Forord. Innholdet i denne oppgaven står for forfatternes regning. Trondheim, mai 2014.

Transkript

1 Forord Denne masteroppgaven er vårt avsluttende arbeid på et toårig masterstudium innen økonomistyring ved Høgskolen i Sør-Trøndelag, avdeling Handelshøyskolen i Trondheim. Oppgaven er skrevet våren 2014 og teller 30 studiepoeng. Målet med oppgaven har vært å studere hvordan økonomisk informasjon brukes i en insourcingsprosess. For å belyse dette har vi valgt å studere ambulansetjenesten i Midt-Norge som case. Vi har gjennomført både dokumentundersøkelser og intervjuer med sentrale personer i insourcingsprosessen. Det har vært både utfordrende og interessant å jobbe med denne oppgaven og vi har lært veldig mye gjennom arbeidet. Vi sitter igjen med mye ny kunnskap og gode erfaringer. Vi vil takke vår veileder Inger Johanne Pettersen og medveileder Kari Nyland for god veiledning gjennom hele prosessen. Samtidig ønsker vi å rette en takk til våre intervjuobjekter og samarbeidspartnere som tok seg tid til å delta i intervjuer. Innholdet i denne oppgaven står for forfatternes regning. Trondheim, mai Ane Gangås Linn Kristin Næss 2

2 Sammendrag I 2011 vedtok styret i Helse Midt-Norge RHF at ambulansetjenesten i Midt-Norge skulle insources. Tidligere ble tjenesten drevet av private ambulansedrivere på bestilling fra det regionale helseforetaket. Vedtaket møtte reaksjoner fra flere hold, blant annet på grunn av manglende økonomiske beregninger i forkant av beslutningen. Ambulansetjenesten ble organisert som et midlertidig helseforetak, der deres hovedoppgave er å klargjøre for overføring av tjenesten til de ulike sykehusforetakene. Etter kort tid med offentlig drift ble det tydelig at ambulanseforetaket hadde problemer med høyt merforbruk. Med bakgrunn i dette har vi utformet følgende problemstilling: Hvordan brukes økonomisk informasjon i en insourcingsprosess i offentlig sektor? En casestudie av ambulansetjenesten i Midt-Norge. Det teoretiske rammeverket vi har benyttet for å besvare problemstillingen inkluderer prinsipal-agentteori, den normative styringssirkelen og institusjonell teori. Vi har valgt å bruke et kvalitativt forskningsdesign, med både dokumentstudier og intervjuer som datainnsamlingsmetode. Informantene er sentrale personer fra insourcingsprosessen. I vår oppgave har vi fire empiriske funn: 1) Ikke-bruk av økonomisk informasjon i beslutningen om insourcing av ambulansetjenesten. Styret ville ikke vite hva de økonomiske konsekvensene av beslutningen var. 2) Styrets sammensetning hadde påvirkning på bruken av økonomisk informasjon i beslutningsprosessen. Da vedtaket ble fattet hadde styret en tydelig politisk sammensetning. 3) Empirien vår tyder på at bevisst underbudsjettering har vært en måte å redusere konfliktsnivået i ambulansetjenesten etter insourcingen. 4) Bruken av økonomisk informasjon har forskjellige formål i de ulike fasene av styringssirkelen. Høy grad av budsjettoppfølging gjennom avviksrapporter, men lite konsekvenser for den daglige driften. I analysekapitlet knytter vi disse empiriske funnene opp mot vårt teoretiske rammeverk. Med utgangspunkt i våre funn konkluderer vi med at økonomisk informasjon kan brukes på en rekke ulike måter, avhengig av hva slags mål aktørene ønsker å oppnå. 3

3 Abstract In 2011, the Board of Helse Midt-Norge RHF decided that the ambulance service in Midt- Norge should be insourced. Previously, private ambulance firms, on commission by the regional health authority, operated the service. The decision to insource met reactions from several sources, partly due to a lack of calculations in advance. The ambulance service was organized as a temporary health enterprise, where the main task is to prepare the service for transfer to the different hospitals in the region. It became clear on an early stage that the ambulance service had problems with overconsumption, once the public service took over. Given this context the following research question have been developed: How is financial information used in a process of insourcing in the public sector? A case study of the ambulance service in Midt-Norge. The theoretical framework we use includes theory of principal and agent, the normative management cycle, and institutional theory. We have used a qualitative research design, with both document studies and interviews as data collection method. The informants are people who have been central to the process of insourcing. In our paper we have four main findings: 1) No discussions or calculations regarding the financial consequences of the decision to insource. The Board did not want to know what the decision meant in financial terms. 2) The composition of the Board was of significance for how financial information was used. When the decision was made, the Board had a clear political composition. 3) The data indicate that there has been a conscious budgeting below actual costs to reduce the level of conflict in Ambulanse Midt-Norge HF. 4) The use of financial information have widely different purposes in different stages of the normative management cycle. High level of budget follow-up through deviation reports, but the reports have little impact on daily operations. We link these empirical findings to our theoretical framework in the analysis. Based on our findings, we conclude that financial information is used in a variety of ways depending on the goals. 4

4 Innholdsfortegnelse Forord... 2 Sammendrag... 3 Abstract... 4 Innholdsfortegnelse... 5 Tabelloversikt... 9 Figurliste Innledning Bakgrunn for oppgaven Problemstilling Begrepsavklaring Oppgavens videre struktur Teori Prinsipal-agentteori Forutsetninger Prinsipal-agentrelasjon tre ulike situasjoner Styring av agenten Incentiver Prinsipal-agentrelasjoner i styresammenheng Kritikk av agentteorien Styring Økonomistyring Diagnostisk og interaktiv styring Den ideelle økonomiske styringsprosessen

5 2.3.1 Strategisk planlegging Budsjetter og planer Handling Rapportering og oppfølging Oppsummering av styringssirkelen Offentlig sektor Økonomistyring i offentlig sektor New Public Management Institusjonell teori Teorioppsummering Metode Vitenskapsteoretisk ståsted Undersøkelsesdesign og forskningsmetode Valg av undersøkelsesdesign Kvantitativ eller kvalitativ metode Casestudie Datainnsamling Dokumentstudier Intervjuprosessen Dataanalyse og rapportering Etikk i forskningen Kvalitet i forskningen Pålitelighet Gyldighet Generalisering

6 3.6.4 Transparens Empiri Kontekst Helsesektoren Økonomistyring i helsesektoren Alternativ bruk av ressurser Oversikt over viktige hendelser i ambulansetjenesten Vedtaksprosessen Prinsipal-agentrelasjoner i vedtaksprosessen Økonomisk informasjon i beslutningssammenheng Press fra omgivelsene Oppsummering vedtaksprosessen Implementeringsprosessen Prinsipal-agentrelasjoner i implementeringsprosessen Diagnostisk styring Styring i Ambulanse Midt-Norge HF Oppsummering av implementeringsprosessen Oppsummering av empiri Analyse Bruk av økonomisk informasjon i beslutninger Styrets sammensetning påvirker bruken av økonomisk informasjon Økonomisk informasjon kan brukes for å dempe konflikter Økonomisk informasjon og styringssirkelen Konklusjon

7 Litteraturliste Vedlegg... I Vedlegg 1 Informasjonsskriv... I Vedlegg 2 Intervjuguide 1... III Vedlegg 3 Intervjuguide 2... VII Vedlegg 4 Organisasjonskart... XI Vedlegg 5 Beregninger gjort av NHO... XI Vedlegg 6 Høringsnotat fra NHO Service til Helse Midt-Norge RHF... XIII 8

8 Tabelloversikt Tabell 1 Dokumentliste Tabell 2 Informantoversikt Tabell 3 Tidslinje Tabell 4 Beregninger gjort av NHO Figurliste Figur 1 Rammeverk for styring tilpasset fra Ouchi (1977) Figur 2 Malmi og Browns (2008) styringspakke Figur 3 Interaktivt styringssystem tilpasset fra Simons (2000) Figur 4 Styringssirkelen tilpasset fra Anthony og Young (2003) Figur 5 Budsjettutvikling i ambulansetjenesten Figur 6 Styringssirkelen med dekobling

9 1 Innledning 1.1 Bakgrunn for oppgaven Dramatisk underskudd for Ambulanse Midt-Norge er en av overskriftene i media etter kun fire måneder med offentlig drift av ambulansetjenesten (Susegg, 2013). Merforbruket var allerede da 32 millioner kroner. Ambulanse Midt-Norge HF har tidligere vært konkurranseutsatt til private drivere på bestilling fra Helse Midt-Norge RHF. I mai 2011 ble det vedtatt av styret i Helse Midt-Norge RHF at ambulansetjenesten i Midt-Norge skulle drives i offentlig regi. Det kan virke som om styret tok denne beslutningen uten å vurdere de økonomiske konsekvensene av vedtaket. Senere ble det bestemt at ambulansetjenesten skulle organiseres som et eget midlertidig helseforetak som skulle driftes i to år, fra og med 1. januar 2013 til og med 31. desember Etter denne perioden skal ambulansetjenesten insources i de ulike sykehushelseforetakene i regionen. Helse Midt-Norge RHF er for øvrig det siste regionale helseforetaket i Norge som insourcet ambulansetjenesten. Ambulansetjenesten i Midt-Norge har fått mye medieoppmerksomhet det siste året grunnet merforbruk. Allerede i juni 2013, et halvt år etter opprettelsen av det midlertidige foretaket hadde ambulansetjenesten beregnet et forventet merforbruk på 126 millioner kroner for hele året. Ved slutten av året endte resultatet på 132 millioner kroner i merforbruk, sett bort fra tilleggsbevilgningen. Helse Midt-Norge RHF bevilget 50 millioner kroner, som Ambulanse Midt-Norge HF ble tildelt i siste halvdel av 2013 og årsresultatet endte dermed på 82 millioner kroner. Det høye merforbruket skyldes flere forhold, men i hovedsak økte pensjonskostnader og lønnskostnader. Det har derimot ikke vært driftsavvik i ambulansetjenesten etter overtakelsen fra de private, noe som er svært positivt. I sak 52/13 Budsjett 2014, kommer det frem at de allerede ved slutten av 2013 ser store utfordringer med å nå budsjettmålene for De er ved starten av året klar over at budsjettrammen ikke strekker til, da det er budsjettert med 25 millioner kroner i underdekning. En stor utfordring i vår case er at det er problematisk å redusere aktiviteten da 10

10 denne styres av forhold som vanskelig kan påvirkes. Det er også et samfunnskrav at ambulansetjenesten skal ha et godt tilbud og være av en viss kvalitet. Det midlertidige foretaket har som hovedoppgave å sørge for en kvalitetsheving og en standardisering av ambulansebiler, stasjoner og personell. Målet med dette er å oppnå en enhetlig tjeneste i regionen og er en del av Strategi 2020, Helse Midt-Norge RHFs langsiktige plan. Strategi 2020 har som mål å bedre behandlingstilbudet for pasientene, sikre bedre ressursfordeling, samt takle de utfordringene helsevesenet står ovenfor i nærmeste fremtid. En del av strategien er at de prehospitale tjenestene skal inngå som en del av spesialisthelsetjenesten. Insourcingsprosessen medførte et omfattende arbeid for å få et standardisert driftssystem og like rutiner for alle områder i foretaket. 1.2 Problemstilling Økonomistyring i offentlig sektor er et omfattende tema, og for å avgrense har vi valgt å studere hvordan økonomisk informasjon brukes i styringen av Ambulanse Midt-Norge HF. Utgangspunktet er insourcingsprosessen som startet i 2011 og som fortsatt pågår. Tilgjengelig informasjon om insourcingen viser at økonomiske beregninger i liten grad har blitt brukt i forkant av beslutningstaking i denne omfattende prosessen. I tillegg ser det ut til at det er gjort lite beregninger på hvor mye høyere kostnadene ville bli ved en insourcing. Årsresultatet i 2013 ble på 82 millioner kroner i merforbruk, og allerede ved inngangen til 2014 ble det budsjettert med et merforbruk på 25 millioner kroner. Det er interessant at det ble så mye dyrere enn ventet, og derfor er det viktig å studere budsjettprosessen i forkant og underveis i insourcingsprosessen. Det ble tatt høyde for økte pensjonskostnader og prisjustering, men disse ble likevel mye høyere enn først antatt. Lønnskostnadene ble også høyere enn budsjettert og utgjør den aller største kostnadsdriven til Ambulanse Midt-Norge HF. Ansatte som tidligere hadde jobbet hos flere arbeidsgivere jobber nå kun hos Ambulanse Midt-Norge HF. På grunn av at ambulansearbeiderne nå jobber hos én oppdragsgiver, samt mangelen på kvalifiserte ambulansemedarbeidere, utløser dette høye overtidsutbetalinger. Med dette som utgangspunkt virker det som økonomistyringen av ambulansetjenesten er utfordrende, både i forhold til beslutningen om insourcing og driften i det midlertidige foretaket. 11

11 Disse faktorene gjør at vi stiller spørsmål ved bruken av økonomisk informasjon i ambulansetjenesten. Følgelig har vi valgt problemstillingen: Hvordan brukes økonomisk informasjon i en insourcingsprosess i offentlig sektor? - En studie av ambulansetjenesten i Midt-Norge. For å belyse problemstillingen har vi valgt å studere to ulike faser i insourcingsprosessen: Da vedtaket om insourcing ble tatt (vedtaksprosessen) Implementering av ambulansetjenesten fra privat til offentlig sektor (implementeringsprosessen) Vi har valgt denne inndelingen fordi det fra normativ økonomisk teori kan antas at budsjetter og økonomistyring har en stor betydning i begge fasene. Samtidig kan det tenkes at økonomisk informasjon brukes på forskjellig måter i de to tidspunktene i insourcingsprosessen. 1.3 Begrepsavklaring For å avgrense oppgaven vil vi her tydeliggjøre hva vi legger i begrepene som er nevnt i problemstillingen. Vår tolkning av disse begrepene vil bli brukt videre i oppgaven. Offentlig sektor: Offentlig sektor er underlagt politisk kontroll og styring, og står derfor ovenfor helt andre rammebetingelser enn private bedrifter (Opstad, 2006). Offentlige virksomheters mål er ikke å jobbe mot høyest mulig profitt, men heller å ivareta de felles verdiene som eksisterer i samfunnet. I offentlige budsjetter vil det henholdsvis være snakk om merforbruk og mindreforbruk, og ikke underskudd og overskudd. Økonomisk informasjon: Økonomisk informasjon velger vi å begrense til budsjetter, regnskap og kalkyler. Budsjettet vil omfatte alle typer kalkyler, prognoser og beregninger i økonomiske termer, som en del av den økonomiske planleggingen i en organisasjon. Regnskap innebærer en oppstilling av faktiske inntekter og kostnader. Budsjett og regnskap kan sammenlignes for å avdekke avvik. 12

12 Insourcingsprosess: En virksomhet gjennomgår en insourcingsprosess dersom hele eller deler av virksomheten som tidligere har vært outsourcet til eksterne drivere, tas inn i virksomheten igjen. Insourcing er det motsatte av outsourcing, som betyr å konkurranseutsette virksomhet til andre. I vår case startet insourcingsprosessen allerede i 2011 da saken ble diskutert i styremøter og pågår frem til den endelige insourcingen som er planlagt 1. januar Oppgavens videre struktur I kapittel 2 presenteres aktuelle teorier som benyttes for å svare på vår problemstilling. Dette teoretiske rammeverket danner grunnlaget for analysen senere i oppgaven. I kapittel 3 gjør vi rede for vårt vitenskapsteorietiske ståsted og valg av metode i forskningen. Undersøkelsesdesign og innsamlingsmetode vil også bli presentert her, i tillegg til hvordan vi har valgt å analysere dataene vi har samlet inn. Til slutt i kapitlet kommer en evaluering av forskningskvaliteten. I kapittel 4 presenterer vi insourcingsprosessen, og relevant informasjon for å forstå denne. Her presenterer vi våre empiriske funn fra dokumentundersøkelsen og intervjuene. Dette kapitlet er delt inn i to deler ut i fra vedtaksprosessen og implementeringsprosessen. I kapittel 5 analyseres de fire funnene fra empirikapitlet for å kunne belyse problemstillingen vår. Det teoretiske rammeverket som er presentert i kapittel 2 blir benyttet for å analysere empirien. I kapittel 6 konkluderer vi ut fra våre funn. Her vil vi også svare på problemstillingen. Til slutt i dette kapitlet presenterer vi forslag til videre forskning innenfor temaet. 13

13 2 Teori I dette kapitlet presenterer vi et teoretisk rammeverk for å kunne belyse vår problemstilling. Vi starter med å beskrive prinsipal-agentteori, som kan brukes til å forklare hvilke utfordringer som kan oppstå i en insourcingsprosess. Deretter vil vi diskutere hva styring innebærer, med fokus på diagnostisk og interaktiv bruk av styring samt økonomistyring. Vi definerer økonomistyring for å snevre teorien inn mot vårt fokusområde. Den normative styringsprosessen vil deretter bli presentert, før vi går videre til å beskrive trekk ved offentlig sektor som kan ha betydning for styring i en insourcingsprosess. Institusjonell teori presenteres til slutt som viser at det kan være andre forhold enn økonomisk effektivitet som er årsaken til at virksomheter velger å implementere populære oppskrifter. 2.1 Prinsipal-agentteori Prinsipal-agentteori kan benyttes for å synliggjøre de ulike relasjonene mellom aktører i organisasjonen og i omgivelsene, samt hvilke utfordringer som oppstår i relasjonene. En aktør kan ha flere ulike roller samtidig, avhengig av hvilken relasjon som studeres. Agentteori deles inn i to retninger, positiv agentteori og prinsipal-agentteori (Douma og Schreuder, 2008). Positiv agentteori forklarer hvorfor enkelte organisasjonsformer eksisterer. Denne teorien vil ikke beskrives her, da den ikke er aktuell i vår case. Prinsipal-agentteori handler om forholdet mellom en prinsipal og en agent. Prinsipalen er som regel oppdragsgiver mens agenten er den som skal utføre en eller flere oppgaver på prinsipalens vegne (Jensen og Meckling, 1976). Forholdet er gjerne basert på en kontrakt mellom partene, som er utformet på en slik måte at agenten handler i prinsipalens interesser. Prinsipalen kan være flere enn én person, for eksempel aksjeeierne av et foretak. Dette er også det klassiske eksemplet på en prinsipal-agentrelasjon som er mye studert (Jensen og Meckling, 1976). Adam Smith (1937) diskuterte så tidlig som i 1776 problemet med atskillelse av eierskap og kontroll. Den største utfordringen med å la en agent utføre en oppgave for prinsipalen, er at agentens mål ikke alltid er sammenfallende med prinsipalens mål. I tillegg vil det ofte være slik at prinsipalen ikke kan kontrollere og overvåke agenten til enhver tid (Eisenhardt, 1989). Prinsipalen må stole på at agenten gjør det som er forventet av ham. Det må derfor utformes kontrollsystemer som gjør at agenten handler slik prinsipalen ønsker (Ouchi, 1980). Kostnadene som følger av disse kontrollsystemene kalles for agentkostnader (Jensen og Meckling, 1976). 14

14 2.1.1 Forutsetninger Prinsipal-agentteori bygger på ulike forutsetninger om agenten (Eisenhardt, 1989). Agenten kan opptre opportunistisk, det vil si at agenten vil forsøke å handle til sitt eget beste og gjøre det som lønner seg for ham. Dette henger sammen med at agenten ikke nødvendigvis har samme mål som prinsipalen. Målet til prinsipalen vil være å maksimere egenkapitalen, mens agenten på sin side er rasjonell og vil kanskje forsøke å ha en mest mulig behagelig arbeidshverdag. En annen forutsetning som prinsipal-agentteori bygger på er begrenset rasjonalitet (Eisenhardt, 1989). Begrenset rasjonalitet går ut på at agenten velger det alternativet som er godt nok, gitt den tid og informasjon som er tilgjengelig. Det er umulig å innhente all tilgjengelig informasjon før en beslutning skal tas. I en prinsipal-agentrelasjon deler aktørene på risikoen avhengig av hvilken type kontrakt det er mellom individene (Douma og Schreuder, 2008). I tillegg forutsettes det at agenten ofte er risikoavers, mens prinsipalen er risikonøytral eller risikoavers. Gitt at prinsipalen er en aksjeeier, vil han mest sannsynlig være risikonøytral Prinsipal-agentrelasjon tre ulike situasjoner Det er i hovedsak tre ulike situasjoner som kan oppstå i en prinsipal-agentrelasjon (Douma og Schreuder, 2008). Den første innebærer at prinsipal og agent har tilgang til samme informasjon eller at prinsipalen kan observere agenten. Den andre situasjonen går ut på at prinsipalen ikke har informasjon om agentens handlinger noe som vil si at det er asymmetrisk informasjon mellom prinsipal og agent. Den siste situasjonen oppstår når prinsipalen ikke kan observere agentens handlinger direkte. I stedet kan prinsipalen få et signal som gir en indikasjon på agentens innsats. Prinsipal-agentteorien går ut på å finne belønningsstrukturer eller kontrakter som gjør at agenten yter etter prinsipalens ønsker (Douma og Schreuder, 2008). En situasjon med symmetrisk informasjon kjennetegnes ved at prinsipalen kan observere agentens innsats (Douma og Schreuder, 2008). Den beste måten å sikre at agenten handler i prinsipalens interesser, er at prinsipalen utformer en kontrakt som krever at agentens innsats må være over et visst minimumsnivå for at agenten skal få betalt. Dersom innsatsen er under dette nivået faller agentens betaling bort. Ofte vil det ikke være mulig for prinsipalen å observere agenten, og da oppstår det en situasjon med asymmetrisk informasjon. 15

15 Når det er asymmetrisk informasjon mellom agent og prinsipal er det umulig for prinsipalen å observere agentens innsats. Resultatet er det eneste som kan observeres, og det som forårsaker resultatet vil være uobserverbart. En mulighet for å løse dette er at prinsipalen betaler en fast sum til agenten, uavhengig av innsatsen. Problemet med en slik type kontrakt er at agenten ikke vil ha incentiver for å gjøre en ekstra innsats. En annen løsning kan være at agenten mottar resultatet minus et fast beløp som er avtalt på forhånd (Douma og Schreuder, 2008). Er agenten risikoavers vil dette være en dårlig løsning. Her tar agenten på seg all risiko, og dersom det går galt kan agenten i verste fall gå i underskudd. Den siste situasjon som Douma og Schreuder (2008) beskriver er når prinsipalen ikke kan observere agentens innsats, men heller får en indikator på agentens innsats, som for eksempel antall timer arbeidet. Dette signalet kan kun brukes i utformingen av belønningsstrukturen dersom agenten er risikoavers Styring av agenten Hvordan kan agenten styres slik at målene til agenten blir sammenfallende med prinsipalens mål? I følge Ouchi (1977) er det to ulike forhold som kan observeres, agentens atferd eller agentens resultat. Hvilken type styring en bør velge avhenger av to forhold. For det første hvor klare eller uklare resultatene er. Det andre handler om kausal sammenheng, om det er kausalitet mellom årsak og virkning. Det vil i praksis bety kunnskapen om produksjonsprosessen, og om denne kunnskapen er god eller dårlig. Klare Resultatmål Uklare Forholdet mellom årsak og virkning God Dårlig Resultat- og atferdsstyring Resultatstyring Atferdsstyring Rituell styring/ profesjonsstyring Figur 1 Rammeverk for styring tilpasset fra Ouchi (1977) 16

16 Klart spesifiserte mål, og en klar kausal sammenheng mellom årsak og virkning åpner opp for både resultat- og atferdsstyring. Begge typer styring vil fungere i og med at det er enkelt å måle både resultat og atferd. Dersom det er en dårlig sammenheng mellom årsak og virkning, og resultatet er enkelt å måle, vil det passe best med resultatstyring (Ouchi, 1977). Det innebærer at de ansatte i organisasjonen blir målt ut i fra resultatene de oppnår, og ikke deres atferd. Atferdsstyring passer best dersom det er uklare resultatmål, her vil det være innsatsen som måles. Rituell styring eller profesjonsstyring passer best dersom resultatmålene er uklare og forholdet mellom årsak og virkning er dårlig (Ouchi, 1977). Denne formen for styring passer godt hos virksomheter med kunnskapsrike ansatte og komplekse arbeidsoppgaver Incentiver Det er viktig å skape incentiver hos agenten slik at han handler mest mulig i tråd med prinsipalens mål. Incentivene kan være basert på innsats og/eller resultat. Når de ansatte blir motivert av forhold som kommer innenfra, som for eksempel at den ansatte ønsker å forbedre sin egen effektivitet, kalles det for indre motivasjon (Nørreklit, 2013). Belønningen kommer ikke i form av materielle goder, men heller i gleden ved å mestre en gitt oppgave. Mennesket blir ikke motivert av ytre faktorer, som for eksempel regler eller forventet belønning, men heller av faktorer som kommer innenfra. Dersom organisasjonen innfører ytre belønning for oppgaver som tidligere har vært motivert av indre belønning, er det en risiko for at den indre motivasjonen faller bort. Et langsiktig perspektiv på prinsipal-agentrelasjonen kan også virke på samme måte som et incentiv. Agenten vil ha incentiver til å handle i prinsipalens interesser fordi det på lang sikt vil lønne seg for agenten. Det vil ofte ikke lønne seg for agenten å opptre opportunistisk, særlig dersom det er risiko for at den opportunistiske atferden skal oppdages og at dette vil få negative konsekvenser for agenten. I slike tilfeller blir det rasjonelt for agenten å handle slik prinsipalen ønsker Prinsipal-agentrelasjoner i styresammenheng Styret har som oppgave å ivareta eiers beste interesser gjennom å være et bindeledd mellom eier og ledelsen (Nyland og Østergren, 2009). Fra prinsipal-agentteori antas det at lederen vil ha sine egne interesser i fokus for sine handlinger og dermed trenger styret ulike virkemidler for å påvirke lederens atferd i ønsket retning. Saker som går på den daglige driften blir tatt 17

17 hånd om av administrasjonen i foretaket, og kun de viktigste sakene blir tatt opp til diskusjon i styret. Reve og Grønlie (1993, i Nyland og Østergren, 2009) beskriver fire hovedoppgaver et styre har: Utforme strategien med utgangspunkt i de utfordringer som ligger til grunn Kontrollere resultat på kort og lang sikt Sørge for at organisasjonen fungerer hensiktsmessig Sørge for at organisasjonen får de nødvendige ressursene for hensiktsmessig drift Hvordan styret velger å prioritere mellom disse fire oppgavene er med på å definere hvilken rolle styret har. I følge Reve og Grønlie (1993, i Nyland og Østergren, 2009) har et styre tre ulike roller det kan ta for å løse hovedoppgavene som beskrevet over. De tre rollene er: øverste styringsorgan (strategirollen), formalorgan (kontrollrollen) og interesseorgan (interessentrollen) (Reve og Grønlie, 1993, i Nyland og Østergren, 2009). Øverste styreorgan innebærer at styret tar rollen som den ansvarlige for resultatet i organisasjonen ovenfor eieren (Reve og Grønlie, 1993, i Nyland og Østergren, 2009). Styrets oppgave blir her å kontrollere resultatet på kort sikt og utarbeide strategier på lang sikt sammen med ledelsen. Målet er å sørge for sterk kobling mellom strategien og budsjettet, for å oppnå mest mulig avkastning på eiers kapital frem i tid. Den andre rollen et styre kan ha, er som formalorgan. Dette vil si at styret kun gjennomfører de oppgavene de er lovpålagt og det er ledelsen som står for alle vedtak og beslutninger (Reve og Grønlie, 1993, i Nyland og Østergren, 2009). Administrasjonen har derfor sterk styring i organisasjonen, og den eneste oppgaven styret har er å godkjenne vedtak og legitimere organisasjonen. Den tredje og siste rollen er at styret opptrer som et interesseorgan. Her har styremedlemmene ulike interessegrupper de representerer, og målet er å sørge for best mulig ivaretakelse av interessentenes verdier (Reve og Grønlie, 1993, i Nyland og Østergren, 2009). Dette medfører et styre som er delt i ulike koalisjoner og er preget av uenigheter. Disse rollene er ikke uavhengige av hverandre. 18

