Auditive prosesseringsvansker (APD) og kognitive funksjoner

Transkript

1 Auditive prosesseringsvansker (APD) og kognitive funksjoner En litteraturstudie om hvilke kognitive funksjoner som kan påvirkes ved diagnosen APD i skolealder Victoria Støa & Kine Anette Arneberg Masteroppgave i spesialpedagogikk Institutt for spesialpedagogikk Det utdanningsvitenskapelige fakultet UNIVERSITETET I OSLO Vår 2017 I

2 II

3 III

4 Auditive prosesseringsvansker (APD) og kognitive funksjoner En litteraturstudie om hvilke kognitive funksjoner som kan påvirkes ved diagnosen APD i skolealder. IV

5 @ Victoria Støa & Kine Anette Arneberg 2017 Auditive prosesseringsvansker (APD) og kognitive funksjoner Victoria Støa & Kine Anette Arneberg Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo V

6 VI

7 Sammendrag Tittel Auditive prosesseringsvansker (APD) og kognitive funksjoner. Bakgrunn Som spesialpedagoger og audiopedagoger ble vi gjennom utdannelsen opptatt av auditive prosesseringsvansker (APD). Vi fattet spesielt interesse for APD, da det er en kompleks og heterogen hørsels-og kommunikasjonsvanske som påvirker hvordan hjernen bearbeider og forstår lyd. APD ble beskrevet allerede av Myklebust i 1954, og er fortsatt et aktuelt tema da 2-7% av alle barn har forstyrrelser i det sentrale auditive nervesystemets funksjon av ulikt omfang (Bamiou, Musiek & Luxon, 2001). APD blir ofte benyttet som en paraplybetegnelse for å beskrive en rekke utfordringer knyttet til prosessering av auditive stimuli (Bellis, 2011; Cameron et al., 2015; Stach, 2010). En auditiv prosesseringsvanske kan være vanskelig å diagnostisere og behandle. En årsak til det knyttes til at det ikke finnes felles konsensus på hva APD er. Det finnes mange modeller og teorier knyttet til årsakssammenheng, eksempelvis The Buffalo Model (Katz, 2007), og komorbide diagnoser som spesifikke språkvansker trekkes frem. Ulike feiltolkninger av hvilke kognitive funksjoner som er svekket hos barn og unge med APD kan ha store konsekvenser for språklig, sosial og skolefaglig utvikling. Problemstilling Hvilke kognitive funksjoner kan påvirkes ved diagnosen auditive prosesseringsvansker (APD) i skolealder? Metode Formålet til denne oppgaven var å gå i dybden av, og sette fokus på et område som ikke er enhetlig beskrevet i forskningslitteraturen. Vi besluttet at en litteraturstudie med utgangspunkt i et scoping review, ville være best egnet metode. Scoping review egner seg som metode innenfor områder som er mindre beskrevet (Arksey & O Malley, 2007). I tillegg ønsket vi å se om vi fant noen hovedtrekk i hvilke kognitive utfordringer som var gjennomgående i litteraturen, og om det eventuelt burde vært utforsket ytterligere (Gall, Gall VII

8 & Borg, 2007). Resultater De fleste av studiene så på auditive prosesseringsferdigheter hos barn med symptomer på APD eller klinisk APD diagnose sammenliknet med jevnaldrende barn. Hele syv studier målte hukommelsen, og viste til at barn med APD har redusert minnekapasitet sammenlignet med jevnaldrende barn. Seks av studiene så nærmere på sammenhengen mellom språkferdigheter hos barn med APD eller symptomer på APD, sammenliknet med jevnaldrende barn med typisk språkutvikling. Færre artikler tok spesifikt opp tematikken topdown (nedadgående) og bottom-up (oppadgående) prosesser og oppmerksomhet. Artiklene varierte noe i sammensetning av barn med en klinisk APD diagnose og barn med symptomer på APD. Utgivelsesår og land varierte også. Antall deltakere i studien varierte fra 1469 til 30 stykker. Det ble imidlertid benyttet ulikt kartleggingsmateriell, samt objektive tester. Konklusjon De ulike kognitive funksjonene vi så på i oppgaven påvirkes i mindre eller større grad av auditive prosesseringsferdigheter, men auditive prosesseringsferdigheter var svakere hos barn med klinisk APD enn hos barn med symptomer på APD. Det var en tendens til at hukommelse og språk var redusert hos barn og unge med APD. VIII

9 IX

10 Forord Prosessen har vært innholdsrik med mye faglig påfyll, lange dager og mye latter. Vi vilsende en stor takk til våre foreldre som har bistått oss praktisk i prosessen. Samtidig vil vi takke våre samboere, som har vært både hjelpsomme og forståelsesfulle gjennom hele prosessen. Sammen har vi laget system og av og til kaos i dokumentene. Nå venter hverdagen igjen. Det blir annerledes og litt trist å ikke skulle se hverandre (nesten) hver dag. En spesiell takk til vår veileder Christiane Haukedal. Takk for gode, konkrete og raske tilbakemeldinger. Siden vi var to som skrev studien sammen, fordelte vi hovedansvaret for de ulike delene slik: Victoria hadde hovedansvar for kapittel 2.1.2, 2.3.3, 2.4. og kapittel 3. Kine hadde hovedansvar for kapittel 1, 2.1, 2.1.1, 2.2., 2.3.1, 2.3.2, og Vi hadde sammen ansvar for kapittel 4, 5 og 6. X

11 XI

12 Innholdsfortegnelse 1 Innledning Formål og bakgrunn for valg Oppbygging av studien Teori Det auditive systemet Ørets anatomi og funksjon i det perifere systemet Det sentrale auditive systemet Utvikling av den auditive bearbeiding Auditive prosesseringsvansker (APD) Definisjoner Årsaker Symptomer Komorbiditet Diagnostisering Kognitive funksjoner Auditiv prosessering Hukommelse Oppmerksomhet Språk Metode Litteraturstudie (scoping review) Utarbeiding av studien Validitet og reliabilitet Validitet Reliabilitet Forskningsetiske hensyn Resultat Hovedtrekk ved de utvalgte studiene Utgivelsesår Land Alder på deltagere Antall deltakere i studiene Studienes forskningsdesign Kognitive funksjoner som beskrives i de utvalgte studiene Auditiv prosessering Hukommelse Oppmerksomhet Språk Drøfting av resultater Hukommelse og auditiv prosessering Temporale prosesser Top-down og bottom-up prosesser Oppmerksomhet Språk XII

13 6 Avslutning Litteraturliste Figurer Figur 1: Oppbygging av øret... 6 Figur 2: Central auditory system Figur 3: Bottom-up and top-down processing of auditory input Figur 4: Figuren: Bearbeiding av visuell og auditiv informasjon Tabeller Tabell 1: Tabell 2: Flytdiagram Tabell 3: XIII

14 1 Innledning 1.1 Formål og bakgrunn for valg Mange av oss tar det for gitt at vi kan oppfatte lyder og talespråk i ulike omgivelser. Det er sjeldent vi tar oss tid til å tenke over den komplekse prosessen som skjer fra det øyeblikket vi oppfatter lyd til den når hjernen, bearbeides og gis mening. En av de viktigste sansene for denne prosessen er hørselen. Hørselen er sentral for språkutviklingen, da den muliggjør interaksjon og kommunikasjon med andre gjennom talespråk. Dersom hørselen av en eller annen grunn blir skadet eller ikke virker optimalt, kan det påvirke hørselssansen og talespråkutviklingen. Det kan skape utfordringer i forhold til læring, kommunikasjon og sosiale interaksjoner (Bellis, 2011; Clausen, 2003). Fra og med 2008 blir hørselen til alle nyfødte screenet for å oppdage eventuelle hørselstap (Hindklev, 2007). Dersom nedsatt hørsel av ulik grad blir påvist, vil barna og deres foresatte få veiledning og oppfølging knyttet til den språklige utviklingen. Er behovet stort nok, vil barna og deres familie få hjelp til å kartlegge hvilke verktøy barnet har behov for i hverdagen, for å kunne oppfatte og uttrykke seg på best mulig måte. Det kan være tilpasning av høreapparat og andre hørselstekniske hjelpemidler, og/eller annen kommunikasjonsform som norsk med tegnstøtte (NMT) eller tegnspråk (Ohna & Hofstad, 2016). Det finnes likevel en gruppe barn som har utfordringer knyttet til prosessering av talespråket til tross for at ikke noe unormalt oppdages ved nyfødtscreening, eller ved konvensjonell rentoneaudiometri (Kofoed-Nielsen & Søgaard Andersen, 2007). Utfordringer med taleoppfattelse, til tross for at objektive hørselsundersøkelser gir normale funn, kalles auditive prosesseringsvansker (APD) eller sentrale auditive prosesseringsvansker (C)APD (Bellis, 2003; Cameron, Glyde, Dillon, King & Gillies 2015; Stach, 2010). (C)APD og APD ble beskrevet allerede i begynnelsen av 1950 årene (Myklebust, 1954). Disse betegnelsene beskriver ulike sider ved den samme tilstanden, og brukes synonymt i internasjonal forskningslitteratur (Jerger & Musiek, 2000). Mer kunnskap innen hørselsområdet de siste årene har imidlertid ført til at flere teoretikere har stadfestet at terminologien APD er en mer korrekt beskrivelse av tilstanden enn (C)APD. Bakgrunnen er at terminologien (C)APD gjerne blir sett på som en noe snever definisjon av tilstanden, da 1

15 den kun fokuserer på de sentrale områdene i det auditive systemet ved nedsatt auditiv prosessering (British Society of Audiology, 2017; Jerger & Musiek, 2000). For å ikke utelukke mulige årsakssammenhenger valgte vi å benytte oss av betegnelsen APD gjennomgående i oppgaven. APD er en kompleks og heterogen hørsels-og kommunikasjonsvanske som påvirker hvordan hjernen bearbeider og forstår lyd. APD blir ofte benyttet som et paraplybegrep for å beskrive en rekke utfordringer knyttet til prosessering av auditivt stimuli (Bellis, 2011; Cameron et al., 2015; Stach, 2010). Auditiv prosessering viser til den bearbeidingen de auditive impulsene gjennomgår i det perifere og sentrale auditive systemet, før de danner grunnlaget for videre høyere ordens kognitive prosesser. Slike høyere ordens kognitive prosesser kan være språkforståelse, oppmerksomhet og hukommelse (American Speech-Language-Hearing Association, 2005; Stach, 2010). Det er estimert at 2-7% av alle barn har forstyrrelser i det sentrale auditive nervesystemets funksjon av ulikt omfang, med en liten overvekt av gutter (Bamiou, Musiek & Luxon, 2001). Det betyr at det i en skoleklasse med 30 elever vil kunne finnes 1-2 barn med APD. I løpet av skolehverdagen skal barna gjennom talespråket ta til seg både faglig og sosial opplæring. For barn med APD kan dette by på utfordringer (Bellis, 2011; Cameron et al., 2015). En hverdag med stort fokus på å forstå og oppfatte tale, setter store krav til konsentrasjon og oppmerksomhet hos barn med APD (Cole & Flexer, 2015; Sirimanna, 2012). Det kan påvirke barnets atferd i form av blant annet utagering. Vansker med oppmerksomhet og konsentrasjon kan også sees i sammenheng med ADHD, og kan dermed lett forveksles med APD (Carneol, 2010). I et klasserom er det ofte mer støy enn det er stille. Barn med APD distraheres ofte av bakgrunnsstøy, og har behov for stillhet rundt seg om de skal klare å ta imot beskjeder eller forklaringer (Bellis & Bellis, 2015). Av den grunn kan det ofte oppstå misforståelser fordi barnet ikke klarer å oppfatte hva som blir sagt, på grunn av deres reduserte evne til å lytte og behandle lydinformasjon. Ord som er lydlike kan fort forveksles med hverandre. Det kan på sikt ha en innvirkning på lese-og skriveopplæringen (Bellis, 2011; Cameron et al., 2015; Stach, 2010). Det å føle at man har problemer med å oppfatte og forstå tale i innlæringssituasjoner og sosial samhandling, kan resultere i en opplevelse av sosial isolasjon og lav selvtillit (Clausen, 2003). Selv om skoledagen kan være utfordrende for mange barn med APD, viser det seg likevel at flere har funnet gode 2

