Ved seksjonsleder Tor Ole Klemsdal, Avdeling for Endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Preventiv Kardiologi, OUS

Transkript

1 Ved seksjonsleder Tor Ole Klemsdal, Avdeling for Endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Preventiv Kardiologi, OUS Hva sier nyere retningslinjer om risikoberegning og grenser for medikamentell intervensjon? Hvem trenger statin, BT-beh., Asa? Har vi nytte av ekstra u.s. som CRP, IMT, lp(a), Coronar Calcium Score? Kort om sekundærprofylakse og behandlingsmål

2 Sist oppdatert: Arbeidsgruppens sammensetning Sammensetning av arbeidsgruppen ble gjort med utgangspunkt i gruppen som utarbeidet den tidligere utgaven, slik at disse forespurt ny medvirkning. I tillegg til de av disse som fortsatt ønsket å medvirke, ble det forespurt flere kandidater for å sikre en balansert sammensetning med tanke på kjønn, klinisk erfaring, forskningserfaring, geografisk tilhørighet og hvorvidt man arbeidet i primær- eller spesialisthelsetjenesten. Som brukerrepresentanter ble Nasjonalforeningen for folkehelsen og Landsforeningen for hjerte- og lungesyke forespurt. Gruppens endelige sammensetning ble som følger. Bjørn Gjelsvik, PhD, spesialist i allmenn- og samfunnsmedisin, førsteamanuensis Avdeling for allmennmedisin, Universitetet i Oslo og fastlege ved Tanum Legekontor, Bærum Kommune. Inger Elling, brukerrepresentant, LHL. Sirin Johansen, fastlege Nordbyen legesenter, Tromsø. Styremedlem i NFA. Steinar Madsen, medisinsk fagdirektør ved Statens Legemiddelverk og privatpraktiserende spesialist i indremedisin og hjertesykdommer. Sverre E. Kjeldsen, indremedisiner og kardiolog, professor 2 ved hjertemedisinsk avdeling OUS, Ullevål. Forsker på hypertensjon og hypertensiv hjertesykdom. Tor Ole Klemsdal, arbeidsgruppeleder, avdelingsoverlege ved preventiv kardiologi, OUS, avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin. Øivind Kristensen, brukerrepresentant, Nasjonalforeningen. Inger Njølstad, lege, professor i epidemiologi og statistikk, Institutt for samfunnsmedisin, UiT Norges arktiske universitet. Leder for Tromsøundersøkelsen. Randi Selmer, statistiker, seniorforsker, avdeling for farmakoepidemiologi, FHI. Utviklet risikokalkulator for retningslinjen i Serena Tonstad, professor og overlege ved preventiv kardiologi, OUS, avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin. Hilde Voie, seniorrådgiver, Helsedirektoratet.

3

4 Nye NICEguidelines; Klassisk tilnærming, lik risikogrense for alle aldre - men halvert krav til risiko; >10% 10-års risiko tilsier statin

5 Nye ACC/AHA amerikanske retningslinjer 2013 (for lipidsenkende behandling): Alle med diabetes og alder 40-75år Personer med 10-års risiko for CV-hendelser >7,5% (og kanskje ned til 5%) Behandling kan vurderes ned til risiko >5%