18 2.1.6 Kritikk av agentteorien Forutsetningen som ligger til grunn for agentteorien er at mennesket handler rasjonelt (Douma og Schreuder, 2008). Teorien antar at mennesket kan opptre opportunistisk, og at det benytter muligheter som oppstår til å berike seg selv. I tillegg er det ikke sikkert at målinkongruensen mellom prinsipal og agent er like stor som det i utgangspunktet antas. Stewardshipteori handler om at mennesker som blir behandlet som agenter vil oppføre seg som akkurat det (Siverbo, 2013b). Å bli behandlet som en agent vil jo nettopp bety at ledelsen ikke har full tillit til sine ansatte. Utvikling og innføring av styrings- og kontrollsystemer gir et signal til de ansatte om manglende tillit fra ledelsen (Siverbo, 2013b). Da kan det hende at de ansatte vil utnytte de smutthullene som finnes i styringssystemet. Tillit fra ledelsen gir ofte en følelse av ansvar hos de ansatte som gjør at de ikke nødvendigvis oppfører seg som agenter. De ansatte opptrer som stewards som yter sitt beste og jobber for organisasjonens felles mål, selv om organisasjonens mål ikke alltid sammenfaller med den ansattes mål (Siverbo, 2013b). På grunn av at det eksisterer interessekonflikter mellom prinsipal og agent i organisasjoner, bør det utvikles styringssystemer for at agentens mål skal bli mest mulig sammenfallende med prinsipalens mål. Økonomistyringen er en viktig del av dette siden prinsipalen ofte er eieren av virksomheten, og vil ha høyest mulig profitt som sitt mål. 2.2 Styring I dette kapitlet vil vi først presentere vår valgte definisjon på økonomistyring. Deretter vil vi beskrive hva diagnostisk og interaktiv bruk av styring innebærer og forskjellen i hvordan slike systemer brukes Økonomistyring Det finnes mange ulike definisjoner på hva økonomistyring er. Økonomistyring er et begrep som favner mye, og for å forstå hva det betyr hjelper det å se det i sammenheng med resten av styringssystemet. 19

19 Den klassiske normative definisjonen på økonomistyring er formulert av Anthony (1965, s.17):...the process by which managers assure that resources are obtained and used effectively and efficiently in the accomplishment of the organization s objectives. Det betyr at økonomistyringen har et målformulerende, analytisk, lederorientert og kommuniserende perspektiv (Nyland og Pettersen, 2010). Det er et skille mellom en normativ og en deskriptiv tilnærming til økonomistyring (Mauland og Mellemvik, 2004). I den normative tilnærmingen antas det at organisasjonen er som en maskin, og at den er mulig å kontrollere ved at aktørene i organisasjonen er gode agenter. Økonomistyring blir også ofte delt inn i to ulike dimensjoner, ledelse og administrasjon (Mauland og Mellemvik, 2004). Ledelse blir knyttet til det administrative nivået, og innebærer å lede organisasjonen til å oppnå fastsatte mål. Administrasjon handler om å kontrollere og sikre at regler og rutiner følges (Mauland og Mellemvik, 2004). Etter å ha definert selve begrepet økonomistyring vil vi nå sette det i et system av ulike styringsverktøy. I følge Malmi & Brown (2008) sees økonomistyring på som en pakke av verktøy eller metoder som utfyller hverandre. Disse blir gjerne implementert av forskjellige interessenter i organisasjonen, og implementeringen skjer ofte på ulike tidspunkt. Dermed vil verktøyene også tjene ulike formål i organisasjonen. De ulike kontrollsystemene kan deles inn i fem: kulturelle kontroller, planlegging, kybernetiske kontroller, belønning og administrative kontroller (Malmi og Brown, 2008). Sammen danner disse et helhetlig styringssystem. Figur 2 Malmi og Browns (2008) styringspakke 20

20 Kulturelle kontroller handler om uformelle normer og forventninger i organisasjonen. Kultur blir av Flamholtz et al. (1985, i Malmi og Brown, 2008) definert som de verdier, holdninger og sosiale normer som blir delt av medlemmene, og som blir påvirket av disse. Kultur er ikke noe som direkte kan styres og kontrolleres i en organisasjon, men det kan benyttes til å styre atferd. Malmi og Brown (2008) definerer tre ulike aspekter av kulturelle kontroller: verdibaserte kontroller, symbolske kontroller og klan som kontroll. Verdibaserte kontroller kan være visjon, forretningside og andre ting som uttrykker ønskede holdninger i en organisasjon (Simons, 1995, i Malmi og Brown, 2008). Symbolske kontroller kan være for eksempel uniform, bygninger eller andre ting for å forsøke å utvikle en kultur (Schein, 2004, i Malmi og Brown, 2008). Til slutt har vi klankontroller som er sosialiseringsprosesser for å passe inn i en gruppe eller en klan (Ouchi, 1979, i Malmi og Brown, 2008). Strategisk planlegging på både kort og lang sikt er også en viktig del av kontrollsystemet. Planleggingen setter rammene for hva organisasjonen ønsker å oppnå, og angir ønsket retning og fokus. Budsjetter og prestasjonsmålingssystemer betegnes som kybernetiske kontroller. Disse kontrollene begynner med planlegging og mål knyttet til disse planene som deretter blir iverksatt. I ettertid sammenlignes planene med det som er målt, og dette blir evaluert slik at en læringseffekt oppstår og det eventuelt kan gjennomføres en modifisering. Belønningssystemer er et verktøy for å vise hvor fokuset skal være i en organisasjon og for å motivere de ansatte. Til slutt har vi administrative kontroller som retter organisasjonsatferd dit det ønskes gjennom organisering av individer og grupper (Malmi og Brown, 2008). I oppgaven vil Anthonys (1965) definisjon av økonomistyring være førende for den videre diskusjonen Diagnostisk og interaktiv styring For å ha hensiktsmessig styring, trengs ulike systemer for å styre organisasjonen i ønsket retning. Slike systemer kan være basert på diagnostisk og interaktiv styring for å kunne kommunisere og kontrollere en implementering på en mest mulig effektiv måte (Simons et al., 2000). Disse to er ikke gjensidig utelukkende og de kan være helt like i sitt tekniske design. Forskjellen mellom dem er hvordan lederne bruker systemene. 21

21 Et diagnostisk kontrollsystem defineres av Simons et al. (2000, s.209) som: the formal information systems that managers use to monitor organizational outcomes and correct deviations from preset standards of performance. Et styringssystem kan brukes diagnostisk ved at ledelsen bruker historiske data for kontrollere opp mot organisasjonens resultat. Det korrigeres da for avvik og virksomheten kan komme tilbake i riktig spor igjen. Budsjettet kan være et slikt kontrollsystem gjennom avvikskontroller og oppfølging. Gjennom diagnostisk bruk trenger ikke ledelsen å konstant overvåke aktivitetene i organisasjonen, men kan heller benytte seg av samlerapporter (Simons et al., 2000). Kun dersom det oppstår vesentlige avvik, behøver ledelsen å involvere seg personlig i driften. For at diagnostiske styringsverktøy skal kunne brukes mest mulig effektivt, er det viktig at ledelsen bruker nok tid og ressurser på å sette mål, samkjøre prestasjonsmål, designe incentiver og til å gjennomgå og følge opp avviksrapporter. Ved å bruke et diagnostisk kontrollsystem er det en risiko for at feil variabler blir målt, eller at det legges slakk inn i målene slik at disse blir lettere å nå. Et annet problem med å benytte styringsverktøy på denne måten, er at det ikke er egnet til å oppfatte endringer i markedet. Diagnostiske styringssystemer bygger på historiske data, og fanger dermed ikke opp markedets utvikling. Interaktive styringssystemer derimot er implementert for å oppdage strategisk usikkerhet i omgivelsene. Strategiene korrigeres etter hvert som endringer oppdages. Simons et al. (2000, s.216) definerer interaktive kontrollsystemer som: the formal information systems that managers use to personally involve themselves in the decision activities of subordinates. I sin artikkel presenterer Simons et al. (2000) fire kriterier som gjør at systemet kan defineres som et interaktivt styringssystem: 1. Lett forståelig informasjon for alle parter 2. Informere om strategiske usikkerheter 3. Hyppig anvendelse 4. Oppdatering av handlingsplaner når omgivelsene endrer seg Simons et al. (2000) utviklet en modell som viser hvordan den interaktive kontrollprosessen fungerer: 22

22 Læring Forretnings- strategier Toppledelsens visjon Debatt og dialog Strategiske usikkerheter Signalisering Interaktive kontroll- systemer Valg Figur 3 Interaktivt styringssystem tilpasset fra Simons (2000) Forretningsstrategi handler om hvordan virksomheten skaper verdi for nåværende kunder, og hvordan deres produkter og tjenester differensieres (Simons et al., 2000). Strategisk usikkerhet viser til endringene som foregår i og rundt virksomheten. Som ett ledd i å motarbeide usikkerheten ønsker ledelsen å bruke styringssystemene interaktivt, og blir dermed oppmerksom på strategiske usikkerheter. Lederne kan da bruke denne kunnskapen i diskusjoner, til å endre handlingsplaner og legge ny strategi for hvordan endringene skal håndteres. Det vil altså si at diskusjonsprosessen brukes til læring, som igjen gjør virksomheten bedre evnet til å møte de strategiske usikkerhetene som oppstår (Simons et al., 2000). 2.3 Den ideelle økonomiske styringsprosessen For at styringen skal fungere mest mulig hensiktsmessig i en organisasjon, bør den ideelle økonomiske styringsprosessen følges. Budsjett, regnskap og kalkyler bør her brukes på en slik måte at de sammen bidrar til en god økonomisk styringsprosess. Styringssirkelen er utformet av Anthony og Young (2003) og har en normativ tilnærming. Modellen består av fire elementer. Styringssirkelen bygger på forutsetningen om at mål og virkemidler er koblet sammen, og at det ikke vil være interessekonflikter mellom aktørene. Den bør bli bygd opp 23

23 slik at det er kongruens mellom organisasjonens og den ansattes mål. Ideelt sett er det slik at elementene er koblet sammen, men i virkeligheten kan det ofte oppleves at det oppstår en dekobling mellom en eller flere av elementene (Nyland og Pettersen, 2010). De fire fasene i styringssirkelen vil bli gjennomgått i detalj nedenfor. Strategisk planlegging Rapportering og oppfølging Budsjetter og planer Handling Figur 4 Styringssirkelen tilpasset fra Anthony og Young (2003) Strategisk planlegging Strategisk planlegging er utgangspunktet for styringssirkelen, der det defineres en strategi og overordnede mål for virksomheten (Anthony og Young, 2003). Planene bør ha et langsiktig tidsperspektiv, og hos de fleste organisasjoner har strategien et lengre perspektiv enn det tradisjonelle årsbudsjettet. Strategien må likevel være forankret i budsjettet, slik at prosessen fungerer mest mulig hensiktsmessig (Anthony og Young, 2003). Budsjettet eller de økonomiske planene vil her være bindeleddet mellom det strategiske og det operasjonelle nivået. I organisasjoner der målet ikke er å skape høyest mulig profitt for eier, brukes denne fasen til å planlegge de tjenestene som skal tilbys fremover. 24

24 2.3.2 Budsjetter og planer Etter den strategiske fasen kommer utformingen av budsjetter og planer. Disse skal reflektere de strategiske målene. I denne fasen vises det gjennom planer, og særlig budsjetter hvordan ressurser fordeles samt hvordan målene skal oppnås (Anthony og Young, 2003). Gjennom bruk av økonomisk informasjon i planer og budsjetter tydeliggjøres de strategiske målene. Budsjettets formål Budsjettet er en viktig del av økonomistyringen i de fleste virksomheter. Gjennom budsjettet synliggjøres det hvilke mål det skal jobbes mot, både på kort og lang sikt. Det er også et godt hjelpemiddel for ledelsen til bruk i den daglige virksomheten. Budsjettet har flere ulike formål, og Bergstrand et al. (1999) beskriver sju av dem: Det første formålet er at budsjettet skal være en overordnet plan for hele virksomheten (Bergstrand et al., 1999). Det blir da en handlingsplan for driften, som skal være i overenstemmelse med både mål for eier og ledelse. Ved hjelp av budsjettet skal ledelsen og de ansatte kunne se hvilken utvikling det er ønsket at virksomheten skal ha. Hvordan ressursene skal prioriteres mellom de ulike aktivitetene kan også vises gjennom budsjettet. Budsjettet er også et styringsverktøy for virksomheten som viser prioriteringer og ressursfordelinger (Bergstrand et al., 1999). I de fleste virksomheter handler det om å fordele og bruke knappe ressurser best mulig. Et godt utarbeidet budsjett vil være til god hjelp i denne prosessen. Gjennom budsjettet synliggjøres prioriteringer og hvilke konsekvenser disse får for andre deler av virksomheten. Budsjettet er et formelt dokument som eier og styret signerer og da samtidig godkjenner de planene som foreligger (Bergstrand et al., 1999). Budsjettet blir som regel utarbeidet av ledelsen og det er derfor viktig at eieren har mulighet til å gi sin godkjennelse. Siden eier gjør dette vil det være med på å skape sikkerhet rundt at de målene som står i budsjettet faktisk er de mål som eieren ønsker skal nås. Regelmessige prognoser over resultatet fremkommer også av budsjettet, og det utgjør dermed viktig styringsinformasjon (Bergstrand et al., 1999). Ved hjelp av budsjettet kan trender fanges opp, både positive og negative. Dersom virksomheten har et godt utarbeidet budsjett, kan dette brukes for å fange opp avvik. På den måten kan de ansatte se hvordan 25

25 driften går og hvor de eventuelt bør gjøre endringer. Dette gjør budsjettet til et viktig styringsverktøy. Et annet formål med budsjettet, er delegering og ansvarsfordeling (Bergstrand et al., 1999). Budsjettet setter ulike krav til virksomheten og de ulike enhetene innad i den. Det gjør at ansvaret kan fordeles med utgangspunkt i de målene som er satt. Budsjettet fungerer også til å samordne virksomheten i alle enhetene, slik at det jobbes mot virksomhetens felles mål (Bergstrand et al., 1999). Det kommer frem via budsjettet hvordan ressurser skal prioriteres og fordeles innad i virksomheten, og dermed tydeliggjør dette de felles målene. Budsjettet brukes til å kommunisere virksomhetens mål. Det siste formålet til budsjettet er å motivere medarbeidere gjennom å tydeliggjøre målsettinger og å være grunnlag for eventuell prestasjonsmåling (Bergstrand et al., 1999). Ved å benytte budsjettet til å gi ansvar til ulike aktører i virksomheten, får også de ansatte en større følelse av eierskap. De vil føle seg inkludert i det som foregår og de kan være med på å påvirke måloppnåelsen. Budsjettet kan brukes til å vise koblingen mellom prestasjon og måloppnåelse. Utarbeidelse av budsjett Mellemvik et al. (2010) skiller mellom syv ulike fremgangsmåter for utarbeidelse av budsjett. I tillegg til disse finnes det også mellomvarianter og kombinasjoner. Nedbrytingsmetoden går ut på at toppledelsen setter rammene for budsjettet, og at lederne for de ulike avdelingene deretter blir satt til å utarbeide detaljerte budsjetter innenfor sin tildelte ramme (Mellemvik et al., 2010). Denne fremgangsmåten for utarbeidelse av budsjett kan være med på å skape målforskyvning mellom prinsipal og agent. Oppbyggingsmetoden har motsatt fremgangsmåte som nedbrytingsmetoden, og går ut på å delegere budsjettarbeidet nedover i organisasjonen (Mellemvik et al., 2010). Dette settes deretter sammen til et totalbudsjett. På den måten blir mange involvert, i tillegg til at de involverte forhåpentligvis får et eierforhold til budsjettstørrelsene. Problemet med denne metoden er ofte at summen av disse delbudsjettene blir større enn om det hadde vært brukt en 26

26 top-down tilnærming. Det er altså en sannsynlighet for målforskyvning mellom prinsipal og agent. Kombinasjonsmetoden er en blanding av de to metodene nevnt over og er i følge forfatterne den mest brukte metoden av disse sju (Mellemvik et al., 2010). Lederne av de ulike avdelingene i virksomheten kommer med innspill til hvilke ressurser de behøver for å gjennomføre de aktivitetene som er planlagt. Innspillene blir tatt hensyn til av toppledelsen ved avgjørelse om ressursfordelingen innad i virksomheten. På denne måten reduseres målforskyvningen. Nullbasebudsjettering benyttes som regel dersom en virksomhet etableres og det ikke finnes erfaringstall som basis for neste års budsjett (Mellemvik et al., 2010). Det er mulig å bruke denne metoden i situasjoner der det eksisterer erfaringstall også, men det er veldig krevende å begynne fra begynnelsen hvert år. Denne metoden kan føre til situasjoner med skjult informasjon og skulte handlinger. Inkrementell budsjettering tar i bruk tidligere års budsjett og erfaringer, ved utarbeidelsen av neste års budsjett. Her er det vanlig å legge på noen prosentpoeng på fjorårets ramme blant annet for å justere for inflasjon og økt aktivitet. Problemet med denne metoden er at systematiske skjevheter videreføres, og at prioriteringer ikke gjenspeiles i budsjettet (Pettersen og Bjørnenak, 2003). Resultatbudsjettering går ut på å beregne hvor mye ressurser og kostnader som medgår til å gjennomføre ulike aktiviteter. Prisen settes deretter i en finansieringsmodell med stykkprisfinansiering, slik at levert output av en type aktivitet gir kr x i budsjettuttelling kommende budsjettperiode (Mellemvik et al., 2010). Denne metoden blir mer og mer brukt i den norske helsesektoren de siste årene. Ved å fokusere på resultatet, reduseres faren for problemer med skjulte handlinger. Kast ut budsjettet (beyond budgeting) er en radikal tilnærming som går ut på å fjerne budsjettene som styringsverktøy (Mellemvik et al., 2010). Metoden passer best i virksomheter som er preget av høy usikkerhet og mye endring. 27

27 2.3.3 Handling Den tredje fasen i styringssirkelen innebærer både kontroll av driften og måling av resultater og innsats. Økonomisk informasjon blir her registrert slik at ledelsen i neste fase kan utføre avvikskontroller. Den økonomiske informasjonen kan brukes som et verktøy for å måle innsats i organisasjonen. Gjennom hele driftsperioden foregår disse aktivitetene kontinuerlig. Anthony og Young (2003) skiller mellom finansiell kontroll og prestasjonskontroll. Finansiell kontroll handler om at budsjettet brukes som grunnlag for handlinger som blir gjennomført i virksomheten (Anthony og Young, 2003). Da er det budsjettet som legger føringene for hvordan ressursene skal fordeles og brukes. Dersom virksomheten fortløpende registrerer kostnadene i regnskapet, kan dette brukes som kontroll mot budsjetterte størrelser. Formålet med et slikt kontrollsystem er at de riktige handlingene blir gjennomført og at det finnes dokumentasjon på at det er gjort. På denne måten vil virksomheten kunne opprettholde sin finansielle integritet. Prestasjonskontroll har fokus på aktivitetene til de som jobber i organisasjonen (Anthony og Young, 2003). Grunnen til at det fokuseres på dette er for sikre at prestasjonene samsvarer med organisasjonens mål. Det som motiverer lederne til å jobbe produktivt og effektivt er i fokus Rapportering og oppfølging Den siste delen av styringssirkelen innebærer rapportering og oppfølging, med andre ord en evaluering av driften (Anthony og Young, 2003). Her vil lederne kunne sammenligne målene som ble satt på forhånd opp mot det faktiske resultatet. Den økonomiske informasjonen samlet inn i tidligere faser av styringssirkelen blir her benyttet som et kontrollverktøy. Regnskapet er det tradisjonelle styringsverktøyet for oppfølging av budsjettet. Ved hjelp av regnskapet får organisasjonen informasjon om hvordan de gjør det i forhold til de oppsatte planene og målene i forkant av den aktuelle perioden. På denne måten blir tidligere perioder benyttet som læring for at organisasjonen skal bli bedre (Anthony og Young, 2003). En slik rapportering er også hensiktsmessig for å kommunisere hvordan det går med organisasjonen ut til de som ikke deltar direkte i den daglige driften. 28

28 Ved å sammenligne budsjettet med regnskapet kan det utarbeides avviksrapporter. Disse rapportene har i følge Anthony og Young (2003) tre formål: De danner utgangspunktet for koordinering og kontrollering av virksomhetens aktiviteter. De brukes som evaluering av driftsprestasjonene, som igjen danner grunnlaget for belønning eller straff av de ansatte. De kan brukes som grunnlag for å endre strategien, dersom nødvendig. Rapporteringen og oppfølgingen skal sørge for at den økonomiske informasjon blir benyttet som grunnlag for læring til neste periode. Strategien blir på denne måten oppdatert for å tilpasses endringer i omgivelsene. Ved å følge den normative styringsprosessen oppnås det en helhet i styringssirkelen Oppsummering av styringssirkelen De fire komponentene i styringssirkelen henger sammen, og i den ideelle økonomiske styringsprosessen må disse komme i den riktige rekkefølgen for at modellen skal være rasjonell. Alle fasene bruker økonomisk informasjon for å oppnå en hensiktsmessig og helhetlig styring. I tillegg til disse fire komponentene vil styringsprosessen være påvirket av eksterne forhold i alle elementene (Anthony og Young, 2003). Det kan for eksempel være media eller andre aktører som har interesser i virksomheten. Det er nettopp det at styringssirkelen i liten grad tar hensyn til konteksten, som har vært grunnlaget for mye av kritikken mot modellen. Denne ideelle måten å styre prosesser på, er også aktuell for offentlige virksomheter siden de i like stor grad er avhengig av å utnytte ressursene på en mest mulig effektiv måte. 2.4 Offentlig sektor Offentlig sektor kjennetegnes ved at det er myndighetene som setter føringene for virksomheten. Myndighetene står ofte som eier, og stiller ulike krav til hva de offentlige virksomhetene skal oppnå. 29

29 2.4.1 Økonomistyring i offentlig sektor Økonomistyring innen offentlig sektor skiller seg fra den private sektoren på flere områder. Innen privat sektor er hovedmålet som regel å skaffe høyest mulig avkastning på den investerte kapitalen, mens det i offentlig sektor ofte er mål som handler om velferd og rettferdighet som er i fokus (Busch et al., 2002). Innen offentlig sektor eksisterer det evige problemet der de økonomiske kravene og kravene til virksomheten ikke sammenfaller (Siverbo, 2013a). Virksomheten får gjerne tildelt en økonomisk ramme de må forholde seg til, mens det samtidig stilles krav fra samfunnet om en stadig forbedring av de tjenestene som tilbys. Kvalitetsforbedringen må skje innenfor rammen som er tildelt. Løsningen blir da som oftest å hente midler fra andre områder selv om ressursene også kan være knappe der. I offentlig sektor er det vanskelig å uttrykke innsatsfaktorene i målbare størrelser i budsjettene. Det vil derfor være krevende å måle resultatoppnåelse (Nyland og Pettersen, 2010). Derfor kan det antas at det innenfor offentlig sektor er lettere å måle innsatsen enn å måle resultatene, og sektoren er derfor budsjettkoblet. Budsjettene setter rammen for ressursbruken og regelverk regulerer i stor grad virksomheten. Lederne innenfor offentlig sektor har dermed ikke stor grad av handlingsfrihet (Busch et al., 2002). Selv om det ligger store utfordringer innen økonomistyringen i det offentlige, så er det ikke sikkert at alle løsningene finnes i den private sektoren på grunn av forskjeller i mål, problemløsningsprosesser og oppgavekompleksitet. Forskjellene mellom offentlig og privat sektor får betydning for hvilken styring som kan brukes (Busch et al., 2002). Styringen i offentlig sektor handler om fordeling av knappe ressurser, der konflikter og politiske prosesser må tas hensyn til. Politiske prosesser kan være tidkrevende og vanskelige å forstå, men i et samfunn har demokrati egenverdi (Busch et al., 2002). Oppgavene som det offentlige utfører er også av en annen kompleksitet enn i privat sektor. Det offentlige mottar penger for tjenestene de utfører, men de reflekterer ikke nødvendigvis verdien disse tjenestene ville hatt i markedet (Nyland og Pettersen, 2010). En stor del av tjenestene finansieres gjennom skatter og avgifter som betales av befolkningen, og derfor stilles det store krav til at ressursene brukes på en hensiktsmessig måte (Nyland og Pettersen, 2010). Innen helsesektoren er det vanskelig å sette en pengeverdi på hva folks helse er verdt. Målene her lar seg ikke enkelt kvantifisere, og det er i mange tilfeller snakk om liv og død. Når 30

30 mange av tjenestene er livsviktige er det vanskelig å kutte i budsjettet og nekte tilleggsbevilgninger. De fleste offentlige helsetjenester er også regulert via lovverk om opprettholdelse, og det er et krav i samfunnet at tjenestene skal eksistere og ha en viss kvalitet. Budsjetter i offentlig sektor Budsjetter i offentlig sektor viser hvor mye av det totale rammetilskuddet hver enhet har tilgang til å bruke, og fungerer som en kontrollmekanisme for at det ikke skal foregå overforbruk. Mauland og Mellemvik (2004) kommer frem til at legitimering, kontroll, prestasjonsmåling og planlegging er budsjettets viktigste formål innen offentlig sektor. Budsjettet spiller også en viktig rolle i private virksomheter, men har innen offentlig sektor blitt betraktet som det viktigste styringsredskapet (Mauland og Mellemvik, 2004). Tidligere var budsjettprosessen i offentlig sektor ansett som nødvendig for planlegging og rapportering, mens nå er også kontrollfunksjonen i større grad i fokus (Nyland og Pettersen, 2004). Offentlige tjenester blir nå kontrollert gjennom budsjettene sine, heller enn fra kvaliteten på tjenestene som tilbys. Budsjetter er ofte en viktig del av styringen innen offentlig sektor (Busch et al., 2002). Gjennom budsjettet tydeliggjøres det hvilke mål det skal jobbes mot, både på kort og lang sikt. Det finnes mange retningslinjer for hvordan budsjettene skal utarbeides. Selv om budsjettprosessen er tidkrevende er det ikke alltid slik at det faktiske formålet med budsjettet oppnås. Budsjettet kan settes opp uten at noen følger det i praksis, og dermed blir ikke budsjettet en del av styringen i virksomheten. Et annet problem som også ofte oppstår ved budsjettering i offentlig sektor er at budsjettene blir en del av en større maktkamp der det kjempes om ressursene (Busch et al., 2002). Svakheter ved budsjettet Det er ikke alltid slik at budsjettet fungerer på den måten som er tiltenkt (Hansen et al., 2003). Budsjettkritikken var opprinnelig rettet mot privat sektor, men kritikken vil også være gjeldende for budsjetter i helsesektoren (Olsen, 2012). Tradisjonelt sett er det en utstrakt bruk av budsjetter i denne sektoren. Det er ofte vanskelig å måle prestasjoner og derfor vil det også være problematisk å bruke budsjettet til det. Ved å bruke andre verktøy som utfyller svakhetene ved budsjettet, vil det likevel være hensiktsmessig at budsjettet er en del av styringssystemet (Olsen, 2012). 31

