FORORD. Vi ønsker å takke respondentene fra Ambulanse Midt-Norge HF og Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral for deres tid og deltakelse i studien.

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "FORORD. Vi ønsker å takke respondentene fra Ambulanse Midt-Norge HF og Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral for deres tid og deltakelse i studien."

Transkript

1 FORORD Denne masteroppgaven avslutter vår toårige mastergradutdannelse ved Handelshøyskolen i Trondheim, HiST. Fordypningsretningen vi har valgt er økonomisk styring og oppgaven vektes med 30 studiepoeng. Den er skrevet våren Studien tar utgangspunkt i Ambulanse Midt-Norge HF, et helseforetak opprettet av Helse Midt-Norge RHF for å insource, standardisere og harmonisere ambulansetjenesten i Midt- Norge i tidsrommet Oppgaven omhandler økonomistyring i en offentlig organisasjon, og er basert på dybdeintervjuer og dokumentstudier. Arbeidet med masteroppgaven har vært lærerikt og vi ønsker å rette en stor takk til vår veileder Inger Johanne Pettersen. I tillegg vil vi takke Kari Nyland for medveiledning. Vi ønsker å takke respondentene fra Ambulanse Midt-Norge HF og Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral for deres tid og deltakelse i studien. Innholdet i denne oppgaven står for forfatternes regning. Trondheim, mai 2014 Tina Maria Kalve Christoffer Astad Sve I

2 SAMMENDRAG Ambulansetjenesten i Norge har utviklet seg fra å være en ren transportfunksjon for pasienter til å være et tilnærmet mobilt akuttmottak. Dette skapte argumenter for at prehospitale tjenester burde være en naturlig del av spesialisthelsetjenesten, og i 2011 vedtok Helse Midt- Norge RHF at all ambulansedrift i regionen skulle inn under offentlig sektor. Den privatdrevne ambulansetjenesten ble virksomhetsoverdratt til det nyetablerte Ambulanse Midt-Norge HF i Det ble raskt klart at insourcingen ville få kostbare konsekvenser, noe som ble illustrert av underskuddet på 81,8 millioner kroner i første driftsår. Med utgangspunkt i den økonomiske situasjonen til ambulanseforetaket i 2013 har vi formulert følgende problemstilling: Hvilke styringsutfordringer har ledelsen i Ambulanse Midt-Norge HF?- En studie med vekt på kostnadsstyring. For å avgrense oppgaven har vi valgt å fokusere på bilambulansedriften i Sør-Trøndelag. Oppgaven bygger på et teoretisk rammeverk som inkluderer blant annet prinsipal-agent teori, økonomistyring, vertikal og horisontal styring og kostnadsstyring. Vi har benyttet en kvalitativ forskningsdesign og datamaterialet er generert gjennom dybdeintervjuer og dokumentstudier. Gjennom oppgaven argumenterer vi for at ambulanseforetakets store underskudd for 2013 og foreløpige budsjettunderskudd for 2014 oppstår blant annet fordi foretaksledelsen ikke har beslutningsmyndighet over ressursbruken den holdes ansvarlig for. Tette koblinger til Helse Midt-Norge RHF og St. Olavs Hospital HF, spesielt gjennom avdeling for medisinsk nødmeldetjeneste og Akuttmedisinsk Kommunikasjonssentral, danner grunnlaget for vertikale ansvarslinjer og horisontal tjenesteproduksjon. Dette skaper utfordringer når systemene for økonomistyringen i ambulanseforetaket ikke er tilpasset den spesielle styringssituasjonen. Vi presenterer fire hovedfunn i denne oppgaven: 1) Uklare og mange prinsipal-agent relasjoner. 2) Løs kobling mellom beslutningsmyndighet og ansvar. 3) Målforskyvning. 4) Kryssende vertikale og horisontale styringslinjer. I analysen er de empiriske hovedfunnene knyttet opp mot det teoretiske rammeverket. Ut fra dette konkluderer vi med at mangfoldet og kombinasjonene av funnene vi har presentert bidrar til å skape utfordringer i styringsprosessene til Ambulanse Midt-Norge HF. II

3 ABSTRACT The Norwegian ambulance service has developed from being a patient transportation function to becoming a mobile medical service almost comparable to the hospital emergency rooms. This has created arguments that the prehospital services should be a part of the Norwegian specialist health service, and in 2011 Helse Midt-Norge RHF decided to insource the ambulance service in the region into the public sector. The private driven ambulance service was transferred to the newly established Ambulanse Midt-Norge HF in It was quickly recognized that the insourcing would have costly consequences, which was illustrated through the 81, 8 million NOK deficits in its first year. Based on the economic situation of the ambulance organization in 2013 we have formulated the following research question: What management control challenges does the top management of Ambulanse Midt-Norge HF have? A study with focus on cost management. To refine the scope of this paper we have chosen to focus on the car ambulance service in Sør-Trøndelag. The paper builds on a theoretical framework, including theory on principal agent, management control, vertical and horizontal coordination and cost management. We have used a qualitative research design and the empirical data is generated through interviews and document study. In this paper we argue that the ambulance organization s large deficits in 2013 and the so far budgeted deficit for 2014, may be connected to the reason that management in the organization does not possess authority regarding the use of resources it is responsible for. Tight connections to Helse Midt-Norge RHF and St. Olavs Hospital HF, through its department of medical emergency call service center, create the foundation of vertical lines of responsibility and a horizontal production process of services. Challenges arise when the ambulance organization s system of management control doesn t adapt to this particular situation. We present four main findings in this paper: 1) Unclear and multiple principal-agent relations. 2) Loose link between responsibility and authority. 3) Target displacement. 4) Crossing of horizontal service production and vertical responsibility lines. In the analysis the main findings are explained through the theoretical framework. From this we conclude that the diversity and combinations of the findings contributes to a challenging management control process for Ambulanse Midt-Norge HF. III

4 INNHOLDSFORTEGNELSE FORORD... I SAMMENDRAG... II ABSTRACT... III INNHOLDSFORTEGNELSE... IV TABELLOVERSIKT... VIII FIGUROVERSIKT... VIII 1 INNLEDNING Aktualisering Problemstilling Begrepsavklaring Oppgavens videre struktur TEORETISK RAMMEVERK Prinsipal- Agent teori Agentproblemer Rammeverk for valg av styring Kritikk av prinsipal-agent teorien Oppsummering Prinsipal- Agent teori i offentlig sektor Innledning Eierstyring Accountability Prestasjonsmåling Bestiller- utfører modell Oppsummering Økonomistyring IV

5 2.3.1 Økonomistyring i offentlig sektor Definisjon på økonomistyring Styringssirkelen En helhetlig modell for styring Koordineringsmekanismer Oppsummering Vertikal og horisontal organisering Vertikal organisering Horisontal organisering Valg av struktur Oppsummering Kostnadsstyring Kostnadsbegrepet Kostnadshierarkiet Oppsummering METODE Vitenskapsteori Valg av undersøkelsesdesign og forskningsmetode Problemstilling Undersøkelsesdesign Kvalitativ metode Datainnsamling Før datainnsamling Utvalg av respondenter Dybdeintervjuer Dokumentstudier Dataanalyse V

6 3.4.1 Strukturering av datamaterialet Analyse og tolkning Forskningsetikk Forskningskvalitet Reliabilitet - Pålitelighet Validitet - Gyldighet Overførbarhet EMPIRI Fra privat drift til offentlig insourcing Bakgrunn Aktørene Ulike prinsipal-agent relasjoner Ambulanse Midt-Norge HF og Helse Midt-Norge RHF Begrenset handlingsrom Støy i prestasjonsmålingen Ambulanse Midt-Norge HF og St. Olavs Hospital HF Horisontal styring Likeverdige parter - skjev forhandlingsmakt Ambulanse Midt-Norge HF og Akuttmedisinsk Kommunikasjonssentral Horisontal tjenesteproduksjon Bestiller og utfører Ambulanse Midt-Norge HF interne relasjoner Profesjonelt byråkrati Vertikale ansvarslinjer Kostnadsstyring Kontekst for kostnadsstyring Kostnader og styring VI

7 4.7.3 Kostnadsstruktur og styrbarhet Styringsutfordringer en syntese ANALYSE Uklare og mange prinsipal-agent relasjoner prinsipalperspektivet Helse Midt-Norge HF Foretaksledelsen Stasjonsleder AMK Redusert gjennomslagskraft Løs kobling mellom beslutningsmyndighet og ansvar Helse Midt-Norge RHF Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral Internt i Ambulanse Midt-Norge HF Målforskyvning Kryssende vertikale og horisontale styringslinjer Vertikal styringslinje Horisontal tjenesteproduksjon Horisontal mot vertikal organisering KONKLUSJON Ambulanseforetakets styringsutfordringer Oppgavens begrensninger Forslag til videre forskning LITTERATURLISTE... I VEDLEGG... VI Vedlegg 1: Informasjonsskriv og informantens samtykke... VI Vedlegg 2: Intervjuguide 1 Administrerende direktør AMN... VIII Vedlegg 3: Intervjuguide 2 Stasjonsledere AMN... IX VII

8 Vedlegg 4: Intervjuguide 3 Leder, avdeling for Medisinsk nødmeldetjeneste og AMKsentral... XII Vedlegg 5: Intervjuguide 4 Økonomidirektør... XV Vedlegg 6: Organisasjonskart Helse Midt-Norge RHF... XVIII Vedlegg 7: Organisasjonskart Ambulanse Midt-Norge HF... XVIII TABELLOVERSIKT Tabell 1: Respondentoversikt Tabell 2: Dokumentoversikt Tabell 3: Kostnadsstruktur FIGUROVERSIKT Figur 1: Ulike styringsformer (Ouchi, 1977)... 8 Figur 2: Styringssirkelen (Anthony og Young, 2003) Figur 3: Den helhetlige styringspakken (Malmi og Brown, 2008) Figur 4: Nivåer i kostnadshierarkiet Figur 5: Aktørene i relasjon til Ambulanse Midt-Norge HF Figur 6: Casens aktører (relasjonsfiguren) Figur 7: Ansvar ved ambulanseoppdrag Figur 8: Ambulanse Midt-Norge HF Resultatregnskap Figur 9: Note 6, AMN HF Årsregnskap Figur 10: Kostnadsstruktur og beslutningsmyndighet Figur 11: Organisasjonskart HMN RHF... XVIII Figur 12: Organisasjonskart AMN HF... XVIII VIII

9 1 INNLEDNING I dette kapittelet innledes oppgaven ved å aktualisere og forklare bakgrunnen for valg av case. Videre presenteres problemstillingen og studiens avgrensninger. Avslutningsvis gis en begrepsavklaring og en oversikt over oppgavens videre struktur. 1.1 Aktualisering «De prehospitale tjenestene har utviklet seg fra å være ren transport av syke til høyspesialisert behandling av pasienter under reisen til sykehuset. ( ) Dagens plassering av sykehus ble i stor grad bestemt ut fra behovene i et samfunn som eksisterte for 100 år siden. Både behovet og samfunnet har endret seg. Skal vi sette pasienten i sentrum kan vi ikke si nei til endring. Det betyr ikke at vi skal endre alt. Men vi greier ikke å gripe nye muligheter hvis vi tviholder på gamle løsninger.» (Høie, 2014 s ). Dette sitatet er hentet fra helse- og omsorgsminister Bent Høies leserinnlegg i Dagens Næringsliv 24. mars Her diskuterer ministeren sykehus, men problemstillingen er vel så relevant også i prehospital sektor. Den norske befolkning er godt vant til gode helsetjenester og våre forventninger til effektivitet og upåklagelighet blir stadig større. Ut fra dette springer en langstrakt trend som handler om å effektivisere og optimalisere helsetjenester, samtidig som pasientene forventer omsorg, oppmerksomhet og trygghet. Det gir i seg selv politiske, økonomiske og faglige utfordringer: «Kombinasjonen av viktig samfunnsoppdrag og statlig eierskap gjør at foretakene får stor politisk oppmerksomhet. Politikerne engasjerer seg ikke bare i spørsmålene om selskapenes overordnede utvikling, men også i den detaljerte driften. ( ) Politisk engasjement rundt statlige foretaks gjøren og laden er naturlig i et demokrati. Imidlertid vil det politiske spillet lett invadere handlingsrommet til foretakenes ledelse og sette uforutsigbare og medieomtalte enkeltsaker i fokus. Det svekker ledelsens oppmerksomhet om helhetlige og langsiktige hensyn» (Colbjørnsen, 2014 s. 4) Dette sitatet poengterer at politikeres eierstyring av helseforetakene «invaderer» foretaksledelsenes handlingsrom. I Helse Midt-Norge regionhelseforetak er dette en aktuell 1

10 problemstilling i etablering og drift av Ambulanse Midt-Norge HF. Et politisk vedtak ble fattet på bakgrunn av ønsket om å integrere prehospitale tjenester inn i spesialisthelsetjenesten. Statens «sørge-for»- ansvar, med bakgrunn i ambulansens viktige samfunnsgjerning, hadde hittil gjort det komplisert og kostbart å koordinere ambulansetilbudet i regionen gjennom anbudsprosesser med ulike private drivere. Styret i Helse Midt-Norge fattet på bakgrunn av dette vedtak om offentlig insourcing av ambulansetjenesten i mai januar 2013 ble omlag 900 ambulansearbeidere og stasjonsledere virksomhetsoverdratt fra privat til offentlig sektor. Den nye organisasjonen har blitt tildelt en levetid på to år, før organisasjonsstrukturen igjen skal splittes opp og føres videre inn under de respektive sykehusforetakene i Sør- og Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal. I skrivende stund er ambulanseforetaket inne i en krevende organisatorisk endringsprosess, bestående av omfattende strukturell standardisering, faglig kompetanseharmonisering og en operativ beredskap av høy kvalitet. Foretaket har fått mye oppmerksomhet i media, spesielt for det store underskuddet etter første driftsår. Avisoverskrifter som blant annet «Ambulansesprekk kunne finansiert nytt sykehus» (Myhre, 2013) og «Ambulanser i storsmell» (Adresseavisen, 2013) viser at ambulansetjenesten er en viktig aktør i samfunnsbildet, men at ressursforvaltningen må holdes innenfor rammene. Nettopp derfor er det interessant å studere hvilke utfordringer et så stort helseforetak møter ved styring av sin økonomiske situasjon, på kort og lang sikt. 2

11 1.2 Problemstilling Offentlige helseforetak ansvarliggjøres for sin egen økonomi- og kostnadsstyring. Til tross for dette bygger den interne styringen på omfattende eksterne begrensninger, som settes av aktører utenfor organisasjonen. I slike situasjoner oppstår en løs kobling mellom beslutningsmyndighet og ansvar, blant annet fordi vedtaket ikke fattes av den aktøren som må håndtere konsekvensene av det. Det skaper en kompleks styringskontekst. Vi har formulert følgende problemstilling for vår oppgave: Hvilke styringsutfordringer har ledelsen i Ambulanse Midt-Norge HF? - En studie med vekt på kostnadsstyring For å belyse dette har vi valgt Ambulanse Midt-Norge HF som case. Foretaket er ansvarlig for drift av bil- og båtambulansetjenesten i fylkene Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord- Trøndelag. Vi har valgt å avgrense studien til å omhandle Ambulanse Midt-Norge HF sin bilambulanse i Sør-Trøndelag. 1.3 Begrepsavklaring I dette delkapittelet forklarer vi nærmere hvordan vi definerer begrepene i problemstillingen: Begrepet «styring» henviser til de systemer og virkemidler som kan brukes til å koordinere oppgaver og utfordringer i eller i tilknytning til en organisasjon (Ladegård og Vabo, 2011). I oppgaven fokuseres det på helhetlige systemer og verktøy som benyttes til å styre organisasjonens felles innsats i tjenesteproduksjonen. Vi tolker begrepet «utfordringer» til å beskrive at det i konteksten for styring av foretaket er ulike hensyn som må tas, retningslinjer som må følges og begrensninger som må håndteres. Dette skaper kompleksitet, og ledelsen må manøvrere sin styring gjennom dette. I vår oppgave favner utfordringsbegrepet om et bredt teoretisk perspektiv, når det benyttes til å beskrive innflytelse fra både eksterne og interne aktører. «Ledelsen i Ambulanse Midt-Norge HF» henviser til den øverste autoritet og stab knyttet til ambulanseforetakets organisasjon og drift. Styret er ikke inkludert i denne benevningen, da vi definerer det som et strategisk styrende organ. I oppgaven benytter vi begrepene ledelsen og foretaksledelsen vekselvis, men de henviser til den samme staben, med mindre annet er 3

12 spesifisert. Den aktuelle ledelsen består av 11 personer, som hver er ansvarlig for sine egne fagfelt i organisasjonen. Begrepet kostnadsstyring henviser til de virkemidler og verktøy som er tilgjengelige, eller ikke tilgjengelig, for ledelsen i foretaket når de skal styre sine kostnader. Med kostnader mener vi verdimessige ressurser som må til for å utføre en tjeneste eller oppnå et gode. For å fremheve kostnadsbegrepets betydning i casen har vi viet egne kapitler til kostnadsstyring både i det teoretiske rammeverket og empirien. 1.4 Oppgavens videre struktur Kapittel 2 inneholder oppgavens teoretiske rammeverk. Her presenteres teoriene som benyttes i analysekapittelet til å belyse de empiriske dataene. Kapittel 3 gjør rede for vårt vitenskapsteoretiske perspektiv, valg av undersøkelsesdesign og beskrivelse av datainnsamlingen. Videre diskuteres analyseprosessen, forskningsetikk og undersøkelsens forskningsmessige kvalitet. Kapittel 4 presenterer empiriske funn fra studien. Først redegjør vi for relevant bakgrunnsinformasjon om casen og beskrivelser av de tre organisasjonene. Deretter forklares vår tolkning av relasjonene mellom aktørene. Videre presenteres de empiriske data, som er innhentet gjennom dybdeintervjuer og dokumentstudier. Kapittel 5 inneholder analysedelen. Her knyttes de empiriske hovedfunnene fra empirikapittelet opp mot det teoretiske rammeverket. Gjennom denne prosessen besvares problemstillingen. Kapittel 6 presenterer konklusjonen, som fattes på basis av analysen av hovedfunnene. Til slutt presenteres forslag til videre forskning. 4

13 2 TEORETISK RAMMEVERK I dette kapittelet presenterer vi det teoretiske rammeverket vi vil benytte oss av for å forklare de funnene vi har gjort gjennom dokumentstudier og dybdeintervjuer. For å gjøre det tydeligere hvor vi mener teorien passer inn, trekker vi frem eksempler fra casen. En detaljert casebeskrivelse gis i empirikapittelet. Det teoretiske rammeverket er grunnlaget for vår forståelse av empirien når den belyses i analysen. Styringsbildet vi beskriver er komplekst, hvilket innebærer at det kan forklares fra en rekke ulike teorier som alle vil gi kunne tilføre et nytt perspektiv. Vi har valgt å fokusere på prinsipal-agent teori i de to første kapitlene, hvor vi blant annet gjør rede for generelle agentsituasjoner, agenten som profesjonell og Ouchis (1977) rammeverk for styring. For offentlig sektor spesielt presenteres grunnlag for eierstyring, accountability, prestasjonsmåling og bestiller-utførermodell. De neste tre kapitlene handler om økonomistyring i offentlig sektor. Under kapittel 2.2 er Anthony og Young (2003) normative styringssirkel, Malmi og Brown (2008) helhetlige styringspakke og Mintzbergs (1983) koordineringsmekanismer sentrale elementer. Videre presenterer vi teoretisk grunnlag for vertikal og horisontal styring, hvor kontrakter er en viktig del. Til slutt er det inkludert et kapittel om kostnadsstyring, som vektlegger en metode for å synliggjøre kostnaders egenskaper og organisasjonsnivået de kontrolleres på. 2.1 Prinsipal- Agent teori I dette delkapittelet vil vi presentere prinsipal-agent teori, som ligger til grunn for de neste teoriene vi belyser i det teoretiske rammeverket. Først redegjøres det for generelle agentproblemer, Ouchis (1977) rammeverk for styring og deretter hvordan Sharma (1997) foreslår å tilpasse disse løsningene til profesjonelle Agentproblemer Prinsipal-agent teori springer ut fra Berle og Mean s beskrivelse av skillet mellom eierskap og kontroll (Douma og Schreuder, 2008). Her er det sentralt at organisasjoner fort blir så store at eierne mister muligheten til å kunne holde oversikt og kontroll på virksomhetens aktiviteter, og at det derfor blir nødvendig å splitte ansvarsforholdet på flere parter. Det er i denne situasjonen begrepene prinsipal og agent oppstår. 5

14 Agentteori tar i sin enkleste form for seg forholdet mellom to parter i en situasjon der en oppgave skal løses. En prinsipal, og en agent som handler på vegne av prinsipalen (Douma og Schreuder, 2008). Prinsipalen utfører ikke oppgavene selv, men er avhengig av en agent for å gjennomføre dem for seg. Prinsipalen kan for eksempel være en leder og agenten en underordnet. I denne casen fungerer det regionale helseforetaket som prinsipal og de underliggende helseforetakene som agenter. Det sentrale i relasjonen er at prinsipalen er avhengig av agenten for å nå sine egne mål. Det er videre forutsatt at agenten forsøker å maksimere sin egen nytte der han kan og at dette beskrives som opportunistisk atferd. Det er tre hovedårsaker til at agentrelasjoner er problematiske (Busch, 2011): Målinkongruens Asymmetrisk informasjon Ulik risikoaversjon hos prinsipal og agent Målinkongruens betegner situasjoner der prinsipalen har andre interesser og mål enn agenten. Agenten vil naturlig arbeide for egen måloppnåelse, i den grad vedkomne har handlingsrom til det. Dette skaper målforskyvninger i situasjoner der interessene ikke sammenfaller. For eksempel kan ledelsen legge vekt på økonomiske målsettinger, mens de underordnede fokuserer på kvalitet. I en slik situasjon er løsningen å designe styringssystemet i organisasjonen slik at agenten får interesse av å oppnå de målene prinsipalen har interesse av. Eksempler på slike løsninger er individuelle eller kollektive kompensasjonsmekanismer, som belønner agenten når vedkomnes atferd bidrar til måloppnåelsen. Bevissthet omkring agentens fagfelt og kultur vil kunne rettlede prinsipalen når riktig belønningsmekanisme skal defineres. Risikoaversjon handler om at begge parter i agent-prinsipalrelasjonen må akseptere risikofordelingen mellom dem. Risikoen er tilknyttet oppgaven som skal utføres og de eksisterende muligheter for måloppnåelse. Det er viktig at agenten, som ofte får ansvaret for å oppnå et visst nivå av resultater, har mulighet til å påvirke prosessen og utfallet. I den grad slik påvirkningsevne ikke er til stede, vil prinsipalen enten måtte påta seg en større del av ansvaret eller kompensere agenten ytterligere for den urettmessige belastningen. Asymmetrisk informasjon oppstår i situasjoner der kunnskap er eller holdes skjult for en av partene, og gir den som innehar informasjonen makt overfor den andre. Spesielt er oversikt 6

15 over den delegerte oppgavens utførelse og resultat viktig. Informasjonsdelingen kan tenkes å skje i tre ulike situasjoner, som Douma og Schreuder (2008) presenterer: 1. Prinsipalen kan observere handlingene til agenten. Dette medfører at belønningssystemet kan konstrueres for å belønne selve handlingene til agenten, og ikke bare resultatet. I denne situasjonen vil det være symmetrisk informasjon. 2. Prinsipalen har ingen informasjon rundt agentens oppførsel. I denne situasjonen vil det være asymmetrisk informasjon. Agenten kjenner selv sin egen anstrengelse, men denne informasjonen har ikke prinsipalen. Prinsipalen kan kun observere sluttresultatet, men har ikke informasjon om dette kan tilskrives agentens innsats eller andre påvirkende faktorer. 3. Prinsipalen kan ikke observere agentens innsats direkte, men kan bruke andre indikatorer som gir et bilde av innsatsen. Som i 2, vil det her være asymmetrisk informasjon. Agenten kjenner sin faktiske anstrengelse, men det gjør ikke prinsipalen. I stede observerer prinsipalen agentens anstrengelse gjennom en indikator som kan måles, men hvorvidt dette er den faktiske innsatsen, forblir usikkert. Det er grunnleggende asymmetrisk informasjon når det gjelder profesjonell kunnskap (Douma og Schreuder, 2008). Ambulansearbeidere, som eksempel, har kunnskap om sitt arbeid og fagfelt, som personer uten samme utdanning ikke har mulighet til å få full innsikt i. Det vil derfor være vanskelig for en person som ikke har samme faglige bakgrunn å vurdere kvalitet og effektivitet på medisinskfaglige aktiviteter som ambulansearbeideren utfører. I situasjoner der profesjonell kunnskap er en viktig ressurs i virksomheten, er det nødvendig å designe tilpassede mekanismer for styring, dette diskuteres videre av Sharma nedenfor. Ouchi (1977) presenterer et rammeverk for å definere hensiktsmessig styringsform, slik at kunnskapen kan brukes optimalt og agentenes atferd er hensiktsmessig i forhold til prinsipalens interesser Rammeverk for valg av styring Ouchi (1977) har utformet et rammeverk som tar hensyn til variabler om målbarhet og kausalitet i valg av styringsform. Her tilpasses styringsformen til konteksten den er ment å fungere i. Rammeverket tar utgangspunkt i grad av kausalkunnskap om oppgaven og mulighet for å måle resultater. Kausalkunnskap betegner hvorvidt det er god eller dårlig kobling mellom årsak og virkning i en organisasjon. God kausalkunnskap innebærer at det er eksplisitt informasjon om årsak- virkningsforhold, altså en klar oppfattelse av at tiltak A fører til 7

16 resultat B. Mulighet for å måle resultater handler om i hvilken grad resultatene lar seg hensiktsmessig måle. Ouchis (1977) rammeverk illustreres i figur 1. Kausalkunnskap God Dårlig Mulighet for å Stor Resultat- og Atferdsstyring Resultatstyring måle resultater Liten Atferdsstyring Klan- / profesjonsstyring Figur 1: Ulike styringsformer (Ouchi, 1977) Ouchi argumenterer for fire ulike styringsformer, som presentert i figuren. I praksis er skalaen sjelden så klar som i teorien, og hybrider av strategiene vil derfor finnes. Vi vil videre redegjøre for de ulike styringsformene. Atferdsstyring tar sikte på å styre arbeidsprosesser gjennom klare beskrivelser om hvordan oppgaver skal utføres, for eksempel gjennom retningslinjer og prosedyrer. Her søkes det å forme og standardisere selve prosessen, fordi resultatene i liten grad lar seg hensiktsmessig måle. Ambulansearbeidet opp mot pasient er i stor grad atferdsstyrt, gjennom det Arrow (1970 som lest i Mintzberg, 1983) kaller en pigeonholingprosess, som vi kommer tilbake til. Resultatstyring anbefales i situasjoner der resultatet av aktiviteten klart kan defineres og måles i ettertid. Prosessen kan være preget av variasjon, og kausalkunnskapen er derfor diffus. Styring etter budsjett og tilhørende regnskap er et eksempel på resultatstyring. Ved klan- /profesjonsstyring koordineres selve virksomheten gjennom krav om kunnskap (Pettersen, 2013). Her standardiseres kompetanse og kunnskap i organisasjonen, og dette fungerer som en kontrollmekanisme, i tråd med Mintzbergs (1983) profesjonelle byråkrati. Begrenset mulighet til å måle resultater og dårlig kausalkunnskap kan dermed løses ved bruk av faglige normer og profesjonelle kriterier (Pettersen, 2013). Dette passer godt med Sharmas (1997) argumenter om prinsipal-profesjonell forhold, som vi presenterer videre. 8

17 2.1.3 Kritikk av prinsipal-agent teorien Sharma (1997) hevder den klassiske agentteorien må tilpasses i situasjoner der agenten er en del av en profesjon, og henviser til en bred enighet om at profesjonelle aktører defineres som: «Occupations with special power and prestige [based on] special competence in esoteric bodies of knowledge linked to central needs and values of the social system» (Larson, 1977, som lest i Sharma, 1997 s. 763) En profesjonell aktør har kunnskap, og dermed makt, innenfor et spesielt fagfelt som er knyttet til et sentralt behov og verdi i samfunnet. Fra dette kan det antas at en profesjonell aktør har spesiell kunnskap om verden rundt seg, som er tilegnet gjennom erfaringer innenfor faget. I den klassiske prinsipal-agent teorien har prinsipalen mulighet til å redusere informasjonsasymmetrien i forholdet, gjennom kontrakter. I et forhold mellom prinsipal og profesjonell, som Sharma introduserer, besitter ikke nødvendigvis prinsipalen den samme faglige kompetansen til profesjonen, og vil dermed ha begrenset mulighet til å utforme kontrakten på samme måte som tidligere forutsatt. I motsetning til klassiske prinsipal-agent-forhold, argumenterer Sharma (1997) for at en rekke andre faktorer hindrer opportunisme hos de profesjonelle: - Selvkontroll: En profesjonell aktør er ikke nødvendigvis kun sentrert omkring egeninteresse, men kan tenkes å handle ut fra fagfeltets perspektiver av motiver. Yrkesstolthet og et iboende ønske om å tjene befolkningen vil kunne begrense helsepersonells trang til å opptre opportunistisk. På medisinske fagfelt er for eksempel perspektivet om at pasienten er første prioritet, svært pregende. - Byråkratisk kontroll: Profesjonelle jobber ofte med overordnede som har samme utdanning, og mer erfaring enn seg selv. En slik kompetanse i hierarkiet vil kunne øke muligheten for at uønsket oppførsel oppdages på et lavere nivå. - Klientkontroll: Når det ofte kan være vanskelig for prinsipaler å vite hva som er forventet prestasjoner og innsats på det aktuelle fagfeltet, kan prinsipalen dele et prosjekt i flere mindre deler. På den måten kan flere aktører fra samme profesjon observeres, og prestasjoner og innsats vurderes relativt i forhold til hverandre. På den måten reduseres muligheten for profesjonelle til å opptre opportunistisk. 9

18 - Samfunnskontroll: Prinsipaler utenfor profesjonen har ingen kompetanse til å vurdere arbeidet til den profesjonelle. Derimot er ofte profesjonelle aktører medlemmer i fageller bransjeorganisasjoner, som sikrer lisenser og rettigheter. Gjennom slike fora møtes profesjonelle i det daglige, og en slik samhandling mellom faglig likeverdige parter kan tenkes å hemme opportunistisk aktivitet. Dette betyr at den profesjonelle vil handle på bakgrunn av profesjonens kultur, normer og fag. Sammen med prinsipal-agent relasjoner som er presentert over, vil dette diskuteres i analysen Oppsummering Gjennom teorien har vi gjort rede for at grunnleggende problemer mellom prinsipal og agent oppstår som følge av målinkongruens, risikodeling og informasjonsasymmetri. Sharma (1997) tilbyr et alternativt perspektiv på agent-begrepet gjennom en prinsipal-profesjonell løsning, og hevder at dette begrenser opportunistisk atferd. Ouchi (1977) presenterer løsninger for tilpassede styringsformer. 2.2 Prinsipal- Agent teori i offentlig sektor I dette kapittelet fører vi grunnlaget fra prinsipal-agent teorien videre og forklarer hvordan den påvirker offentlig sektor. Det redegjøres for hvordan staten kan utøve sin rolle som eier, gjennom accountability-begrepet og prestasjonsmåling, og til slutt hvordan bestiller-utfører modellen koordinerer offentlige samarbeid Innledning Begrepet offentlig sektor oppsto på 1950-tallet, som motstykket til begrepet privat sektor (Mauland og Mellemvik, 2004). Når det diskuteres offentlig sektor eller det offentlige menes som regel stat og kommuners tjenester, virksomhet og forvaltning. Forskjellen mellom offentlig og privat sektor handler derfor i stor grad om det statlige eierskapet, at driften finansieres av tildelte midler og har som formål å maksimere andre verdier enn profitt. Offentlige virksomheter er etablert og finansiert av statlige myndigheter for å produsere samfunnsviktige tjenester til befolkningen, for eksempel gjennom sykehjem og sykehus. Aktiviteten hos disse må utføres innenfor gitte politiske og økonomiske bevilgningsrammer og tilfredsstille oppdragsgivers og befolkningens prosess- og resultatkrav til organisasjonen. Dette betyr at det er en rekke interessenter, blant annet politikere, media og brukere, som har 10

19 høye forventninger til virksomheten. Disse med fler presenteres i innledningen til empirikapittelet. Helsetjenester som tilbys ved offentlige institusjoner er ofte sterkt subsidiert av statlige midler, det vil si at pasienten som mottar tjenesten kun betaler en liten egenandel, som ikke speiler den faktiske produksjonskostnaden. Dette har potensiale for å skape et overforbruk av tjenester, fordi den lave, eller ikke-eksisterende, prisen gir høy etterspørsel (Siverbo, 2013). Konsekvenser av dette kan for eksempel være at befolkningen opplever at terskelen for å bestille tjenester, eller i vårt tilfelle ringe etter en ambulanse, er uhensiktsmessig lav. Dette vil skape en økende oppdragsmengde over tid. Ansatte i offentlige virksomheter har stort sett fast lønn gjennom statlige lønnstrinn, uten økonomiske insentiver til å handle mer effektivt eller produktivt. Agent og prinsipal teori gjør seg her gjeldende i den grad de ansatte ser det som motiverende å øke status og størrelsen på virksomheten, budsjettene etc., og prinsipalen ikke kan dra nytte av motvirkende økonomiske virkemidler. Det kan også sies at arbeidsgiver som prinsipal har et problem dersom agenten ikke har insentiver eller ønsker om å gjøre en best mulig og effektiv jobb, men heller sørger for å ha det behagelig i arbeidstiden. Busch og Gustafsson (2000) presenterer i sin artikkel Mique og Bélanger (1974) sin mening om at en offentlig agent vil forsøke å maksimere sitt eget «budsjettmessige spillerom». Dette innebærer at det skapes et «budsjettslakk» i differansen mellom det vedtatte totalbudsjettet og minimumskostnadene som kreves for et forventet volum av en offentlig produsert tjeneste (Busch, 2000b). Med bakgrunn i prinsipal-agent teori, vil en slik slakk kunne skapes gjennom opportunistisk atferd og resultere i et produktivitetstap for offentlig sektor. Busch og Gustafsson (2000) presenterer at tidligere forskning har vist at budsjettslakk samvarierer positivt med budsjettpress (Dunk, 1993; Leavins, Omer og Vilutis, 1995) og asymmetrisk informasjon (Ueno og Sekaran, 1992), mens det er en negativ samvariasjon med de ansattes forpliktelse og jobbinvolvering (Nouri, 1994). I samme anledning er det vist at budsjettslakk øker i situasjoner der det er sterke koblinger mellom budsjett og evalueringskriterier (Chow, Cooper og Haddad, 1991; Dunk, 1990; Kirby et al, 1991; Leavins, Omer og Vilutis, 1995; Waller,1988) fra Busch og Gustafsson (2000). Dette kan tyde på en uønsket bieffekt av prestasjonsmåling, som diskuteres videre i kapittelet. 11

20 Det statlige eierskapet utgjør hovedskillet mellom privat og offentlig sektor. Vi vil videre redegjøre for hvilke prinsipper som ligger til grunn for eierskapet, og hvilke premisser som foreligger hos organisasjoner det utøves statlig eierstyring i Eierstyring Begrepet eier- eller virksomhetsstyring er en oversettelse av det engelske begrepet «corporate governance», som tar utgangspunkt i å definere aksjonærkontroll og styringssystemer i profittmaksimerende virksomheter. Begrepet kan defineres smalt, der eiers avkastning er hovedfokus, eller bredt, der mange interessenter ivaretas og samfunnsansvar får stor plass. Det er vår oppfatning at begrepets brede definisjon omhandler problemstillinger som i stor grad kan overføres til offentlig sektor og ikke-profitt-maksimerende organisasjoner. Det påfølgende sitatet underbygger dette: «Hovedfokus i virksomhetsstyring er relasjonen mellom eiere og ledelsen i selskaper med atskillelse mellom disse, dvs. en prinsipal-agent relasjon» (Fallan, 2012). Vi velger derfor å beskrive forholdet mellom Ambulanse Midt-Norge HF og Helse Midt- Norge RHF på bakgrunn av virksomhetsstyring. Formålet med virksomhetsstyring er å oppnå rimelig sikkerhet for at virksomheten organiseres og ledes slik at eiernes og andre interessenters forventninger innfris (Olsen, 2011). Herunder defineres rettigheter og forpliktelser som aktørene i organisasjonen, for eksempel eiere, styret, daglig leder og ansatte har og hvilke retningslinjer og vedtak de skal forholde seg til i beslutningstaking (Fallan, 2012). Busco et al. (2007) hevder at virksomhetsstyring ikke lenger kun er relevant i relasjonen mellom eierne og toppledelsen. De hevder videre at den daglige driften og de som driver den må integreres og involveres som en viktig del av styringen (Busco et al., 2007). På denne måten sikres en gjennomgående god kobling mellom organisasjonens operative og strategiske nivå, som vi kommer tilbake til. Det vil dermed være relevant å inkludere blant annet mellomledere og ansatte i diskusjonen omkring virksomhetsstyringen, hvilket vi gjør i denne oppgaven. Det finnes en rekke retningslinjer og regelverk for offentlig eierstyring og forvaltning. Lov om helseforetak forklarer at helseforetak opprettes for å sikre gode og likeverdige spesialisthelsetjenester for alle med behov for det, og fastslår samtidig eierstruktur og mandat for styring. Det spesifiseres at regionale helseforetak har departementet som statlig eier og at helseforetak har regionale helseforetak som statlig eier. Helse Midt-Norge RHF har for 12

21 eksempel en egen avdeling for eierstyring som sørger for dette. Om statens rettigheter og plikter fastslår helseforetaksloven blant annet det følgende: «Eier utøver den øverste myndighet i foretak i foretaksmøte( ) Eier hefter ubegrenset for foretakets forpliktelser» (Helseforetaksloven 16 og 7) Utdragene illustrerer Helse Midt-Norge RHF, som Helse- og omsorgsdepartementets representant, sin beslutningsmyndighet og ansvar overfor Ambulanse Midt-Norge HF. Det er spesielt interessant at eier hefter ubegrenset for foretaket, noe som i teorien skyver all risiko over på prinsipalen. Statens økonomireglement (Finansdepartementet, 2013) legger føringer for strategisk nivå i helseforetaket. I paragraf 4 om grunnleggende styringsprinsipper fastslås det følgende: «Alle virksomheter skal: a) fastsette mål og resultatkrav innenfor rammen av disponible ressurser og forutsetninger gitt av overordnet myndighet b) sikre at fastsatte mål og resultatkrav oppnås, ressursbruken er effektiv og at virksomheten drives i samsvar med gjeldende lover og regler, herunder krav til god forvaltningsskikk, habilitet og etisk atferd c) sikre tilstrekkelig styringsinformasjon og forsvarlig beslutningsgrunnlag Styring, oppfølging, kontroll og forvaltning må tilpasses virksomhetens egenart samt risiko og vesentlighet.» (Finansdepartementet, s. 10) Dette betyr at offentlige virksomheter er pålagt å lede egen drift og organisasjon slik at fastsatte målsettinger oppnås, samtidig som det fattes prioriteringer mellom de ulike mål som skal tilgodeses (Opstad, 2013). Dette representerer rammer som offentlige foretak må arbeide og virke innenfor, og det enkelte foretakets ledelse og styre er ansvarlig for utviklingen. I den anledning er det vesentlig å drøfte begrepet accountability Accountability Rezaee (2009) hevder at de viktigste faktorene i begrepet accountability blant annet er aksept av ansvar, etisk beslutningstaking, gjennomsiktighet og oppriktighet. Begrepet handler om plikt og evne til å stå til ansvar for de resultater og situasjoner som oppstår i en virksomhet. 13

22 Det engelske begrepet accountability kan oversettes til norsk ved ordet ansvarlighet, men det dekker originalspråkets mening mangelfullt. Vi vil derfor bruke det engelske navnet videre i oppgaven. Sentralt i begrepet accountability er fordelingen av ansvar, påvirkningsevne og beslutningsmyndighet. Det er et generelt premiss at en person ikke skal holdes ansvarlig for noe han/hun ikke har hatt mulighet til å påvirke. For en organisasjon vil de samme prinsippene for ansvar og påvirkningsevne kunne gjelde. Et profesjonelt handlingsrom er nødvendig for å kunne benytte egen faglig kompetanse, forbedre prosesser gjennom erfaring og gjøre nødvendige grep for å oppnå organisasjonens målsettinger. Styringsutfordringer vil derfor kunne oppstå i situasjoner der ansvar og beslutningsmyndighet er splittet, for eksempel ved at det skaper usikkerhet og diffust informasjonsgrunnlag. Dersom prinsippet om accountability oppfylles hensiktsmessig vil det kunne bidra til tillit og gjensidig gode arbeidsforhold mellom foretaket og dets eier. En offentlig organisasjon er avhengig av tillit fra publikum og ansatte, og det vil derfor være essensielt at styret og ledelsen har et ryddig rennommé og transparens i styringen. I en slik situasjon vil det være hensiktsmessig å definere viktige indikatorer for hva som er gode prosesser og resultater, for å kunne evaluere og lære av erfaring. For å erverve seg slik kunnskap, om måloppnåelse og betydningen av ulike aktiviteter, er prestasjonsmåling et stadig mer utbredt styringsverktøy Prestasjonsmåling Prestasjonsmåling er et forholdsvis enkelt og lite kostbart styringsverktøy, som setter ledelse og eiere i stand til å definere ansvarsforhold og mandat (Siverbo, 2013). Prestasjonsmåling kan gjennomføres på flere nivåer, fra individ og enkeltaktivitet til organisasjon og helhetlig resultat. Når vi videre diskuterer prestasjonsmåling henviser vi til rapportering på aktivitetsnivå og oppover. Dette representerer en form for resultatstyring på kollektivt nivå i organisasjonen. Det forutsettes dermed at oppgaven eller evalueringskriteriet som måles har resultater som lar seg måle, jf. Ouchis (1977) rammeverk. Videre definerer vi prestasjonsmåling bredt, ved at vi inkluderer overordnede evalueringskriterier som årsresultater og budsjetter som en form for prestasjonsmåling. Det viktigste ved gjennomføring av prestasjonsmåling er å sørge for at utvelgelsen av målene er hensiktsmessige, det vil si at de uønskede effektene forårsaket av støy, målforskyvning og 14