6 Siste Cochrane om statiner ved primærforebygging: Redusert all cause mortality og no evidence any of serious harm. Cochrane Database Syst Rev Jan 31;(1):CD doi: / CD pub5. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Taylor F 1, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S. BACKGROUND: Reducing high blood cholesterol, a risk factor for cardiovascular disease (CVD) events in people with and without a past history of CVD is an important goal of pharmacotherapy. Statins are the first-choice agents. Previous reviews of the effects of statins have highlighted their benefits in people with CVD. The case for primary prevention was uncertain when the last version of this review was published (2011) and in light of new data an update of this review is required. OBJECTIVES: To assess the effects, both harms and benefits, of statins in people with no history of CVD. SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials of statins versus placebo or usual care control with minimum treatment duration of one year and follow-up of six months, in adults with no restrictions on total, low density lipoprotein (LDL) or high density lipoprotein (HDL) cholesterol levels, and where 10% or less had a history of CVD. MAIN RESULTS: The latest search found four new trials and updated follow-up data on three trials included in the original review. Eighteen randomised control trials (19 trial arms; 56,934 participants) were included. Fourteen trials recruited patients with specific conditions (raised lipids, diabetes, hypertension, microalbuminuria). All-cause mortality was reduced by statins (OR 0.86, 95% CI 0.79 to 0.94); as was combined fatal and non-fatal CVD RR 0.75 (95% CI 0.70 to 0.81), combined fatal and non-fatal CHD events RR 0.73 (95% CI 0.67 to 0.80) and combined fatal and non-fatal stroke (RR 0.78, 95% CI 0.68 to 0.89). Reduction of revascularisation rates (RR 0.62, 95% CI 0.54 to 0.72) was also seen. Total cholesterol and LDL cholesterol were reduced in all trials but there was evidence of heterogeneity of effects. There was no evidence of any serious harm caused by statin prescription. Evidence available to date showed that primary prevention with statins is likely to be cost-effective and may improve patient quality of life. Recent findings from the Cholesterol Treatment Trialists study using individual patient data meta-analysis indicate that these benefits are similar in people at lower (< 1% per year) risk of a major cardiovascular event. AUTHORS' CONCLUSIONS: Reductions in all-cause mortality, major vascular events and revascularisations were found with no excess of adverse events among people without evidence of CVD treated with statins.

7

8 Nye (2017) norske anbefalinger om risikoberegning og grenser for intervensjon med legemidler: Obs; grensen gjelder nå kardiovaskulær hendelser!

9 NORRISK 2 Angir kardiovasklære hendelser. Anbefalte intervensjonsgrenser; >5% for år, >10% for år >15% år 45 år gml. mann Far hjertedød 50 år 24-timers BT 129/76, Kolesterol 4,8, HDL, 0,81, HbA1C 6,3% Ikke-røyker BMI 40

10 Tabell 2. Noen viktige faktorer som bør kartlegges for komplett risikovurdering. Multiplikasjonsfaktorene er basert på Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer fra 2009 (Norheim OF m.fl. 2009) og på Joint British Societies' consensus recommendations (JBS3 Board 2014) samt beregninger i CONOR-databasen. Tilleggsfaktorer Inngår i risikokalkulatoren: Anbefalt multiplikasjonsfaktor Hjerteinfarkt før 60 år hos en 1. gradslektning 1,3 Hjerteinfarkt før 60 år hos to eller flere 1. grads slektninger 1,7 legemiddelbehandlet hypertensjon 1,3 Lavt HDL kolesterol (<1,0 mmol/l for menn, < 1,3 mmol/l for kvinner) 1,4 Andre tilleggsfaktorer: Sørasiatisk etnisitet 1,5 Revmatoid artritt 1,4 Abdominal fedme (>88cm for kvinner, >100 cm for menn) Psykososial belastning og stress Skjønnsmessig Skjønnsmessig Depresjon, psykotisk lidelse med medikasjon Skjønnsmessig

11 Ny elektronisk risikokalkulator NORRISK 2 Kalkulator for hjerterisiko Beregning av 10-årsrisiko for fatalt og ikke-fatalt hjerteinfarkt eller hjerneslag. Til bruk sammen med nasjonal faglig retningslinje for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Referanse: Selmer R, Igland J, Ariansen I, Tverdal A, Njølstad I, Furu K, Tell GS, Klemsdal TO. NORRISK2: A Norwegian risk model for acute cerebral stroke and myocardial infarction. European Journal of Preventive Cardiology 2017 (OnlineFirst. DOI: / )

12

13 Valg av intervensjonsgrenser i forhold til optimal sensitivitet og spesifisitet Suppl tabell 1. Sensitivitet og spesifisitet ved ulike intervensjonsgrenser i modell-populasjonen (HUNT 2, Tromsø 4 og HUSK) Menn Kvinner Menn+kvinner Alder Grense (%) Sensitivitet (%) Spesifisitet (%) Sensitivitet (%) Spesifisitet (%) Sensitivitet (%) Spesifisitet (%) Sensitivitet: Andel med beregnet risiko over grense blant personer som senere fikk et akutt hjerteinfarkt eller hjerneslag i løpet av 10 år. Spesifisitet: Andel med beregnet risiko under grense blant personer som senere ikke fikk et akutt hjerteinfarkt eller hjerneslag i løpet av 10 år. (Tabell utarbeidet av Randi Selmer, Folkehelseinstituttet)