31 Et godt utarbeidet budsjett krever mye planlegging, ressurser og tid. Budsjetter utvikles og oppdateres som regel kun en gang i året. På grunn av det vil de forutsetningene det ble brukt mye tid på å begrunne ved utarbeidelsen, kanskje være utdaterte allerede ved budsjettimplementeringen (Hansen et al., 2003). Det er heller ikke uvanlig at interne eller eksterne forhold endres i løpet av budsjettperioden som igjen påvirker budsjettets forutsetninger. Budsjettet er også basert på forutsetninger som kanskje ikke er representative for virkeligheten og i tillegg oppdateres disse for sjeldent (Hansen et al., 2003). Det er mye som kan skje i løpet av et år i en virksomhets omgivelser, og dette vil i stor grad påvirke budsjettet. I en insourcingsprosess, hvor det skjer store strukturelle endringer, kan den økonomiske informasjonen som er tilgjengelig i et budsjett være vanskelig å predikere. Budsjetter er en barriere til endring, fordi de begrenser reaksjonsevnen til en organisasjon (Hansen et al., 2003). Det er lett å låse seg fast når det er satt av penger til kun planlagte hendelser, og evnen til innovasjon blir begrenset. Budsjettet setter rammene for hvor mye som kan brukes på dette. Ideelt sett burde budsjettet vurderes og revideres jevnlig for å ta hensyn til endrede rammebetingelser. Budsjetter er sjelden strategisk fokuserte og de er også ofte motstridende da det i en organisasjon er mange ulike mål som skal nås. Et vanlig fokus i budsjetter er kostnadsredusering heller enn verdiskaping (Hansen et al., 2003). Mange mener at verdiskaping nettopp er et viktig element for at virksomheter skal overleve, ved å skape verdi legger organisasjonen et godt grunnlag for fremtiden. Budsjetter styrker vertikal styring, i den grad at de sentraliserer beslutningstakingen. Ledelsen legger føringer på hvilke mål som skal nås ved hjelp av budsjettet som styringsverktøy. Videre oppmuntrer budsjetter til spill og dysfunksjonell atferd (Hansen et al., 2003). Det kan føre til at de ansatte manipulerer regnskapstall for å nå målene. For mye fokus på finansielle mål og prestasjoner kan også gi incentiver til å drive med svindel. Budsjetter kan føre til at det oppstår målkonflikter eller sub-optimalisering mellom enheter (Hansen et al., 2003). Målkonflikter handler om at det kan være motstridende mål i organisasjonen, for eksempel at avdelingsmålene ikke sammenfaller med organisasjonens felles mål. I budsjettet er det satt av en viss sum til aktiviteter, og det er verken incentiver for å spare eller å investere mer enn det som er gitt på forhånd. De ressursene som er allokert bør brukes opp, hvis ikke kan det føre til at organisasjonen eller avdelingen mottar mindre bevilgninger året etter (Hansen et al., 2003). 32

32 En vertikal struktur gjør at kompetente ansatte ikke har mulighet til å ta beslutninger selv, men at de må følge de føringene som ligger i budsjettet. Det reflekterer heller ikke de fremvoksende nettverksstrukturene som organisasjoner tar i bruk (Hansen et al., 2003). En annen svakhet ved budsjettet er at det forsterker barrierer mellom avdelinger i stedet for å oppmuntre til kunnskapsdeling. Dette kan også føre til at det oppstår målkonflikter mellom ulike avdelinger og mellom avdeling og organisasjon. Dette skjer fordi budsjettet veldig ofte er delt inn etter avdeling. Budsjetter får også mennesker til å føle seg undervurderte og lite verdsatt grunnet for høyt fokus på prestasjonsmåling (Hansen et al., 2003). Det er viktig å merke seg at disse svakhetene ikke er universelle for alle virksomheter som bruker budsjett som styrings- og kontrollverktøy, men at en eller flere av svakhetene er kontekstavhengige (Hansen et al., 2003). Styrets rolle i offentlig sektor I offentlig sektor er styret ofte sammensatt av personer som skal ivareta andre interessenters verdier, i tillegg til eierens. Det vil altså si at sammensetningen i styret har stor betydning for hvilke interesser som blir best ivaretatt (Nyland og Østergren, 2009). Offentlig sektor har i motsetning til privat sektor ofte bare en eier. Private bedrifter kan ha mange aksjeeiere som har interesser i organisasjonen, og skal representeres i styret. Selv om det er bare en eier som representeres i offentlig sektor, kan det likevel skape problemer. Målsetningene kan være mange og motstridende, og vil dermed tolkes på ulike måter (Nyland og Østergren, 2009). I mange offentlige styrer har noen av representantene politisk tilknytning. For disse er deres politiske ideologier vel så viktig som løsningen på problemet. De er opptatt av at reformer skal innføres for å skape legitimitet blant interessegruppene, men hvordan de gjennomføres i praksis er ikke så viktig New Public Management Det finnes flere eksempler på at trenden New Public Management er også gjeldende i offentlig sektor i Norge. Helseforetaksreformen fra 2001, der regioner ble delt inn i 4 regionale helseforetak, er et godt eksempel på dette (Nyland og Pettersen, 2010). Reformen kom blant annet som en konsekvens av store driftsunderskudd i sykehussektoren. New Public Management handler i grove trekk om at offentlig sektor blir mer og mer lik privat sektor. På 33

33 1980-tallet skjedde det et paradigmeskifte i mange land, særlig i USA, New Zealand og Storbritannia, der styring i offentlig sektor ble mer lik styring i privat sektor. Styringen i offentlig sektor ble i større grad koblet opp mot den klassiske bedriftsøkonomien. Hood (1995) beskriver ulike kjennetegn hos offentlige organisasjoner som kan forklares av New Public Management. Å organisere forretningsenhetene ut fra hvilket produkt eller hvilken tjeneste som blir tilbudt kan ha mange fordeler. Det vil blant annet gjøre at kostnadsfokuset blir sentrert rundt konkrete produkter eller tjenester. På den måten kan en enklere se hvor det vil være lønnsomt å kutte ned på tilbudet, eventuelt iverksette andre tiltak for å øke lønnsomheten. Med en større markedsorientering vil det være naturlig å konkurrere med de private organisasjonene om produkter og tjenester. I tillegg vil konkurranse mellom offentlige organisasjoner støtte idéen om en markedstankegang. Å adoptere ledelsespraksis og ledelsesmetoder fra private organisasjoner kan være en metode for å øke effektiviteten (Hood, 1995). Offentlige virksomheter har ingen klar eier med økonomiske interesser, slik som private organisasjoner har. I en privat virksomhet vil eieren direkte bli påvirket av at lønnsomheten går ned, og vil derfor ha incentiver for å holde lønnsomheten oppe. Dårlig lønnsomhet får som regel konsekvenser for ledelsen fordi en privat virksomhet ikke overlever uten å være lønnsom. Når staten er eier er ikke dette like tydelig og mange av tjenestene som tilbys er av en slik art at det ikke er mulig å kutte i tilbudet. En synlig toppleder er også en trend som offentlige organisasjoner benytter i større grad. Flere prestasjonsmålinger og kvalitetsstandarder som øker effektiviteten er også en vanlig trend i New Public Management (Hood, 1995). Disse prestasjonsmålene får større vekt ved beslutninger og belønninger. Selv om New Public Management er typisk for utviklingen i offentlig sektor, finnes det tilfeller der offentlige virksomheter gjør det motsatte av denne trenden. Et eksempel på dette er insourcingsprosesser hvor offentlige virksomheter tar tilbake deler av virksomheten som tidligere har vært outsourcet. 2.5 Institusjonell teori Det kan være andre grunner enn effektivitet som gjør at organisasjoner i offentlig sektor velger å implementere styringssystemer. 34

34 Innen institusjonell teori er det legitimitet og omdømme som avgjør hvorvidt organisasjonen lykkes eller ikke (Meyer og Rowan, 1977). Teorien er et alternativ til den normative læreboklitteraturen og poengterer at det ofte kan være forskjell på det som formelt er innført, og hva som faktisk gjøres i virksomheter. Spesielt i komplekse organisasjoner hvor det er mange interessenter som skal tilfredsstilles, og tjenester som er vanskelige å definere, oppstår det ofte avvik mellom planer og praksis. Moderne virksomheter kopierer mer og mer fra hverandre, og dermed blir virksomheter mer like (DiMaggio og Powell, 1983). De moderne organisasjoners streben etter legitimitet og aksept i omgivelsene kan være vel så viktig som effektivitet. Mange organisasjoner blir drevet eller presset til å adoptere konsepter som er riktige i følge de institusjonelle omgivelsene. Det oppstår derfor en konflikt mellom effektivitetskrav og legitimitetskrav noe Meyer og Rowan (1977) betegner som dekobling. Dekobling betyr at det ikke er sammenheng mellom hva organisasjonen sier de gjør, og hva de faktisk gjør. Meyer og Rowan (1977) uttrykker i sin artikkel om institusjonell teori at virksomhetenes formelle struktur ofte reflekterer de institusjonelle mytene i omgivelsene, heller enn de faktiske behovene deres aktiviteter har. I institusjonelle omgivelser er myter sosialt skapte normer (Christensen et al., 2007). Organisasjoner streber etter legitimitet, og derfor adopterer de suksessoppskrifter. De tar da til seg en struktur som er forbundet med suksess, og formelt sett så har de denne strukturen. Organisasjonen tror det gir et godt bilde utad, men det er ofte slik at strukturen kun eksisterer på papiret. Det kan altså være ønsket om legitimitet som gjør at virksomheter velger å benytte ulike styringsverktøy. At organisasjoner blir mer og mer like hverandre kan betegnes ved begrepet isomorfisme (DiMaggio og Powell, 1983). Hawleys beskrivelse av isomorfisme fra artikkelen til DiMaggio og Powell (1983), betegner isomorfisme som en tvangsprosess der enhetene i populasjonen tvinges til å ligne enheter i andre populasjoner med samme betingelser i omgivelsene. Innenfor institusjonell isomorfisme finnes det tre ulike typer: tvangsisomorfisme, mimetisk isomorfisme og normativ isomorfisme (DiMaggio og Powell, 1983). Tvangsisomorfisme er et resultat av press fra andre organisasjoner i omgivelsene organisasjonen er avhengig av. Presset er både formelt og uformelt, og samtidig er det et resultat av kulturelle forventninger i samfunnet. Mimetisk isomorfisme går ut på at organisasjoner kopierer hverandre ved å etterligne det de oppfatter som deres suksessoppskrift. Samtidig tar de også avstand fra andre organisasjoner som har et negativt 35

35 omdømme. Normativ isomorfisme innebærer at organisasjoner fremmer konsepter for å legitimere seg selv (DiMaggio og Powell, 1983). Christensens et al. (2007) bokkapittel A myth perspective handler om at organisasjoner eksisterer i institusjonelle omgivelser, hvor de sosialt skapte normene legger føringer for hvordan de bør struktureres og hvordan organisasjonene bør fungere. Gjennom å følge disse normene blir organisasjoner mer like hverandre, men det gjør de ikke nødvendigvis mer effektive. Normene blir myter som kjapt sprer seg i omgivelsene, og som for mange fungerer som et legitimeringsverktøy utad (Christensen et al., 2007). Offentlige organisasjoner møter institusjonelle omgivelser som i stor grad er komplekse, med mange ulike interessenter som skal tilfredsstilles. Populære oppskrifter kalles for rasjonaliserte myter, som blir presentert som effektive verktøy for å nå en organisasjons mål. Det blir tatt for gitt at disse oppskriftene gir den beste måten å styre en organisasjon på, uavhengig av om de fører til de forventede effektene. I bokkapitlet kommer Christensen (2007) frem til at praksis og idé ikke nødvendigvis henger sammen, og at det er tre utfall som kan oppstå ved implementering av ulike oppskrifter. Rask kobling innebærer at oppskriften raskt blir implementert og de positive konsekvensene som er forventet oppnås. Dette er avhengig av at oppskriftene er godt testet på forhånd og at de gjøres på riktig måte (Christensen et al., 2007). Avvisning er typisk ved komplekse virksomheter, der oppskriftene blir presentert som vage idéer som er tatt helt ut av sin opprinnelige kontekst. Når de da blir forsøkt implementert i komplekse virksomheter blir de avdekket som ubrukelige. Dekobling kan også bli utfall av implementeringen. Dette skjer når virksomhetene føler at for å oppnå legitimitet så må de implementere disse oppskriftene, men i realiteten blir ikke organisasjonen mer effektiv. I praksis har konseptene svært liten eller ingen påvirkning på organisasjonens aktivitet, og det betegnes som en dekobling. 2.6 Teorioppsummering I teorikapitlet har vi presentert vårt teoretiske rammeverk som i analysen benyttes til å belyse hvordan økonomisk informasjon brukes i en insourcingsprosess. Prinsipal-agentteori vil belyse ulike relasjonene mellom aktører i en slik prosess hvor interessekonflikter kan oppstå. For å styre agenten, samt oppnå sammenfallende mål, er det hensiktsmessig å innføre et styringssystem. Verktøy som viser økonomisk informasjon i en organisasjon, kan brukes 36

36 både diagnostisk og interaktivt. Hvordan det brukes, og i hvor stor grad den økonomiske informasjonen er oppdatert, avgjør hvorvidt virksomheten er forberedt på endringer i sine omgivelser. Den normative styringsprosessen viser hvordan en hensiktsmessig styringsprosess bør foregå. I hver fase kan bruk av økonomisk informasjon være et nyttig verktøy for å oppnå et hensiktsmessig styringssystem. Konteksten til insourcingsprosessen vi studerer, er offentlig sektor og dette blir derfor knyttet opp til bruk av økonomisk informasjon i denne sektoren. Det er et skille mellom privat og offentlig sektor som har betydning for bruken av økonomisk informasjon. Til slutt presenterer vi institusjonell teori, som legger vekt på at press fra omgivelser kan føre til at en virksomhet innfører systemer som ikke nødvendigvis gir høyere økonomisk effektivitet. Det kan bety at virksomheten innfører et styringsverktøy kun for å oppnå legitimitet, men at verktøyet i praksis ikke blir benyttet. Det teoretiske rammeverket som er presentert i dette kapitlet vil bidra til at analysen av våre empiriske funn, klargjør hvordan økonomisk informasjon brukes i en insourcingsprosess. 37

37 3 Metode I dette kapitlet vil vi gjøre rede for vårt vitenskapsteoretiske ståsted. Deretter vil vi begrunne valg av forskningsmetode og undersøkelsesdesign, før vi videre beskriver hvordan utvelgelsen av informanter samt intervjuprosessen foregikk. 3.1 Vitenskapsteoretisk ståsted Vitenskapsteorien handler om vitenskapelige fremskritt og hvordan kunnskap om virkeligheten frembringes. Vitenskapsfilosofien har en normativ funksjon som innebærer å ha en kritisk tilnærming til forskning og kunnskapsinnsamling, og til hva som er de gode og riktige måtene å samle inn data på (Nyeng, 2004). Epistemologi og ontologi er to begreper som må diskuteres innenfor vitenskapsteorien. Ontologi er antagelser om hvordan den faktiske verden ser ut, hvordan virkeligheten er, og dermed hvilken virkelighetsforståelse forskeren tar utgangspunkt i. Antagelser om hvordan kunnskap om virkeligheten blir samlet inn, kalles for epistemologi. I tillegg vil epistemologi også handle om det i det hele tatt er mulig å innhente informasjon om virkeligheten (Jacobsen, 2005). Forholdet mellom teori og empiri kan ikke bli vurdert isolert, rett og slett fordi menneskets selvforståelse gjør at det blir påvirket av nåværende teorier (Nyeng, 2004). Dette er også det som skiller naturvitenskapen fra samfunnsvitenskapen. Vitenskapsteori handler også om verdenssynet eller virkelighetssynet forskeren har. Her skiller vitenskapsteorien mellom to retninger eller paradigmer, positivisme og hermeneutikk. I et positivistisk syn antas det at virkeligheten kan studeres på en objektiv måte og at det er mulig å finne lovmessigheter. Denne retningen knyttes ofte til kvantitative studier. I motsetning til dette synet er hermeneutikken mer forståelsesbasert. Her vil forskeren forsøke å forstå et fenomen ved å tolke de data som forskeren samler inn. Hovedpoenget i hermeneutikken er å forstå helheten i lys av delene, og delene i lys av helheten som kalles for den hermeneutiske spiral (Nyeng, 2004). For å forstå det fenomenet vi skal studere må vi se det i sammenheng med den relevante konteksten. Vårt vitenskapsteoretiske utgangspunkt vil være påvirket av det vi har lært, erfart, opplevd og blitt fortalt. I hermeneutikken er det en fortolkende tilnærming som ligger til grunn, der vi forstår de data vi samler inn i lys av den fortolkningen informantene har av fenomenet (Nyeng, 2004). Erkjennelsen av at vi kun kan si noe om verden i en fortolket tilstand er 38

38 vesentlig for å forstå at det ikke er mulig å fange opp alle aspekter. Dette avhenger av hvilket perspektiv vi har på fenomenet eller hvilke teorier vi ser fenomenet i lys av. Vi vil i denne oppgaven forsøke å forstå hvordan økonomisk informasjon brukes i insourcingsprosess. For å gjøre dette vil vi benytte oss av en kvalitativ tilnærming med intervjuer av aktuelle informanter. De teorier vi har valgt vil i stor grad påvirke de tolkningene vi gjør. Det er helt umulig å være objektiv i møte med informantene og den informasjonen de gir oss. Forskeren skal være bevisst sin rolle, og særlig i forhold til det at informanter blir preget av at de blir forsket på. Uansett er det veldig viktig å gjøre rede for hvilken påvirkning forskeren kan ha hatt på informantene. Gjennonomslag 3.2 Undersøkelsesdesign og forskningsmetode I dette delkapitlet vil vi begrunne valg av undersøkelsesdesign, valg av metode og hvorfor vår oppgave betegnes som en casestudie Valg av undersøkelsesdesign Etter å ha utarbeidet problemstillingen, blir neste steg å finne det undersøkelsesdesignet som er best egnet til å belyse problemet. Det finnes flere ulike design å velge mellom, som i ulik grad vil passe til den definerte problemstillingen. Det første som må gjøres er å avgjøre om undersøkelsen skal ha et intensivt eller ekstensivt design. Forskjellen på disse to er, i følge Jacobsen (2005), at et intensivt design går i dybden der målet er å finne så mange variabler som mulig i få tilfeller, mens et ekstensivt design går i bredden og undersøker mange enheter med få variabler. I vår studie vil et intensivt design være mest aktuelt siden vi ønsker å gå i dybden med mange ulike variabler for å studere ambulanseforetaket i Midt-Norge. Styrken ved å ha et intensivt design er i følge Jacobsen (2005) at et slikt design får frem relevante data som henger sammen med konteksten de er i, men at det da samtidig blir et spørsmål om hvor generaliserbare resultatene er til resten av populasjonen. Problemet er at resultatene kan bli for spesifikke. Det går et skille mellom to ulike typer problemstillinger, beskrivende eller forklarende (Jacobsen, 2005). En forklarende problemstilling ønsker å si noe om forholdet mellom årsak og virkning, mens en beskrivende problemstilling ønsker å utdype en situasjon eller et fenomen på ett eller flere tidspunkt (Jacobsen, 2005). Vår studie av ambulansetjenesten har 39

39 en beskrivende problemstilling, der målet er å beskrive bruken av økonomisk informasjon i to ulike prosesser. Dette blir da en studie av to ulike case i ambulansetjenesten i Midt-Norge, der vi studerer virkeligheten og ønsker at informantene beskriver deres oppfatning av fenomenet (Jacobsen, 2005) Kvantitativ eller kvalitativ metode Etter å ha avgjort hvorvidt det skal brukes et intensivt eller ekstensivt design og en beskrivende eller forklarende tilnærming må det avgjøres hva slags informasjon som skal samles inn. I all hovedsak om det er ord eller tall som skal benyttes. Valget mellom bruk av ord og tall, avgjør om det skal benyttes kvalitativ eller kvantitativ metode. Kvantitativ metode samler data i form av tall, og har som oftest spørreskjema som innsamlingsmetode. Ved kvalitativ metode benyttes oftest intervju for å samle data, og den innsamlede empirien blir da i form av ord (Jacobsen, 2005). Begge disse metodene har både styrker og svakheter, men hvilken metode som skal benyttes avgjøres av problemstillingen. Forskningsmetoden skal være ideell i forhold til å svare på problemet. Kvalitativ metode er en veldig åpen form for forskning. Det blir lagt lite føringer for hvilken type informasjon som samles inn, og det er først etter innsamlingen at informasjonen blir strukturert (Jacobsen, 2005). Ved en kvantitativ tilnærming derimot må det kategoriseres på forhånd, og en slik metode legger sterke føringer for hva slags informasjon som blir samlet inn. I følge Jacobsen (2005) bør en kvalitativ tilnærming velges når ønsket er å samle inn nyanserte beskrivelser av oppfatning og tolkning hos en person av en situasjon. I vårt tilfelle er ønsket å samle inn data fra sentrale personer i ambulanseforetaket og det regionale helseforetaket. Det er deres oppfatninger og tolkninger av hvordan den økonomiske informasjonen brukes vi ønsker å samle inn, og derfor vil en kvalitativ forskningsmetode være det som er mest egnet til denne studien Casestudie Vi har valgt å benytte et kvalitativt metodeopplegg, og i følge Johannessen et al. (2011) er det fire typer forskningsdesign som ofte benyttes innenfor økonomisk-administrative fag; fenomenologi, grounded theory, etnografisk design og casedesign. Vi studerer Ambulanse Midt-Norge HF og den pågående insourcingsprosessen, og har dermed et casedesign. 40

40 En casestudie defineres av Yin (2009) som : an empirical inquiry that investigates a contemporary phenomenon in debth and within its real-life context, especially when the boundaries between phenomenon and context are not clearly evident. En casestudie er godt egnet i vårt tilfelle, fordi en slik studie tar hensyn til samspillet mellom kontekst og fenomen. En casestudie benytter seg også av en eksisterende avgrensning for hvem som undersøkes, og casen blir grundig gjennomgått for å få med flest mulig detaljerte data. Johannessen et al. (2011) omtaler casestudiens mål som å samle mest mulig informasjon om det avgrensede fenomenet casen består av. Studien i vårt tilfelle er begrenset til ambulanseorganisasjonen, og blir dermed et enkelt casedesign med én analyseenhet. Helse Midt-Norge RHF og Ambulanse Midt-Norge HF er undersøkelsesenhetene. 3.3 Datainnsamling De vanligste formene for datainnsamling innenfor kvalitativ forskning er intervju, observasjon og dokumentundersøkelse (Tjora, 2010). Intervju er den mest brukte datagenereringsmetoden av disse tre, der det enten kan benyttes dybdeintervju, fokuserte intervju eller fokusgruppeintervju. Hvilken av disse intervjuformene som er mest hensiktsmessig, avhenger av hva slags informasjon forskeren ønsker. Dybdeintervjuet egner seg der målet er å studere meninger, oppfatninger og erfaringer, mens fokuserte intervju er kortere intervju der folks holdninger rundt et tema raskt kommer frem. Fokusgruppeintervju innebærer derimot at flere blir intervjuet som en gruppe der de skal diskutere ett eller flere valgte tema (Tjora, 2010). Observasjon er en annen datagenereringsmetode innenfor kvalitativ metode. Her studeres de involverte aktørene i deres naturlige omgivelser for å skaffe informasjon om hvordan virkeligheten er (Tjora, 2010). For vår oppgave vil ikke observasjon være relevant som datagenereringsmetode, fordi det ville vært umulig å observere hele insourcingsprosessen, i tillegg fokuserer vi også på hendelser som allerede har skjedd. Den tredje måten å samle inn data på er gjennom dokumentstudier. Det innebærer å studere dokumenter som allerede eksisterer, for å skaffe seg informasjon om det aktuelle temaet. Vi har valgt å benytte oss av det åpne individuelle intervju og av dokumentstudier. Begrunnelsen for og gjennomføringen av dette blir beskrevet i neste avsnitt. 41

41 3.3.1 Dokumentstudier Ved dokumentstudier benyttes dokumenter som gjerne er produsert for andre formål enn akkurat den aktuelle studien (Tjora, 2010). Informasjonen som samles inn vil være sekundærdata innsamlet av andre. Eksempler på slike dokumenter kan være offentlige dokumenter, årsrapporter og lignende. I følge Jacobsen (2005) er det tre situasjoner der dokumentstudier egner seg bra: 1) når det er umulig å samle inn primærdata 2) når vi ønsker å forstå hvordan andre har fortolket en viss situasjon eller hendelse 3) når vi ønsker å forstå hva mennesker faktisk har sagt og gjort For vår oppgave vil punkt to og tre være gjeldende. Vi ønsker å danne et bilde på hva som har skjedd i tidligere styremøter vedrørende insourcingen av ambulansetjenesten, og dette vil da handle om hva mennesker har sagt og gjort. I tillegg benytter vi oss av medieoppslag og artikler som er skrevet om ambulansen og insourcingsprosessen i Midt-Norge, for å forstå hvordan andre har tolket situasjonene som har oppstått. Når dokumentstudier brukes må det tas hensyn til at dokumentene er utarbeidet til et helt annet formål enn til vår undersøkelse (Tjora, 2010). På grunn av dette kan det oppstå en feilkobling mellom den opprinnelige meningen og det dokumentet blir benyttet til. Når andre har samlet inn dataene, legger også det en begrensning på bruken. Det er på forhånd bestemt hvilke variabler og enheter som studeres. Dersom det er artikler som benyttes er dataene bearbeidet av andre ut i fra deres ståsted, og deres behov for informasjon. For å kunne bruke sekundærdata er det altså viktig å være kritisk til opphavet for dokumentet for å kunne være sikker på at dokumentet er pålitelig, og at det kan brukes i den aktuelle konteksten. I vårt tilfelle har vi for det meste benyttet offentlige dokumenter som i stor grad kan sies å være pålitelige og objektive. Under følger en liste av de dokumentene vi har benyttet i vår studie: 42

42 Vedtaksprosessen Offentlige dokumenter Sak 58/03 HMN RHF Prehospitale tjenester i Helse Midt-Norge Sak 99/06 HMN RHF Drift av ambulansetjenester Sak 62/10 HMN RHF Strategi 2020 (underpunkt 12) prehospitale tjenester Sak 80/10 HMN RHF Gjennomføringsplan Strategi 2020 Sak 9/11 HMN RHF Oppdragsdokumentet til Helse Midt-Norge RHF 2011 Sak 21/11 HMN RHF Revisjon av Prehospital plan for Helse Midt-Norge Sak 49/11 HMN RHF Statusrapport Helse Midt-Norge pr Sak 50/11 HMN RHF Revisjon av prehospital plan Sak 58/11 HMN RHF Statusrapport Helse Midt-Norge pr Sak 70/11 HMN RHF Implementering av ny finansieringsmodell (Magnussen-modellen) for helseforetak i Helse Midt-Norge Sak 93/11 HMN RHF Midlertidig organisering av ambulansetjenesten Sak 94/11 HMN RHF Styreinstruks for styret i Helse Midt-Norge RHF Sak 27/13 HMN RHF Årsberetning og årsregnskap Helse Midt-Norge 2012 Sak 83/13 HMN RHF Inntektsfordeling og aktivitet 2014 Sak 99/13 HMN RHF Integrering av ambulansetjenesten i sykehusforetakene Sak 3/14 HMN RHF Oppdragsdokument 2014 og foretaksprotokoll fra Helse- og omsorgsdepartementet Implementeringsprosessen Offentlige dokumenter Sak 28/12 AMN HF Budsjett 2013 Sak 1/13 AMN HF Status pr januar 2013 Sak 7/13 AMN HF Presentasjon Status februar 2013 Sak 8/13 AMN HF Årsregnskap og årsberetning 2012 Sak 13/13 AMN HF Status pr mars 2013 Sak 21/13 AMN HF Statusrapport Ambulanse Midt-Norge HF pr Sak 23/13 AMN HF Status pr mai 2013 Sak 25/13 AMN HF Styringsdokument 2013 for Ambulanse Midt-Norge HF Sak 31/13 AMN HF Økonomi status pr juli 2013 Sak 36/13 AMN HF Kompetanseplan Sak 42/13 AMN HF Status Ambulanse Midt-Norge HF pr august 2013 Sak 44/13 AMN HF Strategi og handlingsplan for Ambulanse Midt-Norge HF Sak 45/13 AMN HF Framtidig organisering av bil og båtambulansetjenesten i Midt-Norge Sak 49/13 AMN HF Framtidig organisering av bil og båtambulansetjenesten i Midt-Norge Sak 52/13 AMN HF Budsjett 2014 Sak 2/14 AMN HF Status pr desember 2013 Sak 4/14 AMN HF Budsjettoppfølging 2014 Sak 9/14 AMN HF Status pr januar 2014 Sak 12/14 AMN HF Budsjettoppfølging 2014 tiltakspakke og kostnadsreduksjon Sak 13/14 AMN HF Styringsdokument og foretaksprotokoll 2014 Sak 19/14 AMN HF Status pr februar 2014 Sak 21/14 AMN HF Årsregnskap og årsberetning

