Trombocytopeni. NB: Hvis febril, dårlig pasient = Sepsis/DIC inntil det motsatte er bevist, utredning og behandling deretter.

Transkript

1 Kategori: [ ] Gyldig fra: Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF - Barne- og ungdomsklinikken Prosedyre Dok. eier: Ingunn Finne Dok. ansvarlig: Dorota Wojcik Bakgrunn Trombocytopeni: Trombocytter < 100 x 10 9 /l. Klinisk relevant trombocytopeni: Trombocytter < 50 x 10 9 /l. Alvorlig trombocytopeni: Trombocytter < 20 x 10 9 /l. Vanligste årsak til klinisk relevant trombocytopeni Immunologisk trombocytopeni (ITP). Immunmediert destruksjon av blodplater. Oftest selvbegrensende. Malign lidelse som fører til nedsatt produksjon av blodplater (leukemi/lymfom, solid svulst med spredning til benmarg). Andre årsaker til trombocytopeni Aplastisk anemi, myelodysplasi, hemolytisk-uremisk syndrom (HUS), Wiscott-Aldrich syndrom, virusinfeksjoner (EBV, CMV), hypersplenisme, sjeldnere trombocyttproduksjonsforstyrrelser som TAR (Thrombocytopenia with Absent radius), Glanzmann, m.fl. NB: Hvis febril, dårlig pasient = Sepsis/DIC inntil det motsatte er bevist, utredning og behandling deretter. IMMUNOLOGISK TROMBOCYTOPENI (ITP) Tabell 1. Ny klassifikasjon og stadieinndeling av immunologisk trombocytopeni (ITP) * Betegnelse Primær immunologisk trombocytopeni Sekundær immunologisk trombocytopeni Nydiagnostisert immunologisk trombocytopeni Persisterende immunologisk trombocytopeni Kronisk immunologisk trombocytopeni Refraktær immunologisk trombocytopeni Alvorlig immunologisk trombocytopeni Definisjon Isolert trombocytopeni (TPK<100 x 10 9 /L) i fravær av andre årsaker til immuntrombocytopeni Immunmediert trombocytopeni forårsaket av underliggende sykdom Immunologisk trombocytopeni de første tre mnd etter diagnose Manglende remisjon (spontan eller etter behandling) eller tilbakefall etter seponert behandlingen 3-12 mnd. etter diagnose Vedvarende immunologisk trombocytopeni i mer enn 12 mnd etter diagnose To kriterier må være oppfylt: - Manglende respons etter splenektomi eller residiv etter splenektomi - Alvorlig immunologisk trombocytopeni med risiko for blødning som krever behandling Alvorlig immunologisk trombocytopeno er definert ved blødninger som krever behandling *Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 5 Bedriftsnavn: Helse Bergen

2 Generelt om ITP Syndrom karakterisert ved Trombocytter < 10 x 109/L Hud og slimhinneblødninger på grunn av lave blodplater De fleste barna har milde blødningsmanifestasjoner. Blødningsgrad 1-3 (Tabell 3) Ingen underliggende sykdom som kan forklare trombocytopenien Ofte selvhelbredende tilstand Ofte uttalt trombocytopeni < 1 mnd 2/3 av barna har normale plater etter 3 mnd ITP < 3 mnd har liten risiko for blødningsepisoder. Typiske bildet er friske barn som nylig har hatt en infeksjon En prognostisk score til å forutsi trombocytopenivarighet < 3 måneder er utviklet og validert Tabell 2). En høy score gir ca. 80 sikkerhet for kort forløp. Hvis scoren er lav kan man forberede barnet og familien på at trombocytopenien sannsynligvis vil persistere utover tre måneder. Tabell 2. Prognostisk score til prediksjon av spontan remisjon av ITP innen tre måneder (Wendtland Edslev 2007). Plutselig symptomdebut (blødning mindre end 14 dager) 5 Alder <10 år 3 Forutgående infeksjon eller vaksinasjon 2 Trombocyttall <5 x 10 9 /l 2 Våt slimhinneblødning 1 Gutt 1 Poengsummen gir totalscore. Sannsynlighet for varighet < 3 måneder: Høy score (10-14) Mellom score (5-9) Lav score (0-4) Symptomer og funn Hudblødninger (petekkier, ekkymoser) og/eller slimhinneblødninger DD: koagulasjonsforstyrrelser hvor ledd-/muskelblødninger er vanlige. Bedømming av blødningsgrad: Fremfor å være veldig opptatt av platetall, er det bedre å bruke en klinisk blødningsklassifikasjon. Det følgende graderingssytemet ble innført i 2002, og brukes nå i de fleste studier. Systemet kan også brukes til å følge utviklingen underveis i sykdomsforløpet, og for å avgjøre om det er indikasjon for behandling. Tabell 3. Klinisk gradering av blødning ved ITP (Forenklet etter Buchanan & Adix 2002). Grad 0 Grad 1 Grad 2 Ingen blødning Ubetydelig få petekkier (<100), få (<5) og små (<3 cm) ekkymoser Mild mange petekkier eller >5 ekkymoser >3 cm Side 2 av 5 Ref. nr.:

3 Grad 3 Grad 4 Grad 5 Moderat kortvarig eller intermitterende slimhinneblødning som ikke krever omgående intervensjon Kraftig vedvarende slimhinneblødning som krever omgående intervensjon eller mistanke om indre blødning Livstruende intrakraniell blødning eller fulminant slimhinneblødning Diagnostikk og utredning Anamnese: Friske barn med isolert blødningssymptomer med trombocytopeni Klinisk undersøkelse: Petekkier, ekkymoser uten lymfadenopathi eller hepatosplenomegali Blodprøver: Hb, hct, MCV, MCH, MCHC, Retikulocytter, LPK med diff, TPK, CRP, blodutstryk. LD, ASAT, ALAT, Bilirubin, Urat Benmargsevaluering ikke nødvendig med typisk ITP Ingen måling av Anti-nukleære antistoffer Vanligvis ikke indisert med: Koagulasjonsutredning, trombocyttantistoffer, plateassosiert immunglobulin, benmargsaspirasjon. Ved uklare problemstillinger: Benmarg. ASAT, ALAT, GT, kreatinin. Virusserologi: EBV, CMV, parvovirus B19. Evt. ANA, anti-dna. Full koagulasjonsutredning (DIC, HUS). Lysozym, ferritin. Evt. utredning mtp. hereditær trombocytopeni: Trombocyttmorfologi, -funksjon, -levetid. Behandling og oppfølging 1. Generelt: ITP er en benign lidelse der alvorlige komplikasjoner opptrer svært sjeldent (<1, ICH: ) Studier viser at de aller fleste har ingen blødningsepisoder. De som får livstruende blødninger er like ofte barn som har fått behandling. Ikke overbehandle klinisk kjekke pasienter med utelukkende hudblødninger. Platetallet i seg selv er mindre viktig, se heller på klinisk blødningsgrad. OBS: Når pasienten har kraftige blødninger (slimhinne/urinveier etc) må man forvente problemer. Tidlig, aktiv behandling! Det er vist at ITP pasienter med kraftige blødninger responderer mindre effektivt på terapi enn andre. Cave acetylsalicylsyre/nsaid. Unngå aktiviteter som medfører fare for traumer. Sengeleie anbefales ikke. Hospitalisering utover diagnosefasen oftest unødvendig. Ved alvorlig trombocytopeni: Unngå rectal temperaturmåling, nasogastrisk sonde, intubering, urinveiskateter etc. 2. Ved platetall > 20 x 10 9 /l Sjelden behov for behandling Kun observasjon og generelle tiltak Dersom pasienter blør kraftig ved platetall > 20 x 10 9 /l må diagnosen revurderes 3. Ved platetall < 20 x 10 9 /l Klinisk blødningsgrad 0-2: Avvente behandling. Barnet blir liggende i avdelingen til neste dag. Åpen retur til avdelingen til TPK har normalisert seg. Klinisk blødningsgrad 3: Start medikamentell behandling Medikamentell behandling (Trombocytt-transfusjon er kontraindisert, bare ved akutt livstruende behandling) Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 3 av 5