14

15

16 White coat/kontor/hvitfrakk hypertensjon I populasjonsundersøkelser vil 50-60% ha normalt BT (også 24-t), 15-20% kontor HT, ca. 10% maskert HT og ca. 20% etablert HT Kartlegging viser at kontorhypertensive har høyere glukose, triglycerider, alder og vekt enn normotensive (dvs. lett økt risiko?) Etter 10 år vil nær 50% av de med kontor HT utvikle etablert HT, sml. med 18% av normotensive Også nær 50% av de med maskert hypertensjon utviler etablert HT etter 10 år Fra PAMELA studien, Mancia et al, Hypertension 2009; 54:

17 Prognostisk betydning av kontor-bt og maskert hypertensjon; Maskert farligst!

18 Original Article Blood-Pressure and Cholesterol Lowering in Persons without Cardiovascular Disease Salim Yusuf, M.B., B.S., D.Phil., Eva Lonn,.., M.D., for the HOPE-3 Investigators Study Overview In a 2-by-2 factorial trial, 12,705 persons at intermediate risk were assigned to candesartan plus hydrochlorothiazide or placebo and to rosuvastatin or placebo. At 5.6 years, combination therapy resulted in a significantly lower risk of cardiovascular events than dual placebo. Tilsv. 3,3 mmol/l Tilsv. 2,4 mmol/l N Engl J Med, Volume 374(21): , May 26, 2016

19 HOPE-3, BT-behandling KUN nyttig i subgr. med utgangstrykk over 143 mmhg Forest Plots, According to Subgroup of Systolic Blood Pressure for the Coprimary Outcomes. Lonn EM et al. N Engl J Med 2016;374:

20 Cumulative Incidence of CV Events, According to Trial Group (Rosuvastatin vs placebo). Klar effekt på alle endepunkter LDL-kolesterol redusert fra ca. 3,3 mmol/l til 2,4 mmol/l Yusuf S et al. N Engl J Med 2016;374:

21 Hva er budskapet fra HOPE-3 i forhold til å bruke statin og BT-beh. i primærforebygging? Yusuf says that the results suggest that all patients at intermediate risk should be eligible for statins, but antihypertensive therapy should only be offered to those with higher blood pressure levels. The implications for practice are huge I think we certainly should consider using statins much more widely than we have used them thus far, he said, in a press release. In particular for patients with hypertension, our study suggests you can essentially double the benefit of lowering blood pressure in hypertensives if you also lower cholesterol simultaneously.

22 Legemiddelbehandling av høyt blodtrykk Styrke på anbefalingen: sterk Personer med behandlingstrengende hypertensjon i alle aldre opp til 80 år anbefales livsstilstiltak og legemiddelbehandling for å oppnå et stabilt blodtrykk <140/90 mmhg. Legemiddelbehandling anbefales hos alle med systolisk BT 160 mmhg, og ved BT 140/90 mmhg når det foreligger påvist organskade og/eller diabetes. For å forebygge komplikasjoner anbefales snarlig og stabil blodtrykkskontroll til <140/90 mmhg, mens gevinsten ved å ha lavere blodtrykksmål synes begrenset og ennå uavklart. Behandlingen må tilpasses for å minimalisere bivirkninger. Hos eldre over 80 år anbefales et behandlingsmål på <150 mmhg for systolisk blodtrykk.

23 ESC 2016 om platehemmere: Ikke i primærprofylakse ESC: Ekstra platehemmer (klopidogrel, ticagrelor, prasurgel) anbefales 12 mnd er etter ACS/stenting. Kortere ved økt blødningsrisiko Ev. lengre etter grundig individuell vurdering Ved ikke-embolisk hjerneslag anbefales enten ASA alene, ASA pluss dipyramidol eller klopidogrel alene

24 JAMA. 2014;312(23): doi: /jama From: Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Japanese Patients 60 Years or Older With Atherosclerotic Risk Factors: A Randomized Clinical Trial Time to Primary End Point Composite Event a Among Older Japanese Patients With Multiple Atherosclerotic Risk Factors Receiving Aspirin vs No Aspirin (Modified Intention-to-Treat Population)HR indicates hazard ratio. The P value was determined using the log-rank test stratified for underlying disease (hypertension, dyslipidemia, or diabetes). The HRs were calculated using the Cox proportional hazards model. a Death from cardiovascular causes, nonfatal stroke (ischemic or hemorrhagic), and nonfatal myocardial infarction.