16 mestringsstrategier for å skjule utfordringene sine det første året på barneskolen. De benytter seg av sine medelever og forskjellige strategier som engasjement, non-verbal støtte og kroppsspråk for å tolke ulike situasjoner der lytteferdigheten er sentral for forståelsen av situasjonen. Når barnet blir eldre og ikke lenger kan støtte seg på visuelle hjelpemidler i ulike skolesituasjoner, kommer ofte vanskene mer til syne (Sharma, Purdy & Kelly, 2009). Barna identifiseres ofte ved at de har vansker med å lære seg å lese og skrive (Young, 2017). De siste årene har APD vært et mye omtalt tema innen ulike profesjoner, i litteraturen og i offentlig forum (Bellis & Bellis, 2015). Både litteratur og forskjellige profesjoner setter fokus på ulike sider ved diagnosen. Aktuelle diskusjoner har fokusert på blant annet avgrensning av årsaksområde (Cacace & McFarland, 2014; de Wit, Visser-Bochane, Steenbergen, van Dijk, van der Schans & Luinge, 2016; Moore & Ferguson, 2014). Diskusjonene har dreid seg om diagnosen APD skal avgrenses til vansker i det sentrale auditive nervesystemet med en tilknytning til høyere ordens kognitive funksjoner, eller om den skal avgrenses til perifere vansker i hørselsorganet og hørenerven (Cacace & McFarland, 2014; de Wit et al., 2016; Moore, 2012). Hvilke områder i hjernen som påvirkes ved APD, er det også stor uenighet om (Cacace & McFarland, 2014; de Wit et al., 2016; Moore, 2012). Pågående forskning fokuserer derfor blant annet på hvilke nevrologiske og kognitive funksjoner som kan påvirkes ved APD, og hvilken innvirkning det eventuelt kan ha på individets liv (Carneol, 2010). De ulike synspunktene rundt diagnosen skaper stor uenighet om hva diagnosen innebærer, hvilke diagnostiske kriterier som bør anvendes, hvilket utredningsmateriale som bør benyttes, samt hvilken behandling som er aktuell (Bellis, 2002; de Wit et al., 2016). Det gjør at det per dags dato ikke finnes noen konsensus om hva diagnosen innebærer (de Wit et al., 2016). Enkelte forskere mener også at APD muligens ikke eksisterer (Dawes & Bishop, 2008). En bakgrunn for denne meningen er at scanninger av hjernen, fmri (funksjonell magnetresonanstomografi) eller elektrofysiologiske målinger ikke direkte kan påvise at vansken eksisterer (Bellis, 2002; McFarland & Cacace, 2009). En annen bakgrunn for en slik mening kan knyttes til at vanskene i noe grad kan forklares delvis ved hjelp av andre diagnoser, som for eksempel spesifikke språkvansker (Dawes & Bishop, 2008; Sharma et al., 2009). I praksis skaper dette en stor usikkerhet blant behandlere. Det kan medføre at mange barn med APD kan gå lenge uten diagnose eller en riktig diagnose (Bellis, 2002). Det kan medføre at de går glipp av vesentlig og tilpasset individuell tilrettelegging i grunnskolen, slik som auditiv trening, lydutjevningsanlegg og visuell støtte i opplæringen (Bellis, 2002; 3

17 Kofoed-Nielsen & Søgaard Andersen, 2007). Heymann (2010) presiserer at tidlig identifisering av APD er viktig for at barnet skal få en riktig og tilrettelagt opplæring i skolen. Dersom det foreligger usikkerhet knyttet til hvilke kognitive funksjoner barna har utfordringer med, kan det bli vanskelig å sette inn tilpassede tiltak rettet mot de spesifikke vanskene. Med tanke på mulige kognitive utfordringer og APD, valgte vi å undersøke hva forskningslitteraturen vektlegger i forhold til diagnosen APD, og hvordan det muligens kan påvirke innlæringen hos barn i skolealder. Grunnen til valg av barn i skolealder, er at de ulike målingene, eksempelvis temporale tester og binaural interaksjonstest, som gjøres i forbindelse med utredning av APD krever at barnet er minst syv år, fordi hjernens funksjon ikke er fullt utvikles hos yngre barn, samtidig som yngre barn har behov for gode instrukser (ASHA, 2005; Bellis, 2003). På grunn av dette fokuserer mye av den forskningen som finnes på området APD, på barn i skolealder. For å belyse hvilke kognitive funksjoner som kan påvirkes ved diagnosen APD, og derav være mulige påvirkningsfaktorer sett opp mot lese-og skriveutviklingen i skoleforløpet, valgte vi å trekke frem følgende problemstilling: Hvilke kognitive funksjoner kan påvirkes ved diagnosen APD i skolealder?. 4

18 1.2 Oppbygging av studien I denne litteraturstudien var fokuset først på den teoretiske forankringen som ligger til grunn for forskningsspørsmålet og problemstillingen. I kapittel 2 belyses ulik teori som dannet bakteppet for oppgaven. Først redegjøres det for det auditive systemet med fokus på anatomi og funksjon i de perifere og sentrale områdene. Deretter presenteres diagnosen auditive prosesseringsvansker (APD). Under APD diskuteres ulike definisjoner fra sentrale teoretikere, mulige årsaker og teorier i henhold til dette, symptomer, komorbiditet og diagnostisering. Videre redegjøres det for ulike kognitive funksjoner i tilknytning til APD. Kapittel 3 er oppgavens metodedel. Her redegjøres det for litteraturstudie med utgangspunkt i scoping review og fremgangsmåte ved innhenting og analyseringsprosessen av litteratur, som er brukt i arbeidet med oppgaven. Videre belyses oppgavens validitet og reliabilitet. Til slutt i kapittelet presenteres forskningsetiske refleksjoner. Kapittel 4 er oppgavens resultatkapittel. Her fremgår det hvilke artikler som bidro til å belyse oppgavens problemstilling og refleksjon rundt disse. I kapittel 5 samles trådene i en reflekterende drøftingsdel, før vi i kapittel 6 oppsummerer funnene våre. 5

19 2 Teori 2.1 Det auditive systemet For å forstå diagnosen APD er det viktig at man har en grunnleggende kjennskap til det perifere og sentrale auditive systemet, og hvordan det bearbeider auditivt stimuli (Bellis, 2011). Det auditive systemet er et kompleks system, som er i stand til å fange opp og behandle lydsignaler fra omgivelsene av ulik intensitetsgrad og omfang (Stach, 2010). Det danner grunnlaget for tolkning og oppfattelse av talespråket gjennom diskriminasjon og analyse av ulike lydbilder i det auditive systemet (Cole & Flexer, 2015). Det auditive systemet deles inn i det perifere og det sentrale auditive system (Cole & Flexer, 2015). Den perifere delen består av det ytre øret, mellomøret og det indre øret, balansenerven og hørselsnerven. Den sentrale delen består av hørselsbanene i hjernestammen og de subkortikale og kortikale områdene i hjernen (Boatman, 2006). Den perifere delen stopper der hørselsnerven går inn i hjernestammen (Stach, 2010) Ørets anatomi og funksjon i det perifere systemet Øret kan i hovedsak deles inn i tre; det ytre øret, mellomøret og det indre øret (Stach, 2010). Figur 1 viser ørets inndeling. Figur 1: Oppbygging av øret.(2010) Hentet fra: 6

20 Det ytre øret består av tre hovedkomponenter; øremuslingen, øregangen og det ytre laget av trommehinnen (Stach, 2010). Øremuslingen er plassert på utsiden av hodet. Den fanger opp og lokaliserer akustiske lydbølger fra omgivelsene, og viderefører dem til øregangen (Cole & Flexer, 2015). Øregangen som er bevegelig, tar i mot de akustiske lydbølgene og sender de videre til trommehinnen. Trommehinnen fungerer som et bindeledd mellom det ytre øret og mellomøret. Når de luftbårne akustiske lydbølgene treffer trommehinnen, får det den til å vibrere. Disse vibrasjonene overføres videre gjennom trommehinnen og inn til mellomøret (Stach, 2010). Mellomøret ligger innenfor tinningbeinet i hodeskallen, og er et luftfylt rom. Det luftfylte rommet har en trang kanal ned mot svelget (øretrompeten) som hjelper oss med å holde mellomøret luftet (Cole & Flexer, 2015). Øverst i det luftfylte rommet sitter ørebenskjeden bestående av tre små ben festet til hverandre; hammeren, ambolten og stigbøylen. Ørebenskjeden er festet til trommehinnen i den ene enden og til det ovale vinduet i sneglehuset i den andre enden. Dette gjør at ørebenskjeden danner en forbindelse mellom trommehinnen og det indre øret. Ved lydstimulering tar ørebenskjeden imot lydbølgene (vibrasjonene) fra trommehinnen, og overfører de til det væskefylte sneglehuset i det indre øret (Stach, 2010). Det indre øret består av sneglehuset (cochlea) og balanseorganet. Balanseorganet består av tre bueganger og hjelper oss med romorientering og å holde balansen (Stach, 2010). Væsken i sneglehuset settes i bevegelse når lydvibrasjonene fra mellomøret når det indre øret. Hårcellene i sneglehuset settes samtidig i bevegelse, og omgjør den mekaniske energien til nevrale signaler som sendes videre til hørselsnerven (Cole & Flexer, 2015). Hørselsnerven er en del av den åttende hjernenerven (nervus statoacusticus) og forbinder sneglehuset med hjernestammen. Den åttende hjernenerven er en av tolv hjernenerver. Det er i hørselsnerven den første analysen av den auditive informasjonen skjer. Hørselsnerven sender nervesignalene videre fra sneglehuset via synapser (en nervecelle gir beskjed til neste nervecelle) oppover til hørselsbanene og kjernene i hjernestammen. Hjernestammen er en del av det sentrale auditive systemet (Stach, 2010). 7

21 2.1.2 Det sentrale auditive systemet Kjernene i hjernestammen mottar auditiv informasjon fra begge ørene (binaural hørsel). Deres oppgave er blant annet å gi oss detaljer og kvalitet i lyd, samt retningshørsel (Cole & Flexer, 2015; Stach, 2010). Den vide definisjonen av hjernestammen inkluderer i følge Brodal (2013) mellomhjernen, midthjernen, hjernebroen og den forlengede marg. Fra kjernene i hjernestammen fortsetter nervesignalene videre via synapser oppover hørselsbanene som man kan se i figur 2. Nervesignalene krysser på forskjellige nivåer på veien oppover i hørselsbanen før de når de primære hørselssentrene i hjernen. En sentral del av hørselsbanene er thalamus (Stach, 2010). Thalamus utgjør en stor del av mellomhjernen (Brodal, 2013). Enkelte kjerner i thalamus er synaptiske omkoblingsstasjoner for nesten all informasjon som kommer fra lavere deler av sentralnervesystemet og som skal videre til hjernebarken. Kjernene i thalamus oppfatter og prosesserer denne informasjon, men sender den videre før den tolkes (Stach, 2010). Det gjelder blant annet ulike sanseimpulser, eksempelvis hørsel. En annen sentral del av hørselsbanene er midthjernen (Brodal, 2013). Inferior colliculus (jf. figur 2) i midthjernen er den primære kjernen i hørselsbanene og innhenter perifer informasjon fra andre kjerner i hjernestammen, samt input fra auditiv cortex (Stach, 2010). En eventuell skade i hjernestammen kan ha en innvirkning på signalene som mottas og sendes ut (Brodal, 2013). Når de auditive nervesignalene når de primære hørselssentrene i hjernen, bearbeides og tolkes de (Cole & Flexer, 2015; Stach, 2010). Figur 2: Central auditory system (2015). Hentet fra: 8