43 Annet Rapport Ernst & Young (2006): Fakta og analyser om Ambulansetjenesten i Midt-Norge. TA: Dramatisk underskudd for Ambulanse Midt-Norge ( ) NRK: Kutt i tilbud etter ambulanseunderskudd ( ) NRK: Får ikke nok ambulansearbeidere ( ) Tabell 1 Dokumentliste Intervjuprosessen Vi har i tillegg til dokumentstudier valgt å benytte intervju som datainnsamlingsmetode, for å komme mest mulig i dybden av casen vi undersøker. I forhold til vår problemstilling er det dybdeintervjuet som egner seg best, siden vi ønsker å studere informantenes erfaringer og meninger rundt bruken av økonomisk informasjon. Jacobsen (2005) omtaler denne formen for intervju som det åpne individuelle intervju. Det åpne individuelle intervjuet egner seg best under følgende forutsetninger (Jacobsen, 2005): Når det er få enheter som skal undersøkes Når interessen ligger i hva den enkelte informant sier Når interessen ligger i hvordan den enkelte oppfatter og tolker et fenomen Vi foretok intervjuene ansikt-til-ansikt i alle tilfellene, heller enn å bruke telefon eller internett. Dette valgte vi fordi det ofte er lettere for informanten å snakke fritt om temaet når vi oppnår personlig kontakt, enn via metoder der personene er fysisk atskilt (Jacobsen, 2005). Selv om det ofte er mer kostnadskrevende å utføre intervjuene ansikt-til-ansikt, var mest hensiktsmessig. Dybdeintervjuer kan ha ulik grad av struktur og åpenhet (Jacobsen, 2005). I vårt tilfelle har vi valgt å ha intervjuguide med tema, fast rekkefølge og åpne svar. Vi utarbeidet oppfølgingsspørsmål under noen av spørsmålene i tilfelle informanten trengte hjelp til å komme inn på ulike tema. Vi formulerte 2 intervjuguider, en for hver av prosessene i casen. I tillegg har vi tilpasset intervjuguidene til kontekst hos de ulike informantene vi intervjuet. I arbeidet med å utarbeide intervjuguiden benyttet vi oss av teorirammeverket vårt, og ulike dokumenter vi har lest angående insourcingsprosessen. Alle intervjuene varte mellom 25 og 80 minutter, avhengig av hvor mye informanten hadde å si om temaet. Når det gjaldt sted for 44

44 intervju prøvde vi å være fleksible slik at det ble enklest mulig for informantene, både i forhold til tid og sted. I tabellen under er en oversikt over informantene. Informant Dato Varighet Sted Guide A 25. februar 73 minutter Møterom 1 B & C 3. mars 79 minutter Møterom 1 D 11. mars 27 minutter Informantens kontor 1 E 27. februar 25 minutter Informantens kontor 1 F 26. mars 35 minutter Møterom 1 G 28. februar 36 minutter Møterom 2 H 28. februar 59 minutter Møterom 2 I 19. mars 45 minutter Møterom 2 og 1 Tabell 2 Informantoversikt I prosessen med å velge ut informanter satte vi som forutsetning at de skulle ha tilknytning til ambulansesaken, enten gjennom styreverv eller ved å være ansatt i administrasjonen i Helse Midt-Norge RHF eller Ambulanse Midt-Norge HF. På den måten fikk vi informanter som hadde deltatt i vedtaksprosessen, og informanter fra den nåværende midlertidige organisasjonen. For å velge personer fra Ambulanse Midt-Norge HF benyttet vi oss av vår kontaktperson i administrasjonen, som ga oss forslag til interessante informanter. Denne metoden kalles snøballmetoden, og går ut på at vi rekrutterer informanter som er sentrale i saken, som igjen henviser til andre interessante informanter som er aktuelle (Tjora, 2010). I forhold til informanter fra da vedtaket ble besluttet, valgte vi ut interessante personer ut fra møteprotokoller, og kontaktet disse via e-post og telefon. Intervjuene valgte vi å foreta på de stedene informantene foreslo. De fleste foregikk i Trondheim på ulike lokaler, mens ett intervju var på Stjørdal og ett i Steinkjer. Nesten alle intervjuene foregikk ved steder som anses som kjent for informanten, for eksempel på deres arbeidsplass eller steder i tilknytning til den. Det er en situasjon som er naturlig for intervjuobjektet (Jacobsen, 2005). I andre tilfeller foregikk intervjuene ved steder som oppfattes som mer kunstige for informanten. Det vil si steder de ikke hadde noen tilknytning til. Grunnen til at vi i noen tilfeller valgte dette var av reiselengde og tilgjengelighet. Problemet med kunstige omgivelser er at det ofte fører til at informanten gir mer kunstige svar. Det er lettere for informantene å snakke normalt når de er i mer kjente omgivelser. Selv om vi hadde kunstige omgivelser i ett av våre intervjuer, merket vi ikke noen forskjell eller 45

45 ubekvemhet hos informantene. Vi var begge med på alle intervjuene, der en hadde rollen som intervjuer og den andre fulgte med, og kom med innspill dersom noe var uklart. Vår medveileder deltok på to av intervjuene. I starten av intervjuene informerte vi om formålet med forskningsprosjektet, og litt om strukturen i intervjuet. Vi valgte altså å la hensikten med intervjuet og studien være åpen, siden temaet vil være enklere å prate om dersom det er kjent på forhånd. Vi fortalte også at de ville anonymiseres, og at de hele tiden hadde mulighet for å trekke seg. En samtykkeerklæring ble utlevert til samtlige, og signert. Ved gjennomføringen av intervjuene valgte vi å benytte båndopptaker for å være sikker på at vi ikke mistet noe av det informantene fortalte. Problemet med å benytte båndopptaker er at informanten ofte kan bli veldig påvirket av situasjonen og for eksempel snakke mye mindre enn ellers (Jacobsen, 2005). Lydopptak gjør også at sitatsjekk blir en mye enklere prosess. I våre intervjuer opplevde vi at båndopptakeren ikke var noe problem. Vi informerte selvfølgelig om at informanten ble tatt opp på lyd. I tillegg informerte vi om at informantene i ettertid skulle få muligheten til å lese gjennom sitatene. Noen av våre informanter benyttet seg av denne muligheten. Når det gjelder strukturen på intervjuet, valgte vi å bygge den opp etter Tjoras (2010) tre faser: oppvarming, refleksjon og avrunding. I oppvarmingsdelen stilte vi spørsmål rundt deres rolle i ambulansesaken, og litt rundt deres utdanning og erfaring. Dette gjorde vi for å få i gang intervjuet, og for at informanten skulle føle seg komfortabel i intervjusituasjonen. Deretter gikk intervjuet over i hoveddelen, med spørsmål som krevde mer refleksjon av informantene. Det var ulik grad på hvor mye oppfølgingsspørsmål informantene trengte for å reflektere og fortelle rundt det vi spurte om. I noen tilfeller måtte vi også utdype spørsmålene dersom informanten ikke forsto hva vi mente. I avrundingsfasen stilte vi noen avsluttende spørsmål, og ga informantene mulighet til å føye til mer om de mente det var noe viktig vi ikke hadde vært innom. Til slutt informerte vi om prosessen videre, og vi diskuterte hvordan informantene opplevde intervjusituasjonen. Vårt inntrykk etter at vi har gjennomført alle intervjuene, er at samtlige synes det var et greit tema å snakke om, samt at mange også hadde mye på hjertet angående casen. Dette gjør at informasjonen vi har fått er meget interessant i forhold til å få svar på problemstillingen. 46

46 3.4 Dataanalyse og rapportering En utfordring ved bruk av kvalitativ forskningsmetode er den enorme mengden data som blir samlet inn. Denne datamengden må reduseres og struktureres for at det skal være mulig å få noe fornuftig ut av den (Johannessen et al., 2011). Vi måtte altså redusere datamengden før vi startet med analysearbeidet, og finne en måte å strukturere interessante funn på. Vi valgte å ta utgangspunkt i det teoretiske rammeverket vi presenterte i kapittel 2. Hensikten med dataanalysen er å organisere dataene tematisk og analysere og tolke datamaterialet (Johannessen et al., 2011). Vi startet med å redusere datamaterialet, og å systematisere det etter tema. Dette gjorde at vi fikk ett godt grunnlag før vi satte i gang med analysedelen, og at vi ikke mistet viktig informasjon. I analyse- og tolkningsdelen utviklet vi tolkninger og perspektiver på informasjonen vi har samlet inn og vi har dannet en struktur for arbeidet videre. Vi gjorde det samme med dokumentene som er brukt i studien. Analysen vår ble gjennomført i etterkant av at vi transkriberte og kodet alle intervjuene. Kodene har vi utarbeidet for å koble sammen funn fra ulike intervjuer etter overordnede variabler. Deretter tolket vi og analyserte empirien opp mot rammeverket av teori vi har presentert. 3.5 Etikk i forskningen Etikk omhandler regler, prinsipper og retningslinjer for å vurdere om handlingen er riktig eller gal (Johannessen et al., 2011). Disse reglene og prinsippene må det også tas hensyn til i forskningsstudier. Mennesker er en del av de fleste undersøkelser, og vi som forskere kommer tett på de som deltar som informanter. Det er da viktig at forskningen ikke skader deltakerne på noen måte, verken fysisk eller psykisk. Problemstillinger som omhandler etikk oppstår når forskningen direkte påvirker mennesker (Johannessen et al., 2011). For å unngå at det stilles spørsmål ved forskningsetikken i en undersøkelse er det viktig at forskningen følger de juridiske regler og de etiske retningslinjene som eksisterer på området. Forskningsprosjekter som er meldepliktige skal meldes inn til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS (NSD) før datainnsamlingen kan starte (Johannessen et al., 2011). Alle prosjekter hvor enkeltpersoner kan identifiseres og hvor informasjonen er sensitiv, er meldepliktige. Det samme gjelder for prosjekter der informasjonen ikke er sensitiv, men der 47

47 opplysningene blir behandlet elektronisk. Vårt forskningsprosjekt ble meldt inn til NSD og godkjent før datainnsamlingen startet. Vi har fulgt retningslinjene for etisk forskning i vår forskningsstudie. Deltakerne i studien har hatt rett til selvbestemmelse og autonomi, de har altså gitt informert og frivillig samtykke til å delta, og har hele tiden hatt muligheten til å trekke seg fra studien. Før vi gikk i gang med datainnsamlingen ga vi informasjon om studien til deltakerne, og samtlige har fått lest og signert en samtykkeerklæring (se vedlegg). Også i forhold til å respektere privatlivets fred har vi holdt oss innenfor de etiske retningslinjene. Vi har unngått å stille spørsmål rundt deres privatliv, men vi har stilt spørsmål om deres meninger i ulike situasjoner og derfor har vi hatt stor fokus på anonymitet. Ingen av våre deltakere skal kunne gjenkjennes på bakgrunn av sitater i oppgaven, og derfor har vi valgt å utelate informantens stilling. Vi har også tilbudt deltakerne å lese gjennom sitatene vi ønsker å bruke i etterkant for å få bekreftet at de kan stå for det de har sagt, og at vi har kunnet benytte datamaterialet i vår studie. 3.6 Kvalitet i forskningen Det er vanlig å benytte tre kriterier for kvalitet i forskningen: reliabilitet, validitet og generaliserbarhet (Tjora, 2010). Disse tre kriteriene vil her bli forklart og knyttet opp mot forskningen vi har gjennomført Pålitelighet Pålitelighet eller reliabilitet, går på forskningsprosjektets interne logikk (Tjora, 2010). Idealet er nøytrale eller objektive forskere, som ikke har noen påvirkning på resultatene av forskningen. Dette er bortimot et uoppnåelig ideal, siden det er mennesker som blir studert og mennesker blir igjen påvirket av at de blir forsket på. Dette blir av Nyeng (2004) kalt for den innvendige relasjonen mellom teori og empiri. Når det gjelder pålitelighet vil det være viktig å redegjøre for hvilken påvirkning forskeren kan ha hatt. I dybdeintervjuer er det viktig å fremheve hva som blir utelatt i analysen, i forhold til de sitatene som blir diskutert og analysert. Det er i tillegg viktig å være tydelig på måten informantene har blitt valgt ut, og om dette kan ha betydning for påliteligheten (Tjora, 2010). 48

48 Et spørsmål forskeren kan stille seg for å sjekke påliteligheten i et forskningsprosjekt, er om resultatene ville blitt de samme dersom en annen forsker hadde gjort den samme jobben. Når det gjelder utvelgelse av informanter har vi vært bevisst på å velge informanter med ulike meninger og med ulik bakgrunn for å kunne være sikker på at vi får bredde i dataene våre. I studien vår har det vært viktig å få frem ulike perspektiver på saken, og det mener vi at vi har fått. Vårt første inntrykk av selve casen var nok dessverre noe forutinntatt. Den kunnskapen vi hadde i forkant datainnsamlingen, hadde vi fortrinnsvis fått gjennom avisartikler som ofte vinkler ting på en bestemt måte. Gjennom intervjuene med informantene sitter vi igjen med et helt annet inntrykk og med et mye større perspektiv på temaet. Vi har lært at det alltid vil være flere sider av samme sak, og at det også er gode argumenter for flere ulike løsninger samtidig. Når det gjelder sitater vi har valgt å benytte oss av, har vi etter beste evne og mening forsøkt å tolke det på den måte vi tror informanten mente. I tillegg har vi også sjekket med informanten om det er i orden at vi bruker sitatet. Det styrker påliteligheten i studien. Noen sitater er utelatt av plasshensyn og fordi de ikke kunne knyttes opp mot det teoretiske rammeverket i oppgaven Gyldighet Om forskningen anses som gyldig eller valid avhenger av om funnene faktisk er svar på de spørsmål som er stilt (Tjora, 2010). For å teste gyldigheten kan det være nyttig å sjekke det opp mot resten av forskningsmiljøet på konferanser eller ved publisering i vitenskapelige tidsskrift. Gyldigheten blir styrket av at vi begrunner våre valg av datagenereringsmetoder og teoretiske innspill (Tjora, 2010). Vi har i dette metodekapitlet redegjort for de valgene vi har tatt i forhold til innsamlingsmetode. Det teoretiske rammeverket er også begrunnet i kapittel 2 med bakgrunn i problemstillingen. Jacobsen (2005) skiller mellom tre ulike former for gyldighet. Begrepsmessig gyldighet som går på om vi har målt det vi påstår vi har målt. Den interne gyldigheten er god dersom det er dekning for å trekke de konklusjonene vi gjør. I følge Jacobsen (2005) handler ekstern gyldighet om det er mulig å generalisere til en større gruppe, eller til en annen kontekst enn den som er studert Generalisering Generalisering er mest vanlig i kvantitativ metode hvor det benyttes statistiske mål på om funn er generaliserbare (Tjora, 2010). Overføring blir gjerne brukt om generalisering i 49

49 kvalitativ metode. I en casebasert studie er ikke målet med forskningen å kunne generalisere, men heller å få innsikt i det temaet og den casen som blir studert. Tjora (2010) skiller mellom tre ulike former for generalisering. Naturalistisk generalisering går ut på at forskeren er grundig i rapporteringen av detaljer av det som er studert slik at leseren selv kan vurdere og avgjøre hvorvidt funnene er gyldige. Ved moderat generalisering er det opp til forskeren å beskrive situasjoner hvor resultatene vil være gyldige. Konseptuell generalisering har som mål å utvikle typologier, konsepter eller teorier som har relevans for andre case. I vår oppgave har ikke målet vært å generalisere, men heller å forstå casen vi har studert, med bakgrunn i de teoriene vi har valgt Transparens Transparens eller gjennomsiktighet handler om å redegjøre for alt som er gjort i forskningen, det handler om å formidle alle relevante forhold som kan ha hatt påvirkning på resultatet (Tjora, 2010). Gjennom dette metodekapitlet har vi redegjort for våre valg i forhold til utvelgelse av informanter og valg av type intervju. Vi mener derfor at vår oppgave kan sies å være transparent. 50

50 4 Empiri I dette kapitlet vil vi først kort presentere helsesektoren og økonomistyringen i sektoren. Deretter presenterer vi empirien som vi har samlet inn, oppdelt etter vedtaksprosessen for insourcingen og implementeringsprosessen av ambulanseforetaket. 4.1 Kontekst Helsesektoren Helsesektoren i Norge er bygd opp slik at Helse- og omsorgsdepartementet med statsråd, er øverste myndighet over fire regionale helseforetak. Helse- og omsorgsdepartementet står som eier av disse fire, og gir hvert år et oppdragsdokument til regionale helseforetakene (Helse Midt-Norge, 2011b). Helse Midt-Norge RHF, et av de regionale helseforetakene, har igjen myndighet over helseforetakene i regionen (Helse Midt-Norge, 2014i). Ambulansetjenesten i Midt-Norge eies av Helse Midt-Norge RHF Økonomistyring i helsesektoren I dette delkapitlet vil vi gi en kort presentasjon av økonomistyringen i Helse Midt-Norge RHF og i Ambulanse Midt-Norge HF. Vi vil også synliggjøre at økonomiske ressurser i helsesektoren har en alternativ utnyttelse. Helse Midt-Norge RHF I helsesektoren er det oppdragsdokumentet og foretaksprotokollen for det aktuelle året som legger føringene for hvordan økonomien styres og fordeles mellom de ulike helseforetakene (Helse Midt-Norge, 2011b). Oppdragsdokumentene til Helse Midt-Norge RHF blir gitt av Helse- og omsorgsdepartementet, og danner grunnlaget for hva som er fokus for oppdragsperioden og hvordan ressursene skal fordeles. Oppdragsdokumentet kan sees på som en bestilling, og det er opp til Helse Midt-Norge RHF hvordan de velger å fordele sine ressurser for å nå de kravene som er satt i dokumentet. Helse Midt-Norge RHF har altså mulighet til å prioritere innenfor de kravene som er stilt, så lenge disse blir oppfylt. Helse Midt-Norge RHF fordeler ressursene på de ulike helseforetakene ved bruk av en fordelingsmodell kalt Magnussen-modellen (Helse Midt-Norge, 2011g). Ved å bruke denne 51

51 modellen er det et mål at mest mulig av helseforetakenes rammer blir fordelt på en hensiktsmessig måte. Det er en kompleks modell som blant annet tar hensyn til sykelighet i befolkningen, befolkningstetthet, bosetningsmønster. Noen av behandlingsområdene i Helse Midt-Norge RHF blir holdt utenfor denne fordelingsmodellen og får særfinansiering, deriblant Ambulanse Midt-Norge HF (Ambulanse Midt-Norge, 2012). Ambulanse Midt-Norge HF Ambulanse Midt-Norge HF får tildelt en økonomisk ramme fra sin oppdragsgiver, Helse Midt-Norge RHF. Ambulanse Midt-Norge HF mottar et oppdragsdokument fra regionhelseforetaket som legger retningslinjene for det de skal oppnå innenfor den tildelte økonomiske rammen. I løpet av de to årene helseforetaket eksisterer, har de fire overordnede oppgaver de skal prioritere: 1. Opprettholde beredskapen. 2. Standardisere og harmonisere foretaket fra å være oppdelt i mange ulike private drivere til å bli en felles offentlig virksomhet. 3. Etablering av nytt nødnett. 4. Etablering av multifunksjonsmonitorsystem i alle ambulansene. Det er vedtatt at Ambulanse Midt-Norge HF ikke har mulighet til å endre strukturen i ambulansestasjonene i løpet av de to årene. Den økonomiske situasjonen i Ambulanse Midt- Norge HF har vært turbulent i 2013, og det har vært rapportert om store underskudd i media. Det negative resultatet Ambulanse Midt-Norge HF hadde i 2013 følger med de videre inn i Det er enda uvisst hva som skjer med den negative egenkapitalen når tjenesten skal overføres til de ulike sykehusforetakene Alternativ bruk av ressurser Helse Midt-Norge RHF mottar tilskudd fra Helse- og omsorgsdepartementet, som igjen deles mellom alle helseforetakene (Helse Midt-Norge, 2014a). Det vil si at dersom noen av foretakene skulle ha behov for ekstra bevilgninger, må det tas fra andre. Det er derfor veldig viktig at helseforetakene sørger for en mest mulig effektiv bruk av sine tildelte ressurser. En av våre informanter fremhever viktigheten av en effektiv utnyttelse av midlene: 52

52 ...det er sånn i helsetjenesten at du må være trygg på at et foretak, hva skal jeg si, utnytter hver krone effektivt fordi at de kronene du eventuelt bruker for mye på ett område tar, du fra andre pasientgrupper. Det er ikke sånn at det går inn i et overskudd eller forsvinner til kapitaloppbygging, eller til et utbytte eller noe som helst. Det handler om å fordele penger riktig, riktigst mulig mellom ulike pasientgrupper. (Informant I) Her kommer det tydelig frem at informanten er opptatt av riktig ressursbruk. Flere av informantene påpeker at overforbruk i Ambulanse Midt-Norge HF påvirker Helse Midt- Norge RHFs investeringsmuligheter, og at det dermed for eksempel kan gå utover det planlagte sykehuset på Møre. En av våre informanter sier at den økonomiske situasjonen i Ambulanse Midt-Norge HF er utfordrende, og dette skaper utfordringer både internt og for resten av helseforetakene: Det skaper jo selvfølgelig både interne utfordringer, men det skaper utfordringer ut mot resten av helseforetaksfamilien i Midt-Norge fordi, det er jo slik at når et av foretakene sliter økonomisk så påvirker jo det og situasjonen for resten. Sånn at det har ganske konkrete resultater, det blir litt sånn at vi får slengt etter oss at det er vi som drikker opp pengene (Informant G) Overforbruk vil direkte påvirke de andre helseforetakene, fordi ressursene må tas fra et annet. Situasjonen opplevdes helt annerledes hos de private organisasjonene som drev ambulansetjenesten. Et argument som gikk igjen var at de private driverne gikk med overskudd i driften, og disse ressursene kunne heller blitt brukt til verdiskapning i helsesektoren. og de private de drev jo med overskudd, og det overskuddet var det jo enkeltpersoner som fikk da (Informant F) 53

53 de skulle jo ha betalt de private også, de gjorde jo ikke dette som en veldedighet, de hadde bra med midler, ikke de ansatte, men de som drev gjorde jo dette av en grunn. (Informant D) Dette mener informantene er penger Helse Midt-Norge RHF heller kunne ha brukt på andre behandlingsområder enn ambulansetjenesten. Problemet med denne argumentasjonen er at styret velger å ta en avgjørelse de ikke vet de økonomiske konsekvensene av, og som endte med å bli mye dyrere for Helse Midt-Norge RHF enn det tjenesten var ved privat drift. Flere uttrykker at kontraktene ville blitt forhandlet til en høyere pris ved en ny anbudsrunde, men sannsynligvis ikke i samme størrelse som de ekstrakostnadene insourcingen medførte. 4.2 Oversikt over viktige hendelser i ambulansetjenesten Insourcingen av ambulansetjenesten i Midt-Norge er en kompleks case og vi vil derfor presentere en oversikt over viktige hendelser. Oversikten er utarbeidet med bakgrunn i de dokumentene som er listet opp i tabell 1. Tidslinje for ambulansetjenesten i Midt-Norge 1. januar 2002 Helseforetaksreformen trer i kraft. Høst 2003 Vurdering av prehospitale tjenester. 22. september 2006 Ernst & Young rapport, "Fakta og analyser om ambulansetjenesten i Midt-Norge". 1. desember 2006 Styret i Helse Midt-Norge RHF vedtok at ambulansetjenesten fortsatt skulle konkurranseutsettes. Forslag om å insource tjenesten ble nedstemt. 1. januar 2008 Kontraktsstart anbudsdrivere. 10. juli 2008 Ekstraordinært styremøte i Helse Midt-Norge RHF der tilleggsutbetalinger til Namsos Trafikkselskap og Inntrøndelag Ambulanse ble godtatt. 5. september 2008 Styret i Helse Midt-Norge RHF offentliggjorde deler av saken. Styret bestilte en ekstern gjennomgang utført av advokatfirmaet Kvale & Co. 25. september 2008 Riksrevisjonen varslet gransking av saken. 54

54 28. oktober 2008 Rapporten fra advokatfirmaet Kvale & Co ble ferdigstilt. Kvalerapporten avdekket flere feil i anbudssaken, dette bekrefter også styreleder og administrerende direktør. Flere av anbudstaperne varsler søksmål. 30. oktober 2008 Administrerende direktør i Helse Midt-Norge RHF trekker seg Flere rettsaker mellom Helse Midt-Norge RHF og de private anbudstaperne. 5. mai 2011 Styret i Helse Midt-Norge RHF vedtok insourcing av hele ambulansetjenesten fra og med november 2011 Vedtak om midlertidig organisering av ambulansetjenesten som et eget helseforetak fra 2013 til og med Dette ville forenkle arbeidet med å sikre en enhetlig tjeneste, samt synliggjøre kostnadene. 6. mars 2012 Første styremøte Ambulanse Midt-Norge HF. Høst 2012 Høst 2012 Desember 2012 Leveranse av 60 nye ambulansebiler. Arbeid med standardisering av kontrakter, biler og stasjoner. Budsjettet for 2013 ble vedtatt av styret med en underdekning på 15 millioner kroner. 1. januar 2013 Ambulanse Midt-Norge HF tar over driften av ambulansetjenesten. Ingen i rapporterte avvik i overgangen. April 2013 Juni september 2013 November 2013 Januar 2014 Mars 2014 Vår 2014 Resultatet for 1. kvartal viser et merforbruk på 25 millioner kroner. Ambulanse Midt-Norge HF mottar tilleggsbevilgning på 50 millioner kroner av Helse Midt-Norge RHF. Akkumulert merforbruk på 37,9 millioner kroner (justert for tilleggsbevilgning). Budsjett 2014 ble vedtatt av styret med en underdekning på 25 millioner kroner. Rammetilskuddet for 2014 var på 676 millioner kroner. Årsresultat for 2013 er 82 millioner kroner i merforbruk. Resultatet for de to første månedene av 2014 viser et merforbruk på ca. 6 millioner kroner i forhold til tildelt ramme. Kostnadsreduserende tiltak vurderes for å nå budsjettmål. 1. januar 2015 Planlagt overføring av ambulansetjenesten til sykehusforetakene. Tabell 3 Tidslinje 55