23 lav sensitivitet minimeres (Siverbo, 2013). Førstnevnte innebærer at objektet som måles faktisk er det som skaper resultatet, at det ikke er andre ukjente faktorer som i stor grad påvirker målingen. Målforskyvning oppstår når evalueringskriteriet som måles ikke er det målet virksomheten egentlig ønsker oppnåelse på. Dersom ledelsen ønsker høy kvalitet på en tjeneste er for eksempel ikke tidsbruk nødvendigvis en god indikator å måle. Høy sensitivitet oppnås når målingen makter å fange verdien tett opptil det reelle resultatet, altså oppnåelsen i praksis. Dette betyr at dersom informasjonen som genereres gjennom prestasjonsmåling skal ha relevans, må mål og deres ønskede oppnådde nivåer defineres bevisst. Bruijn (2002) argumenterer for at prestasjonsmåling bidrar til gjennomsiktighet i organisasjonen ved at tjenesteproduksjonens omfang uttrykkes eksplisitt og at kostnader tilknyttet den synliggjøres. Like viktig er det at det vil fremkomme hvilket bidrag den enkelte aktivitet bringer til helheten, noe som vil kunne danne et beslutningsgrunnlag i prioriteringen av ressurser. Andre positive effekter er at prestasjonsmåling kan gi retningslinjer og motivasjon for kompensasjonssystemer, samtidig som det oppnås læringseffekt fra opparbeidede erfaringsgrunnlag (Bruijn, 2002). Uhensiktsmessige konsekvenser av prestasjonsmåling oppstår når systemet utnyttes bevisst eller motvirker målsetningene. Ved å definere klare objekter som måles, vil det vri driftens fokus mot å oppnå disse, potensielt på bekostning av andre viktige aktiviteter. En slik situasjon gir grunnlag for opportunistisk atferd og utnyttelse av systemene. I tillegg vil prestasjonsmåling kunne komplisere det interne byråkratiet og hindre innovasjon, ambisjoner og profesjonelt handlingsrom (Bruijn, 2002). Prestasjonsmåling i offentlig sektor er ofte komplekst å gjennomføre. Tjenestene som produseres har resultater og effekter av svært kvalitativ og subjektiv karakter, tidshorisonten av tjenestens virkninger er vanskelig å avgrense og et stort mangfold av påvirkende faktorer skaper usikkerhet i årsak - virkningsforhold. Spesielt i helsesektoren er det en tendens til at innsats og resultat ofte ikke registreres i den samme avdelingen. For eksempel kan det være personellet i ambulansebilen som igangsetter behandling mot hjerteinfarkt, mens resultatet, hvorvidt pasienten overlever eller ikke, vil registreres i akuttmottaket eller på hjerteavdelingen. Det kan også drøye i tid før resultatet og dets effekter blir klare. En slik dekobling mellom ressursbruk og resultater gjør det vanskelig å identifisere den avgjørende faktor for resultatet og å avgjøre hvilken part som skal holdes ansvarlig. 15

24 Helsesektorens medisinsk faglige tjenesteproduksjon sammenfaller ikke nødvendigvis med fagfeltet til toppledelsen eller eierne, som ofte er bestillerne av prestasjonsmålingen. Dette kan tenkes å skape utfordringer allerede ved identifikasjonen av hva som er relevante evalueringskriterier. Den kanskje mest uheldige effekten av prestasjonsmåling, spesielt i offentlig sektor, er at gode resultatmålinger fører til «straff». Måloppnåelse av økonomiske kriterier vil i mange tilfeller føre til at neste års budsjett reduseres fordi tjenesten beviselig kan produseres rimeligere (Bruijn, 2002). Gevinsten vil derfor trolig oppleves som negativ av de profesjonelle som bes yte ekstra innsats for måloppnåelse. Bruijn (2002) henviser til Bordewijk og Klaasen (2000) sitt argument om at en offentlig organisasjon som investerer i effektivitet og gjennomsiktighet i realiteten tar en stor risiko: ledelsen gis beslutningsgrunnlag for å sette det neste budsjettet lavere, med høyere eller uendret prestasjonskrav. En tilsvarende organisasjon, som ikke velger å gjøre samme investering, vil belønnes med uendret budsjett for uendret prestasjonskrav. Det er et paradoks i offentlig sektor at de ulike interessentenes målsettinger ofte står i sterke motsetninger til hverandre. Politikere, administrativt ansatte og profesjonelle i et helseforetak vil ofte ha svært ulike perspektiver på hva som er gode mål å etterstrebe, selv om alle ønsker en så hensiktsmessig tjenesteproduksjon som mulig. Uavhengig av resultatmålenes utfall er det virksomhetens ansvar å oppfylle sitt mandat. I samhandling med andre aktører og organisasjoner kan prestasjonsmåling være et verktøy for å sikre at gjensidig avhengige prosesser utføres hensiktsmessig. Et eksempel på en slik koordineringsform er bestillerutfører modellen Bestiller- utfører modell Bestiller-utfører modellen (BU-modellen) beskriver hvordan en tjenesteproduksjon skapes gjennom koordinering mellom to uavhengige parter. Den ene har oversikt over etterspørselen i markedet og bestiller tjenesten, mens den andre mottar ordren og utfører tjenesten overfor brukeren. En slik koordineringsprosess kan enten foregå gjennom en vertikal kobling mellom to avdelinger internt i en virksomhet, eller mellom to uavhengige virksomheter i en horisontal kobling. I casen beskriver vi en relasjon som kan sies å være en hybrid mellom disse, da partene er organisert i hvert sitt helseforetak, men har samme regionale helseforetaksmor. I offentlig sektor representerer modellen en overgang fra å styre organisasjonen gjennom hierarkiet, til å styre gjennom kontrakter (Busch, 2011). I teorien betyr dette at man går bort 16

25 fra å styre gjennom autoritet i hierarki, og ivaretar kontrollen gjennom kontraktsmessige forhandlinger mellom en bestiller og en utfører. Bestiller vil da fungere som prinsipal og utfører som agent i relasjonen. Kontrakten mellom partene vil synliggjøre hvilke mål som ligger til grunn for relasjonen og hvilke resultater som lar seg realisere. Bestiller-utfører modellen forutsetter klare separate roller for bestiller og utfører, regulerende kontrakter mellom partene og systemer for prissetting (Walsh 1995, som lest i Busch, 2011). Dette er nødvendig for å skape konkrete ansvarsforhold, bedre utvikling av serviceledelse og bidrar til et press mot høyere produktivitet. Det finnes mange varianter av BU-modellen og det finnes ingen standardmodell. I praksis styres det ofte ikke bare gjennom skriftlige kontrakter, men ofte eksisterer det en form for hierarkisk styring mellom partene (Busch, 2011). Dette kan bety at utfører-organisasjonen er underlagt det samme hierarkiet som bestiller-organisasjonen. Dette kan for eksempel være ved felles mor, som er tilfellet i vår case. Forskjellen fra tradisjonell hierarkisk styring vil være at de selvstendige organisasjonene har ansvaret for hver sine inntekter og kostnader. I tilfellet med felles mor kan uenigheter fortsatt løses ved at mor fungerer som en klageinstans, og har mulighet til å utøve autoritet overfor partene. Eksempel på en bestiller-utfører modell er forholdet mellom St. Olavs Hospital HF og Ambulanse Midt-Norge HF. Partene har utformet en samarbeidsavtale som spesifiserer tjenestene AMN skal utføre og hvordan SOH skal prioritere når de bestiller disse gjennom AMK. Begge helseforetakene er samtidig organisert som en underavdeling av HMN som muliggjør autoritær påvirkning. Bestillerkompetansen er sentral i modellen, og i de fleste tilfeller er det nødvendig å organisere en egen bestillerenhet med kompetanse til å utforme oppdragsdokumentet til utføreren (Busch, 2011). Dersom man ikke har konkurranseeksponering, vil den største effekten av modellen kobles til bestillers evne til kontraktsforhandling og kontraktsoppfølging. Svikt på noen av disse områdene kan føre til økt risiko for asymmetrisk informasjon og ujevn maktbalanse, som kan føre til opportunistisk atferd. For at kontraktstyring skal fungere må det eksistere informasjons- og styringssystemer mellom partene (Walsh 1995, som lest i Busch, 2011). Å måle og kontrollere kan i mange tilfeller være problematisk, som vi har diskutert tidligere. I det offentlige er det ofte vanskelig å måle resultater, fordi de leverer sammensatte og komplekse tjenester. Samtidig har man et stort innslag av profesjonsorienterte ansatte. Dette løfter diskusjonen om hvem som er mest kompetent til å vurdere kvaliteten på tjenestene, utfører- eller bestillerfunksjonen. 17

26 Utførerfunksjonen viser til aktøren som utfører tjenestene som bestilles, altså en leverandør. Denne funksjonen er ikke forskjellig fra hierarkisk organisering, men BU-modellen skaper imidlertid et klarere skille mot bestillerfunksjonen. Den nye organiseringen har likevel noen kritiske momenter ved seg. For å ikke miste kontrollen over kostnadene i relasjonen, kan bestiller innføre budsjettrammer, som ved hierarkisk styring (Busch, 2011) Oppsummering Fra dette delkapittelet er de mest sentrale elementene hvordan statlig eierstyring utføres, gjennom klare direktiver og fordeling av beslutningsmyndighet og ansvar. Staten som eier hefter ved alle forpliktelser, og stiller derfor strenge krav til styring og måloppnåelse av evalueringskriterier. Bestiller-utfører modell er sentral for vår forståelse av samhandlingen mellom to helseforetak i den horisontale produksjonen av ambulansetjenesten. I analysen knyttes disse teoretiske punktene til praksis presentert i empirikapittelet. 2.3 Økonomistyring Dette delkapitlet presenterer grunnleggende teori for økonomistyring, knyttet opp mot offentlig sektor og ledelse av profesjoner. Her er den normative styringssirkelen, en helhetlig styringspakke og koordineringsmekanismer sentrale begreper som diskuteres under Økonomistyring i offentlig sektor Offentlig virksomhet begrunnes ofte med to økonomiske standpunkt: 1. «Virksomhet i offentlig sektor muliggjør bedre bruk av tilgjengelige ressurser i samfunnet, slik at den totale velferden blir høyere. 2. Virksomhet i offentlig sektor muliggjør en jevnere fordeling av de goder som skapes av økonomisk virksomhet». (Mauland og Mellemvik, 2004 s. 27) Økonomistyring i offentlig sektor kjennetegnes ved at formålet med virksomheten er preget av andre interesser og formål enn profitt. Markedsverdien av offentlig tjenesteproduksjon reflekteres sjelden i inntektene staten mottar, spesielt når de finansieres uavhengig av forbruket, gjennom skatter og avgifter (Nyland og Pettersen, 2010). Offentlige virksomheter er derfor budsjettkoblede (Nyland og Pettersen, 2010), hvilket innebærer at selve 18

27 produksjonen av tjenesten er formålet, og at penger kun er et middel for å realisere dette. Fokus ligger derfor på budsjett og kostnadskontroll, fremfor resultat. Interessene rundt en offentlig virksomhet som AMN er mangfoldige og har stor politisk interesse. Helsefaglige formål, som ofte fremheves av profesjonsgrupper, er å sette pasientens behov som ubestridt førsteprioritet. Politiske formål kan være å beholde arbeidsplasser, å tilby befolkningen identisk helsetjeneste uavhengig av hvor i landet de bor eller å utsette upopulære beslutninger. Ansatte i virksomheten ønsker en trygg og fordelaktig arbeidsplass. Ledelsen av foretaket ønsker å oppnå rykte for god styring, legitimitet i befolkningen og akseptable økonomiske resultater. Dette medfører at ulike målsettinger, som det av omgivelsene forventes at virksomheten prioriterer, ofte kan være direkte motstridende. Motsetninger som disse kompliserer forvaltningen og økonomistyringen i offentlige foretak. Kravet til økonomisk effektivitet har fått betydelig større vekt i sentrale myndigheters økonomisk-politiske prioriteringer på nesten alle saksområder de seneste år (Busch et al., 2004). Formålet bak denne utviklingen er ikke nødvendigvis en bedriftsøkonomisk optimering, men at statlige midler skal fordeles på en måte som gir høyest mulig samfunnsøkonomisk effektivitet. Pettersen og Bjørnenak (2003) mener bedriftsøkonomi blir for snevert når økonomistyring i offentlig sektor er tema i diskusjon. De argumenterer for at helseøkonomi handler om: «å velge de riktige løsningene slik at de riktige pasientene blir gitt et riktig tilbud på en best mulig måte» (Pettersen og Bjørnenak, 2003 s. 41). Dette viser at økonomistyring i helsesektoren må ta hensyn til at pasienten, og ikke profitt, er øverste prioritet for foretaket. Denne oppgavens hensikt er på tross av dette å beskrive økonomistyringen i seg selv, og vi definerer derfor dette verdisynet som en del av forutsetningene helseforetakene bygger sin kjernekompetanse på Definisjon på økonomistyring Økonomistyring handler om hvordan en virksomhet disponerer sine ressurser for å oppnå mål som settes for fremtiden. Tilgjengelige ressurser er ofte knappe og det er vesentlig å fatte prioriteringer som gjenspeiler virksomhetens formål, kjernevirksomhet og strategi. 19

28 Det finnes flere ulike definisjoner på økonomistyring, Anthony (1965) presenterer en smal og normativ definisjon ved å forklare økonomistyring slik: «Management control is the process by which managers assure that resources are obtained and used effectively and efficiently in the accomplishment of the organization s objectives (Anthony, 1965 s. 17). Her vektlegges ledelsens kontroll av ressursbruken, med fokus på å oppnå de mål som organisasjonen har satt. For å belyse den kompleksitet og ulike interesser økonomistyring innebefatter, legger vi også en bredere definisjon til grunn: «Økonomistyring er en selvstendig atferdsform som kan utøves av alle interessenter med et handlingsrom som omfatter anvendelse og anskaffelse av ressurser i et eller flere av organisasjonens delsystemer. Den formelle ledelsen vil i denne sammenheng ha ansvaret for den totale styringsatferd som utøves innenfor eget ansvarsområde, samt bidra til utvikling av en hensiktsmessig styringsatferd i andre samhandlingsrelasjoner.» (Busch, 2000a s. 20) Denne definisjonen presenterer et bredt perspektiv på økonomistyring, ved at det fokuseres på at erverv og bruk av ressurser er handlinger alle interessenter kan og vil utøve. Ved å ta utgangspunkt for oppgaven i dette sitatet ønsker vi å belyse at økonomistyring ikke bare utøves på toppledelsesnivå, men at enhver aktør involvert i driften kan påvirke ressursbruken. Det er vår oppfattelse at anskaffelse og anvendelse av ressurser gjøres gjennom hele organisasjonen, fra eier og administrerende direktør til stasjonssjef og ambulansearbeider. Toppledelsens ansvar er dermed å lede atferd og å skaffe seg informasjon om helheten i driftsstyringen, både internt i organisasjonen og eksternt i samspill med andre organisasjoner. For å belyse dette er blant annet styringssirkelen er et klassisk bidrag Styringssirkelen Anthony og Young (2003) definerer det de hevder er fire hovedelementer i styring, Phases of Management Control, som er forenklet visualisert i figuren under. Et godt Management Control System (heretter kalt MCS eller styringssystem) må være et helhetlig og integrert system, som inkluderer alle aktiviteter i virksomheten og lar dem balanseres med hverandre (Anthony og Young, 2003). Modellen tar utgangspunkt i at fasene skjer sekvensielt og kontinuerlig, under konstant påvirkning fra eksterne krefter. Denne strukturen er det som gjør at virksomheten henger sammen. 20

29 Figur 2: Styringssirkelen (Anthony og Young, 2003) Anthony og Young (2003) hevder at styringsprosesser i virksomheter består av både uformelle og formelle mekanismer. Uformelle styringsvirkemidler kan blant annet være møter, notater og samtaler, og kjennetegnes av at disse planlegges og følges opp i mindre grad enn de formelle mekanismene. Til tross for at uformell kommunikasjon ikke blir planlagt, er det likevel en viktig del av styring. I virksomheter som drives av andre formål enn profitt kan det finansielle rammeverket typisk høste mindre oppmerksomhet og interesse blant de ansatte. Like fullt kan kunnskap om den økonomiske situasjonen og operasjonelle målinger bidra til nyttig informasjon om ressursbruk i operativ drift, og dermed synliggjøre både faglige og kostnadsmessige potensialer for forbedringer. Pettersen og Bjørnenak (2003) argumenterer for at den normative styringsprosessen foregår på minst to plan, det strategiske og det operative, og at det er den administrative ledelsens ansvar å forene de to nivåene. Økonomiske planer og budsjett er ofte hensiktsmessige knutepunkt for dette, siden både operativt og strategisk nivå er avhengige av disse dokumentene. Malmi og Brown (2008) presenterer en helhetlig styringspakke, som samler det strategiske, administrative og operasjonelle nivået i organisasjonen i en kontinuerlig prosess En helhetlig modell for styring Malmi og Brown (2008) presenterer det de kaller en helhetlig styringspakke, se figur 3. Konseptet baseres på at det i moderne organisasjoner som regel finnes flere ulike systemer for 21

30 kontroll og koordinasjon, gjerne innført av ulike grupper og på ulike nivåer i virksomheten. For at disse ulike systemene sammen skal kunne fungere etter intensjonen er det vesentlig at helheten de utgjør bevisst designes slik at det kan betegnes som en pakke for styring, og at delene er koblet sammen i tråd med styringssirkelens kontinuerlige prosess. Dette vil gi en mer helhetlig og bedre teori for hvordan ulike styringsmekanismer kan bidra til å støtte virksomhetens måloppnåelse, kontroll av aktiviteter og høyere ytelse i organisasjonen (Malmi og Brown, 2008). Utfordringene ved et slikt syn er at det er vanskelig å definere selve systemet, at dets formål og funksjoner er vanskelige å forme til et konsept og at systemet som en helhet kan bli overveldende stort og komplekst. Modellen er normativ, hvilket betyr at den må tilpasses den enkelte organisasjon for å tilføre verdi. Malmi og Brown (2008) siterer Zimmerman (2001), som deler styringssystemet inn etter dets to ulike formål, beslutningsgrunnlag og kontroll. Kontroll handler i denne sammenheng om å forme de ansattes atferd på arbeidsplassen, hvilket krever at ledelsen (prinsipalen) har anledning til å overvåke den ansattes (agentens) handlinger og målkongruens. Prestasjonsmåling vil være gunstig virkemiddel for dette. Dersom overvåkning ikke lar seg gjøre, vil systemets funksjon mer korrekt kunne defineres som et bidrag til å skaffe seg bedre beslutningsgrunnlag, gjennom ny informasjon. Figur 3: Den helhetlige styringspakken (Malmi og Brown, 2008) Den totale styringspakken består hovedsakelig av fem ulike typer kontrollmekanismer, markert med uthevet tekst i figuren. I vår studie har vi valgt å fokusere på formene for klanstyring, administrativ kontroll og kybernetisk kontroll, fordi dette er områder som er spesielt gjentakende i empirikapittelet. Fokusområdene er farget i figuren. Videre følger en kort presentasjon av de ulike kontrollmekanismene. 22

31 Planlegging, som den første kontrollformen, innebærer en prosess i forkant av virksomhetens handlinger. Her defineres driftens målsettinger og ressursfordelinger og ønsket atferd for et gitt fremtidig tidsperspektiv. Dette blir deretter de retningsgivende standarder som driften og de ansatte ledes etter gjennom den kommende perioden. Eksempler på slike systemer er budsjett og strategi. Hensikten med planleggingsfasen kan være enten å legge en plan for fremtidige aktiviteter eller å skape engasjement og forpliktelse blant de ansatte for de valgte planer. Denne fasen kan knyttes til styringssirkelens fase «planlegging og budsjettering», og danner med det et viktig grunnlag for den videre styringen av foretaket. Kybernetisk kontroll handler om styringssystemer som har kanaler for tilbakemelding, og som endres gjennom tilbakevendende prosesser. Budsjetter, finansielle nøkkeltall, ikke-finansielle nøkkeltall og hybrider mellom disse er eksempler på evalueringskriterier som ansatte forventes å følge, bidra til og dels ha ansvaret for. Gjennom kommunikasjon basert på erfaringer vil disse parameterne kunne tilpasses, slik at styringssystemene forbedres, og stadig bedre beskriver virksomhetens natur og aktiviteter. Knyttet til styringssirkelen utgjør denne kontrollformen et sentralt element i fasene «aktivitet og måling» og «rapportering og evaluering». I tillegg er kontinuiteten i styringssirkelen et sentralt element for den kybernetiske kontrollens formål og funksjon. Belønnings- og kompensasjonskontroll handler om å designe systemer som bidrar til at den ansatte yter større innsats i sine aktiviteter, til virksomhetens beste. Dette kan være belønninger som gis enten individuelt eller kollektivt, for gode prestasjoner. Omfanget kan strekkes fra sosial anerkjennelse og en klapp på skulderen til økonomiske belønninger. Målkongruens er her sentralt, og det vesentlige er at systemet gir de ansatte økt indre og ytre motivasjon for de oppgavene som skal utføres. Belønning og kompensasjon kan ikke bare gi incentiver til å yte mer for virksomheten, det kan også bidra til å beholde nøkkelpersoner og å oppmuntre til en hensiktsmessig kultur blant de ansatte i virksomheten. Administrativ kontroll handler om hvordan ressurser fordeles til ulike aktiviteter, hvordan organisasjonsstrukturen er designet og utforming av prosedyrer og retningslinjer for aktiviteter og drift. Malmi og Brown (2008) deler inn i de tre områdene organisasjonsdesign, intern styringsstruktur og prosedyrer og retningslinjer. Førstnevnte handler om hvordan utformingen av organisasjonsstrukturen kan bidra til å oppmuntre til definerte relasjoner, kommunikasjon og atferdsmønstre. Eierskapsstruktur handler om hvordan virksomhetens 23

32 øverste styre er utformet og sammensatt. I tillegg innebærer det hvordan aktiviteter organiseres og på hvilken måte ansvar og beslutningsmyndighet er fordelt i organisasjonen. Kulturell kontroll handler om at ledere kan bruke kulturelle virkemidler, som verdier, sosiale normer og symboler, til å forme atferden i en virksomhet. Malmi og Brown (2008) deler slik kulturell styring inn i tre etter Simons (1995) verdibaserte kontroll, Scheins (1997) symbolbaserte kontroll og Ouchis (1979) klanstyring. Ouchis klankontroll handler om at verdier og normer etableres i organisasjonen gjennom ritualer og seremonier tilhørende klanen. Sett i forbindelse med Sharma (1997) kan ambulansearbeidernes profesjon beskrives som en klan, med sin egen kultur og verdisett. Dette vil vi komme videre inn på analysen. Styringsmekanismenes plassering i figuren er hensiktsmessig for å definere sammenhengen mellom dem. Den kulturelle og administrative styringen legger grunnlaget for den konteksten planlegging, kybernetisk kontroll og belønning/kompensasjon skal virke på. Malmi og Brown (2008) hevder at typologien de presenterer tar utgangspunkt i tanken på at den kontrollen ledere utfører skal sørge for å forme de ansattes atferd, slik at deres egne interesser faller sammen med virksomhetens mål og strategi. Modellen for den totale styringspakken viser hvordan kontrollmekanismene utføres og på den måten kartlegger virkemidler, systemer og praksiser som ledere har tilgjengelig for å forme atferd på arbeidsplassen (Malmi og Brown, 2008). Et normativt forslag for hvordan arbeidsoppgaver på operativt nivå kan koordineres, presenteres av Mintzberg (1983) i neste delkapittel Koordineringsmekanismer Mintzbergs (1983) fem koordineringsmekanismer illustrerer hvordan organisasjonsstruktur, formell og uformell kommunikasjon kan utformes slik at aktørene involvert i en virksomhet drar i samme retning for å oppnå de mål som er satt. De fem mekanismene er gjensidig tilpasning, direkte veiledning, standardiserte arbeidsprosesser, standardisering av kunnskap og standardisering av resultat. Gjensidig tilpasning som koordineringsmekanisme oppstår når partene har en forståelse for sin rolle og hvordan de sammen skal løse situasjonen. Partenes langsiktig relasjon gir grunnlag for en bred erfaring og kjennskap om hverandre, noe som bygger tillit i samarbeidet. Når AMK mottar en 113 nødtelefon, vet ambulansekoordinatoren hvordan han skal samhandle med ambulansearbeiderne i bilen for at de skal nå frem til skadestedet så fort som mulig. Siden hver nødsituasjon i utgangspunktet er unik, må ambulansearbeiderne og AMK samhandle ved gjensidig tilpasning for å løse situasjonen best mulig. 24

33 I tilfeller der arbeidsoppgavene virksomheten skal utføre er komplekse og relativt stabile, men ikke mulig å standardisere, kan det være hensiktsmessig å standardisere kompetansen eller kunnskapen til dem som skal utføre arbeidet. Dette gjøres blant annet ved å standardisere utdanningsløpet og opptreningen i forkant av deltakelse i virksomheten. I vår case er prosessen for utdanne seg til ambulansearbeider standardisert, i form av fagbrev og videreutdanning. De ansattes atferd vil dermed kunne forventes å være preget av det felles kunnskaps- og kompetansegrunnlaget. Ambulansearbeidere på jobb har hovedsakelig to hovedoppgaver 1) å kategorisere pasientens behov gjennom å gi en diagnose og 2) å sette i gang behandlingsprosedyren som tilhører denne. Mintzberg (1983) henviser til Arrow (1970) som kaller denne prosessen The pigeonholing process, der pasienten gjennom sitt diagnostiserte behov plasseres i en kategori med en kjent videre prosess. Dette er en vanlig håndtering av arbeidsoppgaver, innenfor en medisinsk profesjon, og som løses gjennom standardisering av kunnskap. Ut fra standardisering av kunnskap hevder Mintzberg (1983) at det oppstår et profesjonelt byråkrati. Her er den operative driften i fokus og den utøvende delen av staben står i en sterk stilling (Mintzberg, 1983). Foretaksledelsens rolle og symbolske verdi er interessant i et profesjonsbyråkrati. Mintzberg (1983) hevder at ledelsens viktigste oppgaver er å håndtere forstyrrelser nedover i organisasjonen, å være et knytepunkt mellom ansatte og eksterne aktører og å legge til rette for at profesjonen får en effektiv styring av sitt arbeidsmiljø. En typisk respons fra myndigheter, politikere og andre eksterne interessenter på det profesjonelle byråkratiet er å forsøke å kontrollere virksomheten gjennom andre kontrollmekanismer (Mintzberg, 1983). Direkte veiledning, standardisering av resultater og arbeidsprosesser er eksempler på dette, som omtalt under virksomhetsstyring og som vi kommer tilbake til i analysen Oppsummering Vi har i denne oppgaven valgt å tolke begrepet økonomistyring bredt, ved å inkludere alle nivåer i organisasjonen og samhandling med eksterne aktører som objekter for ressursanvendelse. Styringssirkelen, som en normativ kontinuerlig prosess, vil spesielt påvirkes av tvetydigheter og styringsutfordringer et slikt mangfold skaper. Den interne styringen formuleres av Malmi og Brown (2008) helhetlige styringspakke, og vi vil spesielt fokusere på kybernetiske og administrative kontrollformer videre i oppgaven. 25

34 2.4 Vertikal og horisontal organisering Dette delkapittelet beskriver sentrale elementer ved vertikal og horisontal organisering, der blant annet ulike kontraktstyper redegjøres for. Til slutt nevnes hvilke vurderinger som bør ligge til grunn for valg av organisering Vertikal organisering Vertikal organisering av en virksomhet betegnes ved at høyere nivåer koordinerer og kontrollerer de underordnede ved hjelp av blant annet formell myndighet, regler og retningslinjer og planleggings- og kontrollsystemer (Bolman, 2009). Det etableres en hierarkisk styringslinje, der de øvre nivåene har formell makt til å forme og styre personer lenger ned i organisasjonen. Dette nivået består ofte av eierne, representert ved styret, og ledelsen av organisasjonen. Organisasjonen styres gjennom styringslinjen mot gitte målsetninger ved å fatte beslutninger, løse konflikter, vurdere prestasjoner og fordele belønninger og sanksjoner. Dette er elementer vi kjenner igjen fra Malmi og Brown (2008) sin modell. Vertikal styring fungerer best dersom utøvelse av hierarkisk makt aksepteres av de underordnede (Bolman, 2009). For å få aksept for denne typen makt i en profesjonell organisasjon kan det være en fordel at lederne har samme kompetanse og lengre erfaring enn de underordnede. Planleggings- og kontrollsystemer bidrar til kontinuerlig informasjonsflyt opp og ned i hierarkiet, dette kan blant annet inneholde programvare for rapportering av aktiviteter. Dette bidrar med beslutningsgrunnlag slik at ledelsen kan følge med på ytelse og resultat og reagere deretter, som prestasjonsmåling og ledelse basert på denne informasjonen. Et eksempel fra ambulanseforetaket er når det besluttes ved hvilke stasjoner ambulansebiler skal være utplassert. Styringslinjen i foretaket kan overvåke oppdragsmengden og plassere biler der de ser økninger i oppdragsmengde. Med denne typen informasjon kan ledelsen sette i gang mer treffsikre tiltak enn om de ikke hadde denne informasjonen. Regler og retningslinjer, som Malmi og Brown (2008) også omtaler, begrenser den enkeltes skjønn og bidrar til ensartet og forutsigbar atferd hos de ansatte. De styrer arbeidsforholdene og spesifiserer standardrespons. Dette bidrar til at like situasjoner behandles på sammenliknbart vis, og at ingen særbehandles. Eksempel på dette er standardprosedyrer en ambulansearbeider skal følge ved ankomst på et skadested, og for behandling av mange typer skader, jf. pigeonholingprosessen som tidligere omtalt. 26

35 Ved vertikal organisering brukes begrepet interne kontrakter. Eksempel på dette kan være ansettelseskontrakter, men også de reglene og retningslinjene som eksisterer innad i en organisasjon. Ved å bruke interne kontrakter har man muligheter til å styre gjennom for eksempel autoritet. Dette er en mulighet som er vanskeligere ved andre kontraktstyper. Usikkerhet løses nettopp ved at man har et administrativt apparat som definerer hvem som har beslutningsmyndighet og på hvilke områder (Haugland, 2007). Interne kontrakter kan være utilstrekkelige i en organisasjon, derfor kombineres de ofte med andre kontraktsformer. Eksempel på dette kan være relasjonskontrakter. I hovedsak brukes denne kontraktstypen når samarbeidet forventes å vare over lang tid, det er snakk om komplekse oppgaver, og det er usikkert hvilke resultater organisasjonen kan oppnå. Relasjonskontrakter bygger ikke på skriftlige kontrakter, men på sosiale mekanismer. Dette gjør at formen ofte kombineres med generelle skriftlige rammer. I stede for å lage nye versjoner av den skriftlige kontrakten, håndteres problemer etter hvert som de oppstår (Haugland, 2007). Det er nettopp denne fleksibiliteten som er det viktige med relasjonskontrakter. Over tid vil partene sanke kunnskap om hverandres organisasjoner og felles samarbeid, noe som er tillitsbyggende over tid. Forskning har vist at det er lettere å se på partnere i samme bransje, geografi og kultur, som mer tillitsvekkende, siden man her har mer kontroll over hva som menes med god kvalitet. Likhet i disse kriteriene betyr gjerne at de snakker samme språk og har forståelse for hverandres situasjon. Samtidig vil man i samme bransje ha mer transparens, da det er vanskeligere å komme unna med kontraktsbrudd uten at partneren oppdager det. Både fordi man har kompetansen til å foreta vurderinger av partneren, men også at man har kontakter med andre i bransjen som kan fortelle om bransjeprat (Lunnan og Nygaard, 2011). Denne tilliten som ligger til grunn gjør at man kaller relasjonsformen for normbasert. Det skaper også en base for fleksibilitet i samarbeidet (Haugland, 2007). Relasjonskontrakter viser seg også, i motsetning til skriftlige kontrakter, å hemme opportunistisk atferd. Dette fordi partene ikke har noen klar slutt på samarbeidet, det observeres da at partene løser problemer etter hvert som de oppstår i samarbeidet. Når formelle skriftlige kontrakter har en klar tidshorisont, har forskning observert at problemene utsettes og at partene har klare tendenser til opportunistisk atferd mot kontraktslutt (Lunnan og Nygaard, 2011). 27

36 2.4.2 Horisontal organisering Horisontal organisering kjennetegnes ofte ved at samarbeidet er mindre formaliserte og mer fleksibelt enn autoritetsbundne systemer og regler. Bolman (2009) argumenterer for at denne typen samarbeid ofte er enklere og fungerer raskere. Dette fordi kommunikasjonen ofte er direkte og uformell mellom partene, og avsender slipper å formidle beskjeden gjennom flere ledd i hierarkiet. De senere årene er det sett en trend mot at bedrifter kutter i ledelsesfunksjoner, og oppnår en flatere struktur (van der Meer-Kooistra og Scapens, 2008). Dette endrer måten ansatte kommuniserer i organisasjonen, og øker behovet for horisontal koordinasjon mellom avdelinger og andre organisasjoner. Ved en slik koordinering kan bredde-erfaringer utnyttes ved å belyse et tema fra flere vinkler og fagdisipliner. Bolman (2009) trekker frem formelle møter og uformell kommunikasjon som en av hjørnesteinene i horisontal koordinering. Alle virksomheter har regelmessige møter, det kan være styremøter eller andre mindre formelle produksjonsmøter. Eksempel på mer uformell kommunikasjon kan være samtalen mellom en ambulansearbeider og AMK-operatør som evaluering etter spesielle hendelser. Dette er samtaler som ikke er planlagt og som blir tatt når det er behov og passer i hverdagen. Klassiske langtidskontrakter er en kontraktsform som passer godt inn i et horisontalt samarbeid. Tidshorisonten er relativt lang, noe som innebærer at partene ikke har mulighet til å kontraktfeste alle eventualiteter på forhånd, og langtidskontrakter blir derfor ufullstendige. Man forsøker likevel så langt som mulig å gjøre rede for alle potensielle omstendigheter og hvordan disse skal løses. Men det vil alltid være et gap mellom de situasjonene som lar seg planlegge og realiteten. Dette gjør at kontrakten må spesifisere mekanismer som gjør det mulig å håndtere usikkerhet. Eksempel på en slik kontrakt kan være avtalen mellom AMN og Sykehusforetakene. Dette er en avtale som fastsetter ansvarsområdet til partene og så langt som råd spesifiserer hva hver part skal gjøre. I tillegg spesifiseres det hvordan uenigheter skal løses Valg av struktur På spørsmålet om hva som er den beste organiseringen finner man ikke et unisont svar. Bolman (2009) fremhever at det er viktig å tenke nøye gjennom valget organisasjonen gjør ved sammensetting av struktur. Man må tilpasse strukturen til den spesifikke organisasjonen og omgivelsene den opererer i. Horisontal organisering fungerer best når det er komplekse oppgaver i turbulente og variable omgivelser. Dette sammenfaller godt med Bestiller-utfører 28

37 modellen som omtalt i kapittel 2.2. Horisontal organisering gir i følge Bolman (2009) ofte bedre resultater, men krever mer tid og krefter enn den vertikale. Dette kan være gjennom møter, samtaler og gjentatt samhandlinger. På den andre siden har vertikal organisering fordeler gjennom at myndighet er klart tildelt i hierarkiet. Dersom forholdene er stabile, oppgavene forutsigbare og klart forståtte, gir vertikal organisering store effektiviseringspotensialer. Dette fordi medarbeiderne bruker tiden sin på produktivt arbeid i stede for koordinering horisontalt med andre. En annen fordel med vertikal organisering er muligheten for ledelsen til å pålegge underordnede regler og prosedyrer som gjelder felles i organisasjonen. Valget av organisering dreier seg ikke om hvilken av de to formene man skal velge. «I virkeligheten fins det ikke noe slikt som en ideell struktur.» (Bolman, 2009 s. 89). Organisasjoner må ofte ha både vertikal og horisontal samordning for å fungere optimalt. Dermed blir ikke valget om man skal gå for en ren horisontal eller vertikal organisering, men hvordan de to kan kombineres. Dette må tilpasses hver enkelt organisasjon (Bolman, 2009) Oppsummering Langsiktige kontrakter og relasjonskontrakter er viktige elementer i både horisontal og vertikal styring. I analysen trekker vi spesielt på målingsutfordringene som oppstår i det vertikale, dersom horisontale relasjoner blir for innvevd med andre organisasjoner. Dette kapittelet viser at vertikal og horisontal styring krever ulike elementer for å fungere hensiktsmessig. Denne ulikheten kan forklare situasjoner der styringsdilemmaer oppstår fordi det ikke tas hensyn til utfordringene en kryssing av de to vil gi. 2.5 Kostnadsstyring I dette delkapittelet vil vi forklare kostnadsbegrepet og deretter bruke det videre i presentasjonen av aktivitetsbasert kalkulasjon og styring. Til slutt vil vi vise hvordan kostnadshierarkiet kan benyttes for å belyse kostnadenes styrbarhet og påvirkning på totalkostnadene i virksomheten Kostnadsbegrepet Begrepet kostnad handler om hvilken ressursmessig verdi som kreves for å oppnå eller tilegne seg et bestemt resultat, for eksempel et gode eller en tjeneste. Kostnader kan defineres 29

38 gjennom en rekke egenskaper og de mest sentrale er basert på fleksibilitet over tid og hvorvidt den kan knyttes direkte eller indirekte til resultatet som oppnås. En oversikt over de viktigste kostnadsegenskapene presenteres under: - Direkte kostnader er ressursbruk som kan spores tilbake til definerte aktiviteter, for eksempel prisen på engangsutstyr. - Indirekte kostnader er ressursbruk som er mer komplisert å henføre til den enkelte aktivitet, ofte fordi den er felles for flere aktiviteter. Husleie kan være et eksempel på dette, og må eventuelt fordeles over flere aktiviteter eller avdelinger. - Faste kostnader påløper uavhengig av volum forbruk, for eksempel ved husleie. - Variable kostnader varierer i takt med en faktor, for eksempel hver gang en aktivitet gjennomføres eller forbrukets volum endres. Et eksempel på dette er drivstoff på bil, der kostnaden er proporsjonal med antall kilometer som kjøres. - Særkostnader er ressursbruk som kan identifiseres med en definert handling. - Felleskostnader er ressursbruk som deles over flere faktorer eller handlinger. Det er en rekke kontekstuelle variabler som har innvirkning på klassifiseringen av kostnader, deriblant: - Tidshorisont: De aller fleste kostnader er variable på lang sikt. Variabiliteten må derfor ses opp mot tidshorisonten. En husleiekontrakt kan defineres som fast i kontraktsperioden, men er fleksibel og variabel sett over flere kontraktsperioder. - Beslutningssituasjon: Beslutningens kontekst kan ha stor betydning for utfallet. Dersom beslutningen må fattes i en presset situasjon eller ikke, beslutningens viktighet for partene og konsekvenser av valget. - Kostnadsdriveren som velges for en aktivitet: «En kostnadsdriver er den variabelen som forklarer variasjonen i de totale kostnadene for et kostnadsobjekt» (Bjørnenak, 2005 s. 50). En aktivitet kan tenkes å ha flere alternative drivere, og valget av en av dem for kalkulasjonsgrunnlag vil påvirke utfallet. - Definisjon av kostnadsobjektet: Her bestemmes hvem er det som skal finansiere og holdes ansvarlig for ressursbruken. 30