25 ASA i primærforebygging: Sjeldent aktuelt!

26 Utvidede tester: Primært aktuelt i gruppen med intermediær risiko!

27 Nytten av div. nyere risikofaktorer høyst usikkert og ikke anbefalt som rutine; CRP trolig den beste kandidaten

28 Høy risiko, men ekstra god gevinst av ASA hos kvinner med genetisk høyt lp(a)

29 CT calcium score; kanskje best, men ikke imponerende..?

30 Coronary Computed Tomography Angiography for Screening in Patients with Diabetes: Can Enhanced Detection of Subclinical Coronary Atherosclerosis Improve Outcome? Muhlestein JB1, Moreno FL2. Curr Atheroscler Rep Nov;18(11):64. PURPOSE OF REVIEW: In this article, we sought primarily to review the results of studies designed to evaluate a possible role of coronary computed tomography angiography (CCTA) in the screening of asymptomatic diabetic patients for possible obstructive CAD. RECENT FINDINGS: Our review of current literature indicates that there is still no method of CAD screening identified that has been shown to reduce the cardiovascular risk of asymptomatic diabetic patients. Therefore, the utility and value of screening for CAD in asymptomatic diabetic patients remains controversial. CCTA screening has shown promise and has been demonstrated to predict future risk, but as yet has not demonstrated improvement in the outcomes of these high-risk patients. At our present state of knowledge, aggressive risk factor reduction appears to be the most important primary prevention strategy for all asymptomatic high-risk diabetic patients.

31 Kombinert score ut fra Hs-CRP, fibrin degarderingsprodukt og heat shock protein: Gir markante utslag for prognose ved etablert hjertesykdom og diabetes

32 ESC 2016 om Imaging methods for ekstra risikokartlegging; fortsatt svak indikasjon og klarere negativ for IMT

33 Recommendations NHLBI Grade NHLBI Evidence Statements ACC/AHA COR ACC/AHA LOE 1. The race- and sex-specific Pooled Cohort Equations* to predict 10-year risk for a first hard ASCVD event should be used in nonhispanic African Americans and nonhispanic Whites, 40 to 79 years of age. B (Moderate) N/A I B (4-8) 2. Use of the sex-specific Pooled Cohort Equations for nonhispanic Whites may be considered when estimating risk in patients from populations other than African Americans and nonhispanic Whites. 3. If, after quantitative risk assessment, a risk-based treatment decision is uncertain, assessment of 1 or more of the following family history, hs-crp, CAC score, or ABI may be considered to inform treatment decision making. 4. The contribution to risk assessment for a first ASCVD event using ApoB, CKD, albuminuria, or cardiorespiratory fitness is uncertain at present. 5. CIMT is not recommended for routine measurement in clinical practice for risk assessment for a first ASCVD event. 6. It is reasonable to assess traditional ASCVD risk factors every 4 to 6 years in adults 20 to 79 years of age who are free from ASCVD and to estimate 10-year ASCVD risk every 4 to 6 years in adults 40 to 79 years of age without ASCVD 7. Assessing 30-year or lifetime ASCVD risk based on traditional risk factors may be considered in adults 20 to 59 years of age without ASCVD and who are not at high short-term risk E (Expert Opinion) E (Expert Opinion) N (No Recommendation For or Against) N (No Recommendation For or Against) Appendix 2 CQ2/ES1 IIb Appendix 1 IIb B (9-17) Appendix 1 N/A N/A Appendix 1 B (Moderate) Appendix 2 CQ2/ES7 C (Weak) Appendix 2 CQ2/ES2, CQ2/ES3, CQ2/ES4, CQ2/ES5, CQ2/ES6 III: No Benefit C B (12,16,18) IIa B (19,20) IIb C (20-22)

