Retningslinjer for Primærforebygging av hjerteog karsykdommer anno 2014: Til hjelp eller forvirring?

Transkript

1 Retningslinjer for Primærforebygging av hjerteog karsykdommer anno 2014: Til hjelp eller forvirring? Oppdatert epidemiologi Risikovurdering Norge vs Europa vs UK vs USA: *hvem bør anbefales medikamenter? * hva bør vi bruke? Er ekstra risikokartlegging (ultralyd, blodprøver etc) nyttig? Behandlingsmål mindre strenge, mindre i fokus? Ved Seksjonsleder Tor Ole Klemsdal OUS, Ullevål, preventiv Kardiologi Primærmed. uke oktober 2014

2 Er retningslinjer nyttige og nødvendige? Og i så fall gjelder det for forebygging av hjerte- og karsykdom?

3 Hjerte/kar død fra 1970 til 2012: En enorm forbedring! Hjerte-karsykdommer - dødelighet (LHF) hele landet, døde per personer

4 Kolesterol i Norge: jevn nedgang også siste 10 år?

5 Tross vekt-økning; Blodtrykket i befolkningen går nedover også hos personer uten behandling

6 Aug 26, 2014 Estimated 40% of Americans to Develop Diabetes in Their Lifetime Diabetes is much more common than it was decades ago, leaving experts to estimate that two in five U.S. adults will develop the disease. Nearly half of the adult U.S. population is expected to develop diabetes at some point in their life, according to a recent study published in The Lancet Diabetes & Endocrinology. Led by investigators from the Centers for Disease Control and Prevention, this 26-year study tapped into national health data to estimate lifetime diabetes risk in the United States from 1985 to 2011 Using health surveys and death certificates from nearly 600,000 adults, researchers found that Americans are as much as 20% more likely to develop diabetes in their lifetime than 30 years ago. Based on the latest data, researchers now estimate that roughly 40% of men and women will develop diabetes in their lifetime and risk is even greater for minorities. The number of life-years lost to diabetes when diagnosed at age 40 years decreased from 7 7 years (95% CI ) in to 5 8 years ( ) in in men, and from 8 7 years ( ) to 6 8 years ( ) in women over the same period. Because of the increasing diabetes prevalence, the average number of years lost due to diabetes for the population as a whole increased by 46% in men and 44% in women.

7 Gode retningslinjer, Hva er utfordringene? * Underforbruk av medikamentell profylakse hos høyrisikopersoner?? * Overforbruk hos friske?

8 Hovedprinsipper i alle nyere norske, amerikanske og europeiske retningslinjer: Intervensjon bør dirigeres mot de med høyest total risiko, fordi de har mest å vinne ved behandling Risikoen må vurderes samlet, og integrere viten om kolesterol, BT, alder, kjønn, røyking, diabetes etc. Risikoberegning gjøres best med tabeller/ risikokalkulatorer (Framingham, SCORE, NORRISK, Omnibus). Grensen for anbefalt medikamentell profylakse settes ved en gitt 10 års risiko; Ved Framingham > 20% kardiovaskulære hendelser (angina, infarkt) Ny Omnibus risikokalk. (USA) ved risiko >7,5% for Hard ASVD ; defined as first occurrence of nonfatal myocardial infarction or CHD death, or fatal or nonfatal stroke Ved SCORE og norske; v. kardiovaskulær død >5% (1%,5%,10%)

9 ESC 2012 : 4 risikokategorier noe modifisert fra 2007

10 Risikovurdering basert på de europeiske SCORE -tabeller: OBS: Norge nå Low-risk! Risiko mann 66 år, kolesterol 5,8, HDL 1,3 med systolisk BT 138, uten diabetes og ikkerøyker: Risiko 5% (intervensjonsgrense 5%, kandidat for medisinering) Risiko kvinne 45 år, kolesterol 7,0, HDL 1,3 med systolisk BT 158, røyker: Risiko <1% (intervensjonsgrense 5%, ikke kandidat for medisinering)

11 ESC 2012: Erkjenner at lav 10-års risiko (SCORE) for unge personer ikke alltid reflekterer behovet for intervensjon korrekt Relatively young people are at low absolute risk of a CVD event in the ensuing 10 years despite having a full complement of risk factors. For example, a man of 45 who smokes, has a SBP of 180 mmhg, and a blood cholesterol of 8mmol/L has a risk of fatal CVD of only 4(2)% over 10 years (SCORE charts), suggesting no need for drug treatment. However, the relative risk chart (Figure 5) indicates that his risk is already 12-fold higher than that of a man with no risk factors. Five years later, when he reaches 50 years, his risk increases into the danger zone of 14% over 10 years and he requires treatment... In these circumstances, clinical judgement is required risk scores guide and do not dictate treatment decisions. Joint ESC Guidelines 2012, p 1652