22 Hjernens betydning for tolkning av auditiv informasjon Prosessering av auditiv informasjon er ofte redusert hos barn med APD (Bellis & Bellis, 2015; Bisgaard & Mogensen, 2015). Flere sentrale deler av hjernen har betydning for prosessering av auditiv informasjon (Bellis, 2011). Hjernen består av fire lapper som kommuniserer med hverandre på tvers av venstre-og høyre hjernehalvdel (Bellis, 2011). Den venstre hjernehalvdelen er hovedsakelig ansvarlig for individets språkfunksjon, men når det kommer til setningsmelodi antydes det at høyre hjernehalvdel påvirker den venstre (Brodal, 2013). Kommunikasjonen mellom hjernehalvdelene foregår ofte via hjernebjelken, et bindeledd mellom de to hjernehalvdelene (Stach, 2010). Hjernebjelken er ansvarlig for å motta og sende informasjon fra den ene hjernehalvdelen til den andre, og har en sentral rolle ved blant annet lateralisasjon (posisjonsbestemme lyd) (Stach, 2010). Forstyrrelser i informasjonsoverføringen kan antyde en svikt eller skade i hjernebjelken. Det kan blant annet påvirke helheten av de lydinntrykkene som overføres mellom hjernehalvdelene, og medføre vansker i å utføre oppgaver som krever multisensorisk informasjon (Brodal, 2013). To av de fire lappene, temporallappen og frontallappen, er særlig sentrale for prosessering av auditiv informasjon (Brodal, 2013). Temporallappen mottar og prosesserer synsinntrykk, hukommelse, emosjonelle prosesser, lukt og hørsel. I tilknytning til språk er temporallappen viktig i forhold til koordinering av tale og langtidshukommelse. Frontallappen bidrar til lagring av informasjon i korttidshukommelsen (Brodal, 2013). Samtidig har den en innvirkning på oppmerksomhet og regulering av atferd, noe som kan ha en innvirkning på individets sosiale fungering (Brodal, 2013). Hjernebarken har en forbindelse med lavere deler av sentralnervesystemet samtidig som den har en innvirkning på høyere ordens kognitive funksjoner, eksempelvis språk. De ulike språkområdene i hjernebarken er Wernickes område og Brocas område (Brodal, 2013). Wernickes område konsentrer seg om språkforståelse. Det er her den største delen av språkbehandlingen foregår. Brocas område er vesentlig i forhold til det motoriske talesentrum og lagring og produsering av ord (Wie, 2005). Lillehjernen som ligger bak hjernestammen, bidrar til at bevegelser blir automatisert. Den kan også muligens bidra til at andre kognitive funksjoner i hjernebarken blir automatisert. 9

23 Hvilken funksjon lillehjernen har på kognitive funksjoner er imidlertid vanskelig å stadfeste. Det diskuteres om lillehjernen er sentral ved informasjonsbehandling eller ved behandling av språk og tankeprosesser (Brodal, 2013). 2.2 Utvikling av den auditive bearbeiding Hørselssansen er sentral for utvikling å tilegnes av talespråk og lytteferdigheter. Hjernen danner et nettverk av signaler som jobber sammen, og skaper sammenhenger mellom ulike deler av hjernen, auditiv cortex og øret (Lauer, 2011). Barnets evne til å høre utvikler seg allerede før fødsel (Tetzchner, 2012). Når fosteret er rundt ca. 24 uker, kan det reagere på lyd. Fra omtrent fosteret er 30 uker gammelt er mellomøret, sneglehuset, hørenerven og hjernestammens hørselsbaner funksjonsdyktige. Ved fødsel (40 uker) kan subkortikale områder i hjernen defineres (Tetzchner, 2012). Etter fødsel kan foreldrene ofte oppleve at barnet responderer på mors stemme (St. Olavs Hospital Høresentralen & Møller kompetansesenter, 2006). I den første levemåneden lærer barnet å skille mellom språkets prosodi, og sette sammen opplevelser til lyd (St. Olavs Hospital Høresentralen & Møller kompetansesenter, 2006). Ved anslagsvis 2 måneder kan man se tegn til at barnet begynner å lytte til andre ulike lyder enn foreldrenes stemme. Ved omtrentlig 4 måneders alder, vil barn (med normal hørselsutvikling) ha en større bevissthet i forhold til sin hørsel, og dermed velge å lytte mer oppmerksomt mot kjente stemmer og nedprioritere forstyrrende lyder. Når barnet er omtrent 9-10 måneder gammelt, utvikles barnets evne til diskriminere mellom ulike akustiske stimuli (St. Olavs Hospital Høresentralen & Møller kompetansesenter, 2006). Denne evnen vil være av stor betydning for barnets fremtidige og påbegynte språkutvikling. Det handler om barnets forutsetning for auditiv prosessering (Lauer, 2011). De første leveårene legger grunnlaget for språkutvikling da ulike områder i hjernen utvikles ved at nerveforbindelser stimulere ulike deler av hjernen (St. Olavs Hospital Høresentralen & Møller kompetansesenter, 2006). 10

24 2.3 Auditive prosesseringsvansker (APD) Definisjoner APD beskrives som en kompleks og...heterogen gruppe av spesifikke auditive forstyrrelser (Lauer, 2011, s.18), som påvirker hvordan hjernen bearbeider og forstår auditiv informasjon (Bellis, 2011; Cameron et al., 2015; Stach, 2010). Med andre ord viser APD til svakhet i auditiv prosessering av både talelyder og ikke-språklige talelyder (Cacace & McFarland, 2009). Det kan sees i sammenheng med utfordringer knyttet til språk, oppmerksomhet og minne (BSA, 2017). Flere klinikere og forskere har forsøkt å bli enige om en felles akseptert beskrivelse av APD siden den for første gang ble presentert i 1950-årene (Myklebust, 1954). Per dags dato har de ikke lykkes med dette, hvilket gjør at det ikke eksisterer noen allmenn global konsensus over hva APD innebærer (Moore, Bamiou, Campbell, Rosen og Sirimanna, 2013). Det resulterer i at det finnes en rekke forskjellige definisjoner av tilstanden (Moore et al., 2013; Keith, 2009). Det kan sees i sammenheng med ulike disipliners kliniske og teoretiske ståsted på feltet, og hva de vektlegger (Cacace & McFarland, 2009). ASHA (2005, s. 2) definerer APD på følgende måte:...deficit in neural processing of auditory stimuli that is not due to higher-order language, cognitive, or related factors. De skiller altså ikke mellom prosessering av tale, eller annen form for akustisk stimuli (ikkespråklige talelyder). Samtidig inkluderer de ikke høyere ordens funksjoner eller språkrelaterte funksjoner i sin beskrivelse av APD, selv om de viser til at...modality-specificity as a diagnostic criterion is neurophysiologically untenable (ASHA, 2005, s.2). Hvilket vil si at ASHA (2005) relaterer svakhet i auditiv prosessering til høyere ordens kognitive funksjoner og/eller språkrelaterte funksjoner, men ønsker ikke å inkludere slike funksjoner i sin definisjon. I motsetning til ASHA (2005) beskriver the British Society of Audiology (BSA) (2011, s.3) APD på denne måten; APD is characterized by poor perception of booth speech and nonspeech sounds, and is a collection of symptoms that usually occurs with other neurodevelopmental disorder. Dette står i kontrast til ASHA (2005) sin definisjon ettersom BSA (2011) skiller mellom prosessering av tale og annen form for akustisk stimuli (ikke- 11

25 språklige talelyder). Videre antyder BSA (2011, s.3) at; attention is a key element of auditory processing and that attention may make a major contribution to APD. Hvilket innebærer at the British Society of Audiology (2011) ser på oppmerksomhet som en viktig og muligens avgjørende faktor ved auditiv prosessering. Oppmerksomhet er en høyere ordens kognitiv funksjon (Moore et al., 2013). Et naturlig resultat av forskning på APD og årsakssammenheng, har imidlertid ført til at the British Society of Audiology (BSA) (2017, s.6) i år, presenterte en ny og utvidet definisjon av APD; poor perception of both speech and nonspeech sounds, which may include both the afferent and efferent pathways of the central auditory nervous system (CANS), as well as other neural processing systems that provide top-down modulation of the CANS. Hvilket vil si at the British Society of Audiology (2017) åpner opp for at APD kan knyttes til blant annet svakheter i språk, lesing, minne og oppmerksomhet, også omtalt som høyere ordens kognitive funksjoner (BSA, 2017; Moore et al., 2013). Samtidig inkluderer de afferente (oppadgående) og efferente (nedadgående) informasjonsprosesser i det sentrale auditive nervesystemet ved redusert kapasitet i auditiv prosessering. På bakgrunn av dette, velger vi å fokusere på sistnevnte definisjon, British Society of Audiology, da den antyder at auditiv prosessering muligens påvirkes av både høyere ordens kognitive funksjoner og/eller sentrale og perifere områder i det auditive systemet (BSA, 2017; Jerger & Musiek, 2000) Årsaker Gjennom årene har det blitt skrevet og utviklet flere teorier, hypoteser og modeller om årsaker og utfordringer ved APD. Likevel finnes det foreløpig ingen universell akseptert modell eller teori (Cacace & McFarland, 2005; Worsøe, 2004). Den endelige årsaken til hva som forårsaker tilstanden APD fortsatt ukjent (Cacace & McFarland, 2009; Dawes & Bishop, 2008; Wilson & Arnott, 2013). Det synes imidlertid som at APD skyldes en kombinasjon av flere forskjellige komponenter som alle påvirker den auditive prosesseringen (Bamiou, Musiek & Luxon, 2001). Etiologiske faktorer Hvilke etiologiske faktorer som muligens forårsaker redusert kapasitet i auditiv prosessering, er det flere hypoteser om (Bamiou et al., 2001). De mest vanlige hypotesene er prematuritet med lav fødselsvekt (Bamiou et al., 2001), fødselskomplikasjoner (Bamiou et al., 2001), gjentakende mellomøreproblematikk (otitis media) før etterårsalderen (Bamiou et al., 2001), 12

26 kranietraumer (Bamiou et al., 2001), forsømmelse etter fødsel (Bamiou et al., 2001), prenatal eksponering for giftige stoffer (Bamiou et al., 2001), auditiv deprivasjon (manglende utsettelse for lyd) (Bamiou et al., 2001) og ulike epilepsiformer som ved Landau-Kleffner syndrom (Bamiou et al., 2001). Samtidig viser genetikk seg å være en mulig årsak til redusert kapasitet i auditiv prosessering (Kofoed-Nielsen & Søgaard Andersen, 2007). Teorier og modeller Den primære årsaken til APD antas imidlertid å være dysfunksjon i det sentrale hørselssystemet fordi den perifere hørselssensitiviteten ikke påvirkes (DeBonis, 2015). Hvilket vil si at den perifere delen av hørselssystemet (ytre øret, mellomøret, det indre øret, balansenerven og hørselsnerven) (Stach, 2010) mest sannsynlig er funksjonelt ved APD. Det var denne begrensningen som i utgangspunktet førte til bruken av betegnelsen (C)APD (DeBonis, 2015). Enkelte teorier har derfor fokusert på om APD muligens kan komme av skader i sentralnervesystemet (Moore et al., 2013). En slik kategorisering beskriver imidlertid APD som enten en utviklingsforstyrrelse eller som et resultat av en nevrobiologisk skade (Bellis, Chermark, Weihung & Musiek, 2013). Moore et al. (2013) fremmer årsaken om at ukjente (temporale, frontale, parietale) nettverk i hjernen påvirker viktige kognitive funksjoner, eksempelvis oppmerksomhet, i forbindelse med prosessering og forståelse av auditive stimuli. Slike påvirkninger kan ha innvirkning på hjernestammen og det auditive systemets evne til å prosessere auditive stimuli (Moore et al., 2013). Andre teorier har sett på om redusert lytteferdighet ved APD kan relateres til spesifikk auditiv svakhet (bottom-up (oppadgående) prosesser) eller kognitiv svikt (top-down (nedadgående) prosesser) (Cacace & McFarland, 2014; Dillon, Cameron, Tomlin, & Glyde, 2014; Moore, 2012). Medwetsky (2002) antyder i nettverksmodellen at APD helt eller delvis er forårsaket av redusert kapasitet i høyere ordens kognitive funksjoner. Medwetsky (2002) belyser dette gjennom å se på det afferente (oppadgående hørselsbaner) og efferente (nedagående hørselsbaner) hørselssystemet, også omtalt i litteraturen som top-down og bottom-up prosesser, samt innvirkningen av høyere kognitive nivåer i hjernen (Medwetsky, 2002). Høyere kognitive nivåer kan innebefatte områder som auditiv prosessering, oppmerksomhet, hukommelse og språk (Dawes & Bishop, 2008). Tilhengere av modellen insisterer på at de primære utfordringene ved svak auditiv prosessering kan sees i sammenheng med forstyrrelser i det sentrale auditive systemet. Modellen anerkjenner også at eventuelle problemer i auditiv prosessering, kan knyttes til top-down prosesser (høyere ordens kognitive 13