39 Pettersen og Bjørnenak (2003) mener det er viktig å skille mellom strukturelle kostnadsdrivere, som er vedtatt av styret, for eksempel omhandler antall stasjoner, gitte samfunnsoppgaver etc., og kostnadsdrivere som er drevet av aktivitetsnivået innenfor strukturen. Denne måten å dele inn kostnader på synliggjør hvordan kostnadsstrukturen er og beskriver mulighetene for å forme kostnader på lang og kort sikt. Beslutningsmyndighet og påvirkningsevne setter viktige premisser i en slik analyse, og må sees i sammenheng med accountability-begreper vi presenterte i kapittel Offentlig virksomhet står overfor komplekse budsjettutfordringer, som stiller krav til tydelig beslutningstaking og prioriteringer. Kostnadsdriveranalyser er derfor nyttige i helsesektoren (Pettersen og Bjørnenak, 2003), fordi de kan bidra til å synliggjøre at ulike faktorer og aktører forårsaker kostnader på ulike nivåer. Vi presenterer en slik variant i neste kapittel Kostnadshierarkiet For å belyse datamaterialet gjennom et kostnadshierarki tar vi utgangspunkt i Cooper og Kaplans (1998) rammeverk for Activity-Based Costing, heretter kalt ABC eller aktivitetsbasert kalkulasjon. Hovedsakelig handler ABC-perspektivet om hvordan virksomheters aktiviteter danner grunnlaget for en fordeling av kostnader, etter et årsakvirkningsforhold. Dette gir en mer detaljert og relatert kostnadsfordeling enn tradisjonelle kostnadskalkyler, som selvkost- eller bidragsmetoden. ABC-kalkulasjon gir et nyttig bidrag som informasjon i styringsprosesser, fordi det synliggjør hvordan de enkelte aktiviteter i virksomheten påvirker ressursbruken, og hvordan denne ressursbruken kan påvirkes (Bjørnenak, 2005). Det er sentralt at aktiviteter tildeles egen andel av ressursbruken og at kostnadsdriverne belyses. Kostnadenes variabilitet synliggjøres i situasjoner der flere faktorer driver arbeidsbyrden/ressursbruken. Metoden skiller på følgende kostnadsnivåer (Bjørnenak, 2005): - Enhetsnivå oppstår hver gang en bestemt aktivitet utføres. - Serienivået betegnes ved at kostnader oppstår ved et intervall for at en viss andel av en tjeneste skal kunne utføres, for eksempel at bilen må vaskes etter endt vakt. - Tjenestenivåets kostnader handler om kostnader som oppstår nettopp for at tjenesten skal eksistere. Herunder er investeringskostnader til biler, fast utstyr etc. 31

40 - Bedriftsnivå henviser til de kostnader som oppstår uavhengig av tjenestenes volum, men som gjerne er nødvendige for å koordinere og sørge for effektiv drift. Eksempler på dette er administrasjon og støttestab. Figur 4: Nivåer i kostnadshierarkiet Figur 4 viser hvordan de ulike nivåene bygger på hverandre. Ved bruk av kostnadshierarkiet for en case er det nødvendig å tilpasse nivåene, slik at de gir mening i praksis. En slik kostnadsinndeling vil dermed kunne gi en mulighet til å se kostnadenes tilhørighet, og deretter vurdere hvorvidt kostnadsdriverens nivå sammenfaller med nivået som er tildelt beslutningsmyndighet og ansvar for ressursen Oppsummering Dette kapittelet beskriver hvordan kostnadsdriveranalyser kan belyse hvilke aktiviteter og drivere som utøver stor innflytelse på kostnadsstruktur. Vi vil ta dette med videre i presentasjonen av datamaterialet og analysen for å synliggjøre hvordan beslutningsmyndighet og ansvar over ressurser påvirker økonomiske resultater. Dette vil kunne indikere hvilken kortsiktig og langsiktig påvirkning ledelsen har. 32

41 3 METODE Metoden er viktig fordi den leder oss gjennom ulike faser i gjennomføringen av undersøkelsen og gir en systematisk ramme for å vurdere de valgene vi tar, og konsekvensene av dem (Jacobsen, 2010). Vi følger Jacobsens (2010) anbefalinger om metode og presenterer i dette kapittelet de metodiske valgene vi har gjort i vår oppgave. Her redegjøres det blant annet for forberedelser, datagenerering, analysemetode og forskningsmessig kvalitet. 3.1 Vitenskapsteori Nyeng (2004 s. 13) hevder at «vi i vitenskapsteorien blir tvunget til å reflektere både over kunnskapens natur og kunnskapens verdi». De metodiske valgene vi gjør i studiet av casen reflekterer vårt syn på kunnskapen vi søker. Det vitenskapelige perspektivet vi har, synliggjør hvordan vi definerer våre funn og hvordan vi anser dem som en del av helheten i sin kontekst. Epistemologi handler om læren om kunnskap og kunnskapstilegnelse (Nyeng, 2004), herunder hvilket perspektiv forskeren inntar til hvilken type kunnskap som er relevant og mulig å tilegne seg. Vårt epistemologiske ståsted handler om at vi erkjenner at studien er av begrenset omfang, og at kunnskapen vi kan forvente å belyse er avgrenset til vår case, respondenter og problemstilling. Vi har ikke til hensikt å anta at vi har funnet sannheten, men snarere at vi kan si at vi har beskrevet problemstillingen ut fra respondentenes og våre tolkninger. Ontologi handler om læren om hvordan virkeligheten faktisk ser ut (Jacobsen, 2010). Vårt ontologiske syn handler om at det i forskning på mennesket ikke vil være mulig å oppnå fullstendig korrekte observasjoner eller tolkninger. Det vi kan avdekke og belyse gjennom vår studie handler om respondentenes tolkninger av sin egen virkelighet, og deretter vår fortolkning av disse observasjonene. Vi vil derfor ikke hevde at vi beskriver sannheten. Positivisme og hermeneutikk er de to hovedretningene innenfor ontologien, «og nærmer seg den sosiale virkeligheten på helt forskjellige måter» (Nyeng, 2004 s. 67). Positivismen tar utgangspunkt i at det finnes noen generelle lover i sosiale systemer (Jacobsen, 2010), slik som i naturvitenskapen. Forskningsmålet her er å søke en objektiv og gjerne predikerende forklaring, og teorien har i denne sammenheng som formål å avdekke og forklare de generelle fenomener som studeres (Nyeng, 2004). Kritikken mot det positivistiske perspektivet i samfunnsforskning handler blant annet om at mennesker, som vet at de studeres, har mulighet 33

42 og sannsynligvis kommer til å endre atferd eller rette seg etter ny kunnskap. I en slik situasjon vil det dermed være vanskelig å finne lovmessigheter. Hermeneutikken tar utgangspunkt i våre egne erfaringer og forventninger når vi sanser den verden som skal forklares (Nyeng, 2004). Menneskets evne til å endres passer inn i dette perspektivet, enten du studerer eller blir studert, nettopp fordi dette er en viktig del av vår atferd og unikhet. Hermeneutikkens argumenter handler om at virkeligheten er sosialt konstruert, at forskeren blir en interaktiv del av helheten som studeres og at det søkes subjektiv forståelse fremfor objektive fakta. Den hermeneutiske spiral handler om at ny kunnskap oppstår ved at forståelsen av fenomenet styrkes gjennom en sirkulær prosess. I denne prosessen fokuseres det på erkjennelsen av delene og en voksende bevissthet om helheten delene inngår i (Nyeng, 2004). I vår oppgave har vi i utgangspunktet valgt en deduktiv tilnærming, ved at et teoretisk rammeverk er utgangspunktet for datainnsamlingen. Dette tilsier et positivistisk perspektiv. Vi går her fra teori til empiri (Jacobsen, 2010 s. 28), og møter dermed respondentene våre med en viss forventning om hva de vil svare. På den andre siden, så antyder den kvalitative forskningsmetoden vår en hermeneutisk tilnærming. Nyeng (2004 s. 197) hevder at slik metodetriangulering er «svar på et behov for ulike metoder i ulike faser i forskningsprosessen». Gjennom intervjuer har vi søkt etter dypere innsikt i respondentenes tolkning av casevirksomhetens situasjon og økonomiske utfordringer. Ved å ha flere informanter fra ulike stillinger og nivåer, kan vi forvente å få et variert datamateriale om casen. Vi mener dette har bidratt til en bredere nyansering av de fenomenene vi studerer, og at det vil gi et bidrag til bedre forståelse i vekslingen mellom deler og helheten, i tråd med den hermeneutiske spiral. Siden vår studie er kvalitativ og forståelsesbasert er det relevant å vurdere studiets overførbarhet, heller enn mulig generalisering (Nyeng, 2004). Vår case kan tenkes å ha visse likheter med fremtidige case, og forståelsen vi presenterer gjennom vår studie kan potensielt bli en del av en videreutviklet for-forståelse til håndtering og løsning av den nye casen (Nyeng, 2004). På denne måten vil vår case ha overførbarhet, og bidra til kunnskapsvekst. Dette diskuteres videre i kapittelet om forskningskvalitet. 34

43 3.2 Valg av undersøkelsesdesign og forskningsmetode Jacobsen (2010) definerer i alt åtte ulike faser for hvordan en undersøkelsesprosess kan utformes. Vi vil videre presentere hvordan vi har valgt å designe vår studie, på basis av Jacobsens rammeverk. Fase 1-3 er av forberedende karakter, da det her handler om å utvikle problemstilling, velge undersøkelsesdesign og metode Problemstilling Vår problemstilling ble til ut fra tema og casen vi ønsket å skrive om. Den konkrete ordlyden utviklet seg gjennom undersøkelsesprosessen, men essensen forholdt seg relativt uendret. Vi valgte en problemstilling som er utformet som et spørsmål, fordi vi ønsket en klarhet om hva vi studerer og for at den skal ha beskrivende karakter. Spørsmålet favner derfor såpass vidt at det gir rom for tolkning, samtidig som det begrenser behovet for kausalitet. Vi har tidligere forklart at vårt vitenskapelige perspektiv indikerer at potensialet for overførbarhet til fremtidige liknende case er mer relevant enn å søke mot generalisering. Problemstillingen er interessant fordi casen den belyser er dagsaktuell og en del av en pågående effektiviseringstrend i norsk offentlig sektor. På den måten er det også mulig at casens naturlige overførbarhet vil ha relevans for publikum i fremtiden Undersøkelsesdesign Valg av undersøkelsesdesign ble gjort på bakgrunn av at problemstillingen er beskrivende og at studiets omfang er tidsmessig begrenset. En avgrensning av studiet og mulige perspektiver var derfor nødvendig, for å kunne presentere funn av verdi ved undersøkelsens slutt. Casen i seg selv begrenser naturlig omfanget av organisasjonsenheter som var relevant å ta med, siden vårt fokusområde er Ambulanse Midt-Norge HF som foretak. Likevel har vi funnet det relevant å dra inn både Helse Midt-Norge RHF og St. Olavs Hospital HF, ved avdeling for medisinsk nødmeldetjeneste og Akuttmedisinsk Kommunikasjonssentral. Dette fordi disse som institusjoner påvirker styringsutfordringen problemstillingen vår peker på. Innad i de nevnte virksomhetene har vi også måttet foreta en utvelgelse av respondenter, som vi presenterer nedenfor. Vi valgte å holde totalt seks intervjuer og supplere med dokumentstudier. Designet kan med dette defineres som intensivt, der formålet med forskningen er å få frem nyanser og detaljer i fenomenet vi studerer (Jacobsen, 2010). Ut fra Yins (1994, som presentert i Johannessen et al. (2011)) designstrategi for casestudier, har vi valgt å gjøre en enkeltcasedesign med flere analyseenheter. Det betyr at vi studerer 35

44 økonomistyringen til ett foretak, men trekker inn informasjon fra respondenter og dokumenter som tilhører tre ulike virksomheter og derunder fire ulike grupper. Fenomenet vi studerer beskrives på virksomhetsnivå. Jacobsen (2010) hevder at case-studier egner seg godt når det som skal studeres er samspillet mellom en spesifikk kontekst og et fenomen, som i vårt tilfelle handler om å utforske kostnadsstyring i en organisasjon. I vår beskrivelse av casen har vi valgt å gjennomføre en tverrsnittsundersøkelse, altså at vi er ute etter informasjon som dekker nåtidens situasjon. Det hender at respondentene i intervju har snakket om fortid og fremtid, men hovedfokuset har ligget på hvordan vedkommende opplever situasjonen «her og nå». Tallmaterialet vi bruker er hovedsakelig fra driftsåret 2013 og omhandler hele Ambulanse Midt-Norge HF. Vi har valgt dette fordi det er de ferskeste helhetlige tallene som er offentlig tilgjengelig om virksomheten i skrivende stund Kvalitativ metode Forberedelsenes tredje fase handler om hvilke data vi ønsker å samle inn (Jacobsen, 2010). Siden problemstillingen vår potensielt kunne blitt forklart både kvalitativt og kvantitativt, handlet dette valget mest om hvilken type undersøkelser vi ønsket å gjennomføre. Vi valgte å benytte oss av kvalitativ metode, siden vi forutsatte at ord bedre kan forklare de nyansene som vil være relevant for vår analyse og konklusjon. Johannessen et al. (2011) hevder at selve ordet kvalitet betyr beskaffenhet, og at det viser til egenskaper ved fenomenet. Gjennom denne metoden hadde vi anledning til å fange opp informasjon vi, som forskere, ikke forventet på forhånd. Respondentenes åpenhet og egne beskrivelser har vært vesentlig for den tolkningen vi har gjort, og dette er informasjon vi ville gått glipp av dersom vi hadde valgt en kvantitativ tilnærming. Prinsippet om dobbel fortolkning (Nyeng, 2004) er i den anledning relevant å være bevisst. Vi har søkt informasjon om respondentens tolkning av egne opplevelser og handlinger, samtidig som vi som forskere fortolker disse tolkningene. Dette vil bidra til en forskereffekt. Studien vår er preget av å være en relativt interaktiv prosess (Jacobsen, 2010), der problemstilling, teori, analyse og undersøkelsesopplegg har blitt behandlet som fleksible elementer i forhold til hverandre. Dette er også beskrivende om datainnsamlingen. 36

45 3.3 Datainnsamling Fase 4 og 5 i Jacobsens (2010) rammeverk omhandler metode for datainnsamling og utvalg av respondenter. Grunnet oppgavens begrensede omfang vurderte vi det dithen at seks dybdeintervjuer og tilhørende dokumentstudier var nok til å gi oss et godt datamateriale Før datainnsamling Før arbeidet med oppgaven startet hadde vi to uformelle møter med ledelsen i Ambulanse Midt-Norge HF. Her mottok vi innledende informasjon om foretaket og aksept for undersøkelsen vi ønsket å gjøre. Vi deltok også på forberedende masterseminarer i regi av masterprogramansvarlig og veileder Utvalg av respondenter Begrepet respondent viser til en person som har direkte kjennskap og nærhet til fenomenet som undersøkes (Jacobsen, 2010). Det liknende begrepet informant omhandler en person som har kunnskap om fenomenet, men ikke nødvendigvis er nær det. I denne studien intervjues seks personer som alle er tett knyttet til caseorganisasjonen, og vi velger derfor å bruke begrepet respondent videre i oppgaven. Det ble foretatt en strategisk utvelgelse av respondenter. Det betyr at vi bestemte hvem vi ønsket å ha som respondenter på bakgrunn av den informasjonen vi forventet at vedkommende satt inne med i kraft av sin stilling. I tillegg ønsket vi variasjon i perspektivene om fenomenet, derav respondenter fra ulike nivå og virksomheter. Respondentene ble kontaktet direkte av oss, gjennom jobbmail og - telefon. Det begrensede antallet respondenter er basert på oppgavens omfang og tanken om at intervjuer med respondenter fra samme gruppe og bakgrunn trolig ville gitt liknende informasjon. I følge Johannessen et al. (2011) er utvelgelsens utgangspunkt i vår studie dermed ikke representativitet, men hensiktsmessighet. Vi har intervjuet seks respondenter, herunder to fra foretaksledelsen i AMN HF, tre stasjonsledere og en representant fra ledelsen i AMK. Statistikken under viser oversikt over intervjuene: 37

46 Respondent Dato Varighet Sted Organisasjon Intervjuguide Administrerende direktør 21.februar 57 min St.Olavs hospital Ambulanse Midt-Norge HF 1 Stasjonsleder 1 4.mars 45 min Ambulansestasjon 1 Ambulanse Midt-Norge HF 2 Stasjonsleder 2 5.mars 77 min Ambulansestasjon 2 Ambulanse Midt-Norge HF 2 Avdelingsleder 7.mars 60 min St. Olavs hospital St.Olavs Hospital HF, avd AMK 3 Økonomidirektør 21.mars 53 min St.Olavs hospital Ambulanse Midt-Norge HF 4 Stasjonsleder 3 25.mars 64 min Ambulansestasjon 3 Ambulanse Midt-Norge HF 2 Tabell 1: Respondentoversikt Dybdeintervjuer Slik respondentoversikten i tabell 1 viser har vi i forbindelse med intervju vært på besøk ved ambulansestasjoner, AMK-sentral og Ambulanse Midt-Norge HF sine lokaler på St.Olavs Hospital. Dette var naturlige steder å møtes, spesielt fordi det var respondentens vante arbeidsmiljø og tema for intervjuet. Vi syntes det var interessant og nyttig å se miljøet våre respondenter arbeider i og snakket til oss om. Det ga oss økt grunnlag for forståelse, samtidig som det ga rom for egen tolkning av situasjonen. Intervjuene ble foretatt ansikt til ansikt med respondentene. En av studentene hadde hovedansvaret for intervjuet, mens den andre lyttet, noterte og stilte egne spørsmål når intervjuguiden var gjennomgått. Hvert intervju tok i snitt én time, og samtlige ble i sin helhet lagret ved lydopptak og transkribert i ettertid. Vi valgte å intervjue hver informant for seg og gjennomførte intervjuene med noe tidsrom mellom hverandre. Dette tillot oss å få oversikt over den nye informasjonen og til tider benytte oss av denne i neste intervju. På den måten har vi kunnet gå mer reflektert i dybden på temaet i intervjuet, samtidig som våre egne intervjuferdigheter utviklet seg. Det ble laget en tilpasset intervjuguide til hver informant, se vedlegg 1-4, med utgangspunkt i Tjoras (2011) anbefalinger for struktur i dybdeintervju. Intervjuguiden ble utformet med utgangspunkt i teoretiske begrep fra teorikapittelet og dermed operasjonalisert i spørsmål til respondentene. Intervjuguiden fungerte som en rettesnor i samtalen, men intervjuet ble i stor grad preget av respondentens personlighet. I de tilfeller der vedkommende pratet mye ble intervjuet relativt åpent strukturert, mens de som fattet seg i korthet fikk flere åpne, semistrukturerte spørsmål. Denne variasjonen, som var relativt uforutsigbar, ble en intervjuteknisk utfordring for oss som forskere. 38

47 3.3.4 Dokumentstudier Dokumentstudier representerer i vår oppgave verdifull bakgrunnsinformasjon. Hovedsakelig har vi benyttet oss av offentlige dokumenter, som er hentet ut fra institusjonenes nettsider. De er preget av å være institusjonelle kilder. Siden denne datainnsamlingen er sekundærdata er det nødvendig å være kildekritisk. Alle dokumenter fra helseforetakene er offentlige og tilgjengelig på de respektives nettsider. Tabell 2 viser en liste over dokumentene vi har brukt: Helse- og omsorgsdepartementet Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (2005) Vedtak om inndeling av riket i helseregioner Sammenslåing av Helseregionen Sør og Helseregionen Øst. NOU 1998: 9 Hvis det haster... Helse Midt-Norge RHF Sak 62/10, Strategi 2020 strategi for utvikling av tjenestetilbudet i Helse Midt-Norge RHF Strategi 2020 Prehospital plan for Helse Midt-Norge RHF perioden Sak 50/11 Prehospital plan Helse Midt-Norge RHF Sak 93/11 Midlertidig organisering av ambulansetjenesten Overordnet samarbeidsavtale mellom Ambulanse Midt-Norge HF og Helse Nord-Trøndelag HF, St. Olavs Hospital HF, Helse Møre og Romsdal HF Sak 50/13 Statusrapport Helse Midt-Norge pr mai 2013 Ambulanse Midt-Norge HF Ambulanse Midt-Norge HF Vedtekter Ambulanse Midt-Norge HF Årsberetning 2012 Ambulanse Midt-Norge HF Årsberetning 2013 Ambulanse Midt-Norge HF Årsregnskap 2013 Statusrapport fra Ambulanse Midt-Norge HF, Periode: desember 2013 Statusrapport fra Ambulanse Midt-Norge HF, Periode: februar 2014 Sak 10/13 Rullering av Strategi 2020 Sak 22/13 Årsprognose 2013 og tiltaksplan Sak 44/13 Strategi og handlingsplan for Ambulanse Midt-Norge HF i perioden Stillingsbeskrivelse Stasjonsleder Tabell 2: Dokumentoversikt Utfordringen med bruk av sekundærdata er at informasjonen opprinnelig er samlet for en annen hensikt enn forskning (Tjora, 2011). Dette har vi tatt hensyn til i vår tolkning av dokumentene. Det er rom i alle dokumenter for å fremstille institusjon og informasjon på en gunstig måte, spesielt i forklaringer om hendelsesforløp og årsaker. Vi som forskere må derfor reflektere over dette og ta forbehold om at det kan ha innvirkning på våre tolkninger. Tekster og artikler fra media har blitt benyttet for å aktualisere casen. Dette er informasjon som er tolket av journalister, og må benyttes på en reflektert måte. 39

48 3.4 Dataanalyse Jacobsens (2010 s. 185 og s. 375) metodiske rammeverks fase 6 og 8 omhandler spørsmålene «Hvordan analysere kvalitative data?» og «Tolkning av resultater». Datagrunnlaget for vår analyse er, som presentert tidligere, innhentet gjennom dokumentstudier og dybdeintervjuer. Dette har resultert i komplekse og omfangsrike data som må behandles hensiktsmessig Strukturering av datamaterialet Johannessen et al. (2011) anbefaler å dele dataanalysen i to prosesser, hvorav den første er å organisere det omfangsrike datamaterialet inn i tematiske kategorier. Hensikten med dette er å redusere og systematisere data slik at det er håndterbart til videre arbeid, uten å miste viktig informasjon. Vi hadde over hundre sider med transkriberte intervjudata, og en systematisk utvelgelsesprosess var derfor nødvendig for å unngå å bli overveldet. Johannessen et al. (2011 s. 187) hevder at «Organisering og systematisering er forutsetningen for forståelse.» Vi valgte en kategoribasert tilnærming (Johannessen et al., 2011), hvor teorikapittelets innhold skapte en naturlig kategoriinndeling. Ved å organisere de transkriberte intervjuene manuelt, ved hjelp av fargekoder, fikk vi en god oversikt over rådataene vi hadde. Transkripsjonene ble markert med fargen til den teorien utsagnet kunne forklares ut fra. I enkelte tilfeller kunne et utsagn forklares ved hjelp av flere teorier, og de ble da presentert i flere kategorier. Etter fargeprosessen ble hver kategori satt sammen i et eget dokument, og de mest betegnende sitatene valgt ut Analyse og tolkning Johannessen et al. (2011) sitt anbefalte steg to handler om å analysere og tolke materialet. I denne prosessen må forskeren ta et valg for hvilke perspektiver og fortolkningsvinkler datamaterialet skal utsettes for. Vi valgte først en relativt bokstavelig tilnærming til datamaterialet, men innså raskt at det var nødvendig å definere essensen i informasjonen for å trekke ut mønstre og hovedfunn. Det var med andre ord nødvendig å studere delene og lese «mellom linjene» for å avdekke budskapet og meningen i datamaterialet (Johannessen et al., 2011). Vi opplevde at analysearbeidet var omfattende og at det var nødvendig med flere gjennomskrivninger av både empiri- og analysekapittel for å presentere datamaterialet og koblingen til det teoretiske rammeverket på en god måte. Analysearbeidet var derfor viktig for at vi bedre skulle forstå funnene våre, ved å forklare dem gjennom teorien (Johannessen et al., 2011). Analysens hovedfunn ble til slutt samlet og oppsummert i konklusjonen. 40

49 3.5 Forskningsetikk Undersøkelsen er meldt til Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste. I tråd med denne godkjennelsen valgte vi å gi respondentene våre skriftlig informasjon i forkant av intervjuet, se vedlegg 1. Her ga vi en kort introduksjon om oppgavens formål og forventede bruksområde, informasjon om hva det ville innebære å delta som respondent og hvilke rettigheter vedkommende har i prosessen. Sistnevnte handlet spesielt om at respondenten kan trekke seg fra studiet til enhver tid og at sitatsjekk gjøres dersom vedkommende siteres i oppgaven. Jacobsen (2010) fremhever tre viktige prinsipper i forholdet mellom forskeren og de det forskes på: informert samtykke, krav til privatliv og krav på å bli korrekt gjengitt. For å etterfølge disse har vi opplyst våre informanter om deres rettigheter både skriftlig og muntlig i forbindelse med intervjuene. Vi har forutsatt at våre informanter har god kompetanse til å delta i undersøkelsen, siden de intervjues på bakgrunn av sin stilling i virksomheten. Informasjonen de mottok per e-post i forkant av intervjuet hadde til hensikt å øke respondentens forståelse av forespørselen om å delta i studien. Det ble også oppfordret til å etterspørre mer informasjon dersom vedkommende ønsket dette. Samtykke om deltakelse ble underskrevet i forkant av intervjuet. Prinsippet om krav til privatliv respekteres ved at informasjonen som fremkommer gjennom intervjuene hovedsakelig omfatter offentlig informasjon, for eksempel om atferd og situasjoner på arbeidsplassen, og i liten grad omhandler den personlige sfæren. Respondentene omtales i oppgaven med generelle benevnelser, men siden virksomhetene er kjente aktører og våre respondenter innehar profilerte stillinger må samtlige kunne regne med muligheten for å bli identifisert. Dette har respondentene blitt gjort oppmerksomme på. I den grad vi har mottatt personopplysninger har disse ikke blitt lagret elektronisk. Kravet om å bli korrekt gjengitt oppfylles ved at respondentene har fått anledning til å kommentere sitatene vi bruker i oppgaven. Her handler det om at respondenten kjenner seg igjen i innholdet og at vedkomne ikke føler at sitatet tas ut av kontekst. Datamaterialet, deriblant lydfiler og transkripsjoner, slettes digitalt ved studiets slutt. Transkripsjonene skrives ut på papir og oppbevares av veileder for videre forskning ved Handelshøyskolen i Trondheim. 41

50 3.6 Forskningskvalitet Jacobsens (2010) rammeverk fase 7 inneholder punkter for refleksjon omkring forskningens funn og konklusjoner. Det er her viktig å gå gjennom undersøkelsesprosessen for å vurdere hvorvidt casen presenteres sannferdig og sikre at vi har grunnlag for den tolkning som er gjort Reliabilitet - Pålitelighet Innen kvalitativ forskning er det lite hensiktsmessig å snakke om krav til reliabilitet og pålitelighet (Johannessen et al., 2011). Dette skyldes at det er mange kjente og ukjente variabler som preger spesielt datainnsamling og analyse i kvalitative forskningsdesign, og at en reproduksjon av resultatene vanskelig vil la seg gjøre. Forskeren og respondenten kan defineres som de mest varierende variablene, med tanke på effektene deres tilstedeværelse kan skape. Undersøkereffekt handler om at forskeren selv påvirker de som studeres og hvilke data det resulterer i (Jacobsen, 2010). I denne studien er det to studenter som har påtatt seg rollen som forskere. Begge har økonomisk styring som hovedretning i egen økonomiutdanning og er tilknyttet helsefaglig sektor ved å ha samboere utdannet innen medisinske fagfelt. Dette har gitt en viss innsikt og forkunnskap om helsesektoren, noe vi har oppfattet som en ressurs i prosessen med å beskrive og forstå casen. Kunnskap om ambulansedrift har vi i sin helhet ervervet gjennom arbeidet med oppgaven. I de tilfeller vår tilknytning til helsesektoren har blitt tema i samtalen med respondenter, har dette skjedd i intervjuenes avslutningsfase og som uformell småprat. Det er derfor lite sannsynlig at dette har påvirket respondentene og datamaterialet i nevneverdig grad. På den andre siden kan det tenkes at dersom vi hadde vært tettere tilknyttet ambulansefaget ville det gitt dyperegående informasjon, siden det da ville vært et mindre skille mellom fagforståelsene. Forskerens nedtegnelse og analyse av datamaterialet har en viktig betydning for studiets reliabilitet. Vi benyttet oss av lydopptak og fullstendige transkripsjoner for å redusere tap av informasjon fra intervjuene. Gjennom denne prosessen fikk vi et godt inntrykk av samtalen med respondenten, men detaljert visuell informasjon fikk vi ikke nedtegnet på samme måte. Analysen i oppgaven baseres på våre tolkinger og observasjoner av det kvalitative datamaterialet, som naturlig vil være farget av vår personlige interesse og forkunnskaper. Dette tilsier at en annen forsker høyst sannsynlig ikke ville kommet frem til nøyaktig samme resultat. 42

51 Vi baserer store deler av vår oppgave på dybdeintervjuer, en interaksjonsform der det kan antas et potensiale for at respondenten tilpasser sitt svar til situasjonen. Datamaterialet vi har er generert gjennom seks samtaler, og det må tas hensyn til i tolkningen av dem at samtlige sitater tilhører sin kontekst og er preget av respondentens perspektiv. Tjora (2011) hevder at det godt skal gjøres å komme utenom problemet med at respondenter forsøker å svare riktig på spørsmål i en intervjusituasjon, for å fremstå i et godt lys i forskerens prosjekt. Vi forsto tidlig at dette kunne bli en tendens, spesielt siden det i tidsrommet vi gjennomførte intervjuene var en del medieoppmerksomhet omkring ambulanseforetakets stramme økonomi og forslag om nedskjæringer av beredskap. Det er mulig at denne konteksten kompliserte vårt oppdrag, spesielt med tanke på at det i enkelte intervjusituasjoner kanskje ikke kom godt nok, eller troverdig nok, frem at undersøkelsen ikke var motivert fra høyere hold i organisasjonen Validitet - Gyldighet I empirikapittelet gjengir vi respondentenes tolkninger av egen situasjon, og i analysekapittelet tolker vi denne informasjonen. Denne prosessen vil på ingen måte gi en sannhet om hverken de enkelte respondenter eller caseorganisasjonen, men er et resultat av den aktuelle problemstilling og forskningsmetoden vi har valgt. Vi er bevisst på at vi ikke har grunnlag for å aggregere våre funn eller empiri til å gjelde alle medlemmer av caseorganisasjonen eller organisasjonen som helhet. Vi kan simpelthen tolke respondentenes utsagn, og benytte disse som grunnlag i analysen. Ved å generere datamaterialet fra respondenter som har nær og daglig kjennskap til casen i praksis, søker vi å fremstille den på en måte som de involverte kan kjenne seg igjen i. Gjennom dette kan vi hevde at studien har troverdighet, intern gyldighet og autentisitet. Samtlige respondenter hadde kunnskap om og nærhet til case-virksomheten, men enkelte hadde begrensninger i forhold til det økonomisk rettede fenomenet vi studerte. Spørsmålene de ble stilt fra intervjuguiden ble formet med utgangspunkt i det teoretiske rammeverket, og en slik teoretisk støtte i data vil styrke gyldigheten. Vi har gitt respondentene anledning til sitatsjekk og enkelte har benyttet seg av muligheten til å kommentere på dem. Responsen på oppgaven i sin helhet vil først komme etter at den er ferdigstilt. Begrepsmessig gyldighet (Jacobsen, 2010) er viktig og her handler refleksjonen om hvorvidt vi, gjennom datagenerering og analyse, svarer på det spørsmålet vi stiller. Vi oppfattet at respondentene var villige til å svare på spørsmålene våre, men må som tidligere nevnt ta forbehold om at konteksten og viljen til å gi sensitiv eller kritisk informasjon kan ha skapt 43

52 undersøkelseseffekter for oss. I ettertid kan vi reflektere over hvorvidt vi kontaktet de riktige respondentene eller om vi burde ha utvidet antall intervjuer. Vår oppfatning er at datamaterialet vi genererte var tilstrekkelig for sitt formål. Samtidig innser vi at en bredere respondentgruppe trolig ville ha avdekket ny og interessant informasjon, og at det her ligger et spennende potensiale for videre forskning. Dokumentstudiene består hovedsakelig av sekundærkilder, preget av å være offentlig og institusjonell informasjon. Det vil være naturlig at saksinnhold forsøkes å presenteres på en så gunstig måte som mulig for avsender. I ambulanseforetakets tilfelle har den aktuelle tidsperioden vært såpass kompleks at informasjonens budskap likevel ikke setter foretaket i et umiddelbart godt lys. Vi opplever de institusjonelle avsenderne som troverdige, og oppfatter at det legges mye ressurser i å overholde krav om transparens og offentlighet i informasjonsdelingen, jf. Offentlighetslova Overførbarhet I tråd med det vi tidligere diskuterte omkring vårt vitenskapelige ståsted, svarer begrepet overførbarhet til hvorvidt en undersøkelses «beskrivelser, begreper, fortolkninger og forklaringer er nyttige på andre områder enn det som beskrives» (Johannessen et al., 2011 s. 248). I vår studie, og i likhet med mye annen kvalitativ forskning, har ikke respondentutvalget hatt til hensikt å være statistisk representativt. Dette gjør at våre funn og slutninger ikke kan generaliseres. Likevel kan studien ha forskningsmessig verdi, i den grad vi kan si at det finnes et potensiale for at beskrivelsen og analysen av casen kan være et bidrag til en utvidet forkunnskap om en annen case i fremtiden. Tjora (2011 s. 181) foreslår i denne sammenheng begrepet naturalistisk generalisering, der «leseren selv kan vurdere hvorvidt funnene vil ha gyldighet for eksempel for leserens egen forskning». I en slik situasjon vil det være viktig at leseren har god oversikt over casebeskrivelsen, for å kunne vurdere sammenfallet med egen case. Denne oppgaven gir i sin helhet en omfattende beskrivelse av hvordan vi har oppfattet, beskrevet og tolket casen og besvart problemstillingen gjennom det teoretiske rammeverket. Vi ser for oss at denne oppgaven kan ha verdi for andre case som omhandler noen av de samme utfordringene, for eksempel komplekse relasjoner, tidsbegrensede organisasjoner, krevende omstillingsprosesser eller liknende. Det viktigste er at leseren selv bestemmer graden av relevans. 44

53 4 EMPIRI I dette kapittelet presenterer vi først historien til Ambulanse Midt-Norge HF og argumentene for at ambulansetjenesten ble insourcet til det offentlige i helseregionen Midt-Norge. En slik beskrivelse er nyttig for å kunne forstå caseorganisasjonen og dens omgivelser. Videre presenteres datamaterialet vi har samlet inn gjennom dokumentstudier og dybdeintervjuer. Med utgangspunkt i AMNs årsregnskap for 2013 trekker vi i slutten av kapittelet frem det vi oppfatter som de største kostnadspostene og redegjør for konteksten omkring styringen av dem. For å oppnå en gjennomgående struktur i oppgaven følger dette kapittelet en inndeling med direkte kobling til teorikapittelet. 4.1 Fra privat drift til offentlig insourcing Ambulanse Midt-Norge HF forvalter en viktig samfunnstjeneste med lange tradisjoner i samhandling med flere utenforstående aktører og interessenter. Innledningen til empirikapittelet vil derfor redegjøre for bakgrunnen til dagens organisering av ambulansetjenesten og trekke frem de viktigste aktørene tilknyttet Ambulanse Midt-Norge HF Bakgrunn Ambulansetjenesten i Midt-Norge var frem til 2013 driftet av private og offentlige drivere, gjennom offentlige anbudsprosesser. Ordningen skapte til tider store problemer, spesielt da det i 2007 ble oppdaget at anbudsvinnerne ikke hadde bedt om realistiske inntekter for den tjenesten de skulle sørge for og ekstra bevilgninger ble forsøkt holdt skjult for offentligheten. Dette førte til en rekke søksmål rettet mot Helse Midt-Norge RHF (heretter HMN), i de såkalte «ambulansesakene». Riksrevisjonen fastslo i sin rapport blant annet en mangelfull prosess (Riksrevisjonen, ), og belastningen på HMN var stor. Høsten 2009 startet Helse Midt-Norge RHF arbeidet med Strategi 2020, en strategiplan som skulle legge strategien for det regionale helseforetaket frem mot år 2020 (Helse Midt-Norge RHF, 2010a). Styret pekte på i alt fire hovedutfordringer for helsetjenesten de neste 10 årene (Helse Midt-Norge RHF, 2010b s. 1): «a. Befolkningens sammensetning og behov endres b. Tydeligere krav til dokumentert kvalitet 45

54 c. Ansatte i helsetjenesten blir en knapphetsfaktor d. Økonomisk vekst bremses for spesialisthelsetjenesten» Av disse ble det særlig fokusert på utfordringen med hvordan regionhelseforetaket i fremtiden skulle takle de varige demografiske endringene i den norske befolkningen. Prognosene viste blant annet en markant økning av andelen eldre og pleietrengende i årene fremover. Ett av punktene i Strategi 2020 var at de prehospitale tjenestene skulle «tilpasses nye behandlingsmetoder og endret oppgavedeling» (Helse Midt-Norge RHF, 2010b s. 2). Revisjonen av Prehospital plan, et annet strategidokument, fokuserte blant annet på at ambulansetjenesten var, og ville bli, en stadig mer integrert del av spesialisthelsetjenesten. I tråd med Strategi 2020 og samhandlingsreformen, ble det derfor formulert et mål om at ambulansetjenesten i fremtiden skulle bli en del av helseforetakenes egen virksomhet (Helse Midt-Norge RHF, 2011a). Med bakgrunn i dette la administrasjonen i Helse Midt-Norge frem forslag om å videreføre privat drift av ambulansetjenester der dette var etablert, men insource tilnærmet halve ambulansetjenesten i Nord-Trøndelag (Helse Midt-Norge RHF, 2011b). Bakgrunnen for forslaget om delvis insourcing var at det ikke syntes å være rom for å prioritere de nødvendige investeringene en fullstendig insourcing ville kreve. Administrasjonen i HMN foreslo derfor en stegvis insourcing, for å kunne evaluere offentlig drift opp mot privat drift (Helse Midt-Norge RHF, 2011b). Til tross for administrasjonens forslag, uten videre økonomiske beregninger og basert på et benkeforslag, vedtok styret i HMN å insource all ambulansedrift ved kontraktutløp hos de private driverne (Helse Midt-Norge RHF, 2011b). Høsten 2012 ble Ambulanse Midt-Norge HF etablert som et selvstendig helseforetak. Dette omtales også som ambulanseforetaket videre i oppgaven. Formål og mandat var å samle all ambulansedrift i Midt-Norge, for å standardisere og harmonisere ambulansetjenesten i regionen, før hvert sykehusforetak skulle overta sin regions andel av den. Ambulanseforetaket hadde til hensikt å forenkle overgangen fra privat til offentlig drift, i en toårig overgangsfase fra starten av 2013 til utgangen av 2014 (Helse Midt-Norge RHF, 2011d). Målet var å skape en uniform ambulansetjeneste i hele Midt-Norge. Forhistorien og den midlertidige organiseringen har stor påvirkning på Ambulanse Midt- Norge HF. Samtidig gjør samfunnsoppdraget at det er mange aktører som har interesse av å være med på å bestemme over hvordan ambulansetjenesten skal organiseres. Vi vil i neste delkapittel se nærmere på disse aktørene. 46

55 4.1.2 Aktørene Slik vi forstår det påvirkes Ambulanse Midt-Norge HF av flere interessenter enn eieren Helse Midt-Norge RHF, både på kort og lang sikt. I figuren under viser vi hvordan et interessentkart omkring AMN kan se ut, der vi har gjort et utdrag av det vi mener er de viktigste interessentene. En slik oversikt, til tross for at den ikke er utfyllende, illustrerer den omfangsrike situasjonen omkring Ambulanse Midt-Norge HF, som en leverandør av et viktig samfunnsoppdrag. Figur 5: Aktørene i relasjon til Ambulanse Midt-Norge HF De prikkede strekene indikerer at det ikke nødvendigvis er styringslinjer, men heller formelle og uformelle relasjoner som preger forholdet mellom aktørene. Figuren viser hvor forskjellig de ulike interessentene er, ved at de strekker seg fra brukere av tjenesten til politikere og media. Samtlige retter sin oppmerksomhet til de områder av foretakets virksomhet som er av egen interesse. Helse- og omsorgsdepartementet er eier av Helse Midt-Norge RHF, og har derfor eierinteresse i Ambulanse Midt-Norge HF. Departementet påvirker ikke ambulanseforetaket direkte, men styrer AMN gjennom HMNs viderefordeling av oppdragsdokumentet. Gjennom dramatiske overskrifter om ambulansedriften i Midt-Norge kan media påvirke beslutninger som blir gjort. Kommunene, med ordføreren i spissen, sentraliserer sine legevaktsordninger, og legger dermed større lit til ambulansetjenesten. 47