55 4.3 Vedtaksprosessen Vedtaksprosessen handler i hovedsak om styremøtet der insourcingen av ambulansetjenesten ble vedtatt, og andre forhold som har hatt betydning for vedtaket Prinsipal-agentrelasjoner i vedtaksprosessen Helse Midt-Norge RHF har ulike relasjoner til aktørene rundt seg. Helse- og omsorgsdepartementet står som eier av Helse Midt-Norge RHF, det regionale helseforetaket har flere helseforetak under seg igjen. Slike relasjoner kan skape problemer knyttet til kontroll og styring, dersom de ulike aktørene har motstridende interesser. Styrets relasjon til Helse Midt-Norge RHF kommer godt frem i diskusjonene om insourcing av ambulansetjenesten. Det var mange meninger i saken, og med utgangspunkt i vår empiri kan vi si at dette var en diskusjon hvorvidt offentlig eierskap var bedre egnet til å drive tjenesten enn privat eierskap. så det var rett og slett en sånn kamp om de private skulle fortsette, eller om det offentlige gjør alt best selv. Punktum finale. Det var egentlig det det handlet om. Koste hva det koste vil egentlig. (Informant B) Styrets rolle innebærer å handle etter eiers beste interesser, Helse Midt-Norge RHFs eier er Helse- og omsorgsdepartementet. Det finnes ikke et fasitsvar på hva som er eiers beste interesser og i mange tilfeller vil det være vanskelig å tolke hva departementet egentlig ønsker ut fra oppdragsdokumentet. Offentlig sektor har som mål å dekke alle helsemessige behov hos befolkningen. Dette sitatet beskriver Helse- og omsorgsdepartementets hovedoppgave: Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvaret for at befolkningen får gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester, uavhengig av blant annet bosted og økonomi. (Helse- og omsorgsdepartementet, 2014j). 56

56 Departementet utnevner styremedlemmene i Helse Midt-Norge RHF, som skal handle i tråd med deres interesser. I offentlig sektor handler det ikke om å maksimere overskuddet, men heller om å utnytte ressursene på en mest mulig effektiv og rettferdig måte. Best mulig utnyttelse av ressursene avhenger av hvilket perspektiv det sees fra. Da vedtaket om insourcing ble tatt i 2011, var styret bestående av flere politisk aktive styremedlemmer. Offentlige styrer består ofte av politikere, og dermed kan politiske ideologier komme i fokus heller enn det aktuelle problemet. Styrets sammensetning ble kommentert flere ganger av en av våre informanter: det må ha vært i eller noe sånt noe, så endret man styresammensetningen i alle regioner, men også i foretakene tror jeg og de fikk da en politisk sammensetning, men før det var det profesjonelle styremedlemmer (Informant C) det var jo et annet styre da enn det som sitter nå, så det var jo en annen politisk sammensetning, så det var jo flertall i styret for dette. (Informant C) En annen informant poengterer tydelig at politikken var i fokus under diskusjonene om en eventuell insourcing: Så var det den politisk, ideologiske diskusjonen. Som var, skal vi ha privat eierskap, eller skal vi ha offentlig eierskap. Der hadde vi på en måte en høyre-venstre diskusjon i politikken. (Informant E) Disse informantene uttrykker at de politiske føringene var sterke i styret da vedtaket ble fattet. Regjeringen var sammensatt av tre politiske partier med Arbeiderpartiet i føringen og en helseminister fra Arbeiderpartiet. Selv om det ikke var tydelige retningslinjer for å insourcing på departementsnivå, kommer det frem at den politiske sammensetningen i styret hadde stor betydning for vedtaket. Som informant E trekker frem, var det også motstandere til vedtaket. Motstanderne til insourcingen begrunnet sitt argument med at det sannsynligvis 57

57 ville koste mye mer å drive tjenesten i offentlig regi, og at de private driverne drev tjenesten godt. Informant B begrunner dette med en undersøkelse styret i Helse Midt-Norge RHF gjorde: styret i Helse Midt-Norge gjorde jo mange undersøkelser i forhold til fornøydheten blant publikum og fikk mange konstruktive tilbakemeldinger på hvordan en kunne gjøre sykehusene bedre. På et område fikk vi kun positive tilbakemeldinger på tjenesten, og det var ambulansetjenesten. Det var den som fungerte, og de gjorde en kjempejobb og jeg tror at det er ganske, det er mangel på kunnskap om driverne som gjør at politikerne gjør de valgene de gjør. (Informant B) Selv om det var politiske ideologier involvert, kan det tenkes at flere av de som stemte mot også hadde andre interesser enn Helse- og omsorgsdepartementets beste. styremedlemmet var jo også direktør i NHO, og organiserte disse her (les: de private driverne). Slik at det var, det var en reell politisk kamp i styret da. (Informant E) Det er tydelig ut i fra hva våre informanter sier, at det forelå interessekonflikter i styret da insourcingen ble vedtatt. Dette gjelder både de som stemte for og de som stemte mot vedtaket. Medlemmene i styret har ofte flere verv eller stillinger, og med utgangspunkt i vår empiri er det sannsynlig å anta at deres meninger i noen grad påvirkes av disse. Det kan derfor lett oppstå interessekonflikter. Det var også forventet at temaet ble tatt opp fordi kontraktene med de private var nær ved å gå ut, og det måtte tas en avgjørelse på hvorvidt disse skulle fornyes eller ikke. Grunnet den politiske sammensetningen i styret på det tidspunktet, mener flere av våre informanter at det var viktig å fatte vedtaket på det møtet og at de dermed var sikret flertall. flertallet i styret som gikk inn for saken, de ville ikke ha utsatt, fordi at de, det kunne jo være en annen konstellasjon i styret når de, når den kom tilbake og sånt. De hadde kontroll på det styremøtet liksom. (Informant E) 58

58 Flere informanter antyder at det ikke bare var økonomiske forhold som lå til grunn for hvordan styret i Helse Midt-Norge RHF stemte. Det var også andre forhold enn de økonomiske konsekvensene som skulle tas hensyn til, som for eksempel kvalitet, fag og like rettigheter for de ansatte. Flere informanter mener det likevel er overraskende at de økonomiske konsekvensene hadde såpass liten betydning i beslutningsprosessen. det var arbeidstakerperspektivet, og så var det det der prinsipielle politiske perspektivet. Og så kan du si kvalitetsperspektivet. (Informant E) Informant E trekker frem tre perspektiver som var fremtredende i saken om hvorvidt en insourcing ville være en bra løsning. Det første var arbeidstakerperspektivet, der like rettigheter og forhold for de ansatte lå til grunn. Det andre var det politiske perspektivet som innebar at de så på insourcingen som en del av deres politiske ideologi. Det tredje perspektivet handlet om en kvalitetsheving i tjenesten. Flere av informantene nevner fagligheten som en viktig begrunnelse for at insourcing var det beste alternativet. Sånn at fagligheten og, sørge-for-ansvaret gjorde at jeg tenkte at dette her trenger vi ikke å gå flere runder på, for det ville bare blitt mer støy. Ja. Og støy har vi hatt nok av i den ambulansesaken (les: anbudssaken) som sådan, gjennom flere år egentlig. (Informant D) En informant som brukte faglighet som argument uttrykte også at de økte kostnadene som en følge av at insourcingen lå innenfor forsvarlighetenes grenser. Jo, jeg tror de hadde tenkt på økonomien, men jeg tror de anså det som innenfor forsvarlighetens grenser. (Informant E) Det er interessant at noen av informantene mente at insourcingen lå innenfor forsvarlighetens grenser, siden de ikke hadde beregninger å basere argumentet på. Det de visste var at Helse Nord brukte 100 millioner kroner mer enn budsjettert, slik som informant F her uttrykker: 59

59 og vi visste at det kom til å bli dyrere, fordi at Helse Nord, de insourcet sin ambulansetjeneste, og det ble i hvert fall 100 millioner dyrere sånn at det måtte vi regne med (Informant F) Flere informanter sier de var klar over de økte kostnadene som følge av insourcingen av ambulansetjenesten i Helse Nord RHF, men at disse ikke var sammenlignbare med situasjonen i Helse Midt-Norge RHF. Dette fordi det blant annet er store geografiske ulikheter mellom regionene. For styremedlemmene på dette tidspunktet fikk ikke utfallet av vedtaket noen personlige konsekvenser. Styremedlemmene kan fatte beslutninger som får store økonomiske konsekvenser for Helse Midt-Norge RHF, uten at det får direkte følger for dem selv. En av våre informanter sa dette når vi spurte om denne beslutningen fikk noen konsekvenser for styret: De meningene du har, de står du bare til ansvar overfor eieren, altså statsråden. Men statsråden kastet ikke det her styret på grunn av dette her, for statsråden har ikke gitt uttrykk for at hun var uenig. ( ) Så det at de gjorde dette her, og at det kostet oss så og så mange millioner, det fikk ikke en konsekvens for dem. Dessverre. (Informant A) En annen informant mener at denne saken er typisk for et styre i en offentlig virksomhet. for setter du sammen et bedriftsstyre, så er man avhengig av bunnlinjen sin hver dag. Så der har du automatisk den under huden, og i et offentlig styre så lener du seg litt tilbake, du tar ikke det personlige ansvaret. (Informant B) En privat bedrift er avhengig av bunnlinja for å overleve, og stiller høyere krav til sitt styre. Ambulansetjenesten er en så viktig tjeneste at den i praksis ikke kan gå konkurs, og derfor vil det være enklere for styremedlemmene å ikke ta hensyn til det økonomiske ansvaret. Videre sier en annen informant dette om styrets ansvar: 60

60 I en privat bedrift så hadde dette blitt et ansvar gjeldende for styret selvfølgelig i en slik situasjon som dette, som har påført aksjonærene tap. (Informant C) Økonomisk informasjon i beslutningssammenheng Strategisk planlegging Helse Midt-Norge RHF jobbet mye med å utforme en langsiktig strategi som de kalte for Strategi 2020 (Helse Midt-Norge, 2010a). Denne strategien skal sørge for at Helse Midt- Norge RHF er godt rustet til å møte de utfordringene som er knyttet til befolkningsvekst, endringer i sykdomsbilde og mangel på utdannet personell. En av våre informanter uttrykte arbeidet med strategien slik: 2020 (Strategi 2020) jobbet vi veldig mye med og for oss var det viktig å få den forankret hos de som var tjenesteprodusenter og hos politikerne på departements-, eller i Oslo da, slik at vi følte trygghet rundt det å realisere det der. Jeg tror nok jeg må det at Strategi 2020 var en av de mest ekspansive og offensive strategiene som var lagt for norsk helsevesen på den tiden der. Det er jeg ganske overbevist om. Den innbefattet jo en betydelig omstilling og en betydelig nytenkning med sikte på å få kvalitet og kvantitet og møte den nye befolkningsveksten, og ikke minst de nye sykdomsområdene som etter hvert møter oss. ( ) Så var altså da også ambulansetjenesten med i det, men da med forutsetning med at vi også skulle komme nærmere tilbake til den, og operasjonalisere den ytterligere i forhold til det som stod i den strategien. (Informant A) Budsjetter og planer Etter at strategien er utformet omformuleres den til konkrete planer og budsjetter. Strategien ble endret fra å ha en langsiktig plan om å insource ambulansetjenesten til å insource den allerede fra Dette skjedde uten at det på forhånd hadde blitt gjort noen beregninger eller kalkyler på hva insourcingen ville innebære av økonomiske konsekvenser for Helse Midt-Norge RHF. Det ble altså ikke laget noen konkrete planer eller budsjetter hvordan dette skulle finansieres, før styret stemte for insourcing. 61

61 Da var det veldig viktig at vi ikke bare, som du er inne på, at vi ikke bare begynte å drive det, men at vi hadde en strategi for hvordan vi skulle gjøre det. Så den andre viktige tingen som et styre skal gjøre det er nemlig å legge en strategi for sin drift og utvikling og drive med å skaffe økonomi til gjennomføringen. (Informant A) Her sier informanten at styrets oppgave også er å sørge for at det er et økonomisk grunnlag til å gjennomføre en strategi. I innstillingen til sak 50/11 Revisjon av prehospitale tjenester, ble det ikke anbefalt av administrasjonen i Helse Midt-Norge RHF å insource hele ambulansetjenesten med en gang grunnet økonomiske forhold (Helse Midt-Norge, 2011e). Administrasjonen mente det var bedre å skaffe seg erfaring ved å insource et område til å begynne med. Dette ble nedstemt, til fordel for forslaget om å insource alt med en gang, uten planer og budsjetter for hva dette ville bety i kroner og øre for Helse Midt-Norge RHF. Denne informanten forklarer hvorfor den opprinnelige innstillingen ble nedstemt: så anbefalte direktøren at vi tok ett område i gangen, men det vil si at vi hadde ikke vært ferdig på 12 år, ikke sant, fordi at du har en anbudsrunde slik at vi valgte å si at, ja det koster 40 millioner mer for pensjonstjenester til de ansatte, det koster 100 millioner mer for å kjøpe alle bilene på en gang, i stedet for å kjøpe de over 12 år. Slik at vi, vi var klar over den biten, men skulle det skje, så måtte det skje sånn, bang, mente da flertallet. (Informant D) Forslaget om å utsette saken inntil det forelå en likviditetsanalyse ble også nedstemt. Det kan derfor virke som om styret ikke ønsket å vite kostnaden ved insourcingen, noe informanten bekrefter: jeg mente at vi måtte vite hva vi snakket om, derfor foreslo jeg dette, men det ville de ikke vite. Men, de visste det at de gjorde et vedtak som ville koste noe, og som da hadde strukturelle ting med seg, og som ville berøre sykehusdriften i stor, stor grad. Men de ville ikke vite hva det dreide seg om. Fordi at da ble det verre å gjøre et politisk vedtak. (Informant A) 62

62 Det informanten uttrykker her er at styret tok et bevisst valg om å ikke hente beregninger. De ville ikke vite hva insourcingen kostet. Videre forteller informanten: Jeg tror de var rett og slett redd jeg, jeg husker jo godt på det nå. Jeg tror de var redd for å få svaret jeg. ( ) For da ble det verre å gjøre det vedtaket om å insource det. Derfor så tror jeg det at de brøyt det gjennom, og det er bestandig enklere å gjøre det når de ikke vet hva det koster. (Informant A) I forkant av styremøtet gjorde Næringslivets Hovedorganisasjon (NHO) beregninger på hva en eventuell insourcing av ambulansetjenesten ville koste. Disse ble sendt ut til alle styremedlemmene i forkant av møtet i mai 2011 (se vedlegg 6 høringsnotat fra NHO Service). Det er interessant at flere av våre informanter sier det forelå en mangel på beregninger. Vår empiri viser motstridende svar da vi spurte om det var blitt gjort beregninger i forkant av styremøtet. Noen sier at det ikke var gjort beregninger, mens andre bekrefter det. Her er et utdrag av beregningene fra NHO: Merkostnad pr. km. Totale merkostnader Merkostnad overtagelse ved kr. 30,- i forskjell pr. km. kr 30 kr Merkostnad overtagelse ved kr. 50,- i forskjell pr. km. kr 50 kr Merkostnad overtagelse ved kr. 90,- i forskjell pr. km. kr 90 kr Merkostnad overtagelse ved differensen mellom AMBULANSE MIDT-NORGE HF og private,- i forskjell pr. km. kr 167 kr Tabell 4 Beregninger gjort av NHO Forutsetningene som ligger til grunn for tallene vil ikke bli gjennomgått. Fullstendig tabell er lagt ved som vedlegg. I hovedsak er tallene basert på de totale kostnadene dividert på antall kjørte kilometer. NHO utarbeidet tre ulike anslag for merkostnad pr. kilometer. En merkostnad på 30 kr pr. km. er det lave anslaget NHO kom med, og gir Helse Midt-Norge RHF en total merkostnad på ambulansetjenester på hele 128 millioner kroner per år. Helse 63

63 Midt-Norge RHF driftet noen ambulanser selv som stod for 8 % av de kjørte kilometerne (de private stod for 92%). Selv om Helse Midt-Norge RHF kun drev en liten del av ambulansetjenesten selv, stod den for hele 16,2 % av kostnadene. Disse beregningene gir en klar indikasjon på at en insourcet ambulansetjeneste ville blitt dyrere å drive i offentlig regi. I 2011 betalte Helse Midt-Norge RHF 455 millioner kroner til de private for drift av ambulansetjenesten. Første driftsår fikk Ambulanse Midt-Norge HF tildelt en ramme på til sammen 597 millioner kroner, men hadde likevel et merforbruk på 82 millioner kroner. Det vil da si at første driftsår kostet det Helse Midt-Norge RHF omtrent 140 millioner kroner mer å drive tjenesten i egen regi. Det er viktig å påpeke at en eventuell fornyelse av kontraktene med de private ambulansedriverne også mest sannsynlig ville blitt dyrere på grunn av prisstigning og kontraktsforhandlinger. Noen av våre informanter mente at beregningene fra NHO hadde sine svakheter, og de uttrykker at disse beregningene ikke ble inkludert i beslutningen fordi de mente NHO hadde klare interesser for fortsatt privat drift. Flere husket heller ikke at det var lagt frem beregninger i forkant av styremøtet, og de som husker det la ingen vekt på beregningene fra NHO slik som en informant påpeker her: det kom forskjellige beregninger som på en måte var veldig lite kvalitetssikret da, slik at det ble på en måte en, altså det var jo noe sånt uhildet vurdering av økonomien, det var på en måte en interessefelt, eller en interesseorganisasjon som laget sine vurderinger da, og det er der jeg tror det har vært veldig vanskelig å få klart det der, og få helheten i det. (Informant F) Informanten uttrykker at troverdigheten til beregningene ikke var så god, siden de kom fra NHO som organiserte de private ambulansedriverne. NHO som organisasjon hadde klare interesser for fortsatt konkurranseutsetting, men det er likevel interessant at beregningene ikke ble hensyntatt. Tross alt er det en omfattende prosess å insource hele ambulansetjenesten, spesielt uten bruk av økonomisk informasjon. En av våre informanter uttrykker dette: 64

64 men likevel, så burde jo det tilsagt at man burde analysert det. Man kan jo ikke ta en slik 100 millioners beslutning uten, eller 100, det var jo 650 millioner man bare liksom da tok en glatt beslutning på. Utrolig. (Informant C) En annen informant sa dette: Og her visste vi ikke hva vi gjorde, for det var et benkeforslag som ikke var vurdert og som ikke var utredet, men som ville ha ganske store strukturelle økonomiske konsekvenser. (Informant A) Handling Styret tok en beslutning med betydelige konsekvenser, både økonomiske og strukturelle, uten at det forelå planer eller budsjetter. I tillegg var det som en av våre informanter uttrykte et brudd med Helse Midt-Norge RHFs strategi: Det var jo mot vår strategi. Det forrykket, det laget en avart, som da hadde store konsekvenser budsjettmessig og strukturelt. Så det var et, det var et brudd med vår strategi. Er min oppfatning. (Informant A) Tross all mangel på beregninger, eller mangel på troverdigheten til beregningene som ble gjort av NHO, ble likevel forslaget om å foreta en likviditetsanalyse nedstemt av styret. Alle informantene som ble spurt om de mente vedtaket ville fått et annet utfall dersom det hadde blitt hentet inn beregninger, svarte nei på dette. De sier det i all hovedsak skyldes den politiske sammensetningen det var i styret på det tidspunktet, og det at de mente det var en kostnad de politiske styremedlemmene var villige til å ta men som de ikke kjente omfanget av. Mange mener at grunnen til det er at dette ikke handlet om økonomi, men heller om en kvalitetsstandardisering og en harmonisering av ambulansetjenesten. Målet var at pasientene ikke skulle merke forskjell uavhengig av om de tok ambulanse i Vanylven eller i Verran. Beslutningen ble delvis argumentert for med grunnlag i Strategi 2020, men i følge den kommer det ikke tydelig frem at ambulansetjenesten skulle insources. Det Strategi 2020 sier 65

65 om de prehospitale tjenestene er i første omgang at det skal skje en kvalitetsstandardisering, som da i praksis vil bety en standardheving (Helse Midt-Norge, 2010b). At det er naturlig å insource tjenesten for å gjennomføre standardiseringen er ikke en selvfølge, det kunne også vært forhandlet frem gjennom avtalene med de private. Rapportering og oppfølging Når det gjelder oppfølging og evaluering av det Helse Midt-Norge RHF foretar seg i den daglige driften, rapporterer alle helseforetak i regionen til det regionale helseforetaket. Helse Midt-Norge RHF rapporterer igjen til Helse- og omsorgsdepartementet. så hadde vi da månedlig rapportering til departementet innenfor det budsjettet som var, men også innenfor den strategiske målsettingen som var lagt. (Informant A) Så lenge Helse Midt-Norge RHF holder seg innenfor den rammen de har fått tildelt fra Helseog omsorgsdepartementet, involverer departementet seg kun i betydningsfulle saker. Insourcingssaken var ikke en av disse, i denne saken var det opp til Helse Midt-Norge RHF hva de valgte å gjøre. Informanten sier dette: vi fikk ikke noen politiske føringer sterkt fra departementet, men vi fikk heller ikke noen sterke motforestillinger mot å legge på et kostnadstillegg. (Informant E) Insourcingen av ambulansetjenesten er et eksempel på en beslutning der departementet verken støtter eller fraråder vedtaket. Helse Midt-Norge RHF mottok heller ingen tilleggsbevilgninger for å insource ambulansetjenesten: da ble det jo et budsjettspørsmål, for det kostet jo så og så mye å få til det der, og det må, vi har jo, vi fikk jo ikke, det var jo ikke sånn at statsråden sa at vi skulle få mer penger bare dere får det til, dere skal få penger til å gjøre dette. Hun sa ingenting, derfor så måtte vi ta penger fra behandling av pasienter, for å greie å insource ambulansene. (Informant A) 66

66 I følge våre informanter var det ikke noe press fra Helse- og omsorgsdepartementet, men press fra andre hold kan ha ført til at denne beslutningen ble tatt Press fra omgivelsene I 2006 nærmet det seg utløp av de eksisterende kontraktene med de private driverne, og dermed var det nødvendig med en evaluering av ambulansetjenestens organisering. Selv om de private driverne drev tjenesten godt og økonomisk effektivt, bestemte Helse Midt-Norge RHF seg for å fortsette med konkurranseutsetting av ambulansetjenesten (Helse Midt-Norge, 2010b). To av tilbyderne som vant anbudsrunden for perioden fikk økonomiske problemer grunnet feilaktig anbudsgrunnlag. Det førte til at Helse Midt-Norge RHF valgte å gi disse tilleggsbevilgninger for å unngå å stå uten ambulansetjeneste i de berørte områdene. Slike bevilginger regnes som ulovlig statsstøtte da det bryter med EØS-reglementet. Saken endte med søksmål fra flere av anbudstaperne hvor Helse Midt-Norge RHF måtte betale erstatning til noen av dem. Saken var så alvorlig at administrerende direktør måtte gå, og den fikk mye negativ oppmerksomhet i media. Da det nok en gang nærmet seg utløp av kontraktene ble ambulansetjenesten igjen et tema våren Våre informanter har ulikt syn på hvorvidt den problematiske anbudssaken hadde betydning for at insourcing ble tema ved kontraktsutløpet. Da vi spurte om anbudssaken hadde innvirkning på beslutningen om å insource, svarte informant A dette: Svært lite, ingenting. Det var en helt annen sak. (Informant A) Informant E hadde en annen mening om dette: Og så fikk man en veldig problematisk anbudsrunde for å si det mildt, og det vekket jo den debatten igjen. Slik at jeg følte at det lå som en underliggende diskusjon hele tiden etter det. (Informant E) Av de fire informantene vi spurte om anbudssaken hadde betydning, svarte tre at de mente den hadde det. Flere av dem uttrykker at saken hele tiden lå som en påminner på hvordan 67

67 forrige anbudsrunde var. I tillegg til kostnadene de hadde hatt som følge av rettsakene som fulgte i etterkant av anbudssaken, lå også risikoen for at noen av de private skulle gå konkurs som en påminner. Ambulansetjenesten er en livsviktig tjeneste som befolkningen skal kunne stole på, og Helse Midt-Norge RHF var avhengige av at ingen av de private driverne gikk konkurs. Om dette hadde skjedd ville Helse Midt-Norge RHF stått uten operativ ambulansetjeneste i de aktuelle områdene. Informant D poengterer det ansvaret Helse Midt- Norge RHF har: i forkant av dette, så gikk vi på en gedigen økonomisk smell, fordi at det mest overordnet et styre har, eller helsetjenestene, spesialisthelsetjenestene har, er sørgefor-ansvaret, du har et ansvar for liv og helse ut over økonomi, ut over hva det skal være, og det medførte at, den andre anbudsrunden på ambulansetjenesten gikk vi på en gedigen økonomisk smell, med 20 rettsaker tror jeg, og det som da skjer er at, en av tilbyderne går under de andre på pris på å få det, og så går de konkurs, ikke sant, og da sitter vi uten ambulansetjeneste, og det er den store risikoen med å ha private i distriktet. Mye større risiko i distriktet, men vi har et vel så stort ansvar for at ambulansetjenesten fungerer der da. Det medførte at en direktør måtte gå, flere rettsaker, og vi tapte en 300 millioner tenker jeg på den forrige anbudsrunden, så det ligger i bunnen hos meg, det er litt viktig å huske på. Det kan bli fremstilt som om at det er så dyrt å insource, men vi har en betydelig risiko med at dette skal fungere i forhold til sørge-for-ansvaret. (Informant D) Det blir flere ganger i våre intervjuer påpekt at ambulansetjenesten i Midt-Norge har vært et omstridt tema, med mye oppmerksomhet i media de siste årene. Ved å insource tjenesten så de for seg at det blant annet ville bli enklere med tettere oppfølging og kontroll. Vel så viktig var det at insourcingen førte til at Helse Midt-Norge RHF fikk legitimitet i omgivelsene. Det er Helse Midt-Norge RHF som har ansvaret for tjenesten og som får skylden ved avvik, uavhengig av om de selv eller private eiere driver den. Å følge opp og kontrollere de private fører til høye kostnader, da behovet for utforming av omfattende kontrakter er stort. Det var også tydelige indikasjoner på at uansett hva de valgte ville kostnadene bli høyere enn tidligere, mye på grunn av den ønskede kvalitetsstandardiseringen av tjenesten. Dette er også konklusjonen i rapporten som Ernst & Young utarbeidet etter oppdrag fra Helse Midt-Norge RHF før forrige kontraktsinngåelse (Ernst og Young, 2006). 68

68 En annen medvirkende faktor til at insourcing ble et tema, var at Helse Midt-Norge RHF var det siste regionale helseforetaket som ennå ikke hadde insourcet ambulansetjenesten. Resten av regionene hadde insourcet tjenesten i løpet av de seneste årene, med Helse Nord RHF som den siste. Vår empiri viser at dette ble brukt som et argument for insourcing i Helse Midt- Norge RHF: før den saken kom opp til oss den siste gangen da, så var det gjort et heftig arbeid da i direktoratet, helsedirektoratet, i forhold til ambulansetjenesten, hvor det var veldig tydelige føringer på at dette er en offentlig virksomhet, og dette skal de offentlige ivareta, og alle andre helseregionene hadde sin ambulansetjeneste insourcet (Informant F) vi var det eneste foretaket som ikke hadde gjort dette her, og at det har gått bra i de andre regionene, slik at jeg følte at det, det var det tryggeste. Det var mer utrygt å ta en ny anbudsrunde (Informant D) En annen av våre informanter sier at det å insource ambulansetjenesten var noe som lå i de fremtidige planene, men at det ikke var noe som tilsa at det skulle skje akkurat ved denne anbudsperioden. Som nevnt over var argumentene for insourcing å få bedre kontroll over tjenesten og en større nærhet mellom de prehospitale tjenestene og kjernevirksomheten til Helse Midt-Norge RHF. På tross av dette mener informanten at det ikke var noen grunn til at denne prosessen skulle skje over natten, det var heller advart sterkt mot det. Styret i Helse Midt-Norge RHF fulgte ikke de planene som var satt i deres langsiktige strategi. Informanten sa dette: Plutselig var politikken tegnet på veggen, nemlig at det skal ikke være noen private som holder på med noe. Da ble de private mot de offentlige problematikken igjen løftet opp som den store problemstillingen, og jeg mener det at den var mye mer fremtredende enn noen annet, for det var om å vinne en politisk seier. (Informant A) 69