27 funksjoner) (Medwetsky, 2002). Skeptikere av modellen hevder imidlertid at modellen står i fare for å tildele diagnosen APD kun basert på utfordringer knyttet til språk eller redusert korttidsminne (Dawes & Bishop, 2008). Jerger (1998) trekker imidlertid frem at mulig årsak til APD kan være relatert til redusert kapasitet i lateralisasjon (posisjonsbestemme lyd) og auditiv scene analyse (ASA). ASA er det auditive systemets evne til å gruppere og skille ut enkelte lydkilder fra ulik tid og frekvens, slik at hjernen har mulighet for gjenkjenne lydmønstrene (Bregman, 1990). Innenfor ASA er auditiv segregering og integrasjon viktige faktorer for oppfattelse av tale (Bregman, 1990). ASA kan derfor være viktig for en eventuell bekreftelse av APD som auditiv perseptuell forstyrrelse på nevralt nivå, samt en hørselsvanske. Per dags dato er det teoriene om bottom-up-og top-down (afferente (nedadgående) og efferente (oppadgående) hørselsbaner) prosesser som er mest fremtredende i diskusjonen om årsakssammenheng ved APD (Bellis, 2011). The British Society of Audiology (2017) fremmet i sin definisjon på APD dette året, at både afferente (oppadgående) og efferente (nedadgående) hørselsbaner i det sentrale auditive nervesystemet kan være sentrale påvirkningsfaktorer ved APD. British Society of Audiology (2017, s. 7) har derimot fremmet tre kategoriseringer av APD, klassifisert ut fra bakenforliggende årsaker. Kategoriene har blitt akseptert internasjonalt og kan deles inn på følgende måte: 1. Utviklings APD: barnet viser normal hørsel, og har ikke andre kjente etiologiske risikofaktorer for redusert hørsel for uten at det er genetisk disponibelt for kommunikasjonsvansker. Denne gruppen kan ha APD også som voksen. 2. Ervervet APD: kan sees i sammenheng med alderdom eller en kjent medisinsk eller miljømessige påvirkningsfaktor, som for eksempel hjerneskade eller støyskade. 3. Sekundær APD: oppstår i nærvær av, eller som et resultat av enten forbigående eller permanent perifert hørselstap. 14

28 Internasjonalt fokuseres det hovedsakelig på kategorien utviklings APD, fordi utfordringene knyttet til denne kategorien påvirker barnet i samtlige opplæringssituasjoner (BSA, 2017, s.7). I følge the British Society of Audiology (2017) sees dette på som bekymringsverdig i forhold til skolefaglig utvikling. The Buffalo Model En av de mest velkjente modellene som er blitt utviklet for å beskrive APD og eventuelle utfordringer er The Buffalo Model. Modellen definerer ofte APD med uttrykket; what we do with what we hear (Katz, 2007). Tilhengere av modellen antyder grunnleggende funksjoner i det sentrale nervesystemet som påvirkningsfaktorer ved APD. Samtidig anerkjenner de at enkelte tester som undersøker auditive prosesseringsferdigheter forutsetter noe kunnskap innen språk og kognisjon (Katz, 2007). Modellen viser de til at det ikke finnes noen klar avgrensning for hvor språk eller høyere ordens kognitive funksjoner begynner, og hvor den auditive prosesseringen slutter. For å forstå tale er det nødvendig med flere ferdigheter innen auditiv prosessering (Katz, 2007). Modellen bygger på fire følgende kategorier ved APD: 1. The Decoding Category 2. Tolerance-Fading memory Category 3. Integration Category 4. Organization Category (Dawes & Bishop, 2008, s.450). Den første kategorien, The Decoding Category, relateres til effektiv og presis avkoding av fonemer (Dawes & Bishop, 2008; Katz, 2007). Hvilket er grunnleggende for gjenkjennelse av ord (Nittrouer & Boothroyd, 1990). Kategorien kan i tillegg relateres til temporale prosesser (individets evne til å oppfatte og bearbeide endringer i lydsignaler) (Katz, 2007). Den påfølgende kategorien, Tolerance-Fading memory Category, viser til oppfattelse av tale i støy og utfordringer ved korttidshukommelse og oppmerksomhet (Dawes & Bishop, 2008; Katz, 2007). Disse elementene må fungere for å filtrere ut tale i støy (Katz, 2007). Den tredje kategorien, Integration Category, relateres til hjernebjelken og informasjonsoverføringen mellom hjernehalvdelene (Katz, 2007). Den siste kategorien, Organization Category, omtaler redusert evne i organisering og utføring av oppgaver i kronologisk rekkefølge (Dawes & 15

29 Bishop, 2008; Katz, 2007). De overnevnte kategoriene kan imidlertid ikke ekskludere eller utelukke noen av de andre kategoriene, hvilket vil si at individer med APD som oftest fremviser vansker i flere av kategoriene, og ikke bare i en (Katz, 2007). Alternativt viser Katz (2007) til at en mild form for APD, fremviser kun vansker i en av overnevnte kategorier. The Bellis/Ferre model Modellen vektlegger ulike grunnleggende nevrologiske faktorer ved redusert kapasistet i auditiv prosessering, og lokaliserer med det i hvilket område vanskene muligens kan ligge (Dawes & Bishop, 2008). Modellen fokuserer på tre delområder av APD, med to påfølgende undergrupper: 1. Forstyrrelser i venstre hjernehemisfære (Auditory Decoding Deficit) 2. Forstyrrelser i høyre hjernehemisfære (Prosodic Deficit) 3. Interhemisfærisk forstyrrelse (Integration Deficit) (Dawes & Bishop, 2008, s ). De to tilhørende undergruppene i modellen (Assosiative Deficit og Output-Organization) knyttes til mulige dysfunksjoner og følgetilstander som kan sees i sammenheng med redusert kapasitet i høyere ordens kognitive funksjoner i hjernen (Bellis, 2003). Slike høyere ordens kognitive funksjoner kan være språk, oppmerksomhet, hukommelse og/eller eksekutive funksjoner (Kofoed-Nielsen & Søgaard Andersen, 2007). Det gjør at enkelte teoretikere setter spørsmålstegn ved, og argumenterer mot undergruppenes inkludering inn under paraplybegrepet APD fordi avgrensningsområdet av auditiv prosessering og høyere ordens kognitive funksjoner er uklar (Bellis, 2003). Det kan ses i tråd med antydningene til The Buffalo Model (Katz, 2007). Bellis (2003) ønsket likevel å inkludere kategoriene i modellen da de bidrar til mulige årsakssammenhenger ved redusert kapasitet i auditiv prosessering. Samtidig nevner Hurley (2004) at et individ kan ha vansker innenfor flere av undergruppene, hvilket kan relateres til The Buffalo Model (Katz, 2007). Det mest kjente delområde ved APD, Auditory Decoding Deficit, beskrives ut i fra forstyrrelser i venstre hjernehemisfære (Bellis, 2003). Den språkdominante delen av hjernen 16

30 befinner seg her (Brodal, 2013). Forstyrrelser i dette området kan gi utslag i forståelse og oppfattelse av talelyder. Denne formen for APD kan fremvise samme type symptomer som ved ulike hørselstap, og kan dermed lett forveksles (Young, 2017). Det andre delområde ved APD, Prosodic Deficit, fokuserer på forstyrrelser i høyre hjernehemisfære (Bellis, 2003). I dette området av hjernen finner man ulike auditive funksjoner som er viktige for kommunikasjon, som for eksempel prosodi (Brodal, 2013). Prosodi refererer til viktige egenskaper i talen (Johansson, 2015). Forstyrrelser i høyre hjernehemisfære kan berøre slike egenskaper. Det kan gi utfordringer med å forstå ulike ytringer og den intenderte meningen av det som er blitt sagt (Bellis, 2003). Når det er sagt, har ikke forskningen per dags dato klart å tydeliggjøre denne hjernehalvdelens områder og egenskaper. Som en påfølgende konsekvens kan det bli vanskelig å fastslå hva de ulike auditive forstyrrelsene i dette området skyldes (Bellis, 2003). Det siste delområde ved APD, Integration Deficit, beskriver forstyrrelser i den interhemisfæriske informasjonsoverføringen (Bellis, 2003). Hvilket vil si hvordan de to hjernehalvdelene kommuniserer, koordinerer og samordner med hverandre via hjernebjelken (Bellis, 2011; Stach, 2010). Det støtter opp under Integration Category i The Buffalo Model, som også beskriver informasjonsoverføringen mellom hjernehalvdelene via hjernebjelken (Katz, 2007). Hjernebjelken har en sentral rolle i forhold til lateralisasjon. Forstyrrelser i den interhemisfæriske informasjonsoverføringen kan antyde en svikt eller skade i hjernebjelken, og medføre vansker med å utføre oppgaver som krever mulitsensorisk informasjon (Brodal, 2013) Symptomer Det finnes mange ulike beskrivelser og formuleringer på symptomer ved APD. En mulig forklaring kan være at vanskene utvikler seg på ulike måter hos individer. Bellis (2002), Bellis og Bellis (2015), Bisgaard og Mogensen (2015) viser til følgende aktuelle symptomer: Forsinket språkutvikling og begrenset ordforråd Vansker med å skille lydlike lyder (eks. f/s, g/k, b/p) Reduserte lytteferdigheter Vansker med å lokalisere lydkilden Manglende konsentrasjons-og oppmerksomhetsevne Avvikende atferd i form av for eksempel utagering og sosial isolasjon 17

31 Lese-og skrivevansker Vansker med å følge muntlige instruksjoner/beskjeder Lydoverfølsom (hyperacusis) Lite delaktig i det sosiale fellesskap på grunn av utfordringer med å følge den alminnelige kommunikasjonen Distraherbare for bakgrunnsstøy Vansker med å forstå og oppfatte tale i raskt tempo, spesielt i støyende omgivelser Psykososiale vansker Redusert evne til å prosessere auditive stimuli i bakgrunnsstøy er imidlertid en av de mest rapporterte symptomene hos individer med APD (Jerger & Musiek, 2000). Hvilket innebærer at barn og unge med APD kan ha vansker med å forstå og oppfatte kommunikasjon som foregår i støyende omgivelser. Deretter følger vansker med å forstå og følge muntlige instruksjoner, vansker med konsentrasjon og vansker med lydlokalisering (ASHA, 2005; Moore et al., 2013). I tillegg til de nevnte symptomene kan barn med APD ha vansker med å oppfatte tale selv i stille omgivelser (Jerger & Musiek, 2000). Enkelte har hyppig medisinsk historikk med mellomøreproblematikk (otitis media) før ettårsalderen (Hall, Grose & Pillsbury, 1995; Stach, 2010). Symptomene som er beskrevet ovenfor (Bellis, 2002; Bellis & Bellis, 2015; Bisgaard & Mogensen, 2015) kan relateres til svakheter i auditive ferdigheter som lokalisasjon (hvor lyden kommer fra), diskriminasjon (skille mellom lik og ulik lyd), temporal organisering (gruppering av lyder, rekkefølger og skille ut tale fra bakggrunnsstøy) og forståelse av lyd (Lauer, 2011). Hill, Hogben & Bishop (2005) antyder at redusert kapasitet i auditiv prosessering påvirker oppfattelse og prosessering av språk på grunn av svake temporale prosesseringsferdigheter og diskrimineringsferdigheter. Samtidig kan nevnte symptomer utøve enkelte likhetstrekk med andre komorbide diagnoser og føre til feildiagnostisering (Bellis, 2002). 18

