Observasjon av tidlige kjennetegn og symptomer på APD

Transkript

1 Observasjon av tidlige kjennetegn og symptomer på APD Et utviklingsarbeid av observasjonsskjema for screening i hjem og barnehage Mikkel Klein Gulbrandsen Masteroppgave i spesialpedagogikk Institutt for spesialpedagogikk Det utdanningsvitenskapelige fakultet UNIVERSITETET I OSLO Vår 2016

2 II

3 Observasjon av tidlige kjennetegn og symptomer på APD Hvordan kan tidlige kjennetegn og symptomer indikere 5-åringer med normal hørsel i risikogruppen for APD - et utviklingsarbeid av observasjonsskjema for screening i hjem og barnehage III

4 Mikkel Klein Gulbrandsen 2016 Observasjon av tidlige kjennetegn og symptomer på APD Mikkel Klein Gulbrandsen Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo IV

5 Sammendrag Bakgrunn, problemstilling og formål Med bakgrunn i erfart praksis og kommunikasjon med fagfolk innenfor audiopedagogiske fagområdet i Norge settes det tiltak tilknyttet APD dags dato for sent. Det påpekes at det bør fokuseres på forebyggende tiltak ved lyttevansker tidligere enn dagens praksis. Med kjennskap i prevalenstall der 2-5 % av alle barn har APD, er muligheten for underdiagnostisering tilstede. Foreliggende teori hevder at barn allerede fra tidlig barndom kan vise tegn på diagnosen. Barn med APD som ikke får tidlig hjelp til å oppfatte lydstimuli kan få store utfordringer i skolegang i tillegg til konsekvenser sosialt og for språkutvikling. Overnevnte informasjon dannet grunnlag for følgende problemstilling for hvordan oppdage barn i risikogruppen for APD tidligere, med tanke på tidlig intervensjon og forebygging av følgevansker: Hvordan kan tidlige kjennetegn og symptomer indikere 5-åringer med normal hørsel i risikogruppen for APD? Formålet er å sette fokus på hvilke kjennetegn og symptomer på APD som er fremtredende ved tidlig alder. Oppdagelse av barn som er i risikogruppen for diagnosen kan bidra til tidligere intervensjon og forebygging av medfølgende vansker. Observasjonsskjemaet kan skape tidlig dialog mellom barnehage/skole, foreldre og fagpersonell ved eventuelle vansker. Metode Det ble utformet et forslag på observasjonsskjema med utgangspunkt i tidlige kjennetegn og symptomer på APD til bruk på 5-åringer i hjemmet og barnehagen. Denne ble utført av pedagoger i barnehagen og barnets foreldre. Observasjonsskjemaet er tiltenkt å være et raskt og kostnadseffektivt lavterskeltilbud og ble gjennomført på 17 barn i foreliggende studie. Innsamlet data ble analysert i statistikkprogrammet Statistical Package for Social Science (SPSS). Frekvens og deskriptiv statistikk ble gjennomført, samt tohalet t-test. V

6 Resultat Resultatene viste stor grad homogene besvarelser med median på 1 aldri, med få unntak på 2 sjelden. Resultatene viser at foreldrene rangerte barn svakt høyere på tidlige symptomer og kjennetegn på APD enn pedagogene i barnehagen. Imidlertid hadde barnehagens besvarelser større variasjonsbredde og høyere utslag på enkelte symptomer. Resultatet fra studien kunne generaliseres til populasjonen. Screening av APD med utviklede observasjonsskjema ga i foreliggende studie et utslag, dog viste nærmere innsyn på barnets risikofaktorer noe annet. Barnet er familiært disponert for dysleksi og har et annet morsmål enn norsk. Især kan barnets flerspråklighet ha påvirket resultatet i observasjonsskjemaet og svekker derfor mistanken om indikert APD. Konklusjon For å bruke kjennetegn og symptomer på APD for å indikere 5-åringer i risikogruppen for diagnosen med større sikkerhet, kreves det en større populasjonsstudie tilknyttet problemstillingen. En screening i barnehager på landsbasis skulle kunne normere observasjonsskjemaets rangeringer. For å knytte symptomer og kjennetegn opp mot APD er det behov for flere evidensbaserte studier spesifikt på APD-populasjonen i naturlige omgivelser. Eksempelvis hjemmet og barnehagen. Observasjonsskjemaet kan vurderes til bruk for å konkretisere uspesifiserte vansker, samt gi vital bakgrunnsinformasjon om barnet. Deltakelse av foreldre og pedagoger i barnehagen i en slik observasjon kan muligens bidra til en bedre individualisert intervensjon, med tanke på hvordan de observerer vanskene i hverdagen. Om APD eller andre årsaker er tilfelle må fagpersoner avgjøre, der tverrfaglig tilnærming og differensialdiagnostisering anbefales. Utfra foreliggende studie kan det ikke konkluderes at medfølgende observasjonsskjema måler spesifikke APD-vansker. Resultatene må derfor tolkes deretter. APD er en snever audiologisk diagnose som krever mer evidensbasert forskning. Digitalisering og normering av observasjonsskjemaet skulle kunne øke tilgjengeligheten og resultatenes troverdighet i fremtiden. Observasjonsskjemaet kan muligens brukes for å belyse enkelte vansker barnet har utfra observert atferd, dog kan ikke foreliggende studie konkludere om tidlige symptomer og kjennetegn på APD kan indikere barn i risikogruppen for denne spesifikke diagnosen. VI

7 Forord Veien har vært lang og tilfeldig, men nå er jeg ferdig. Min framtid startet på restplass. Idrett på Lillehammer, via førskolelærerutdanningen på Sørlandet og tilbake til Østlandet og hovedstaden Oslo for mastergrad i audiopedagogikk. Utrykket veien har blitt til mens du går deg vill er en fellesnevner i min utdannelse. Men nå er jeg her. Ferdig. Mastergrad. Takk til Ulrika Löfkvist for god veiledning gjennom prosessen. Takk til alle barnehager og informanter som har gjort denne studien mulig. Takk til alle studievenner for fine lunsjer og lån av bøker. Takk til mamma for støtte og korrekturlesing. Takk til pappa som har hjulpet meg med praktiske ærender. Takk til Kamilla som har holdt ut med meg gjennom studenttilværelsen. Nå håper jeg teori blir til praksis. Oslo, mai Mikkel Klein Gulbrandsen VII

8 VIII

9 1 Innledning Bakgrunn for valg av tema Studiens formål og problemstilling Studiens disposisjon og avklaringer Sentrale hørselsvansker Auditive prosesseringsvansker (APD) Typer APD Populasjon og prevalens Diagnostisering av APD Filtered Words Gaps in Noise (GIN) Dikotisk lyttetest Binaural Masking Level Difference (BLMD) Resultat av diagnostisering Tidlig indikasjon på APD Risikofaktorer Symptomer og kjennetegn Hvordan vil APD utspille seg i barnehagen? Konsekvens av utfordrende lyttemiljø Intervensjon av APD Tverrfaglig tilnærming Intervensjonsstrategier Tilrettelegging i hjem og barnehage Fysisk tilrettelegging Pedagogisk tilrettelegging Individualisering Utfall av intervensjon Metode Forskningsmetode og design Kvantitativ tilnærming Utviklingsarbeid Ikke-eksperimentelt design Survey IX

10 3.2 Utvalg Studiens utforming og gjennomføring Utforming av APD-observasjonsskjema Utforming av spørsmål Pilotundersøkelse Gjennomføring Analyse av resultater Validitet og reliabilitet Indre validitet Ytre validitet Statistisk validitet Begrepsvaliditet Reliabilitet Etiske betraktninger Godkjenning Etiske betraktninger av hensyn til analyse og resultater Resultater Deskriptiv statistikk Observasjonsskjema del Observasjonsskjema del Sammenligning av foreldre og barnehage Utslag på observasjonsskjema Observasjonsskjema del Observasjonsskjema del Oppsummering av resultater Drøfting Hovedfunn Utslag i observasjonsskjemaet Miljø Diagnostisering Deltakelse Veien videre Kritikk av studie X

11 6 Avslutning Litteraturliste Vedlegg Figur 1. Forenklet oversikt over mulige konsekvenser av APD (Bisgaard & Mogensen, 2015) Figur 2. Studiens deltakelse. Representert ved barnehager, aktuelle barn, innleverte svar og svarprosent på observasjonsskjemaet Figur 3. Observasjonsskjema del 1. Spørsmål Antall svar (N), median og standardavvik (SD) for begge grupper (barnehage og foreldre) Figur 4. Utslag på observasjonsskjema for barn 4 på del 1, i sammenligning med medianen for begge grupper (barnehage og foreldre) XI

12 XII

13 1 Innledning Begrepet auditive prosesseringsvansker kommer fra diagnosens internasjonale navn Auditory Processing Disorder (APD). Diagnosen har mange definisjoner som kan gjøre det forvirrende, dog har Jack Katz definert det på denne enkle måten: «What we do with what we hear» (Bisgaard & Mogensen, 2015, s. 36). Ifølge Wilson (2013) viser studier at auditiv prosessering kan forbedres gjennom trening av auditive strategier. Auditive strategier i sammenheng med APD kan sette barnet i en bedre posisjon til å lære på skolen gjennom å prosessere lyd mer effektivt enn tidligere. Wilson (2013) påpeker at økt fokus på behandling og gjennomførte tiltak for barn i barnehagealder med tidlig intervensjon av barn med APD kan gi fullt utbytte av auditive strategier for språkutviklingen. Dette støttes også av Christian Brandt som er utvikler av APD testbatteri og legger til at ved mistanke av APD på et lite barn er det viktig med intervensjon og tiltak i barnehagehverdagen så tidlig som mulig (Rasmussen, 2016). Å sette seg inn i andres situasjon er en vanskelig øvelse. APD er et usynlig handicap og kan være vanskelig å forstå for utenforstående. Nedenfor er det forfattet et eksempel av Bisgaard & Mogensen (2015, s.13) på hvordan lyd med diagnosen APD kan oppleves. «Forestill dig, at du er ute at køre bil og har radioen tændt. Lydkvaliteten er noget forringet pga. en eller flere defekter på ledningen mellem radioen og bilen højtalere. I dette tilfælde modtages lyden, som den skal af radioen, men lydkvaliteten er forvrænget, og måske høres der skiftevis brudstykker fra to forskjellige kanaler, ligesom lyden også indimellem forsvinder alt sammen fordi ledningens mange skrøbelige steder forstyrrer lyden i at nå frem til højtaleren. Drag nu en sammenligning til den auditive proces og erstat ordene «radio», «ledning» og «højtaler» med «det indre øret», hørenerven og «hjernen»: Lyden modtages perfekt af det indre øret, men ledes ikke videre gennem hørenerven og frem til hjernen på korrekt vis, og således opstår der problemer med lydopfattelsen» 1

14 1.1 Bakgrunn for valg av tema Fra erfart praksis og gjennom personlig kommunikasjon med fagfolk innen det audiopedagogiske fagområdet har jeg fattet interesse for tidlig identifisering og forebyggende tiltak for barn med diagnosen APD. Eric Holm Andersen, seniorrådgiver i Statped sørøst, avdeling hørsel, beskriver situasjonen i Norge slik på e-post : «Med henvisning til erfart praksis og erfaringer gjort av fagpersoner i sentrale instanser i Norge (bl.a. Statped), settes det inn tiltak sent i forhold til vansker knyttet til lytting/apd. De fleste som er utredet de seneste årene er i aldersgruppen 8-20 år. De som har fått tilrettelagt sin undervisningssituasjon, og er fulgt opp med tilpassede tiltak, er i hovedvekt elever på mellomtrinnet og i ungdomsskolealder. Disse ungdommene har hatt utfordringer i sin kommunikasjon med andre allerede i barnehagen. Målet fremover bør være at man jobber mer forebyggende med de som viser lyttevansker i tidlig alder.» Dette forklarer gjeldende situasjon for diagnosen APD og behovet for å identifisere barn med mistenkt APD, samt iverksetting av forebyggende tiltak tidligere enn det gjøres pr. i dag. Bellis (2007) viser til en prevalens blant barn på 2-5 % som har diagnosen. Hvis dette stemmer, er muligheten for underdiagnostisering av APD i Norge stor. Viktigheten av å ta symptomer og kjennetegn på APD alvorlig fra tidlig alder understrekes av Bisgaard & Mogensen (2015). Barn som lider av denne hørselsvansken, som ikke får hjelp med å oppfatte lydstimuli, kan få store utfordringer for senere skolegang. Dette kan igjen føre til negative konsekvenser for språkutviklingen, samt faglig og sosialt. Det påpeker viktigheten av forebygging og identifisering tidlig. Hvis det ikke identifiseres tidlig eller settes inn forebyggende tiltak kan det føre til lærevansker i skolen og andre sekundære konsekvenser, som nevnt ovenfor. Heymann (2010) viser til at diagnosen APD ikke kan utredes før barnet er 7 år gammelt på grunn av auditive nervebaners modningsprosess fra øret og opp til hjernen og auditive cortex fortsatt pågår, men Bisgaard & Mogensen (2015) hevder at barn allerede fra tidlig barndom kan vise tegn på diagnosen. Hos småbarn kan dette være tegn som eksempelvis forsinket oppfattelse av lyd og stemmer, vansker med flerleddede instruksjoner og lydoverfølsomhet. Det er også viktig å være obs på tilbakevendende mellomørebetennelse hos små barn, som kan ha sammenheng med utvikling av APD. I barnehagealder kan det virke som om barnet har «selektiv» hørsel eller liten interesse for rim og sang. Utfordringer med å forstå digital lyd 2