12 Nye norske retningslinjer SHDIR 2009; - en ny tilnærming til risikogrenser i forhold til eksisterende retningslinjer

13 Hvem skal ha medikamenter? - Aldersinndeling av risikogrense Personer med forhøyet risiko og størst forventet effekt av medikamenter, det vil si: personer i alderen år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko > 1 % personer i alderen år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 5 % personer i alderen år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 10 % Personer med endeorganskade eller med betydelig forhøyet nivå av én enkelt risikofaktor. (Systolisk BT>160, kolesterol >8)

14 Utdrag fra tabell 16 i de helseøkonomiske analyser: Vunne leveår i befolkninga med CCB, tiazid og statin mot ingen behandling (udiskontert): Yngre med lav risiko vinner like mange år som eldre med høy risiko! Alder 10-års-risiko Ingen beh. Tiazid + CCB Vunne leveår + Statin Kvinner % 30,9 34,3 3,4 Kvinner % 27,5 31,2 3,7 Kvinner % 21,2 24,7 3,4 Kvinner % 19,1 22,7 3,6 Kvinner % 17,6 20,0 2,3 Kvinner % 15,5 18,4 2,9 Menn % 29,9 32,9 2,9 Menn % 26,7 30,4 3,6 Menn % 20,5 23,5 3,0 Menn % 17,7 21,2 3,5 Menn % 16,1 17,7 1,7 Menn % 14,4 16,7 2,3

15 Risikovurdering basert på Nye Nasjonale Retningsl. (NORRISK): Risiko mann 66 år, kolesterol 5,8, HDL 1,3, med systolisk BT 138, uten diabetes og ikkerøyker: Risiko 7-8% (intervensjonsgrense 10%) Risiko kvinne 45 år, kolesterol 7,0, HDL 1,3 med systolisk BT 158, røyker, mor infarkt 59 år: Risiko 1% (intervensjonsgrense 1%)

16 HDIRs Risikokalkulatorresultat etter at alder, kjønn, totalkolesterol, BT og røykevaner er lagt inn: OBS: Grønn farge her markerer risikonivå, men tar ikke hensyn til lavere intervensjonsgrense i aktuelle alder

17 Risikoberegning i de nye retningslinjer; - Hva med faktorer utover alder, kjønn, røyking, BT og kolesterol? - må integreres og kvantifiseres!

18 Predicted Risk (%) Predicted Risk (%) Ny amerikansk risikokalkulator: Eks. mann, 66 år, kolesterol 5,8 mmol/l (=225mg/dl) BT 138/80, ikke røyker: Risiko for ASCVD 15,5% - intervensjonsgrense >7,5% (OBS: selv en mann i den alder med optimal values ligger >7,5%!!) Enter patient values in this column Risk Factor Units Value Acceptable range of values Optimal values Sex M (for males) or F (for females) M M or F Age years Race AA (for African Americans) or WH (for whites or others) WH AA or WH Total Cholesterol mg/dl 225(5,8mmol/l) HDL-Cholesterol mg/dl 50 (1,3 mmol/l) Systolic Blood Pressure mm Hg Treatment for High Blood Pressure Y (for yes) or N (for no) N Y or N N Diabetes Y (for yes) or N (for no) N Y or N N Smoker Y (for yes) or N (for no) N Y or N N Your 10-Year ASCVD Risk (%) Enter for TC value Enter for HDL value 18,0 16,0 12,0 10-Year and Lifetime ASCVD Risks 10-Year and Lifetime ASCVD Risks 14,0 10,0 12,0 10-Year ASCVD Risk (%) for Someone Your Age with Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E) 9,6 10,0 8,0 8,0 6,0 6,0 Your Lifetime ASCVD Risk* (%) This calculator only provides lifetime risk estimates for individuals 20 to 59 years of age Enter for TC value 4,0 2,0 4,0 Lifetime ASCVD Risk (%) for Someone at Age 50 with Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E) 5,0 0,0 Your 10-Year ASCVD Risk (%) 2,0 10-Year ASCVD Risk (%) for Someone Your Age with Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E) Your Lifetime ASCVD Risk* (%) Lifetime ASCVD Risk (%) for Someone at Age 50 with Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E)