56 Interessentene kan både individuelt og samlet fremstå med forhandlingsmakt overfor ambulanseforetaket. Oppmerksomheten som rettes mot ambulanseforetaket viser at beredskapsformål og befolkningens trygghetsfølelse spiller inn når store endringer skal gjøres. Ved beslutninger om blant annet beredskapsnivå og billokasjoner må ambulanseforetaket altså ta hensyn til en rekke aktører. En potensiell nedleggelse av ambulansestasjoner er noe en av de intervjuede stasjonslederne mener vil være vanskelig: «Men da må de ta kontakt med kommune og ordførere og alt mulig, og der kommer de nok til å møte motstand. Det er vel som forventet. Det er ingen som vil miste ambulansen sin i kommunen.» (Stasjonsleder 2) At Ambulanse Midt-Norge HF må ta hensyn til så mange utenforstående interessenter betyr at styringsutfordringer ikke bare vil skapes internt i ambulanseforetaket, men også gjennom dets omgivelser. Det er flere aktører som er med på å sette rammene for ambulansetjenesten og som påvirker AMNs beslutninger. Det betyr at foretaket ikke har mulighet til å gjøre store forandringer, uten å vurdere ringvirkningene av konsekvensene først. For å avgrense casen har vi valgt å fokusere på de relasjonene vi oppfatter som mest pregende på ambulanseforetakets økonomistyring. Vi vil derfor presentere Helse Midt-Norge RHF, St.Olavs Hospital HF (heretter også SOH) og avdeling for AMK-sentralen i de neste kapitlene, der vi beskriver hvordan disse aktørene påvirker Ambulanse Midt-Norge HF. 4.2 Ulike prinsipal-agent relasjoner Ambulanse Midt-Norge HF preges, som nevnt over, av relasjonene til HMN og SOH. For å beskrive den interne økonomistyringen har vi også valgt å ta med relasjonen mellom foretaksledelsen i AMN og lederne for ambulansestasjonene, altså et internt perspektiv. Disse nøkkelrelasjonene illustreres i figur 6, og benevnes som relasjon A til D. Figuren har til hensikt å vise det komplekse styringsbildet omkring Ambulanse Midt-Norge. 48

57 Figur 6: Casens aktører (relasjonsfiguren) De heltrukne linjene viser de vertikale koblingene, som bindes av formell eierkontroll og styring, mens de stiplede linjene viser den horisontale koblingen ambulanseforetaket har til St. Olavs Hospital HF og avdelingen for AMK. Vi vil i det påfølgende gjøre rede for aktørene i modellen over, og beskrive hvordan samhandlingen mellom dem gjør modellen kompleks. Denne informasjonen er viktig for å bedre kunne forstå relasjonene og kostnadskompleksiteten som blir trukket frem i senere delkapitler. Helse Midt-Norge Region Helseforetak har blant annet ansvaret for spesialisthelsetjenesten i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal (Helse- og omsorgsdepartementet, 2007). Regionhelseforetaket er forankret i helseforetaksloven og mottar årlig sitt oppdragsdokument og sin finansiering fra Helse- og omsorgsdepartementet. Under dette kommer også ansvaret for å tilby nødvendige ambulansetjenester for befolkningen i regionen (Helse- og omsorgsdepartementet, 2005). Det mottatte «sørge-for» ansvaret og rammebevilgningene viderefordeles, gjennom oversatte oppdragsdokumenter, til de heleide datterforetakene. To av disse er St.Olavs Hospital HF og Ambulanse Midt-Norge HF, se vedlegg 6 for fullstendig organisasjonskart over HMN. Delegeringen av ansvar gjennom oppdragsdokumentet gjør HMN til prinsipal over helseforetakene. 49

58 Ambulanse Midt-Norge HF er heleid og organisert under Helse-Midt Norge RHF. Helseforetaket har hovedkontor på Stjørdal i Nord-Trøndelag og avdelingskontorer i Ålesund, Trondheim og Steinkjer. Ambulanseforetaket ble fra 1.januar 2013 tildelt «sørge-for»- ansvaret for bil- og båtambulansetjenesten i HMNs område (Ambulanse Midt-Norge HF, 2012a). I årsberetningen for 2013 oppgir AMN at foretaket består av 985 ansatte fordelt på 68 stasjoner i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag (Ambulanse Midt-Norge HF, 2014a). Første driftsår resulterte i et underskudd på 81,8 millioner kroner (Ambulanse Midt-Norge HF, 2014b) og prognosene for inneværende år i februar 2014 viste en foreløpig utfordring på 25 millioner kroner (Ambulanse Midt-Norge HF, 2014d). Ambulanse Midt-Norge HFs organisasjonskart består i stor grad av foretaksledelse, administrativ stab, avdelingsledere, mellomledere, stasjonsledere og operative ambulansearbeidere. Med unntak av foretaksledelsen er organisasjonen delt inn i tre avdelinger, etter fylket de betjener. Hver avdeling er deretter delt inn i to områder. Se vedlegg 7 for organisasjonskartets oppstilling. I tråd med avgrensning av casen for dette studiet er vårt fokusområde Avdeling Sør-Trøndelag og Område Sør-Trøndelag Øst. Denne inndelingen består av 12 stasjoner, derav tre i Trondheim (Ambulanse Midt-Norge HF, 2012b). Foretaksledelsen har 12 ansatte, av disse er 8 ledere og 4 rådgivere (Ambulanse Midt-Norge HF, 2014a). Ledergruppen er allsidig, rettet mot de fagområdene den enkelte har ansvaret for. Med unntak av områdenes og avdelingenes støttestaber er de aller fleste ansatte i AMN tilknyttet operativ ambulansetjeneste, og er utdannet ambulansearbeidere. Organisasjonens struktur er med andre ord preget av å inneholde over 95 % ambulansearbeidere. Det betyr at profesjonen har en stor tyngde i ambulanseforetaket. I vedtektene til Ambulanse Midt-Norge HFs står det om foretakets formål: «Ambulanse Midt-Norge HF skal drives med sikte på å yte gode og likeverdige ambulansetjenester til alle som trenger det når de trenger det.» (Ambulanse Midt- Norge HF, 2013d s. 1) Helseforetaket utgjør sammen med kommunal legevaktordning den lokale akuttmedisinske beredskapen, og skal primært: a) dekke behov for primær diagnostikk og stabilisering og eventuell behandling av akutte skader og sykdomstilstander 50

59 b) bringe syke/skadde pasienter til adekvat behandlingsnivå i helse-og omsorgstjenesten når pasienten har behov for overvåkning og/eller behandling (Helse- og omsorgsdepartementet, ) Ambulanseforetaket er organisert slik at utførelsen av ambulansetjenesten gjøres av spesialutdannede ambulansearbeidere. Ansvarsområder og arbeidsoppgaver delegeres nedover organisasjonen, slik at stasjonslederne forholder seg til sine område- eller avdelingssjefer. På operativt nivå i ambulanseforetaket får derfor Helse Midt-Norges relasjon lite oppmerksomhet: «Jeg har ikke merket så mye til Helse Midt egentlig. Selv om.. Det er mest Ambulanse Midt som vi forholder oss til.» (Stasjonsleder 2) «Har ikke sett så mye på det store, skulle jeg til å si. Har egentlig mer en nok med å konsentrere meg om det som foregår i Ambulanse Midt, og forholde meg til det.» (Stasjonsleder 3) Både foretaksledelsen og stasjonsledere er i den situasjonen at de skal styre nivået under, samtidig som de svarer til nivået over. Stasjonslederne må for eksempel opptre som sjef overfor sine ambulansearbeidere, og samtidig rapportere til sin egen overordnede ledelse. Foretaksledelsen skal styre ambulanseorganisasjonen, samtidig som den rapporterer til HMN. Slike dobbeltroller kompliserer relasjonene vi har skissert opp i modellen. St. Olavs Hospital HF er ett av tre sykehusforetak under HMN og dekker ansvarsområdet for Sør-Trøndelag fylke. Det består av totalt årsverk og omkring ansatte (St. Olavs Hospital HF, 2013). Når Ambulanse Midt-Norge HF avvikles etter to år er det St. Olavs Hospital HF som skal overta ansvaret for stasjonene i Sør-Trøndelag. De to helseforetakene, AMN og SOH, er sidestilte under morforetaket, og vi oppfatter derfor relasjonen mellom dem som en horisontal forbindelse. Avdeling for medisinsk nødmeldetjeneste og AMK-sentral (heretter forkortet til AMK) er i dag organisert under St. Olavs Hospital HF. AMK fungerer som bindeleddet mellom befolkningen og den akuttmedisinske kjeden (Regjeringen.no). Ved oppringing til medisinsk nødnummer 113 er det AMK- operatørene, erfarne sykepleier, som har ansvaret for å ta de medisinske vurderingene og avdekke behov og hastegrad for ambulansetjeneste. Operatørene fatter disse beslutningene på grunnlag av det kriteriebaserte oppslagsverket Norsk indeks for medisinsk nødhjelp. AMK-koordinatoren, som er en erfaren ambulansearbeider, har ansvaret 51

60 for å tildele ambulanseressurs til oppdraget, i vår case ambulansebiler. All ambulansetjeneste baserer seg på AMKs medisinsk faglige vurdering, koordinering og ressursdisponering (Regjeringen.no). Koordineringsansvaret til AMK medfører at sentralen også er bindeleddet opp mot ambulansetjenesten for flere enn de som ringer medisinsk nødnummer. Dette kan være legevakt, sykehjem og andre innen helse- og omsorgstjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2005). Sentralen opptrer da i en litt annen rolle enn ved nødsamtale: «Når annet helsepersonell har vurdert behovet for ambulanse kan ikke vi i AMKsentralen overprøve det, men dersom det på et eller annet vis «skurrer», enten i forhold til den hastegraden som er fastsatt eller behovet for ambulanse, så skal vi stille noen spørsmål for å prøve å finne ut om det er riktig hastegrad som er valgt. Da er det Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp som er vår rettesnor.» (Avdelingsleder) Sitatet viser at AMK-operatørene i liten grad overprøver helsepersonell med nærhet til pasienten. Den samme autoriteten har AMK overfor ambulansepersonellet når oppdrag meldes. AMK er organisert slik at ingen av operatørene eller koordinatorene har et direkte ansattforhold til avdelingen. Gjennom samarbeidsavtalen med sykehusforetakene, stiller AMN med AMK-koordinator, og lønner denne. Operatørene er ansatt hos sykehusforetakets akuttavdeling i sykepleierstillinger, og avdelingslederen forklarer situasjonen slik: «Sykepleierne er ansatt i Akuttmottaket og roterer mellom å arbeide i Akuttmottaket og AMK-sentralen. Kostnadene for bemanning av AMK-sentralen er beregnet og det overføres en fast månedlig sum i lønnsmidler fra vår avdeling til Mottaksavdelingen. Når det gjelder ambulansekoordinatorene er de ansatt i Ambulanseforetaket og roterer mellom arbeid i ambulansetjenesten og AMK-sentralen. De lønnes fra Ambulanseforetaket, lønnsmidlene ble overført fra St. Olavs Hospital da de ble organisert i eget foretak.» (Avdelingsleder) Dette viser hvordan finansieringen av operatører og koordinatorer er organisert hos AMK. Sentralen har heller ikke inntekter eller kostnader utover den tjenesten de utfører. Blandingen av oppgaver og ansvar i relasjonene mellom AMK, Ambulanse Midt-Norge HF og St. Olavs Hospital HF gjør at det horisontale tjenesteforløpet koordineres gjennom ulike vertikale organiseringer. Vi har illustrert hvordan vi oppfatter at et ambulanseoppdrag 52

61 gjennomføres, fra nødtelefonen mottas av AMK til pasienten er levert på sykehuset, i figuren under: Figur 7: Ansvar ved ambulanseoppdrag Figuren viser i dette tilfellet at AMNs ansvar ligger mellom to ansvarsposter tilhørende SOH. Denne prosessen gir flere prinsipal-agent-relasjoner og aktører i skiftenderoller, som både prinsipal og agent. Dette gjør at modellen skissert over er innviklet. Relasjoner som ikke alltid følger de vertikale linjene, men også horisontalt mellom helseforetakene. Relasjonene vil beskrives ytterligere i de videre kapitlene. 4.3 Ambulanse Midt-Norge HF og Helse Midt-Norge RHF Her presenterer vi relasjon A fra figur 6. Helse Midt-Norge RHF utøver sitt eieransvar gjennom styrende retningslinjer, som oppfattes som begrensende av respondentene i AMN. Kontrollsystemet er preget av tett rapportering av virksomhetsdata, som foretaksledelsen i AMN følger opp Begrenset handlingsrom Styret i Helse Midt-Norge RHF fattet i mai 2011 følgende vedtak, der etableringen av AMN ble bestemt: «1. Styret for Helse Midt-Norge RHF vedtar at de prehospitale tjenestene i Midt- Norge skal være en integrert del av spesialisthelsetjenesten. Høy kvalitet og god 53

62 tilgjengelighet i disse tjenestene er nødvendig for å kunne møte de utfordringer som er beskrevet i Strategi Overtakelse av de områder som ikke har vært drevet i egen regi skjer ved utløp av nåværende avtaler, dvs. fra og med Ved overtakelse av de områder som ikke har vært drevet i egen regi forutsettes lov om virksomhetsoverdragelse lagt til grunn. 4. Styret for Helse Midt-Norge RHF vedtar at det ikke gjøres endringer i ambulansestasjons-strukturen i denne omgang. Styret godkjenner den kvalitetsheving og styrking av beredskapen ved den enkelte stasjon som fremgår av saken. 5. Styret forutsettes at det fremmes en egen sak om finansiering av de nødvendige investeringer, herunder vurderinger av operasjonell leasing mv. 6. Styret i Helse Midt-Norge RHF vedtar at AMK-sentralene i Helse Nord-Trøndelag HF (Namsos), i St.Olavs Hospital HF (Trondheim), i Helse Nord-Møre og Romsdal HF (Molde) og Helse Sunnmøre HF (Ålesund) videreføres. 7. Styret for Helse Midt-Norge RHF ber adm.direktør legge det vedlagte utkast til plan korrigert for foranstående vedtak til grunn for sitt videre arbeid med utvikling av den prehospitale tjeneste i Midt-Norge.» (Helse Midt-Norge RHF, 2011c s. 2-3) Tekstutdraget viser at styret for HMN var særdeles ambisiøse i sin insourcing av ambulansetjenesten. Det endelige styrevedtaket ble introdusert som et benkeforslag, med begrensede forberedende undersøkelser eller økonomiske analyser. For ambulanseforetaket i ettertid har spesielt de fire punktene under hatt store konsekvenser: Foretaket overtar samtlige områder i Midt-Norge i én samlet prosess Lov om virksomhetsoverdragelse legges til grunn Vedtak om å ikke gjøre strukturelle endringer Vedtak om kvalitetsheving og styrking av beredskapen i tråd med prehospital plan Det var lite planlegging bak insourcings-vedtaket og de opprinnelige føringene var vage og tvetydige. Dette skapte usikkerhet i det nye foretaket, spesielt i forhold til hvilke forventninger som var rettet mot dets virksomhet, noe som kommer klart frem i administrerende direktørs uttalelse til styret i Ambulanse Midt-Norge HF, september 2013: 54

63 «Siden saken ikke var utredet av administrasjonen før vedtaket, forelå det ingen målformulering av hva som skulle oppnås med insourcingen eller en plan for evaluering av resultatet. Det mest tydelige en kan finne er «høy kvalitet og god tilgjengelighet» og «kunne møte de utfordringene som er beskrevet i strategi 2020».» (Ambulanse Midt-Norge HF Styret, 2013d s. 2) Med bakgrunn i disse vage og brede formuleringene, vedtok styret i AMN HF i sak 10/13 om Rullering av Strategi 2020: «4. Styret i Ambulanse Midt-Norge HF ber administrasjonen arbeide sammen med Helse Midt- Norge RHF for å formulere en tekst der en detaljerer og operasjonaliserer de strategiske grepene i Strategi 2020 på en slik måte at utfordringene og forventningene til ambulansetjenestene og hele prehospital sektor framkommer tydelig.» (Ambulanse Midt-Norge HF Styret, 2013a s. 1) I drøftingen av samme sak kommenterer administrerende direktør (Ambulanse Midt-Norge HF Styret, 2013a): «( )ambulansetjenesten, er, og har vært inne i en rivende utvikling både faglig, organisatorisk og kommunikasjonsmessig. Innen Helse Midt-Norge er innsourcingen av all ambulansevirksomhet og opprettelsen av Ambulanse Midt-Norge HF tydelige eksempler på dette. Det er i liten grad formulert eksplisitte mål for hva man skal oppnå med disse grepene. På denne bakgrunn er det naturlig at det reviderte strategidokumentet [Strategi 2020] operasjonaliserer de foreslåtte strategiske grepene med hensyn på de prehospitale delene av virksomheten slik at det kan avledes tydelige og målbare mål for disse.» (Ambulanse Midt-Norge HF Styret, 2013a s. 2) Administrerende direktør etterlyser her grunnlag for evalueringskriterier. I behandlingen av samme sak velger styret for ambulanseforetaket en proaktiv håndtering, når de selv lister opp hvilke vedtak og dokumenter de anser som retningsgivende for ambulanseforetaket - «Vedtak og saksdokumenter i sakene 50/11 og 93/11 for styret for Helse Midt-Norge RHF om hhv insourcing av ambulansetjenesten (sakstittel Revisjon av prehospital plan) og opprettelsen av Ambulanse Midt-Norge HF (sakstittel Midlertidig organisering av ambulansetjenesten ). 55

64 - Strategi 2020 for Helse Midt-Norge RHF med underliggende dokumenter. - Gjeldende styringsdokument og foretaksprotokoller for foretaket. - Samhandlingsreformen Stortingsmelding nr 47 ( ). «Samhandlingsreformen Rett behandling på rett sted til rett tid». - Lover og forskrifter relevante for spesialisthelsetjenesten spesielt Spesialisthelsetjenesteloven og Helsepersonelloven. - Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus». (Ambulanse Midt-Norge HF Styret, 2013d s. 4) Styrevedtak, lover og strategidokumenter, som ligger til grunn for Ambulanse Midt-Norge HF, danner et grunnleggende og omfattende rammeverk for foretaket. Dette er retningslinjer som respondenten fra ambulanseforetaket finner problematiske: «Det er uhensiktsmessig å ha den typen detaljerte dokumenter på så høyt nivå. Fordi det betyr at du i liten grad rår over de tunge innsatsfaktorene. Altså, man må veldig høyt opp.» (Administrerende direktør) Helse Midt-Norge RHF sin administrasjon anbefalte allerede i 2011 den tette oppfølgingen som ett av flere viktige punkter da ambulanseforetaket ble stiftet: «Administrerende direktør vil imidlertid vise til kompleksiteten som er beskrevet i saken, og anbefaler derfor at overtakelsen løses gjennom en organisering som gir sterkere regional styring av beslutninger knyttet til tjenesten i oppstartsfasen» (Helse Midt-Norge RHF, 2011d). Her gis det uttrykk for at ambulanseforetaket bør følges tett opp fra sentralt hold i Helse Midt- Norge i en periode etter insourcingen. Dette hadde til hensikt å sørge for at ambulansetjenesten skulle bli mest mulig uniform over hele regionen. Spesielt vedtakene om virksomhetsoverdragelse, uendret struktur og kompetanseheving har resultert i kostbare konsekvenser for ambulanseforetaket. Dette formidler Ambulanse Midt- Norge HF i sin årsberetning for 2013: «Ambulanse Midt-Norge HF har i 2013 et regnskap som viser et underskudd på 81,8 mill kroner. ( )Med de rammebetingelsene som er gitt ambulanseforetaket i lovverk, styringsdokumenter og inngåtte avtaler, så er ikke Ambulanse Midt-Norge HF i stand til å påvirke det store kostnadsbildet knyttet til drift av ambulansebiler og båter, 56

65 krav til bemanning og kompetanse, nødvendig IKT-utstyr, krav til stasjonsfasiliteter og husleie på kort sikt.» (Ambulanse Midt-Norge HF, 2014a) Vi oppfatter at ambulanseforetaket peker på manglende handlingsrom og beslutningsmyndighet når de forklarer det økonomiske resultatet for Det vektlegges at begrensningene som er pålagt av HMN hindrer AMNs evne til å påvirke det de kaller «det store kostnadsbildet». En presentasjon av årsregnskapet og vår oppfattelse av kostnadsstrukturens styrbarhet presenteres i empirikapittel Støy i prestasjonsmålingen I ambulanseforetakets vedtekter 5 om helseforetakets virksomhet defineres det følgende: «Virksomheten skal drives med sikte på å nå nasjonale helsepolitiske-, forskningspolitiske- og utdanningspolitiske mål og helseforetaksgruppens samlede målsetninger innenfor de mål, resultatkrav og rammer som fastsettes gjennom vedtekter, instrukser, avtaler, beslutninger truffet i foretaksmøtet, tildelte bevilgninger og vilkår knyttet til bevilgningsvedtakene. Hensynet til brukerne skal legges til grunn for foretakets samlende virksomhet.» (Ambulanse Midt-Norge HF, 2011 s. 2) Dette sitatet viser en kompleks målsetting for ambulanseforetaket. Det fastsettes her at foretaket må innfri en rekke politiske og økonomiske krav, samtidig som hensynet til pasient/bruker skal ligge til grunn. Ambulanse Midt-Norge HF opererer blant annet etter det årlige oppdragsdokumentet fra Hele Midt-Norge RHF, og rapporterer regelmessig virksomhetsdata til morforetaket. Eierstyringen beskrives slik av en av respondentene: «Oppdragsdokumentet som vi får tildelt på foretaksmøtet er styrende for vår aktivitet og økonomi. AMN rapporterer til Helse Midt-Norge RHF på lik linje med resten av foretaksfamilien. Hver måned rapporterer vi på fag, økonomi og HR. Det er utarbeidet finansbudsjett og bemanningsbudsjett. I tillegg har vi jevnlige dialogmøter med ledelsen i Helse Midt-Norge RHF, dette på lik linje med resten av foretakene i Helse Midt-Norge.» (Økonomidirektør AMN) Helse Midt-Norge holder foretaket under kontinuerlig oppfølging, og det er en tett dialog mellom partene om den pressede økonomiske situasjonen. Ambulanse Midt-Norge HF er forventet å nå de økonomiske målene, samtidig som den operative driften og hensynet til brukerne av tjenesten skal legges til grunn. Rapporteringspunkter handler, som tidligere nevnt om fag, HR og økonomi. 57

66 HMNs rapporteringskrav sørger for å holde ambulanseforetaket fokusert på egen drift og økonomiske situasjon. Likedan har både HMN og AMNs styre forventninger om at målsettingene som er fremlagt oppnås. Oppmerksomhet rundt det predikerte budsjettunderskuddet og upopulære tiltakspakker, har gjort at økonomien har vært en kontinuerlig utfordring i foretakets levetid. Dette skaper stor oppmerksomhet omkring økonomi, som ikke er i tråd med ambulanseforetakets formål. 4.4 Ambulanse Midt-Norge HF og St. Olavs Hospital HF Vi presenterer her relasjon B i figur 6. Samarbeidsavtalen mellom partene danner grunnlaget for samhandlingen og relasjonen. Avtalen omtaler også relasjon C mellom AMN og AMK, dette presenteres i neste delkapittel Horisontal styring Ambulanse Midt-Norge HF har inngått en overordnet samarbeidsavtale med de tre sykehusforetakene i Helse Midt-Norge for tidsperioden tjenesten er samlet i eget foretak (Helse Midt-Norge RHF, 2013). Avtalen bygger på at den er inngått mellom de selvstendige helseforetakene, som likeverdige parter. Ved eventuelle tvister står det spesifisert at helseforetakene først skal forhandle og dersom dette ikke fører frem kan Helse Midt-Norge kontaktes. Avtalen er inngått på administrativt nivå i organisasjonene og har som formål: «Avtalen skal være en overordnet plattform for samarbeid mellom Ambulanseforetaket og Sykehusforetakene. Avtalen skal være forankret i så vel foretakenes strategiske ledelse som fagmiljøene, og legges til grunn for utvikling av prosedyrer, kvalitetssystemer og pasientforløp. Avtalen omfatter forhold som er felles for alle helseforetakene i HMN og utgjør et grunnlag for supplerende lokale avtaler.» (Helse Midt-Norge RHF, 2013 s. 3) Videre spesifiseres premissene for samarbeidet mellom sykehusforetakene og Ambulanse Midt-Norge, og fordeler hvem som har ansvaret for hva: «Avtalen skal klargjøre ansvars- og ledelsesforhold, samarbeid, omfang og kostnadsfordeling for utveksling av tjenester mellom Ambulanseforetaket og Sykehusforetakene.» (Helse Midt-Norge RHF, 2013 s. 3) 58

67 Dette legger til grunn tjenester mellom ambulanseforetaket og sykehusforetakene. Som vi skal se i neste delkapittel innebærer dette også enkelte avtaleinngåelser sykehusforetakene gjør på vegne av Ambulanse Midt-Norge HF. Det aktuelle kontraktsforholdet har et begrenset tidsperspektiv, siden det utgår 31. desember 2014, men tjenesten skal videreføres også etter sykehusforetakenes overtakelse Det eksisterer ikke et marked for ambulansetjenesten, med alternative aktører å samarbeide med, hvilket innebærer at partene vil møtes igjen og igjen over lang overskuelig fremtid. En bærekraftig og hensiktsmessig ivaretakelse av relasjonen er derfor nødvendig, dersom kravene til ambulansetjenesten, blant annet om høy kvalitet og tilgjengelighet, skal innfris. Dette søkes sikret gjennom avtalen, og det er derfor av vesentlig betydning at partene er inneforstått med innholdet Likeverdige parter - skjev forhandlingsmakt Bakgrunnen for ansvarsdelingen av den prehospitale tjenesten ligger blant annet i «sørge-for» ansvaret som er fordelt til sykehusforetakene. Gjennom samarbeidsavtalen spesifiseres det ytterligere at ambulanseforetaket har ansvaret for ambulansetjenesten: «Sykehusforetakene med ansvar for medisinsk nødmeldingstjeneste og drift av AMK har i Helse Midt-Norge et samlet ansvar for drift av helseradionettet og de oppgavene som fremgår av «Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. ( ) Ambulanseforetaket er fra gitt «sørge-for» ansvaret for ambulansetjenesten med bil og båt for alle foretaksområdet i Helse Midt-Norge RHF» (Helse Midt-Norge RHF, 2013 s. 3-4) I tillegg til mer praktiske avtaler som for eksempel rundt kuvøsetransport, vies store deler av avtaledokumentet til samarbeidet mellom ambulanseforetaket og Akuttmedisinsk Kommunikasjonssentral ved sykehusforetakene. Dette er en av mange avdelinger under St. Olavs Hospital HF, men den spiller en helt avgjørende rolle i koordineringen av prehospitale tjenester. Dette diskuteres videre i neste delkapittel. Samhandlingen mellom ambulansedriften og AMK går langt tilbake i tid, og kontraktsforholdet er i praksis kun nytt på administrativt og organisasjonsmessig nivå. Det operative nivået, som sørger for daglig drift og koordinering av ambulansetjenesten, har allerede lang erfaring med samhandlingen og kunnskap om den andre parten. 59

68 Fra Helse Midt-Norge RHF har sykehusforetakene blitt tillagt oppgaven å forhandle med komunene på vegne av AMN om de lovpålagte oppgavene. «AMN og Sykehusforetakene søker å samarbeide om avtaleverk vedrørende retningslinjer for akuttmedisinsk samarbeid med kommunene. HMN har tillagt Sykehusforetakene å forhandle på vegne av AMN om de lovpålagte avtalene som skal inngås mellom helseforetak og kommuner» (Helse Midt-Norge RHF, 2013 s. 4) St. Olavs Hospital HF har som følger av dette et stort ansvar, da denne forhandlingen kan påføre ambulanseforetaket betydlige kostnader. I samarbeidsavtalen sikres derfor ambulanseforetakets mulighet for påvirkning. «I arbeidet skal det sikres at: AMN gis reell mulighet til å medvirke i utformingen av avtalene det ikke avtales forhold som har driftsmessige konsekvenser for AMN uten at AMN har sagt seg enige i dette» (Helse Midt-Norge RHF, 2013 s. 4) Selv om ambulanseforetaket ikke forhandler selv, har de rettigheter i prosessen. SOH er tildelt oppgaven å forhandle og inngå avtaler med kommunene på vegne av AMN. Det kan tyde på at forhandlingsmakten mellom de likeverdige partene ikke er så balansert som samarbeidsavtalen forutsetter. Det vil ogsåvære vanskelig for ambulanseforetaket å etterse avtalene som er inngått, da deltakelse i prosessene er opp til SOH. 4.5 Ambulanse Midt-Norge HF og Akuttmedisinsk Kommunikasjonssentral Dette delkapittelet redegjør for relasjon C fra figur 6. Denne relasjonen er regulert gjennom samarbeidsavtalen mellom Ambulanse Midt-Norge HF og sykehusforetakene, som beskrevet over. Innledningsvis presenteres AMKs arbeidsmetoder for å gi en generell oversikt over funksjonen og rollen. Deretter trekker vi frem den skriftlige kontrakten, samhandlingens ansvarsdeling og informasjonsflyt. 60

69 4.5.1 Horisontal tjenesteproduksjon Ambulansetjenesten utøves gjennom et tett samarbeid mellom AMN og AMK. Denne organiseringen er horisontalt styrt, ved at samhandlingen er organisert gjennom kontrakter mellom to uavhengige parter. Figur 7, som vi presenterte i kapittel 4.2, viser hvordan vi forstår den horisontale tjenesteproduksjonen. Ambulanseforetaket og AMKs samhandling er direkte inne på kjernevirksomheten til partene og begge er helt avhengig av den andres tjeneste. AMN får alle sine oppdrag fra AMK, og AMK på sin side blir nærmest redusert til en viktig telefonsentral dersom AMN ikke stiller med biler og personell. Dette gjør at samarbeidet er spesielt viktig. I denne relasjonen er samarbeidet basert på standardiserte prosedyrer, slik at begge parter kjenner egne oppgaver og ansvarsområder. En av respondentene oppsummerer rollefordelingen slik: «Beredskapen, altså hvor stasjonene skal være, hvor det skal være mannskap, kjøretøy osv. er det vi som har ansvar for. Men bruken av disse ressursene, altså hvordan disse ressursene disponeres i det daglige, er det AMK sentralene som beslutter på.» (Administrerende direktør) Ambulansepersonellet har ansvaret for akuttmedisinsk behandling av pasienten under transporten, samtidig som de holder kommunikasjonen med AMK og lar operatørene melde ankomst til sykehuset. Samarbeidet mellom partene er tett og preget av et kollektivt ansvar for pasientens beste. Det belyses blant annet gjennom samarbeidsavtalen: «Organiseringen av ambulansetjenesten i eget foretak vektlegger at koordineringen av ambulanseoppdrag skal håndteres sømløst mellom respektive AMK-sentraler og ambulanseforetaket. Partene har et likeverdig ansvar for å sikre at denne oppgaven planlegges, drives og utvikles til beste for foretakets pasienter» (Helse Midt-Norge RHF, 2013 s. 4) Sitatet poengterer at samarbeidet er forventet å fungere «sømløst», vi tolker dette slik at oppdragene skal løses uten at pasienten opplever skillet mellom aktørene. Når ambulansetjenesten koordineres på denne måten, mellom to selvstendige parter med en avtale til grunn for samarbeidet, tyder det på en horisontal styringform. Avtalen fastslår videre at partene er: «gjensidig forpliktet til å sikre trygghet og kvalitet gjennom god logistikk og pasientbehandling fra tidspunkt for når nødmelding mottas til pasient er ankommet 61

70 behandlingssted, eller til beslutning tas om at behandlingen skal avsluttes på stedet». (Helse Midt-Norge RHF, 2013 s. 4) Dette gir partene et felles ansvar for at tjenesten som ytes er av god kvalitet, samtidig fordeles ansvaret mellom partene på enkeltområder. Sykehusforetakenes definerte ansvarsområde innenfor casen er avdelingen for medisinsk nødmeldetjeneste og AMK-sentralen. Ambulanseforetakets «systemansvar» for ambulansetjenesten defineres som følgende: - «Dimensjonering av ressurser for en forsvarlig ambulanseberedskap - Sikkerhet for at tjenestens personell har nødvendig erfaring og kompetanse til å ivareta de oppgaver som skal utføres, inkludert faglige forutetninger for å kunne gjennomføre undersøkelse, vurdering og behandling utenfor sykehus (prehospitalt) i samsvar med gjeldende retningslinjer for tjenesten - Etablering av et kvalitetssystem med; o Oppdarterte retningslinjer for faglig og operativ drift o Sikre dokumentasjon av operativ drift og pasientopplysninger, herunder system for rapportering og virksomhetsanalyse o Internkontroll med oppfølging av hendelser og avvik» (Helse Midt-Norge RHF, 2013 s. 4) Dette betyr at Ambulanse Midt-Norge HF har ansvaret for å stille med biler, utstyr og kompetent bemanning, i det volum som estimeres nødvendig for en forsvarlig beredskap. I tillegg skal AMN sørge for høy kvalitet i den prehospitale behandlingen. Gjennom intervjuene beskriver respondentene relasjonen mellom Ambulanse Midt-Norge HF og AMK som fungerende. Samtlige respondenter på administrativt nivå trekker frem samarbeidsavtalen mellom partene når relasjonen skal beskrives: «Ja, vi har en avtale, en samarbeidsavtale med sykehusforetakene, og sykehusforetakene er de som har AMK sentralene.» (Administrerende direktør) «Ja, vi har en formell samarbeidsavtale som omfatter hele sykehusforetaket og Ambulanse Midt-Norge. Avtalen fungerer greit.» (Avdelingsleder) Dette kan tyde på at avtalen fungerer som en premissetter på administrativt nivå både for AMK og AMN. Neste avsnitt viser at dette også gjelder for operativt nivå. 62

71 Sentralt for samhandlingen mellom AMN og AMK er prioriteringene som fastslås i samarbeidsavtalen for disponeringer av ambulanseressurser. Under avsnittet «Generering og gjennomføring av ambulanseoppdrag» er det følgende definert: «I dette arbeidet [med optimal utnyttelse av ambulanseflåten] skal avtalepartene prospektivt analysere virksomhetsdata og identifisere forbedringsområdet. I dette arbeidet skal følgende prioriteringer legges til grunn: - Den enkelte situasjons og/eller pasients behov (prioritet 1) - En optimalisert beredskap (prioritet 2) - En best mulig driftsøkonomi (prioritet 3)» (Helse Midt-Norge RHF, 2013 s. 5) Vi mener dette tyder på at kontrakten setter en klar rekkefølge på prioriteringer i det horisontale samarbeidet mellom ambulansen og AMK, og prioriterer eksplisitt pasienter og beredskap fremfor økonomi. Dette uttrykkes også som en viktig rekkefølge i den daglige operative driften: «Når det gjelder bruk av ambulanse så er det full enighet mellom AMK og ambulanseforetaket om hvordan prioriteringen skal være: Første prioritet er pasientens behov og tilstand, dernest er det å prøve å opprettholde beredskap så godt det lar seg gjøre. Og så skal vi utnytte ressursene så godt som mulig, i forhold til å spare kilometer, og fylle opp en bil som likevel kjører, prøve å unngå at de kjører tomme distanser, hvis vi greier det.» (Avdelingsleder) Dette kan tyde på at avtalen blir brukt i det daglige når AMK koordinerer ambulansebilene. I tillegg inneholder avtalen en rekke praktiske punkter og prosedyrer og er derfor et viktig grunnlag for det operative samarbeidet. En av stasjonslederne forklarer det blant annet slik: «Det som er i avtalen med AMK er jo om sambandsprosedyrer, i forhold til hvordan pasient meldes inn på samband og sånn. Og så er det i forhold til skjermer i bilen, som skal slås på ledig ikke sant. At de [ambulansearbeiderne i bilen] slår statusen sin, for da vil jo AMK se når bilen er ledig. ( ) Og så er det i forhold til hvor lang tid du skal ha på å rykke ut. Utrykningstiden. En vanlig tur kan vente, hvis folk nettopp har kommet inn og satt seg ned for å spise. ( )Men akutte og haster skal tas umiddelbart. Så sånt er det retningslinjer på.» (Stasjonsleder 2) 63

72 Det siste sitatet viser at det operative nivået har et mer praktisk rettet forhold til samarbeidsavtalen. For ambulansearbeiderne i bilen er det nødvendig å ha oversikt over praktiske rutiner og prosedyrer for samarbeidet, som stasjonsleder 2 beskriver. Dette bidrar til fungerende koordinering av ressursene. En annen respondent beskriver samarbeidet slik: «Det er godt det. Det må være godt, det må fungere. For det er de vi jobber under hele dagen egentlig. Det er de som styrer mye av arbeidsdagen.» (Stasjonsleder 1) Vi mener at dette beskriver AMKs rolle som en prinsipal, og AMNs utførende rolle som agent. Kommunikasjonssentralen fungerer som en overordnet autoritet i det daglige, ved at all koordinering av Ambulanse Midt-Norge HFs ambulanser styres gjennom AMK Bestiller og utfører Vi vil i dette kapittelet trekke frem samarbeidsavtalen, oppgavedelingen, informasjonsflyten og evalueringen som ligger til grunn for samhandlingen mellom AMN og AMK når ambulansetjenester utføres. I analysekapittelet knyttes dette opp mot teorien for bestillerutfører modellen. Samarbeidsavtalen setter forventningene for informasjonsflyten mellom ambulanseforetaket og sykehusforetakene, herunder også AMK-sentralen: «Som del av de prehospitale tjenestene danner virksomhetsdata fra ambulansetjenesten grunnlag for rapportering, analyser, virksomhets- og beredskapsplanlegging, tjenesteutvikling, kompetanseheving og forskning. Slike data skal lagres i et elektronisk format der både Ambulanseforetaket og Sykehusforetakene har tilgang» (Helse Midt-Norge RHF, 2013) Informasjonsflyten skal sikres gjennom felles tilgang til virksomhetsdata, og er en viktig del for at partene skal kunne følge og overvåke samarbeidet. Respondenten bekrefter at tilgangen er der: «Ja, vi deler data med ambulanseforetaket, de har tilgang til rapportene våre og kan hente de ut selv.» (Avdelingsleder) At personell fra ambulanseforetaket arbeider hos AMK kan tenkes å bidra til en uformell informasjonsflyt og tettere kjennskap mellom partene. Sentralen er, som nevnt tidligere, betjent av AMK-operatører og AMK-koordinatorer. Operatørene er erfarne sykepleiere ved akuttavdelingen, som jobber på sentralen som en del av jobbrotasjon ved sykehusforetaket. 64

73 Koordinatorene er erfarne nivå 2 ambulansearbeidere, som er ansatt hos ambulanseforetaket i en delt stilling som ambulansearbeider og koordinator. Dette gjør at de som koordinerer ambulansen har det som i det teoretiske rammeverket kaller bestiller-kompetanse. En effekt av den delte vaktordningen er at AMK-koordinatorene som representerer ambulanseforetaket, tar med seg erfaringer fra sentralen tilbake til ambulanseforetaket, og omvendt. Dette kan tenkes å være tillitsskapende, hvilket respondenten bekrefter: «Ja, det tror jeg. Det tror jeg. Og vi har jo gode systemer som vi bruker og vi snakker samme språk, så det har bedret seg mye. Så ja, tilliten er god. Vi jobber mot det samme målet.» (Stasjonsleder 3) Samarbeidet oppleves av våre respondenter som fungerende, men kommunikasjonen tilbake til AMK oppleves til tider som vanskelig: «Utfordringen er jo det med tilbakemeldinger fra oss inn til AMK, om ting som kanskje burde gjøres bedre. Uten at det nødvendigvis må gå, at det må være så formelt alt. ( ) Jeg tror de tar tilbakemeldinger på en dårlig måte i enkelte tilfeller, at det kanskje tas som kritikk og... ( ) En ser jo seg selv og sitt eget. Det er jo enkelt å gjøre det. Det er kanskje litt vanskelig å se den andre sin hverdag bestandig.» (Stasjonsleder 3) Sitatet viser at respondenten opplever at systemet er tungvint ved tilbakemeldinger mellom AMN og AMK. Det oppfattes av oss å være lite evaluering på operativt nivå av samarbeidet, med mindre det oppstår direkte avvik. Samarbeidet skaper også personalmessige utfordringer. AMK-koordinatorene må være erfarne nivå-2 ambulansearbeidere, og det er spesielt denne arbeidsgruppen det så langt har vært mangel på i ambulanseforetaket. På bakgrunn av dette trekker en av respondentene frem at ordningen kompliserer ambulansestasjonenes turnussystem: «Sånn turnusmessig så er det en utfordring. Altså, hvor skal de jobbe helgene sine hen? ( ) Men de har jo en policy om at de som er ambulansekoordinatorer og skal være i operativ tjeneste. Så det er med og gjør turnusarbeidet vanskeligere.» (Stasjonsleder 2 AMN HF) Respondentene uttrykker at ordningen med AMK gir fordeler når relasjonen er god og kontakten tett. For eksempel gir erfaring hos AMK-koordinatorene en viss fleksibilitet i 65