15 fra telefon og høyttalere, oppfatte muntlige beskjeder i støy er særlig utfordrende. Barnet støtter seg ofte til det visuelle og kan ha lite ordforråd i forhold til jevnaldrende. Dette er noen av mange direkte og indirekte symptomer og tegn på APD som kan vise seg ved tidlig alder. 1.2 Studiens formål og problemstilling Ifølge den anerkjente organisasjonen BSA, British Society of Audiology (2011), sin oversikt over dagens behandlingsmetoder for APD legges det stor vekt på manglende «gullstandard» for diagnostisering pr. dags dato. Forskning på området spesifisert direkte til diagnosen er dessverre mangelfull og mange anbefalte behandlingsmetoder er fortrinnsvis teori og forskning på andre populasjoner som dysleksi, spesifikke språkvansker og lignende. Dette fører til at identifisering og behandlingsmetoder er flyktige i dagens praksis. Med bakgrunn i uttalelser fra BSA (2011), Wilson (2013), Rasmussen (2016), Bellis (2007), Heyman (2010), Bisgaard & Mogensen (2015) ovenfor er foreliggende studie sitt formål å sette fokus på hvilke symptomer og kjennetegn som er fremtredende ved tidlig alder for å indikere barn i barnehagealder som kan være i risikogruppen for APD, for å tidligere intervenere og forebygge medfølgende vansker. Dette grunner i følgende problemstilling: Hvordan kan tidlige kjennetegn og symptomer indikere 5-åringer med normal hørsel i risikogruppen for APD? For å svare på dette skal det utformes et forslag på observasjonsskjema til bruk på 5-åringer for barnehagen og hjemmet med fokus på risikofaktorer, auditive ferdigheter, kjennetegn og symptomer på APD inspirert av screeninger og andre språktester som CHAPS (Smoski, Brunt, & Tannahill, 2016), screening for APD (Bisgaard & Mogensen, 2015, ss ), APD screening (Lauer, 2011, ss ) og TRAS (Espenakk, et al., 2011), samt inspirasjon fra authentic assessment (Bagnato, 2007). Med bakgrunn i at diagnosen ikke kan settes med sikkerhet før 7-årsalder, er formålet med observasjonsskjemaet å kunne gi en indikasjon på om barnet er i risikogruppen for APD i tidlig alder utfra overnevnt informasjon, samt barnets nåværende auditive ferdigheter. Formålet med observasjonsskjemaet er å skape tidlig dialog mellom barnehage/skole, foreldre og fagpersonell hvis barnet er innenfor risikogruppen. Heymann (2010, s.7) påpeker at man ikke trenger en diagnose for å forebygge, noe som er bakgrunn og grunnstein for utviklingen av dette observasjonsskjemaet. Det skal være et raskt og kostnadseffektivt lavterskeltilbud for bruk i hjemmet og barnehage der det kan være 3

16 mistanke om APD. En svakhet med et slikt observasjonsskjema gjort av barnehagen og foreldre kan være faren for «overdiagnostisering» av 5-åringene. I tillegg kan mangel på kunnskap og objektivitet fra pedagoger og foreldre påvirke til skjevhet av resultatene til skjemaet. Forhåpentligvis vil sammenligning fra resultater av begge parter jevne ut dette. Dette er noe som bør og må problematiseres ved et slikt observasjonsskjema. Sett fra en annen side er viktigheten av tidlig intervensjon av APD og eventuelt trappe ned tiltak bedre for barnet og omgivelsene, enn en «vent og se» kultur som kan gjøre gapet mellom barnet og jevnaldrende enda større, både faglig og sosialt. Med bakgrunn i Bisgaard & Mogensen (2015) sine uttalelser ovenfor kan man ved tidlig intervensjon begrense primære og sekundære utfordringene som barnet har eller kan få i fremtiden som følger av APD. Observasjonsskjemaet kan også være grunnlag for videre utredning med tanke på diagnose når barnet er gammelt nok. På bakgrunn av at dette er et raskt og kostnadseffektivt lavterskeltilbud skal observasjonen av barna skje på bakgrunn av barnehagens og foreldrenes observasjoner av barnet. De skal gjennomføre observasjonsskjemaene hver for seg, der del 1 er lik, for sammenligning, og del 2 skal gi utfyllende informasjon som bare pedagogene eller foreldrene sitter på. Dette kan være vital informasjon som kan styrke eller utelukke mistanken om APD. På denne måten kan partene utfylle hverandre. Den viktigste årsaken til at det er de som skal gjennomføre observasjonen er deres gode kjennskap til barnet. Begge parter ser barnet hver dag og har erfaring og innsikt i barnets tidligere utvikling. Barna som deltar må ha fylt 5 år, slik at barnets utvikling og auditive nervebaners modning har nådd et visst nivå. Dette gir muligheten til å gjøre eventuelle tiltak og skape dialog før barnet begynner sin skolegang med stadig større faglige og sosiale utfordringer. 4

17 1.3 Studiens disposisjon og avklaringer Studiens disposisjon går over 6 kapitler. Kapittel 2 tar for seg teori tilknyttet APD. Her presenteres diagnosens kompleksitet med hovedfokus på diagnostisering, tidlige symptomer og kjennetegn, risikofaktorer tilknyttet APD og intervensjon, samt fysisk og pedagogisk tilrettelegging. Forskningsmetode og design redegjøres i kapittel 3. Dette innebærer kvantitativ tilnærming, foreliggende studies utforming og gjennomføring, validitet og reliabilitet og avsluttes med studiens etiske hensyn. Resultatene presenteres i kapittel 4 og drøftes deretter opp mot teori i kapittel 5. Kapittel 6 avrunder oppgaven med en avslutning. Foreliggende studie oppsummeres opp mot problemstillingen og ser på mulighetene for bruk av APD-observasjonsskjemaet i fremtiden og eventuelle behov. Hovedfokus ligger på APD sine tidlige kjennetegn og symptomer med tilhørende intervensjonsstrategier for barn med diagnosens vansker. Hvordan barnehagen og hjemmet kan oppdage og legge til rette for tidlig intervensjon før en formell diagnose er gitt er viet mye plass. Dette har begrenset fokuset på APD sin etiologi i studien. Presentert teori samt inspirasjon fra andre observasjonsskjema og screeninger legger grunnlaget for utformet APD-observasjonsskjema for barnehage (vedlegg 5) og foreldre (vedlegg 6). Resultat- og drøftingskapittel begrenses utfra resultatene av observasjonsskjema i foreliggende studies utvalg. 5

18 2 Sentrale hørselsvansker Diagnosen APD tilhører en gruppe som kalles sentrale hørselsvansker. Innen denne gruppen finner vi retrocochleære blant annet hørselsvansker og auditive prosesseringsvansker (APD). Sistnevnte er gjeldende i foreliggende studie. Det er mest vanlig å snakke om hørselsvansker som en målbar sensorisk svekkelse av hørselen som kan måles i et audiogram. Sentrale hørselsvansker kommer som en konsekvens av sykdom eller annen skade i det sentrale nervesystemet hos voksne. Hos barn kan det være konsekvens av forsinket utvikling eller lidelser i det sentrale nervesystemet. Dette er vansker som kan komme alene eller i tillegg til annen hørselsnedsettelse (Stach, 2010, s. 110). Vanskene i det auditive sentralnervesystemet kan variere fra små til svært alvorlige. Vanskene deles i retrocochleære hørselsvansker og auditive prosesseringsvansker på grunn av ulik etiologi, selv om de funksjonelle utfordringene kan fremtre likt i hverdagen (Stach, 2010). Selv om konsekvensene kan være like fra et hørselsperspektiv, påpeker Stach (2010) at disse to typene behandles ulikt på grunn av etiologi og deres sannsynlighet for å gi betydelig svekket kommunikasjonsvanske. Det å høre er en kompleks prosess. Fra det ytre ørets oppfattelse av akustisk stimuli og mekanisk energi i ytre og mellomøret, konverteres dette til elektrisk energi i indre øre som sendes til auditive cortex i hjernen og videre kodes (Stach, 2010). Bamiou (2001) påpeker at hørselsvansker som stammer fra patologi i hjernen kan føre til uheldig konsekvenser for et barn som går ubehandlet. Diagnostiske og strategiske teknikker for å behandle sentrale hørselsvansker blir for sjeldent implementert i hverdagen. Disse sentrale hørselsvanskene som samler samspillet mellom det perifere og sentrale hørselsbaner utgjør begrepet APD. Videre skal det redegjøres for APD, med fokus på tidlige symptomer, kjennetegn og konsekvenser med fokus på barn. Dette er grunnlaget i foreliggende studie og sentralt for tidlig intervensjon av utfordringene som følger med diagnosen. 6

19 2.1 Auditive prosesseringsvansker (APD) APD er en audiologisk diagnose som har vært kjent siden psykolog Helmer Myklebust introduserte det i 1954 i evaluering av sentrale auditive funksjoner hos barn med mistenkte kommunikasjonsvansker. Det er nå seks tiår siden han gjorde disse observasjonene og realiteten av problemene har blitt verifisert, men oppdagelsene av underliggende årsak av slik auditive prosesseringsvansker er fortsatt uklar og flyktig (Bellis, 2007). Diagnosen kan sees på som en auditiv vanske som kommer som resultat av dysfunksjon i manipulasjon og utbytte av auditive signaler i det sentrale nervesystemet (Stach, 2010). Diagnosen er kjent for Jack Katz definisjon, «What do we do with what we hear» (Bisgaard & Mogensen, 2015, s. 36). Stach (2010, s.115) definerer APD som en svekket evne til å prosessere akustisk informasjon som ikke skyldes nedsatt hørselsfølsomhet, språk eller intellekt (Stach, 2010). Dette er noe av mangfoldet definisjoner av APD. I denne studien brukes American Speech-Language-Hearing Association, ASHA (2005) sin definisjon med forklaring av hvert punkt fra Young (2016): APD er en forstyrrelse i persepsjon av normal auditiv stimuli, som gir utslag i vanskeligheter på et eller flere av følgende auditive ferdigheter: Lokalisasjon og lateralisasjon av lyd o Evnen til å lokalisere hvor lyd kommer fra. Brukes til å identifisere lydkilden. Auditiv diskriminasjon o Evnen til å skille en lyd fra en annen. Brukes ofte om lydlike språklyder, som f.eks. skille mellom /p/ og /b/. Auditiv mønstergjenkjennelse o Evnen til å gjenkjenne likheter og ulikheter i lydmønster. Temporale aspekter av auditiv prosessering o Evnen til å sekvensere lyd og lage meningsfulle ord og setninger utfra sekvenser med lyd. Auditive ferdigheter ved konkurrerende akustiske signaler o Evnen til å motta tale eller andre lyder når et annet konkurrerende signal er tilstede. Dette kan være støy eller annen lignende tale. Det konkurrerende signalet kan være høylytt eller lavmælt. Auditive ferdigheter ved nedsatt akustiske signaler o Evnen til å motta signal når deler av informasjonen mangler og utfra kontekst gjette seg til hva manglende lydsekvens/ord er eller betyr. I praksis er dette vansker som kan gi store utfordringer med deltakelse i kommunikasjon, samspill og forutsetningene for læring. 7

20 APD kan være en isolert vanske eller sameksistere med andre vansker som for eksempel oppmerksomhetsvansker og lære- og språkvansker. Derfor er det viktig med tverrfaglig tilnærming og differensialdiagnostisering for å skille vanskene. Grunnen til dette er at de ulike vanskene behandles ulikt (Stach, 2010). Ifølge Stach (2010) resulterer ikke APD fra dokumentert nevropatologiske forhold blant majoriteten av barn med diagnosen. Dette vil si at barnet ikke er rammet av patologiskeanatomiske forandringer nervesystemet på grunn av diagnosen (Store Norske Leksikon, 2009). Diagnosen kommer til uttrykk som en kommunikasjonsvanske komparativt med et hørselstap. Når det kommer til bakenforliggende årsak forklares APD som en ukjent dysfunksjon i sentralnervesystemet og resulterer ikke fra noen åpenbare patologiske årsaker som kan fikses ved medisinsk behandling. Imidlertid har kliniske funn vist at barn med APD kan ligne på andre barn med hørselsvansker som skyldes kjente nevropatologiske forhold i sentralnervesystemet (Stach, 2010). Bellis (2007) støtter også under Stach (2010) at bakenforliggende årsak til APD er ukjent inntil videre, selv om annen underliggende etiologi for sentral auditiv dysfunksjon har blitt identifisert ved enkelte tilfeller. Dette kan være hodeskade eller andre nevrologiske skader. Selv om årsaken forblir ukjent, er svak eller ineffektiv behandling av lydsignalene mistenkt. Ifølge Bellis (2007, s.127) viser mange tilfeller av barn og eldre som er identifisert med APD upresis temporal og nevral synkronisering, atypisk hemisfærisk asymmetri for nervene som prosesserer auditive signaler (særlig tale) og ineffektivt mellomhemisfærisk overføring av auditiv informasjon. 8