69 Her mener informanten at det er kampen mellom privat drift og offentlig drift som ligger til grunn for beslutningen, heller enn håpet om en mer effektiv og kontrollerbar drift Oppsummering vedtaksprosessen Empirien viser at styremedlemmene i Helse Midt-Norge RHF har ulike interesser, som i mange tilfeller ikke sammenfaller med eiers beste. Styret besto av flere politisk aktive medlemmer som gjør at det kan oppstå interessekonflikter. Vedtaket om å insource ambulansetjenesten tyder på en dekobling mellom strategi og handling, der styret i Helse Midt-Norge RHF tok beslutningen om å insource tjenesten på tross av den langsiktige strategien. I tillegg tyder empirien på at beregninger av økonomiske konsekvenser var fraværende i insourcingssaken. Insourcingsvedtaket kom som en følge av ønsket om å oppnå legitimitet i omgivelsene, både på grunn av den problematiske anbudssaken og på grunn av at Helse Midt-Norge RHF var den eneste som ikke hadde insourcet sin ambulansetjeneste. 4.4 Implementeringsprosessen Implementeringsprosessen omfatter det tidsrommet der den midlertidige organisasjonen eksisterer. Ambulanse Midt-Norge HF tok over ambulansetjenesten 1. januar 2013, og skal drifte ambulansetjenesten i Midt-Norge frem til 1. januar Deretter går driften av ambulansetjenesten over til å bli en integrert del av sykehusforetakene i regionen Prinsipal-agentrelasjoner i implementeringsprosessen Ambulanse Midt-Norge HF eies av Helse Midt-Norge RHF. Ambulanseforetaket har eget styre som skal ivareta Helse Midt-Norge RHFs beste interesser. Forholdet mellom styret og administrasjonen i Ambulanse Midt-Norge HF er veldig formelt, og styret anerkjenner kun administrerende direktør. I følge våre informanter fra styret og administrasjonen fungerer samarbeidet mellom de to godt. Jeg vil si at styret og administrasjonen i ambulanseforetaket jobber ganske tett på hverandre fordi at det har vært krevende på mange områder. (Informant I) 70

70 Det er tydelig at implementeringen har vært en krevende oppgave for de som jobber i administrasjonen. Virksomheten har så langt ikke gått i økonomisk balanse, men de har gjennomført store endringer i rutinene. Rammetilskuddet som Helse Midt-Norge RHF tildeler ambulansetjenesten har ikke vært stort nok til å både drifte tjenesten og til å dekke alle oppgavene de er pålagt å utføre. Da vi spurte om Ambulanse Midt-Norge HF burde fått større rammetilskudd, svarte informant F dette: Ja fordi at da ville du kanskje ikke ha, men det var jo liksom sånn alle kikket jo med lykter da hvordan du skulle gjøre det der da. (Informant F) Dette tyder på at det var vanskelig for Helse Midt-Norge RHF å sette rammetilskuddet fordi mange fulgte med på prosessen. Det eksisterer ingen formelle belønningssystemer i Ambulanse Midt-Norge HF, noe som tilsier at de ansatte har andre incentiver som de motiveres av. Det er fagligheten som er i fokus heller enn økonomisk effektivitet. Helseforetakets suksess avhenger av hvor godt de presterer på faglige mål. Incentiver i forhold til at det har noen personlig uttelling for noen, det finnes ikke i offentlig sektor, men incentiv i forhold til at det er en kultur for at vi ikke skal bruke mer penger enn vi har, og at man, at det å jobbe for å bruke helsekronene mest mulig effektivt og på en god måte, det ligger på en måte i ryggraden til de som velger å være ansatt og jobbe i en slik tjeneste. (Informant I) Årsresultatet for 2013 endte på 82 millioner kroner i merforbruk, dette videreføres i balansen som negativ egenkapital. Da vi spurte hva som vil skje med det budsjetterte merforbruket på 25 millioner kroner i 2014, svarte informant G dette: Det er altså sånn at de 80 fra i fjor, de følger oss med negativ egenkapital i år, hva RHF et til syvende og sist velger å gjøre når vi overføres til sykehusforetakene, om dette blir et realisert tap og trukket fra i RHF ets egenkapital ( ) det er et åpent 71

71 spørsmål, og det er et spørsmål som jeg kanskje ikke legger alt for mye energi i for det, det påvirker jo ikke oss, men det er et spørsmål som må avgjøres på RHF-nivå. (Informant G) Dette tyder på at for Ambulanse Midt-Norge HF får det lite konsekvenser dersom de ikke er i økonomisk balanse når sykehusforetakene skal ta over driften. Det gjør at Helse Midt-Norge RHF lett kan få et kontrollproblem, siden ambulanseforetaket kun kontrolleres ut i fra sitt resultat. Ambulanse Midt-Norge HF har svært få muligheter til å påvirke sitt eget resultat på grunn av de sterke føringene Helse Midt-Norge RHF har lagt. Med de rammebetingelsene som er gitt ambulanseforetaket i lovverk, styringsdokumenter og inngåtte avtaler, så er ikke Ambulanse Midt-Norge HF i stand til å påvirke det store kostnadsbildet knyttet til drift av ambulansebiler og båter, krav til bemanning og kompetanse, nødvendig IKT-utstyr og systemer, krav til stasjonsfasiliteter og husleie på kort sikt. (Informant H) Det informanten her nevner kan være umotiverende for de ansatte i administrasjonen siden de i liten grad har mulighet til å påvirke hva som skal prioriteres og ikke. Organisasjonen skal eksistere i kun to år, og dermed er det vanskelig å sikre at de ansatte får eierskap til organisasjonen. Skulle organisasjonen eksistert videre ville det vært lettere for de ansatte å ha incentiver for å bedre den økonomiske ubalansen Diagnostisk styring I følge våre informanter benyttes budsjettet aktivt i Ambulanse Midt-Norge HF. Budsjettet brukes som et styringsverktøy for å sørge for at implementeringen av ambulanseforetaket går som planlagt, i tillegg til å ha kontroll på økonomien helt ned på stasjonsnivå i virksomheten. Det er altså slik at vi har lagt opp rapporteringsverktøy helt ned på stasjonsnivå, slik at stasjonsledere skal ha muligheten til å både følge regnskapet i forhold til stasjonsbudsjett, samme på avdelingsnivå. Vi følger det opp jevnlig i ledermøter slik 72

72 at generert etter rapporter og avdelingene må rapportere i ledermøtene hver eneste måned på resultat inneliggende måned i forhold til budsjett. (Informant G) Det som informanten uttrykker, tyder på en grundig oppfølging av budsjettet, og at det utføres avvikskontroller. På denne måten ser de ansatte hvordan de ligger an i forhold til målet om økonomisk balanse. Ambulanse Midt-Norge HF har bygd opp det økonomiske systemet helt ned på stasjonsnivå, som gir en god oversikt over økonomiske forhold uten å være for tidkrevende. Administrasjonen får en totaloversikt, og dersom det oppdages større avvik brukes systemet til å avdekke hvor problemet ligger Styring i Ambulanse Midt-Norge HF Strategisk planlegging Den overordnede strategien til Ambulanse Midt-Norge HF blir utarbeidet av Helse Midt- Norge RHF. Styringsdokumentet blir gitt til Ambulanse Midt-Norge HF årlig, og det er de oppgavene som er formulert der som legger føringene for ambulanseforetaket (Ambulanse Midt-Norge, 2014f). Vi får et styringsdokument av Helse Midt-Norge RHF som er førende for Ambulanse Midt-Norge HFs virksomhet. (Informant H) I forhold til de strategiske planene som utarbeides for Ambulanse Midt-Norge HF er det viktig å huske at helseforetaket kun skal driftes i to år, før det avvikles i 31. desember På grunn av dette vil det være vanskelig å utforme langsiktige strategiske planer. De langsiktige planene som foreligger må ta hensyn til at sykehusforetakene skal overta driften fra januar Ambulanse Midt-Norge HF har utarbeidet en strategi- og handlingsplan for 2013 og 2014 som gjenspeiles i budsjettet. (Informant H) 73

73 Som informant H her sier, gjenspeiles strategien i budsjettet. Budsjettet er også et veldig viktig styringsverktøy i Ambulanse Midt-Norge HF. Budsjetter og planer Budsjettet for 2013 ble vedtatt med et resultat på null av styret i Ambulanse Midt-Norge HF (Ambulanse Midt-Norge, 2012). Rammetilskuddet som blir gitt fra Helse Midt-Norge RHF til Ambulanse Midt-Norge HF danner grunnlaget for inntekten i foretaket. Rammen var i 2013 på 547 millioner kroner. I et forsøk på å estimere kostnadene ved insourcing fikk Helse Midt-Norge RHF hentet inn erfaringer fra andre helseregioner. De ulike helseforetakene hadde økt kostnadene fra privat til offentlig drift av ambulansetjenesten med mellom 25 % - 40 %. det var ingen grunn til å tro at Helse Midt-Norge skulle greie å gjøre dette her billigere enn de andre, så det var på den ene siden. På den andre siden så kan du jo ikke ta over en tjeneste og si at vi tror det er lurt at vi øker budsjettene deres med 40 %, uten å ha noe grunnlag for det heller. (Informant I) I mangel på konkrete tall og beregninger ble det bestemt å kun legge til de kostnadene det var sikkerhet rundt, nemlig pensjon og prisstigning, for å komme frem til budsjettrammen for Da Ambulanse Midt-Norge HF skulle sette sammen årsbudsjettet for 2013, var det mangel på erfaringstall siden organisasjonen var nyopprettet. Budsjettet ble vedtatt med en underdekning på 15 millioner kroner allerede ved årets start. Underdekningen skulle løses ved å søke om ekstraordinær ramme, eller ved å redusere standardiseringsarbeidet betraktelig. Før ambulanseforetaket tok over var det 16 private ambulansedrivere med hvert sitt budsjett. Å bruke det Helse Midt-Norge RHF betalte for ambulansetjenester var ikke tilstrekkelig for å drive tjenesten i offentlig regi. Mangel på erfaringstall gjorde budsjettprosessen for 2013 utfordrende. Vi fikk tildelt en ramme for 2013 tilsvarende det sykehusforetakene mottok til ambulansevirksomhet i 2012 som var indeksjustert. I tillegg var rammen påplusset estimerte tilleggskostnader på pensjon med 35 millioner. Det må presiseres at det ikke var foretatt noen økonomiske konsekvensutredninger før overtakelsen. (Informant H) 74

74 Tabellen under viser utviklingen i millioner kroner brukt på ambulansedrift i Helse Midt- Norge RHF Millioner kroner brukt på ambulansedrift 0 Regnskap 2012 Budsjett 2013 Budsjett 2013 inkl. bevilgning Regnskap 2013 Budsjett 2014 Prognose per 2014 Figur 5 Budsjettutvikling i ambulansetjenesten I tabellen har vi sett bort fra den delen av ambulansetjenesten som var offentlig drevet i 2012 (utgjør 8% av totalt antall kjørte kilometer) og andre inntekter enn basisrammen. Tabellen viser en tydelig økning fra 2012 til Kostnadsøkningen skyldes flere faktorer. Ved overtakelsen av ambulansetjenesten ble prinsippene om virksomhetsoverdragelse lagt til grunn, som formulert i arbeidsmiljøloven 16-1 til 16-7 (2005). Virksomhetsoverdragelse innebærer kortfattet at Helse Midt-Norge RHF overtar 800 ansatte med de kontraktene de har med sin tidligere arbeidsgiver. Det skulle skrives nye leiekontrakter med alle ambulansestasjonene og anskaffes biler og utstyr, det vil derfor være grunn til å anta at budsjettprosessen for 2013 var veldig utfordrende. Budsjetteringen knyttet til å estimere lønnskostnadene var også svært vanskelig: 75

75 Lønnsbudsjettet var derimot meget utfordrende å sette opp da bemanningssituasjonen var svært uklar på det tidspunktet budsjettet ble satt opp og vi ble først i ettertid klar over at vi hadde en altfor lav grunnbemanning. (Informant H) Lønn er den største kostnadsdriveren og utgjør omtrent 74 % av de totale kostnadene med et samlet overforbruk på omtrent 91 millioner kroner. Etter overtakelsen av ambulansetjenesten viste det seg at ambulansearbeidere jobbet ekstra hos flere drivere, og at det i tillegg lå betydelige utfordringer rundt bemanningssituasjonen. Det er krav til at det skal være minst to ansatte i en ambulanse for at bilen skal kunne være operativ. Er en person borte fra jobb, må dette dekkes opp. Når ambulansearbeiderne jobbet hos bedrifter med ulikt organisasjonsnummer, utløste ikke dette overtid. Når de jobber hos en driver utløser det mye overtidsbetaling. Dette skjer fordi det er mangel på kvalifiserte ambulansearbeidere. derfor så var 2013 et meget krevende år i forhold til det at vi avdekte jo at når vi tok over dette her i offentlig regi, og vi jobber selvsagt i henhold til arbeidsmiljøloven og de arbeidsavtalene, turnusordningene som ligger til grunn for de ansatte, og da utløste det et enormt behov for overtid. Så lenge det var privat dette her, så kunne man ha en stilling både 1, 2 og 3 plasser uten at det utløste overtidskostnader, men når du jobber i offentlig sektor så er det ikke sånn. Og vi så jo da også at vi fikk veldig til knapphet på vikarer og har måttet jobbe voldsomt for å øke vikarbasen, altså brukt mye kostnader knyttet til opplæring og det å få en riktig dimensjonert ansattebase i bunnen. (Informant I) Informant I bekrefter at lønnskostnadene er den største posten på kostnadssiden i Ambulanse Midt-Norge HF. I tillegg har de også vært nødt til å ansette flere vikarer, som igjen utløser opplæringskostnader. Nå vil dette kun vises som en stor kostnadspost i regnskapet, men på sikt vil både opplærings- og overtidskostnadene bli redusert. Som en av våre informanter sa, oppstår det en dobbeltkostnad på disse. Dette vil mest sannsynlig reduseres i fremtiden. Ingen av dem vi spurte var klar over utbredelsen av ekstraarbeidet. Dersom de hadde vært klar over det, ville nok dette også vært kalkulert inn i rammetilskuddet til Ambulanse Midt-Norge HF. 76

76 Som nevnt hadde Ambulanse Midt-Norge HF ingen erfaringstall da de skulle utarbeide budsjettet for De utformet det etter beste evne ved hjelp av husleiekontraktene, arealforvalter og ansatte i Helse Midt-Norge RHF med erfaring fra å drive ambulansetjenesten via de private. Når budsjettet for 2014 skulle utformes hadde de erfaringstall fra 2013 som kunne benyttes budsjettprosessen, men det var likevel knyttet stor usikkerhet til mange av kostnadspostene. Budsjettprosessen for 2014 begynte i oktober 2013, det vil si vi hadde erfaringstall for ni måneder. Hver avdeling satte opp budsjettet for sine enheter. I tillegg ble det satt opp budsjett for foretaksledelsen og prosjektbudsjetter. (Informant H) Budsjettarbeidet ble påbegynt allerede i oktober Selv om de hadde vært i drift i mindre enn et år, kunne de benytte tall de hadde tilgjengelig. Estimater viser at Ambulanse Midt- Norge HF er i rute når det gjelder budsjetterte kostnader for Før budsjettet blir vedtatt gjennomgår det en ganske omfattende prosess, der budsjettet går flere runder i helseforetaket. også baseres jo budsjettprosessen på både top-down og bottom-up-prosesser, hvor altså avdelingen går gjennom sin virksomhet, og bygger opp sitt avdelingsbudsjett, så bygges det opp, så ser man på det i foretaksledelsen, har innledende behandlinger, kommer med ulike innsparings-, og strukturelle krav til avdelingene så det blir jo en sånn iterativ prosess som går frem og tilbake, og etter et ganske sånn oppsatt mønster innenfor offentlig helsevesen. (Informant G) Budsjettutformingsprosessen er ganske forskjellig for de to årene. Mangel på erfaringstall krever helt andre metoder enn situasjoner der tidligere års budsjetter kan benyttes. I Ambulanse Midt-Norge HF er budsjettet en veldig viktig del av styringen. Vi spurte om den viktigste funksjonen til budsjettet: 77

77 Å få kostnadskontroll. Budsjettet er et viktig styringsverktøy. (Informant H) I Ambulanse Midt-Norge HF har det vært veldig viktig å vise at de har kostnadskontroll, fordi foretaket har vært preget av høyt merforbruk, både i 2013 og så langt i En annen informant utdypet dette, og mente at budsjettet først og fremst fungerte som et styringsredskap. det er jo først og fremst et styringsredskap, altså slik at økonomien vår er delt opp, slik at folk som har ulike funksjoner vet hva de har til rådighet til enhver tid, hva de må styre innenfor. Sånn at det er et økonomisk plandokument som sier at vi har satt av så så mye til det, og så så mye til det. Det gjør det mulig å følge opp ( ) et økonomisk plandokument som skal følges. (Informant G) Selv om de to informantene forklarer budsjettets funksjon på ulike måter, så er begge enige i at det er et viktig styringsredskap. Her er det viktig at budsjettet tydeliggjør ansvarsområdene til ansatte med ulike funksjoner i ambulanseforetaket. Ved hjelp av budsjettet vet de ansatte hvilket handlingsrom de har i forhold til de økonomiske sidene ved driften. Det vil si hva de har mulighet til å gjøre innenfor budsjettets rammer, og hva de ikke har handlingsrom til å gjennomføre. En annen viktig funksjon til budsjettet som informanten trekker frem, er at det skal muliggjøre oppfølging. Handling I følge flere av våre informanter har Ambulanse Midt-Norge HF veldig god kontroll på økonomien. Budsjettet blir i aller høyeste grad brukt som et styringsredskap for å følge opp driften. De har kuttet de kostnadene det er mulig å kutte innenfor det handlingsrommet som Helse Midt-Norge RHF satte for ambulanseforetaket. og man har stålkontroll på økonomi, det er ned til den minste ting vet man hva koster, så nå kan ambulanseforetaket legge på bordet at dette er budsjettet, dette er det vi må ha å drive for. (Informant I) 78

78 Dette viser at informanten mener at budsjettet brukes aktivt i planleggingen og at det er godt utarbeidet. Det ble utarbeidet en rekke kuttforslag for å nå budsjettmålet om balanse i Administrasjonen la frem forslag om en omorganisering av ressursene og en strukturendring for å kutte kostnader. jeg tror det var rett og slett administrasjonens beste svar på det, altså «dette er de tiltakene vi faktisk må gjennomføre hvis vi skal greie å ta ned kostnadsbasen med 25 millioner i 2014», og det var det styret hadde bedt om, og for styret så var det helt nødvendig å få den oversikten som sagt, for å være helt trygg på at vi ikke sitter å bruker penger vi ikke har. For da bruker vi andres penger, og det skal man ikke i et styre. (Informant I) Dette kan tyde på at de forsøkte å synliggjøre at alle åpenbare kutt hadde blitt gjort. Det vil da si at rammen Ambulanse Midt-Norge HF har fått tildelt for 2014 ikke holder til å dekke de kostnadene og de oppgavene som tjenesten har. Rapportering og oppfølging Når det gjelder rapportering og oppfølging brukes budsjettet meget aktivt. Rapporteringen vil i praksis si at budsjettet kontrolleres opp mot regnskapet, og dette følges opp månedlig. Det er utarbeidet en månedsrapport for hver stasjon som automatisk henter informasjon fra regnskaps- og HR-kuber og sammenligner data mot budsjett. I tillegg til at denne rapporten gir informasjon til stasjonslederen brukes den også som et styringsverktøy for avdelingen. Stasjonslederen skal hver måned rapportere på nøkkeltall og avvik til avdelingen. (Informant H) Alle 70 stasjonsledere har i oppgave å følge med på den økonomiske utviklingen og om de når budsjettmål eller ikke. Disse igjen rapporterer til avdelingslederne (avdeling Nord- Trøndelag, Møre og Romsdal og Sør-Trøndelag). Ambulanse Midt-Norge HF har utarbeidet rapporteringsverktøy slik at det er mulig å ha kontroll på kostnader både på avdelingsnivå og på stasjonsnivå. 79

79 Hver ambulansestasjon har sitt eget budsjett. Stasjonslederne rapporterer hver måned til sin avdeling på økonomi- og HR-data. Avdelingene rapporterer hver måned til avdelingsledelsen på Stjørdal. Avdelingsrapportene gås gjennom på ledermøtene. I tillegg har vi månedlige dialogmøter med avdelingene der vi går gjennom status og utfordringer på hver stasjon sammen med avdelingsleder og områdeledere. (Informant H) Stasjonslederne sender inn nøkkeltall til sine avdelingsledere månedlig, i tillegg avgir de også rapport dersom det foreligger avvik mellom budsjett og regnskap. Avdelingslederne rapporterer igjen til ledelsen. Informanten sier dette: synliggjøring av tallene har vi jo tro på, altså det at folk må bli fulgt opp det, få rådgivning på det. Det som er utfordrende hos oss er at kunnskapen både er innenfor økonomi, ledelse, grunnleggende prinsipper, våre ledere, mellomledere, spriket er så stort i faktisk kunnskap. Fordi vi overtok jo folk som en virksomhetsoverdragelse, og de private og offentlige organisasjonene vi tok over fra, det var stor variasjon i feltet (Informant G) Avvik får ingen andre konsekvenser for stasjonene annet enn at de må forklare det, og komme med mulige forslag til tiltak for å unngå avvik neste periode. I tillegg til dette blir det avgitt statusrapport i hvert styremøte i Ambulanse Midt-Norge HF på hvordan økonomien til ambulanseforetaket er. På grunn av det store merforbruket i Ambulanse Midt-Norge HF, har det vært nødvendig med høy grad av involvering av styret i den økonomiske situasjonen Oppsummering av implementeringsprosessen Vår empiri tyder på at det i Ambulanse Midt-Norge HF er lite formelle belønningssystemer, og dermed lite incentiver for å jobbe mot organisasjonens felles mål. Det er heller den indre motivasjonen som motiverer. Diskusjonen ovenfor viser også at diagnostisk styring brukes i ambulanseforetaket. Det er vanskelig å legge en langsiktig plan for Ambulanse Midt-Norge HF, siden foretakets levetid kun er to år. Budsjettutfordringene har vært krevende siden foretakets oppstart. Mangelen på erfaringstall har ført til at Helse Midt-Norge RHF tok utgangspunkt i forhenværende års budsjett, justert for økte pensjonskostnader og prisstigning. 80

80 Selv om det brukes veldig mye tid på budsjettet som styringsverktøy, er fokuset på det faglige og ikke på de økonomiske aspektene i handlingsfasen. Det gjennomføres månedlige avviksrapporter, men erfaringer fra disse påvirker ikke driften. 4.5 Oppsummering av empiri Avslutningsvis i dette kapitlet oppsummerer vi våre empiriske funn. Funnene danner grunnlaget for strukturen i analysekapitlet, hvor vi drøfter disse med utgangspunkt i vårt teoretiske rammeverk. Ikke-bruk av økonomisk informasjon i beslutningen om å insource ambulansetjenesten i Midt-Norge. Utelatelse av økonomiske konsekvensberegninger, styret ønsket ikke å vite hva beslutningen ville bety av økonomiske konsekvenser. Styrets sammensetning påvirker bruken av økonomisk informasjon. Da vedtaket ble fattet hadde styret en tydelig politisk sammensetning som kan ha andre prioriteringer enn det økonomiske. Økonomisk informasjon kan brukes for å redusere konfliktsnivået. Ved å bevisst underbudsjettere unngikk Helse Midt-Norge RHF diskusjonene om hvorvidt beslutningen var økonomisk riktig. Bruken av økonomisk informasjon har forskjellige formål i styringssirkelen, og det oppstår derfor en dekobling mellom fasene. 81

81 5 Analyse Problemstillingen i denne masteroppgaven er Hvordan brukes økonomisk informasjon i en insourcingsprosess i offentlig sektor?. I forrige kapittel presenterte vi våre funn og som en oppsummering kan vi si at studien viser variert bruk og ikke-bruk av økonomisk informasjon. For å strukturere analysekapitlet velger vi å dele det inn etter funnene våre. Vi starter derfor med å fokusere på ikke-bruk av økonomisk informasjon i beslutninger, deretter hvordan styrets sammensetning påvirker bruken av økonomisk informasjon. Videre følger vi opp i tredje delkapittel med hvordan økonomisk informasjon kan benyttes for å dempe konflikter. Avslutningsvis vil vi vise hvordan bruken av økonomisk informasjon varierer i de ulike fasene i styringssirkelen. 5.1 Bruk av økonomisk informasjon i beslutninger Da styret i Helse Midt-Norge RHF fattet vedtaket om å insource ambulansetjenesten, ble det gjort uten noen form for økonomiske beregninger som grunnlag. Dette bryter med normativ teori, der økonomisk informasjon og særlig regnskap sees på som viktig for å skape gjennomsiktighet i organisasjonen (Pettersen og Nyland, 2008). Beregninger blir også ofte brukt som beslutningsgrunnlag. Empirien vår viser at det var et bevisst valg av styret å ikke benytte beregninger i beslutningen. Styret ønsket ikke å vite de økonomiske konsekvensene av vedtaket. Med utgangspunkt i institusjonell teori kan utelatelse av beregninger forklares som et forsøk på å legitimere handlingen, jamfør Christensen et al. (2007). I helsesektoren kan insourcingen av ambulansetjenesten betraktes som en populær oppskrift for å skape en effektiv organisasjon. En etter en har helseforetakene valgt å ta tjenesten inn i offentlig drift, og det tyder på at en offentlig drevet ambulansetjeneste er blitt normen. Styret i Helse Midt-Norge RHF hadde mer fokus på å innføre en struktur som var godtatt blant omgivelsene, enn hva strukturen faktisk betydde for organisasjonen. Dette beskriver Meyer og Rowan (1977) som et typisk trekk hos organisasjoner som streber etter legitimitet. Tjenesten var godt drevet av de private driverne, men ideologien om å ha offentlig drift var viktigere for styret enn de faktiske behovene. Det ble argumentert for at tjenesten hadde behov for en kvalitetsheving og en standardisering, og at det derfor var hensiktsmessig å ta den inn i offentlig drift. Alternativt kunne dette blitt gjennomført med en spesifisering av kvalitetsheving i kontraktene til de private. 82

82 Empirien vår tyder på at press fra de andre regionene hadde betydning for at beslutningen om insourcing ble tatt. DiMaggio og Powell (1983) bruker begrepet isomorfisme for å beskrive fenomenet der organisasjoner blir mer og mer like hverandre. De beskriver videre tre ulike former for isomorfisme. Tvangsisomorfisme forklarer insourcingen av ambulansetjenesten best. Beslutningen om å insource ble en prosess preget av tvang, der helseregionene etterlignet hverandre for å oppnå legitimitet i omgivelsene. Med utgangspunkt i empirien er vårt inntrykk at press fra omgivelsene var en faktor som hadde betydning for beslutningen. Ønsket om legitimitet i omgivelsene var førende for hvordan den videre driften av ambulansetjenesten skulle organiseres. Empirien vår viser at styremedlemmene mente det ville blitt vanskeligere å få gjennomslag for vedtaket dersom disse beregningene forelå og derfor valgte styret å utelate beregninger. Med beregningene ville det blitt vanskeligere å forsvare vedtaket overfor motstanderne. Funnet bryter med Anthonys (1965, s. 17) definisjon av økonomistyring som er:...the process by which managers assure that resources are obtained and used effectively and efficiently in the accomplishment of the organization s objectives. Styret unnlater her å benytte økonomisk informasjon, som i følge Anthony (1965) gjør at det ikke sikres en mest mulig effektiv bruk av ressursene i forhold til eiernes mål. Ved å unngå de økonomiske beregningene, unngikk styret samtidig diskusjonen om hvorvidt en insourcing var økonomisk forsvarlig å gjennomføre på det tidspunktet. Styret slapp dermed å ta stilling til hva vedtaket innebar økonomisk for de andre foretakene i Helse Midt-Norge RHF. Prioriteringsdiskusjonen mellom ulike pasientgrupper ble unngått. Et argument som gjentatte ganger ble brukt for å forsvare beslutningen om å insource tjenesten var at styremedlemmene mente beslutningen lå innenfor forsvarlighetens grenser. Dette hadde vært et godt argument dersom de hadde hatt beregninger som støttet argumentet. Å si at noe ligger innenfor forsvarlighetens grenser uten å vite om det gjelder 10 millioner kroner eller 100 millioner kroner, gjør at det økonomiske beslutningsgrunnlaget blir ufullstendig. I denne situasjonen har styret tatt en beslutning med store økonomiske konsekvenser for Helse Midt-Norge RHF uten å tydelig vise hva dette kan gå på bekostning av. Prinsipal-agentteori kan indikere at dette viser et krevende forhold mellom Helse- og omsorgsdepartementet og styret i Helse Midt-Norge RHF (Douma og Schreuder, 2008). Helse- og omsorgsdepartementet vil her være prinsipalen, mens styret i helseforetaket er agenten. Helse Midt-Norge RHF hadde en langsiktig plan om å insource tjenesten, men styret 83