74 systemet, som blant annet gir muligheter til å ta hensyn til ambulansearbeidernes vaktoppsett. Flere av respondentene nevner at de har mulighet til å forhøre seg med AMK dersom et oppdrag av lav hastegrad faller upraktisk til i forhold til spise- og sovetider, spesielt for de stasjoner som går døgnskift. Ved stasjoner med mange oppdrag er turnusen lagt opp til tre vaktskifter i døgnet, mens distriktene ofte har døgnbaserte vakter, som tilsier at vaktene er sammenhengende over to-tre døgn. Når fleksibilitet utvises av AMK i slike situasjoner er det gjerne koordinatorens personlige erfaring, fra ambulansetjenesten og de ulike turnusformene, som er utslagsgivende: «For eksempel det med søvn og mat. At vi kanskje får oss en pause for å få litt mat. At man kanskje kan bruke en annen bil på natten hvis man har kjørt hele tiden. Er det nødvendig så må vi jo bare ut, men litt sånn hensyn kan vi jo ta til forskjellige arbeidstider. Stort sett så er det greit at vi ringer og spør om ikke noen andre kan ta det. Hvis det er mulig, selvsagt» (Stasjonsleder 3) Dette sitatet viser at det i spesielle tilfeller kan utvises en viss fleksibilitet i koordineringen av ambulansen. Det viser at relasjonen mellom partene spiller inn når uformell kommunikasjon når de kan bidra til en bedre arbeidshverdag for hverandre. 4.6 Ambulanse Midt-Norge HF interne relasjoner I dette delkapittelet vil vi presentere den interne relasjonen D fra figur 6. Ambulanseforetaket er preget av en sterkt profesjonsbasert organisasjon, noe som representerer vesentlige forutsetninger for den vertikale styringen Profesjonelt byråkrati Ambulanseforetaket som organisasjon er hierarkisk designet med foretaksledelse, avdelinger og områder som klare nivåer for styringslinjene, se vedlegg 7. Dette ble beskrevet i kapittel Ambulansearbeiderne, som er foretakets viktigste ressurs, beskrives i denne oppgaven som en profesjon. Det er en viktig forutsetning å ta hensyn til i styringen av foretaket og vi belyser ledelsens håndtering av dette videre i kapittelet. Ledelsen i AMN har en samlende funksjon i en nyopprettet organisasjon, som allerede forberedes på avvikling og umiddelbar videreføring under sykehusforetakene innenfor en kort 66

75 tidshorisont. Ansvarsområder og arbeidsoppgavene har vært omfattende og hensynene til økonomi, beredskap og personale har vært komplekse kontekster å manøvrere styringen i. En av respondentene forklarer foretaksledelsens oppdrag slik: «Overtakelse av en stor driftsenhet med en ikke-offentlig organisasjonskultur som kommer fra mange ulike drivere og som er spredt over 70 forskjellige lokasjoner er i seg selv utfordrende. Vår oppgave som ledere er å legge til rette for at insourcingsprosessen går så smidig som mulig. I den forbindelse er det lagt ned mye arbeid i å etablere rutiner, systemer og verktøy innen alle områder, noe som har medført et betydelig opplæringsbehov blant stasjonsledere og ansatte. I tillegg til vedtaket om insourcing av ambulansetjenesten er det lagt til grunn at vi skal oppnå en enhetlig tjeneste i regionen. HMN RHF ønsker å standardisere tjenesten innen alle områder for å sikre enhetlig kvalitet. Foruten HR-området med avtaleverk omfatter standardiseringen bilpark og akuttutstyr/annet utstyr, IKT, stasjoner/stasjonsutstyr og ikke minst de arbeidsprosedyrer og kvalitets-/avviksprosedyrer som skal gjelde for tjenesten». (Økonomidirektør) Det fremkommer her at ledelsen oppfatter sin egen rolle som administrativ, der ambisjonene om en standardisering av ambulansetjenesten har vært sentralt. Kommunikasjonen med stasjonslederne går gjennom sjefene for avdelingene og områdene, samt IKT-systemene. Denne vertikale samhandlingen legger vekt på avdelingenes selvstendighet, som forberedelser på videreføringen i En del av denne selvstendigheten er at styringslinjene fungerer fra topp til bunn i organisasjonen. Det betyr i praksis at de ansatte forholder seg til sin nærmeste leder og selv er leder for sin nærmeste underordnede. En slik situasjon innebærer at en stasjonsleder vil være både foretaksledelsens (gjennom avdeling og område) agent, samtidig som vedkomne er ambulansearbeidernes prinsipal. Vi vil videre beskrive stasjonsledernes funksjon i foretaket. Stasjonsledernes ansvarsområder og arbeidsoppgaver beskrives i stillingsbeskrivelsen: «Stasjonsleder representerer arbeidsgiver overfor ansatte, brukere og samarbeidspartnere, gjennom operativ og administrativ stilling. Stasjonsleder har totalansvaret for alt personell, fag og økonomi ved sin enhet. ( ) Plikter å: 67

76 ( ) - opptre lojalt til beslutninger gjeldende for AMN - Formidle og skape forståelse for AMN s utfordringsbilde» (Ambulanse Midt-Norge HF, 2014e) Vi tolker her at stasjonsleder tydelig forventes å opptre som ledelsens agent, og atferden styres ved å fastslå en plikt om å utvise lojalitet til beslutningene som gjelder AMN. Samtidig illustrerer det neste punktet at denne lojaliteten også skal videreformidles. Dette tyder på at stasjonslederen forventes å være en prinsipal, som leder ut fra det agentforholdet vedkomne har til sin egen prinsipal. Vi diskuterer denne situasjonen videre i analysen. Tiden etter virksomhetsoverdragelsen har vært preget av stadig nye arbeidsoppgaver for stasjonslederen. Det beskrives av en respondent slik: «De ansatte ble ved oppstart virksomhetsoverdratt, dette gjaldt også stasjonslederne. I AMN har en stasjonsleder ansvar for både bemanning, fag og skal tilstrebe en så kostnadseffektiv drift som mulig på sin stasjon. Det har vært noe turnover blant stasjonsledere siden oppstart». (Økonomidirektør) At omstillingen har vært krevende illustreres ved at enkelte av stasjonslederne opplever det som vanskelig å følge opp på alle ansvarsområder som er definert i stillingsbeskrivelsen: «Nå er jo min stillingsbeskrivelse veldig omfattende og det innebærer et stort ansvar. Egentlig på alle felt. Så om Jeg må nå snakke for meg selv, men jeg kan ikke si at jeg oppfyller alt til punkt og prikke. Det har jeg ikke hatt kapasitet til, for å si det sånn. Med mange nye ting, mange nye arbeidsoppgaver. Men den er jo, den er jo ganske klar i sin beskrivelse, men den er veldig omfattende.» (Stasjonsleder 3) Det tyder på at arbeidsbelastningen i stillingsbeskrivelsen oppleves som overveldende. En annen av respondentene løser situasjonen med å delegere arbeidsoppgaver videre: «Arbeidsoppgavene består av turnuser og bemanning blant annet. Og andre oppgaver som å ha bilene i orden, å passe på når de skal på service og alt mulig. Men akkurat i den perioden som har vært nå, så har vi vært veldig opptatt av og det har gått mye tid til turnus. Så nå har jeg fått delegert en del oppgaver til andre ansatte for å få tatt unna en del, i forhold til faglig oppfølging og sånne ting. For det har ikke jeg hatt kapasitet til akkurat nå.» (Stasjonsleder 2) 68

77 Sitatene indikerer at stasjonslederne opplever at det har vært en stor omstilling i arbeidshverdagen etter virksomhetsoverdragelsen. En av respondentene på administrativt nivå utviser forståelse for dette: «De fleste ansatte kommer fra private drivere. Å komme over i det offentlige blir for mange en stor overgang. Det er mange nye rutiner, systemer og verktøy å forholde seg til.» (Økonomidirektør) Gjennom intervjuene oppfatter vi at egen yrkesstolthet og samfunnstjenesten ambulansen utgjør er viktig for den enkeltes engasjement. Å levere gode tjenester til befolkningen står sentralt, hvilket er i tråd med formålet til ambulanseforetaket. Å oppmuntre og forme den ønskede kulturen i foretaket foregår parallelt med de store økonomiske, faglige og organisatoriske endringene. Dette er omfattende og tidkrevende prosess, slik respondenten ser det: «En så krevende omstillingsprosess som vi har vært i gjennom tar tid. Ansatte kommer fra mange forskjellig kulturer og enkelte er mer eller mindre motvillig trukket inn i det offentlige. Kultur-bygging er tidkrevende. I tillegg er vi fortsatt i en opplæringsfase for å øke kompetansen blant ledere.» (Økonomidirektør) Standardiseringsarbeidet som gjøres inneholder blant annet nye måter å utføre aktiviteter og ambulansetjenesten på. Tiltaket om økokjøring er et eksempel på en retningslinje som en av respondentene innser er vel så kulturelt betinget som kjøreteknisk: «Vi er jo en virksomhet med over 800 som alle er konger i bilen ikke sant. Dette vet jeg mye om. Så det å komme utenfra og si at «ja, nei du må kjøre sånn og sånn», så strider det mot slik de har holdt på før da.» (Administrerende direktør) Den medisinskfaglige tjenesteproduksjonen er ikke i fokus i denne oppgaven, og beskrives derfor i mindre grad. Vi oppfatter likevel at det er gjennomgående holdning at den pasientnære kontakten er på et godt nivå, både med tanke på pasientbehov og kostnadseffektivitet. Dette belyses også ved at foretaket ikke har avdekket behov for å foreta økonomiske evalueringer av pasientkontakten: «Selve ambulansejobben når man er ute og gjør en jobb, den er rimelig velregulert sånn som verktøyet er i dag. Så når man først er der, så er det begrenset med måter 69

78 du kan gjøre det på. Det er antakeligvis mindre å tjene på jobben, slik den utføres overfor pasienter.» (Administrerende direktør) Vi tolker dette som at det medisinskfaglige arbeidet i stor grad holdes utenfor søkelyset etter innsparinger i foretaket, hvilket er i tråd med verdisettet og formålet til foretaket. Den pasientrettede kontakten styres gjennom standardisering av kunnskap hos profesjonen, i tillegg til prosedyrer. Siden ambulanseforetaket består hovedsakelig av personer som er utdannet ambulansearbeidere, er faglig og kulturell forståelse en forutsetning for å være en god lederfigur i foretaket. Tillit og tilhørighet oppfattes også som viktig hos respondentene. På spørsmål om hvor de ansattes lojalitet ligger, uttrykker en av stasjonslederne: «Lojaliteten er lokal for å si det sånn. At for eksempel, du skulker ikke unna jobb for å si det sånn. Men det er mer på grunn av kollegaer. At det vil da gå ut over dem. Jeg tror kanskje at lojaliteten til organisasjonen i seg selv er mindre i offentlige kontra privat. På grunn av at det er større. Det er så stort.» (Stasjonsleder 3) Sitatet illustrerer at overdragelsen inn i det offentlige har gjort at organisasjonen oppleves som stor, og at tilhørigheten er lokal til stasjonen. Samholdet mellom ambulansearbeiderne oppfattes av oss som viktig, og endringer i arbeidsmiljøet har blitt bemerket etter overdragelsen. Innsparinger i det nye regimet har ført til endringer, blant annet ved at ordningen for gratis kaffe og frukt ble tatt bort. Respondenten beskriver det slik: «Vi hadde jo fruktordning her, sånn at folk drakk kaffe og så kunne de kanskje ta seg frukt og sånn. Sånne ordninger som man har tatt vekk da, for å spare penger. Men for den ansatte så virket det veldig negativt. ( ) De føler seg, at nå skal de ta fra oss det og.. Ikke sant, så det er litt sånn...» (Stasjonsleder 2) Sitatet viser at de økonomiske innsparingene har blitt symboler for den offentlige overtakelsen. Ubesvarte spørsmål omkring den fremtidige utviklingen blant annet med tanke på ansettelsesforhold og fremtidig innføring i sykehusforetakene bidrar til ytterligere opplevd usikkerhet Vertikale ansvarslinjer I den daglige driften av ambulanseforetaket er det stasjonslederne som er i tett kontakt med de som utfører kjernevirksomheten. Det betyr at stasjonslederne er nøkkelpersoner med tanke på informasjon om virksomhetens aktiviteter og ressursbruk. Gjennom IKT-systemer for 70

79 rapportering skrives informasjonen inn på den enkelte ambulansestasjonen og blir umiddelbart tilgjengelig for den øvrige styringslinjen oppover i organisasjonen. I motsatt retning kan foretaksledelsen sende retningslinjer og informasjon gjennom og intranettet. Til en viss grad benyttes også sosiale medier til å spre oppdatert informasjon om utviklingen i foretaket. Disse systemene har til hensikt å sikre informasjonsflyt og transparens i ambulanseforetaket. Organisasjonsstrukturen er bevisst designet for å ha klare kommunikasjonslinjer og oppnå hensiktsmessig styring, dette kommer vi tilbake til i neste delkapittel. Videre følger en beskrivelse av virksomhetsrapporteringens bakgrunn og prosedyrer. Etableringen av Ambulanse Midt-Norge HF ble grunnlagt på et mangelfullt erfaringsgrunnlag om ambulansedrift i regionen. Driften var tidligere ikke standardisert mellom de ulike private driverne og virksomhetsdata var ikke tilgjengelig. En av respondentene beskriver det slik: «Det er en tjeneste som har vært preget av svært mangelfulle virksomhetsdata dette her, men vi har nå fra og med siste årsskifte innført verktøy som gjør at vi i mye større grad får oversikt over virksomheten».(administrerende direktør) Respondenten henviser blant annet til IKT-systemet Ambustat, som ble implementert som plattform for registrering av virksomhetsdata 1. januar 2014 (Ambulanse Midt-Norge HF, 2014c). Det er også innført et system for økonomisk rapportering. De nye systemene oppfattes som brukervennlige, og gir stasjonslederne oversiktlige rapporter på egen aktivitet og anledning til å kommentere utvikling og avvik. Denne informasjonen blir umiddelbart tilgjengelig i databasen, slik at foretaksledelsen kan holde oversikt over driften i sin helhet. En av de administrative respondentene oppsummerer rapporteringssystemene og rutinene slik: «Vi har laget en månedsrapport for hver stasjon som automatisk genererer data fra finanskube og HR kube. Dette gjør det enkelt for stasjonsleder å finne informasjon om regnskap, budsjett og HR-data for sin stasjon. I tillegg til at rapporten er et informasjonsverktøy for stasjonsledere så er det også et styringsverktøy for avdelingene. Stasjonsledere skal i rapporten rapportere og kommentere nøkkeltall innen HR og økonomi. Avdelingene rapporterer videre til ledelsen i ambulanseforetaket både skriftlig gjennom rapportering en gang i måneden samt gjennom månedlige dialogmøter 71

80 mellom foretaksledelse og ledelsen for hver avdeling. I dialogmøtene har vi fokus på status i avdelingen samt at vi tar en gjennomgang av alle stasjoner både når det gjelder daglig drift, regnskap og personalsituasjon. På basis av disse møtene utarbeider vi tiltakslister.» (Økonomidirektør) Det anses som positivt blant respondentene at virksomhetsdata synliggjøres, blant annet fordi dette gir bedre oversikt over driften og enklere systemer å bruke: «Og nå så har vi et nytt rapporteringssystem, sånn at vi har alt samlet på en plass egentlig. Så den biten så er ganske oversiktlig blitt i år da». (Stasjonsleder 3) «Jo, det er helt greit det for da har man mer kontroll.» (Stasjonsleder 1) De nye systemene har til hensikt å generere mer virksomhetsdata, slik at ambulanseforetaket fremover kan benytte seg av detaljert erfaringsgrunnlag når driften evalueres. IKT-systemene vil i den anledning bidra til ny læring og kunnskap om ambulansetjenesten, samtidig som det er en viktig del av standardiseringsarbeidet i tjenesten. En av respondentene mener dette, i tråd med standardiseringen vil gi positive effekter: «I vedtaket om insourcing av ambulansetjenesten er det lagt til grunn at vi skal oppnå en enhetlig tjeneste i regionen. HMN RHF ønsker å standardisere tjenesten innen alle områder for å sikre enhetlig kvalitet. Foruten HR-området med avtaleverk omfatter standardiseringen bilpark og akuttutstyr/annet utstyr, IKT, stasjoner/stasjonsutstyr og ikke minst de arbeidsprosedyrer og kvalitets-/avviksprosedyrer som skal gjelde for tjenesten. En god del av standardiseringsarbeidet vil gi økonomisk gevinst på sikt.» (Økonomidirektør) Den klare informasjonsasymmetrien mellom foretaksledelsen og stasjonslederne søkes å reduseres gjennom omfattende IKT-systemer og klare kommunikasjons- og styringslinjer. Dette sender klare retningslinjer og detaljert informasjon kontinuerlig langs organisasjonens vertikale ansvarslinjer, fra stasjonslederne til foretaksledelsen. 4.7 Kostnadsstyring Dette delkapittelet starter med å illustrere konteksten ambulanseforetaket utfører sin kostnadsstyring i. Deretter presenteres Ambulanse Midt-Norge HF sitt årsregnskap for 2013, der det fokuseres på de største kostnadspostene og definisjoner av disse kostnadenes egenskaper, tilknyttede aktiviteter og kostnadsdrivere. Til slutt vurderes hvilke nivåer i 72

81 organisasjonens kostnader forbrukes og besluttes på, og hvilke aktører som har myndighet og ansvar overfor dem Kontekst for kostnadsstyring Ambulanseforetakets kostnadsstyring er preget av å være under påvirkning fra en rekke hold. Tidshorisont, virksomhetsoverdragelse, stasjonsledernes påvirkningsmulighet, utenforstående aktørers styring av ressurser og omgivelser som skaper større etterspørsel er nøkkelfaktorer for beslutningstaking og ansvarsdeling i kostnadsstrukturen til AMN. Dette presenteres under. Helse Midt-Norge fattet i november 2011 vedtak om at Ambulanse Midt-Norge HF skulle avvikles som eget foretak , og organisasjonen videreføres i sykehusforetakene (Helse Midt-Norge RHF Styret, 2011). En slik eksplisitt begrenset levetid oppleves av respondentene som problematisk, siden flere av prosessene foretaket har igangsatt normalt krever en lengre tidshorisont. Dette forundrer respondenten: «Når man først har valgt å insource det så burde den prosessen under Ambulanse Midt-Norge ha fått gå lenger, da hadde vi kommet lenger i den jobben. Vi tror også det er mer kostnadseffektivt.» (Administrerende direktør) Klare uttrykk fra ambulanseforetaket omhandlende HMNs innflytelse og begrensninger har blitt gitt ved flere anledninger. I sak 22/13 om Årsprognose 2013 og tiltaksplan, ber AMNs styre om en klarere oversikt over tildelt beslutningsmyndighet overfor kostnader og drift: «(...)5. Styret i AMN ser behov for et bedre beslutningsgrunnlag, samt avklaring av målsetninger, prioritering og handlingsrom knyttet til tiltak som kan bidra til å redusere kostnadsbildet både på kort og lang sikt.» (Ambulanse Midt-Norge HF Styret, 2013d s. 3) Under et drøftingsmøte om samme sak uttrykker foretakstillitsvalgt/hovedverneombud (FTV/HVO) følgende: «( ) FTV/HVO synes det er beklagelig at det ikke ble gjennomført en konsekvensutredning etter styrevedtaket i HMN i FTV/HVO mener at styret i AMN HF nå må gi beskjed til HMN RHF om at dette er det reelle nivået på kostnader og at det ikke er mulig å komme i budsjettbalanse.» (Ambulanse Midt-Norge HF Styret, 2013c s. 2) 73

82 I en statusrapport uttrykker AMN at opprettelsesvedtaket fra mai 2011, der styret til HMN reserverte seg mot strukturelle endringer, oppleves som spesielt begrensende: «Dette vedtaket stadfester at dagens stasjonsstruktur skal opprettholdes og at kvalitetsheving og styrking av beredskapen skal gjennomføres og vedtaket legger sterke føringer for kostnadsbildet i AMN HF. Stasjonsstrukturen legger rammene for antall husleiekontrakter, antall biler og bemanning noe som i sum utgjør hovedtyngden av kostnadene i foretaket.» (Ambulanse Midt-Norge HF Styret, 2013b s. 2) Vi ser her at begrensningene av handlingsrom oppfattes som klare årsaker til at den økonomiske situasjonen ble så vanskelig. Respondentene virker samlet i oppfatningen av at rammebevilgningen er utilstrekkelig i forhold til kostnadene som medfølger en standardisert ambulansedrift. På spørsmål om hvem som har ansvaret for situasjonen svarer to av respondentene følgende: «Nei, det er nå de som har satt budsjettet for dette her, for det er jo altfor lavt i forhold til oppstarten. Det koster jo så mye å drive.» (Stasjonsleder 1) «Og det er klart, de har vitner om at de ikke hadde tall når de startet opp, for det var ikke så enkelt å få hentet inn hva vil det her koste? For de hadde jo ikke driftet det før. Ja. Og det er jo mulig at de har for lite midler disponibelt.» (Stasjonsleder 2) Vi ser her at det er en relativ enighet blant respondentene om at ambulanseforetaket er inne i en omstillingsprosess der rammebevilgningene ble estimert på mangelfullt erfaringsgrunnlag. Regnskapet for første driftsår viste tydelig at de reelle kostnadene for opparbeidelsen av en standardisert ambulansedrift var større enn den estimerte finansieringen. At arbeidsmiljølovens kapittel 16, «Arbeidstakeres rettigheter ved virksomhetsoverdragelse», ble lagt til grunn for insourcingen av ambulansetjenesten har også gitt kostbare konsekvenser for foretaket. Loven krever at ansatte som overdras til en annen arbeidsgiver får med seg de rettigheter og plikter som det tidligere arbeidsforholdet inkluderte (Arbeidsmiljøloven). Dette medførte at blant annet strukturen i ansettelsesforholdene måtte overdras inn i det nye foretaket, noe som blant annet betyr at alle stasjonsledere fulgte med sine stasjoner. Den nåværende strukturen for stasjonsledernivået er et område der en av respondentene ser for seg effektivitetspotensiale: 74

83 «Vi har vært i drift i over et år og har noen steder prøvd å rendyrke lederrollen slik at en stasjonsleder har ansvaret for flere stasjoner hvor vi har sett dette hensiktsmessig. Dette tror vi vil gi oss stordriftsfordeler både når det gjelder bemanning, fag og organisering. Dette er en organisasjonsform vi ser nærmere på.» (Økonomidirektør) Vedtaket om uendret struktur og virksomhetsoverdragelsens konsekvenser har bidratt til at ambulanseforetaket i det første driftsåret ikke har foretatt endringer som de mener ville gitt økonomiske gevinster. Sitatet overfor viser derimot at foretaket likevel har startet med å utforske mulige effektiviseringsløsninger ved stasjoner der stasjonsleder har fratrådt sin stilling. Stasjonsledernes ansvarsoppgaver har blitt utvidet etter virksomhetsoverdragelsen, som tidligere nevnt, og deriblant er ansvaret for økonomisk kontroll og rapportering på stasjonen nytt for mange. De nye kravene stiller stasjonslederen til ansvar, men tillegger lite rom for egen påvirkning. Økonomisk handlingsrom på stasjonsnivå oppfattes som tilnærmet ikkeeksisterende av respondentene: «Med det budsjettet som er framlagt og de kuttene som er besluttet så har jeg egentlig ikke noe spesielt på den økonomiske siden av innkjøp og økonomi. Så er det for så vidt helt låst. Innkjøp blir jo egentlig gjort det kjøpes inn det som er helt nødvendig.» (Stasjonsleder 3) En administrativ respondent forklarer det slik: «Det er utarbeidet budsjett for alle kostnadssteder. På stasjonsnivå er AMN lite i stand til å påvirke kostnadsbildet når det gjelder faste driftskostnader som husleiekostnader og bil- og båtkostnader. Når det gjelder kostnader til bemanning av bilene, båtene og ambulansekoordinator på AMK så har det vært utfordringer knyttet til at vi har hatt for lav grunnbemanning. I tillegg må en ambulanse ha personell med riktig kompetanse.» (Økonomidirektør) Stasjonsledernes største påvirkningsmulighet handler om personalansvar, turnussystem og bruk av overtid. Dette er som tidligere nevnt et fokusområde for ambulanseforetaket. Ambulanseforetakets operative kjernevirksomhet styres i sin helhet av Akuttmedisinsk Kommunikasjonssentral. Denne enheten har ingen økonomiske forbindelser til AMN i 75

84 forbindelse med produksjonen av ambulansetjenesten, men har en stor grad av påvirkningsevne over driftskostnadene: «Det er AMK som administrer og styrer våre oppdrag. I 2013 hadde vi oppdrag. Det er derfor viktig med et nært samarbeid med mellom ambulanseforetaket og AMK.» (Økonomidirektør) Samarbeidsavtalen mellom partene rangerer hensynet til driftsøkonomi etter hensynet til pasient og beredskap. Ambulanseforetakets styrbare utfordring er hovedsakelig å sørge for at bilene brukes mest mulig sømløst og effektivt, spesielt sett fra et logistikkperspektiv. En av respondentene mener at en kobling mellom partenes budsjetter ville kunne bidratt til større bevissthet og interesse for driftsøkonomien i samarbeidet: «Nå skal jo vi legges ned om noen få måneder og virksomheten overføres til sykehusforetakene. Da er jo vårt innspill at de organiserer seg på en sånn måte at disse budsjettene blir sett i sammenheng. Og det er jo en av de positive sidene ved å organisere det sammen, at man får insentiver for å bli med effektiv, mer kostnadseffektiv på den siden.» (Administrerende direktør) Ressursdisponeringen oppleves til tider forskjellig mellom de operative partene. AMNs nye virksomhetsrapportering tilbyr i 2014 detaljert informasjon om periodens aktivitet og oppdrag. Blant informasjonen som presenteres i statusrapport for februar 2014 (Ambulanse Midt-Norge HF, 2014d), opplyses det hvorvidt oppdragene ble vurdert til samme hastegrad (grønn, gul eller rød) når utrykningen ble sendt som tilbake til sykehus/legevakt. Av totale oppdrag i Midt-Norge, ble det 229 ganger nedgradert hastegrad fra rød/akutt til grønn/ingen hast tilbake til sykehuset (Helse Midt-Norge RHF, 2011d). Det er hva respondenten kaller «over-triage»: «Vi er nødt til å godta «over-triage», for vi kan ikke ta sjanser med folks liv og helse. Vi forsøker å innhente så mye opplysninger som mulig for å kartlegge situasjonen, og vi må tro på innringer. Hvis vi er i tvil så skal vi høyne hastegraden. Av og til stemmer ikke de opplysningene vi har fått med det ambulansepersonellet finner når de kommer fram, men det må vi bare godta.» (Avdelingsleder) Tallene over sitatet viser at det ikke er grunn til å tolke den rapporterte «over-triagen» som et utbredt problem da den utgjør kun 3 % av oppdragene. Til sammenligning var det motsatte tilfellet i 37 av oppdrag, altså at grønne oppdrag ble vurdert til rød hastegrad tilbake til 76

85 sykehuset. AMN presiserer at det ikke er grunnlag for å si at disse tilfellene indikerer feilaktig praksis i AMK sentralene og at det tas forbehold om innkjøringsfeil i systemet (Ambulanse Midt-Norge HF, 2014d). Det er en tendens i Norge at kommuner inngår interkommunale legevaktsamarbeid. Et eksempel på dette er at Trondheim kommunes legevakt på ettermiddag og i helger også betjener kommunene Klæbu, Malvik, Melhus og Midtre Gauldal (Trondheim kommune, 2014). Dette innebærer at befolkningens reisevei til nærmeste legevakt blir stadig lenger, og etterspørselen etter ambulansetjeneste i forbindelse med slike besøk øker. Dette bekymrer respondenten. «For nå er det sånn at de er ansvarlig for sitt budsjett, vi er ansvarlig for vårt budsjett og det vi kan skyve av oppgaver over på dem, som vi slipper å betale for, det gjør vi og tilsvarende gjør de. Ikke sant, jamfør det jeg sa om at de har trukket legevaktene sine langt unna. All den, holdt på å si, den tryggheten, den servicen som før lå i legevakttjenesten ligger nå i praksis hos oss.» (Administrerende direktør) Kommunenes løsning for egne kostnadsbesparelser kan i teorien tenkes å kunne speiles med ambulansens økning i oppdragsmengde og driftskostnader. Til tross for at det er potensiale for at ambulanseforetaket vil merke denne endringen følger det ingen kompensasjon eller økende bevilgning. «Nei, vi får ikke ekstra midler sånn sett. Men det er jo det at bilen blir brukt mer da, at det blir mindre beredskapstid for andre henvendelser. Det blir det. Kommer ikke på noen eksakte tall, men vi har veldig mye opp mot legevakt.» (Stasjonsleder 3) Ambulanseforetaket er påvirket fra utenforstående faktorer slik tjenesten er organisert i samhandling med AMK og gjennom avgrensning av handlingsrom fra Helse Midt-Norge. Videre presenteres hvordan AMNs kostnadsstyring kan beskrives ut fra dette perspektivet Kostnader og styring Ambulanse Midt-Norge HFs årsresultat for 2013 viser 81, 8 millioner kroner i underskudd (Ambulanse Midt-Norge HF, 2014b). Dette ble treffsikkert predikert allerede fem måneder ut i første driftsår og styret i Helse Midt-Norge RHF vedtok derfor å utløse risikoavsetningen på 50 millioner. Ambulanseforetaket publiserte i den anledning en forklaring på den økonomiske situasjonen, og presenterte ny status per 20. juni 2013: 77

86 «Ny utvidet ramme for 2013: 597 MNOK, Prognose for 2013 per mai: 673 MNOK, Utfordringsbilde for 2013: 76 MNOK.» (Ambulanse Midt-Norge HF, 2013c) Etter første driftsår ble det klart at ambulanseforetaket hadde opparbeidet seg et alvorlig underskudd i En av respondentene avfeier at det skyldes dårlig kostnadskontroll: «Så grunnen til at vi går i beita er ikke fordi vi ikke har oversikt over økonomien, eller lagt oss til veldig dyre vaner. Vi har stålkontroll, mye mer stålkontroll på det vi gjør og hvorfor det skjer, enn mye av virksomheten her.»(administrerende direktør) Sitatet viser at ambulanseforetaket er objekt for en streng kostnadsstyring, hvilket er i tråd med empirien vi allerede har presentert. Videre benyttes resultatregnskapet til AMN for 2013 til å beskrive respondentenes oppfattelse av de største kostnadspostene og vurdere disse ut fra egenskaper og styrbarhet. Figuren under er et utdrag fra Ambulanse Midt-Norge HFs årsregnskap for 2013: Figur 8: Ambulanse Midt-Norge HF Resultatregnskap

87 Regnskapet viser at lønn og «annen driftskostnad» utgjør de største postene, og dekker henholdsvis 74 % og 15 % av driftskostnadenes totalsum på kroner. En av respondentene beskriver det slik: «Ambulanseforetakets største kostnadsdrivere er kostnader knyttet til bemanning, husleie, båtambulanser og bilambulanser.» (Økonomidirektør) Vi vil ta for oss disse videre i kapittelet, med unntak av båtambulanser som i innledningskapittelet ble definert som utenfor avgrensningen av studien. Posten om «Lønn og andre personalkostnader» inneholder faktorene lønnskostnader, arbeidsgiveravgift, pensjonskostnader og andre ytelser. Den utgjør som nevnt 74 % av driftskostnadene og er med det den desidert største kostnadsposten. En av respondentene beskriver det slik: «Lønnskostnader er foretakets største kostnadsdriver og bemanningsutfordringene knyttet til for lav grunnbemanning har ført til høye overtidskostnader i Det er satt i gang en rekke tiltak for å bedre bemanningssituasjonen og vikartilgangen noe som på sikt vil redusere overtidsbruken.» (Økonomidirektør) Dette sitatet kan ses i sammenheng med tallene fra AMNs statusrapport for desember 2013 (Ambulanse Midt-Norge HF, 2013b), som viser at lønnskostnadens akkumulert avvik i forhold til budsjett utgjør 87 millioner kroner. Pensjonskostnadene ble estimert i forkant til 41,6 millioner kroner, mens aktuarberegningene for 2013 ga økte kostnader på 13,1 millioner kroner (Ambulanse Midt-Norge HF, 2013b). Pensjonskostnader er i utgangspunktet ikke å anse som styrbare, og vil derfor ikke vurderes videre. Overtid og ekstrahjelp utgjør 62,5 millioner kroner, eksklusiv sosiale kostnader, hvilket tilsvarer et avvik fra budsjett på 55 millioner kroner (Ambulanse Midt-Norge HF, 2013b). Umiddelbart etter operativ oppstart i januar 2013 ble det klart at den tilgjengelige grunnbemanningen på ambulansearbeidere i Midt-Norge var langt lavere enn først antatt. Når alle de private drivere ble overdratt til det nye helseforetaket, og under ett organisasjonsnummer, ble de ambulansearbeidernes tidligere ekstraarbeid hos flere drivere plutselig utløsende for svært kostbare overtidstimer. At trenden eksisterte var kjent før foretaksetableringen, men det brede omfanget overrasket blant annet en av respondentene: 79

88 «Når vi da ble arbeidsgiver for hele stokken så oppdaget vi, vi visste at det var sånn, men omfanget av det visste vi ikke. Det viste seg at det var... Vi hadde altså ikke fantasi til å skjønne hvor omfattende dette var.» (Administrerende direktør) Kravet til beredskap er en sentral faktor for lønnskostnaden, noe respondenten bekrefter: «De største kostnadene, som annen personellintensiv virksomhet, er å ha beredskapen på alle disse stasjonene døgnet rundt året rundt. Det krever mye folk å få det til å gå rundt.» (Administrerende direktør) Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (Helse- og omsorgsdepartementet, 2005) fastslår at en bilambulanse er operativ når det er to kvalifiserte helsepersonell på bilen, hvorav minimum en er faglært ambulansearbeider med sertifisering for å kjøre utrykningskjøretøy og bestått farmakologikurs. Det er en stor andel av 100 % stillinger og vakttidene varierer fra døgnbasert til tre-skift. Dette tilsier at ambulanseforetaket er spesielt sårbart mot sykefravær o.l. Det ble tidlig etter etableringen iverksatt tiltak for å håndtere og øke den lave grunnbemanningen i ambulanseforetaket. Opptak av lærlinger og videreutdanning av ambulansearbeidere har vært i fokus siden oppstarten, i tråd med foretakets faglige kompetansetiltak og forberedelser til å nå fremtidige målsetninger fastsatt i Prehospital plan. Dette har vært viktige bidrag i standardiseringen og harmoniseringen av tjenesten (Ambulanse Midt-Norge HF, 2014a). Grunnbemanningen forventes å øke i løpet av få år, noe en av respondentene mener vil lette på overtidsutfordringene i fremtiden: «Ja, jeg tror at om to år så er situasjonen mye bedre. Det tror jeg. Sånn at, nå går det ut en del lærlinger og nå tar de inn veldig mange. Om to år så er jo de ferdige. Så det er veldig bra.» (Stasjonsleder 2) Ambulanseforetakets tiltak for å bygge opp kompetanse og øke antall kvalifisert personell vil på sikt lette på behovet for overtidsbetaling grunnet mangel på personell. En viss mengde normal overtid vil fortsatt måtte påregnes, for eksempel ved at oppdrag går ut over vakttider ved lange transporter eller alvorlige hendelser. Det hører med i ambulansetjenestens natur. De tre største faktorene under «annen driftskostnad» er bygninger inkl. energi, kjøp og leie av utstyr, maskiner, inventar, IKT o.l. og kostnader forbundet med transportmidler. Kostnader 80

89 forbundet med bygninger og kontorlokaler opptar ca. 33,8 % av posten andre driftskostnader, noten under forklarer hvordan forbruket er fordelt: Figur 9: Note 6, AMN HF Årsregnskap 2013 I tråd med retningslinjer i Helse Midt-Norge RHFs prehospitale plan og vedtak har antall stasjoner og ambulanseforetakets pre-offentlige struktur blitt beholdt tilnærmet lik (Ambulanse Midt-Norge HF, 2014a). En av respondentene kommenterer det slik: «Det at vi ikke kan se på ambulansestasjonsstrukturen oppleves som en begrensning som er satt av andre.» (Økonomidirektør) Dette sitatet og tidligere presenterte utsagn viser at ambulanseforetaket ikke har mulighet til å styre stasjonsstruktur og husleie i perioden. Det har vært et omfattende arbeid for foretaket å gjennomgå eksisterende og nye husleieavtaler for stasjonene i Midt-Norge, og resultatet har i stor grad blitt at de fleste stasjoner er lokalisert på samme sted. Tidligere inngåtte avtaler om nye stasjonsbygg og vedtaket om å unngå strukturelle endringer har gitt foretaksledelsen forvarsel om økning av husleiekostnader i nær fremtid. Ambulanseforetaket investerte i 2012 i 60 ambulansebiler og fire to-bårebiler (Ambulanse Midt-Norge HF, 2013a). I tillegg ble det overdratt ca. 55 biler fra tidligere drivere. Den vedtatte investeringsrammen for overdragelse av brukte og innkjøp av nye ambulansebiler var på 26 millioner kroner(ambulanse Midt-Norge HF, 2013b). Utstyrspakningen i bilene ble oppgradert og standardisert, for å tilfredsstille kravet om harmonisering av tjenesten. Standardiseringen av ambulansestasjonenes infrastruktur og utstyr kan i stor grad defineres som etableringskostnader. Ambulansetjenestens kjernevirksomhet handler om å transportere pasienter til og fra legevakt og sykehus, og det er naturlig at driftskostnader tilknyttet transportmiddelet er en stor post. En 81

90 av stasjonslederne mener at det som driver kostnader i foretaket i den anledning i er den økende oppdragsmengden: «Det er ikke kostnaden som velter lasset er når du er ute og kjører. Folket er de samme de, de får lønna si uansett om de sitter her eller er ute og kjører. Det som er kostnadsbesparende det er jo å få ned antall oppdrag.» (Stasjonsleder 2) Det enkelte ambulanseoppdrag danner grunnlaget for en rekke andre kostnader i foretaket, og defineres derfor som en kostnadsdriver på enhetsnivå. Så lenge oppdragsmengden er innenfor det volumet den eksisterende beredskapen kan håndtere, vil kostnadene tilknyttet det enkelte oppdraget være små og proporsjonale, som stasjonsleder 2 påpeker. Utfordringen knyttet til kostnader og oppdragsmengde oppstår derimot når økningen av antall oppdrag er så stor at beredskapsnivået må heves, for eksempel ved å sette inn nye biler. Her vil kostnadene øke stegvis, som en av respondentene forklarer: «Oppdragsmengde er selvfølgelig en viktig faktor for det påløper jo kostnad pr km du kjører, altså ren drift. Men du kan si at den gjør ikke et hopp før du må endre beredskapen, altså tilføre en bil til, et nytt crew.» (Administrerende direktør AMN) Antall ambulanseoppdrag øker hvert år. I 2013 hadde ambulanseforetaket oppdrag, hvilket var en økning på 9,2 % i forhold til antall oppdrag registrert for 2012 (Ambulanse Midt-Norge HF, 2014a). En publisering på Helse Midt-Norges nettsider fra 2008 viser at dette ikke er noen ny tendens, når daværende avdelingssjef ved Prehospital avdeling ved St. Olavs Hospital HF kommenterer følgende om den økende oppdragstrenden: «Det er trolig flere årsaker til det. Det kan være høyere krav og forventninger fra publikum. AMK-sentralen vil sikre seg, og senker terskelen for å sende ut ambulanser. I tillegg blir stadig flere legevaktsdistrikter slått sammen. Dermed blir det lengre avstander til legen i vakt, og flere pasienter som må kjøres. Til slutt har vi mange oppdrag som går ut på å frakte pasienter mellom sykehus. Vi har for eksempel 1500 turer til Værnes i året, for å hente pasienter som kommer med fly fra Møre og Romsdal» (Helse Midt-Norge RHF, 2008) Oppdragsmengden oppfattes også i dag som lite styrbar på kort sikt, selv om flere faktorer ved økningen i seg selv kan oppfattes som påvirkbare av eksterne aktører. Det betyr at AMN, slik vi ser det, ikke har noen form for styrbarhet på oppdragsmengden, og i den grad det finnes styrbarhet sitter denne innflytelsen hos AMK eller en annen ekstern aktør. 82

91 AMN har valgt å fokusere på alle andre faktorer som oppfattes som styrbare, og har identifisert besparelsespotensiale i blant annet utførelsen av selve transportfunksjonen. Det er derfor innført et fokus på det AMN kaller «økokjøring»: «Altså ja, på driftssiden på bilene så er det klart at hvis du har en grundig opplæring i økokjøring, ikke sant, der at du planlegger kjøringen mer, bremser mindre. Det vil si at du må skifte mindre bremseklosser. Avpasser farten bedre, slipper store oppbremsinger, så det lønner både på bremser og dekk og sånne ting. Tenke litt sånn økokjøring, får ned drivstofforbruk. ( ) Det er klart at når man er en såpass stor arbeidsgiver som Ambulanse Midt-Norge er så er det penger å hente.» (Stasjonsleder 2) «AMN har utarbeidet et felles undervisningsopplegg for nyervervelse og vedlikehold av trafikale ferdigheter. Alle ansatte skal hvert femte år gjennomføre veiledningskjøring med instruktør for å opprettholde de kunnskaper og ferdigheter som er nødvendig for å føre en ambulanse på en så sikker og kostnadsoptimalisert måte. Bevissthet rundt kjøreadferd antas å gi oss reduserte driftskostnader.» (Økonomidirektør) Sitatene peker på at det både hos foretaksledelsen og stasjonsledere er bevissthet omkring besparelsen økokjøring kan bidra til. Utfordringen synes å ligge i selve implementeringen av ordningen i praksis hos de som kjører ambulansebilene. Empirien viser at foretaksledelsen opplever at de ikke har handlingsrom til å påvirke de store kostnadene, og uten erfaringsdata fra tidligere drivere var første driftsår utfordrende, spesielt økonomisk. Foretakets midlertidighet begrenser langsiktigheten i tiltak og endringer, fordi resultater av sparingstiltak helst må ha umiddelbar effekt. Standardisering og øking av kompetansen i tjenesten er et eksempel som initieres i foretaket med hensikt å bidra til langsiktig måloppnåelse, i tråd med strategiplaner og prehospital plan. Kortsiktigheten skaper utfordringer når budsjettunderskudd må dekkes inn ved å kutte langsiktig innsats. De fleste tiltakene for økt kompetanse og reduserte overtidsutbetalinger har effekter som vil realiseres etter avviklingen av ambulanseforetaket. Det betyr at de i ambulanseforetakets levetid kun bidrar til økte utgifter og investeringskostnader. I neste kapittel oppsummerer kostnadsstrukturen i foretaket. 83