21 2.1.1 Typer APD For barn er de mest sannsynlige årsakene til APD forsinket auditiv utvikling eller et resultat av for lite auditiv stimulering i en kritisk periode for utviklingen av hørselspersepsjon. Noen barn kan også være genetisk disponert for APD (Stach, 2010). I tillegg til ASHA (2005) sin definisjon har British Society of Audiology (2011) delt APD i tre kategorier. Utviklings-APD er tilfelle da vansken er inntreffer hos barn med utgangspunktet normal hørsel og audiometri og ingen andre kjente risikofaktorer eller etiologi. Ervervet APD er tilfelle da vansken er assosiert med kjent postnatal hendelse som for eksempel nevrologisk traume eller infeksjon. Sekundær APD er tilfeller der vansken sameksisterer eller som et resultat av et perifert hørselstap. Her gjelder det også forbipasserende hørselsnedsettelse, som for eksempel hyppig mellomørebetennelse og medisinsk behandlet otosklerose. (British Society of Audiology, 2011, s. 7) Førstnevnte kategori, utviklings-apd, har fått mye internasjonalt fokus. Det fryktes at denne typen APD kan føre til læringsvansker, spesielt med tanke på språk og akademisk prestasjon. De to siste kategoriene krever medisinsk og audiologisk behandling i tillegg til annen auditiv opptrening (British Society of Audiology, 2011) Populasjon og prevalens APD er fremtredende på to populasjoner, eldre og unge barn (Stach, 2010, s. 113). For eldre er dette et resultat av aldringsprosessen, som påvirker det perifere og sentrale auditive nervesystemet. Det er bevist at det skjer en nevral degenerering av hørselsnerven, hjernestammen og auditive cortex. Effekten av disse strukturelle forandringene i auditive periferien fører til dempet og forvrengt lyd. Til sammen fører denne strukturelle endringen til degenerering av lydbehandling. Kombinasjon av demping, forvrengt lyd og degenerert lydbehandling fører til APD (Stach, 2010). Prevalens av APD hos eldre har variert fra 2% til 72% i ulike studier, med ande ord verdier med enormt spenn. Bellis (2007, s.127) mener dette kan komme av hvor strenge inklusjonskriteriene i hver studie har vært, og hvilke metoder som er brukt for å definere og identifisere APD. Hun viser videre til at prevalensen vil bli mer nøyaktig i takt med forbedret metoder for definisjon og diagnostisering. 9

22 For barn er tallene på prevalens av APD mer nøyaktig. Bellis (2007) viser til en prevalens på 2-5% blant barn i skolealder. I tillegg antas det at så mange som halvparten med påviste læringsvansker, er også APD fremtredende. Noe som er interessant med tanke på hvilke tiltak som burde brukes for å hjelpe disse barna. Foreliggende studie har som formål å indikere barn med APD tidligere enn dags dato og vil derfor videre gå nærmere inn på APD og barn. Dette inkluderer diagnostisering, risikofaktorer, symptomer og kjennetegn. 2.2 Diagnostisering av APD Innledningsvis ble det henvist til British Society of Audiology (2011) som viser til at det ikke er noen gullstandard for identifisering av APD. Dette understøttes også av Wilson & Arnott (2013) som har undersøkt 9 forskjellige måter å diagnostisere APD. Alle testene hadde forskjellige sett av kriterier for å diagnostisere, noe som førte til at undersøkelsen av 150 normalthørende barn mellom 7-15,6 år som ble testet førte til en diagnostiseringsrate fra så lite som 7,3% for testen med strengeste kriterier til 96% i den med mildest kriterier. Noe som gjør det vanskelig for å si at diagnostisering av APD med ulike tester er pålitelig. Wilson & Arnott (2013) etterlyser derfor konsensus internasjonalt for eksplisitte kriterier i diagnostiseringen. Lauer (2011) påpeker viktigheten av et godt tverrfaglig samarbeid for differensierte resultater. Noe som medfører viktighet av god klinisk bakgrunnssjekk når det gjelder pasient, foreldre, lærere for å se en eventuell sammenheng. Dette kan for eksempel gjøres ved hjelp av ulike former spørreskjema (Bisgaard & Mogensen, 2015). Personer med lyttevansker som påvirker kommunikasjon, læring, språkprosessering og oppmerksomhet eller lignende utfordringer i hverdagen bør evalueres for APD (Chermak, Bellis, & Musiek, 2007). Diagnostisering skjer gjennom bruk av et testbatteri. Disse kan være ulike og går ofte utfra egne lokale retningslinjer, hvis dette er tilgjengelig. Hvis minimum en av de sentrale testene er svake, så vil barnet bli diagnostisert med APD. Dette forutsetter at bakgrunnssjekk stemmer i tillegg til normal audiometri, dvs. ingen perifere hørselstap (Micallef, 2015). Før diagnostisering må forundersøkelser som rentone audiometri, tympanometri, OAE (otoakustiske emisjoner) og ABR (elektrofysiologisk undersøkelse) gjennomføres (Bisgaard & Mogensen, 2015). Når foreliggende studie skrives finnes det ikke et offisielt testbatteri for APD i Norge. For å komme nærmest mulig norske forhold vil det derfor redegjøres for det offisielle danske testbatteri for APD. 10

23 Barnet kan som nevnt tidligere testes fra 7-årsalder. Diagnostiseringen skjer ved to tester med ett års intervall, test og retest, for å sikre resultatet. Det danske APD-testbatteriet består av fire deltester med relevante utfordringer tilknyttet APD: Filtered Words, Gaps in Noise (GIN), dikotisk lyttetest og Binaural Masking Level Difference (BLMD). Disse testene tester de auditive ferdighetene ASHA (2005) definerer i APD. De fire deltestene fordeler seg slik: Auditiv diskriminering Filtered words og dikotisk lyttetest Lydlokalisasjon Binaural Masking Level Difference (BMLD) Mønstergjenkjennelse Filtered words og Gaps in Noise (GIN) Oppfattelse av meget hurtige endringer i lyd Gaps in Noise (GIN) Forståelse ved uklare signaler Filtered Words Forståelse i bakgrunnsstøy Dikotisk lyttetest og BMLD Diagnosesetting er bare aktuelt med signifikant avvik i forhold til testens normer. Bakgrunnen for utviklingen av dette testbatteriet var behovet for å teste auditiv prosessering uten språklig bearbeiding av lydsignalene, som igjen kan forstyrre resultatet. Testen er utviklet av Delta (Bisgaard & Mogensen, 2015). En nærmere presentasjon av de fire deltestene følger nedenfor Filtered Words Intensjonen med denne testen er å måle evne til å anerkjenne informasjon utfra et dårlig lydsignal, noe som avdekker om barnet trenger tydelig lydsignal for å forstå tale. Et eksempel på dette fra hverdagen er telefonsamtalen: lydkvaliteten blir dårligere og annen visuell informasjon forsvinner, men hjernen klarer å fylle ut de hullene som oppstår i talen. For personer for APD kan dette gi utfordringer på grunn av hjernens manglende evne til å kompensere for tapt lyd og manglende informasjon. Selve testen består av 25 ulike testord som avlyttes av hvert enkelt øre, og som skal gjentas av testperson etter hvert enkelt ord. Dette er forvrengte enstavelsesord som er vanskelig å oppfatte som kan beskrives som å lytte under vann. Gjennomførelsen tar ca. 4 ½ minutter. (Bisgaard & Mogensen, 2015, ss ). 11

24 2.2.2 Gaps in Noise (GIN) Hensikten med testen er å måle personens evner til å merke hurtige endringer i lyd og avdekke effektiviteten for tidsoppløsning. En normalt fungerende hjerne vil registrere pauser mellom ordene i talestrømmen når en person snakker. Det er unormalt om testpersonen trenger mer enn 8 millisekunder pause for å registrere brudd i lydsignalet. For korte pauser i ord og talestrøm vil personer med APD ha utfordringer med. Større pauser mellom lydsignalene vil øke sjansene for å oppdage at det er to lyder og ikke en. Når en person ikke klarer å oppfatte pausene i en hurtig talestrøm risikerer man å miste forståelsen av det som blir sagt. Testen består av en 6 sekunder lang støy som er innlagt med 0 til 3 pauser på 2 til 20 millisekunder. Testpersonens oppgave er å telle disse pausene. Gjennomførelsen tar ca. 10 minutter (Bisgaard & Mogensen, 2015, s. 44). Bisgaard & Mogensen (2015) påpeker at denne testen ilegges ekstra betydning i testbatteriet Dikotisk lyttetest Dikotisk lytting er med i testbatteriet på grunn av dens veldokumenterte metode for å teste prosessering av lydsignaler i hjernen. Testen måler lytte- og skilleevne for parallell informasjon. Dette avslører om testperson kan oppfatte og adskille lyder på begge ører. Dikotisk lyttetest tester ørenes samarbeidsevne og hukommelse i prosessen. Dette er avgjørende for avkoding av lydsignaler. Dikotisk lyttetest er for øvrig den eneste testen av de fire deltester som kan testes før barnet er 7 år. Barn med begrenset ordforråd kan testes fra ca. 4-5-årsalder. Testen er nonverbal og krever kun at barnet mestrer tallene fra Testen utføres ved at 4 tall presenteres, 2 tall i det ene øret samtidig som det presenteres 2 tall i det andre. Testperson skal gjenta disse. Denne deltesten varer 6 ½ minutter (Bisgaard & Mogensen, 2015, s. 45). 12

25 2.2.4 Binaural Masking Level Difference (BLMD) Formålet er å indikere evnen til å retningsbestemme lyd og forståelse av tale i et fiendtlig akustisk miljø. Normalt kan en person skille signal/støy og fokusere på den primære lydkilde. Denne ferdigheten kan være svak hos en person med APD. Deltesten består av lytting til hvit støy, bredspektret støy bestående av flere frekvenser som vanskeliggjør oppfattelsene av toner. I den hvite støyen er det forskjellige toner: sterke toner i starten og svakere toner på slutten, i fase og motfase. Formålet med å maskere med hvit støy er for å overdrive tonene og observere om eller når den hvite støyen overtar tonen. Nivåforskjellen hvor tonen oppfattes kan gi oss en indikasjon på vansker med signal/støy. Varighet på ca. 5 minutter (Bisgaard & Mogensen, 2015, ss ) Resultat av diagnostisering Bisgaard & Mogensen (2015) påpeker at resultatene fra et slikt APD-testbatteri har fastsatte normgrenser, der barnet kan få positivt (har APD) eller negativt svar (ikke APD), til tross for vanskelighetene ved å sette klare avgrensninger på en slik diagnose. For noen barn kan testen være negativ, men fortsatt indikere enkelte auditive vansker. Etter en slik utredning kan det være vanskelig å forstå sammenhengen mellom testresultatene og atferd i hverdagen for eksempelvis foreldre, lærere og ulike faggrupper. APD er en paraplybetegnelse for flere vansker, noe som fører til mange ulike kjennetegn og symptomer hos enkeltindivider i hverdagen. Dette redegjøres det for i neste kapittel. På grunn av ulik framtoning er det vanskelig å gi en presis beskrivelse. Dette gjør igjen utslag i mange forskjellige definisjoner på APD, som igjen resulterer i en mangel av tydelig pedagogisk praksis. British Society of Audiology (2011), Chermak, Bellis & Musiek (2007), Stach (2010) minner om at APD kan sameksistere med andre vansker. Dette kan være vansker som oppmerksomhet-, språk-, lærevansker, dysleksi og autisme. Chermak, Bellis & Musiek (2007) utdyper at dokumentert sammenheng mellom ineffektiv auditiv prosessering og språk- og lærevansker, må ikke APD sees som direkte årsak til svake akademiske prestasjoner, lærevansker eller lignende. APD kan derimot forverre utfordringene til sameksisterende vansker, med tanke på et fiendtlig akustisk miljø for eksempel. For diagnostisering av APD er derfor tverrfaglig tilnærming sentralt, spesielt når det er mistanke om sameksisterende vansker. En tverrfaglig tilnærming kan inneholde en gruppe av lege, psykolog, logoped, audio- og spesialpedagog. Kunnskap om årsak til den primære lidelsen, om det er APD eller 13

26 noe annet, er viktig for å vite hvilke tiltak som skal gjøres i en eventuell intervensjon (British Society of Audiology, 2011). Til slutt påpeker British Society of Audiology (2011) viktigheten av individualiserte tiltak for å forbedre de primære vanskene i hverdagen. Vanskene kan være ulike og oppleves svært ulikt for barn med APD. Tiltakene som settes inn burde være tidseffektive og ta sikte på å forebygge vansker innenfor fremtidig læring av lesing og annet skolearbeid. Ulike måter å intervenere for barn med APD kommer vi tilbake til senere, men før den tid så kan tidlige symptomer og kjennetegn på diagnosen være verdt å merke seg. 2.3 Tidlig indikasjon på APD De fleste barn med APD er i en barnehage- eller skolehverdag. Lærere og spesialpedagoger i barnehagen og grunnskolen ser disse barna hver dag i en akademisk sammenheng og kan være blant de første til å se kjennetegn og symptomer sammen med foreldre. Ryan & Logue- Kennedy (2013) har sett nærmere på dette. I sin studie fra Irland ble lærere fra 53 grunnskoler spurt om deres bevissthet og kjennskap til APD. I resultatene viser de til at 89,1% av lærere som ble spurt hadde svært dårlig eller dårlig bevissthet rundt diagnosen, og hele 92% hadde svært dårlig eller dårlig kjennskap. Som et resultat av dette påpeker Ryan & Logue-Kennedy (2013) at det ville vært fruktbart at lærere blir mer deltakende i utvikling og implementering av tiltak og forbedret tilpasset opplæring i klasserommet for barn med APD. Dette kan forhåpentligvis styrke pedagogisk personales evne til å identifisere barn som kan være i risikogruppen for APD. Observasjonsskjemaet som har blitt utarbeidet i foreliggende studie kan bidra i denne retningen med sitt fokus på tidlige kjennetegn og symptomer, som igjen kan bidra til større bevissthet og kunnskap på dette området blant barnehager i Norge. I hverdagen kan barn med APD oppføre seg som om de har et hørselstap. Den største forskjellen mellom barn med APD og barn med nedsatt hørsel er at de med APD kan høre svake lyder. For unge barn med diagnosen ligger problemet med å oppfatte talespråk og skille ut primærlyd i et fiendtlig akustisk miljø. Dette fremtrer ofte tidlig i barnets skolegang og akademiske liv. Med økt akademiske utfordringer og støyende klasserom kan gjøre barna ute av stand til å følge faget og lærerens instruksjoner (Stach, 2010). Dette viser noe av viktigheten av å identifisere barn i risikogruppen for APD tidlig. Slik kan barn med APD få tidlig intervensjon og tiltak i takt med økte akademiske utfordringer i barnehagen og på 14