4 1. Valg: Prednisolon Prednisolon 4 mg/kg/døgn (maks 80 mg/døgn) i 2-3 doser 1. uke, 2 mg/kg/døgn 2. uke, nedtrapping 3. uke, så seponering. Prednisolon 2mg/kg/døgn i 4 uker Prednisolon virker noe langsommere enn immunoglouliner (4-14 dager vs. 1-3 dager) Aldri langtidsbehandling med steroider Ikke nødvendig med benmargsundersøkelse før oppstart** 2. Valg: Immunglobuliner Immunglobuliner (f.eks. Kiovig) 0,8 g/kg i.v. som engangsinfusjon. Kan evt. gjentas dag 2 eller dag 3, men ofte tilstrekkelig med 1 dose Uttalte bivirkninger er ikke uvanlig: Feber, frysninger, hodepine, kvalme, serøs meningitt Måle Ig A før behandling. Pasienter med hypo IgA kan ha antistoffer mot IgA og kan få alvorlig allergisk reaksjon på Immunglobuliner Steroider uten behandlingseffekt Ved akutt livstruende blødninger Kombinasjonsbehandling med Trombocytt-transfusjoner Immunglobuliner 0,8-1 g/kg i.v. (I denne situasjonen er det ikke nødvendig å vente på svar) Høydose Metylprednisolon i.v. (30 mg/kg/døgn, maks dose 1 g, gis iv over 30 min., 1-3 dg) Evt. cyklokapron 10 mg/kg x 3 i.v. Evt. blodtransfusjoner (anemi forsterker blødningstendensen) Kan diskutere Splenektomi som siste utvei. Oftest tilstrekkelig med kombinasjonsbehandling. **Retrospektiv studie av 332 barn med typisk ITP ingen tilfeller av ALL, 1 tilfelle av benmargsaplasi. Calpin C, Dick P, Poon A et al. Is bone marrow aspiration needed in acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura to rule out leukemia? Archives in Pediatric and Adolescnet Medicine Behandling av trombocytopeni av annen årsak Behandle grunnlidelsen Ved trombocytopeni og manifeste blødninger: Ved feber/infeksjon: Transfusjon ved TPK < 15 x 10 9 /l Afebril og "frisk" pasient: Transfusjon ved TPK< 5 x 10 9 /l Krav til trombocyttall før prosedyrer Spinalpunksjon:TPK > 20 x 10 9 /l Benmargspunksjon/biopsi: Ingen egentlig grense, da blødningen sees og vanligvis kontrolleres ved kompresjon. (Vurdere å gi plater ved benmargsbiopsi ved TPK < 20 x 10 9 /l Narkose som krever intubasjon: TPK > 20 x 10 9 /l SVK-innleggelse og kir inngrep: TPK > 50 x 10 9/ l Side 4 av 5 Ref. nr.:

5 Litteratur og referanser 1. Rodeghiero F et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children:report from an international working group. Blood 2009;113: Buchanan GR & Adix L. Grading of hemorrhage in children with idiopathic thrombocytopenic purpura. J Pediatr 2002; 141: Dickerhoff R et al. The clinical course of ITP in children who did not receive intravenous immunoglobulins or sustained prednisone treatment. J Pediatr 2000; 137: Medeiros et al: Major hemorrhage in children with ITP:Immediate response to therapy and long term outcome. J Pediatr 1998; 133: Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L, Crowther MA. The American Society of Hematology 2011 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood 2011;117: Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton-Maggs P, Bussel JB et al. International concensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010;115: Rosthøj S, Hedlund-Treutiger I, Rajantie J, Zeller B, Jonsson OG, Elinder G, Wesenberg F, Henter JI, on behalf of the NOPHO ITP Working group and five national study groups. Duration and morbidity of newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura in children:a prospective Nordic study of an unselected cohort. J Pediatr 2003; 143: Beck CE, Nathan PC, parkin PC et al. Corticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of acute immune thrombocytopenic purpura in children: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 2005; 147(4): Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 5 av 5