32 2.3.4 Komorbiditet Det er relativt høy forekomst av komorbiditet mellom APD og andre diagnoser (McArthur, Atkinson & Ellis, 2009). Det kan synes som om språk, oppmerksomhet, hukommelse og auditiv prosessering jobber tett sammen (BSA, 2017). De siste tiår har det vist seg å være en generell tendens til komorbiditet med ADHD, ADD, språkvansker, lese-og lærevansker og autismespekterforstyrrelser (McArthur et al., 2009). Det har ført til at mange setter spørsmålstegn ved APD som en enkeltstående diagnose (Carneol, 2010). Enkelte forskere har overveid muligheten for at APD er en form for språkvanske eller oppmerksomhetsvanske (Dawes & Bishop, 2010; Jerger & Musiek, 2000; Miller & Wagstaff, 2011). Dawes og Bishop (2010) studerte hvilke vansker som kunne kjennetegne diagnosen APD og dysleksi. De fant lignende resultater mellom gruppene på tester som intelligens (IQ), auditiv prosessering, språk og leseferdighet. Hvilket gjorde at Dawes & Bishop (2010) rapporterte om at barna med APD i deres studie, like godt kunne fått en dysleksi diagnose. Corriveau, Pasquini & Goswami (2007) fant lignende resultater i deres studie som sammenliknet en gruppe barn med APD og en gruppe barn med spesifikke språkvansker. Resultatene i studien viste at gruppene hadde sammenfallende skolefaglige utfordringer. Hvilket gjorde det vanskelig å skille mellom auditive-og språklige vansker hos gruppen med APD og gruppen med spesifikke språkvansker (Corriveau et al., 2007). Til tross for studier som dette, ønsker enkelte diagnostikere at APD bør være en enkeltstående diagnose (Richard, 2011). Komorbiditeten med ADHD kan i følge Chermark og Musiek (2007) muligens forklares gjennom top-down (nedagående) prosesser og deres innvirkning på atferd. Til tross for at APD kan ha sammenfallende symptomer med andre komorbide diagnoser, vil det ikke nødvendigvis si at den bakenforliggende årsaken til vanskene samsvarer. Individuelle forskjeller kan være avgjørende (Cacace & McFarland, 2009). 19

33 2.3.5 Diagnostisering Per dags dato eksisterer det ingen gullstandard for diagnostisering av APD. Det gjelder både diagnostisk testbatteri og eventuelle spørreskjemaer (Moore et al., 2013). I tillegg eksisterer det ikke allmenn enighet på hvordan fagpersoner skal utrede APD (Dawes & Bishop, 2008). Hvilket vil si at fagbakgrunnen til de ulike profesjonene, eksempelvis audiopedagoger og logopeder, kan ha stor innvirkning på utredning og eventuell tildeling av diagnose. Spørsmål om validitet i prosessen om utredning og diagnostisering blir derfor aktuell (Bamiou, Campbell, & Sirimanna, 2006). Bruken av forskjellige kliniske kriterier kan gi ulike diagnoser (Cacace & McFarland, 1998; Moore et al., 2013). Wilson og Arnott (2013) gjorde en undersøkelse i forhold til hvilket utfall forskjellige diagnosekriterier ville gi ved diagnostisering av APD. I et utvalg bestående av 150 barn henvist for en utredning av APD, ble 9 ulike diagnosekriterier fra internasjonal litteratur undersøkt (Moore et al., 2013; Wilson & Arnott, 2013). Wilson og Arnott (2013) fant en variasjonsbredde på 7,3 % til hele 96 % ved potensielle APD diagnoser. Å innhente ulike diagnostiske momenter fra forskjellige fagområder, eksempelvis audiologi og logopedi, kan derfor være viktig i en APD utredning (Musiek et al., 2005). Før diagnostisering av APD bør auditive tester som rentoneaudiometri (luft/ben), taleaudiometri, OAE (otoakustiske emisjoner), impedansmålinger (tympanometri og stapediusreflekser) og elektrofysiologiske målinger (Auditory Brainstem Response (ABR) og Middle Latency Respons (MLR)), samt høyere ordens kognitive funksjoner, eksempelvis oppmerksomhet og hukommelse, utredes for å utelukke eventuelle sammenfallende diagnoser som for eksempel spesifikke språkvansker, auditiv nevropati og ADHD (Bisgaard & Mogensen, 2015; Cameron & Dillon, 2005). Diagnostisering av APD i dag, tar utgangspunkt i enkelte spesifikke symptomer som for eksempel reduserte lytteferdigheter ved bakgrunnsstøy og/eller svake resultater på enkelte tester innenfor auditiv prosessering, eksempelvis temporale tester, monaural lav redundans test, binaural interaksjonstest og dikotisk taletest (Ahmmed, Ahmmed, Bath, Ferguson, Plack & Moore, 2014). Temporale tester måler innen et begrenset tidsperspektiv, individets evne til å oppfatte endring av lyd. Dette er ikke-språklige tester, hvilket vil si at de er avhengig av områder som cerebral og interhemisfærisk prosessering (Barry, Tomlin, Moore & Dillon, 2015). 20

34 Eksempler på slike tester er Frequency Pattern, Duration Pattern og Gaps In Noise (GIN) (Barry et al., 2015). Monaural lav redundans test måler individets evne til gjenkjenne degradert tale og evnen til å fange opp uhensiktsmessige utfordringer ved kommunikasjon (Barry et al., 2015). Filtered Words er eksempel på en slik test (Barry et al., 2015). Binaural interaksjonstest måler integrasjon av informasjon som varierer i tid og intensitet i begge ører, samt lokalisasjonsevnen til individet (Wilson, Moncrieff, Townsend & Pillion, 2003). BMLD (Binaural Masking level Difference) er en slik test. BMLD er en ikke-språklig test (Wilson et al., 2003). Dikotisk taletest måler binaural integrasjon ved å presentere forskjellig akustisk stimuli i begge ører på samme tid (Musiek, 1983). Testen krever imidlertid konsentrasjon, språklige ferdigheter, binaural integrasjonsevne og hukommelse (Musiek, 1983). Eksempler på slike tester er Dichotic Digits og Competing Words (Musiek, 1983). ASHA (2005) viser til svake resultater på to eller flere av nevnte tester som diagnostisk kriterie for tildeling av diagnosen APD. ASHA (2005) anbefaler samtidig testbatteriet SCAN for utredning av APD (Hind, 2006). Testen er imidlertid ikke normert for norske barn, og redegjør ikke for resultater knyttet til kognitive evner, lesing og prosessering av ikkespråklige talelyder, til tross for viktigheten av diagnostisk ekskludering ved utredning av APD (Dawes & Bishop, 2008; Musiek, Bellis & Chermak, 2005). Internasjonal litteratur viser imidlertid til at testbatterier for utredning av APD, bør inneholde både verbal og nonverbal stimuli for å ekskludere eventuelle sammenfallende vansker (Lovett, 2011). Det er en pågående diskusjon om et allment akseptert testbatteri både i utlandet og i Norge (BSA; 2017; Helse Møre og Romsdal, 2015; Jutras, Loubert, Dupuis, Marcoux, Dumont & Baril, 2007). Konferansen i Ålesund i september 2015 med tittelen Når hjernen ikke hører- Auditive prosesseringsvansker hos barn, indikerte starten på et mulig norsk testbatteri. Følgende tester ble presentert som sentrale; temporale tester, monaural lav redundans test, binaural interaksjonstest og dikotisk taletest (Helse Møre og Romsdal, 2015). Etter konferansen har det i år 2016 kun vært to helseforetak og enkelte private spesialister i Norge, som har utredet barn, unge og voksne for APD (Rekkedal & Caspari, 2017). British Society of Audiology (2017) trekker imidlertid frem at de mest brukte testene ved kartlegging av språk og auditiv oppmerksomhet ved diagnostisering av APD, mangler både sensitivitet og spesifisitet. Hvilket kan påvirke testenes validitet og reliabilitet (BSA, 2017). The British Society of Audiology (2017) fremlegger derfor behovet for å utvikle et mindre testbatteri av gode validerte og normerte tester, som kan relateres til aktuelle rapporterte 21

35 utfordringer ved ulike klinikker som utreder APD. 2.4 Kognitive funksjoner Siden Myklebust (1954) beskrev APD for første gang, har det vært en jevnlig diskusjon om kognitive funksjoner har en innvirkning på auditive prosesseringsferdigheter. I år 2017 ble det publisert av the British Society of Audiology (BSA) en ny definisjon av APD. Den åpnet opp for mulig inklusjon av høyere ordens kognitive funksjoner som auditiv prosessering, hukommelse, oppmerksomhet og språk som mulige påvirkningsfaktorer ved APD. Som følger av vår problemstilling, inspirerte det oss i denne oppgaven til å se på hvilke områder eller funksjoner litteraturen vektlegger som sentrale påvirkningsfaktorer, og hvordan det eventuelt kan berører individer i ulike sammenhenger. Samtidig kan reduserte auditive prosesseringsferdigheter og svakheter i ulike høyere ordens kognitive funksjoner sees i sammenheng med utfordringer i tilknytning til læring, kommunikasjon og sosiale interaksjoner (Bellis, 2011; (Carneol, 2010; Clausen, 2003). I de påfølgende kapitlene vil det derfor redegjøres følgende kognitive funksjoner; auditiv prosessering, hukommelse, oppmerksomhet og språk, og hvordan de eventuelt påvirker APD Auditiv prosessering Auditiv prosessering deles inn i ulike nivåer, funksjoner og evner som må samarbeide for at den auditive prosesseringen skal fungere på best mulig måte (ASHA, 2005). ASHA (2005) viser til at følgende auditive evner kan påvirkes ved APD: Lokalisasjon og lateralisasjon av lyd Auditiv diskriminasjon Auditiv mønstergjenkjennelse Temporal integrasjon og strukturering Auditive evner i situasjoner med konkurrerende lydkilder Auditive evner ved nedsatte akustiske signaler 22

36 Lokalisasjon og lateralisasjon av lyd referer til individets evne til å identifisere og lokalisere hvor lydkilden kommer fra (posisjonsbestemme lyd). Det omtales som individets auditive bevissthet. Lateralisasjon dreier seg imidlertid mer om hjernens persepsjon i forhold til hvor lyden kommer fra. Det omtales i litteraturen som auditiv scene analyse (Lotfi, Moossavi, Abdollahi, Bakhshi & Sadjedi, 2016a). Ved hjelp av binaural hørsel benytter barnet seg av det auditive systemet for å orientere seg og oppfatte hvor lydsignaler kommer fra. Her er intensiteten og tidsforskjellen mellom ørene en viktig påvirkningsfaktor ved horisontal lokalisasjon (Lauer, 2011). Lydlokalisasjon er viktig for å kunne oppfatte og skille ut bestemte lyder i støyende omgivelser (Lotfi et al. 2016a). Auditiv diskriminasjon viser til individets evne til å skille talelyder fra hverandre (Lauer, 2011). Eksempelvis lyden /p/ fra lyden /b/. Det kan relateres til fonologisk bevissthet hos barnet (ASHA, 2005). Evnen til å skille mellom viktige faktorer i talespråket, eksempelvis intensivitet, prosodi og lengde, kan også omtales som auditiv diskriminasjon. Auditiv mønstergjenkjennelse bygger på individets ferdighet til gjenkjenne likheter og ulikheter i forskjellige lydmønstre (Lauer, 2011). Nedsettelse i auditiv prosesseringen kan bidra til at lydmønstrene (ord) blir feilaktig bevart i hjernen, og som en konsekvens muligens bidra til å endre betydningen av lydmønstrene (Cole & Flexer, 2015). Temporal integrasjon og strukturering innebefatter evnen til å skape meningsfulle lydkombinasjoner gjennom en gitt rekkefølge og oppfatte lyder som separate enheter. Auditive evner i situasjoner med konkurrerende lydkilder beskriver evnen til å skille ut tale eller annen form for akustisk stimuli i et støyfullt miljø. Det vil med andre ord si at bakgrunnsstøyen må ha mindre fokus. Jo mer irrelevant støy som er tilgjengelig, jo vanskeligere blir det å skille ut tale eller annen form for akustisk stimuli. Auditiv evner ved nedsatte akustiske signaler viser til individets evne til å oppdage enkelte hull i den muntlige informasjonen, men likevel finne meningen i de delene som oppfattes. Det kan sees i sammenheng med auditiv forståelse (Lauer, 2011). Svakheter i et eller flere av de overnevnte auditive evnene, kan medføre utfordringer ved læring, kommunikasjon og sosiale interaksjoner (Bellis, 2011; Clausen, 2003). 23