92 4.7.3 Kostnadsstruktur og styrbarhet Med utgangspunkt i beskrivelsene overfor oppsummeres det vi oppfatter som nøkkelfaktorer i ambulanseforetakets kostnadsstruktur i tabell 3: Teoretisk nivå Kostnad Kostnadsdriver Aktør med ansvar Aktør med beslutningsmyndighet Forklaring Organisasjon Foretaksledelse Organisasjonen AMN AMN Etableringskostnader Etableringen AMN AMN Tjeneste Beredskap AMN HMN, AMN, AMK Stasjon Struktur AMN HMN Husleie Antall stasjoner AMN HMN, AMN Vedtak om å unngå strukturelle Stasjonsleder Stasjon AMN HMN Jf. kapittel 16 i AML om Serie Ambulansebil Stasjon AMN AMK, HMN, AMN Jf. anbefaling om 90 % av oppdrag innenfor 12 min i by og 25 min utenfor by Ordinær lønn Bil AMN AMN 2 personell i hver bil, turnussystem. Utstyr i bil Bil AMN AMN Standardutstyr Overtid lønn Oppdrag AMN AMN, AMK Avhenger av oppdragskoordinering, tilgang på personell, vaktoppsett. Noe naturlig overtid må påregnes. Enhet Drivstoff Oppdrag AMN AMK, AMN Antall turer og kjøreatferd Engangsutstyr Oppdrag AMN AMN Koordinering av oppdrag, logistikk Tabell 3: Kostnadsstruktur Tabellen oppsummerer kostnadsstrukturen vi har definert ut fra datamaterialet som er presentert i dette empirikapittelet. Noen forklaringer har fått plass i tabellen, men lønnskostnader, overtid og beredskap forklares nærmere her. Lønnskostnader genereres på bakgrunn av beredskap og to kvalifiserte personell per bil. I tillegg er bilene tilknyttet stasjonenes lokasjoner. Ut fra data tolkes det dithen at lønnskostnader i liten grad er styrbare, når strukturelle endringer av stasjoner er utenfor handlingsrommet og nedskjæring av beredskap ikke godkjennes av HMN. Overtidskostnader knyttet til lav bemanning har vist seg å være ikke styrbare på kort sikt for ambulanseforetaket. Den lave grunnbemanningen har utløst store budsjettavvik, og trenden må snus gjennom kompetanseheving til nivå 2 og utdanning av flere ambulansearbeidere. Dette arbeidet er satt i gang, men er en utvikling som tar tid. På lang sikt vil derfor bemanningssituasjonen komme opp til et nivå der overtidskostnadene reduseres til det som må anses som normale. AMK kan påvirke overtidskostnader som er knyttet til oppdrag, blant annet ved overskridelse av vakttider og uhensiktsmessig bruk av hvilende vakter i 84

93 døgnturnuser. For AMNs økonomiske situasjon i kan ikke overtidskostnadene vurderes til å være styrbare på kort sikt. Beredskapsnivået defineres i samråd mellom HMN, AMN og AMK. Når oppdragsmengden har en sterkt økende trend tilsier dette at beredskapen også må heves. Data tyder på at denne trenden i liten grad kan styres av AMN alene, og vi definerer det derfor som lite styrbart. Mange av kostnadene som påføres Ambulanse Midt-Norge HF er bestemt og styres utenfor foretaket. Dette betyr at ambulanseforetakets eneste handlingsalternativ på flere områder er å effektivisere driften uten å redusere volumet på aktivitetene. Dette gjør at Ambulanse Midt- Norge HF har ansvar for en tjeneste de i mange tilfeller ikke har styrbar innflytelse over. Tabellen viser at kostnadene til ambulanseforetaket i betydelig grad påvirkes av HMNs føringer og til en viss grad ressursdisponeringen til AMK. Dette diskuteres videre i analysen i neste kapittel. Ambulanseforetakets ansvar ligger, slik vi ser det, i å sørge for at ambulansetjenesten fungerer best mulig innenfor tildelt økonomisk og organisatorisk handlingsrom. Det er respondenten klar over: «Det handler om at, ja, for å drive denne virksomheten godt, så må du holde deg innen for rammene. For det er det som til syvende og sist gir en riktig og god ambulansetjeneste. Vi forvalter samfunnets ressurser, mine og dine skattepenger, ikke sant. Det er det det handler om.» (Administrerende direktør) Dette sitatet viser at ambulanseforetaket må tilpasse sin drift og ressursforvaltning til de rammene som er gitt. Med utgangspunkt i den allerede presenterte empiri formulerer vi i neste delkapittel vår syntese over styringsmulighetene som ligger til grunn for dette. 4.8 Styringsutfordringer en syntese Foretaksledelsen i Ambulanse Midt-Norge HF utøver en intern økonomistyring som hviler på en rekke eksterne begrensninger, dette kommer tydelig frem i empirikapittelet. Vi avgrenset tidlig casens omgivelser, presentert i interessentoversikten i figur 5, til fire nøkkelrelasjoner A-D i figur 6. Videre ble det skissert et omfattende styringsbilde med kobling til disse relasjonene. Siden det vil være en lang liste med faktorer som kan sies å ha stor innflytelse og begrensende virkning på ambulanseforetakets økonomistyring har vi valgt å definere fire 85

94 nøkkelfaktorer som tas videre til analysen. Styringsutfordringene de presenterer vil der bli diskutert opp mot det teoretiske rammeverket. De definerte nøkkelfaktorene er som følger: Helse Midt-Norge HF fremstår som en prinsipal som utøver tett overvåking og stram eierstyring av datterforetaket AMN. Et omfattende styringsgrunnlag bestående av styrevedtak, strategiplaner og evalueringskriterier er lagt til grunn for å avgrense ambulanseforetakets handlingsrom og rettlede til oppnåelse av kortsiktige og langsiktige målsettinger. Samtidig er St. Olavs Hospital HF koblet til ambulanseforetaket gjennom en overordnet samarbeidsavtale og den fremtidige overtakelsen av ambulanseforetakets avdeling Sør-Trøndelag. Dette setter sykehusforetaket i en spesiell forhandlingsposisjon både overfor og på vegne av ambulanseforetaket. Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral fremstår som en gjensidig avhengig samarbeidspartner, med autoritet og mandat til å styre AMNs operative ressurser. Koordineringsansvaret, og ambulanseforetakets underdanige rolle, fører til at AMK defineres som denne relasjonens prinsipal. Internt i AMN er det observert flere prinsipaler innenfor vår avgrensning. Foretaksledelsen utøver rollen som stasjonsledernes prinsipal, samtidig som den utøver sin agentposisjons forpliktelser til HMN. Vi har oppdaget at også stasjonslederne er i den samme situasjonen lenger ned i hierarkiet, der de er ambulansearbeidernes prinsipal og foretaksledelsens agent. Dette indikerer doble eller skiftende roller, som skaper tvetydighet i organisasjonen. Det betyr også at relasjonsfiguren må utvides med en ny relasjon E. Videre skisserer empirien at ambulanseforetaket ved gjentatte anledninger påpeker at HMNs eierstyring oppleves som begrensende på viktige handlingsrom. Gjennom blant annet det eiergitte styringsgrunnlaget oppfattes det at ambulanseforetaket fratas muligheten til å gjøre organisatoriske endringer de mener er nødvendige for å oppnå et tilfredsstillende økonomisk resultat. På den andre siden er koordineringen av bilambulansene fullstendig dekket av AMKs mandat. Det betyr at AMN ikke har anledning til å påvirke ressursbruk blant annet knyttet til logistikk og bruk av bilflåten. Dette avgrenser også AMNs handlingsrom over ressurser foretaket holdes ansvarlig for. Det skaper styringsproblemer for AMN når foretaket holdes ansvarlig for en ressursbruk og kostnadsstyring utenforstående aktører kontrollerer. Dette indikerer det vi definerer som en løs kobling mellom den aktøren som har ansvaret for ressursbruken og den som har beslutningsmyndigheten over den. Empirien viser at Helse Midt-Norge RHF sine evalueringskriterier og definerte forventninger skaper stor oppmerksomhet på økonomiske områder i ambulanseforetaket. Det store budsjettpresset blir en kompliserende faktor i en allerede omfattende organisatorisk 86

95 endringsprosess og datamaterialet tyder på at dette oppfattes som en stor belastning. I tillegg tyder data på at hensynet til langsiktige målsetninger forsvinner når budsjettet skal tilpasses bevilgningsrammen på kort sikt. Samtidig er ambulanseforetaket grunnlagt i og består av en sterk profesjon og dens verdisett og kultur. Det økonomiske fokuset ambulanseforetaket tvinges til å ha i endringsprosessen tolkes av oss som i konflikt med profesjonens verdisyn og vil derfor ikke nødvendigvis bidra til å oppnå HMNs målsettinger om minimalt budsjettslakk. Det kan indikere at det oppstår tendenser til målforskyvning i metodene HMN benytter for å få ambulanseforetaket til å yte mest mulig. Den hierarkiske organisasjonsstrukturen i AMN er preget av å være ansvarlig for ressursbruken og kostnadsstyringen i foretaket. Her er det viktig med fokus på økonomistyringen, som blant annet gjøres gjennom stram styring etter budsjetter. Selve kjernevirksomheten i foretaket derimot, er horisontalt organisert gjennom samhandling med AMK. I denne relasjonen er det hensynet til pasient og beredskap som er de øverste prioritetene, og høy kvalitet i tjenesten skapes gjennom disse profesjonelle verdiene. Styringsutfordringene oppstår når de vertikale ansvarslinjene krysses med den horisontale tjenesteproduksjonen. I dette punktet må en stram økonomi kombineres med hensynet til pasient og beredskap. Dette er problematisk fra et kostnadsstyringsperspektiv, fordi ressursbruken i den horisontale tjenesteproduksjonen styres og besluttes av en utenforstående aktør, som ikke har forpliktelser til de økonomiske konsekvensene. Det betyr at ambulanseforetaket igjen har liten innflytelse på ressursbruken det holdes ansvarlig for og at AMK som har beslutningsmyndighet ikke holdes ansvarlig. Disse fire nøkkelfaktorene tas nå videre til analysen. 87

96 5 ANALYSE I dette kapittelet kobles de empiriske dataene i kapittel 4 med det teoretiske rammeverket i kapittel 2. Funnene fra syntesen i empirikapittelets slutt danner grunnlag for den videre analysen. Diskusjonen oppsummeres i kapittel 6, konklusjonskapittelet. 5.1 Uklare og mange prinsipal-agent relasjoner prinsipalperspektivet Vi identifiserer flere prinsipal-agent relasjoner i empirikapittelet og velger å ta med oss de vi definerer som mest innflytelsesrike inn i analysen. Ved å koble disse relasjonene med teori, vil vi her belyse hvordan de kan forklares og hvilke konsekvenser de bringer med seg i casen. Alle relasjonene vi diskuterer oppfyller vilkårene for en klassisk prinsipal-agent relasjon, som beskrevet av Douma og Schreuder (2008). Gjennom empirikapittelet har vi beskrevet at det finnes aktører som i kraft av sin stilling utøver rollen som både prinsipal og agent, etter hvilken motpart de møter. Dette er en vanlig situasjon i hierarkiske organisasjoner, som vi betegner ved begrepet skiftende rolle. Vi vil videre belyse kompleksiteten vi har identifisert i de ulike relasjonene Helse Midt-Norge HF I relasjonen mellom Helse Midt-Norge RHF og foretaksledelsen i Ambulanse Midt-Norge HF er HMN prinsipalen og foretaksledelsen agenten, etter Douma og Schreuder (2008) beskrivelser. Prinsipal agentforholdet mellom HMN og AMN har i utgangspunktet stort potensiale for de grunnleggende agentproblemene Busch (2011) presenterer. Ambulanseforetaket er en omfattende virksomhet å styre, hvilket gir teoretiske muligheter for at foretaksledelsen eller andre kan opptre opportunistisk. Det kan tolkes som at det i stor grad er HMN som sitter med risikoen for foretakets drift, gjennom den ubegrensede heftelsen for ambulanseforetaket i helseforetaksloven (Helseforetaksloven). Empirikapittelet beskrev hvordan HMN utøver sin eier- og prinsipalrolle overfor Ambulanse Midt-Norge HF, blant annet gjennom rutiner for tett rapportering og begrensning av handlingsrom. Dette er styringsverktøy prinsipalen benytter seg av for å redusere informasjonsgapet og for å sikre at den økonomiske forvaltningen utøves på en slik måte at den reduserer risikoen for at HMN må utløse mer midler til driften. 88

97 Ambulanseforetakets underskudd fra 2013 må på et tidspunkt dekkes inn. Dersom dette skjer etter overgangen til 2015 er det HMN og sykehusforetakene som står igjen med heftelsene, ettersom ambulanseforetaket da vil være avviklet. Målkongruens mellom AMN og HMN sikres ved å legge en rekke strategiske planer og dokumenter til grunn for virksomheten, slik at innsatsen som legges inn i ambulansetjenesten svarer til HMNs forventinger. Ved å redusere AMNs handlingsrom på områder som ellers måtte overvåkes, kan dette tenkes å spare prinsipalen for ressursbruken ved det. Å holde oppsyn med at ambulanseforetaket ikke reduserer antall stasjoner er enkelt, og krever derfor få ressurser for å overvåke. Våre data tyder på at relasjonen mellom HMN og AMN er ryddig, men likevel kompleks. Vi har her vist at data tyder på at prinsipal-agentforholdet legger store begrensninger på ambulanseforetakets interne styring Foretaksledelsen Internt i ambulanseforetakets organisasjon er foretaksledelsen den øverste prinsipalen, ettersom vi har valgt ikke å vurdere styret til AMN. Oppgaven har fokusert på stasjonslederne som representanter for den operative driften, og dette nivået blir derfor foretaksledelsens agent. Ansvar og arbeidsoppgaver delegeres fra foretaksledelsen gjennom hierarkiet. Våre data tyder på at disse retningslinjene i varierende grad oppfattes å bli etterlevd. Interne kontrakter som stillingsinstruksen er et eksempel. Gjennom instruksen pålegger foretaksledelsen stasjonslederne en detaljert liste med ansvarsområder og plikter, blant annet personalansvar, økonomiansvar og å formidle og skape forståelse for foretaksledelsens beslutninger. Våre data tyder på at stasjonslederne opplever at de til en viss grad ikke har mulighet til å følge opp på alle disse kravene. Eksempler på dette er en opplevd mangel på tilstrekkelig handlingsrom og kapasitet til å utføre alle arbeidsoppgaver de er blitt tildelt. Slik opplevd utilstrekkelighet hos agenten kan i seg selv tenkes å oppfordre til opportunistisk atferd, hvilket er nettopp det prinsipalen ønsker å unngå. Vi tolker empirien til at økonomien har et større fokus for foretaksledelsen enn for de pasientnære yrkene i organisasjonen, som for eksempel stasjonslederne. Den desentraliserte organiseringen av ambulansestasjoner gjør avstanden mellom prinsipal og agent lang, og det blir derfor også en tjeneste som er vanskelig å overvåke. Det er for eksempel bare 89

98 stasjonslederen selv som vet hvor mye innsats han eller hun har til lagt ned for å bemanne en ledig vakt uten bruk av overtid. Den desentraliserte situasjonen gjør det vanskelig for foretaksledelsen å følge med på stasjonslederne, og det er derfor rom for asymmetrisk informasjon (Douma og Schreuder, 2008). De økonomiske tallene til foretaket i sin helhet blir offentliggjort, men ikke resultatet til hver enkelt stasjon. De økonomiske tallene kan derfor ha større betydning for foretaksledelsen, mens stasjonslederne ikke trenger å forsvare tallene sine for allmennheten. Dette skyver risikoen over på prinsipalen og kan gi stasjonslederne motiv for å opptre opportunistisk, jamfør Douma og Schreuder (2008). Ouchi (1977) sier i sitt rammeverk at når det er liten mulighet for å måle resultater og det er dårlig kausalkunnskaper rundt en tjeneste, skal man styre gjennom profesjonsstyring, der man fokuserer på menneskene i bedriften. Foretaksledelsen måler stasjonslederne blant annet på bakgrunn av ressursbruk og økonomisk rapportering fra den enkelte ambulansestasjon. Dette vil tilsvare resultatstyring. Vi ser også en omfattende kompetanseheving av stasjonslederne som tyder på at helseforetaket ønsker å bygge på kompetansen deres. Dette viser til utøvelse av profesjonsstyring Stasjonsleder På operativt nivå i ambulanseforetaket er stasjonslederne prinsipaler overfor ambulansearbeiderne, som her defineres som agenter. Denne relasjonen kom frem underveis i analysen, og dekkes derfor ikke av relasjonsfiguren. Denne agent-prinsipal relasjonen oppstår ved de enkelte ambulansestasjonene. Stasjonslederen skifter roller, fra det å være agent til å bli prinsipal ut fra hvilket fora vedkommende befinner seg i. Det betyr at stasjonslederen veksler mellom å få tildelt arbeidsoppgaver fra sin prinsipal til å skulle videreformidle dem til ambulansearbeiderne. I empirikapittelet ble det presentert at denne vekslingen av ansvarsområder oppleves som en utfordring blant respondentene. Mange stasjonsledere er erfarne ambulansearbeidere, dette gjør at de kan forstå hverdagen til en ambulansearbeider mye bedre enn en utenforstående kan. Denne typen kunnskap beskrives som byråkratisk kontroll av Sharma (1997). Det er også enklere for personer innenfor samme bransje å kommunisere og utvikle en relasjonskontrakt (Sharma, 1997, Lunnan og Nygaard, 2011). Gjennom empirien tolker vi at de økonomiske utfordringene har høyest fokus på toppledernivået og deretter høster mindre og mindre oppmerksomhet nedover i organisasjonen. Unntakene er når de økonomiske innsparingene gir praktiske utslag på ambulansetjenesten eller arbeidshverdagen på de enkelte stasjonene, som eksemplene med 90

99 fratatt kaffe og frukt. Vi tolker dette slik at det for ambulansearbeiderne på operativt nivå er pasientkontakten og tjenesteutførelsen som er av høy prioritet, og at de har tillit til at ledelsen forvalter økonomien og foretaket riktig. Den pasientnære kontakten oppfattes av en av respondentene på ledelsesnivået til å være velregulert, både medisinskfaglig og økonomisk. Dette tolkes som et tegn på at tilliten er gjensidig mellom nivåene, og at den hierarkiske organisasjonen fungerer. Siden ambulansetjenesten utøves hos pasientene og over et stort geografisk område har stasjonslederne liten mulighet til å overvåke hvordan ambulansearbeidere løser oppdragene eller kjører bilene. Gjennomsnittlig bensinforbruk for perioder kan tenkes å bidra til en viss oversikt over hvordan ambulansearbeiderne fører kjøretøyene, men bensinforbruk er avhengig av så mange andre faktorer at dette som et evalueringsmål vil innebære betydelig støy. De nye rapporteringssystemene som er implementert vil fremover bidra til bedre muligheter for overvåking av både stasjoner, biler og agenter. Til tross for bedre målesystemer er det fortsatt stasjonslederen som må forklare stasjonens målinger og resultater for perioden overfor høyere ledelse. Stasjonslederen evalueres dermed på basis av både egen og andres innsats, noe som kan innebære rom for både egen og andres opportunistisk atferd. Det kompliserer styring og evaluering av stasjonsledernes arbeid AMK Organiseringen av ambulansetjenesten er preget av tett samhandling mellom AMN og AMK. Ut fra hvordan samarbeidet utføres tolker vi det slik at AMK kan anses som relasjonens prinsipal og ambulanseforetaket som agenten. Denne relasjonen er ikke like klar som de hierarkiske, fordi ansvarsfordeling og autoritet er bestemt med hensikt å utøve en best mulig ambulansetjeneste. Det er stor grad av målkongruens i samarbeidet, da alle parter ønsker å skape en best mulig opplevelse for pasient og befolkning. Utfordringen i relasjonen ligger i målkongruensen når det handler om økonomisk ansvar, dette diskuteres videre i analysekapittel 5.2. Når en bilambulanse sendes ut på oppdrag får den tildelt hastegrad og kjører til den oppgitte lokasjonen så fort hastegraden tilsier. AMK videreformidler tilgjengelig informasjon om oppdraget, som tillater ambulansearbeiderne til å forberede seg på oppdragets utførelse. Kartinformasjon om ambulansene styrker også den informasjonen AMK har om ambulansene i sitt område. Informasjonsasymmetrien rundt hvert oppdrag snur gjerne når personellet ankommer stedet. Da innhenter ambulansearbeideren informasjon direkte og AMK må stole 91

100 på den informasjonen de blir gitt. AMK har full oversikt over ambulansene, dette reduserer informasjonsasymmetrien mellom de to. Fordi relasjonen i forrige avsnitt er regulert gjennom en overordnet kontrakt og fungerer slik at AMK har bestillerkompetansen og Ambulanse Midt-Norge utførerfunksjonen, tolker vi at samhandlingen passer godt inn i bestiller-utfører modell (BU-modell), jamfør Busch (2011). Fokuset er i denne modellen på kontraktstyring mellom to parter, en bestiller og en utfører. Kontrakten eksisterer i dette forholdet i form av samarbeidsavtalen som ble presentert i empirien og den spesifiserer klare ansvarsforhold og forpliktelser mellom partene. Ved å samle kunnskap og erfaring fra både ambulanseforetaket og akuttmottaket i AMK-sentralen, styrkes bestillerkompetansen til AMK. Erfaringene og utdannelsen hos begge parter gjør at de snakker samme fagspråk. Denne forståelsen for utførerens oppgaver er løftet frem som særdeles viktig for å kunne utforme gode bestillinger (Busch, 2011). Styringen som utøves overfor ambulansearbeiderne av AMK, betegner vi som atferdsstyring (Ouchi, 1977) Redusert gjennomslagskraft De ulike prinsipal-agent relasjonene vi har analysert skaper kompleksitet i styringen av ambulanseforetaket. Internt skal informasjon og beslutningstaking gjennom flere ledd mellom foretaksledelsen og stasjonslederne, og dette gjør at det profesjonelle byråkratiet oppleves som krevende. I tillegg har vi tolket det dithen at stasjonslederne opplever forventningene til seg, som både agent og prinsipal, som overveldende. Opplevelsen av manglende handlingsrom og kapasitet kan bidra til at instrukser fra foretaksledelsen tynnes ut nedover rekkene, og kan skape uintenderte konsekvenser som for eksempel opportunistisk atferd. Dette kan for eksempel gjøre at kostnadsbesparende tiltak som lanseres fra foretaksledelsen, mister sin gjennomslagskraft nedover organisasjonen gjennom gjentatte skift i prinsipal-agent relasjoner. I tillegg til dette styres selve utførelsen av ambulansetjenesten av det vi tolker som to prinsipaler. Vertikalt er foretaksledelsen i AMN prinsipal og horisontalt er AMK prinsipalen, dette diskuteres videre i kapittel 5.4. Når de to prinsipalene formidler krav til ulike hensyn, som driftsøkonomi mot høyest mulig beredskap, kan det oppfattes som en tvetydig målinkongruens. Dette kan hindre effektiv styring av både ambulanseforetaket og ambulansetjenesten. 92

101 5.2 Løs kobling mellom beslutningsmyndighet og ansvar Våre data antyder at det i samtlige relasjoner vi presenterer foreligger en form for løs kobling mellom ansvarsforhold og beslutningsmyndighet. Dette kan være over kostnader, innsatsfaktorer eller resultater. Det teoretiske rammeverket poengterer at det er et viktig prinsipp at det med tildelt ansvar skal følge mandat for beslutningstaking. Vi tolker våre data slik at dette ikke er tilfellet på alle områder hos AMN, og at det skaper styringsutfordringer for ledelsen. I situasjoner der ansvar og myndighet ikke ligger hos samme aktør kan vi si at kontinuiteten i styringen av foretaket brytes. Dette kan betegnes som et brudd i den normative styringssirkelen, jf. Anthony og Young (2003). Vi skal videre forklare disse bruddene nærmere. I empirikapittel 4.7 ble det presentert en oppstilling av blant annet de kostnadsposter og - drivere vi har oppfattet som objekter for løs kobling mellom ansvar og beslutningsmyndighet. Vi tolker ambulanseforetakets prediksjonsevne og tidlige varsling omkring budsjettunderskuddet fra 2013 som et eksempel på hvordan kjernevirksomheten blir kostbar når de ansvarlige kan identifisere områder for forbedring, men ikke har myndighet til å gjøre noe med det. Oppstillingen i figur 10 gir en oppsummering av vår oppfattelse av kostnadsstrukturen fra empirikapittelet, gjennom en tilpasning med utgangspunkt i Kaplan og Coopers (1998) rammeverk for aktivitetsbasert kalkulasjon. Figur 10: Kostnadsstruktur og beslutningsmyndighet 93

102 Samtlige aktiviteter og kostnader i figuren er AMN sitt økonomiske og organisatoriske ansvar, men under boksen for «beslutningsmyndighet» til høyre vises det en variasjon i hvilken institusjon som har beslutningsmyndighet over de aktiviteter eller faktorer som skaper kostnadene. Vi vil videre presentere vår tolkning av de enkelte aktørenes innflytelse Helse Midt-Norge RHF Data fra empirikapittelet tyder på at Helse Midt-Norge RHF utøver en bevisst streng eierstyring av ambulanseforetaket. Kompleksiteten og omfanget av insourcingen lå bak administrasjonen i HMN sin anbefaling om å organisere ambulansetjenesten i eget helseforetak på lang sikt (Helse Midt-Norge RHF Styret, 2011). Hensikten med en sentral styring var å sikre standardiseringen av tjenesten i regionen og vi tolker det som at HMN søker å sikre dette ved å begrense AMNs handlingsrom. Ved virksomhetsoverdragelsen i 2013, fikk AMN mandat om å operere innenfor et bestemt handlingsrom og budsjettramme. Til grunn for dette handlingsrommet ble det blant annet trukket frem det opprinnelige styrevedtaket, med avgrensning av beslutningsmyndighet og overordnede strategiplaner, som er presentert i empirikapittelet. Disse dokumentene er eksempler på styring gjennom direkte veiledning, en form for kontrollmekanisme som Mintzberg (1983) hevder er vanlig når utenforstående aktører ønsker å oppnå kontroll over et profesjonelt byråkrati. Respondenter fra Ambulanse Midt-Norge HF uttrykker, både i saksfremlegg og våre intervju, at kravene HMN legger til grunn for eierstyringen er en direkte årsak til at den økonomiske rammen er utilstrekkelig. Vi tolker disse signalene som at HMN bevisst fører en streng eierstyring for å sikre standardisering av ambulansetjenesten, men at respondentene fra AMN opplever dette som uhensiktsmessige begrensninger av handlingsrom. De økonomiske data, og spesielt årsresultatet for 2013, tyder på at det oppstår klare styringsutfordringer når HMNs innblanding på strategisk nivå forplanter seg videre i budsjettprosessen. Dette er i tråd med den normative styringsprosessen (Anthony og Young, 2003), og kan forklares som et brudd mellom fasen for strategisk planlegging og budsjettplanleggingen. Det gir utslag spesielt i de nivåene figur 10 viser at Helse Midt-Norge har stor innflytelse på, nemlig på ambulanseforetakets tjeneste- og stasjonsnivå. Disse nivåene inneholder blant annet stasjonsstruktur og beredskapsnivå, noe som er ressurskrevende drivere for flere av kostnadene i ambulanseforetaket. Vår tolkning er i tråd med holdningene som ble uttrykt i empirikapittelet, med at en slik innblanding legger beslag på de store innsatsfaktorene. 94

103 Ambulanseforetakets budsjettsprekk får ingen direkte konsekvens for beslutningstakerne av det strategisk ambisiøse insourcingsvedtaket fra mai 2011, og det kan tyde på at dette er en del av utfordringen. I sin studie av styremedlemmer i lokale helseforetak diskuterer Nyland og Østergren (2009) at «Oppfatningen av manglende handlingsrom kan være en forklaring på at strategiarbeid og budsjettarbeid oppfattes som løst koblet. Det kan virke som om strategiprosess og budsjettprosess av mange oppfattes som to atskilte verdener» (Nyland og Østergren, 2009 s. 257). Dette belyser at det ikke nødvendigvis er klart for styremedlemmer i helseforetak at de strategiske vedtak som fattes gjenspeiles i de andre fasene av styringen. Styret og ledelsen i AMN har, som empirien viser, gjort sitt for å synliggjøre denne koblingen opp mot HMN. Vi tolker det som at AMN ønsker å påpeke at budsjettunderskuddet, i alle fall delvis, kan forklares med manglende beslutningsmyndighet over kostnadsdriverne Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral AMK-sentralen er en viktig samarbeidspartner for ambulanseforetaket, ved deres gjensidige avhengighet i den horisontale produksjonen av ambulansetjenester. Den forskriftsbestemte organiseringen av prehospitale tjenester legger til grunn en splittelse mellom ansvaret for koordinering av ambulanseoppdrag og ansvaret for å sørge for ressurser og utførelse av oppdrag. Denne ansvarsfordelingen er videre definert i den overordnede samarbeidsavtalen mellom AMN og sykehusforetakene, som ble presentert i empirikapittelet. Dette betyr at AMK har beslutningsmyndighet over AMNs operative ressurser, og stor innflytelse på kostnader som drives gjennom kjerneaktiviteten å utføre ambulanseoppdrag. Vi tolker dette som en noe uvanlig styringssituasjon. Figur 10 og data fra empirien viser at AMK har beslutningsmyndighet på oppdragsnivået og tjenestenivået. Vi har definert oppdrag som et enhetsnivå, fordi hvert oppdrag vil drive nye direkte kostnader. Ambulanseforetakets kostnader per oppdrag er relativt beskjedne, som drivstoff og engangsutstyr etter pasientens behov, med mindre det for eksempel utløses overtidskostnader ved unødvendig overskridelse av vakttider eller at hvilende døgnvakter må utføre oppdrag som ikke haster. Belastningen øker derimot når AMK mer eller mindre ubevisst bidrar til økende oppdragsmengde, som beskrevet i empirikapittelet. Økt oppdragsmengde kan ved et punkt utløse høye, stegvise kostnader for eksempel når det må settes en ny bil inn som beredskap. Dette er årsaken til at AMK også defineres som en beslutningstaker på tjenestenivået. AMK fremstår i vår studie som en samarbeidspartner uten økonomiske forpliktelser til den omfattende ressursbruken den forvalter. Dette betyr at AMK sitter med beslutningsmyndighet over noe den ikke har ansvaret for. Avdelingen skal forholde seg til samarbeidsavtalens 95

104 tredjeprioritet om en best mulig driftsøkonomi i gjennomføringen av ambulanseoppdrag, men har, slik vi tolker det, ingen reelle incentiver for å ønske noe annet enn mest mulig beredskap. Det problematiserer at AMK, som en sterk aktør innen prehospital tjeneste med oversikt over oppdragsmengden, har stor innflytelse på beredskapen i samråd med HMN og AMN. Våre data tyder på at AMK i hovedsak har kontroll over det Anthony og Young (2003) kaller ambulanseforetakets styringsfase «aktivitet og måling», men har ingen kobling hverken til budsjettet eller evaluering av driften i etterkant. Det er vår oppfatning av data at det er lite regelmessig formell økonomisk evaluering av samarbeidet, med mindre det oppstår uavklarte eller uønskede situasjoner. Dette symboliserer flere brudd i Antony og Youngs (2003) styringssirkel, siden AMN ut fra dette synes begrenset til bare å kunne legge til rette for og evaluere en aktivitet de ikke kan kontrollere. Vi tolker den ikke-eksisterende koblingen mellom aktørenes økonomi som en medvirkende faktor for den løse koblingen mellom ansvar og beslutningsmyndigheten i den horisontale produksjonen av ambulansetjenesten. Dette viser en styringsutfordring som diskuteres videre i kapittel 5.4. I empirikapittelet anbefaler en av respondentene at AMK og ambulansens budsjetter ses i sammenheng etter at sykehusforetakene overtar driften, og at det vil gi motiv for et større fokus på kostnadseffektivitet. Dette vil være en måte å sørge for at styringssirkelen vil få en uavbrutt kontinuitet Internt i Ambulanse Midt-Norge HF Den interne styringen i AMN beskrives i empirikapittelet i tråd med Sharmas (1997) definisjon på profesjonelle og videre som et profesjonelt byråkrati i følge Mintzberg (1983). Gjennom empirikapittelet har vi presentert at ansvaret for den daglige operative driften i ambulanseforetaket i stor grad legges på stasjonsledernivået. Stasjonslederne har ansvaret for personal, økonomi og fag på sin stasjon, hvilket innebærer omfattende arbeidsoppgaver. Gjennom intervjuer med stasjonsledere kommer det frem at respondentene opplever lite handlingsrom innenfor sine egne ansvarsområder. Ut fra vår empiri i sin helhet bekreftes dette, med at det mest betydelige punktet vi har oppfattet stasjonsleders økonomiske innflytelse er på organiseringen av turnussystem og fordeling av vakter. Til tross for dette opplever respondentene at det heller ikke her er rom for stor innflytelse, fordi overtidskostnader har påløpt som en konsekvens av kritisk lav grunnbemanning. De argumenterer med andre ord for at overtidskostnaden som har påløpt ikke er styrbar. Respondentene forteller at det har blitt lagt stort ansvar på stasjonslederne siden overtakelsen, men at det er lite de i praksis kan styre av sine tilhørende ressurser, selv om de holdes 96

105 ansvarlig for dem. Vi oppfatter at det er en gjensidig forståelse mellom nivåene i ambulanseforetaket om at situasjonen er krevende. Vi tolker data slik at det innenfor ambulanseforetakets styring er lagt vekt på administrativ og kybernetisk kontroll, etter Malmi og Browns (2008) rammeverk. Systemer for økonomisk styring og rapportering er innført, blant annet gjennom programvaren Ambustat. Denne virksomhetsrapporteringen, av økonomiske og ikke-økonomiske tall fra stasjonene, gir ledelsen mulighet til tett oppfølging av den enkelte stasjon, og har til hensikt å kunne gi bedre beslutningsgrunnlag for fremtidig drift. I tillegg er det klare retningslinjer og prosedyrer for blant annet drift av stasjon, innkjøp og faglig oppfølging. Dette er eksempler på styringsmekanismene, som forklares av Malmi og Brown (2008), og representerer metoden ledelsen benytter for å oppnå en helhetlig og standardisert styring. Gjennom nevnte prosedyrer og rutiner, søker ledelsen å redusere informasjonsasymmetrien og lede stasjonslederne til å være gode agenter, i tråd med vår diskusjon av prinsipal-agent relasjoner over. En slik styring vil trolig oppfattes av ledelsen som oversiktlig, mens de som må følge den vil oppleve at handlingsrommet avgrenses, som vi tidligere har vært inne på. Når vi tolker både den interne og den eksterne virksomhetsrapporteringen ser vi en klar kobling mellom den kybernetiske kontrollen (Malmi og Brown, 2008) og dets evalueringsfunksjon i den normative styringssirkelen (Anthony og Young, 2003). Ambulanseforetaket er under sterk innflytelse fra HMN og AMK, som analysen hittil har beskrevet, og vi tolker det dermed dithen at det kan oppleves som et klart behov å forsterke ambulanseforetakets forhandlingsstyrke i disse relasjonene. Gjennom bedre rapporter og statistikk over hvilke konsekvenser denne innflytelsen har for ambulansedriften, kan det trolig i fremtiden synliggjøres overfor HMN hva den løse koblingen mellom ansvar og beslutningsmyndighet synes å koste. 5.3 Målforskyvning At pasientene er førsteprioritet fastslås i ambulanseforetakets vedtekter, i samarbeidsavtalen med sykehusforetakene og er en viktig forutsetning for den offentlige helsesektoren i seg selv. Våre data fra både dokumentstudiet og intervjuer indikerer at ambulanseforetakets prioriteter, brukerens behov og akuttmedisinsk beredskap i regionen, er i tråd med dette også i praksis. 97

106 I empirikapitlet presenterte vi en rekke sitater som belyser at ambulanseforetaket står overfor en eierstyring med omfattende styringsdokumenter og resultatkrav, hvilket ble diskutert i analysen over. Det vi her skal analysere er hvorvidt kravene i disse tekstene fører til at organisasjonen som skal tilfredsstille dem mister fokus på eget formål. Altså hvorvidt andre faktorer, vi har fokusert på de økonomiske, får mer oppmerksomhet i målingen enn kvaliteten i tilbudet til brukeren. Gjennom HMNs eierstyring og tilhørende dokumenter vektlegges målsetninger om hensiktsmessig ressursbruk og detaljert virksomhetsrapportering om drift, fag og personal. I flere av tekstene synes fokuset på økonomistyring sterkere enn hensynet til brukeren, som presentert i empirikapittelet. Slik målforskyvning oppstår når eieren forsøker å måle en indikator som ikke nødvendigvis representerer det som ønskes oppnådd (Siverbo, 2013). Vi vil i det følgende forklare hvordan vi tolker ut fra empirien at HMN ved å bruke bevilgningsrammen som mal for budsjettet, og ikke omvendt, oppnår en målforskyvning fra målet om en mest mulig hensiktsmessig ressursdisponering. I AMNs tilfelle er tidsperspektivets kortsiktighet pregende, selv i beslutninger som skal gi langsiktige effekter i tråd med HMNs strategiplaner. Vi oppfatter at fokuset på budsjettet, som et kortsiktig planleggingsverktøy, er så sterkt i den perioden studien vår gjennomføres, at tiltak som på lang sikt for eksempel skal gi stordriftsfordeler ikke iverksettes. Budsjettet må tilpasses bevilgningsrammen, hvilket har vist seg vanskelig å oppnå. Busch og Gustafsson (2000) henviser til forskning som hevder at budsjettslakk oppstår som følge av budsjettpress og asymmetrisk informasjon, og at budsjettslakk har en tendens til å øke når det er sterke koblinger mellom budsjett og evalueringskriterier. Motsatt vil de ansattes jobbforpliktelse og involvering bidra til mindre budsjettslakk (Busch, 2000b). Vi tolker dette til at det i situasjoner der organisasjonens evalueringskriterier og profesjonens verdier er i konflikt, vil potensialet for budsjettslakk øke. I ambulanseforetakets tilfelle vil dermed streng økonomisk prestasjonsmåling kunne føre til en konflikt mellom eier og profesjon, som resulterer i opportunistisk atferd og opparbeidelse av «budsjettmessig handlingsrom», som Busch og Gustafsson (2000) presenterer Mique og Bélanger fra Det er nettopp et eventuelt budsjettslakk Helse Midt-Norge RHF er opptatt av å minimere i datterforetaket, og det er vår tolkning at metoden som er valgt vil bidra til målforskyvning. Vedtaket om å unngå strukturelle endringer i ambulansetjenesten har bidratt til at ambulanseforetaket har sett seg nødt til å skjære ned på andre områder. Kostnadsreduksjonene 98