27 skolen. Dette er noe som støttes av Wilson (2013) og Christian Brandt som bidratt i utviklingen av det danske APD-testbatteriet i Rasmussen (2016), som mener tiltak bør iverksettes så tidlig som barnehagealder ved mistanke om APD Risikofaktorer Noen barn har større risiko for å utvikle APD enn andre. Dette er risikogrupper man bør ha ekstra fokus på når det gjelder utfordringer tilknyttet APD. Heymann (2010, s.15) beskriver 5 grupper barn som er utsatt. Det kan være en av årsakene, eller en kombinasjon av disse. Komplisert fødsel Prematur fødsel Mellomørebetennelse Kjønn Barn som blir forsømt eller isolert etter fødsel Barn som har vært gjennom en traumatisk fødsel har større sannsynlighet for å utvikle APD. Det samme gjelder premature barn, på grunn av umodent eller svakt sensorisk system som vil påvirke barnets prosessering av lyd. Mellomørebetennelse er noe mange barn opplever, men APD kan komme som en konsekvens av hyppige og langvarige mellomørebetennelser før 5- års alder (Heymann, 2010). Bisgaard & Mogensen (2015) påpeker at hjernen blir i periodene med mellomørebetennelse frarøvet auditive signaler som er viktig for utviklingen av de auditive nervebaner, som igjen setter ned evnen til å prosessere lyd hos barnet. Heymann (2010) melder også at det er enkelte som mener det er sammenheng mellom kjønn og APD, der 2/3 av tilfellene er gutter. Sistnevnte punkt er barn som blir forsømt eller isolert etter fødsel. Disse barna får lite stimulering av auditive signaler i en kritisk periode av utviklingen, som igjen går utover modning og utvikling av auditive nervebaner og prosessering. Bisgaard & Mogensen (2015) viser også til at infeksjonssykdommer under graviditet kan påvirke og medføre nedsatt hørsel og andre forstyrrelser for fosteret. Dette er infeksjoner som rubella, røde hunder og toxoplasmose. Alkohol, medisin og røyk er en annen faktor som kan påvirke fosteret. Syndromer og misdannelser knyttet til hørselstap i tillegg til enhver nevrologisk forstyrrelse som kan føre til vanskeligheter med sensoriske og motoriske funksjoner kan også spille inn. Traumer i sentralnervesystemet som skade og infeksjoner som 15

28 kan gå utover myeliniseringen av nervecellene øker også risikoen. APD har også vist seg å være genetisk arvelig. Grunnen til dette er sen modning eller mangelfull utvikling av de auditive funksjonene, spesielt med tanke på morfologi og integrasjon mellom hjernehalvdelene. Den siste risikofaktoren Bisgaard & Mogensen (2015) trekker frem er økende støyforurensning i den moderne hverdagen. Noe som kan gi utslag i støyskader. Dette kan gjelde kontinuerlig støy gjennom lengre tid som kan forstyrre hørselen og føre til konsekvenser for hørselsbalansen, høyere støyfølsomhet og nedsatt evne til å skille lyder i andre frekvenser. HLF, Hørselshemmedes Landsforbund, delte også i 2013 nyheten om at 1 million nordmenn i 2020 vil ha en hørselshemming. En grunn er riktignok en eldre norsk befolkning, men også en støyende hverdag med høy musikk direkte på øret, bakgrunnsstøy fra tv og radio, åpne kontorlandskap og trafikkstøy er blant synderne (Aftenposten, 2013) Symptomer og kjennetegn For tidlig mistanke om mulig APD hos unge barn må man ha kjennskap til diagnosen, samt dens symptomer og kjennetegn. Bamiou (2001) viser til barnets usikkerhet om hva de har hørt i tillegg til vansker i bakgrunnsstøy og vanskeligheter med å følge verbale instruksjoner. Å forstå rask eller svak tale blir også utfordrende, selv med et normalt audiogram som utgangspunkt. Videre viser han til at disse utfordringene vil bli mer synlig i skoleårene på grunn av økt akademisk vanskelighetsgrad og en forandring i det akustiske miljøet. Heymann (2010) viser til mulighetene for å identifisere barna enda tidligere ved symptomer på APD, enn dags dato. Helt fra tidlig barndom, både i hjemmet og i barnehagen. I hjemmet kan foreldre se små tegn på APD som kan gjøre en ekstra oppmerksom på barnets videre utvikling. Barnet kan oppføre seg upassende i forhold til hva som egentlig blir sagt eller hørt. De som har store utfordringer kan for eksempel reagere ulikt på eget navn. Lydlokalisasjon med APD er utfordrende, og lite visuell støtte vil gjøre barnet usikker i ulike sosiales settinger, lek og læring. Dette fører til at barnet blir lett distrahert og kjeder seg i ulike situasjoner. En annen faktor som kan synes tidlig er lydoverfølsomhet. Høye lyder og fiendtlige akustiske miljøer kan opprøre barnet. Et stille miljø vil derimot ha en positiv og beroligende effekt. I tillegg til dette kan barnet ha dårlig ord- og tallforståelse. Dette kan utspille seg i hverdagen der hverdagslige ord ikke er kjent, som bør være kjent for alderen. Like ord vil også være utfordrende å skille. Heymann (2010, s.9) understreker også at observasjon av slike indikasjoner på kjennetegn og symptomer ikke er «one-size-fits-all». 16

29 Barnets utviklingstempo kan variere i stor grad og fortsatt være innenfor normalen. Noe som er viktig å ha i bakhodet under mistanke av APD blant unge barn. Selv om et barn kan ha mange symptomer, er det bare en nøyaktig diagnostisering som kan vise om diagnosen er tilstede (Bellis T. J., 2016.) Hvordan vil APD utspille seg i barnehagen? Heymann (2010), Bisgaard & Mogensen (2015) viser til tidlige tegn på APD som nevnt ovenfor. I tillegg trekker de fram flere utfordringer som blir mer fremtredende i slutten av barnehagetiden. Sen utvikling av barnets ordforråd vil i barnehagen ofte bli tydelig i forhold til jevnaldrende på avdelingen i tillegg til at setningsoppbyggingen ofte er svak. Ofte utelates enkelte lyder og stavelser i ord og barnet kan bruke strategier som å bytte ut enkelte lyder med annen kjent lyd. I barnehagen vil lydnivået øke og føre til mange situasjoner der barnet ofte blir emosjonelt, samt vanskeligheter med å følge instruksjoner fra pedagog i barnehagen. Støy kan være en evig distraksjon for barnet og fysisk kontakt kan være den beste måten å oppnå kontakt. Barn med APD misforstår ofte ifølge Heymann (2010, s. 18), dette kan føre til mange konflikter med andre barn. Barnets interesse for regler, rim og sang er ofte liten. Sangene er vanskelige å lære og rim/regler henger ikke sammen på grunn av manglende lytteferdigheter. Vanskelighet med å høre rim av ord og fange opp rytme bidrar til dette. En utfordring som også er nevnt tidligere er flerleddede instruksjoner. Dette vil være en endeløs utfordring for et barn med APD og pedagog i en barnehagehverdag. Utfordringene ovenfor kan føre til svake kommunikasjonsferdigheter i barnehagen, som igjen kan føre til at barnet kan trekke seg tilbake fra sosiale settinger som eksempelvis lek. En konsekvens av dette er at barnet velger å isolere seg eller er trist og lei i det som skal være en sosial og lekende barnehagehverdag (Heymann, 2010). Nedenfor er et utdrag av Bisgaard & Mogensen (2015, s.135) forenklede oversiktsskjema som kan vise mulige konsekvenser av de overnevnte symptomene. 17

30 Nedenfor er et utdrag av Bisgaard & Mogensen (2015, s.135) forenklede oversiktsskjema som kan vise mulige konsekvenser av de overnevnte symptomene. Språkvansker Dårlig ordforråd Kommunikative vansker Hukommelsesvansker Mulige konsekvenser av APD Dårlig tidsfornemmelse Lese- og stavevansker Dårlig rom- og retningssans Dårlig skriftlig formulering Dårlig oppmerksomhet til lyd Pragmatikkvansker Problemer med logisk tenkning Vansker med orgnisering og rekkefølge Lav frustrasjonsterskel Lav selvtillit Svake sosiale relasjoner Figur 1. Forenklet oversikt over mulige konsekvenser av APD (Bisgaard & Mogensen, 2015). Det er finnes flere ulike sjekklister på APD. Bellis (2007) presiserer at slike lister ikke kan brukes for å diagnostisere. Dette begrunnes med de mange likhetstegn diagnosen har med andre lærevansker. Heymann (2010) støtter derimot Wilson (2013) og Rasmussen (2016) at tiltak bør iverksettes tidlig hvis mistanke om APD finner sted. Heymann (2010, s.7) utfyller dette med: «You don t need to wait for a formal diagnosis to begin to help» Slike lister på symptomer eller tidlige kjennetegn på APD trenger derfor ikke brukes til diagnostisering. Heymann (2010, s.7) påpeker at dette heller kan hjelpe barnet tidligere ved mistanke av APD, hvis man har kjennskap til risikofaktorer og tidige symptomer og kjennetegn. Det er derfor ikke nødvendig å ha en formell diagnose klar for å legge til rette for barnets utvikling. Barnet kan risikere å gå for lenge uten hjelp i påvente av eventuell formell diagnose ved 7 årsalder eller senere. 18

31 2.3.4 Konsekvens av utfordrende lyttemiljø Tilrettelegging for et bedre lyttemiljø kan alle barn ha utbytte av. Til og med barn med normal hørsel vil ifølge, Mulla (2011) oppleve utfordringer med å skille tale i støy i forhold til voksne som følge av utfordrende lyttemiljø. Som bakgrunn for dette viser Mulla (2011, s.24) til en studie som målte taleforståelse blant skolebarn i klasserom med realistiske støyforhold. Studien hadde hele 840 barn fordelt over 41 klasserom på 12 forskjellige skoler. Barna gikk i 1, 3 og 6 klasse, det vil si 6, 8 og 11 år. Ved bruk av en WIPI test (Word Identification by Picture Identification) scoret de taleforståelsen til barna. Resultatene fra testen viste signifikant effekt i forhold til SNR (Signal to Noise Ratio) med hensyn til barnas alder. Resultatene viste henholdsvis disse tallene: 6 år trengte + 20 db SNR 8 år trengte + 18 db SNR 11 år trengte + 15 db SNR Studien kunne konkludere med økende utfordringer for yngre barns taleforståelse i realistiske støyforhold i forhold til eldre barn. Mulla (2011) viser til at barn ned i 5-års alder med normal hørsel fortsatt utvikler talegjenkjennelse og taleforståelse. Videre påpeker han at lyttemiljø kan gi større utfordringer for auditiv persepsjon for unge barn i forhold til eldre barn og voksne. Dette viser at fiendtlig akustisk lyttemiljø kan være utfordrende for barn med normal hørsel. Noe som igjen setter utfordringene til barn med nedsatt hørsel eller andre hørselsvansker som APD i perspektiv. 19

32 2.4 Intervensjon av APD Nedenfor redegjøres prinsippene APD-intervensjon bygger på og hvordan man intervenerer etter diagnostisering, samt generelle tiltak som kan gjøres i barnehagen. Chermak, Bellis & Musiek (2007, s. 11) viser til tre prinsipper som styrer en vellykket intervensjon basert på nevrovitenskap: 1. Hjernen er formbar, så det er viktig å utnytte plastisitet og kortikal omorganisering. Dette betyr at treningen må være intensiv. Dette krever en endring i daglig praksis tett opp mot den proksimale utviklingssone, slik at barnet får adekvate utfordringer. 2. Barnet må få omfattende trening for å maksimere ferdigheter og redusere nedsatt funksjon i hverdagen. Treningen må derfor innebefatte varierte stimuli verbalt og nonverbalt i ulik kontekst, slik at oppgavene stimulerer kognitive, metakognitive og andre språkressurser. 3. Aktiv deltakelse og forsterkning er viktig for barnet i treningen i løpet av en intervensjon. Dette fordrer til motivasjon og læring. Disse prinsippene basert på nevrovitenskap må ligge til grunn i intervensjon av APD. I tillegg er effekten av intervensjonen for å forbedre auditiv prosessering og læring av nye strategier avhengig av plastisitet i det sentrale nervesystemet, samt tidlig og aggressiv intervensjon (Chermak, Bellis, & Musiek, 2007). Dette støtter tidligere uttalelser fra Wilson (2013), Heymann (2010) og Rasmussen (2016) i foreliggende studie om viktigheten av tidlig intervensjon tilknyttet diagnosen APD. Punkt 3 nevner aktiv deltakelse og motivasjon - dette er to andre vesentlige faktorer. I tillegg til bruk av de beste kliniske strategier og intervensjon, intensiv trening, utfordringer og tilbakemeldinger som kan fordre til mestring. Chermak, Bellis & Musiek (2007) problematiserer det samme som British Society og Audiology (2011), med manglende evidensbaserte studier av intervensjon spesifisert på APD-populasjonen. Anbefalte treningsstrategier og behandling bygger på andre populasjoner som dysleksi, spesifikke språkvansker og lignende. Dette kan føre til at behandlingsmetodene kan være flyktige dags dato. 20