37 Temporale prosesser En viktig funksjon ved auditiv prosessering er temporale prosesser. Temporale prosesser registreres i de primære hørselssentrene i hjernen (Brodal, 2013). De gjør det mulig for individet å oppfatte endringer i det akustiske signalet (Banai & Kraus, 2007). Hvilket gjør temporale prosesser viktige for oppfattelsen og bearbeidelsen av tale i både rolige og støyende omgivelser, da den bidrar til å trekke ut meningsfull auditiv informasjon og bedre informasjonstilgangen av auditive signaler (Brodal, 2013). Bellis og Bellis (2015) og Bisgaard og Mogensen (2015) viser til at barn og unge med APD kan ha vansker med å oppfatte tale ved bakgrunnsstøy. Hvilket innebærer at redusert kapasitet i auditive prosesseringsferdigheter også kan medføre svake temporale prosesseringsferdigheter, og derav påvirke diskriminasjonsevnen (evnen til å skille talelyder fra hverandre), som igjen kan føre til vanskeligheter med språket (Hill et al., 2005; Shinn, 2007). Chermark, Musiek & Shinn (2009) antyder at utfordringer knyttet til den temporale prosesseringsevnen kan være mulig årsak til redusert arbeidshukommelse og vansker med språket hos barn med APD. Det kan muligens knyttes til svakheter i nevrale nettverk som involverer prosessering av tale i raskt tempo (Walker, Shinn, Cranford, Givens & Holbert, 2002). Utfordringer med å prosessere talespråk i raskt tempo, kan være et symptom på APD (Bellis & Bellis, 2015; Bisgaard & Mogensen, 2015). God språkforståelse forutsetter god temporal bearbeiding, samtidig som det er avgjørende for lagringsevnen av auditiv informasjon i hukommelsen (Chermark, Musiek & Shinn, 2009; Shinn, 2007). Evnen til temporal oppløsning, strukturering og sekvensering er noen av områdene som testes ved utredning av APD (Barry et al., 2015). Top-down og bottom-up prosesser I diskusjonen om årsakssammenheng ved APD, er teoriene om og top-down (nedadgående) bottom-up (oppadgående) prosesser sentrale (Bellis, 2011). Mange behandlere innenfor APDfeltet vil derfor benytter seg av en bred tilnærmingsmetode som fokuserer på begge prosessene (Bellis, 2011). Top-down (nedadgående) og bottom-up (oppadgående) er prosesser som forekommer i bearbeiding av auditive stimuli og viser til hvilken vei (oppadgående/nedadgående) auditive stimuli prosesseres (Bellis, 2011). Figur 3 viser hvilke ulike nivåer auditive stimuli gjennomgår ved oppadgående og nedadgående prosesser. Top-down (nedadgående) og bottom-up (oppadgående) prosesser påvirker og komplimenterer hverandre (Stach, 2010). 24

38 Figur 3: Bottom-up and top-down processing of auditory input (2009). Hentet fra: Top-down prosesser inkluderer høyere ordens kognitive funksjoner som oppmerksomhet, hukommelse og språk, jf. figur 3 (Bellis, 2011). Det forekommer i det efferente (nedadgående) hørselssystemet (Moore & Hunter, 2013; Sirimanna, 2012). Det efferente hørselssystemet starter i det sentrale auditive området (de subkortikale og kortikale områdene i hjernen og hørselsbanene i hjernestammen), og går ned gjennom nervesystemet til den perifere delen av hørselssystemet (det ytre øret, mellomøret, det indre øret, balansenerven og hørselsnerven) (Boatman, 2006; Stach, 2010). Hvilket vil si at top-down prosesser bearbeider informasjon fra høyere ordens områder, for deretter å prosessere informasjon fra lavere og mer perifere områder i hørselssystemet. Det kan synes som om top-down prosesser benytter seg av allerede tolkede og lagrede lydbilder i langtids-og korttidshukommelsen for å skape sammenheng og mening (Bellis, 2011). Hvilket kan innebærer at top-down prosesser har en avgjørende rolle i individets evne til å oppfatte og tolke ulike lydmønstre (Moore & Hunter, 2013; Sirimanna, 2012). Lingvistiske og kognitive evner knyttes til metakognitive strategier, eksempelvis tolkning av språkets deler. Det kan relateres til top-down prosesser og høyere ordens kognitive funksjoner (Miller, Delaney & Tallal, 1995). Det vært diskutert om top- 25

39 down prosesser, høyere ordens kognitive funksjoner og kunnskapsskjemaer kan være mulige påvirkningsfaktorer til redusert muntlig-og skriftlig språkforståelse (Moore, 2012). Bottom-up prosesser på den annen side, omfatter det perifere hørselssystemet (det ytre øret, mellomøret, det indre øret, balansenerven og hørselsnerven), hjernestammen, midthjernen og thalamus (koblestasjonen i hjernen for sensoriske signaler), og finner sted i det afferente (oppadgående) hørselssystemet (Bellis, 2011; Boatman, 2006; Stach, 2010). Det afferente hørselssystemet begynner i den perifere delen av hørselssystemet og går opp gjennom nervesystemet til de sentrale områdene i hjernen (Stach, 2010). Hvilket vil si at bottom-up prosesser starter å bearbeide den auditive informasjon i de perifere delene av det auditive systemet, for så å prosessere informasjonen på veien opp de sentrale hørselsbanene (Bellis, 2011). Bottom-up prosesser har et spesielt fokuser på å samle auditiv informasjon fra omverdenen, og omgjøre de til meningsbærende enheter i hørselssentrene i hjernen (Wilson, Heine & Harvey, 2004). Det bidrar til at vi som individer blir oppmerksomme på lyd og kan analysere akustiske signaler (Bellis, 2011; BSA, 2011). Forstyrrelser i auditiv prosessering kan muligens ha sammenheng med bottom-up prosesser (Moore & Hunter, 2013). På et høyere plan, kan hukommelse, konsentrasjon og språklig forståelse ha en påvirkning på bottom-up prosesser. Hvilket innebærer at lydinformasjonen sannsynligvis ikke kun går en vei (Bellis, 2011). Owens (2014) trekker frem at unødvendig bruk av energi i bottom-up prosessering, kan føre til at prosesseringen av lydsignaler reduseres. En slik teori kan innebære at top-down prosessene påvirkes, og dermed ikke forekommer automatisk. Redusert kapasitet i oppmerksomhet, arbeidsminne, diskriminasjon- og organiseringsevne, samt gjenhenting av lydbilder, kan være sentrale momenter ved redusert bottom-up prosessering. Konsekvensene kan begrense evnene til å prosessere lydsignaler ved høyere kognitive nivåer (Owens, 2014). Moore (2012) belyser at funksjon i top-down og bottom-up prosesser må sees i sammenheng med individets genetikk, alder og auditive erfaring (Moore, 2012). Samspillet mellom bottom-up og top-down prosesser legger til rette for auditiv scene analyse (ASA) (Bregman, 1990). 26

40 2.4.2 Hukommelse Det er rapportert om redusert kapasitet i arbeidshukommelsen hos APD-populasjonen (Iliadou og Bamiou, 2012; Maerlender, 2005; Mukari, Umat og Othman 2010). Hvilket antyder at auditive prosesseringsferdigheter påvirker prosessering og lagring av auditive referanserammer i hukommelsen (Shinn, 2007; Tallal, 1976). Likevel hevder Kofoed-Nielsen og Søgaard Andersen (2007) at hukommelsen ikke ansees å være en del av auditiv prosessering. Chermark et al. (2009) viser imidlertid til at lagringsevnen og kapasiteten i hukommelsen påvirkes av auditiv prosessering, og muligens medføre vansker med språket. Hukommelsen kan deles inn i både visuell og auditiv hukommelse, samt arbeidshukommelse, korttidshukommelse og langtidshukommelse (Cowan, Morey, Chen, Gilchrist & Saults; 2008). Stach (2010, s. 737) beskriver auditiv hukommelse som evnen til assimilering, lagring og gjenhenting av tidligere erfarte, prosesserte og lagrede lydbilder. Visuell hukommelse innebærer å avkode, lagre og gjenhente bilder eller ord man har sett (Cowan et al. 2008). Arbeidshukommelsen fokuserer på individets tankevirksomhet, og hvordan individet koordinerer og bearbeider den auditive informasjonen. Korttidshukommelsen holder på den auditive informasjonen i en kort stund, før den viderefører denne informasjonen for varig lagring i langtidshukommelsen (Cowan et al., 2008). Hilton (2001) beskriver korttidshukommelsen som både en auditiv og visuell prosess. Arbeidshukommelsen og korttidshukommelsen kan innvirke på barns læring av språk (Brodal, 2013). Langtidshukommelsen innehar en veldig omfangsrik kapasitet, og konsentrerer seg om varig lagring av informasjon, slik at den kan hentes frem igjen på et senere tidspunkt (Cowan et al., 2008). I følge Nettelblaut, Samuelsson, Sahlén og Ors (2008) prosesseres auditiv og visuell informasjon gjennom flere ulike nivåer, før det lagres i langtidshukommelsen og kan hentes frem igjen på et senere tidspunkt, jf. figur 4. 27

41 Figur 4: Figuren Bearbeiding av visuell og auditiv informasjon (Nettelblaut et al. 2008) Som figur 4 viser, analyseres den auditive og visuelle informasjonen først i det sensoriskeperseptuelle systemet (A) (syn og hørsel), før den bearbeides og lagres i arbeidshukommelsen (B) (Nettelblaut et al., 2008). Optimal prosessering av auditiv informasjon forutsetter blant annet normal perifer hørsel, auditiv persepsjon og oppmerksomhet (Nettelblaut et al., 2008). Top-down (nedadgående) prosesser kan bidra til å optimalisere ord som allerede er lagret i langtidshukommelse (Nettelblaut et al., 2008). Hjernen skiller ut relevant auditiv informasjonen, slik at det kan hentes frem igjen fra hukommelsen på et senere tidspunkt. Det avhenger imidlertid av individets auditive diskriminasjonsevne (skille mellom lik og ulik lyd), tidligere erfaringer og tolkede og lagrede lydbilder i hukommelsen. Redusert fonologisk representasjon i langtidshukommelsen kan påvirke gjenkjennelsen av blant annet ikkespråklige lyder ord (Nettelblaut et al., 2008). I forhold til langtidshukommelsen og testsituasjoner bør ikke-språklige tester sees i sammenheng med barnets diskriminasjonsevne og produksjon av fonemer (Nettelblaut et al., 2008). Langtidshukommelsens leksikon (C), er et avansert nettverk av nevrale forbindelser. Gjennom individets utviklingsforløp modnes lagringskapasiteten i hjernen (Nettelblaut et al., 2008). For lagringsprosessen i hukommelsen er det avgjørende hvilken rekkefølge den auditive stimuli oppfattes. Det påvirker lagringsprosessen. Først identifiserte og prosesserte auditive stimuli lagres først. Det gjelder både skrift-og talespråk (Lauer, 2011). Det individet først 28

42 oppfatter lagres først i korttidshukommelsen, for deretter å prosesseres i arbeidshukommelsen, hvor bearbeidingen av auditiv informasjon forekommer (Lauer, 2011). Barn med APD har ofte vansker med å lokalisere lyd, og utfordringer knyttet til å skille lydlike lyder fra hverandre (Bellis & Bellis, 2015; Bisgaard & Mogensen, 2015). Det kan derfor være ekstra utfordrende for barn med APD å skille ut tale fra støy, oppfatte, prosessere, for så å lagre den auditive informasjonen i hukommelsen i støyende omgivelser (Bisgaard & Mogensen, 2015). Kapasiteten i barns arbeidshukommelse har stor betydning for barnets tilegnelse av læring og skolefaglige prestasjoner. I løpet av en skoledag skal barn kunne ta til seg ny kunnskap og prosessere store mengder informasjon. Samtidig har arbeidshukommelsen en påvirkende faktor for sosial læring og deltakelse i det sosiale fellesskap (Aarlien, Saunes & Egeland, 2013; Klingberg, 2010). Det samsvarer med Baddeley (2000, 2003) sin modell om arbeidshukommelse og fonologisk løkke, hvor verbal og auditiv informasjon har en tidsbegrenset mulighet for lagring i arbeidshukommelsen. Vansker i forbindelse med leseforståelse kan synes å ha en sammenheng med en begrensning i arbeidshukommelsen. Det kan bero på at de delene av hjernen som aktiviseres ved lesing, også er av stor betydning for arbeidshukommelsen (Klingberg, 2012). Rapporterte symptomer på APD er blant annet vansker med lesing og skriving (Bellis & Bellis, 2015; Bisgaard & Mogensen, 2015) Oppmerksomhet For at vi skal kunne skille lydlike lyder fra hverandre (eksempelvis f/s, g/k og b/p) ved prosessering av auditive stimuli, er vi avhengige av den auditive oppmerksomheten (Brodal, 2013). Oppmerksomhet klassifiseres som en nøkkelfunksjon for auditiv prosessering (Moore, 2011). Den kan deles inn i visuell og auditiv oppmerksomhet (Hilton, 2001). Den auditive oppmerksomheten fungerer som en sil for hvor mye informasjon og hvilken informasjon som skal sendes til de primære hørselsentrene i hjernen for bearbeiding og tolkning. Det gjør at irrelevante informasjon som for eksempel lyder fra omgivelsene ignoreres, og det fokuseres kun på det individet har rettet sin oppmerksomhet mot. Individet må imidlertid holde fokus lenge nok for å kunne behandle informasjonen (Broadbent, 1958). Redusert konsentrasjon kan påvirke barnets oppmerksomhet, og derav evnen til å sile ut relevant informasjon. Hvilket vil si at den irrelevante informasjonen sendes videre gjennom silen likevel på grunn 29