83 valgte likevel å trosse den langsiktige strategien de selv hadde vært med på å utarbeide, i hovedsak av politiske årsaker. Det å bevisst velge å ikke bruke økonomisk informasjon, kan i denne casen betraktes som et verktøy. Styret antok at det var større risiko for å ikke få flertall i styret dersom den økonomiske informasjon forelå. I følge Malmi og Brown (2008) sees økonomistyring på som en pakke av verktøy som sammen skal utfylle hverandre. Når styret i Helse Midt-Norge RHF da i denne beslutningen velger å ikke benytte økonomisk informasjon kan dette kontrollsystemet falle fra hverandre. Dette kan skje fordi den økonomiske informasjonen er en vesentlig del av kontrollsystemet. Normativ økonomisk teori som presentert i delkapittel 2.3, beskriver mange måter økonomisk informasjon kan brukes på. Ikke-bruk av økonomisk informasjon er også en måte å benytte slik informasjon. I denne casen ble bevisst utelatelse av konsekvensberegninger gjort for å kunne legitimere beslutningen om å insource ambulansetjenesten overfor motstandere og omgivelser. Styret var redde for å se hvor stor merkostnaden ville blitt ved offentlig drift av tjenesten. De innså også at det hadde vært vanskeligere å få flertall for vedtaket dersom de økonomiske konsekvensene hadde blitt presentert på forhånd. Bevisst ikke-bruk av økonomisk informasjon for å få beslutninger gjennomført er et område som har fått lite fokus i faglitteraturen. 5.2 Styrets sammensetning påvirker bruken av økonomisk informasjon Styret besto av flere politisk aktive styremedlemmer på tidspunktet da vedtaket om insourcing ble fattet. Det vil si at mange av disse hadde sin egen politiske agenda, i tillegg til å ivareta eiers beste interesser. Det kommer også frem av vår empiri at noen av styremedlemmene hadde andre interesser på tidspunktet. Politikere i offentlige styrer har i følge Czarniawska-Joerges (i Nyland og Østergren, 2009) ofte politiske ideologier de ønsker å innføre som fremmer deres politiske ståsted. Det er ikke alltid like viktig hvordan disse fungerer i praksis eller blir implementert, så lenge de får gjennomslag for sitt vedtak. Dette kommer tydelig frem i insourcingen av ambulansetjenesten i Midt-Norge. Temaet hadde vært oppe til diskusjon på et tidligere styremøte i 2006, men ble nedstemt. Da dette igjen ble et tema i 2011, hadde styret en annen sammensetning og var på 84

84 det tidspunktet bestående av flere politikere. Det ble i 2011 flertall for å insource tjenesten, og dermed fikk politikerne som stemte for dette gjennomslag for sin ideologi. Vår empiri viser dermed at styrets sammensetning hadde stor betydning for at beslutningen kunne vedtas. Sammensetningen hadde også betydning for hvordan økonomisk informasjon ble brukt i denne beslutningsprosessen. Når politikere aktivt jobber for en beslutning, kan det oppstå løs kobling mellom det som vedtas innført og hva som faktisk gjøres. Dette er i tråd med det Nyland og Østergren (2009) beskriver i artikkelen: Hvilken funksjon har de lokale helseforetaksstyrene?. Dette forklares ved at styremedlemmene har egne ambisjoner og mål de velger å handle etter. Politikere ønsker å bli gjenvalgt ved neste periode og da er det viktig å kunne vise til suksessfulle reformer de har fått gjennomslag for. Empirien viser at det ikke bare var politiske interesser i styret på vedtakstidspunktet. Det kan også tenkes at noen av styremedlemmene hadde andre interesser, blant annet tilknytning til de private driverne. Det var med andre ord interessekonflikter i styret på den tiden, men det politiske flertallet gjorde at forslaget om insourcing fikk gjennomslag. I styresammenheng kan det oppstå prinsipal-agentrelasjoner siden Helse- og omsorgsdepartementet velger ut et styre som skal være representant for deres interesser i organisasjonen. Det er vanskelig for eieren, Helse- og omsorgsdepartementet, å kontrollere at styret ikke handler etter egne mål og visjoner, jamfør Douma og Schreuder (2008). Politikerne fikk i denne beslutningen flertall for sitt forslag, men det kan diskuteres om dette forslaget var til Helse Midt-Norge RHFs beste. I vår empiri er det blitt argumentert for fordeler og ulemper ved en insourcing. I offentlig sektor er instruksene styret får fra eieren ofte vanskelig å tolke. Helse- og omsorgsdepartementets mål kan ofte tolkes på flere måter, og det vil derfor være vanskelig å kontrollere styret når definisjonene er så vage. Det er også viktig å påpeke at eieren ofte ønsker motstridende interesser for å fremme et mangfold, det er sjelden et fasitsvar på hvordan saker bør håndteres. I følge Ouchi (1977) er det to forhold som kan observeres hos agenten, atferd eller resultat. I vår case er sammenhengen mellom målene uklare, og det vil derfor være best med enten atferdsstyring eller profesjonsstyring avhengig av hvor godt forholdet mellom årsak og virkning er. Ofte vil det være lav kausalitet mellom årsak og virkning fordi forholdene i helsesektoren er så komplekse, og fordi målene i stor grad er preget av støy (Siverbo, 2013a). Rituell styring eller profesjonsstyring vil derfor med 85

85 utgangspunkt i Ouchis (1977) rammeverk være den mest hensiktsmessige måten for Helse- og omsorgsdepartementet å kontrollere styret. En utfordring med å ha politikere i styret er at når de har fått gjennomslag for sitt forslag, er ikke vedtaket så viktig for de lengre (Nyland og Østergren, 2009). Styret har da oppnådd det de ønsket, og hvordan vedtaket implementeres er ikke noe de fokuserer på. Dette støttes opp av vår empiri, der det uttrykkes at politikerne som stemte for insourcingen holdt en lav profil i etterkant av vedtaket. Da formelle og strukturelle beslutninger rundt insourcingen skulle tas, hadde de ingen sterke meninger. De hadde da oppnådd det politiske målet sitt. Dette er i følge Meyer og Rowan (1977) typisk for en organisasjon der andre interesser enn effektivitet er i fokus. Her handlet det mer om å oppnå legitimitet utad, enn hvordan beslutningen ville påvirke ambulansetjenesten i praksis. Etter at beslutningen var vedtatt, ble ansvaret for insourcingen skjøvet over på Helse Midt- Norge RHF. De fikk gjennomslag for en beslutning som hadde store strukturelle konsekvenser. Helse Midt-Norge RHF måtte da i følge vår empiri gjøre det beste ut av situasjonen, og valgte da å gjennomføre insourcingsprosessen i to steg. De økonomiske konsekvensene ble som tidligere sagt ikke vurdert før beslutningen, og styret skjøv da det økonomiske ansvaret fra seg og over på Helse Midt-Norge RHF. Slike vedtak får ikke personlige konsekvenser for de som sitter i styret og de kan derfor ta beslutninger uten bruk av økonomisk informasjon. Dette åpner opp for at styret kan opptre opportunistisk, jamfør Eisenhardt (1989). Her er det tydelig at Helse Midt-Norge RHF mangler et kontrollsystem som gjør at styret har incentiver for å handle etter eiers beste interesser. Helse Midt-Norge RHF ønsker å utnytte helsekronene mest mulig effektivt, men styret velger her å ignorere den økonomiske informasjonen helt. I følge vår empiri kan slike situasjoner sies å være typisk for et styre i offentlig sektor. Det er her lettere å skyve fra seg det økonomiske ansvaret siden styremedlemmene vet at tjenesten må opprettholdes uavhengig av kostnadene. I privat sektor er det vanskeligere å ignorere de økonomiske aspektene da de er avhengig av bunnlinja for å kunne fortsette driften. Mye av det økonomiske ansvaret ble også skjøvet over på administrasjonen i det nye helseforetaket. Det er administrasjonen i Ambulanse Midt-Norge HF som har fått den vanskelige oppgaven med å løse de økonomiske utfordringene. De får stadig gjennomgå både av media og av andre helseforetak i regionen på grunn av den utfordrende økonomiske situasjonen i foretaket. 86

86 I følge Nyland og Østergren (2009) kan styret ta tre ulike roller avhengig av hvordan de prioriterer mellom sine oppgaver. Når det gjelder insourcingsprosessen av ambulansetjenesten har styret tatt en strategisk rolle. De tok en beslutning som la føringer for hvordan strategien skulle utformes, både på kort og lang sikt, men de knyttet ikke budsjettet opp mot strategien. Styret fulgte sin egen visjon for hvordan driften skulle være i fremtiden, og dermed ble det en dekobling mellom den opprinnelige strategien til Helse Midt-Norge RHF og handlingen som ble utført. Nyland og Østergren (2009) poengterer i sin forskning at manglende handlingsrom er et problem styremedlemmer ofte nevner når strategiske beslutninger skal innføres. Styringsdokumentene legger relativt sterke føringer for hva Helse Midt-Norge RHF skal gjennomføre, men selv disse er åpne for tolkning. Styret valgte å ta en strategisk rolle, men utelot bruk av økonomisk informasjon for å planlegge denne strategien. Økonomisk informasjon kan brukes på mange måter, og styrets sammensetning i vår case hadde stor betydning for hvordan denne informasjonen ble brukt for å fremme et vedtak. Her var det et politisk flertall da beslutningen om insourcing ble tatt og økonomisk informasjon hadde svært liten betydning. Flertallet nedstemte forslaget om å utrede de økonomiske konsekvensene, noe som sannsynligvis ikke ville vært tilfelle ved en annen styresammensetning. Det var viktig å få gjennomslag for deres politiske ideologier og hvordan implementeringen foregikk var ikke like viktig. Funnet vårt viser altså at sammensetningen i styret hadde påvirkning for hvordan økonomisk informasjon ble brukt for å fatte vedtaket om å insource ambulansetjenesten. I denne casen ble de økonomiske konsekvensene i liten grad vurdert i forkant av en beslutning. 5.3 Økonomisk informasjon kan brukes for å dempe konflikter Vår empiri tyder på at økonomisk informasjon er blitt brukt for å redusere konfliktsnivået i Helse Midt-Norge RHF og i omgivelsene. Det var uenigheter innad i styret og administrasjonen i insourcingsprosessen. Media hadde også interesse i saken fordi det i dette tilfellet er snakk om bruk av felles ressurser. Som et virkemiddel for å roe ned saken valgte Helse Midt-Norge RHF å bevisst underbudsjettere. De satte budsjettrammen lavere enn det som var realistisk. Å utarbeide et urealistisk budsjett strider mot de syv formålene Bergstrand et al. (1999) beskriver. Å bevisst underbudsjettere bryter derfor med normativ økonomisk teori og kan 87

87 heller forklares ut fra institusjonell teori. Budsjettet kan ha blitt satt så lavt fordi Helse Midt- Norge RHF ønsket at beslutningen om insourcing skulle legitimeres i sine omgivelser. Å legitimere insourcingsvedtaket ved å underestimere budsjettet kan også ha blitt gjort for å redusere konfliktsnivået. Ambulansetjenesten har tidligere fått mye negativ oppmerksomhet som en følge av den problematiske anbudssaken og beslutningen om å insource. For å unngå ytterligere negativ oppmerksomhet tyder vår empiri på at rammen med vilje ble satt lavt. De som hadde vunnet frem sin sak ville sørge for at tingene gikk sin gang, og at insourcingen ble gjennomført uten mer omtale enn nødvendig. Hvis kostnadene med offentlig drift ikke ble drastisk høyere enn tidligere, så hadde ikke motstanderne økonomisk grunnlag for å kritisere beslutningen. I følge Meyer og Rowan (1977) adopteres populære oppskrifter med den hensikt at organisasjonen skal oppnå høyere effektivitet og ikke for å redusere konfliktsnivået. Helse Midt-Norge RHF insourcet tjenesten for å oppnå legitimitet i helsesektoren, men effektivitet var ikke hovedfokus. For å opprettholde legitimiteten måtte den tildelte rammen til ambulansetjenesten underestimeres. Å bevisst underestimere budsjettet møter legitimitetskravene i omgivelsene, men det møter nødvendigvis ikke effektivitetskravene til tjenesten. Det oppstår derfor en konflikt mellom disse kravene som Meyer og Rowan (1977) betegner som en dekobling. Det er med andre ord ikke sammenheng mellom det Helse Midt-Norge RHF sier at de gjør, og hva de faktisk gjør. De gir uttrykk for at de setter et realistisk budsjett, mens de i virkeligheten konstruerer et urealistisk budsjett for å møte legitimitetskravene. Ambulanseforetaket skal kun eksistere i to år og Helse Midt-Norge RHF legger derfor kanskje ikke altfor mye tid, energi og ressurser i å utarbeide et riktig rammetilskudd. Her valgte de den lettvinte løsningen med inkrementell budsjettering, jamfør Pettersen og Bjørnenak (2003). Denne metoden har sine svakheter som vi tydelig ser konsekvensene av i dette tilfellet. I stedet for å forbedre budsjettet for 2014 basert på erfaringene fra 2013, videreføres samme feil. Problemet med underbudsjettering fortsetter og underdekningen på 25 millioner kroner i 2014 er en tydelig indikasjon på det. I stedet for å benytte inkrementell budsjettering kan det i følge Mellemvik et al. (2010) ha vært mer hensiktsmessig å utarbeide budsjettet ved hjelp av nullbasemetoden. En slik metode hadde passet bedre med de forutsetningene som lå til grunn ved opprettelsen av det nye helseforetaket. Ambulanse Midt- Norge HF hadde helt andre forutsetninger enn de private driverne og det ville vært feilaktig å benytte det samme grunnlaget. 88

88 Budsjetter blir ofte kritisert for at de ikke representerer virkeligheten godt nok, jamfør Hansen et al. (2003). Vår empiri viser at budsjettkritikken også gjelder i vår case. Her valgte Helse Midt-Norge RHF å sette budsjettet så lavt at det ikke var representativt for virkeligheten. Den bevisste underbudsjetteringen gjort av Helse Midt-Norge RHF fører til at administrasjonen i Ambulanse Midt-Norge HF får begrenset handlingsrom. Dette kan gå utover motivasjonen til de ansatte, jamfør budsjettkritikken presentert av Hansen et al. (2003). Vår empiri viser at de ansatte ikke er umotiverte, det kan derfor tenkes at de blir motivert av indre faktorer (Nørreklit, 2013). De ansatte har en yrkesstolthet som gjør at de er motiverte til å handle for organisasjonens beste. Bevisst underbudsjettering kan være et virkemiddel for å få de ansatte i organisasjonen til å være mer bevisst på kostnadsredusering. Dette kan sees i lys av et av Bergstrands (1999) syv budsjettformål, der budsjettet er en incentivmekanisme som skal motivere de ansatte. Alternativet hadde vært å bevilge mer penger til ambulansetjenesten fra starten av, men da hadde det vært større risiko for at det midlertidige foretaket hadde lagt seg på et høyere kostnadsnivå enn nødvendig. Den bevisste underbudsjetteringen kan nettopp ha vært et verktøy for å unngå overforbruk. Det kan tenkes at rammen bevisst er satt for lavt i håp om at foretaket skal holde seg på et lavere kostnadsnivå for å redusere overforbruk. I dette tilfellet har økonomisk informasjon blitt underkommunisert, på den måten at rammetilskuddet med vilje har blitt satt lavere enn det de faktiske forhold representerer. Vår empiri viser dermed at økonomisk informasjon bevisst kan manipuleres for å legitimere en beslutning. I vår case ble det konstruert et urealistisk budsjett for å redusere konfliktsnivået. 5.4 Økonomisk informasjon og styringssirkelen Vår empiri viser at økonomisk informasjon ikke bidrar til at fasene i styringssirkelen henger sammen hos Ambulanse Midt-Norge HF. Dette omtales av Christensen et al. (2007) som dekobling. Funnet viser at det er dekobling mellom alle ledd i den normative styringsprosessen. Dette bryter med bruken Anthony og Young (2003) forutsetter for at styringssirkelen skal fungere mest mulig hensiktsmessig. 89

89 Tåkelegge Strategisk planlegging Rapportering og oppfølging Budsjetter og planer Legitimering Handling Fag Figur 6 Styringssirkelen med dekobling I motsetning til figur 3 i delkapittel 2.3 der det er klare koblinger mellom fasene ser vi av figuren over at koblingene mellom dem er fraværende. Tåkelegging, fag og legitimering beskriver det faktiske fokuset i de ulike fasene hos Ambulanse Midt-Norge HF. Strategisk planlegging I denne fasen viser våre funn at økonomisk informasjon ble tåkelagt for å skjule de reelle kostnadene ved insourcingen. Den strategiske planleggingen gikk ut på å hindre at aktørene fikk informasjon om de økonomiske konsekvensene. Empirien vår tyder på at styremedlemmene som var for insourcingen framet den økonomiske informasjonen for å få gjennomslag for vedtaket, jamfør Fallan et al. (2010). Ved å tåkelegge økonomisk informasjon kunne styret ta beslutningen uten noe grunnlag i forkant. Det ble lettere å ta beslutningen når styret fremstilte den økonomiske situasjonen slik, samt at de fokuserte på en kvalitetsheving i ambulansetjenesten. 90

90 Budsjetter og planer Budsjettene til Ambulanse Midt-Norge HF reflekterer ikke kvalitetshevingen Helse Midt- Norge RHF uttrykker i deres strategi. Kvalitetshevingen ble ikke tatt høyde for da budsjettet ble utarbeidet. Budsjettet ble underestimert for å tåkelegge de reelle kostnadene. Handling I handlingsfasen virker det som om bruk av økonomisk informasjon er fraværende hos Ambulanse Midt-Norge HF. De er veldig opptatt av å utforme detaljerte styringsverktøy, men når det kommer til handling er økonomi fraværende, og dermed er denne koblingen borte. Dette kan forklares med manglende økonomisk og strukturelt handlingsrom, og at helseforetaket selv ikke har kontroll over aktivitetsnivået. Hos de ansatte i Ambulanse Midt- Norge HF ligger fokuset i det faglige perspektivet. Helseforetaket har et ønske om økt kvalitet og likhet i tjenesten, og da kommer de økonomiske kravene i andre rekke. Samtidig er ikke budsjettet justert for å ta høyde for en kvalitetsheving. Rapportering og oppfølging Ambulanse Midt-Norge HF bruker mye tid og ressurser på å utforme gode oppfølgingsprosesser. Disse blir ikke brukt for å utføre nødvendige endringer, men heller for å oppnå aksept fra omverdenen. Dette vil i følge Meyer og Rowan (1977) bety at det er dekobling mellom hva organisasjonen sier de gjør og hva de faktisk gjør. Vår empiri viser at Ambulanse Midt-Norge HF er opptatt av å tydeliggjøre de rapporteringssystemene de har og å fremstå som effektive, men avvik får lite konsekvenser for driften. Våre funn indikerer at det er en dekobling i styringssirkelen mellom alle fasene. Den mest fremtredende dekoblingen er at læringsprosessen ikke er tilstede. Det vil si at det er dekobling mellom rapporterings- og oppfølgingsfasen og den strategiske planleggingen. I følge Anthony og Young (2003) vil dette bety at den normative styringsprosessen ikke følges slik teorien skisserer. Budsjettet til Ambulanse Midt-Norge HF er en viktig del av deres styringssystem. Vår empiri tyder på at budsjettet brukes på en diagnostisk måte slik som Simons et al. (2000) beskriver. Vi har også funnet at budsjettet ikke brukes på en interaktiv måte. I følge Simons et al. (2000) betyr dette at strategien ikke korrigeres når det oppdages endringer som fører til at strategien ofte blir utdatert. 91

91 I følge Brunsson (2002a) finnes det tre ulike verktøy eller instrumenter som kan være med på å skape legitimitet: prat, beslutninger og handling. Gjennom prat beskriver organisasjonen situasjoner som oppstår, deres rolle og påvirkning. Prat kan også være at organisasjonen presenterer argumenter for avgjørelser, handling eller situasjoner. Gjennom beslutninger fordeles ansvar og de kan bli utformet på en slik måte at organisasjonens legitimitet styrkes. Handling kan også påvirke legitimering på ulike måter (Brunsson, 2002a). Vårt inntrykk er at det er mye prat angående budsjettoppfølging og at det finnes gode systemer for å fange opp budsjettavvik i Ambulanse Midt-Norge HF. Det som derimot er problemet er at avvik får lite konsekvenser, det fører til at det ikke er noen kobling mellom beslutninger og handling. Ved at det ikke finnes noen kobling mellom disse tre verktøyene, får vi en organisasjon som Brunsson (2002b) kaller for hyklersk. En organisasjon som er hyklersk har løse koblinger mellom prat, beslutning og handling. Dette kan i følge empirien vår kjennetegne budsjettet til Ambulanse Midt-Norge HF. Det blir pratet mye om budsjettet, men det blir sjeldent forandret slik at det passer til strategien. Vi tolker det slik at budsjettet heller har en rituell funksjon enn en praktisk funksjon. Det blir et symbol for å legitimere kostnadene. Dette kommer av at budsjettet ikke blir brukt til læring slik at det tilpasses realistiske forhold. I styringen hos Ambulanse Midt-Norge HF finnes det ingen kobling mellom de ulike fasene i styringssirkelen til Anthony og Young (2003). Det betyr at økonomisk informasjon ikke bidrar til at prosessene i Ambulanse Midt-Norge HF er koblet sammen. Empirien vår viser at det er løse koblinger mellom prat, beslutning og handling i helseforetaket når det gjelder bruk av økonomisk informasjon. Med utgangspunkt i Brunssons (2002b) syn kan budsjettet dermed omtales som hyklersk. 92

92 6 Konklusjon I denne oppgaven har vi beskrevet insourcingsprosessen av ambulansetjenesten i Midt-Norge. Vi har studert hvordan økonomisk informasjon kan brukes i en insourcingsprosess i offentlig sektor. Oppgaven har vi valgt å dele inn i to prosesser, vedtaksprosessen og implementeringsprosessen. Vedtaksprosessen omhandler de hendelsene som førte til vedtak om insourcing, og tidsrommet der Ambulanse Midt-Norge HF er organisert som et midlertidig foretak kaller vi implementeringsprosessen. På forhånd hadde vi en antagelse om at økonomisk informasjon har ulik bruk i de to prosessene. Våre fire funn oppsummeres nedenfor. Vi har funnet at bevisst utelatelse av økonomisk informasjon ble brukt for å legitimere beslutningen om å insource ambulansetjenesten. Styret ønsket ikke vite de økonomiske konsekvensene av insourcingsvedtaket. Å utelate disse beregningene av legitimeringshensyn kan forklares med ønsket om å oppnå flertall for vedtaket. Dersom de økonomiske konsekvensene ble kjent, var styret redd for at det ville blitt vanskeligere å vedta insourcingen. Sett i lys av en antakelse om at organisasjoner blir mer og mer like hverandre, kan det i dette tilfellet forklares som tvangsisomorfisme. Insourcing av ambulansetjenesten betegnes som en populær oppskrift i sektoren. Alle andre regionale helseforetak hadde insourcet sin tjeneste, det tyder derfor på at press var en avgjørende faktor for vedtaket. Her er ikke-bruk av økonomisk informasjon brukt som et verktøy for å legitimere beslutningen. Styrets sammensetning hadde påvirkning på at beslutningen om insourcing kunne vedtas. Med politikere i styret gjennomføres det vedtak av politiske ideologiske grunner heller enn økonomiske begrunnelser. Det vil her bety at bruk av økonomisk informasjon ikke var så viktig i det politisk sammensatte styret på vedtakstidspunktet. Innad i Helse Midt-Norge RHFs styre var det interessekonflikter, som gjør det vanskelig for Helse- og omsorgsdepartementet å kontrollere styret. Styret skjøv de økonomiske konsekvensene for vedtaket over på administrasjonen i Helse Midt-Norge RHF. I Ambulanse Midt-Norge HF er budsjettet underestimert i forhold til de oppgavene de er blitt pålagt å utføre fra Helse Midt-Norge RHF. Vi har vist at det har foregått en bevisst underbudsjettering, som tyder på at økonomisk informasjon har blitt underestimert for å legitimere beslutningen om å insource. Budsjettet i Ambulanse Midt-Norge HF er utformet 93

93 etter prinsippene for inkrementell budsjettering. Problemet med å gjøre det på den måten er at budsjettet fort blir urealistisk, samt at tidligere års feil i budsjettet blir videreført. Vi har funnet at økonomisk informasjon har ulike målsetninger i de ulike fasene av styringssirkelen og at vi dermed får en dekobling. Dette fører til at organisasjonen ikke får utnyttet læringseffekten til å endre strategien med utgangspunkt i opplevde erfaringer. Ambulanse Midt-Norge HF bruker mye tid og ressurser på å utarbeide økonomisk informasjon, men avvik får lite konsekvenser for driften. Informasjonen har derfor ingen annen funksjon enn å legitimere driften ovenfor omgivelsene. Våre funn viser at økonomisk informasjon er blitt brukt på flere ulike måter i insourcingsprosessen av ambulansetjenesten. I denne casen ble økonomisk informasjon brukt for å legitimere beslutningen og å dempe konfliktsnivået. Vi har også funnet at utelatelse av økonomisk informasjon kan benyttes for å få gjennomslag for en beslutning. Hvordan økonomisk informasjon brukes avhenger av hva slags mål aktørene ønsker å oppnå. Forslag til videre forskning I denne oppgaven har vi vist hvordan økonomisk informasjon kan bli brukt i en insourcingsprosess i offentlig sektor. Siden insourcingsprosessen fortsatt er pågående, hadde det vært interessant å studere prosessen i etterkant av overføringen av tjenesten til sykehusforetakene. Det vil da blant annet være interessant å studere hva som skjer med bruken av økonomisk informasjon etter overføringen. Det kunne også vært interessant å sammenligne insourcingsprosessene til de ulike regionale helseforetakene. På den måten kan det skisseres alternative måter å gjennomføre en slik prosess på i offentlig sektor. 94