33 2.4.2 Tverrfaglig tilnærming Et intervensjonsarbeid bør ha en tverrfaglig tilnærming, med audiopedagog og logoped som ledere for implementering av omfattende intervensjon av APD. Der audiopedagog kan hjelpe med lyttemiljø og forbedret lydsignal. Logopeden kan hjelpe med å forbedre språk, ordforråd og andre sentrale ressurser. Audiopedagog og logoped må også stå til ansvar for barnets auditive trening. Disse, i tillegg til annet fagpersonell som psykolog, pedagog og spesialpedagog bør også være involvert (Chermak, Bellis, & Musiek, 2007). På grunn av mulige uheldige konsekvenser APD kan ha på språk, akademiske prestasjoner i tillegg til et utfordrende arbeidsliv blir tverrfaglige tilnærming viktig. Utnyttelse av hjernens plastisitet for forandring kreves det en integrert stimulerende hverdag og livsstil. Dette gjør at alle rundt barnet i av løpet av hverdagen, fagpersonell i barnehage og skole, familie og barnet selv må ta en del av denne integreringen. Chermak, Bellis & Musiek (2007, s.14) utdyper dette videre med å påpeke viktigheten av å engasjere klient, familie og annet fagpersonell i planlegging, avgjørelser og implementering av intervensjonen for å få best mulig resultat. Involvering av familie vil motivere til gjennomføring av behandlingsaktiviteter i hjemmet og i andre hverdagssituasjoner for å utnytte lærte ferdigheter til daglige rutiner Intervensjonsstrategier Den komplekse organiseringen av å lytte avhenger av samspillet mellom det sensoriske, kognitive og språklige nettverket. Det vil kreve omfattende intervensjon av trening av ulike strategier. Det er to sentrale auditive intervensjonsstrategier for APD: bottom-up og top-down strategier. Dette er tilnærminger som utnytter samspillet av supramodalt, multimodalt og kryssmodalt grensesnitt til en rekke funksjonelle utfordringer tilknyttet diagnosen og andre komorbide vansker (Chermak, Bellis, & Musiek, 2007). Disse strategiene mener Chermak, Bellis & Musiek (2007, s.16) har et stort potensial for å dempe lyttevansker som følger APD. Bottom up: Innebærer auditiv trening, forbedret signal og fysisk tilrettelegging. For barnet inkluderer dette spesifikk auditive treningsteknikker, tekniske hjelpemidler og forbedret klar tale. Top-down: Innebærer kunnskap om sentrale ressurser, ferdigheter og trening på lyttestrategier. For barnet betyr dette fokus på språk- og metaspråkstrategier, kognitive og metakognitive strategier, klasserom, instrukser og læringsstrategier. 21

34 Wilson (2013, s. 38) fremhever «bottom-up» som intervensjonsstrategi for å kunne forbedre auditiv prosessering blant barn i skolealder. Han påpeker at det er lite evidens på forbedring i talespråk og leseferdigheter, men overnevnte strategi vil gi barna bedre vilkår for å lære. Dette grunner i lettere prosessering av lyd i skolen som følge av ulike tiltak: auditiv trening, forbedret signal og fysisk tilrettelegging. Hvis vi legger dette til grunn kan det vise behov for å behandle APD så tidlig som i barnehagealder, ellers kan det være for sent for skolebarn med APD der forsinket språk og behandling gjør utnyttelsen av «bottom-up» strategi minimal. Wilson (2013) mener i tillegg at det er behov for flere store, tilfeldige og kontrollerte studier på dette feltet. Videre skal det redegjøres kort om enkle og konkrete tiltak som kan gjøres i barnehagen og i hjemmet for barn i risikogruppen og. 2.5 Tilrettelegging i hjem og barnehage Teorien som har blitt redegjort i kapittel 2.4 for intervensjon må også utøves i praksis. Hvis barnehagen fatter mistanke eller barnet er innenfor risikogruppen for APD bør barnehagen og hjemmet gjøre tiltak. Dette kan gjøres gjennom fysisk og pedagogisk tilrettelegging. Nedenfor presenteres konkret og gjennomførbar tilrettelegging. Dette presenteres for å bevisstgjøre for barnehagepersonale og foreldre hvilke grep de kan gjøre for å forbedre hverdagen for barn med APD. Dette kan gagne alle barn, med og uten lyttevansker, med et forbedret lyttemiljø i hverdagen. 22

35 2.5.1 Fysisk tilrettelegging Fysisk tilrettelegging i hjemmet og barnehagen kan hjelpe et barn med APD eller annen hørselsnedsettelse stort i hverdagen. I en travel hverdag kan det oppstå mye støy, derfor er fysisk støydemping et godt virkemiddel. Bisgaard & Mogensen (2015, s. 145) har kommet frem til en liste over konkrete forslag til støy demping som kan gjøres i barnehagen og hjemmet: Filt eller tennisballer på stolben Voksduk på bordene Stoffbekledd oppbevaringskurver i stedet for plastkasser Bekledd leketøyskasser (for duplo f.eks.) med innvendig liggeunderlag. Bruk av musematter eller kork på bordet ved terningspill Samlinger på gulvet Små øyer av forskjellige tepper Snakke - en av gangen, -sakte, - lavt stemmeleie Bruke visuelle hjelpemidler til å understøtte det som blir sagt. Unngå telefonsamtaler i fellesrommene Unngå bakgrunnsstøy som for eksempel musikk Dempe romklang med bløte møbler, gardiner og store malerier på lerret. I tillegg er det viktig å ha god normering av antall barn, bruk av mindre rom og oppfordre til mindre støyende aktiviteter. Flere turer og mer utelek er også effektivt. Innføring av stillesoner i barnehagen og bruk av hjelpemiddelet SoundEar kan også sette fokus på støy, samt konkretisere støynivået for barna og personale i barnehagen. SoundEar er et digitalt øre som viser støynivået i rommet. Godt støynivå har fargekode grønn, gul og rød for dårlig (Bisgaard & Mogensen, 2015). 23

36 2.5.2 Pedagogisk tilrettelegging Pedagogisk tilrettelegging legger vekt på oppbygning av hverdagen. Hverdagens rytme og struktur har stor betydning sammen med innflytelsen støy får. I hjemmet og for foreldrene er det flere ulike pedagogisk tilrettelegging som kan hjelpe. En god start er alltid et veluthvilt barn. God informasjon om dagens hendelser og aktiviteter, samt en litt kortere barnehagehverdag kan virke positivt på mot utmattelse og stress. Samtidig er tette relasjoner med noen andre barn viktig for lek og læring. Et bidrag til dette kan være å la en kamerat av barnet bli med hjem av og til for å styrke relasjonen. Det er viktig å være observant på om barnet trekker seg bort fra sosiale situasjoner. APD kan være tøft å takle, så det er viktig at foreldrene og andre nære relasjoner viser forståelse for utløp av frustrasjon. Som nevnt i fysisk tilrettelegging er det viktig å legge til rette for godt lyttemiljø hjemme. Lære barnet gode vaner som f.eks. mindre roping, lær barnet heller å gå bort til den man vil ha kontakt med. I hverdagen kjører mange foreldre barna sine med bil, husk: motoren bråker og barnet vil ha problemer med å oppfatte en som prater med ryggen til i forsetet med slik bakgrunnsstøy. Til slutt er det viktig å være åpen om barnets problemer og informere om lyttevanskene på foreldremøte for forståelse og hensyn. I tillegg vil det være positivt å lære barnet å kjenne etter når det er behov for ro. Pauser med ro kan bli en naturlig del av barnehagens og hverdagens rytme (Bisgaard & Mogensen, 2015). 24

37 For barnehagen gjelder noen av de samme tiltakene. Bisgaard & Mogensen (2015, s ) laget en slik liste som barnehagen kan være bevisst på: Gjør barnehagen mer oversiktlig, anvende f.eks. skjema eller lignende og gjennomgår dagen ut fra dette. Strukturert pedagogikk som tar hensyn til barnet. Hjelpe barnet få gode lekerelasjoner. Observerer om barnet trekker seg fra sosiale sammenhenger. Anerkjenne og vise forståelse for frustrasjon hos barnet. Gi barnet mulighet til små pauser i hverdagen. Etablere øyekontakt før man snakker med barnet. Snakk langsomt og tydelig. Bruke konkreter og bilder for å understøtte sangtekster eller lignende. Plassere barnet lengst bort fra forstyrrende støykilder. Lage regler om å prate en og en. Ha en pratestaffet, eller en gjenstand som markerer den som har ordet i samling f.eks. Oppmerksom på endret atferd hos barnet: er barnet innesluttet, mer utadvendt eller viser frustrert atferd? Passe på at barnet ikke ser den som taler i motlys. Dette gjør ansiktet mørkt og vanskeliggjør munnavlesning. Den Norske Legeforening (2012) støtter under dette og anbefaler i behandlingen av APD signalforsterkere (FM-utstyr), fysisk tilpassing som støydemping og høyttalere for bedre akustikk og signal. De viser også til tilpasset opplæring i skolen, samt tydelig og langsom tale til barnet med APD. Bruk gjentakelser og visuelle hjelpemidler ved beskjeder. I tillegg nevner de dataverktøy til auditiv trening for å utnytte hjernens plastisitet som Fast for Word, Earobics og Sound Smart, samt enkle uformelle sentrale oppgaver som kan gjøres i hjemmet. Dette kan være mye å tenke på i en stressende hverdag, men det kan til gjengjeld hjelpe barn som har APD eller som er i risikogruppen for diagnosen. 25

38 2.6 Individualisering Når APD skal behandles er det viktig å tenke på at ikke alle kan behandles likt. Barn med diagnosen kan ha ulike lyttevansker som opptrer på ulik måte i hverdagen. Derfor er viktigheten av individualisert intervensjonsprogram stor. Lauer (2011) understreker at det skal konstateres hvilke individuelle funksjoner som fører til utfordringer og behandlingsstart på et nivå barnet mestrer. Med en tverrfaglig tilnærming for et individualisert intervensjonsprogram vil det ifølge Chermak, Bellis & Musiek (2007, s.18) fokuseres på dikotisk lyttetrening, som nevnt tidligere i teksten. Neste er mellomhemisfæriske overføringsoppgaver, dette er oppgaver som kan forbedre overføring av informasjon mellom høyre og venstre hemisfære, slike vansker kommer av dårlig myelinisering i hjernen (Mosheim, 2010). Chermak, Bellis & Musiek (2007) viser videre til fysisk tilrettelegging av klasserom, inkludert hjelpemiddel som FMsystem. Akustiske forsterkere, samt å jobbe med kompensasjonsstrategier som aktiv lytting og kognitiv problemløsing. I tillegg inkluderer dette unngåelsesstrategier. Slauterbeck (2009) påpeker viktigheten av unngåelsesstrategier med at barnet må lære å forstå når og hvorfor utfordringene oppstår og lage strategier på å løse slike situasjoner. Dette innebærer planer for å lindre eller unngå de verste situasjonene som kan føre til utfordringer. Til slutt er videre arbeid med lese- og staveressurser til den med APD viktig. Strategier, tilrettelegging, auditive treningsteknikker som nevnt i kapittel 2.5 vil kunne gi utbytte for storparten av barn med APD. Men Chermak, Bellis & Musiek (2007) poengterer at resultat vil variere med hvilke prosesseringsvansker som er identifisert og dens funksjonelle konsekvenser. Alder og komorbiditet av andre vansker spiller også inn. Bellis (2016) understreker viktigheten av en slik individualisering i intervensjonsbehandling av APD. Ingen behandlingsmetode eller strategi passer for alle barn. Hvilken metode, hyppighet og intensitet vil variere med den spesifikke auditive vansken som er tilstede. 26

39 2.7 Utfall av intervensjon Det er få evidensbaserte tall på utfall av APD-intervensjon. Danmark har dog god kjennskap til diagnostisering, som tidligere nevnt i kapittel 2.2, og intervensjon. Dorthe Mølgaard, hørekonsulent på Hjernecenter Syd & tale, høre, syn i Danmark kan fortelle på e-post tall de operer med utfra egen database: Av 100 barn som har blitt utredet ved mistanke om APD på Hjernecenter Syd, er det ca barn av disse som får diagnosen. Dette vil si at ca. 1/5 av barn som utredes for APD vil få diagnosen som de kaller «APD obs Pro». Intervensjonen vil alltid innebære auditiv trening. For noen av barna vil også FM være aktuelt. 10 % av de som blir diagnostisert vil også høreapparat behandling komme i tillegg til auditiv trening. Etter ca. 1,5 år vil 80% av barna være ferdigbehandlet, 10 % lært forskjellige strategier, mens siste 10% vil fortsatt ha behov for videre intervensjon. Mølgaard presiserer at APD er en meget snever audiologisk diagnose og at det trengs ytterligere mer forskning rundt problematikken. Dette utdypes med at dagens tester ikke er sensitive nok. I tillegg oppleves det at langt flere i Danmark tror at barn har APD, enn realiteten vil tilsi. Akkurat nå undersøker Hjernecenter Syd hvorfor enkelte barn dukker opp igjen i deres systemer 4 år etter avsluttet intervensjon. Det avsluttes med disse tallene fra Danmark for å få konkretisert betydningen av intervensjon av APD, men samtidig vise til diagnostiseringens begrensinger og behovet for videre forskning på populasjonen. Dette illustreres av tallene og informasjon Mølgaard fra Hjernecenter Syd & tale, høre, syn viser til. Det legges til at de nå også jobber med å se sammenheng mellom mellomørebetennelse historikk og APD. Hittil viser det seg at 55 % av barna som blir diagnostisert har hatt en slik historikk. 27