43 av vansker med å fokusere på betydningsfulle lydinntrykk (Broadbent, 1958). Det kan påvirke skolefaglige utvikling og opplæring (Tillingsgaard, 1995). Både auditiv og visuell oppmerksomhet er sensoriske prosesser som bearbeides i korttidshukommelsen (Hilton, 2001). Den visuelle oppmerksomheten påvirkes imidlertid ikke i like stor grad som den auditive ved reduserte auditive prosesseringsferdigheter (Hilton, 2001). Keith og Engineer (1991) trekker likevel frem at redusert kapasitet i både visuell og auditiv oppmerksomhet kan knyttes til reduserte auditive prosesseringsferdigheter, selv om auditiv oppmerksomhet har hatt større fokus i litteraturen. Redusert auditiv prosessering er et av kjennetegnene ved APD (Cacace & McFarland, 2009). Ved utredning av APD bør det derfor tas hensyn til at oppmerksomheten kan påvirke resultatet, og tolkes deretter (Moore, 2011). Testsituasjoner bør av den grunn være korte, og det bør gis hyppige pauser slik at oppmerksomheten opprettholdes (Keith & Engineer, 1991). Generelt sett beskrives oppmerksomhet som individets selektive prosesseringsevne (Corbetta & Shulman, 2002). Videre vil fokusert oppmerksomhet baseres på top-down (nedadgående) prosesser, mens passiv oppmerksomhet knyttes til bottom-up (oppadgående) prosesser (Corbetta & Shulman, 2002). Årsaken kan sees i sammenheng med hørselssystemets behov for auditiv oppmerksomhet i transporteringsprosessen av auditive stimuli for å kunne frakte den videre til de primære hørselssentrene i hjernen for bearbeiding og tolkning (Cole & Flexer, 2015; Sirimanna, 2012) Språk Utvikling og forståelse av muntlig og skriftlig språk er sentral for barns sosiale og generelle utvikling, da det danner grunnlaget for kommunikasjon og interaksjon med andre (Bellis & Ferre, 1999; Cole & Flexer, 2015; Law, 2000). Auditiv prosessering av lydsignaler påvirker utviklingen av både tale- og skriftspråk. Prosessen med bearbeiding av auditiv informasjon endres til prosessering av språk i det momentet den auditive informasjonen gir individet mening eller det kan sees i sammenheng med skriftlig formidling (Richard, 2011). Modellen til Bloom og Lahey (1978), Bloom and Lahey ś Model of Language, klassifiserer språket etter innhold, form og bruk. Den illustrerer hvordan språkets ulike deler er i en gjensidig påvirkningsprosess. Barnet må først tilegne seg språkets innhold, før det kan 30

44 få kjennskap til form og bruk (Lahey, 1988). Barn med APD kan ha vansker i ett eller flere av disse tre områdene (ASHA, 2005). Figur 5: Bloom and Lahey ś Model of Language. Hentet fra Lahey, M. (1978). Innhold referer til språkets mening og innhold (semantikk). Barnets tidligere erfaringer og kognitive funksjoner, eksempelvis hukommelse, vil være viktige påvirkningsfaktorer på semantiske ferdigheter (Lahey, 1988). Den naturlige språklige utvikling som barn med typisk språkutvikling gjennomgår, forekommer sannsynligvis ikke like naturlig hos barn med APD. Årsaken kan knyttes til varierende evner til å oppfatte, prosessere og tolke talespråklige lyder i tillegg at barnet har færre språklige referanserammer i hukommelsen (Bellis & Bellis, 2015; Bisgaard & Mogensen, 2015; Tallal, 1976). Informasjonen kan fremstå som ufullstendig og vanskelig å fortolke. En prosessering og tolkning av akustiske signaler er viktig for både forståelse, læring og resonnering (Kiese-Himmel, 2011). En av de rapportere utfordringene hos barn og unge med APD er nedsatt evne til å skille ut tale fra bakgrunnsstøy (Bellis & Bellis, 2015). Ord og begreper fort kan glippe (Bisgaard & Mogensen, 2015). Det kan ha en negativ påvirkning på barnets språklige innlæringsevne, eksempelvis fonembevissthet, fordi ord, begreper og lyder fort kan misoppfattes eller ikke aktivt prosesseres hos individet. Som en konsekvens, kan forståelsen og bruk av språket bli påvirket (Bisgaard & Mogensen, 2015). Språkets form knyttes mer opp mot det strukturelle i språket (fonologi, morfologi og syntaks). Form sees i relasjon til barnets og unges evne til å trekke og sette sammen ulike deler av språket som sammen bidrar til å uttrykke mening (Law, 2000). Det auditive systemet danner grunnlaget for utvikling av fonemisk (knytte lyd (fonem) til bokstav) og fonologisk 31

45 bevissthet (skille ut språklyder, stavelser og gjenkjenne språkets rim og rytme) hos individet (ASHA, 2005). Fonologisk bevissthet er viktig i opplæringen da barn trenger dette verktøyet for å skille mellom de ulike delene av et akustisk signal, samt gjenkjenne lydmønstre og avkode ord. Etter hvert som vår kunnskap om hjernen øker, vises det stadig oftere til at svakheter i auditiv prosessering har en viktig sammenheng med ulike utfordringer knyttet til den språklige opplæringen, eksempelvis fonologisk bevissthet (Sharma et al., 2009). Barn med APD kan ofte oppfattes som svake med tanke på den talespråklige innlæringen. Nedsettelser i fonologisk minne (hukommelse) kan være en medvirkende årsak til vansker i å lære seg å utvikle et godt muntlig og skriftlig språk (Gathercole & Baddeley, 1990). Bruken har på sin side større fokus på individets evne til å nyttiggjøre seg av innhold og form (pragmatikk). Den naturlige språklige utviklingen går fra det grunnleggende konkrete hverdagsspråket til det mer abstrakte akademiske språket som benyttes i skole- og arbeidssammenheng (Richard, 2011). Akademisk språk krever mer komplekse grammatiske strukturer og utvidet kognitiv forståelse, samt større sammensatte prosesser hos barnet. Det fordrer høyere kognitive tankeprosesser (Zwiers, 2008). Alternativt kan nedsettelser i språket påvirke andre kognitive funksjoner som oppmerksomhet og hukommelse, da individet må knytte større del av sin konsentrasjon til oppfattelsesevnen (Bellis & Bellis, 2015). For individer med nedsatt evne til å oppfatte og prosessere talespråket, og som kanskje mangler enkelte referanserammer, vil et utvidet språk (akademisk språk) være vanskelig å oppnå. En slik begrensning kan kunne påvirke individets kognitive evner som eksempelvis oppmerksomhet og hukommelse. Siden auditiv prosessering er noe situasjonsavhengig, kan lytteferdighetene hos barn med APD fremstå overfor andre som noe viljestyrt (Carneol, 2010). For at et individ skal oppfatte og prosessere auditiv informasjon, må det benytte seg av informasjonen fra omgivelsene (bottom-up sensorisk prosessering) og kognitive evner (topdown prosessering) for å gjenkjenne, prosessere og muligvis svare på informasjonen. Det er imidlertid enklere dersom individet kjenner til de ulike delene av språket, og er seg bevisst på hvordan man skal benytte dem (Bellis & Bellis, 2015). Språkutviklingen påvirkes av individuelle språklige forutsetninger og evner (Law, 2000). Kiese-Himmel (2011) stiller i sin studie spørsmål om en APD diagnostisering burde omfatte utredning av fonologisk arbeidsminne, da det er delte meninger om fonologisk minne burde 32

46 inkluderes i en APD diagnostisering. Carter og Musher (2014) viste til at utredning av APD i skolealder baserte seg på spesifikk auditiv perseptuell som en mulig årsak til svake muntligeog skriftlige ferdigheter. I forhold til skriveopplæringen, har auditiv prosessering den siste tiden fått mer oppmerksomhet (Kiese- Himmel, 2011). Årsaken til det er at nedsettelser i auditiv prosessering kan ha en innvirkning på språkutviklingen og/eller skriveinnlæringen fordi språket består av mange deler som skal prosesseres. På den annen side refererer Von Suchodolets et al. (2004) til at nedsettelser i auditiv prosessering kun påvirker skriveopplæringen hos den gruppen barn som i utgangspunktet har hatt utfordringer med å lære seg å lese og skrive. For at et barn skal lære seg å lese og skrive, vil det kreve at barnet har mange ordbilder i langtidshukommelsen. En slik lagring åpner opp for rask ordavkoding for lesning, og gjør prosessen med å skrive lettere. Leseflyten og skriveevnen vil dermed påvirkes av en slik lagring (Share, 2008). Bellis (2011) henviser til oppmerksomhet, konsentrasjon, fonologisk bevissthet, hukommelse og persepsjon av tale som aktuelle ferdigheter for talespråkforståelse. 33

47 3 Metode Hvilken metode man bør benytte seg av, sees i relasjon til hvilken problemstilling eller hypotese som skal belyses (Malterud, 2011). Siden denne oppgavens intensjon var å gå i dybden av, og sette fokus på et område som ikke er enhetlig beskrevet i forskningslitteraturen, besluttet vi at en litteraturstudie med utgangspunkt i et scoping review ville være best egnet metode. Grunnen til det er at scoping reviews egner seg som metode innenfor områder som er mindre beskrevet, samtidig som metoden tar sikte på å identifisere eventuelle mangler i eksisterende litteratur om et bestemt område (Arksey & O Malley, 2007). 3.1 Litteraturstudie (scoping review) Innhenting av litteratur er ofte grunnsteinen i et forskningsprosjekt. Det krever nøye analysering av en viss mengde litteratur for å innhente tilfredsstillende informasjon (Higgs & Green, 2009). Vi benyttet oss av scoping review fordi vi ønsket å avdekke ulike teorier og informasjon om APD og kognitive utfordringer hos barn og unge. I tillegg ønsket vi å se om vi fant noen hovedtrekk i hvilke kognitive utfordringer som var gjennomgående i litteraturen, og om det eventuelt burde vært utforsket ytterligere (Gall, Gall & Borg, 2007). En litteraturoversikt kan bidra med å konkretisere, oppsummere og belyse resultater innenfor et valgt spesifikt område. Litteraturinnhenting kan være en bidragsyter for å sette fokus på avvikende funn, og med det mulig fremheve områder som har vært lite omtalt på ulike forskningsarenaer (Befring, 2007). I praksis innebærer det en nøye gjennomgang av tilgjengelig materiell, og benyttelse av flere søkemotorer var derfor hensiktsmessig. Likevel var det viktig at (innhentet) litteratur ikke ble akseptert uten forbehold. For å oppnå objektivitet, ville vi som flere andre, drøfte og se på litteraturen med et kritisk blikk for å finne mulige svakheter. Tradisjonelle litteraturstudier tar utgangspunkt i et personlig utvalg av relevant teori. Utvalget baseres ofte på litteratur som forskeren mener kan bidra til å fremme kunnskap og muligens komme nærmere et teoretisk standpunkt (Jesson, Matheson & Lacey, 2011). Innenfor tradisjonell litteraturstudie finnes undergruppen scoping review. Scoping review har 34