94 Litteraturliste Bøker Anthony, R. N. (1965) Planning and control systems: a framework for analysis. Boston, Division of Research, Graduate School of Business Administration, Harvard University. Anthony, R. N. & Young, D. W. (2003) Management control in nonprofit organizations. 7. utg. New York, McGraw-Hill/Irwin. Bergstrand, J., Boye, K. & Boye, K. (1999) Budsjettering. Oslo, Cappelen akademisk forlag. Busch, T., Johnsen, E. & Vanebo, J. O. (2002) Økonomistyring i det offentlige. 3. utg. Oslo, Universitetsforlaget. Douma, S. W. & Schreuder, H. (2008) Economic approaches to organizations. 4. utg. Essex, Pearson Education. Jacobsen, D. I. (2005) Hvordan gjennomføre undersøkelser. 3. utg. Kristiansand, Høgskoleforlaget. Johannessen, A., Kristoffersen, L. & Tufte, P. A. (2011) Forskningsmetode for økonomiskadministrative fag. 3. utg. Oslo, Abstrakt forlag AS. Mauland, H. & Mellemvik, F. (2004) Regnskap og økonomistyring i staten. Oslo, Cappelen akademisk forlag. Mellemvik, F., Gårseth-Nesbakk, L. & Mauland, H. (2010) Regnskap og budsjett i staten: en innføring. 1. utg. Oslo, Cappelen Damm. Nyeng, F. (2004) Vitenskapsteori for økonomer. Oslo, Abstrakt forlag. Pettersen, I. J. & Bjørnenak, T. (2003) Helse i hver krone?: om økonomisk styring i helsesektoren. Oslo, Cappelen akademisk forlag. 95

95 Schein, E. H. (2004) Organizational culture and leadership. San Francisco, Jossey-Bass. Simons, R. (1995) Levers of control: how managers use innovative control systems to drive strategic renewal. Boston, Harvard Business Press. Tjora, A. (2010) Kvalitative forskningsmetoder i praksis. 2. utg. Oslo, Gyldendal Akademisk. Yin, R. K. (2009) Case study research: Design and methods. 4. utg. California, Sage. Bokkapitler Brunsson, N. (2002a) The responsible organization. The organization of hypocrisy: talk, decisions and actions in organizations. Oslo, Abstrakt forlag, s. s Brunsson, N. (2002b) The dynamics of hypocrisy. The organization of hypocrisy: talk, decisions and actions in organizations. Oslo, Abstrakt forlag, s Christensen, T., Lægreid, P., Røvik, K. A. & Roness, P. (2007) A myth perspective. Organization theory and the public sector: instrument, culture and myth. London, Routledge, s Nyland, K. & Østergren, K. (2009) Hvilken funksjon har de lokale helseforetaksstyrene? I: Olsen, T. E., Kaarbøe, O. & Haug, K. red. Et Helsevesen uten grenser? 2. utg. Oslo, Cappelen akademisk forlag, s Opstad, L. (2006) Offentlig sektor. Økonomistyring i offentlig sektor. 1. utg. Oslo, Gyldendal akademisk, s Simons, R., Dávila, A. & Kaplan, R. S. (2000) Using Diagnostic and Interactive Control Systems. Performance measurement & control systems for implementing strategy. 1. utg. New Jersey, Prentice Hall Upper Saddle River, s

96 Offentlige dokumenter Helse Midt-Norge RHF ( ) Styreinstruks for styret i Helse Midt-Norge RHF, Arkivsak nr: 94/11. Helse Midt-Norge RHF ( ) Årsberetning og årsregnskap Helse Midt-Norge RHF 2012, Arkivsak nr: Helse Midt-Norge RHF ( ) Inntektsfordeling og aktivitet 2014, Arkivsak nr: 83/13. Helse Midt-Norge RHF ( ) Integrering av ambulansetjenesten i sykehusforetakene, Arkivsak nr: 99/13. Helse Midt-Norge RHF ( ) Oppdragsdokument 2014 og foretaksprotokoll fra Helse- og omsorgsdepartementet, Arkivsak nr: 3/14. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Budsjett 2013, Arkivsak nr: 28/12. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Status pr januar 2013, Arkivsak nr: 1/13. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Presentasjon - status februar 2013, Arkivsak nr: 7/13. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Årsregnskap og årsberetning 2012, Arkivsak nr: 8/13. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Status pr mars 2013, Arkivsak nr: 13/13. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Statusrapport Ambulanse Midt-Norge HF pr , Arkivsak nr: 21/13. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Status pr mai 2013, Arkivsak nr: 23/13. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Styringsdokument og Foretaksprotokoll for 2013 for Ambulanse Midt-Norge HF, Arkivsak nr: 25/13. 97

97 Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Økonomi - status pr juli 2013, Arkivsak nr: 31/13. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Kompetanseplan, Arkivsak nr: 36/13. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Status Ambulanse Midt-Norge HF pr august 2013, Arkivsak nr: 42/13. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Strategi og handlingsplan for Ambulanse Midt- Norge HF i perioden , Arkivsak nr: 44/13. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Framtidig organisering av bil og båtambulansetjenesten i Midt-Norge, Arkivsak nr: 45/13. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Framtidig organisering av bil og båtambulansetjenesten i Midt-Norge II, Arkivsak nr: 49/13. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Budsjett 2014, Arkivsak nr: 52/13. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Ambulanse Midt-Norge HF - Status pr desember 2013, Arkivsak nr: 2/14. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Budsjettoppfølging 2014, Arkivsak nr: 4/14. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Ambulanse Midt-Norge HF - Status pr januar 2014, Arkivsak nr: 9/14. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Budsjettoppfølging tiltakspakke kostnadsreduksjon, Arkivsak nr: 12/14. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Styringsdokument og foretaksprotokoll, Arkivsak nr: 13/14. 98

98 Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Ambulanse Midt-Norge HF - Status pr februar 2014, Arkivsak nr: 19/14. Ambulanse Midt-Norge HF ( ) Årsregnskap og årsberetning 2013, Arkivsak nr: 21/14. Helse Midt-Norge RHF ( ) Prehospitale tjenester i Helse Midt-Norge, Arkivsak nr: 58/03. Helse Midt-Norge RHF ( ) Drift av ambulansetjenester, Arkivsak nr: 99/06. Helse Midt-Norge RHF ( ) Strategi 2020, Arkivsak nr: 62/10. Helse Midt-Norge RHF ( ) Gjennomføringsplan Strategi 2020, Arkivsak nr: 80/10. Helse Midt-Norge RHF ( ) Oppdragsdokumentet til Helse Midt-Norge RHF 2011, Arkivsak nr: 9/11. Helse Midt-Norge RHF ( ) Revisjon av Prehospital plan for Helse Midt-Norge, Arkivsak nr: 21/11. Helse Midt-Norge RHF ( ) Statusrapport Helse Midt-Norge RHF pr , Arkivsak nr: 49/11. Helse Midt-Norge RHF ( ) Revisjon av prehospital plan, Arkivsak nr: 50/11. Helse Midt-Norge RHF ( ) Statusrapport Helse Midt-Norge RHF pr , Arkivsak nr: 58/11. Helse Midt-Norge RHF ( ) Implementering av ny finansieringsmodell (Magnussen-modellen) for helseforetak i Helse Midt-Norge, Arkivsak nr: 70/11. Helse Midt-Norge RHF ( ) Midlertidig organisering av ambulansetjenesten , Arkivsak nr: 93/11. 99

99 Artikler DiMaggio, P. J. & Powell, W. W. (1983) The iron cage revisited: Institutional isomorphism and collective rationality in organizational fields. American sociological review, s Eisenhardt, K. M. (1989) Agency theory: An assessment and review. Academy of management review, 14 (1), s Fallan, L., Pettersen, I. J. & Stemsrudhagen, J. I. (2010) Multilevel framing: An alternative understanding of budget control in public enterprises. Financial Accountability & Management, 26 (2), s Flamholtz, E. G., Das, T. & Tsui, A. S. (1985) Toward an integrative framework of organizational control. Accounting, Organizations and Society, 10 (1), s Hansen, S. C., Otley, D. T. & Van der Stede, W. A. (2003) Practice developments in budgeting: an overview and research perspective. Journal of management accounting research, 15 (1), s Hood, C. (1995) The New Public Management in the 1980s: variations on a theme. Accounting, organizations and society, 20 (2), s Jensen, M. C. & Meckling, W. H. (1976) Theory of the firm: Managerial behavior, agency costs and ownership structure. Journal of financial economics, 3 (4), s Malmi, T. & Brown, D. A. (2008) Management control systems as a package Opportunities, challenges and research directions. Management accounting research, 19 (4), s Meyer, J. W. & Rowan, B. (1977) Institutionalized organizations: Formal structure as myth and ceremony. American journal of sociology, 83 (2), s

100 Nørreklit, H. (2013) Issues on the Balanced Scorecard. Forelesning i "Perspektiver på økonomistyring", , ikke publisert. Nyland, K. & Pettersen, I. J. (2004) The Control Gap: The Role of Budgets, Accounting Information and (Non ) Decisions in Hospital Settings. Financial Accountability & Management, 20 (1), s Nyland, K. & Pettersen, I. J. (2010) Økonomistyring i staten - likhet eller mangfold? Magma, 4. Ouchi, W. G. (1979) A conceptual framework for the design of organizational control mechanisms. Management science, 25 (9), s Ouchi, W. G. (1977) The relationship between organizational structure and organizational control. Administrative science quarterly, 22 (1), s Ouchi, W. G. (1980) Markets, bureaucracies, and clans. Administrative science quarterly, 25 (1), s Pettersen, I. J. & Nyland, K. (2008) Mellom politikk og marked - om styringsutfordringer i statlige helseforetak. Magma, 4. Siverbo, S. (2013a) Management Control and the Public Sector. Forelesning i "Perspektiver på økonomistyring", , ikke publisert. Siverbo, S. (2013b) Performance Management, Performance Measurement and Control. Forelesning i "Perspektiver på økonomistyring", , ikke publisert. Smith, A. (1937) The wealth of nations (1776). New York: Modern Library, s Annet Arbeidsmiljøloven. (2005) Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. 17. juni 2005 nr

101 Helse Midt-Norge. (2014i) Om oss [Internett]. Tilgjengelig fra: [ ]. Helse- og omsorgsdepartementet. (2014j) Om departementet [Internett]. Tilgjengelig fra: [ ]. Ernst & Young (2006) Fakta og analyser om Ambulansetjenesten i Midt-Norge. Olsen, T. E. (2012) Diffusion and adoption of management accounting innovations in the public sector: the case of Norwegian health entities and institutions within higher education. Ph.D thesis, Norges Handelshøyskole. Kleven, R. (2013) Får ikke nok ambulansearbeidere [Internett], Norsk Rikskringkasting. Tilgjengelig fra: [ ]. Kleven, R. & Fenstad, A. (2013) Kutt i tilbud etter ambulanseunderskudd [Internett], Norsk Rikskringkasting. Tilgjengelig fra: [ ]. Susegg, M. I. S. (2013) Dramatisk underskudd for Ambulanse Midt-Norge [Internett], Trønder-Avisa. Tilgjengelig fra: -.U13- pf6nwxz [ ]. 102

102 Vedlegg Vedlegg 1 Informasjonsskriv Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjektet: Budsjett i insourcingsprosesser i offentlig sektor Bakgrunn og formål Dette er en avsluttende mastergradsoppgave i økonomistyring ved Handelshøyskolen i Trondheim. Formålet er å finne ut hvilken rolle budsjettet spiller i insourcingsprosesser i offentlig sektor. Studien handler om ambulansetjenesten i Midt-Norge. Hva innebærer deltakelse i studien? Studien innebærer dybdeintervju på omtrent 1 til 1,5 time. Spørsmålene vil omhandle budsjettprosesser og bruk av budsjetter og regnskap i arbeidshverdagen. Data vil bli tatt opp på båndopptak og deretter transkribert. Hva skjer med informasjonen om deg? Alle personopplysninger vil bli behandlet konfidensielt. Kun prosjektgruppen vil ha tilgang til datamateriell, det vil si to studenter og to veiledere. Prosjektet vårt skal etter planen avsluttes Materiale skal benyttes i videre forskning, men alt materiale vil fortsatt være anonymisert. Frivillig deltakelse Det er frivillig å delta i studien, og du kan når som helst trekke ditt samtykke uten å oppgi noen grunn. Dersom du trekker deg, vil alle opplysninger om deg bli anonymisert. Dersom du ønsker å delta eller har spørsmål til studien, ta kontakt med Ane Gangås ( ) eller Linn Kristin Næss ( ). Eventuelt vår veileder Kari Nyland (kari.nyland@hist.no). Studien er meldt til Personvernombudet for forskning, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS. I

103 Samtykke til deltakelse i studien Jeg har mottatt informasjon om studien, og er villig til å delta Signatur Dato II

104 Vedlegg 2 Intervjuguide 1 Først vil vi stille noen innledende spørsmål. 1. Hva er din bakgrunn? a. Utdanning b. Erfaring? 2. Når satt du i styret i Helse Midt-Norge? a. Viktigste arbeidsoppgaver 3. Hvordan utøver styret det strategiske ansvaret det har ovenfor Helse Midt-Norge? Videre vil vi stille spørsmål angående insourcingen av ambulansetjenesten 4. Når mener du prosessen om insourcing av ambulansetjenesten startet? a. Hva var grunnlaget for at det ble et tema? b. Hvordan foregikk diskusjonen? 5. Hvorfor var det et ønske om at ambulansestrukturen skulle endres? a. Penger? b. Kvalitetsbedring? c. Kontroll? d. Standardisering? 6. Var det stor uenighet i insourcingssaken? Nå vil vi stille spørsmål rundt styremøtet I følge styreprotokoll 50/11 hadde styret i HMN RHF som mål at ambulansetjenesten skulle være en del av Helse Midt-Norge, men kom frem til at det ikke var rom for å prioritere dette fra Hva baserte styret denne beslutningen på? III

105 a. Beregninger b. Annet 8. Hadde styret en vurdering om når investeringssituasjonen ville tillate insourcing? 9. Var det delte meninger (investeringstidspunkt)? 10. Hvilken rolle mener du at du hadde som styremedlem/ansatt i administrasjonen? a. Hvilken påvirkningskraft hadde du i saken? 11. Hva mente du om styrets forslag om å utsette insourcingen til det var nok penger? 12. Et av styremedlemmene kom med et forslag om insourcing fra Hva mente du om dette forslaget? a. Hva var grunnen til at du stemte mot/for? 13. Et styremedlem foreslo videre konkurranseutsetting av ambulansetjenesten. Hva var bakgrunnen for dette? 14. Styreleder foreslo å utsette saken for at administrasjonen skulle legge frem beregninger på de ulike alternativene. Hva mente du om det? a. Hadde det blitt gjort noen beregninger før dette styremøtet? 15. Hva mener du om at styret ikke var villig til å vente på beregninger for hva de ulike tiltakene ville koste? 16. Hva mener du var grunnen til at de fleste i styret ønsket å ta en beslutning vedrørende insourcing av ambulansetjenesten på akkurat dette møtet, og ikke senere? 17. Ble de økonomiske konsekvensene av insourcingen diskutert i styremøtet? IV

106 18. Tidligere var det sagt at insourcing ble for dyrt, og at den økonomiske situasjonen ikke tillot det. Hva tror du var grunnen til at styret plutselig snudde i insourcingssaken? a. Politiske grunner b. Økonomiske grunner c. Andre 19. Mener du at styrets vedtak om insourcing var i tråd med styrets rolle om å sikre HMNs beste interesser? Nå vil vi stille noen spørsmål angående møtet og sak 93/11 Midlertidig organisering av ambulansetjenesten Innstillingen foreslo midlertidig organisering av ambulansetjenesten som et eget helseforetak. Hva mente du om denne organiseringen? a. Hvorfor mente du dette? 21. Hva mener du var ulempene med å organisere på denne måten? a. Fordelene? b. Økonomiske, praktiske, politiske årsaker? c. Risiko? 22. Ble det gjort beregninger angående alternative løsninger? a. Midlertidig organisering? b. Direkte insourcing? c. En og en? 23. Nå i ettertid, med stort merforbruk i det midlertidige helseforetaket, mener du fortsatt at styrets beslutning om midlertidig organisering var den beste løsningen? a. Ble det diskutert alternative løsninger? b. Beregninger på alternativene? V

107 24. Er du fornøyd med utfallet av vedtaket nå i dag? a. Noe du mener burde vært gjort annerledes? 25. Er det noe annet du ønsker å legge til i saken? VI

108 Vedlegg 3 Intervjuguide 2 Innledende spørsmål 1. Hva er din bakgrunn? a. Erfaring b. Utdanning 2. Hva er din rolle i Ambulanse Midt-Norge? a. Viktigste arbeidsoppgaver 3. Hvor mange i administrasjonen jobber med budsjett og økonomistyring? a. Hvilke oppgaver har de? Nå vil vi stille noen spørsmål om styret i AMN og involvering av HMN. 4. Hvilken rolle har styret i AMN ovenfor dere i administrasjonen? 5. Blir administrasjonen involvert i beslutninger gjort av styret? a. På hvilken måte? b. Eksempler? 6. Hvilken rolle har HMN i budsjettprosessen til ambulansetjenesten? a. Godkjenner de det på noen måte? b. Oppfølging? c. Ingen innblanding? 7. Hvem tar avgjørelsen om størrelsen på rammetilskuddet? 8. Opplever du et maktspill rundt fordelingen av rammetilskudd til de ulike helseforetakene fra Helse Midt-Norge RHF? a. Hvordan? b. Har dere mulighet til å påvirke hvilken ramme ambulansetjenesten får, i så fall hvordan? VII

109 9. Bestemmer dere hvordan rammen skal fordeles innad i AMN HF selv? 10. Hvem har etter din mening størst beslutningskraft rundt budsjettet i AMN? a. Styret b. Administrasjonen c. Andre d. På hvilken måte? Budsjetter og planer. 11. Hvordan utformes budsjettet i Ambulanse Midt-Norge? a. Hvem er involvert i denne prosessen? b. Brukes det mye tid på utarbeidelse av budsjett? c. Hva tar mest tid? 12. Hva er dine oppgaver i budsjettprosessen? a. I forkant b. Oppfølging 13. Hva er etter din mening den viktigste funksjonen til budsjettet i AMN HF? a. Hva brukes det til? i. Styring ii. Strategi iii. Ressursfordeling iv. Oversiktsbilde 14. Synes du de strategiske målene, både kortsiktige og langsiktige blir reflektert i budsjettet? 15. Hadde dere påvirkningskraft på tildelingen av rammetilskudd for 2014? 16. Hvordan har AMN HF tenkt å nå budsjettmålene som er satt for 2014? a. Hva med den budsjetterte underdekningen på 25 millioner kroner? VIII

110 b. Dekkes det av HMN gjennom tilleggsbevilgninger? c. Er det satt opp noen beregninger for hvordan dette skal tjenes inn? Handling 17. Brukes budsjettet aktivt i styring av aktivitetene hos AMN? d. Eksempler? 18. Konsulterer dere budsjettet før det gjøres ulike innkjøp eller investeringer? Avvik/evaluering 19. Hva gjøres for å avdekke budsjettavvik? 20. Hvor hyppig foretas det avviksrapportering? a. Månedlig 21. Hvilke konsekvenser får budsjettavvik? e. For hvem? f. Ekstra rammetilskudd? g. Annet 22. Hvordan vil du forklare merforbruket på ca. 80 millioner kroner i 2013? h. Hadde det vært mulig for HMN RHF å forutse dette? i. Hadde det vært mulig for AMN HF å forutse dette? 23. Var rammetilskuddene for 2013 realistiske? a. I forhold til kostnadsbildet 24. Hva var grunnen til den økte rammen på 50 millioner kroner i 2013? a. Hvordan håndteres det resterende merforbruket på 80 millioner kroner? i. Hvem dekker det? 25. Ble budsjettet for 2013 brukt i prosessen med å utarbeide budsjettet for 2014? a. Hvordan? b. Ble det gjort endringer? IX

111 26. Hvor viktig er det for dere i AMN å nå budsjettmålene? a. Motivasjon b. Konsekvenser ved å nå målene/ikke nå de 27. Har du noe annet du vil legge til? X

112 Vedlegg 4 Organisasjonskart Helse- og omsorgs- departementet Helse Sør- Øst RHF Helse Midt- Norge RHF Helse Nord RHF Helse Vest RHF St. Olavs HF Ambulanse Midt- Norge HF Helse Møre og Romsdal HF Helse Nord- Trøndelag HF Sykehusapotekene i Midt- Norge HF Organisasjonskart Helse Midt-Norge RHF ved midlertidig organisering av ambulansetjenesten. XI

113 Vedlegg 5 Beregninger gjort av NHO XII

114 Vedlegg 6 Høringsnotat fra NHO Service til Helse Midt-Norge RHF Høringsnotat Til: Styret og administrasjonen i Helse Midt-Norge Fra: NHO Service Kopi: Dato: Sak: Evaluering av dagens ambulansedrift og kostnadsbildet i Helse Midt-Norge NHO Service er den tredje største landsforeningen i NHO. Vi organiserer servicebedrifter som leverer tjenester innen bl.a. helse og omsorg, renhold, sikkerhet, bemanning, attføring, samt helse, miljø og sikkerhet. NHO Service organiserer om lag virksomheter som samlet har ca årsverk, ansatte og 35 milliarder kroner i årlig omsetning. NHO Service viser til Helse Midt-Norges (HMN) arbeid med revisjon av prehospital plan, og invitasjonen til å komme med innspill til prinsippene for hvordan de prehospitale tjenestene skal organiseres. Det er i dag 11 private ambulanseselskap i regionen som leverer ambulansetjenester til helseforetakene. Sammendrag og konklusjon Forbruket av ambulansetjenester i Helse Midt-Norge øker. Samtidig har HMN et stort innslag av private ambulanser. Våre beregninger viser at de private ambulanseselskapene i regionen har kjørt 92 prosent av det totale antall kilometer i 2010, men bare står for 86 prosent av de totale kostnadene. Private ambulanser har i dag en gjennomsnittlig kilometerkostnad på kr 92,- mens tilsvarende kostnad for ambulanser i helseforetakenes egen regi beløper til mellom ca. kr 140,- og kr 178,-. Dette er en differanse på fra kr 48,- til kr 85,- per kjørte kilometer. Gitt dette kostnadsbildet vil merkostnadene for Helse Midt-Norge ved en eventuell overtagelse av dagens private drift utgjøre minimum kr 125 mill per år, tilsvarende 28 prosent kostnadsøkning. I tillegg vil nødvendige investeringer i 82 nye ambulansebiler koste ca kr 102 mill. Drift i egen regi vil følgelig være langt dyrere enn privat drift. Det er heller ikke grunnlag for at egen regi vil føre til høyere kvalitet i ambulansetjenesten. Helsetilsynets nasjonale kartlegging i 2009 av kvaliteten i tjenesten viste bl.a. at privat drift har gjennomgående høyest kvalitet. Revisjon ambulanseplan 2010 underbygger også dette synet. NHO Service er derfor av den klare oppfatning at ambulansetjenesten i Midt-Norge fungerer godt i dag, og at den bør videreføres i dagens system etter anbudskonkurranse. En eventuell prinsippbeslutning om tilbakeføring av ambulansedrift til egen regi vil totalt sett være vanskelig å forstå holdt opp mot de store utfordringene på andre områder som Helse Midt-Norge selv har beskrevet knyttet til Strategi 2020-prosessen. XIII

115 Bakgrunn Helse Midt-Norge (HMN) har nylig foretatt en omfattende evaluering av de prehospitale tjenester og ambulanseplan Denne ble tatt opp til behandling i styret for HMN Samtidig ble det åpnet for en høringsrunde og innspill til grunnlaget for en ny plan frem til og med NHO Service ønsker på denne bakgrunn å supplere og utfylle de saksdokumenter og revisjonsrapporten som helseforetakets prosjektgruppe selv har utarbeidet for styret. Selv om rapporten er utfyllende på mange aspekter ved organiseringen av ambulansetjenestene mener vi at kostnadsoversikten per i dag er mangelfull. Det er etter vår oppfatning svært viktig at dette belyses nærmere for styret før eventuell beslutning om ambulanseplan 2010 fattes. Vårt notat vil derfor i det følgende fokusere særlig på kostnadsbildet ved privat kontra offentlig drift. Våre beregninger NHO Service har på vegne av de private ambulansebedriftene utarbeidet følgende beregninger, basert på samlet kjørelengde og kilometerkostnader i Dette gir da følgende forutsetninger: 1 Forutsetninger: Vi har kontaktet alle de 11 private ambulanseselskapene i regionen og innhentet deres samlede kjørelengde og kilometerkostnader frem til De offisielle SSB - tall for samlede ambulansekostnader i Helse Midt Norge samt samlede tall for kjørte kilometer for ambulansene i 2010 er ikke klare og vi har derfor lagt til grunn de tilsvarende samlede tall for Kostnadstallet for 2009 innholder imidlertid også kostnader til luftambulanse. I følge våre medlemsbedrifter så er deres kjørte kilometer i 2010 omtrent på linje som 2009 og vi har derfor, i mangel av nyere tall, valgt å forutsette dette som grunnlag for totalt kjørte kilometer i hele Helse Midt Norge. Da både kostnadstallene for de private ambulansene samt luftambulansen er tall har vi tillatt oss å kostnadsjustere netto totale kostnader til ambulansedrift i 2009 med beregnet kostnadsvekst for Vi har også estimert kostnader til ulike former for administrasjon av ambulansetjenestene, ferje og bompengekostnader som dekkes av HMN samt støtte som HMN har gitt til ulike kompetansetiltak i de private ambulansene. Vi er også kjent med at kostnadene til AMKsentralene er kostnadsført som ambulansekostnader. Disse kostnadene og kostnaden for luftambulanse i 2010 er innhentet fra regnskapsavdelingen i HMN. 2 XIV

116 På grunnlag av dette har vi beregnet følgende: Som det fremgår av den grafiske oversikten har private ambulanser en gjennomsnittlig kilometerkostnad på kr. 92,- mens tilsvarende kostnad for ambulanser i egen regi etter våre beregninger er kr. 178,- pr. kilometer. Dette gir en kostnadsdifferanse på kr. 85 pr. km. Vi antar imidlertid at totalkostnaden for ambulansedrift også innholder noen andre kostnader utover hva vi har beregnet/ avklart. Etter nærmere dialog med administrasjonen i HMN har vi imidlertid fått bekreftet at kostnadene og fordelingen pr. kjørte kilometer i egen regi i Helse Nordmøre og Romsdal er ca. kr 140,-. I Helse Sunnmøre utgjør den ca. kr 145,-. Dette bekrefter at våre forutsetninger og beregninger er godt fundert. Da vi foreløpig ikke kjenner alle detaljene fra drift i helseforetakenes egen regi, har vi derfor valgt å belyse de økte driftskostnadene ved en eventuell overføring av all privat ambulansedrift til offentlig drift, i intervaller på kr. 30, 50, 70 og 85,- pr. kjørte kilometer. Dette gir følgende bilde: 3 XV

117 Som det fremgår så vil de beregnede merkostnadene ved overtagelse fra privat til offentlig drift ligge mellom kr. 125 millioner og kr. 356 millioner pr. år. Til sammenligning og støtte for beregningen kan nevnes at Helse Nord som driver alle sine ambulanser i egen regi og til tross for at de kjører 28 % flere årlige km., har en kostnad pr. kjørte km på kr.120,- (justert for 2,5 % kostnadsvekst i 2010). Dette underbygger at beregnet kostnadsdifferanse pr. kjørte km. i HMN er sannsynlig. Det legges i denne sammenheng til at de samlede kostnader til bilambulanse i Helse Nord økte med ca. 70 prosent fra 2005 til 2007 etter at styret i Helse Nord RHF i februar 2006 vedtok at helseforetakene selv skulle drive bilambulansetjenesten 2. I tillegg til de årlige merkostnadene, kommer investeringer i 82 ambulansebiler til minst kr. 1,25 millioner kroner pr. bil, til sammen vel 102 millioner kroner. Reservebiler er da ikke medtatt i beregningen. Hensynet til kvalitet og kompetanseheving Helse Midt-Norges revisjonsrapport påpeker innledningsvis at Strategi 2020, Samhandlingsreformen og privat kontra offentlig drift har vært viktige forhold å hensynta og 2 Se Helse Nord rapport: Kartlegging av Bilambulansetjenesten, juni 2009, s XVI