19 Kommentarer til nye am. guidelines Rita Redberg, Director of Women's Cardiovascular Services at the University of California San Francisco Medical Center, wrote an op-ed in the New York Times titled "Don't Give More Patients Statins" [1].. For example, I could find no evidence for the change in the risk threshold to 7.5%. I still find no evidence in the guidelines or anywhere else for dropping the risk level to 7.5% and recommending statins on that basis. Questionable Risk Calculation The new risk calculator..seemed to have problems with validation. I happened to be at a medical meeting the day after the guidelines came out, and a colleague sitting next to me showed me that he had done his own risk calculation using the new risk calculator. He was now at 17%, and he told me that the day before on the old risk calculator, he was at 7%. He was about 70 years old but otherwise totally healthy, with absolutely no risk factors, worked out every day, and had a low cholesterol.

20 Predicted Risk (%) Predicted Risk (%) Eks. Kvinne, 45 år, kolesterol 7,0 mmol (=270mg/dl) BT 138/80, røyker: Risiko for ASCVD 4,7%, intervensjonsgrense >7,5%, det vil si under grensen for anbefalt primærforebygging Enter patient values in this column Risk Factor Units Value Acceptable range of values Optimal values Sex M (for males) or F (for females) F M or F Age years Race AA (for African Americans) or WH (for whites or others) WH AA or WH Total Cholesterol mg/dl HDL-Cholesterol mg/dl Systolic Blood Pressure mm Hg Treatment for High Blood Pressure Y (for yes) or N (for no) N Y or N N Diabetes Y (for yes) or N (for no) N Y or N N Smoker Y (for yes) or N (for no) y Y or N N Your 10-Year ASCVD Risk (%) 4,7 60,0 50,0 60,0 10-Year and Lifetime ASCVD Risks 10-Year and Lifetime ASCVD Risks 40,0 50,0 10-Year ASCVD Risk (%) for Someone Your Age with Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E) 0,5 30,0 40,0 20,0 30,0 Your Lifetime ASCVD Risk* (%) 50,0 Lifetime ASCVD Risk (%) for Someone at Age 50 with Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E) 8,0 10,0 0,0 20,0 Your 10-Year ASCVD Risk (%) 10,0 10-Year ASCVD Risk (%) for Someone Your Age with Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E) Your Lifetime ASCVD Risk* (%) Lifetime ASCVD Risk (%) for Someone at Age 50 with Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E) 0,0

21 Mars 2014: Nye britiske retningslinjer vil vekte seg mer mot yngre personer New UK CV Prevention Recommendations Take the Longer View K CV Prevention Recommendations Take the Longer View Shelley Wood, March 25, 2014 LONDON, UK Cardiovascular-disease prevention efforts should extend to people with low short-term risk but high lifetime risk of cardiovascular events, according to new CV prevention recommendations released today by the Joint British Societies [1]. The Joint British Societies' Consensus Recommendations for the Prevention of Cardiovascular Disease (JBS3) puts particular emphasis on lifetime risk and is being launched with an online tool designed to boost the adoption of lifestyle changes early on, thereby reducing CV events down the road. Understanding the "continuum of risk," the authors argue, is particularly important in young people and in women whose 10-year CVD risk is very low but whose lifetime risk is much higher. JBS3 is published today in Heart.

22 Faktorer som inngår i Q- RISK lifetime: Uavhengig av alder og kjønn, men integrerer faktorer som *etnisitet, *pågående BT-behandl. *atrieflimmer *revmatoid artritt *sosial deprivasjonsindeks

23 Nye NICEguidelines; Klassisk tilnærming, men halvert krav til risiko; >10% 10-års risiko tilsier statin stort sett Atorvastatin 20 mg til alle!

24 Strid om senket grense for intervensjon i Storbritania

25 Nyere risikofaktorer for utvidet risikokartlegging; kan vi løse seleksjonsproblemet med nye teknikker? Genetiske og metabolske markører Lipoprotein (a) Apo E Homocystein Urinsyre Markører for trombogenisitet; Fibrinogen PAI tpag Von Willebrand Viskositet Endotelfunksjon: Flow mediert vasodilatasjon E-selectin AMDA Subkliniske tegn til endeorganskade VVH i EKG (Sokolow-Lyon < 38 mm; Cornell > 2440 mm/ms) eller Ekkokardiografisk VVH* (LVMI, M 125 g/m2, K 110 g/m2) Ultralyd Carotis (IMT > 0,9 mm) el plakk Carotis-art. femoralis - PWV> 12 m/s Ankel-brakial BT indeks < 0,9 Lett økt serum kreatinin: M µmol/l, K µmol/l; Lav ber. GFR (< 60 ml/min/1,73 m2) elle Mikroalbuminuri mg/24 t eller albumin-kreatinin ratio M 22, K 31 mg/g CT calcium score, CT angiografi