40 3 Metode Kjente begreper som kvantitativ og kvalitativ tilnærming brukes om metode. Førstnevnte referer til positivistisk forskning, mens kvalitativ forskning referer til konstruktivistisk forskning (Gall, Gall, & Borg, 2007). Dalen (2011, s.15) påpeker at kvalitativ tilnærming har et mål om å forbedre forståelsen om et fenomen. Dette angår fenomener tilknyttet situasjoner og personer i en sosial virkelighet. Dette kunne vært en interessant vinkling i foreliggende studie i tilknytning til barn med APD, foreldre, audiopedagoger eller andre faggrupper for å få en dypere forståelse av APD sine vansker i forhold til diagnostisering og behandling. Som nevnt i teorikapitlet er det ifølge British Society of Audiology (2011) er det pr. dags dato ingen «gullstandard» på hvordan man skal diagnostisere APD. Av hensyn til dette, var formålet med denne studien å lage et observasjonsverktøy som kan bidra til å synliggjøre utfordringene som følger APD ved tidlig alder. Dette kan skape dialog mellom de involverte for å begrense utfordringene og bevissthet rundt diagnosen. Forhåpentligvis kan observasjonsskjemaet gi indikasjoner på om barn er i risikogruppen for APD, eller vise tendenser mellom auditive ferdigheter og risikofaktorene. I tillegg var det mulig å se på ulike tendenser mellom de auditive ferdighetene barnehagen og foreldrene rapporterer, eller om det var enkelte auditive vansker som skiller seg ut. Kjønn, alder og miljø kan også spille inn på innsamlet data. Med bakgrunn i dette ble kvantitativ tilnærming sett på som mest hensiktsmessig. Kvantitativ tilnærming ville gi muligheten til å gi faktuell informasjon og lage et observasjonsskjema som vil tillate systematisk innsamling av data, samt mulighet for å finne ulike sammenhenger. Målet med studien var å tilegne seg nøyaktig forståelse ved hjelp av metode og teknikker som kan forbedre forståelsen av emnet APD (Vaus, 2014, s. 6). Nedenfor redegjøres kvantitativ tilnærming, utviklingsarbeid og ikke-eksperimentelt design. Videre følger en redegjørelse av populasjon og utvalg, samt forklaring av studiens gjennomførelse og utforming. I tillegg vil studiens kvalitet gjennomgås ved hjelp av validitet og reliabilitet. Helt til slutt vil etiske betraktninger i studien redegjøres. 28

41 3.1 Forskningsmetode og design Her vil det bli redegjort for valg av gjeldende forskningsmetode og design. Dette innebærer kapitlene kvantitativ tilnærming, utviklingsarbeid, ikke-eksperimentelt design og survey knyttet opp mot utviklingen av APD-observasjonsskjemaet Kvantitativ tilnærming Kvantitative samfunnsvitenskapelige studier forteller om utbredelsen av fenomener eller sammenhengen mellom dem. Bevissthet på studiens problemstilling, om hvem og hva man ønsker å vite, enheter og variabler (Tufte, 2011). I foreliggende studie var barna enhetene og variablene var presentert ved blant annet miljø, tidlige symptomer og kjennetegn på APD, auditive ferdigheter og risikofaktorer. Styrken ved kvantitativ metode er at man kan si noe om utbredelsen av fenomenet, Kleven (2014) viser dog til mangelen av å gi dypere kunnskap om fenomenet som en kvalitativ metode kan. Kvantitativ metode er godt egnet for å behandle større mengder data, noe som var tilfelle for denne studien (Kleven, 2011). For å belyse problemstillingen må data som innsamles måle fenomenet, APD. Data som måler fenomenet vil bli betegnet tilfredsstillende av dens validitet og reliabilitet, noe en forsker må være spesielt bevisst på i kvantitative studier (Tufte, 2011). Validitet og reliabilitet vil bli redegjort i egne underkapitler Utviklingsarbeid Utviklingsarbeid skal utforme noe fra intensjon til resultat. Dette kan være arbeid med nye arbeidsmetoder, organisasjonsmetoder eller nye hjelpemidler som til slutt ender opp i et resultat som skal vurderes. Resultatet vil forhåpentligvis føre til en forbedret virksomhet gjennom implementering av ny kunnskap og innsikt (Befring, 2002). Utviklingsarbeidet i foreliggende studie var et forsøk på å utforme et observasjonsskjema for APD, et nytt hjelpemiddel som kunne brukes for å gi en indikasjon eller utelukke APD på 5-åringer i barnehagen. Resultatet av hjelpemidlet må vurderes etter gjennomføring for å se om observasjonsskjemaet kan brukes videre eller ikke, eventuelt videreutvikles. Observasjonsskjemaet kan være med på å forbedre arbeidet av å identifisere og forebygge APD tidligere enn dags dato. 29

42 Utviklingsarbeidet som skulle gjennomføres var en ide som utprøves i praksis, der målrettet innsats kan realisere noe nytt. Befring (2002) hevder dette krever systematisk arbeid, men også fleksibilitet hvis man ikke får de data man vil ha. Innsamlet data i studien viste om observasjonsskjemaet klarte å måle tiltenkt fenomen, APD. Dette drøftes i kapittel Ikke-eksperimentelt design Kleven (2002a) deler design i tre hovedgrupper for å studere kausale effekter: ekteeksperimentell, kvasi- eksperimentell og ikke-eksperimentell design. De to førstnevnte er design som har til hensikt at en eller flere uavhengige variabler blir manipulert av forsker som kan ha innflytelse og evaluere dette. Foreliggende studie har kartlagt om det finnes sammenhenger i datamaterialet og beskrevet disse, med andre ord studere tingenes tilstand. Dette vil si eventuelle sammenhenger mellom blant annet symptomer og kjennetegn, risikofaktor og auditive ferdigheter til 5-åringer i barnehagen i tilknytning APD. Studiens formål var å se om observasjonsskjemaet som ble utformet kan brukes i barnehagen for å gi en indikasjon på barn i risikogruppen for APD. Med et slikt formål var et ikke-eksperimentell design hensiktsmessig. Det ble ikke bli sett kausale effekter, men om det var korrelasjon i innsamlet data blant variablene som ble målt, i tillegg til å kartlegge og beskrive innsamlet datamateriale. Det skal ikke være påvirkning eller undervisning for å endre tilstanden i et ikkeeksperimentelt design (Kleven, 2002a). Ingen uavhengige variabler vil bli manipulert. Kleven (2002a) viser til at ikke-eksperimentell design også går under termene deskriptive studier og passiv-observasjons design. Videre peker han på flere svakheter ved ikke-eksperimentell design. En av dem er utfordringene ved å trekke konklusjoner som er helt sikre på grunn av at den statistiske sammenhengen kan samsvare med flere ulike kausalrelasjoner. Noen tolkninger vil kanskje ikke være forenlige med de data man får og vil derfor fremstå usannsynlige. Hvis flere tolkninger kan elimineres av denne årsaken vil tilliten til gjenværende tolkning øke. Derfor vil argumentasjon være den viktigste faktoren til konklusjon. Det vil ikke være noe endelig bevis for kausalitet i en slik studie, men det kan styrke tilliten til årsakstolkning ved å vise hvilke alternative tolkninger som er sannsynlige. Til slutt er det viktig at tolkningene av forenlig data finner skjulte variabler som forskeren kan finne ved bruk av fornuft, fagkunnskaper og fantasi (Kleven, 2002a). 30

43 Gall, Gall & Borg (2007) legger til at årsak og virkning er grunnleggende for kvantitativ tilnærming sammen med gode beskrivelser. Ikke-eksperimentelt design kan bidra til slike beskrivelser. Deskriptive studier skal beskrive hvordan ting er, ikke hvorfor de er slik. Vaus (2014) viser til viktigheten av gode beskrivelser som base i solid teori. Fenomener må bli forklart nøyaktig og gjennomgående. Kompetente beskrivelser vil vanskeligjøre og fornekte eksisterende fenomener. I foreliggende studie gjaldt dette fenomenet APD Survey Survey ble valgt for datainnsamling. Enkelt framstilt ville denne metoden samle data systematisk, som igjen kunne systematisk sammenligne tilfeller av samme karakteristika. Spørreundersøkelse er ofte brukt i surveys, men dette kan også gjøres på andre måter som intervju, innholdsanalyse og observasjon. Disse teknikkene har til felles at de samler inn, organiserer og analyserer data (Vaus, 2014). I foreliggende studie ble det gjennomført ved en survey, utformet som et observasjonsskjema. Observasjonsskjemaet har blitt utformet som en hybrid av spørsmål bygget på barnehagens og foreldrenes observasjoner og generelle spørsmål for tilleggsinformasjon som kan øke eller svekke mistanken om APD. Dette gjennomgås nærmere i kapittel 3.3, studiens utforming og gjennomføring. Studien har valgt å definere surveyen som et observasjonsskjema på grunn av datainnsamlingens vekt på informantenes observasjoner. Valget av en slik type survey som bygger på observasjoner var muligheten for en deskriptiv studie med større antall informanter (Vaus, 2014). Løkken & Søbstad (1999) presiserer at spørreskjema er en aktuell metode dersom man vil vite noe om foreldre eller pedagogers oppfatning av forhold som angår i barnehagen, noe som var tilfelle i foreliggende studie. I observasjonsskjemaet legges det vekt på nyere litteratur om auditive ferdigheter, risikofaktorer, kjennetegn og symptomer. Denne litteraturen mener Vaus (2014) er avgjørende for å guide hva informantene skal observere. Dette er fundamentalt for en fokusert og reflektert observasjon. Observasjonsskjemaet kan bidra til det å oppfylle disse kriteriene. Til slutt påpeker Vaus (2014) at ulike perspektiver kan trekke oppmerksomhet til ulike faktorer for å få en forklaring. I foreliggende studie var dette representert ved foreldre og pedagogers ulike observasjoner av barnets atferd. Observasjonsskjemaet er ikke en test som krever bestemte responser eller svar, men en mulighet for å systematisk se på barnets utviklingstrekk satt opp mot ulike variabler som kan ha sammenheng med APD. Observasjonsskjemaet var til dels inspirert av 31

44 observasjonsmetoden authentic assessment, i den grad at observasjonen av barna skulle skje i barnas egne naturlige omgivelser. De skulle ikke føle seg målt og testet. Observasjonen ble utført av kjente voksne i hverdagssituasjoner og opplevelser i samspill (Bagnato, 2007). En fordel ved å lage et skjema med strukturert design som observasjonsskjemaet, se vedlegg 5 & 6, er at alle informantene ble stilt samme spørsmål. Henholdsvis del 1 for foreldre og barnehage. Del 2 var spørsmål som kunne utfylle del 1. Dette var gjeldende for både pedagogene og barnehagen. Gall, Gall & Borg (2007) viser til nødvendigheten av dette for å kunne sammenligne svar på en god statistisk måte. Videre var det viktig å gjøre en pilotundersøkelse for å avdekke eventuelle uklare spørsmål og definisjoner. Dette ble gjennomført i foreliggende studie, noe som redegjøres i kapittel Skjemaene ble utlevert personlig i barnehagene for å sikre at observasjonsskjemaene kom fram, samt komme til enighet om den praktiske gjennomføringen av prosjektet som barnehagen og studien kunne stå inne for. Mer om dette i kapittel Utvalg I et forskningsprosjekt er det grunnleggende å generalisere sine funn til en større populasjon. For å klare dette må det samles data fra et utvalg, dette vil si en enkelt gruppe fra populasjonen (Vaus, 2014). Som forsker må man trekke det aktuelle utvalget fra en tilgjengelig populasjon. Fra den tilgjengelige populasjonen kan forskeren finne målpopulasjonen som forskningsprosjektet skal besikte seg på (Lund, 2002a). Når et utvalg skal trekkes skilles det mellom sannsynlighetsutvelging og ikkesannsynlighetsutvelging. Disse skillene referer til ulike fremgangsmetoder. Førstnevnte går ut på at hvert enkelt individ har kjent sannsynlighet for å bli inkludert i nevnte utvalg. Utvelgingen kan skje på følgende måte: enkel tilfeldig utvelging, systematisk utvelging, stratifisert utvelging, systematisk utvelging og klyngeutvelging (Lund, 2002a). Ikkesannsynlighetsutvelging er sannsynligheten for å bli valgt ukjent, noe som fører til at noen individer kan ha null prosent mulighet for inklusjon. Et slikt utvalg kan gjøres ved vilkårlig utvelging, skjønnsmessig utvelging og kvoteutvelging (Lund, 2002a). Lund (2002a) viser til vanskeligheten av å trekke et utvalg fra en svært omfattende populasjon. I denne studien gjaldt dette 5-åringer i norske barnehager. Ifølge SSB (2015) sine tall gikk 97% av alle barn fra alderen 3-5 år i Norge i barnehagen i 2014, i tillegg til Bellis 32