107 som har blitt initiert siden overtakelsen har inneholdt mindre endringer, som kansellering av gratis kaffe og frukt, til forslag om nedleggelser av ambulansebiler og stasjoner. Datamaterialet viser at de ansatte i organisasjonen opplever dette som negativt, og selv om foretaksledelsen høster sympati for at de er ledere i en vanskelig situasjon, er det liten forståelse for de konkrete kuttforslagene de kommer med. Ledelsen i AMN har sørget for å formidle til HMN at det er behov for strukturelle endringer, blant annet for å sikre faglig driftsgrunnlag. Ambulanseforetaket er inne i en tidsperiode der den økonomisk pressede situasjonen skaper oppmerksomhet og usikkerhet internt i ambulanseforetaket. Når det oppleves at organisasjonens målsetninger ikke setter bruker og beredskap i sentrum, kommer disse i konflikt med ambulansearbeidernes profesjonskultur. Majoriteten av de ansatte i AMN innehar en utdanning og kompetanse preget av medisinsk faglige normer og verdisyn som setter pasienten på ubestridt førsteplass. Dette er i tråd med Sharmas (1997) definisjon på profesjonelle. Ambulansearbeidere og stasjonsledere ble virksomhetsoverdratt til det offentlige, og i den nyfødte organisasjonen er det de som sitter med praktisk kunnskap og lang erfaring innen ambulansedrift. I tråd med Mintzbergs (1983) tanker om det profesjonelle byråkratiet, har profesjonen i AMN en sterk posisjon i organisasjonen. Fagforening og hovedtillitsvalgte uttrykte blant annet i en styresak at ambulanseforetakets underskudd i 2013 skyldtes mangel på erfaringsgrunnlag og at det koster å drive ambulanse. Vi tolker dette som at profesjonen aksepterer at det er behov for endringer i foretaket, men påpeker at en standardisert høykvalitets ambulansetjeneste ikke er gratis. Dette er i tråd med Jacobsen og Thorsvik (2013 som henviser til Scott (1996), Johnson (1981) og Abbott (1988)) når de hevder at det er en tendens at profesjonelle vil være mer lojal mot sin egen profesjonskultur og dens verdier og normer, enn til organisasjonens formelle kultur i situasjoner der disse kommer i konflikt. At ambulanseforetaket opplever styringsproblemer i skjæringen mellom pasienten som første prioritet og innfrielse av økonomiske målsetninger kan derfor forstås gjennom et slikt kulturelt perspektiv. Til slutt kan ambulanseforetakets motivasjon til å innfri økonomiske målsetninger diskuteres. Foretaket er midlertidig opprettet, hvilket gir interne beslutningstakere en meget kort tidshorisont for endringene som gjøres under eget ansvar. Det betyr at det i liten grad på foretaksledelsesnivå er insentiver for å innfri samtlige målsetninger, med unntak av å gjøre en god jobb som HMN sin agent. Den operative driften har vært av høy kvalitet og omstillingsprosessen har foregått uten nevneverdige avvik i beredskapen. Dette gir foretaket 99

108 høy legitimitet blant befolkningen. For ambulanseforetakets videre drift er det heller ikke gunstig å oppnå alle økonomiske målsettinger. I tråd med Bruijns (2002) påpekning, vil en måloppnåelse på økonomiske krav i offentlig sektor fører til «straff» ved at neste års budsjett blir lavere. Det gir heller ikke operative nivåer motivasjon til å være enda mer kostnadseffektive. 5.4 Kryssende vertikale og horisontale styringslinjer I dette delkapittelet vil vi gjøre rede for kombinasjonen mellom vertikal ansvarsdeling og horisontal tjenesteproduksjon. Her drøftes elementer vi allerede har vært innom ved analysen av funn over, men fra et annet perspektiv. Videre diskuteres hvordan de ulike styringsformene kan forklares ut fra teorien, og hvorfor det er problematisk når de krysses Vertikal styringslinje Helse Midt-Norge RHF sin ambisjon er at ambulansetjenesten skal oppleves som helhetlig og sømløs. Det betyr blant annet at selv om tjenesten er organisert mellom to helseforetak, som illustrert av relasjon C i figur 7, skal ikke det være merkbart for brukerne. Ansvaret for ambulansetjenesten er plassert hos Ambulanse Midt-Norge HF. Styringslinjen i foretaket, med foretaksledelsen i spissen, styrer de underliggende nivåene i ambulanseforetaket. Datamaterialet i studien tyder på at det benyttes virkemidler som formell myndighet, fastsatte retningslinjer og kontrollsystemer, jamfør Bolman (2009), Malmi og Browns (2008) administrative og kybernetiske kontroll og Mintzbergs (1983) profesjonsbyråkrati. Foretaksledelsen bruker spesielt informasjonssystemene for å analysere foretaket og iverksette passende tiltak. Interne kontrakter regulerer ansvarsområder og setter premissene for rollen den enkelte spiller. Empirien tyder på at stasjonsledernivået ikke blindt følger instruksene ovenfra uten å reflektere hvordan dette påvirker brukerne av tjenesten. At profesjonen forsvarer sitt profesjonelle verdisett og sin yrkesstolthet er i tråd med det vi diskuterte i analysen om målforskyvning. Den operative tjenesten er preget av at det er profesjonen som har kontroll over utøvelsen, gjennom en horisontal tjenesteproduksjon. Denne horisontale styringen gjøres i sin helhet av medisinske profesjoner som ikke tillater at økonomiske målsettinger prioriteres fremfor pasient og beredskap. Dette betyr at økonomiske måltall, tilhørende den vertikale styringen, står i sterk kontrast mot den profesjonsstyrte horisontale kjernevirksomhetens verdisett. I 100

109 neste avsnitt vil vi argumentere for hvorfor den profesjonelle vinner denne kampen i det daglige Horisontal tjenesteproduksjon Empirien og tidligere analyse har beskrevet hvordan tjenesteproduksjonen til Ambulanse Midt-Norge HF utøves i horisontalt samarbeid med andre helseforetak. Dagens ambulansetjeneste er helt avhengig av AMKs bestillerkompetanse knyttet til oppdrag og at sykehusforetakene tar imot pasienter ved endt transport og akuttbehandling. Som nevnt over styres utøvelsen av ambulansetjenesten av profesjonelle aktører og verdier. Vi tolker ut fra dataene at de tyder på at det er hensynet til pasient og beredskap som er det den horisontale linjen som prioritertes. Dette er klare prioriteringer ved akutte oppdrag, der pasientens behov, raskest mulig transport og best mulig behandling er målsettingen. I slike situasjoner tenker trolig verken AMK eller ambulanseforetaket på økonomisk kjøring. Det samme gjelder overtid, der akutturer gjennomføres uavhengig av personellets vakttider. Ambulansetjenesten har gjennom årene utviklet seg til å bli en svært kompleks og spesialisert tjeneste. Gjennom insourcingen var det et viktig poeng at ambulansevirksomheten skulle bli en integrert del av spesialisthelsetjenesten. Dette gjør også at skillene mellom de horisontale delene blir vanskeligere å oppdage. Denne typen problemstilling tar vi igjen i neste avsnitt Horisontal mot vertikal organisering Med målet til Helse Midt-Norge om en integrert og helhetlig spesialisthelsetjeneste gjøres skillet mellom prehospital tjeneste og spesialisthelsetjenesten ved sykehuset mer uklart. Når den horisontale tjenesten blir mer helhetlig, skaper dette problemer for den vertikale ansvarsorganiseringen, og derunder kostnadsstyringen. Hos Ambulanse Midt-Norge HF ligger ansvaret i det vertikale. Ved fokus på sømløse overganger mellom de forskjellige vertikale delene kan det bli meget vanskelig å skille ut organisasjonene som inngår. Problemer med å måle egen tjeneste kan gjøre det vanskelig å fatte riktig tiltak. Ambulanse Midt-Norge HFs tjeneste inngår i en sømløs tjeneste mellom bestiller og f.eks. sykehus. Dersom ledelsen tar ut nøkkeltall fra sin organisasjon og finner ut at kapasiteten er sprengt, er det likevel ikke automatisk at tjenesten må styrkes. Dette fordi ambulansetjenesten er et samarbeid med andre helseforetak. Det kan være at AMK sender ut ambulanser på oppdrag som ikke behøver ambulanse. Eller at kommunene eller sykehusene har et overforbruk av tjenesten. Det kan rett og slett være i andre organisasjoner innstrammingen bør skje. Poenget er at ved dagens organisering med vekt på at pasienten skal oppleve en sømløs tjeneste, er det vanskelig å 101

110 skille ut Ambulanse Midt-Norge HFs vertikale del fra det sammenvevde horisontale samarbeidet. Dette igjen gjør det vanskelig for ledelsen i ambulanseforetaket å lokalisere forbedringspotensialer i foretaket og iverksette adekvate tiltak. 102

111 6 KONKLUSJON I denne masteroppgaven har vi beskrevet Ambulanse Midt-Norge HF sin økonomistyring i Avdeling Sør-Trøndelag. Gjennom det teoretiske rammeverket, presentasjon av datamaterialet og analysen er det gjort rede for vår oppfattelse av styringskonteksten ambulanseforetaket opererer i. Dette er grunnlaget vi kommenterer våre funn ut fra, og det må ses i sammenheng med oppgavens begrensninger. I dette konklusjonskapittelet presenterer vi våre funn og svar på problemstillingen, før vi diskuterer oppgavens begrensninger og forslag til videre forskning. 6.1 Ambulanseforetakets styringsutfordringer Vår problemstilling handler om hvilke styringsutfordringer ambulanseforetakets ledelse har, med vekt på kostnadsstyring. Vi har identifisert fire hovedfunn, som både hver for seg og i kombinasjon med hverandre bidrar til at styringen blir kompleks: Ambulanseforetaket omgis av en rekke agent-prinsipal relasjoner, som skaper styringsutfordringer når rollene mikses og bidrar til tvetydighet i styringsprosessene. Vi har blant annet identifisert at ambulanseforetakets ledelse er HMNs agent, AMKs agent og stasjonsledernes og resten av foretakets prinsipal. Vi tolker fra dataene at dette mangfoldet av relasjoner bidrar til at foretaksledelsens styring oppfattes som kompleks og overveldende, og at den dermed kan miste gjennomslagskraft både i egen organisasjon og overfor andre aktører. Neste funn viser at ambulanseforetaket på viktige punkter i sin styringsprosess i realiteten kun har beslutningsmyndighet til å legge til rette for og evaluere produksjonen av ambulansetjenesten. Data tyder på at foretaksledelsen i mindre grad kontrollerer ressursbruken i sin egen kjernevirksomhet. Gjennom figur om kostnadsstrukturen har vi belyst hvordan HMN og AMK har stor innflytelse på ambulanseforetakets ressursdisponeringer, og at dette skaper brudd i styringsprosessene (Anthony og Young, 2003). Vi tolker ambulanseforetakets definerte midlertidighet som en av årsakene til dette, fordi beslutningsmyndighet omkring store utgiftsposter holdes tilbake av HMN eller er gitt til St. Olavs Hospital HF gjennom samarbeidsavtalen. Vi oppfatter dette som en måte å sikre standardisering av tjenesten i regionen og innlede forberedelser til ambulanseforetakets videreføring Til tross for dette holdes ambulanseforetaket, med ledelsen i spissen, ansvarlig for det store ressursforbruket og medfølgende budsjettunderskudd. 103

112 Videre har vi diskutert hvordan Helse Midt-Norge RHFs eierstyring med tett oppfølging, strenge evalueringskriterier og krav om budsjettbalanse i en ekstraordinær foretaksfase kan bidra til et så stort økonomisk fokus og press at virkningene blir uhensiktsmessige. I analysen argumenterer vi for at den stramme kostnadsstyringen som følger av dette i teorien kan bidra til målforskyvninger. Dersom økonomiske målsettinger oppleves av ambulansearbeiderne å skygge over det grunnleggende verdisynet om at pasient og beredskap er formålet, tolker vi at det vil vanskeliggjøre oppgaven med å minimere budsjettslakk. Ambulanseforetaket driver en tjeneste som ikke tillates å gå konkurs, dette skaper argumenter for at de involverte heller ikke har motiv for å oppnå økonomiske målsetninger, fordi de vet at disse vil bidra til strammere budsjetter i fremtiden. Datamaterialet viser at ambulanseforetakets vertikale ansvarslinjer for økonomi og ressursbruk må kunne ta høyde for den horisontale styringslinjen for tjenesteproduksjonen. Den sømløse horisontale linjen gjør det komplisert å tilskrive partene hver sin ressursbruk, noe som heller ikke er nødvendig når kun en av dem sitter med den økonomiske belastningen. AMK-sentralens profesjonelle prioriteringer av pasient og beredskap, fremfor økonomi, er riktig ut fra ambulansetjenestens formål. Like fullt bidrar det til en vanskelig kontekst for foretaksledelsen i AMN å utøve kostnadsstyring i. Når alle disse faktorene er til stede i ambulanseforetakets organisatoriske og økonomiske styring til enhver tid skaper det kompleksitet. Vi konkluderer med at det er tydelige tegn på at ledelsen i Ambulanse Midt-Norge HF sin kostnadsstyring påvirkes av funnene vi har identifisert, og at det klart vanskeliggjør oppdraget med å styre kostnadene til ambulanseforetaket innenfor den tildelte finansieringsrammen. 6.2 Oppgavens begrensninger Gjennom oppgaven har vi beskrevet en offentlig virksomhet med et komplekst styringsbilde. Vi har tatt utgangspunkt i vår caseorganisasjon og utvalgte respondenter, og ut fra dette gitt konklusjonen over. Det betyr at vår konklusjon er basert på det grunnlaget vi har presentert gjennom oppgaven i sin helhet, og at dette setter naturlige avgrensninger for studien og dets funn. Vi har avgrenset casen til å handle om ambulanseforetaket i Sør-Trøndelag, men dokumentstudiet består av informasjon som omhandler hele Ambulanse Midt-Norge HF. Metodekapittelet gjør rede for våre tanker omkring studiens overførbarhet, hvor vi poengterer 104

113 at våre funn ikke kan forventes å skissere et fullstendig bilde av verken case eller respondenter. Studiens gyldighet ligger i respondentenes nærhet til casen og empiriens støtte i det teoretiske rammeverket. Vi håper at vår oppgave i fremtiden kan være til nytte for lesere som selv definerer dens relevans for egen case. Vår caseorganisasjon, som en viktig aktør i helsesektoren, følger et verdisett som setter pasientens behov og befolkningens sikkerhet først i alle sine prioriteringer. Til tross for dette er hensikten med denne oppgaven å beskrive økonomistyringen i foretaket. Vi har derfor valgt å definere verdisettet omkring pasient og beredskap som en del av de grunnleggende forutsetningene helseforetaket bygger sin kjernekompetanse på. Det vil si at det i oppgaven i mindre grad vektlegges hvorvidt krav til pasientsikkerhet, medisinsk-etiske retningslinjer, samfunnsmessig betydning osv. oppfylles, og at beskrivelsene og analysen som presenteres må vurderes med «økonomi-brillene» på. 6.3 Forslag til videre forskning I denne oppgaven har vi beskrevet hvordan ambulanseforetakets økonomistyring fungerer i den midlertidige organiseringen som eget foretak. Denne organiseringen avvikles , og vi mener det vil være interessant å følge den videre omstillingsprosessen, når ambulansetjenesten implementeres i sykehusforetakene. Den horisontale tjenesteproduksjonen vil da foregå innenfor én organisasjon, og budsjetter vil trolig måtte ses i sammenheng. Vår empiri viser også at ambulansetjenesten er avhengig av flere aktører, blant annet et tett samarbeid med kommunene som betjenes. Både kommune og ambulanseforetak påvirkes av beslutninger som fattes hos den andre. Vår oppgave har ikke gått inn på dette samarbeidet. En fremtidig studie av ambulansetjenesten vil trolig kunne avdekke nye og alternative styringsutfordringer. 105

114 LITTERATURLISTE ADRESSEAVISEN Leder: Ambulanser i storsmell [Internett]. Tilgjengelig: [Hentet ut ]. AMBULANSE MIDT-NORGE HF Vedtekter for Ambulanse Midt-Norge HF AMBULANSE MIDT-NORGE HF. 2012a. Om oss [Internett]. Tilgjengelig: [Hentet ut ]. AMBULANSE MIDT-NORGE HF. 2012b. Organisering [Internett]. Tilgjengelig: [Hentet ut ]. AMBULANSE MIDT-NORGE HF 2013a. Ambulanse Midt-Norge HF Årsberetning AMBULANSE MIDT-NORGE HF 2013b. Statusrapport fra Ambulanse Midt-Norge HF, Periode: desember 2013 AMBULANSE MIDT-NORGE HF. 2013c. Utvidet økonomisk ramme for Ambulanse Midt- Norge HF [Internett]. Jannicke Husevåg. Tilgjengelig: midt.no/no/aktuelt/nyheter/utvidet-okonomisk-ramme-for-ambulanse-midt-norge- HF/123730/ [Hentet ut ]. AMBULANSE MIDT-NORGE HF 2013d. Vedtekter Ambulanse Midt-Norge HF. AMBULANSE MIDT-NORGE HF 2014a. Ambulanse Midt-Norge HF Årsberetning AMBULANSE MIDT-NORGE HF 2014b. Ambulanse Midt-Norge HF Årsregnskap AMBULANSE MIDT-NORGE HF 2014c. IKT-løft i ambulansetjenesten. AMBULANSE MIDT-NORGE HF 2014d. Statusrapport for Ambulanse Midt-Norge HF februar 2014 AMBULANSE MIDT-NORGE HF 2014e. Stillingsbeskrivelse - stasjonsledere. AMBULANSE MIDT-NORGE HF STYRET 2013a. Sak 10/13 Rullering av Strategi AMBULANSE MIDT-NORGE HF STYRET 2013b. Sak 22/13 Årsprognose 2013 og tiltaksplan. Ambulanse Midt-Norge HF Styret. AMBULANSE MIDT-NORGE HF STYRET 2013c. Sak 22/13 Årsprognose 2013 og tiltaksplan: Drøftingsprotokoll. AMBULANSE MIDT-NORGE HF STYRET 2013d. Sak 44/13 Strategi og handlingsplan for Ambulanse Midt-Norge HF i perioden I

115 ANTHONY, R. N Planning and control systems: a framework for analysis, Boston, Division of Research, Graduate School of Business Administration, Harvard University. ANTHONY, R. N. & YOUNG, D. W Management control in nonprofit organizations, Boston, Mass, McGraw-Hill/Irwin. ARBEIDSMILJØLOVEN Lov av 17.juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. BJØRNENAK, T På like vilkår? En analyse av konkurranse mellom offentlige og private foretak. Konkurransetilsynet. BOLMAN, L. G Nytt perspektiv på organisasjon og ledelse: strukturer, sosiale relasjoner, politikk og symboler, Oslo, Gyldendal akademisk. BRUIJN, H. D Performance measurement in the public sector: strategies to cope with the risks of performance measurement. The International Journal of Public Sector Management, 15, BUSCH, T. 2000a. Styring i offentlig sektor: noen teoretiske og konseptuelle problemstillinger, Trondheim, Høgskolen i Sør-Trøndelag, Avdeling for økonomiskadministrativ utdanning. BUSCH, T. 2000b. Økonomistyring i offentlig sektor: Noen teoretiske og konseptuelle problemstillinger. TØH-serien Trondheim: Trondheim Økonomiske Høgskole, HiST. BUSCH, T Interne markeder: fokus på bestiller-utfører-modellen. Modernisering av offentlig sektor, journal. BUSCH, T. & GUSTAFSSON, O Slakk i offentlig sektor: en komparativ analyse av en privat og en offentlig renovasjonsvirksomhet. TØH-serien (trykt utg.). Trondheim: Høgskolen i Sør-Trøndelag, Avdeling for økonomisk-administrativ utdanning. BUSCH, T., JOHNSEN, E., KLAUSEN, K. K. & VANEBO, J. O Modernisering av offentlig sektor - New Public Management i praksis, Oslo, Universitetsforlaget. BUSCO, C., GIOVANNONI, E. & RICCABONI, A Globalisation and the international convergence of management accounting. I: HOPPER, T., SCAPENS, R. W. & NORTHCOTT, D. (eds.) Issues in management accounting. Harlow: Prentice Hall/Financial Times. COLBJØRNSEN, T Demokrati og forutsigbarhet. Dagens Næringsliv, , s.4. DOUMA, S. & SCHREUDER, H Economic Approaches to Organizations, England, Prentice Hall Financial times. II

116 FALLAN, L Corporate governance. FE400 Bedriftsøkonomiens teoretiske fundament. Upubliset arbeid ved Trondheim Økonomiske Høgskole. FINANSDEPARTEMENTET Reglement for økonomistyring i staten. R B. HAUGLAND, S. A Samarbeid, allianser og nettverk, Oslo, Universitetsforl. HELSE- OG OMSORGSDEPARTEMENTET Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. HELSE- OG OMSORGSDEPARTEMENTET Vedtak om inndeling av riket i helseregioner - Sammenslåing av Helseregionen Sør og Helseregionen Øst.. HELSE MIDT-NORGE RHF Tema: Ambulansetjenesten i Midt-Norge: Sykehus på hjul [Internett]. Jostein Listou. Tilgjengelig: midt.no/no/aktuelt/magasinet-helse/magasinet-helse-2008/magasinet-helse-nr /Tema-Ambulansetjenesten-i-Midt-Norge-font-size2Sykehus-pa-hjulfont-/86318/ [Hentet ut ]. HELSE MIDT-NORGE RHF 2010a. sak 62/10, Strategi strategi for utvikling av tjenestetilbudet i Helse Midt-Norge RHF HELSE MIDT-NORGE RHF 2010b. Strategi HELSE MIDT-NORGE RHF 2011a. Prehospital plan for Helse Midt-Norge perioden HELSE MIDT-NORGE RHF 2011b. Sak 50/11, Prehospital plan Helse Midt-Norge RHF. HELSE MIDT-NORGE RHF 2011c. Sak 59/11, Oppfølging av sak 50/11 Revisjon av Prehospital plan for Helse Midt-Norge. HELSE MIDT-NORGE RHF 2011d. Sak 93/11, Midlertidig organisering av ambulansetjenesten HELSE MIDT-NORGE RHF Overordnet samarbeidsavtale mellom Ambulanse Midt- Norge HF og Helse Nord-Trøndelag HF, St Olavs Hospital HF, Helse Møre og Romsdal HF. HELSE MIDT-NORGE RHF Om helseforetaket [Internett]. Tilgjengelig: [Hentet ut ]. HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 93/11 Midlertidig organisering av ambulansetjenesten HELSEFORETAKSLOVEN Lov av 15. juni 2001 nr. 93 om helseforetak m.m. HØIE, B Hva er et sykehus? Dagens Næringsliv, III

117 JACOBSEN, D. I Hvordan gjennomføre undersøkelser?: innføring i samfunnsvitenskapelig metode, Kristiansand, Høyskoleforl. JACOBSEN, D. I. & THORSVIK, J Hvordan organisasjoner fungerer, Bergen, Fagbokforlaget. JOHANNESSEN, A., CHRISTOFFERSEN, L. & TUFTE, P. A Forskningsmetode for økonomisk-administrative fag, Oslo, Abstrakt forl. KAPLAN, R. S Cost & effect: using integrated cost systems to drive profitability and performance, Boston, Mass, Harvard Business School Press. LADEGÅRD, G. & VABO, S. I Ledelse, styring og verdier [Internett]. Tilgjengelig: [Hentet ut ]. LUNNAN, R. & NYGAARD, A Strategiske allianser, Bergen, Fagbokforl. MALMI, T. & BROWN, D. A Management control systems as a package Opportunities, challenges and research directions. Management Accounting Research, 19, MAULAND, H. & MELLEMVIK, F Regnskap og økonomistyring i staten, Oslo, Cappelen akademisk forl. MINTZBERG, H Structure in fives: designing effective organizations, Englewood Cliffs, N.J, Prentice-Hall. MYHRE, A Ambulanse-sprekk kunne finansiert nytt sykehus [Internett]. Tilgjengelig: [Hentet ut ]. NYENG, F Vitenskapsteori for økonomer, Oslo, Abstrakt forl. NYLAND, K. & PETTERSEN, I. J Økonomistyring i staten - likhet eller mangfold? Magma, NYLAND, K. & ØSTERGREN, K Hvilken funksjon har de lokale helseforetaksstyrene? I: KJELL HAUG, ODDVAR M. KAARBØE & TROND E. OLSEN (eds.) Et helsevesen uten grenser? : Cappelen akademiske forlag. OLSEN, A. B Agentteoretisk perspektiv på kapitalmarkeder, eierskap og foretaksstyring. ORG3055 Virksomhetsstyring (Corporate Governance). Upublisert arbeid ved Trondheim Økonomiske Høgskole. OPSTAD, L Økonomistyring i offentlig sektor, Oslo, Gyldendal akademisk. OUCHI, W. G The Relationship Between Organizational Structure and Organizational Control. Administrative Science Quarterly, 22, IV

118 PETTERSEN, I. J Økonomistyring - Teori møter praksis. Bedriftsledelse: ulike perspektiver og tilnærminger til ledelse, økonomistyring og samfunnsansvar. Trondheim: Akademika. PETTERSEN, I. J. & BJØRNENAK, T Helse i hver krone?: om økonomisk styring i helsesektoren, Oslo, Cappelen akademisk forl. REGJERINGEN.NO. NOU 1998: 9 Hvis det haster... [Internett]. Tilgjengelig: [Hentet ut ]. REZAEE, Z Corporate governance and ethics, Hoboken, N.J, Wiley. RIKSREVISJONEN Omfattende brudd på anskaffelsesregelverket ved Helse Midt-Norges kjøp av ambulansetjenester - Dokument nr. 3:12 ( ). SHARMA, A Professional as Agent: Knowledge Asymmetry in Agency Exchange. The Academy of Management Review, 22, SIVERBO, S ØS420 Management Control and the Public sector. Upublisert arbeid ved Trondheim Økonomiske Høgskole. ST. OLAVS HOSPITAL HF Om helseforetaket. TJORA, A. H Kvalitative forskningsmetoder i praksis, Oslo, Gyldendal akademisk. TRONDHEIM KOMMUNE Legavakta [Internett]. Tilgjengelig: [Hentet ut ]. VAN DER MEER-KOOISTRA, J. & SCAPENS, R. W The governance of lateral relations between and within organisations. Management Accounting Research, 19, V

119 VEDLEGG Vedlegg 1: Informasjonsskriv og informantens samtykke Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjektet Hvilke muligheter har Ambulanse Midt-Norge HF til å påvirke egne kostnader? Bakgrunn og formål Dette er en masteroppgave skrevet av to 5. års studenter ved Handelshøyskolen i Trondheim, HiST. Vi ønsker å studere hvordan økonomistyring benyttes i samarbeidet mellom Ambulanse Midt-Norge HF, Akuttmedisinsk Kommunikasjonssentral og lokale ambulansestasjoner. Det er ingen oppdragsgiver. Informantene vi har kontakt med er valgt spesielt ut for sin stilling i de ovennevnte organisasjonene. Vi ønsker å intervjue deg, fordi vi tror at din kunnskap og erfaring vil være et nyttig bidrag i vår studie. Hva innebærer deltakelse i studien? Datainnsamlingen består av individuelle dybdeintervjuer (lengde ca. 1 time) og dokumentstudier av offentlige dokumenter, eksempelvis sakspapirer, styrereferat, årsrapporter etc. Spørsmålene vi stiller i intervju omhandler ambulansetjenesten, hvordan den driftes, koordineres mellom de ovennevnte aktører og hvordan disse prosessene oppfattes av informanten. Dataene blir lagret gjennom lydopptak og vil deretter bli transkribert. Vi vil så benytte data til å foreta en analyse opp mot aktuell teori. Etter transkribering vil dokumentene skrives ut på papir og filene slettet. Hva skjer med informasjonen om deg? VI

120 Alle personopplysninger vil bli behandlet konfidensielt. Det er utelukkende de to masterstudentene og deres veiledere som vil ha tilgang til personopplysninger som inngår i datasamlingen. Informantene vil potensielt kunne gjenkjenne egne bidrag i den ferdige rapporten ettersom organisasjonene vi beskriver er forholdsvis små og stillingene individuelle. Alle informanter omtales etter stillingstittel og organisasjon, for eksempel «stasjonsleder AMN HF». Samtlige informanter vil bli kontaktet for sitatsjekk, dersom sitat skal anvendes i oppgaven. Transkriberte data vil bli skrevet ut på papir og filene deretter slettet. Prosjektet skal etter planen avsluttes 22. mai Data på papir vil så tas vare på til videre forskning av veileder. Frivillig deltakelse Det er frivillig å delta i studien, og du kan når som helst trekke ditt samtykke uten å oppgi noen grunn. Dersom du ønsker å delta eller har spørsmål til studien, ta kontakt med studentene Christoffer Sve ( ) eller Tina Maria Kalve ( ) Dersom du ønsker kontakt med vår veileder, Professor Inger Johanne Pettersen, kan hun nås på telefon Studien er godkjent av Personvernombudet for forskning, Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste AS. Samtykke til deltakelse i studien Jeg har mottatt informasjon om studien, og er villig til å delta (Signert av prosjektdeltaker, dato og sted) VII

121 Vedlegg 2: Intervjuguide 1 Administrerende direktør AMN Innledende spørsmål: Hva er din formelle stilling? Hva er dine arbeidsoppgaver? Hvilken rolle vil du si at ambulansen har i samfunnet? Om Ambulanse Midt-Norge I vedtektene til AMN HF står det at foretaket skal etterstrebe «hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse». Hva legger du i disse begrepene? Hva er, etter din mening, ambulanseforetakets største kostnader? o Andre viktige kostnader? o Hva vil du si det er som driver disse? Hvilke muligheter har ledelsen til å påvirke kostnadene i AMN HF? o Er det kostnader kan dere ikke påvirke, i så fall hvilke? o Hva ser du på som potensielle kostnadsbesparelser? Har dere muligheter til å påvirke inntektene? Har ledelsen regelmessige evalueringer av driften? o Brukes data og statistikker fra drift til dette? Evt hvilke? Beredskap Hvordan vurderes den langsiktige beredskapen, og hvem gjør det? Kan dere øke/minke beredskapen ved en stasjon på kort varsel? Hvordan? Hva synes du om AMN HFs kapasitet i dag? I hvilken grad kan AMN HF selv bestemme hva ambulansebilene skal brukes til? Ansatte og stasjonene Har stasjonslederne i distriktene mulighet til å påvirke kostnader? Hva mener du er de viktigste tingene ledelsen gjør for å motivere de ansatte til å arbeide i tråd med ledelsens retningslinjer og intensjoner? Gir dere i ledelsen; stasjonslederne eller ambulansepersonalet noen føringer eller fokusområder på ressursinnsparinger? AMK VIII

122 Hvordan vil du beskrive samarbeidet mellom AMN HF og AMK? o Formelle avtaler, retningslinjer? o Uformell kommunikasjon og praksiser? Har AMN HF, i samarbeid med AMK, noen retningslinjer for kapasitetsutnyttelse? Hva er ditt inntrykk av AMKs perspektiv på ambulansens ressursbruk? o Brukes ledig kapasitet? o «Unødvendige» oppdrag som kan løses annerledes og rimeligere? Vil du si at AMK koordinerer ambulansene på en måte som er gunstig for AMN HF? Hvordan vil du definere beslutningsmyndigheten når det kommer til ambulansetjenesten ved oppdrag og ressursbruk? Involveres AMK i prosessen for å redusere kostnader? Avrundende spørsmål Har du noe du ønsker å tilføye? Vedlegg 3: Intervjuguide 2 Stasjonsledere AMN Innledende spørsmål: Hva er din stilling og arbeidsoppgaver? Hvor mange ansatte har du på din stasjon? Hvor mange biler har dere? Hvis du skal beskrive det kort, hvilken rolle vil du si at ambulansen har i samfunnet? Generelt om Ambulanse Midt-Norge I vedtektene til AMN HF står det at foretaket skal etterstrebe «hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse». Hva legger du i disse begrepene? Hvilke rapporteringer og evalueringer gjøres av driften ved stasjonen? o Stasjonsleder/ledelsen AMN HF? Budsjett/resultat avvik o Ambulansearbeidere - Informasjonsmøter? Det ble et stort underskudd i 2013, hva tenker du om det? o Hvem sitt ansvar var det? (Ledelsens eller alle ansattes) o Tror du det kunne vært unngått? Hvilke muligheter vil du si at foretaksledelsen har til å påvirke kostnadene i AMN HF? o Er det kostnader de ikke kan påvirke, i så fall hvilke? IX

123 o Hva ser du på som potensielle kostnadsbesparelser? Stasjonslederen Hvordan vil du beskrive Helse Midt-Norges rolle overfor ambulansen? o Påvirker de den daglige driften på noen måte? Hvordan kommuniserer stasjonslederne med ledelsen i Ambulanse Midt-Norge? o Diskuteres statistikker og data om driften? o Økonomiske forhold på den enkelte stasjon? o Kompetanseheving blant stasjonslederne? Mener du foretaksledelsen har god oversikt over ambulansens daglige drift? o Formell rapportering o Uformell kommunikasjon o Er du enig i de grepene de gjør? Ser du på ambulanseforetaket som en stor helhet eller blir stasjonene små enheter hver for seg? o Tror du da andre stasjonslederne deler dette synet? Hva vil du si er ambulanseforetakets viktigste målsettinger? o Føler du at ledelse og ansatte arbeider sammen for å oppnå disse målene? o Er folk generelt sett enig i måten ambulansen driftes på? Vil du si at du som stasjonsleder her mulighet til å påvirke økonomien i ambulanseforetaket? o Egen stasjon o Helheten i foretaket Mottar du føringer for hvordan din stasjon skal drives? o Hva handler de om? o Hvordan følges disse opp? o Hvordan mottas disse av de ansatte? Hvem er det som kan øke/minke beredskapen ved en stasjon på kort varsel? Hvordan? Har du oversikt over hvor mye det koster å ha en bil ute på oppdrag kontra å ha den ventende inne på stasjonen? (variable kostnader) o Er dette noe de ansatte får informasjon om? Er økonomisk kjøring et begrep dere har fokus på her på stasjonen? X

124 o På hvilken måte? Lønn med overtidstillegg/ dyr vikarlønn får mye oppmerksomhet siden det er en stor post i kostnadsbildet til ambulansen og er noe ledelsen ønsker å minimere. Hva er din rolle i denne sammenhengen? o Har du eksempler på dette fra din arbeidshverdag? o Er du enig i de grepene ledelsen tar om dette? AMK Hvordan vil du beskrive samarbeidet mellom ambulanseforetaket og AMK? o Formelle avtaler, retningslinjer? o Uformell kommunikasjon og praksiser? Synes du at AMK generelt sett gjør riktige valg for disponering av bilene? o Brukes ledig kapasitet? o Tas det hensyn til vakttider? o Er det mange oppdrag som kunne vært løst annerledes? Taxi, til andre tider etc. Hvordan vil du definere beslutningsmyndigheten når det kommer til ambulansetjenesten ved oppdrag og ressursbruk? o Har dere mulighet til å si nei? F.eks «Taxiturer» o Diskuteres dette i ettertid med AMK? Evalueringsprosess? Involveres AMK i prosessen for å redusere kostnader? Har du inntrykk av at AMK disponerer bilene på en måte som er i tråd med de interne retningslinjer som ambulanseforetaket må følge? o Får AMK informasjon om dette? Beredskap Hvordan vurderes den langsiktige beredskapen, og hvem gjør det? Hva synes du om AMN HFs kapasitet i dag? Avrundende spørsmål Har du noe du ønsker å tilføye? XI

125 Vedlegg 4: Intervjuguide 3 Leder, avdeling for Medisinsk nødmeldetjeneste og AMK-sentral Innledende spørsmål: Hva er din stilling og viktigste arbeidsoppgaver? o Operasjonell o Administrativ o Bakgrunn/ erfaring Hvor mange ansatte har du i din avdeling? o Hvor mange er på vakt til enhver tid? Hvis du skal beskrive det kort, hvilken rolle vil du si at AMK har i samfunnet? AMK er en avdeling i Helse Midt-Norge, hvordan finansieres dere? o Stykkpris o Antall på jobb o Ramme AMKs budsjett, hva avhenger det av? o Ambulansens oppdrag? o Hvordan drifter dere for å unngå gap? AMK Hvordan vil du beskrive Helse Midt-Norges rolle overfor AMK? o Påvirker de den daglige driften på noen måte? Hvem bestemmer om en ambulanse skal sendes? o Felles beslutning på AMK o En enkelt operatør o Hvor høy er terskelen? Hender det at innringer får beskjed om å ordne transport på annen måte? XII

126 o Kriterier for det? økonomi/beredskap? o Er det mange oppdrag som AMK gir ambulansen som kunne vært løst annerledes? Taxi, til andre tider etc. Tas det hensyn til økonomi når det etableres prosedyrer og retningslinjer i AMK? o Enten egen eller andres? o Logistikk- og datasystemer o Opplæring Samarbeidet med Ambulanse Midt-Norge Hvor er AMK-koordinatoren ansatt? o Har dere utgifter for denne stillingen? Hvordan vil du beskrive samarbeidet mellom AMK og Ambulanse Midt-Norge? o Formelle avtaler, retningslinjer? o Uformell kommunikasjon og praksiser o Vil du si det fungerer godt? Gjøres det noen evaluering av samarbeidet mellom AMK og AMN? - Stasjonsleder/ledelsen AMN HF? - Budsjett/resultat - avvik - Ambulansearbeidere - Informasjonsmøter? Har du inntrykk av at samarbeidet har endret seg på noen måte etter at driften ble tatt inn under Ambulanse Midt? o Samme ressursbruk? o Satte de private driverne noen retningslinjer? o Strengere prosedyrer for geografiske gråsoner? Har AMN mulighet til å si nei til oppdrag? o Har de mulighet til det? Ambulanse Midt-Norge er inn i en krevende økonomisk periode, involveres AMK i dette? XIII

127 o Formell informasjon? o Tas det på noen måte hensyn til ambulansens stramme økonomi? o Oppfatter du at det påvirker driften av ambulansen? Vil du si at AMK er i en posisjon der dere har mulighet til å påvirke kostnadene i Ambulanse Midt-Norge? Evt. hvilke? o Hensiktsmessig kjøring / etter prosedyrer? o Brukes ledig kapasitet? o Tas det hensyn til vakttider? o Kunne AMK bidratt til lavere kostnader? Vil forholdet mellom AMK og AMN endres når sykehusforetakene tar over styringen? o Gir det dere interesse for å handle annerledes ifht ambulansen? Beredskap Hvilken statistikk fører dere om ambulansen? o Tall på grønne, gule, røde turer i 2013 o Noe nytt etter etableringen av AMN HF? o Hva tror du vil bli nyttig statistikk fremover? Vil den brukes? Hva synes du om Ambulanse Midt sin kapasitet i dag? Avrundende spørsmål: Har du noe du ønsker å tilføye? XIV

128 Vedlegg 5: Intervjuguide 4 Økonomidirektør Innledende spørsmål: Hva er din formelle stilling og arbeidsoppgaver? Om Ambulanse Midt-Norge HF I vedtektene til Ambulanse Midt-Norge står det at foretaket «skal bidra til samarbeid i regionen slik at det totalt sett oppnås hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse». Hvordan jobber økonomidirektøren og foretaksledelsen for å oppnå dette? Hva er de viktigste resultatmålene for Ambulanse Midt-Norge? (uttrykningstid, underskudd) - Hvordan defineres disse? (Av hvem) I hvilken grad oppnås de? Hva er ambulansens største økonomiske utfordringer? - Hva gjør ledelsen for å håndtere disse? - Opplever du forståelse for dette internt i organisasjonen? Mener du at foretaksledelsen i AMN har tilstrekkelig handlingsrom for styring av organisasjonen? o Oppfatter du at samfunnets meninger kompliserer dette handlingsrommet? Hvordan settes budsjettet til ambulanseforetaket og de enkelte stasjonene? - Hvem har påvirkningsmulighet i denne prosessen? Hvordan? Hvordan håndteres budsjettavvik? Hva er ambulanseforetakets største kostnader og hva er det som driver dem? (Kostnadshierarkiet) - Hvordan er fordelingen mellom variable og faste kostnader? Har du eksempler på disse? - Hvordan er økonomiske ansvarsforhold fordelt? (Beslutningsmyndighet) Foretaksledelsen, stasjonsledere - Hvem har bestemt organisasjonsstrukturen til AMN? I hvilken grad vil du si at foretaksledelsen i AMN har mulighet til å påvirke sitt eget kostnadsbilde? Hvordan vil du beskrive Helse Midt-Norges eierstyring av ambulanseforetaket? - Hvilken beslutningsmyndighet har ambulanseledelsen? - På hvilken måte påvirker styringsdokumentet fra HMN RHF ambulanseforetaket? - Hvilke konsekvenser har detaljnivået i styringsdokumentet på styringen av foretaksledelsen? XV

129 - På hvilken måte påvirker styrevedtak fra HMN RHF ambulanseforetaket? - Hvilke konsekvenser har detaljnivået i styringsdokumentet på styringen av foretaksledelsen? Ansatte og stasjonene Ambulansearbeiderne er en meget sterk gruppe i ambulanseforetaket, med faglige normer, holdninger og kultur. Hvordan organiserer dere foretaket for å lede denne yrkesgruppen best mulig? o Stillingsinstrukser/møter/kompetanse til stasjonsleder o uformell/formell kommunikasjon/kontrakter/tillit o tilbakemeldinger? Er stasjonene egne resultatenheter? - Har du inntrykk av at stasjonslederne følger ledelsens retningslinjer? -Hvordan skaffer du deg oversikt over aktiviteten i foretaket? (rapportering) På hvilken måte har stasjonslederne mulighet til å påvirke kostnadene i AMN? - Har de anledning til å justere aktiviteten ved egen stasjon? (lønn, antall oppdrag, overtid, arb.oppgaver) - Hvilken beslutningsmyndighet har de? Har du inntrykk av at stasjonslederne oppfatter Ambulanse Midt-Norge som en stor helhet eller at hver stasjon er sin lille enhet? - Hvordan vil du si at det påvirker organisasjonen? AMK Hvordan er samarbeidet med AMK utformet? o Tillit o Formelle/uformelle kontrakter o Møter o Kontrakter og opplæring av AMK-koordinatorer. Oppfølging. Hvordan kan dere i Ambulanse Midt-Norge påvirke ressursdisponeringen AMK gjør på vegne av ambulansen? - Hva vil være de største kostnadspostene AMK påvirker? - Hvis du skal estimere disse kostnadene, hvor mye tror du de utgjør? (sovende døgnvakt) - Evalueres AMK s disponeringer i ettertid? (formell/uformell kommunikasjon) XVI

130 Avrundende spørsmål Har du noe du ønsker å tilføye? XVII

131 Vedlegg 6: Organisasjonskart Helse Midt-Norge RHF Helse Midt-Norge RHF Sykehusapotek ene i Midt- Norge HF Helse Nord- Trøndelag HF Helse Møre og Romsdal HF St. Olavs Hospital HF Ambulanse Midt-Norge HF Figur 11: Organisasjonskart HMN RHF Hentet fra: (Helse Midt-Norge RHF, 2014) Vedlegg 7: Organisasjonskart Ambulanse Midt-Norge HF Figur 12: Organisasjonskart AMN HF Hentet fra: (Ambulanse Midt-Norge HF, 2012a) XVIII

Forord. Innholdet i denne oppgaven står for forfatternes regning. Trondheim, mai 2014.