26 Eks. 2: 49 år gammel kvinne Far 73 år, høyt kolesterol, overvekt og begynnende diabetes, men ikke manifest hj./kar-sykdom. Mor 70, frisk Tidligere selskapsrøyker, sluttet helt for 7 år siden Arbeider med adm. på poliklinikk, noe stress, trener 2 timer per uke, pluss går noe turer Utredet med ultralyd abdomen for GI-plager, fikk så sett på carotidene i samme slengen Beskrevet intima-fortykkelse på 1,3 og 1,8mm. Er det relevant gjøre risikovurdering av en slik pasient? Vil den vanlige tabellen gi et godt bilde av hennes risiko

27 49 år gammel kvinne.. Høyde 158, vekt 59, liv 83 cm/hofte 94cm BT 132/78, kol. 5,6, HDL 1,58, trigl. 0,98, LDL 3,58 Hva betyr funnene på carotis?

28 Nytten av div. nyere risikofaktorer høyst usikkert og ikke anbefalt som rutine

29 Coronar Calcium Score: Anbefalinger Fra Polonski et al, JAMA 2010 Fra editorial i NEJM 2010, Bonow RO: A broad population-based strategy of CAC screening does not appear warranted. It is not clear whether it is reasonable to consider CAC scanning in persons whose global risk assessment places them in the intermediate risk category or whether the findings from such a testing will lead to a beneficial increase in the intensity of treatment. Fra ESC Working group on Nuclear Cardiology and Cardiac CT, 2011:..Evaluation of coronary calcium in primary prevention subjects should be considered in patients classified as intermediate-risk based on traditional risk factors However, the Working Group recognizes that neither the use of CT for calcium imaging nor of Myocardial perfusion scintigraphy have been proven to significantly improve clinical outcomes

30 Råd om utvidet risikokartlegging; ESC 2012

31 Nye amerikanske anbefalinger om risikovurdering (AHA/ACC 2013) Recommendations NHLBI Grade NHLBI Evidence Statements ACC/AHA COR ACC/AHA LOE 1. The race- and sex-specific Pooled Cohort Equations* to predict 10-year risk for a first hard ASCVD event should be used in nonhispanic African Americans and nonhispanic Whites, 40 to 79 years of age. 2. Use of the sex-specific Pooled Cohort Equations for nonhispanic Whites may be considered when estimating risk in patients from populations other than African Americans and nonhispanic Whites. 3. If, after quantitative risk assessment, a risk-based treatment decision is uncertain, assessment of 1 or more of the following family history, hs-crp, CAC score, or ABI may be considered to inform treatment decision making. 4. The contribution to risk assessment for a first ASCVD event using ApoB, CKD, albuminuria, or cardiorespiratory fitness is uncertain at present. 5. CIMT is not recommended for routine measurement in clinical practice for risk assessment for a first ASCVD event. 6. It is reasonable to assess traditional ASCVD risk factors every 4 to 6 years in adults 20 to 79 years of age who are free from ASCVD and to estimate 10-year ASCVD risk every 4 to 6 years in adults 40 to 79 years of age without ASCVD 7. Assessing 30-year or lifetime ASCVD risk based on traditional risk factors may be considered in adults 20 to 59 years of age without ASCVD and who are not at high short-term risk B (Moderate) N/A I B (4-8) E (Expert Opinion) E (Expert Opinion) N (No Recommendatio n For or Against) N (No Recommendatio n For or Against) Appendix 2 CQ2/ES1 IIb Appendix 1 IIb B (9-17) Appendix 1 N/A N/A Appendix 1 B (Moderate) Appendix 2 CQ2/ES7 C (Weak) Appendix 2 CQ2/ES2, CQ2/ES3, CQ2/ES4, CQ2/ES5, CQ2/ES6 III: No Benefit C B (12,16,18) IIa B (19,20) IIb C (20-22)