45 (2007) sine beregninger er det en prevalens på 2-5% av alle barn som har APD. Med bakgrunn i dette, var barnehagen en potensiell bred plattform for å fange opp barn med diagnosen. En så stor populasjon gjør det å trekke et utvalg i denne sammenheng meget vanskelig, om ikke umulig. For å gjøre utvalget praktisk mulig på grunn økonomi og andre praktiske årsaker vil ofte forskeren velge et utvalg som lar seg gjøre (Lund, 2002a). Dette er grunnen til at utvalget i studien var valgt utfra barnehager og barnehagebarn som er for hånden, ikke-sannsynligutvalg. Med utgangspunkt kvantitativ tilnærming og det som er beskrevet ovenfor ble ikkesannsynlighetsutvelging brukt for å få så stort utvalg som mulig. Dette innebar at sannsynligheten for at man ble valgt er ukjent. Dette ble gjort gjennom vilkårlig utvelgelse. Det vil si at forskeren velger individer som er praktisk tilgjengelig. Lund (2002a) påpeker at dette er mer økonomisk og tidsbesparende enn sannsynlighetsutvalg, men vil svekke representativiteten til utvalget. Representativiteten er noe man kan sikre i høyere grad ved sannsynlighetsutvelging, som igjen fører til generalisering med større sikkerhet og bedre ytre validitet. Videre viser Lund (2002a) til viktigheten av å ta hensyn til individene, situasjon og tid for å få god validitet i generaliseringene. Med dette menes det å ha situasjoner og tider som er representativ for formålet av studien. I foreliggende studie ble det observert i hverdagslige situasjoner i både hjem og barnehage i naturlige lyttemiljøer. Det var utfordrende å oppfylle alle krav, noe som førte til ulik grad av validitet. Barnehagene ble i foreliggende studie kontaktet på telefon, via styrer med forespørsel om det kunne være interesse for deltakelse. Videre fikk barnehagene tilsendt et informasjonsskriv (se vedlegg 2), observasjonsskjemaene for barnehage (vedlegg 5) og foreldre (vedlegg 6) over mail slik at de kunne lese informasjon, i tillegg til observasjonsskjemaene for å konkretisere hva prosjektet innebar av arbeid. Fire barnehager valgte å delta i prosjektet. Informert skriftlig samtykke fra styrer ble sendt på mail til student. 33

46 Utdeling av APD-observasjonsskjema ble utlevert personlig i hver enkelt barnehage. Her ble inklusjonskriteriene nærmere spesifisert. Dette innebar: Barnet har fylt 5 år. Ingen barn har påvist hørselstap Ingen andre hadde påviste vansker som kunne påvirke resultatet. Dette ble avklart på møtet med barnehagen før prosjektstart. o Dette kunne være eksempelvis være diagnoser som: CP, Downs syndrom og autisme. I barnehagene ble det bekreftet at de aktuelle barna var innenfor inklusjonskriteriene. Dette førte til utlevering av 46 observasjonsskjemaer til barnehage og foreldre. Av de utleverte 46 svarte 17 på observasjonsskjema. Dette tilsvarer en svarprosent på 36,96 %. Det var 64,7 % gutter og 35,3 % jenter der alderen fordelte seg mellom 63 til 75 måneder (5 år = 60 md.). Dette gir en gjennomsnittsalder på 70,18 måneder. Nedenfor viser en tabell over deltakende barnehager, aktuelle barn, innleverte svar og svarprosent på observasjonsskjemaet. Deltakelsen var veldig varierende for deltakende barnehager. Barnehage Aktuelle barn Innleverte svar Svarprosent ,33 % ,55 % ,00 % ,43 % Sum = ,96 % Figur 2. Studiens deltakelse. Representert ved barnehager, aktuelle barn, innleverte svar og svarprosent på observasjonsskjemaet. 34

47 Målet er å sikre et representativt utvalg for populasjonen, et speilbilde, for at likheten mellom studien og målet for generalising blir adekvat (Lund, 2002a). Utvalget i denne studien var et forsøk på å reflektere en gjennomsnittlig barnegruppe i norske barnehager. Tid, økonomi og andre praktiske årsaker gjorde at utvalget ikke ble større enn 17 barn. Gjennomført studie kan muligens gi en pekepinn på hvordan resultatene kan se ut for populasjonen, 5-åringer i norske barnehager. 3.3 Studiens utforming og gjennomføring Nedenfor redegjøres utformingen av studiens observasjonsskjema, spørsmål, pilotundersøkelsen og gjennomføring. Til slutt vil det presenteres statistisk analyse som ble gjennomført på innsamlet data Utforming av APD-observasjonsskjema Vedeler (2009) hevder en kvantitativ observasjonsstudie skal observere hva som skjer i daglige situasjoner. Kvantitativ tilnærming er kategoriene definert og bestemt på forhånd i observasjonen, derav observasjonsskjemaet. Hun påpeker videre at kvantitative design handler om å studere lineære og korrelerte relasjoner mellom nøye definerte og operasjonaliserte variabler. I APD-observasjonsskjema var variablene definert og operasjonalisert fra nyere litteratur på diagnosen, især ens tidlige kjennetegn og symptomer. Bjørndal (2010) hevder utforming av ulike spørreskjemaer er en kunst. Selv om foreliggende studie baserte seg på observasjoner, gjelder Bjørndal (2010) sine punkter også for utforming av observasjonsskjema. For å utforme observasjonsskjema viser han til tre vesentlige punkter som må være tilstede for at informantene kan gi gode svar (Bjørndal, 2010, s. 92): Å forstå begrepene som blir brukt i spørsmålsformuleringen på samme måte. Dette gjelder blant annet bruk av vanskelige formuleringer eller fremmedord. Å få tilstrekkelige opplysninger om det vi ønsker skal danne svargrunnlaget. For eksempel hvilken tidsperiode vi vil at de skal danne sitt observasjonsgrunnlag på. Å få vite hva slags karakteristikker eller hvilken skala vi ønsker de skal bruke når de svarer. Dette henviser eksempelvis til åpne og lukkede spørsmål, nominale-, ordinal-, intervallskalaer. 35

48 Punktene la grunnlag for utformingen av observasjonsskjemaet. Det ble lagt stor vekt på å velge lettfattelige spørsmål. Det ble presisert i møtet med barnehagen at det er nylige observasjoner og erfaringer som skulle ligge til grunn for svarene. I ettertid burde dette muligens blitt spesifisert enda tydeligere i utdelte observasjonsskjema. Kapittel ser nærmere på utforming av spørsmål. Når det gjelder karakteristikker og skalaer ble dette tydelig forklart i del 1 og del 2 i observasjonsskjemaet før utfylling. Pilotundersøkelsen viste ingen tydelige vansker ved dette punktet. Dette blir nærmere forklart i kapittel 3.3.3, pilotundersøkelse. Selve utformingen av observasjonsskjemaet ble det lagt vekt på å få et oversiktlig skjema som var enkelt å utføre. Tilfredsstillende plass og mellomrom mellom hvert enkelt spørsmål som Vaus (2014) viser til ble etterfulgt. I tillegg ble nummer på spørsmål brukt for å tydeliggjøre nytt spørsmål. Utfra Mahon-Haft & Dillman (2010) vil farger øke motivasjon og gjøre det enklere å organisere informasjon. På bakgrunn av dette ble det visuelle uttrykket på observasjonsskjemaet tatt på alvor. Dette var også noe av grunnen til personlig leveranse, for å sikre at utskrifter var presentable i forhold oversiktlighet og farger. Observasjonsskjemaet er inspirert av ulike screeninger, observasjonsskjema og tester. Blant disse er APD-screeningsverktøyet til Dorte Bisgaard og Helle Overballe Mogensen (Bisgaard & Mogensen, 2015), screeningsverktøyet til Norina Lauer (Lauer, 2011), spørreskjema C.H.A.P.S (Smoski, Brunt, & Tannahill, 2016) og observasjonsskjemaet TRAS (Espenakk, et al., 2011). Dette har til slutt resultert i følgende observasjonsskjema på vedlegg 5 & Utforming av spørsmål Observasjonsskjemaet er som nevnt delt inn til to type informanter: foreldrene til barnet og pedagoger, med andre ord hjem og barnehage. Begge skjema er oppdelt i to, der del 1 er lik. Først samles inn barnets navn, kjønn og alder. I datamaterialet var dette for øvrig kodet med en kodenøkkel for hvert enkelt barn for å sikre anonymisering i studien. Dette ble tatt med for å se om kjønn og alder kan ha sammenheng med resultatet observasjonen. Navn måtte med for å identifisere barnet ved behov for oppfølging. Del 1 inneholder 15 spørsmål og tok for seg tidlige kjennetegn og symptomer på APD. Svarene ble gradert ordinalt: aldri, sjelden, av og til, ofte og alltid. 5 alternativer. Informantene svarte ved å fargelegge x antall bokser fra sjelden til alltid i opptegnede bokser. Boksene ligger vannrett i tilknytning hvert spørsmål, men henger også samlet vertikalt. Dette er for å gjøre del 1, som skal sammenligne svar fra 36

49 foreldre og pedagogene, visuelt enkelt å lese og sammenligne. Den boksen som ble fargelagt av informantene til slutt flest ganger markeres ved å fargelegge en pil vertikalt under boksene etter endt test, for å gi en rask oversikt over median av svarene. Hvis barnet havnet flest ganger på boksen ofte og alltid hos begge respondenter til samme barn vil barnet ligge innenfor risikogruppen for APD. Dette er dog en skjønnsmessig vurdering som må gjøres opp mot foreldrenes svar på risikofaktorer og pedagogers svar på auditive ferdigheter i del 2. Mer om dette i neste avsnitt. Del 2 er skjemaet ulikt for foreldrene og pedagogene. Foreldrene sin del hadde spørsmål som kan ha sammenheng med typiske symptomer og kjennetegn for APD. Spørsmålene kan ha direkte eller indirekte innvirkning på barnets atferd. Dette kan være tidligere sykdom, arvelighet eller fødselsrelaterte utfordringer. For pedagogene var del 2 case-basert. Det er var forfattet 6 ulike situasjoner som tok for seg de 6 grunnleggende auditive ferdighetene auditiv oppmerksomhet, auditiv diskriminering, auditiv hukommelse, auditiv sekvensiell hukommelse, auditiv signal/støy og auditiv closure. Dette kunne gi studien og pedagogene ytterligere innsikt i hvordan APD ga barna utfordringer i ulike situasjoner i en barnehagehverdag. Samlet var dette utgangspunkt for analysen: sammenligning av resultater fra kjennetegn og symptomer på APD i del 1 fra foreldre og pedagoger og del 2 som ga utfyllende informasjon fra begge parter som kunne øke eller svekke mistanken om APD. Spørsmålene i studien tok utgangspunkt i Løkken & Søbstad (1999). Spørsmålene må være knyttet til problemstillingen, med fokus på klarhet, utvetydighet, ett spørsmål om gangen, samt unngå ledende spørsmål og svaralternativ som er gjensidig ekskluderende. Svaralternativene kan være åpne eller lukkede. I observasjonsskjemaet som er utformet har lukkede svaralternativer, i nominal og ordinal skala. Dette gjorde det også enklere å kode etter endt undersøkelse, dog kan noen respondenter ha følt seg tvunget til å holde seg til svaralternativene (Vaus, 2014). Observasjonsskjemaet ga ingen mulighet for å svare noe annet eller mer utfyllende (Johannesen, Tufte, & Christoffersen, 2010). Når det gjelder utvetydige spørsmål stilles det visse krav. Spørsmålene må operasjonaliseres: definerte begreper i observasjonsskjemaet og grundig utvelgelse av variabler som kan belyse problemstillingen (Fink, 2010). Johannesen, Tufte & Christoffersen (2010) forklarer disse variablene om det man vil undersøke. I dette tilfelle gjelder variablene eksempelvis symptomer og kjennetegn. 37

50 Vaus (2014) sine retningslinjer for operasjonalisering ble brukt. Etter en gjennomgang av nylig litteratur på APD, samt variabler som ble brukt observasjonsskjemaet: symptomer og kjennetegn, risikofaktorer og sentrale auditive ferdigheter. Utfra denne oversikten ble definisjonene operasjonalisert. Observasjonsskjema del 1 til foreldre og barnehage har variabler som forsøker å gi svar på problemstillingen. For å sikre gyldige resultater i del 1 måtte også variabler i del 2 med bakgrunnsinformasjon være med. Som tidligere nevnt, vil denne informasjonen kunne øke eller svekke en eventuell mistanke om APD Pilotundersøkelse Observasjonsskjemaet gjennomgikk en pilotundersøkelse i en barnehage før skjemaene ble sendt ut de andre barnehagene i gjeldende studie. Robson (2011) viser til at en slik pilot bør gjennomføres som en del av datainnsamlingen hvis det er gjennomførbart. Gall, Gall & Borg (2007) og Fink (2010) hevder at kvaliteten på studien heves om informantene forstår spørsmålene. En pilotundersøkelse kunne gi en indikasjon på dette, samt finne feil som kan gi bias på enkelte spørsmål. Pilotundersøkelse kan avdekke feil og uklarheter i observasjonsskjemaet. Pilotundersøkelsen ble gjennomført i en gjennomsnittlig norsk barnehage, samme type barnehage som i selve undersøkelsen. Barnehagen hadde 5 aktuelle barn innenfor inklusjonskriteriene. Gjennomføringen gikk over tre uker (en ekstra uke på grunn av sykdom), der 4 foreldre ga informert samtykke. Til innsamling hadde tre foreldre levert observasjonsskjema, mens pedagog i barnehagen hadde gjennomført 4 observasjoner som var godkjent av foreldre. Dermed resulterte pilottesten med 3/5 godkjente svar (innsamlet fra både foreldre og barnehage). Etter gjennomgang av svar fra informantene måtte det gjøres noen små endringer. Enkelte foreldre hadde glemt å skrive inn navn på barnet, eller misforstått hvordan alderen skulle skrives inn. Skjemaet fikk derfor ekstra markerte områder der navn skulle skrives og alder ble eksemplifisert bedre til informantene. I tillegg til dette ble ett spørsmål (spørsmål 10) i del 1, symptomer og kjennetegn skiftet ut på grunn av lite relevans. Observasjonsskjemaet fungerte ellers slik som forventet. Ingen innvendinger av foreldre eller pedagog. 38