34 Bør vi gjøre diverse tilleggs-undersøkelser for mer eksakt risikokartlegging? Nei, vanligvis ikke regningsvarende!

35 Reviderte norske retningslinjer 2017 hva er de viktigste endringer/hovedpunkter? Ny, oppdatert norsk risikotabell kalkulerer risiko for ikke-fatalt og fatalt hjerteinfarkt og hjerneslag. Nye intervensjonsgrenser ( %) og nye alderskategorier (45-54, 55-64, 65-74) Statin anbefales til personer over intervensjonsgrensene, og til de fleste med kolesterol >7 (ev. LDL >5) - unntak kvinner over 50 år uten annen risiko. Statin ved diabetes og alder >40 år Ny standarddose primærforebyggende er atorvastatin 20 mg BT behandling ved mild hypertensjon ut fra tilsvarende risikovurdering, men også ved vedvarende syst BT >160, diabetes og endeorganskade Utstrakt bruk av 24t måling ønskelig før start av BT-behandling Behandlingsmål fast på <140/90 (<150 ved alder over 80 år) ASA sjelden aktuelt i primærforebygging

36 Sekundærforebygging: Oppsummerte hovedlinjer (1) Intervensjon hos hvem: Alle med påvist aterosklerotisk hjerte/kar sykdom Råd om levevaner: Røykfrihet, regelmessig fysisk aktivitet, middelhavskosthold, ved behov -vektreduksjon 5-10 %. Viktigst: Røykeslutt! Legemiddelprofylakse: Generelt Acetylsaliscylsyre 75 mg x 1 (alternativt klopidogrel 75 mg x 1 ved intoleranse) Antihypertensiva v/bt >140/90 mmhg, alle typer antihypertensiva mulig, betablokker og ACE-hemmer/Angiotensin reseptor antagonist ofte førstevalg ved koronarsykdom. Videre valg ut fra annen ko-morbiditet (diabetes, KOLS, nyresvikt, hjertesvikt etc.) Kolesterolsenkende: Høydose statin (Atorvastatin mg, evnt. rosuvastatin mg hos personer < 75 år, moderat dose hos eldre og ved intoleranse. Ezetimibe vurderes ved LDL- kolesterol >1,8 mmol/l. PCSK-9 hemmer ved manglende måloppnåelse (refusjon når LDL >4 mmol/l) Behandlingsmål i sekundærforebygging: Blodtrykk <140/90 mmhg (vurder /80 ved slag og diabetes) LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l

37 Sekundærforebygging: Oppsummerte hovedlinjer (2) Råd om levevaner: Røykfrihet, regelmessig fysisk aktivitet, middelhavskosthold, ved behov - vektreduksjon 5-10 %. Viktigst: Røykeslutt! 1) Ved gjennomgått hjerteinfarkt og koronarsykdom Statin høydose, ev. med tillegg av Ezetrol. PCSK-9-hemmer ved høy LDL. ASA 75 mg x 1. Ticagrelor kan vurderes opp til 3 år etter akutt koronarsykdom Beta-blokker i 1-3 år, ev videre (livslang) behandling ved stor infarktskade, systolisk hjertesvikt, pågående angina, arytmi eller hypertensjon. ACE-hemmer /Angiotensin reseptor antagonist): Vurder hos alle, sterkere indikasjon ved stor infarktskade, systolisk hjertesvikt, hypertensjon, lett nyreskade og diabetes. 2) Etter iskemisk (ikke-embolisk) hjerneslag: (se egne retningslinjer for andre typer slag) Statin høydose (atorvastatin 80 mg x 1 eller tilsvarende). Acetylsaliscylsyre 75 mg x 1, evnt. med tillegg av dipyramidol 200 mg x 2. Alternativt klopidogrel 75 mg x 1. Blodtrykksbehandling med mål <140/90 mmhg (<130/80 mmhg kan forsvares). 3) Ved perifer aterosklerose Statin høydose. Acetylsaliscylsyre 75 mg x 1, evnt. Klopidogrel 75 mg x 1. Blodtrykksbehandling med mål <140/90 mmhg. Behandlingsmål i sekundærforebygging: Blodtrykk <140/90 mmhg (vurder /80 ved slag og diabetes). LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l.