MEIR EIT SYMPTOM ENN EIN SJUKDOM OPPSTÅR FORDI BELASTNINGA PÅ HJERNEN BLIR FOR STOR DEL AV AKUTT FUNKSJONSSVIKT

8 DELIR Delir er akutt svikt i hjernefunksjon pga ytre årsak, mange teoriar om årsak, veit ikkje sikker årsak. Patofysiologien ved delir er kompleks og dårlig kartlagt. Truleg har svekka kolinerg nevrotransmisjon betydning, men andre transmittorsystemer kan også vere involvert. Gamle, sjuke hjernar har liten reservekapasitet ved ytre påvirkning

9 Høg alder Demens Andre hjernesjukdomar; tidlegare slag, parkinson sjukdom Redusert hørsel og syn Bruk av legemiddel med kognitive biverknader, særleg antikolinerg efferkt Polyfarmasi( mange medikament) Underernæring ALT SOM GJER EIN SÅRBAR RISIKO FOR DELIR

10 UTLØYSANDE ÅRSAKER TIL DELIR Infeksjon Hjerteinfarkt, arytmi og akutt hjertesvikt Subduralt hematom Hypo og hyperglycemi anemi KOLS forverring Brot og traume Inadekvat smertebehandling urinretensjon Opstipasjon Elektrolytt endring, særleg hyponatrimi Hjerneslag Endokrin sjukdom, særleg thyroidea Intox Abstinens Hyper og hypotemi Bruk av delirogene medikament( steroider, opioider, atropin, skopolamin, parkensonmiddel, diural, bensodiazepin) Status epileptikus utan krampar NB, DEN UTLØYSANDE ÅRSAKA TIL DELIR ER UTANOM HJERNEN IKKJE PRIMÆRT EIN PSYKISK SJUKDOM ALLE SJUKDOMAR OG TRAUME KAN UTLØYSE DELIR

11 MODELL FOR DELIR

12 DIAGNOSTIKK Anamnese når pasienten er klar, varierer, oftast verst om kvelden Komperentopplysningar, kan gjerast av sjukepleiar, viktig å vite om pårørande oppfattar pasienten som endra Grundig somatisk undersøking og enkel nevrologisk undersøking Hb, kvite, CRP, elektrolyttar, kreatinin, troponin, blodgass, EKG, urin stix, evt rtg. Thorax Demensutgreiing har ingen plass i delir diagnostikk

13 Diagnostiske kriterier for delirium fra det amerikanske psykiatriske diagnosesystemet Diagnostic and Statistic Manual IV (DSM-IV) (2). Alle kriteriene kreves oppfylt A Forstyrret bevissthet med nedsatt evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomheten, særlig i relasjon til stimuli fra omgivelsene B Forstyrret kognisjon (særlig redusert hukommelse, desorientering eller påvirket talefunksjon) eller utvikling av persepsjonsforstyrrelser som ikke kan forklares av en allerede kjent demenstilstand C Akutt debut (timer, dager) av symptomer som fluktuerer gjennom døgnet og fra dag til dag D Fra anamnese, klinisk undersøkelse og/eller laboratorieundersøkelser kan en eller flere etiologiske faktorer identifiseres

14

15 DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING Fjerne utløysande årsak om mogeleg Allmenne behandlingstiltak Tverrfagleg førebygging og behandling Symptomatisk legemiddelbehandling

16 ALLMENNE TILTAK FYSOLOGISK AVVIK TILTAK HYPOTENSJON HYPOKSEMI ELEKTROLYTTFORSTYRRELSE DEHYDRERING NYRESVIKT SYRE BASE FORSTYRRELSAR HYPERGLYKEMI iv. Væske, seponere legemiddel, intensivere hjertesvikt O2, evt C-PAP iv. korrigering iv. væske iv. Væske, kateter, seponere medikament, evt avløpshinder Utgreie årsak, evt korrigere Glucose-insulin ANEMI Blod ved Hb under 9 FEBER SMERTE Paracamol og avkleding Analgetika

17 TVERRFAGLEGE TILTAK PROBLEMOMRÅDE/TILTAK TIDLEG MOBILISERING ENKEKL OG GJENTATT INFORMASJON ALLMENN BEROLIGELSE AKTIV BRUK AV PÅRØRANDE ANGI TID ERNÆRING SKJERMING/AKTIVISERING KOMMENTAR 1. døgn, ofte bruk for analgetika Fordi forløpet svingar, klar i periodar Delir skapar ofte angst. Viktig med forusigbarhet Oppmuntre pårørande å vere tilstades, dempar angst, kjendt ansikt Kalender, stor klokke, lys på dagen, mørkt på natta Redusert svolt og tørste kjensle, tilby næringstett mat Skjerming, ro, fastvakt på natta best. Aktiviserast fysisk og mentalt på dagen, men skjermast mot støy og overstimulering.

18 Forebyggende tiltak Tidlig mobilisering, helst første døgn Hyppig reorientering og aktivisering Forebygging av dehydrering Korreksjon av hypovolemi, hypoksi, anemi, elektrolyttforstyrrelser og feber Optimalisering av komorbide tilstander Tilstrekkelig smertelindring Redusert bruk av psykoaktive medikamenter Forebygging av søvndeprivasjon Forebygging av obstipasjon Korreksjon av sansedeprivasjon (briller, høreapparat)

19 Passe skjerming av pasienten, med rolige omgivelser og behagelig belysning Unngå unødige endringer i pasientens omgivelser og personale Hyppig reorientering Klokke og kalender Tilstedeværelse av pårørende God øyekontakt, hyppig berøring og tydelighet i verbal kommunikasjon Redusere bruk av ubehagelig utstyr (som intravenøse kanyler og urinkatetere) til et minimum For hypoaktive pasienter er det særlig aktuelt å forebygge liggesår, aspirasjonspneumoni og dyp venetrombose Grundig legemiddelgjennomgang alle medikamenter som ikke er strengt nødvendige bør seponeres intensiver behandlingen av eventuelle tilstander som ikke er godt kompensert og som kan antas å bidra til å vedlikeholde deliriet Behandling

20 Legemiddel har i beste fall symptomatisk effekt ved delir!!!! Ingen legemiddel helbredar delir og alle har bivirkningar, men det er viktig med søvn. Mest brukt er Haldol po. 0,5 til 2 mg x 2 for å roe seg ned, seponer etter kort stund. ( overvåkning ved Haldol iv.) Ved behov for sedering kan Heminevrin 300 til 900 mg brukast til natta, helst ikkje på dagen pga sederande effekt. Ved benzodiazepin bør ein bruke Sobril, kortare halveringstid. Stesolid og vival kan virke i mange dagar hos eldre med nedsatt nyrefunksjon( opp i tre veker ) Circadin( Melatonin) 2 mg kveld. Nyere antipsykotika, som risperidon, olanzapin, quetiapin og ziprasidon, har i enkeltstudier vist omtrent tilsvarende effekt på delirium som haloperidol. Seponer medikament som ikkje virkar. Fastvakt har nok færrast bivirkningar Om mogeleg bruk pårørande MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV DELIR

21

22

23 KONKLUSJON Akutt cerebral påvirkning med kognetiv svikt, påvirka bevisthet, endra psykomotorisk tempo pga anna akutt sjukdom eller traume. Skil seg frå demens ved rask debut og påvirka bevisthet. Premorbid tilstand avgjer kor lett ein utviklar delir ved sjukdom og traume Ingen medikamentell behandling mot delir, viktig med god førebygging, allmenntiltak og fokus på behandling av årsak.

24 TAKK FOR MEG