32 Risikovurdering i norske vs europeiske vs amerikanske og britiske retningslinjer: Alle anbefaler en vurdering av samlet risiko, ut fra alder, kjønn, kolesterol, BT og røykevaner (diabetes kan inngå/ev. separat) Bruk av ekstra risikokartlegging med hs-crp, ankel-brakial index, måling av lp(a), koronar calcium etc. anbefales kun brukt i grensetilfeller og ikke som rutine Norske og Europeiske beregner 10-års risiko for kardiovaskulær død, amerikanske og britiske beregner 10-års risiko for hard ASVD (=fatalt og ikke-fatalt hjerteinfarkt og/eller slag) Europeiske har 5% som intervensjonsgrense, USA 7,5%. NICE (UK) 10% OBS: USA og UK nylig HALVERT sin intervensjonsgrense! Kun norske har alderjusterte grenser; 1%, 5%, 10% - hva bør de reviderte retningslinjene anbefale??

33 (fra SHDIR 2009)

34 2009 Norske retningslinjer for Primærforebygging: Hvordan behandle lipider, hvilke medikamenter og doser? Kun statiner har tilstrekkelig dokumentasjon i primærprofylakse Et klart dose-respons forhold er ikke etablert i primærprofylakse Adekvat effekt oppnås vanligvis med Simvastatin 40 mg x 1 / Atorvastatin 10 mg Fra Nasjonale Retningslinjer 2009; side 46-47

35 Lipidmål: EAS/ESC vs norske vs amerikanske anbefalinger Pasientgruppe Høyrisikoindivider uten diabetes (primærforebygging) Diabetes 2, uten etablert hjerte/kar sykdom ESC/EAS retningslinjer 2011 ESC 2012 < 3,0 mmol/l ved moderat risiko (SCORE 1-5%) < 2,5 mmol/l ved SCORE 5-10% HDIR retningslinjer 2009 (primærforebygging + diabetesretningslinjer) Nye USA Guidelines ACC/AHA/NLHBL 2013: Bort fra behandlingsmål! < 3,0 mmol/l Høy-intens statin ved risiko >7,5% ved alder<75 år Ved alder>75 år individuell vurdering ev. moderat dose < 2,5 mmol/l < 2,5 mmol/l Moderat intens statin dersom risiko<7,5%, ellers høyintens Etablert hjerte/karsykdom <1,8 mmol/l (Ingen gjeldende norske retningslinjer) Høy-intens statin Diabetes 2 med etablert hjerte/karsykdom <1,8 mmol/l < 1,8 mmol/l Høy-intens statin

36 Hva med ASA for primærforebygging i nyere retningslinjer?

37 ESC om ASA: Ikke i primærprofylakse

38 ASA hvorfor ikke lenger i primæprofylakse?

39 Hva sier 2009 norske retningslinjer om BT-behandling? SHDIR retningslinjer 2009 (Kap. 7, side 89) Det primære målet hos hypertensive personer er å oppnå maksimal reduksjon av framtidig absolutt risiko for kardiovaskulær sykdom. Dette innebærer behandling av både det forhøyede blodtrykket og assosierte risikofaktorer. Blodtrykket bør om mulig reduseres ned mot eller under 140/90 mmhg (systolisk/diastolisk) hos alle hypertensive personer. Behandlingsmålet bør om mulig være <130/80 mmhg hos personer med diabetes og høyrisikogrupper

40 Nye ESH-guidelines (juni 2013): Mer nøkterne og lik norske retningslinjer: Mål; 140/90

41 ESC 2012: Mål ved diabetes

42 Forebygging av hjerte- og karsykdommer status per 2014 (og hvordan bør norske retningslinjer revideres??) HDIRS 2009 hovedbudskap; Vurder total risiko ut fra tabell. Aldersdifferensierte intervensjonsgrense, alder år >1%, år>5% og år >10%. (Bør vi fortsatt ha dette?) Medikamentell forebygging også ved endeorganskade og ved BT >160. Lipidsenkende behandling ved totalkolesterol >8, men ikke alltid hos postmenopausale kvinner uten andre risikofaktorer ASA lite aktuelt i primærforebygging BT mål mindre strenge, <140/90 for alle, ev. noe lavere ved diabetes (<140/80 ESC, 130/80 HDIR 2009) HBA1C mål < 7,0% LDL < 3,0 mmol/l i primærprofylakse, < 2,5 mmol/l ved diabetes uten CVD og <1,8 mmol/lved etablert hjerte/kar sykdom. OBS USA: ikke behandlingsmål, men bare ulike intensintetsgrader av statindosering (Bør norske retningslinjer være tilsvarende?)