Forord. Innholdet i denne oppgaven står for forfatternes regning. Trondheim, mai 2014. Forord Denne masteroppgaven er vårt avsluttende arbeid på et toårig masterstudium innen økonomistyring ved Høgskolen i Sør-Trøndelag, avdeling Handelshøyskolen i Trondheim. Oppgaven er skrevet våren 2014

Detaljer

Innhold. Forord... 11

Innhold. Forord... 11 Innhold Forord... 11 1 Innledning... 13 1.1 Den komplekse helsetjenesten... 13 1.2 Det samfunnsøkonomiske perspektivet... 16 1.3 Det bedriftsøkonomiske perspektivet... 17 1.4 Oppsummering... 19 2 Fra forvaltningsorgan

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 24/14 Orienteringssaker Vedlegg Strategi 2020 Operasjonalisering gjennom programmer Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Saksmappe 2014/12 Ingerid Gunnerød Dato

Detaljer

Risikostyring og intern kontroll i statlige virksomheter

Risikostyring og intern kontroll i statlige virksomheter Risikostyring og intern kontroll i statlige virksomheter Marianne Andreassen Direktør HIBO 26. oktober 2009 26.10.2009 Senter for statlig økonomistyring Side 1 Hvem er SSØ? Virksomhetsidé Som statens ekspertorgan

Detaljer

Finansieringsmodellen effekt på tilbudet av spesialisthelsetjenester i Midt-Norge opplegg for en følgeevaluering

Finansieringsmodellen effekt på tilbudet av spesialisthelsetjenester i Midt-Norge opplegg for en følgeevaluering Finansieringsmodellen effekt på tilbudet av spesialisthelsetjenester i Midt-Norge opplegg for en følgeevaluering Helse Midt-Norge RHF desember 2012 Innledning Finansieringsmodellen i Helse Midt-Norge (HMN)

Detaljer

Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet fra www.helse-midt.

Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet fra www.helse-midt. K V A L I T E T S S T R A T E G I F O R H E L S E M I D T - N O R G E 2 0 0 4 2 0 0 7 Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 55/15 Rapportering på eiers styringskrav per 1. tertial 2015 Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Torbjørg Vanvik Saksmappe 2014/498 Dato for styremøte 17. og

Detaljer

Lederskap for å skape relevans for framtiden 1

Lederskap for å skape relevans for framtiden 1 REGIONAL LEDERSAMLING - Salten «Helsefag for fremtiden Blodsukker.jpg Prognosene viser at det i 2030 vil være 40 000 jobber innen helse. Helsefag ved Bodø videregående er sitt ansvar bevisst. Derfor ble

Detaljer

Prinsipper for virksomhetsstyring i Oslo kommune

Prinsipper for virksomhetsstyring i Oslo kommune Oslo kommune Byrådsavdeling for finans Prosjekt virksomhetsstyring Prinsippnotat Prinsipper for virksomhetsstyring i Oslo kommune 22.09.2011 2 1. Innledning Prinsipper for virksomhetsstyring som presenteres

Detaljer

Saksframlegg. Styret Helse Sør-Øst RHF 22. november 2012 SAK NR 076-2012 STRATEGI FOR NASJONAL IKT 2013-2016. Forslag til vedtak:

Saksframlegg. Styret Helse Sør-Øst RHF 22. november 2012 SAK NR 076-2012 STRATEGI FOR NASJONAL IKT 2013-2016. Forslag til vedtak: Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 22. november 2012 SAK NR 076-2012 STRATEGI FOR NASJONAL IKT 2013-2016 Forslag til vedtak: Styret gir sin tilslutning til Nasjonal IKTs strategi

Detaljer

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF

Detaljer

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene DRG forum Høstkonferansen, 11. november 2011 Karl-Helge Storhaug konsernrevisjonen Innhold Bakgrunn og formål Prosess og metode Konklusjoner

Detaljer

Under hvilke betingelser vil belønningsordningen fungere? - Sett i lys av tre teoretiske perspektiver

Under hvilke betingelser vil belønningsordningen fungere? - Sett i lys av tre teoretiske perspektiver Under hvilke betingelser vil belønningsordningen fungere? - Sett i lys av tre teoretiske perspektiver Petter Christiansen, Oddgeir Osland og Frode Longva Struktur Bakgrunn Om belønningsordningen Resultater

Detaljer

Helhetlig? Virksomhetsstyring? I staten?

Helhetlig? Virksomhetsstyring? I staten? Helhetlig? Virksomhetsstyring? I staten? Åge Johnsen, professor i offentlig politikk Seminar, Direktoratet for økonomistyring, 2. mai 2012 Økonomistyringens klassiske definisjon Økonomistyring (definisjon

Detaljer

Strategi for innovasjon i Helse Midt-Norge 2016-2020

Strategi for innovasjon i Helse Midt-Norge 2016-2020 Strategi for innovasjon i Helse Midt-Norge 2016-2020 På lag med deg for din helse Innledning Helsetjenesten står overfor en rekke utfordringer de nærmeste årene. I Helse Midt-Norges «Strategi 2020» er

Detaljer

Utviklingsprosjekt. Strategiprosess i Helse Møre og Romsdal HF. Nasjonalt topplederprogram kull 10

Utviklingsprosjekt. Strategiprosess i Helse Møre og Romsdal HF. Nasjonalt topplederprogram kull 10 Utviklingsprosjekt Strategiprosess i Helse Møre og Romsdal HF Nasjonalt topplederprogram kull 10 Ketil Gaupset Klinikksjef Klinikk for medisinske servicefunksjoner Helse Nordmøre og Romsdal HF Bakgrunn

Detaljer

RETNINGSLINJER VEDRØRENDE HELSEFORETAKENES FORHOLD TIL GAVER, STIFTELSER OG LEGATER

RETNINGSLINJER VEDRØRENDE HELSEFORETAKENES FORHOLD TIL GAVER, STIFTELSER OG LEGATER RETNINGSLINJER VEDRØRENDE HELSEFORETAKENES FORHOLD TIL GAVER, STIFTELSER OG LEGATER I. GENERELL DEL 1. 1 Bakgrunn Foretaksmøtet ba 24. februar 2008 de regionale helseforetakene om å utarbeide retningslinjer

Detaljer

Helseledelse anno 2013; hva kreves?

Helseledelse anno 2013; hva kreves? Helseledelse anno 2013; hva kreves? NSF; Fagseminar for ledere Fagernes 23. januar 2013 Tor Åm Samhandlingsdirektør, St. Olavs hospital Prosjektdirektør, HOD Samhandlingsreformen - Krav til ledelse Mål;

Detaljer

Ambulansetjenesten i Midt-Norge - status og utfordringsbilde. ved adm.dir Håkon Gammelsæter styreseminar, Stjørdal 13. mars 2013

Ambulansetjenesten i Midt-Norge - status og utfordringsbilde. ved adm.dir Håkon Gammelsæter styreseminar, Stjørdal 13. mars 2013 Ambulansetjenesten i Midt-Norge - status og utfordringsbilde ved adm.dir Håkon Gammelsæter styreseminar, Stjørdal 13. mars 2013 Agenda Kort om etablering av virksomheten Prioriterte områder i 2013 Utfordringsbildet

Detaljer

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 Rundskriv Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 LEDERANSVARET I SYKEHUS 1. INNLEDNING Sykehusets hovedoppgaver er å yte god pasientbehandling, utdanne helsepersonell, forskning og opplæring av

Detaljer

NOTAT. Fastsette mål- og resultatkrav innenfor rammen av disponible ressurser og forutsetninger gitt av overordnet myndighet.

NOTAT. Fastsette mål- og resultatkrav innenfor rammen av disponible ressurser og forutsetninger gitt av overordnet myndighet. NOTAT Til: Møtedato: 13.12.07 Universitetsstyret Arkivref.: 200706432-1 Risikostyring ved Universitetet i Tromsø Bakgrunn Som statlig forvaltningsorgan er Universitetet i Tromsø underlagt Økonomiregelverket

Detaljer

Fylkesmannen i Buskerud 22. august 2011. Risikostyring i statlige virksomheter. Direktør Marianne Andreassen

Fylkesmannen i Buskerud 22. august 2011. Risikostyring i statlige virksomheter. Direktør Marianne Andreassen Fylkesmannen i Buskerud 22. august 2011 Risikostyring i statlige virksomheter Direktør Marianne Andreassen 11.10.2011 Senter for statlig økonomistyring Side 1 Senter for statlig økonomistyring (SSØ) -

Detaljer

Felles overordnet strategi 2004-2007. Dato: April 2004. Versjon 1.0

Felles overordnet strategi 2004-2007. Dato: April 2004. Versjon 1.0 Felles overordnet strategi Dato: April 2004 Versjon 1.0 Bakgrunn Styret i Helse Midt-Norge RHF ba i oktober 2002 administrasjonen om å utarbeide en felles overordnet strategi for perioden for foretaksgruppen

Detaljer

God virksomhets- og økonomistyring

God virksomhets- og økonomistyring God virksomhets- og økonomistyring Norsk folkehelseinstitutt 28. mars 2012 Direktør Marianne Andreassen 29.03.2012 Direktoratet for økonomistyring Side 1 Direktoratet for økonomistyring (DFØ) etat under

Detaljer

Fra visjoner til prestasjoner: Styringsmetoder i staten for å fremme utvikling og innovasjon innenfor rammene av politiske vedtak

Fra visjoner til prestasjoner: Styringsmetoder i staten for å fremme utvikling og innovasjon innenfor rammene av politiske vedtak Fra visjoner til prestasjoner: Styringsmetoder i staten for å fremme utvikling og innovasjon innenfor rammene av politiske vedtak Høgskolen i Bodø, Senter for offentlig innovasjon, 3. juni 2010 Direktør

Detaljer

Strategi 2015-2018 Strategisk retning for Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF for perioden 2015-2018

Strategi 2015-2018 Strategisk retning for Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF for perioden 2015-2018 Strategi 2015-2018 Strategisk retning for Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF for perioden 2015-2018 Innhold Hovedmål 1 Vellykket teknisk innføring av nødnett-brukerutstyr... 6 Hovedmål 2:

Detaljer

Høringssvar - Rapport om fremtidig organisering av nødmeldetjenesten

Høringssvar - Rapport om fremtidig organisering av nødmeldetjenesten Justis- og politidepartementet Postboks 8005 Dep 0030 OSLO DERES REF: / YOUR REF: VÅR REF: / OUR REF: DATO: / DATE: 200904409-RBA-K/HAS/FMA 2009/724 I BJA 28. oktober 2009 Høringssvar - Rapport om fremtidig

Detaljer

Ansvarliggjøring av skolen

Ansvarliggjøring av skolen Ansvarliggjøring av skolen Ledelsesutfordringer og krav til kompetanse Konferanse om ledelse og kvalitet i skolen 12.- 13. februar 2009 Jorunn Møller Institutt for lærerutdanning og skoleutvikling Sluttrapporten

Detaljer

Statlig økonomistyring - styrket og forbedret. Direktør Marianne Andreassen

Statlig økonomistyring - styrket og forbedret. Direktør Marianne Andreassen Statlig økonomistyring - styrket og forbedret. Direktør Marianne Andreassen Senter for statlig økonomistyring - SSØ Visjon: Effektiv ressursbruk i staten Tromsø Vadsø Verdier: Serviceinnstilling, troverdighet,

Detaljer

Ledelse og styring. Studenter i ledelse, 11. april 2012. Gro Ladegård Førsteamanuensis HH ved UMB

Ledelse og styring. Studenter i ledelse, 11. april 2012. Gro Ladegård Førsteamanuensis HH ved UMB Ledelse og styring Studenter i ledelse, 11. april 2012 Gro Ladegård Førsteamanuensis HH ved UMB 13. aug. 2010 Trenger soldatene mer styring? - i såfall av hva? Trenger soldatene mer ledelse? - isåfall

Detaljer

Lederavtale for 2014

Lederavtale for 2014 Lederavtale for 2014 mellom divisjonsdirektør og avd. sjef 1 Sykehuset Innlandet - Visjon og verdigrunnlag Visjon Sykehuset Innlandet skal gi gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det,

Detaljer

RETNINGSLINJER FOR UTØVELSE AV EIERSTYRING INKLUSIV BRUK AV STEMMERETT

RETNINGSLINJER FOR UTØVELSE AV EIERSTYRING INKLUSIV BRUK AV STEMMERETT BAKGRUNN RETNINGSLINJER FOR UTØVELSE AV EIERSTYRING INKLUSIV BRUK AV STEMMERETT SKAGEN AS (SKAGEN) er et forvaltningsselskap for verdipapirfond og forvalter SKAGEN fondene. Gjennom sine investeringer blir

Detaljer

Kommunalt eid - Regulert av myndighetene

Kommunalt eid - Regulert av myndighetene Handelshøgskolen Kommunalt eid - Regulert av myndighetene En undersøkelse av bruken av regnskapsinformasjon i et kraftselskap Ted Are Røkenes Masteroppgave i økonomi og administrasjon - August 2014 ii

Detaljer

Personalpolitiske retningslinjer

Personalpolitiske retningslinjer Personalpolitiske retningslinjer Vedtatt av fylkestinget juni 2004 Personalpolitiske retningslinjer. Nord-Trøndelag fylkeskommunes verdigrunnlag: Nord-Trøndelag fylkeskommune er styrt av en folkevalgt

Detaljer

Sykehuspolitikk og samhandling. Av førsteamanuensis og helserettsjurist Bente Ohnstad

Sykehuspolitikk og samhandling. Av førsteamanuensis og helserettsjurist Bente Ohnstad Sykehuspolitikk og samhandling Av førsteamanuensis og helserettsjurist Bente Ohnstad Mål for helsepolitikken En sentral målsetting i utformingen av den statlige helsepolitikken er å sikre hele befolkningen,

Detaljer

Presentasjon av bachelor- og masterprogram i helseledelse og helseøkonomi og samarbeidsmuligheter

Presentasjon av bachelor- og masterprogram i helseledelse og helseøkonomi og samarbeidsmuligheter Institutt for Helse og samfunn Presentasjon av bachelor- og masterprogram i helseledelse og helseøkonomi og samarbeidsmuligheter Samarbeidsmøte med Oslo kommune 1. febr 2013 Professor Grete Botten Ledelsesfokuset

Detaljer

Statlige selskaper: Hvordan styre etter sektorpolitiske mål?

Statlige selskaper: Hvordan styre etter sektorpolitiske mål? Statlige selskaper: Hvordan styre etter sektorpolitiske mål? Stine Ludvigsen Kommentarer til idealmodellens premisser Selskapenes mål De sektorpolitiske målene for det enkelte selskap bør være klare og

Detaljer

Strategisk styring og ledelse i Innherred Samkommune (ISK) En modell for et resultatrettet samspill mellom politikere administrasjon.

Strategisk styring og ledelse i Innherred Samkommune (ISK) En modell for et resultatrettet samspill mellom politikere administrasjon. Innherred Samkommune Casebeskrivelse i tilknytning til samarbeidsprosjektet Ny Offentlig Ledelse Strategisk styring og ledelse i Innherred Samkommune (ISK) En modell for et resultatrettet samspill mellom

Detaljer

Mål- og resultatstyring i staten

Mål- og resultatstyring i staten Mål- og resultatstyring i staten NTL-konferanse 5. februar 2013 Direktør Øystein Børmer 06.02.2013 Direktoratet for økonomistyring Side 1 Praktisk mål- og resultatstyring (MRS) Visjon: NTL skal bli de

Detaljer

Er våre sykehus ustyrlige? Fokus på økonomisk styring av helse-norge. Ekspedisjonssjef Therese Johnsen, Riksrevisjonen

Er våre sykehus ustyrlige? Fokus på økonomisk styring av helse-norge. Ekspedisjonssjef Therese Johnsen, Riksrevisjonen Er våre sykehus ustyrlige? Fokus på økonomisk styring av helse-norge. Ekspedisjonssjef Therese Johnsen, Riksrevisjonen Polyteknisk forening Helse 14. april 2010 2 Situasjonen pr 2008 10 mrd kroner i overskridelser

Detaljer

Risikostyring Intern veiledning

Risikostyring Intern veiledning Risikostyring Intern veiledning Versjon 1.0 Dette dokumentet er basert på «Risikostyring i staten, håndtering av risiko i mål og resultatstyringen», desember 2008 og «Risikostyring og intern kontroll i

Detaljer

Møtedato: 27. februar 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 15.2.2013. forbedringsprosser

Møtedato: 27. februar 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 15.2.2013. forbedringsprosser Møtedato: 27. februar 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 15.2.2013 Styresak 15-2013 Nasjonalt samarbeid om innkjøp og forbedringsprosser Innledning/bakgrunn Bakgrunnen

Detaljer

Sammen om Vestfolds framtid Kultur og identitet

Sammen om Vestfolds framtid Kultur og identitet Sammen om Vestfolds framtid Kultur og identitet 2 3 Innhold Innledning 4 Samfunnsoppdraget 6 Felles visjon og verdigrunnlag 8 Medarbeiderprinsipper 14 Ledelsesprinsipper 16 Etikk og samfunnsansvar 18 4

Detaljer

IT Governance virksomhetsutvikling og innovasjon uten å miste kontroll (compliance)

IT Governance virksomhetsutvikling og innovasjon uten å miste kontroll (compliance) IT Governance virksomhetsutvikling og innovasjon uten å miste kontroll (compliance) Ragnvald Sannes (ragnvald.sannes@bi.no) Institutt for ledelse og organisasjon, Handelshøyskolen BI Hva er IT Governance

Detaljer

Levanger kommune Utførerens rammebetingelser

Levanger kommune Utførerens rammebetingelser Levanger kommune Utførerens rammebetingelser BAKGRUNN Gjennomføring av BUM-modellen fra 1.1.2004 innebærer ny oppgave- og ansvardeling internt i Levanger kommune. Bestilleren får etter modellen bl.a. ansvar

Detaljer

Rullering av Strategi 2020. Styreseminar 30. januar 2013

Rullering av Strategi 2020. Styreseminar 30. januar 2013 Rullering av Strategi 2020 Styreseminar 30. januar 2013 Hvorfor rullere Eierskap til Strategi 2020 Kvalitetssikre Strategi 2020 ift. nye føringer og kunnskap Etablere en strategimodell Hva står vi foran

Detaljer

INSTRUKS FOR ADMINISTRERENDE DIREKTØR I HELSE NORD RHF

INSTRUKS FOR ADMINISTRERENDE DIREKTØR I HELSE NORD RHF INSTRUKS FOR ADMINISTRERENDE DIREKTØR I HELSE NORD RHF Formatert: Midtstilt Vedtatt i styremøte, den 22. januar 2002 sak 5-2002. Endret i styremøte, den 31. august 2004 sak 58-2004. Endret i styremøte,

Detaljer

Endringsoppgave: Ledermøtet som verktøy for utvikling. Nasjonalt topplederprogram. Anita Kvendseth Kull 20

Endringsoppgave: Ledermøtet som verktøy for utvikling. Nasjonalt topplederprogram. Anita Kvendseth Kull 20 Endringsoppgave: Ledermøtet som verktøy for utvikling Nasjonalt topplederprogram Anita Kvendseth Kull 20 Molde/ Oslo 2016 1. Bakgrunn og organisatorisk forankring for oppgaven Helse Møre og Romsdal HF

Detaljer

HVA ER DET SOM SÆRPREGER DET Å ARBEIDE MED PROSJEKT?

HVA ER DET SOM SÆRPREGER DET Å ARBEIDE MED PROSJEKT? HVA ER DET SOM SÆRPREGER DET Å ARBEIDE MED PROSJEKT? Felles forståelse for prosjekt som metode - en kritisk faktor for prosjektets suksess! Spesialrådgiver Bjørg Røstbø, Prosjektledersamling 20.08.08 Kompetanseutvikling

Detaljer

Nødmeldetjenesten hvordan samarbeide - rolle i samarbeidskjeden -tiltak for å få gode rutiner

Nødmeldetjenesten hvordan samarbeide - rolle i samarbeidskjeden -tiltak for å få gode rutiner Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Nødmeldetjenesten hvordan samarbeide -

Detaljer

Januar 2016. Handlingsprogram og strategisk program

Januar 2016. Handlingsprogram og strategisk program Januar 2016 Handlingsprogram og strategisk program 1 2 Innhold Innledning... 4 Visjon... 4 Forbundets virksomhet... 5 PF som organisasjon... 6 Langsiktig plan for perioden 2016-2018... 6 Hovedsatsningsområde:

Detaljer

Styreleders tilrådning: Instruks for administrerende direktør i Helse Finnmark HF vedtas slik den foreligger.

Styreleders tilrådning: Instruks for administrerende direktør i Helse Finnmark HF vedtas slik den foreligger. Administrasjonen Styremøte i Helse Finnmark HF Dato. 1. desember 2011 Møtedato: 8. desember 2011 Saksbehandler: Styreleder Ulf Syversen Sak nr: 68/2011 Navn på sak: Instruks for Administrerende direktør

Detaljer

Organisering og ledelse av divisjon Prehospitale tjenester Sykehuset Innlandet

Organisering og ledelse av divisjon Prehospitale tjenester Sykehuset Innlandet Organisering og ledelse av divisjon Prehospitale tjenester Sykehuset Innlandet Nasjonalt topplederprogram Aage Westlie Gjøvik 11.4.2010 1. Bakgrunn Divisjon Prehospitale tjenester består av følgende avdelinger:

Detaljer

Skyløsninger for norske forhold privat og offentlig sektor

Skyløsninger for norske forhold privat og offentlig sektor Skyløsninger for norske forhold privat og offentlig sektor SBNKonferansen 2015 Stavanger 21. oktober Professor Petter Gottschalk Handelshøyskolen BI Professor Petter Gottschalk Cloud 1 Cloud Drift Outsourcing

Detaljer

Kommunens administrative styringsmodell

Kommunens administrative styringsmodell Kommunens administrative styringsmodell Direktør Olve Molvik SAMMEN FOR EN LEVENDE BY er til stede - vil gå foran - skaper framtiden Sammen for en levende by Er til stede vil gå foran skaper framtiden

Detaljer

Hvordan kan vi sikre oss at læring inntreffer

Hvordan kan vi sikre oss at læring inntreffer Hvordan kan vi sikre oss at læring inntreffer Morten Sommer 18.02.2011 Modell for læring i beredskapsarbeid Innhold PERSON Kontekst Involvering Endring, Bekreftelse og/eller Dypere forståelse Beslutningstaking

Detaljer

Anskaffelsesstrategi for Stavanger kommune

Anskaffelsesstrategi for Stavanger kommune Referanse: 13/5309 Anskaffelsesstrategi for Stavanger kommune «VERDISKAPENDE, INNOVATIVE OG BÆREKRAFTIGE ANSKAFFELSER» Målgruppen for dette dokument er politikere, ledere og personer som jobber med anskaffelser

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 SAK NR 017-2015 ÅRLIG MELDING 2014 FOR HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. På grunnlag av samlet rapportering for 2014

Detaljer

Fra ord til handling Når resultatene teller!

Fra ord til handling Når resultatene teller! Fra ord til handling Når resultatene teller! Av Sigurd Lae, Considium Consulting Group AS Utvikling av gode ledelsesprosesser i et foretak har alltid til hensikt å sikre en resultatoppnåelse som er i samsvar

Detaljer

Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av styret i Helse Sør-Øst RHF 13.03.2014 Distribusjon Revisjonsplanen distribueres til styret og styrets revisjonsutvalg, administrerende

Detaljer

Høringsnotat Til: Fra: Kopi: Dato: Sak: Sammendrag og konklusjon merkostnadene for Helse Midt-Norge Revisjon ambulanseplan 2010

Høringsnotat Til: Fra: Kopi: Dato: Sak: Sammendrag og konklusjon merkostnadene for Helse Midt-Norge Revisjon ambulanseplan 2010 Høringsnotat Til: Styret og administrasjonen i Helse Midt-Norge Fra: NHO Service Kopi: Dato: 13.04.2011 Sak: Evaluering av dagens ambulansedrift og kostnadsbildet i Helse Midt-Norge NHO Service er den

Detaljer

Nasjonal ledelsesutvikling fokus på ledelse i helseforetakene nasjonale, regionale og lokale tiltak for å sikre god ledelse

Nasjonal ledelsesutvikling fokus på ledelse i helseforetakene nasjonale, regionale og lokale tiltak for å sikre god ledelse Nasjonal ledelsesutvikling fokus på ledelse i helseforetakene nasjonale, regionale og lokale tiltak for å sikre god ledelse Trond Rangnes Leder Nasjonal Ledelsesutvikling for helseforetakene Programleder

Detaljer

Styringsdokument 2010 for Sykehusapotekene i Midt-Norge HF

Styringsdokument 2010 for Sykehusapotekene i Midt-Norge HF Styringsdokument 2010 for Sykehusapotekene i Midt-Norge HF Stjørdal den 10. februar 2010 INNHOLD Innledning... 3 Økonomi, ledelse og organisasjon... 4 Økonomi... 4 Forskning og utdanning... 4 Investeringsramme...

Detaljer

RS 701 Modifikasjoner i den uavhengige revisors beretning

RS 701 Modifikasjoner i den uavhengige revisors beretning RS 701 Side 1 RS 701 Modifikasjoner i den uavhengige revisors beretning (Gjelder for revisjonsberetninger datert 31. desember 2006 eller senere) Innhold Punkt Innledning 1-4 Forhold som ikke påvirker revisors

Detaljer

Hva må til og hvem tar ansvaret for å oppfylle målene i nasjonale strategier (nasjonale styringskrav)??

Hva må til og hvem tar ansvaret for å oppfylle målene i nasjonale strategier (nasjonale styringskrav)?? Hva må til og hvem tar ansvaret for å oppfylle målene i nasjonale strategier (nasjonale styringskrav)?? 139 styringskrav ett av dem: Helse Midt-Norge skal sikre at alle helseforetak skal kunne motta elektronisk

Detaljer

Instruks for administrerende direktør HELSE SØR-ØST RHF 2014-2016

Instruks for administrerende direktør HELSE SØR-ØST RHF 2014-2016 Instruks for administrerende direktør HELSE SØR-ØST RHF 2014-2016 Vedtatt i styremøte 13. mars 2014 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler administrerende direktørs oppgaver, plikter og rettigheter.

Detaljer

Innhold. Forord. 2 Å velge betyr også å velge bort

Innhold. Forord. 2 Å velge betyr også å velge bort Innhold Forord 1 Verdens beste helsevesen? Innledning Noen utviklingstrekk ved helsetilstanden i Norge Hvor mye ressurser bruker vi på helsevesenet? Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Veien

Detaljer

FORORD. Innholdet i denne oppgaven står for forfatterens egen regning. Trondheim, 24. mai 2012. Martine Midtsand Hovland

FORORD. Innholdet i denne oppgaven står for forfatterens egen regning. Trondheim, 24. mai 2012. Martine Midtsand Hovland FORORD Denne masteravhandlingen er en obligatorisk oppgave skrevet som en avsluttende del av et toårig masterstudium med en fordypning i økonomistyring, ved Høgskolen i Sør-Trøndelag, avdeling Trondheim

Detaljer

Motstand. Fordypningsoppgave. Norsk topplederprogram for helseforetakene Bodø, 12. september 2007

Motstand. Fordypningsoppgave. Norsk topplederprogram for helseforetakene Bodø, 12. september 2007 Fordypningsoppgave Motstand Norsk topplederprogram for helseforetakene Bodø, 12. september 2007 Irene Skiri, Helse Nord RHF Kari Gjelstad, Sykehuset Østfold HF Gina Johansen, UNN HF Problemstilling Vår

Detaljer

REGNSKAPSSYSTEM OFFENTLIG VIRKSOMHET PROFESSOR BJARNE JENSEN HØGSKOLEN I HEDMARK

REGNSKAPSSYSTEM OFFENTLIG VIRKSOMHET PROFESSOR BJARNE JENSEN HØGSKOLEN I HEDMARK REGNSKAPSSYSTEM OFFENTLIG VIRKSOMHET PROFESSOR BJARNE JENSEN HØGSKOLEN I HEDMARK PÅSTAND: REGNSKAPSSYSTEM UTVIKLET FOR FORRETNINGSVIRKSOMHET (LØNNSOMHETSREGNSKAP) ER BEDRE EGNET FOR OFFENTLIG VIRKSOMHET

Detaljer

Mulige økonomiske konsekvenser av samhandlingsreformen: Vil kommunene overta flere pasienter?

Mulige økonomiske konsekvenser av samhandlingsreformen: Vil kommunene overta flere pasienter? Mulige økonomiske konsekvenser av samhandlingsreformen: Vil kommunene overta flere pasienter? Jan Erik Askildsen Forskningsdirektør og professor Uni Rokkansenteret NSH 7. desember 2009 Innhold Betydning

Detaljer

God mål- og resultatstyring for offentlige bevilgninger. Fagerberg-utvalget 7. april 2010 Marianne Andreassen

God mål- og resultatstyring for offentlige bevilgninger. Fagerberg-utvalget 7. april 2010 Marianne Andreassen God mål- og resultatstyring for offentlige bevilgninger Fagerberg-utvalget 7. april 2010 Marianne Andreassen Senter for statlig økonomistyring (SSØ) Virksomhetsidè: Som statens ekspertorgan skal SSØ, med

Detaljer

Karl Henrik Sivesind, Instititt for samfunnsforskning, Oslo

Karl Henrik Sivesind, Instititt for samfunnsforskning, Oslo Karl Henrik Sivesind, Instititt for samfunnsforskning, Oslo Velferd uten stat: Ikke-kommersielle velferdstjenesters omfang og rolle Presentasjon på jubileumsseminar for Ann-Helén Bay: Velferd uten stat.

Detaljer

Grunnleggende kommuneøkonomi for helsefaglig ansatte. (Økonomi for ikke-økonomer/sykepleiere)

Grunnleggende kommuneøkonomi for helsefaglig ansatte. (Økonomi for ikke-økonomer/sykepleiere) Grunnleggende kommuneøkonomi for helsefaglig ansatte (Økonomi for ikke-økonomer/sykepleiere) Grunnleggende kommuneøkonomi Utgangspunktet for studiet er at Fagforbundet ønsker å heve kompetansen for sine

Detaljer

Hvilke styringsutfordringer kan oppstå ved endrede organisasjonsløsninger i Bergen Kommune

Hvilke styringsutfordringer kan oppstå ved endrede organisasjonsløsninger i Bergen Kommune NORGES HANDELSHØYSKOLE Bergen, Vår 2013 Hvilke styringsutfordringer kan oppstå ved endrede organisasjonsløsninger i Bergen Kommune Hvilke fordeler og ulemper kan dette bringe med seg? Hva blir utfordringene

Detaljer

NKRF Årsmøte 2009 Revisors vurdering av internkontroll

NKRF Årsmøte 2009 Revisors vurdering av internkontroll NKRF Årsmøte 2009 Revisors vurdering av internkontroll Jonas Gaudernack, juni 2009 *connectedthinking P w C Begrepsavklaringer Risikostyring vs risikovurdering Internkontroll vs kontrolltiltak Risiko Tiltak?

Detaljer

STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11

STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11 Fra: Adm direktør Økonomidirektør Til: Styret Kopi: Dato: 10. februar 2011 STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11 Orienteringssak Protokoll fra foretaksmøte 4. februar 2011 Saksbeskrivelse I foretaksmøtet

Detaljer

Analyse av personalundersøkelsen i Buskerud 2011

Analyse av personalundersøkelsen i Buskerud 2011 Rapport 7/2011 Analyse av personalundersøkelsen i Buskerud 2011 Utdanningsavdelingen Forord Denne utviklingsrapporten bygger på en kvantitativ spørreundersøkelse som er gjennomført i utdanningsavdelingen

Detaljer

Strategisk samarbeid om utdanning og forskning

Strategisk samarbeid om utdanning og forskning Strategisk samarbeid om utdanning og forskning Fellesmøte mellom USAM og HSAM 21. februar 2014 i Tromsø Sveinung Aune, HR-direktør i Helse Midt-Norge RHF Silje Paulsen, rådgiver utdanning i Helse Midt-Norge

Detaljer

Tjenesteavtale for omforente beredskapsplaner mellom kommune X og St. Olavs hospital HF.

Tjenesteavtale for omforente beredskapsplaner mellom kommune X og St. Olavs hospital HF. 1 Formatert: Bredde: 8.5", Høyde: 11" Tjenesteavtale for omforente beredskapsplaner mellom kommune X og St. Olavs hospital HF. 1 BAKGRUNN Partene er etter lov om kommunele helse- og omsorgstjenester av

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF Sak 26/12 Høring ny Helseforetakslov STYRET Saksbehandler Asbjørn Hofsli Ansvarlig direktør Ingerid Gunnerød Saksmappe 2011/601 Dato for styremøte 22.03.12 Forslag til vedtak: 1. Styret

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET. Sak 15/09 Fullmaktstruktur i Helse Midt-Norge RHF

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET. Sak 15/09 Fullmaktstruktur i Helse Midt-Norge RHF HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 15/09 Fullmaktstruktur i Helse Midt-Norge RHF Saken behandles i: Møtedato Møtesaksnummer Styret i Helse Midt-Norge RHF 05.02.2009 15/09 Saksbeh: Per Holger Broch Arkivkode:

Detaljer

Grunnlaget for kvalitative metoder I

Grunnlaget for kvalitative metoder I Forelesning 22 Kvalitativ metode Grunnlaget for kvalitativ metode Thagaard, kapittel 2 Bruk og utvikling av teori Thagaard, kapittel 9 Etiske betraktninger knyttet til kvalitativ metode Thagaard, kapittel

Detaljer

Reglement om statlige universiteter og høyskolers forpliktende samarbeid og erverv av aksjer

Reglement om statlige universiteter og høyskolers forpliktende samarbeid og erverv av aksjer Reglement om statlige universiteter og høyskolers forpliktende samarbeid og erverv av aksjer Innledning A. Fastsettelse av virkeområde Reglementet er fastsatt av Kunnskapsdepartementet med hjemmel i lov

Detaljer

ECON1810 Organisasjon, strategi og ledelse Forelesning ved Diderik Lund 15.03.04

ECON1810 Organisasjon, strategi og ledelse Forelesning ved Diderik Lund 15.03.04 Opsjoner En finansiell opsjon er en type kontrakt med to parter Utstederen (the issuer eller writer) (som kan være en person eller et selskap) påtar seg en forpliktelse Opsjonen gir motparten (som blir

Detaljer

ORGANISERING AV MEDISINSK NØDMELDETJENESTE,HERUNDER 113-STRUKTUR OG RESSURSKOORDINERING AV AMBULANSENE

ORGANISERING AV MEDISINSK NØDMELDETJENESTE,HERUNDER 113-STRUKTUR OG RESSURSKOORDINERING AV AMBULANSENE Styresaknr. 26/04 REF: 2003/000184 ORGANISERING AV MEDISINSK NØDMELDETJENESTE,HERUNDER 113-STRUKTUR OG RESSURSKOORDINERING AV AMBULANSENE Saksbehandler: Jens F Irgens og Jørn Stemland Dokumenter i saken:

Detaljer

- Corporate Governance i UH-sektoren STYRET OG ANDRE DISIPLINERINGSMEKANISMER. Sigurd Rysstad

- Corporate Governance i UH-sektoren STYRET OG ANDRE DISIPLINERINGSMEKANISMER. Sigurd Rysstad - Corporate Governance i UH-sektoren STYRET OG ANDRE DISIPLINERINGSMEKANISMER Sigurd Rysstad OVERSIKT Bakgrunn Corporate governance i norsk næringsliv. Lover og «normer» for «god styreskikk» UH-sektoren

Detaljer

Introduksjonskurs for økonomicontroller. Delemne 1: Virksomhets- og økonomistyring ved UiO

Introduksjonskurs for økonomicontroller. Delemne 1: Virksomhets- og økonomistyring ved UiO Introduksjonskurs for økonomicontroller Delemne 1: Virksomhets- og økonomistyring ved UiO Formålet Formålet med delemne 1 er å gå gjennom hovedprosessene innen virksomhets- og økonomistyringen for å få

Detaljer

Nasjonalt program stab og støtte (NPSS)

Nasjonalt program stab og støtte (NPSS) Nasjonalt program stab og støtte (NPSS) Orientering om status Spesielt om status NPSS-LØ (logistikk og økonomi) Helse Midt-Norge RHF 7.4.2011 De regionale helseforetakene har siden 2006 hatt i oppdrag

Detaljer

Samordning av IKT i spesialisthelsetjenesten Status ny felles IKT-strategi. v/administrerende direktør i Nasjonal IKT HF, Gisle Fauskanger

Samordning av IKT i spesialisthelsetjenesten Status ny felles IKT-strategi. v/administrerende direktør i Nasjonal IKT HF, Gisle Fauskanger Samordning av IKT i spesialisthelsetjenesten Status ny felles IKT-strategi v/administrerende direktør i Nasjonal IKT HF, Gisle Fauskanger Kort om Nasjonal IKT HF etablert 2014 STRATEGISK ENHET Nasjonal

Detaljer

Innføring i sosiologisk forståelse

Innføring i sosiologisk forståelse INNLEDNING Innføring i sosiologisk forståelse Sosiologistudenter blir av og til møtt med spørsmål om hva de egentlig driver på med, og om hva som er hensikten med å studere dette faget. Svaret på spørsmålet

Detaljer

Kritiske synspunkter om

Kritiske synspunkter om Kritiske synspunkter om partnering Entreprisejuridisk seminar 6.-7. september 2006 Jan Ole Similä Case Er partnering ensbetydende med harmoni? Utvikling av tillit og samspill Samlinger og reiser for planlegging

Detaljer

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 WHO (1993) fem hovedområder for å vurdere og evaluere kliniske virksomheter:

Detaljer

Kontroll og rapportering hva er godt nok?

Kontroll og rapportering hva er godt nok? Kontroll og rapportering hva er godt nok? DIFI 10. februar 2012 Direktør Marianne Andreassen 22.02.2012 Direktoratet for økonomistyring Side 1 Vi trenger (selvsagt!) rapportering og kontroll «.bruken av

Detaljer

Styresak. Bjørn Tungland 071/10 O Internrevisjon økonomistyring

Styresak. Bjørn Tungland 071/10 O Internrevisjon økonomistyring Styresak Går til: Foretak: Styremedlemmer Helse Stavanger HF Dato: 25. august 2010 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 0 2010/445/012 Bjørn Tungland 071/10 O Internrevisjon økonomistyring Økonomistyring

Detaljer

NEVROKIRURGISK VIRKSOMHET I HELSE VEST - NÆRMERE OM DE FORETAKSRETTSLIGE- OG FORVALTNINGSRETTSLIGE SIDER VED STYREVEDTAK I HELSE VEST RHF 23.

NEVROKIRURGISK VIRKSOMHET I HELSE VEST - NÆRMERE OM DE FORETAKSRETTSLIGE- OG FORVALTNINGSRETTSLIGE SIDER VED STYREVEDTAK I HELSE VEST RHF 23. NOTAT Til Helse Vest RHF Fra Dato 29. mai 2007 Ansvarlig advokat NEVROKIRURGISK VIRKSOMHET I HELSE VEST - NÆRMERE OM DE FORETAKSRETTSLIGE- OG FORVALTNINGSRETTSLIGE SIDER VED STYREVEDTAK I HELSE VEST RHF

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale nr. 9 Samarbeid om IKT-løsninger lokalt Enighet om hvilke plikter og ansvar som partene er ansvarlig for, knyttet til innføring og forvaltning

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET. Sak 110/07 Langtidsbudsjett 2008-2013 Helse Midt-Norge

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET. Sak 110/07 Langtidsbudsjett 2008-2013 Helse Midt-Norge HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 11/7 Langtidsbudsjett 28-213 Helse Midt-Norge Saken behandles i: Møtedato Møtesaksnummer Styret i Helse Midt-Norge RHF 29.11.7 11/7 Saksbeh: Reidun Martine Rømo Arkivkode:

Detaljer

IT og helse det går fremover

IT og helse det går fremover IT og helse det går fremover Hans Petter Aarseth, divisjonsdirektør HelsIT - 2008, Trondheim 1 Helse- og omsorgssektoren HelsIT - 2008, Trondheim 2 Mål for helsetjenestene i Norge Nasjonal helseplan (2007-2010)

Detaljer