48 gjennom årene blitt en mer benyttet metode, spesielt innenfor helserelaterte temaer. Scoping review kan benyttes som en metode for å undersøke arten og omfanget av forskningsaktiviteten. Det er en relativ rask prosess som ikke utdyper de ulike funnene i detalj, men gir et bilde på omfanget og hva slags litteratur som er tilgjengelig. En annen benyttelse av scoping review er å undersøke verdien av et eventuelt systematisk litteratursøk. I et slikt tilfelle benyttes scoping review i et innledende søk for å avgjøre om det er hensiktsmessig med et systematisk søk eller ikke. Scoping review kan også benyttes som et middel for å oppsummere og konkretisere funn (formidle forskningsresultater). Denne typen scoping review beskriver muligvis noe mer detaljer i resultater og omfang av forskningen i enkelte områder av studien. Dermed åpnes det for at resultatene sammenfattes og formidles til fagfolk, politikere og aktuelle grupper. Den siste bruken av scoping review, og den som er benyttet i arbeidet med denne oppgaven, er bruken av scoping review for å identifisere hull i forskningslitteraturen. Denne versjonen av scoping review tar formidlingen av informasjon ett skritt videre ved å trekke tråder fra den eksisterende litteraturen og for å samle den. Studien kan også inkludere en oppsummering av forskningsresultater, så vel som å formidle resultater av en full systematisk litteraturinnhenting (Arksey & O Malley, 2007). I følge Arksey og O`Malley (2007) brukes scoping review i hovedsak for å undersøke og tydeliggjøre et utvalgt tema, samt vurdere verdien av å gjennomføre en systematisk litteraturinnhenting på et senere tidspunkt. Ved at vi benyttet oss av scoping review som metode, kunne vi gå bredt ut i startfasen for deretter å snevre inn søkerammene våre på et senere tidspunkt. I tillegg gav metoden oss muligheten til å vektlegge flere sider ved et forskningsprosjekt, i motsetning til hva andre litteraturstudier (systematiske studier) kan gjøre (Arkesey & O Malley, 2007). Selv om scoping review kan brukes på flere områder, eksisterer det likevel ikke en universell konkretisering eller formål for denne typen metodikk. Strukturen knyttet til scoping reveiw har de seneste årene tatt utgangspunkt i Arksey og O`Malley (2007) sitt rammeverk for gjennomføring av slike studier. Levac, Calquhoun og O Brian (2010) har fulgt opp Arksey og O`Malley (2007) sitt arbeid, og bearbeidet det ved å konkretisere stegene i prosessen ytterligere. Det bør imidlertid nevnes at gangen (stegene) i et scoping review ikke alltid benyttes lineært, men dynamisk. Metodikken skaper rom for at man kan gå noe frem og tilbake i de ulike prosessene ettersom forskeren(e) innhenter ny kunnskap (Arksey & O`Malley, 2007). 35

49 Scoping review gav mulighet for å inkludere både kvalitative og kvantitative studier. Metodikken stiller mindre krav til kvalitet på studiene. Den ser heller til omfanget av litteratur og gir en oversikt over hva som er tilgjengelig (Arksey & O`Malley, 2007). Arksey og O`Malley (2007) tydeliggjør at scoping review ikke skal innebære en vurdering av studienes kvalitet. Davis, Drey & Gould (2009) og Levac, Colquhoun og O`Brien (2010) støtter opp under denne vurderingen. Enkelte (Whittemore, Chao, Jang, Minges & Park, 2014) trekker på den annen side frem at det ikke har blitt konkretisert strukturelle metodiske rammer for scoping review, og at det derfor ikke bør utelukkes at det i fremtidige studier muligens vil bli fokus på kvaliteten til de studiene som inkluderes. Vi har imidlertid i denne oppgaven trukket enkelte linjer ut fra studiens gyldighet ved gjennomgang av resultat for å få et noe nyansert bilde på resultatene. Nedenfor vil vi systematisk gå gjennom fem faser knyttet til scoping review (Arksey & O Malley et al., 2007; Levac et al., 2010). Den sjette og siste fasen er en valgfri fase knyttet til rådgivning med andre interessenter, og ble ikke benyttet i denne oppgaven. 3.2 Utarbeiding av studien Fase 1 komme frem til forskningsspørsmålet Skolegang er en rett og plikt i flere land i verden. I Norge har alle barn rett til skolegang og tilpasset opplæring etter sine evner og forutsetninger jf. opplæringslova (1998, 1.3). Er imidlertid elevens vansker så store at han eller hun ikke har, eller vil ha tilfredsstillende utbytte av den ordinære opplæringen, vil eleven ha rett til spesialundervisning jf. opplæringslova (1998, 5.1). Før et eventuellt vedtak om spesialundervisning fattes, må det foreligge en sakkyndig vurdering om elevens utfordinger og forutsetninger (Aarnes, 2008). Et spørsmål som kan stilles i tilknytning til dette og barn med diagnosen APD, er om denne rettigheten ivaretas når det finnes få fagpersoner (lærere, helsesøstre, fastlege m.m.) innenfor helse og skolesektoren som har kjennskap og kunnskap om denne diagnosen. Et spørsmål man da kan stille seg er, hvordan skal man kunne sikre barn det Norge omtaler som grunnleggende ferdigheter, eksempelvis lære å lese, skrive og regne. Etter samtaler og undring rundt dette, ble oppgavens forfattere enige om følgende forskningsspørsmål; Hvilke kognitive funksjoner kan påvirkes ved diagnosen APD i skolealder?. 36

50 Fase 2 identifisere relevante studier For å danne et godt data og forståelsesgrunnlag knyttet til problemstillingen, ble det gjort et omfattende litteratursøk i følgende fire databaser: PsycINFO, Medline, ERIC og Science Direct. Søket ble startet i begynnelsen av november 2016 og avsluttet 30. januar Databasene ble valgt grunnet deres relevans og tilknytning til spesialpedagogiske temaer som ofte er tverrfaglige og kan sammenfalle med eksempelvis psykologi og medisin. Ut i fra forskningsspørsmålet Hvilke kognitive delfunksjoner påvirkes ved diagnosen APD i skolealder?, benyttet vi oss av nøkkelordene vist i tabellen (tabell 1) nedenfor i søkeprosessen. 37

51 Tabell nr. 1 Tema Område Avgrensning Central auditory processing disorder Auditory processing disorder Language (skills, abilities) Memory Grammar (grammatic skills) Language outcome Phonology Pragmatic (skills) ADHD Autisme SSV Barn under 6 år Litteratur publisert før år 2005 Expressive language (abilities) Receptive language (abilities) Articulation (skills) Linguistic (skills, abilities) Vocabulary (skills, abilities) Learning Auditory discrimination Cognitive abilities Cognitive impairments Attention Executive functions Perception 38

52 Som tabell nr. 1 viser, ble hovedtermene central auditory processing disorder og auditory processing disorder benyttet gjennomgående i søkeprosessen i kombinasjon med andre relevante nøkkelord (jf. tabell 1) for å identifisere studier som omhandlet disse termene. For å spesifisere søkene ytterligere, ble det satt opp enkelte inklusjonskriterier for utvalg av artikler. Inklusjonskriterier: Litteratur publisert mellom år Tilgjengelig via UIO Litteratur som tar for seg barn i skolealder med diagnosen APD/(C)APD Litteratur som tar for seg kognitive delfunksjoner knyttet til diagnosen APD/(C)APD Litteratur som er skrevet på engelsk eller norsk Ingen tilleggsdiagnoser eller tilhørende utfordringer som kan ha en påvirkning på auditive prosesseringsvansker, eksempelvis språkvansker Kvalitetskrav knyttet til metodikk, eksempelvis kontrollgruppe ved intervensjoner, flere forfattere Ingen komorbide diagnoser, eksempelvis ADHD, autisme, spesifikke språkvansker Søket var intensjonelt noe bredt for å kunne inkludere så mye betydningsfull litteratur som mulig. Innledende søk omfattet også samtlige studiedesign for å kunne minimalisere sjansen for å ekskludere relevant litteratur. I sammenheng med dette ble det gjort et bevisst valg på å ikke søke på forkortelsene CAPD (central auditory processing disorder) og APD (auditory processing disorder) fordi vi ønsket å få et godt og bredt utgangspunkt for søket, noe forkortelsene kunne ha minimalisert. Ordet AND var sentralt gjennom hele søkeprosessen for å inkludere de ulike områdene. Vi benyttet oss av anførselstegn rundt Central Auditory Processing Disorder og/eller Auditory Processing Disorder der søketreffene ble for omfattende å lese gjennom. Det gjaldt spesielt treff i Science Direct. Der fikk vi gjennomgående flere treff på samtlige søkeord, enn i de tre andre databasene. Videre benyttet vi oss av advanced search for å spesifisere og konkretisere søkene våre ytterligere. Det førte til at vi kunne sette ulike parametere knyttet til hvert enkelt søk, og ta utgangspunkt i våre eksklusjons og inklusjonskriterier som presenteres nedenfor. 39

53 Fase 3 seleksjon av studier Samlet sett førte søkene i de fire databasene til ulike aktuelle treff. Vi leste gjennom de ulike abstraktene for å eliminere de artiklene som ikke var aktuelle, og for å inkludere de artiklene som var aktuelle. Bruk av samme terminologi i de ulike databasene førte til at flere aktuelle artikler dukket opp gjentatte ganger som duplikater, se flytdiagrammet nedenfor (tabell nr. 2). Etter endt litteraturinnhenting foretok vi en gjennomgang av innsamlet data for å ekskludere duplikatene. Av de innsamlede artiklene oppdaget vi 8725 duplikater. Da vi hadde fjernet duplikatene satt vi igjen med 9494 artikler, jf. flytdiagram (tabell 2) artikler møtte ikke våre inklusjonskriterier og ble dermed forkastet. Før vi leste igjennom abstraktene til artiklene hadde vi 652 artikler, jf. flytdiagram (tabell 2). Etter at begge forfatterne hadde lest gjennom abstraktene hver for seg, og vurdert de opp mot våre inklusjonskriterier, ble vi enige om å forkaste 619 av artiklene. Da satt vi igjen med 33 artikler. Disse artiklene leste vi grundig igjennom, og forkastet deretter 24 av dem etter nærmere gjennomgang av våre inklusjonskriterier. 9 artikler ble da inkludert i studien. I midten av mars 2017 foretok vi imidlertid ett nytt supplerende søk, jf. flytdiagram (tabell 2). Der inkluderte vi søk på nøkkelordene cognitive abilities, cognitive impairments, attention, executive functions og perception i tilknytning til (Central) Auditory Processing Disorder. Ytterlige to aktuelle artikler ble inkludert i studiet etter dette søket. Det ble foretatt et supplerende søk med bakgrunn i de aktuelle artiklenes referanselister for å undersøke om følgende artikler var av relevans for vår problemstilling ettersom vi ikke hadde identifisert de gjennom våre søk i de ulike databasene. I arbeid med supplerende søk fant vi noe bakgrunnsmateriale for oppgaven. Dette bestod blant annet av kapitler i bøker om (C)APD, tidsskrifter og interesseorganisasjoner som for eksempel The American Speech Language Hearing Association (ASHA) m.m. Etter endt søkeprosess og eliminering av artikler ut i fra våre inklusjonskriterier, satt vi igjen med 11 artikler som dannet grunnlaget for oppgavens fremstillelse av resultat og diskusjon. 40

54 Flytdiagram (tabell 2) Identifiserte aktuelle artikler: ERIC n = 89 Science Direct n = PsycINFO n = 345 Medline n = 303 Duplikater fjernet: n = 8725 n = Artikler etter fjerning av duplikater: n = Artikler ekskludert fordi de ikke møtte inklusjonskriteriene: n = 8842 Gjennomgang av abstrakt: n = 652 Artikler ekskludert etter gjennomgang av abstrakt n = 619 Gjennomgang av fulltekst: n = 33 Artikler ekskludert etter gjennomgang av fulltekst n = 24 Studier inkludert etter gjennomgang av fulltekst: n = 9 Supplerende søk: n = 2 Studier inkludert etter supplerende søk: n = 11 41