51 3.3.4 Gjennomføring APD-observasjonsskjema for 5-åringer i barnehagen ble gjennomført på følgende måte: Lund (2002a) trekker frem ikke-sannsynlighetsutvelging som en mulighet der forskeren velger individer som er praktisk tilgjengelig, noe som var tilfelle i gjeldende studie. Styrere i flere barnehager som var aktuelle ble kontaktet. Barnehagene som stilte opp fikk mail med informasjonsskriv (vedlegg 2) via styrer med informasjon om APD, undersøkelsen og hva eventuell deltakelse ville innebære. Medfølgende informert samtykke måtte signeres av styrer for deltakelse. Deretter ble det ble avtalt et møte og gjennomførelsestidspunkt for observasjonsskjemaet. Gjennomførelsesprosessen startet med et møte med pedagogene som skulle gjennomføre observasjonen. Informert samtykke (vedlegg 3) ble signert av pedagogene før en presentasjon av prosjektets gang, diagnosen APD og informasjon om studiens formål, i tillegg til inklusjonskriteriene for barna. Pedagogene fikk en rask gjennomgang av observasjonsskjemaet for barnehage og foreldre, hvis det eventuelt skulle dukke opp spørsmål fra foreldrenes side. Avslutningsvis ble vi enig om praktisk gjennomføring. Prosessen skulle gå over ca. 14 dager og gjennomføres på denne måten: Utdeling av antall informasjonsskriv, observasjonsskjema foreldre + barnehage til antall aktuelle barn Informasjonsskriv ble utdelt i konvolutter til foreldre. 1 uke svarfrist. Etter innlevert samtykke av foreldre, kunne pedagogen utlevere observasjonsskjemaet i tillegg til å gjennomføre skjemaet fortløpende på barn som har fått samtykke. Gjennomføring 1 uke. Ferdig utfylte observasjonsskjema ble lagt i egne konvolutter for foreldre, barnehage og informert samtykke. Dette ble oppbevart på sikkert sted i barnehagen for å sikre at sensitiv informasjon eller personalia ikke kom på avveie. Innsamling til analyse av alle observasjonsskjema og informert samtykke ble gjort ca. 14 dager etter første personlige møte med barnehagen. Tilbakemeldingene viste at hvert skjema tok 5-10 min. Hvis resultatene av observasjonsskjema indikerte et barn i risikogruppen skulle foreldrene til barnet bli kontaktet, og senere barnehagens pedagog etter ønske fra foreldre. Foreldre og barnehage ville eventuelt fått tilbud om veiledning. Dette kan være en start for å skape tidlig dialog mellom barnehage, skole, foreldre og eventuell andre faglige instanser for tidlig hjelp og intervensjon. I foreliggende studie ble ikke dette aktuelt. 39

52 3.3.5 Analyse av resultater Foreliggende studie brukte statistikkprogrammet Statistical Package for Social Sciences (SPSS). Programmet ble brukt til deskriptiv statistikk, samt paret og tohalet t-test. Statistikken bruker to målenivåer: nominalnivå og ordinalnivå. Førstnevnte er data som ikke kan rangeres og er statistikkens laveste nivå. Sistnevnte er statistikkens mellomnivå som kan rangeres, men dog vanskelig å anslå differansen mellom rangeringene (Vaus, 2014). Nominalverdiene ble brukt til henholdsvis kjønn og alder, samt svar på generelle spørsmål til foreldre i del 2. Ordinalverdiene ville rangere kjennetegn og symptomer i del 1 i observasjonsskjemaet og del 2 for barnehagen som omhandler auditive ferdigheter. For øvrig henviser Vaus (2014) intervallnivået som statistikkens høyeste nivå. Storparten av målevariablene er ordinalnivå. Derfor ble Gall, Gall & Borg (2007) sine anbefalinger om å bruke median for å beskrive sentraltendensen fulgt. Samtidig var gjennomsnittsverdien (mean) tatt med for å synliggjøre de små forskjellene i besvarelsene på observasjonsskjemaet fra hjem og barnehage. Paret t-test var brukt for å sjekke om det var noen signifikante korrelasjoner eller forskjeller utfra gjennomsnittsverdien hos foreldrene og barnehagenes besvarelser på del 1 i observasjonsskjemaet. Signifikansnivået i foreliggende studie var satt til 5%. Gall, Gall & Borg (2007) anser denne verdien som adekvat, hvis analyseprosessen foregår korrekt. Spearman s Rho var det korrelasjonsmålet som ble brukt. Denne går fra -1 til +1 og henviser til hvor sterk korrelasjonen er i tillegg til å vise om den er negativ eller positiv (Vaus, 2014). Korrelasjonsstyrken har tatt utgangspunkt i Vaus (2014, s.259): = Ingen korrelasjon = Veldig liten korrelasjon = Lav korrelasjon = Medium korrelasjon = Høy korrelasjon = Veldig høy korrelasjon = Nær perfekt korrelasjon 40

53 3.4 Validitet og reliabilitet Validitet handler om man måler det man har til hensikt å måle, det vil si at dataene som samles inn er gyldige og relevante for problemstillingen (Dalland, 1997). I foreliggende studie gjaldt dette for observasjonsskjemaet som ble utformet kunne brukes til å gi en indikasjon på om 5-åringer som er i risikogruppen for APD eller ikke. Dalland (1997) påpeker at det ikke hjelper med gode informanter hvis man ikke får belyst problemstillingen eller det forskeren vil finne med spørsmålene som blir stilt. Cook og Campbells validitetssystem for kausale undersøkelser består av fire kategorier: god statistisk validitet, studien har en adekvat konklusjon der resultatet signifikant. Ved god indre validitet er sammenhengen mellom variablene kausal. Ved god ytre validitet vil konklusjonen være generaliserbar. God begrepsvaliditet vil si at en måler relevante begreper man skal måle i studien (Lund, 2002b, s. 105). Reliabilitet angår data i liten grad er påvirket av tilfeldige målefeil. Kleven (2002b) hevder en test hadde vært perfekt reliabel dersom to målinger, test og retest, ga eksakt samme svar. Dette er ikke lett å oppnå når man ikke har noe garanti for at data er pålitelige når det gjelder andre feilkilder. Tiltak for å forbedre reliabiliteten kan være å redusere tilfeldige feil som kan oppstå eller nøytralisere dem. For tolkning av resultatet av følgende studie på en adekvat måte må følgende typer validitet: indre-, ytre-, statistisk- og begrepsvaliditet vurderes, samt studiens reliabilitet. Dette tas i betrakting i tolkningen av resultatene (Kleven, 2002b) Indre validitet Foreliggende studie har benyttet et ikke-eksperimentelt design. Indre validitet vil ifølge Gall, Gall & Borg (2007) gjelde i større grad for studier som benytter seg av et eksperimentelt design, der forskeren kan kontrollere variablene. Dette gjør det lettere å se på kausale sammenhenger. Lund, (2002b) hevder en god indre validitet oppnås om man kan si noe om årsak og virkning. Med andre ord om sammenheng mellom operasjonaliserte variabler er kausale. Det vil være avhengige variabler som viser til eventuell virkning og uavhengige variabler som kan si noe om årsak. Hvis dette settes i lys av studien var APD avhengig 41

54 variabel som viste til virkning og auditive ferdigheter, samt risikofaktorer være uavhengige variabler. Et ikke-eksperimentelt design kan derimot brukes til å tolke datamaterialet på ulike sett, og dermed ha muligheten for å finne ulike tredjevariabler som kan si noe om årsak. Som tidligere nevnt i kapittel om ikke-eksperimentelt design, kan man ved dette designet utelukke usannsynlige tolkninger og sammenhenger. Dette fører ifølge Lund (2002b) at man har igjen enkelte tolkninger som kan være holdbare. Et ikke-eksperimentelt kan ikke garantere kausalitet på grunn av manglende kontroll av uavhengige variabler, men kan tolke plausible tolkninger utfra variablene observasjonsskjemaet skal måle. Variabler som kjennetegn og symptomer på diagnosen, auditive ferdigheter og risikofaktorer kunne være tredjevariabler det var viktig å være oppmerksom på i foreliggende studie Ytre validitet Som Krumsvik (2013) nevner innledningsvis om ytre validitet, gjelder dette om data i forskningen kan generaliseres. Robson (2011) legger også til at det kan generaliseres til andre enheter, kontekster eller tider. I foreliggende studie ville dette være om data som presenteres kunne generaliseres for andre 5-åringer i Norge. Studiens ikke-sannsynlighets utvalg gjør at man ikke får et representativt utvalg. Dette går ifølge Vaus (2014) utover ytre validitet og statistisk generalisering. Gall, Gall & Borg (2007) påpeker også at antall respondenter bør være over 30. Et større antall kan veie opp for ikke-sannsynlighetsutvalget og sikre forskningens generalisering i større grad. Respondenter på APD-observasjonsskjemaet var på 17. Det ble delt ut 46 skjemaer, men en svarprosent på 36,96 % var lavere enn forventet og studien kom ikke opp mot ønskede 30 informanter. Gruppen med informanter innebar 4 barnehager og flere storbarnsavdelinger med barn over 5 år. En mulig trussel mot ytre validitet kan utspille seg hvis gruppen er for lik. Dette hevder Lund (2002b) kan gå utover generaliseringen. Barnehagene var fra to ulike regioner på Østlandet. Barnehagene var tiltenkt å gjenspeile en gjennomsnittlig barnehage ellers i samfunnet. Så to ulike geografiske steder er brukt, samtidig som det kunne vært ønskelig med større geografisk område. Som nevnt i kapittel 3.2, utvalg, måtte utvalget velges utfra noe som lot seg gjøre utfra tid, økonomi og andre praktiske årsaker, som Lund (2002a) nevner. Kjønnsfordelingen på barna viste en skjevhet, fordelt med 35,3 % jenter og 64,7 % gutter. Det hadde vært ønskelig med en mer lik kjønnsfordeling. Likartet gruppe vil ikke betraktes som 42

55 trussel for den ytre validiteten i gjeldende studie, men variasjonene kunne vært bedre, med tanke på antall informanter, regioner involvert og kjønnsfordeling i studien. Med bakgrunn i ytre validitet og overnevnte argumenter bør resultatene fra foreliggende studie tolkes med forsiktighet med tanke på generalisering. Det vil være vanskelig å konkludere utfra resultatene, men kan muligens vise enkelte variabler eller tendenser man kan gjøre seg oppmerksom på i fremtiden Statistisk validitet God statistisk validitet vil si at studien har en adekvat konklusjon der resultatet er signifikant. Om det kan trekkes en holdbar slutning mellom uavhengig og avhengig variabel. (Lund, 2002b, s. 105). Johannesen, Tufte & Christoffersen (2010) påpeker at tendensen må ligge på p-verdi på 1% eller 5 % for signifikanssannsynlighet. Foreliggende studie er grensen for p- verdi satt til 5%. Feil og dårlig statistisk validitet kan reduseres ved hjelp av stort antall informanter, adekvat analysemetode og god reliabilitet (Lund, 2002b). Som nevnt tidligere hadde det vært ønskelig med større utvalg enn hva som ble tilfelle. Et lite utvalg kan øke sannsynligheten for tilfeldigheter. Bedre tid og ressurser kunne bedret dette. Når det gjelder analysemetode for studien henvises det til kapittel 3.3.5, statistisk analyse. I tillegg til det overnevnte, mener Lund (2002b) at det viktig for statistisk validitet å tenke på valg av enhalet eller tohalet t-test. Dette valget vil påvirke to typer feilslutninger, type 1 feil og type 2 feil om grad av statistisk signifikansnivå mellom variablene. Han viser til at type 1 feil er å trekke feil slutning om sammenheng mellom avhengig og uavhengig variabler. Type 2 feil vil være å trekke slutning om en ikke-sammenheng mellom disse variablene når det faktisk er tilfelle. Sørensen (2006) oppsummerer disse feilene med å enten forkaste en sann nullhypotese om førstnevnte eller opprettholde en falsk nullhypotese om sistnevnte. Videre påpekes det i studier med små ressurser kan oppstå type 2 feil. Dette begrunnes med bakgrunn i forekomsten av små og ikke-sannsynlighetsutvalg. Dette var også tilfelle i foreliggende studie og må tas hensyn til. 43

56 3.4.4 Begrepsvaliditet Enten man bruker kvalitativ eller kvantitativ metode er begrepsvaliditet kriteriet for gode måleresultater, hevder Kleven (2002b). Begrepsvaliditeten vurderes som god hvis valgte variabler fremstiller gode mål på studiens problemstilling (Lund, 2002b). I denne studien ble valgte variablene valgt ut fra nyere litteratur på APD sine kjennetegn og symptomer, sentrale auditive ferdigheter, samt risikofaktorer. For å unngå systematiske feil ble disse nøye valgt og operasjonalisert for å gi svar på problemstillingen. Det var en prosess før og etter pilotundersøkelsen for at spørsmålene i observasjonsskjemaet var gode, tydelige og relevante mål for å belyse foreliggende studie. Studien har bestrebet seg på å unngå trusler mot begrepsvaliditet for best mulig samsvar mellom begrepets definisjon i litteraturen og slik det blir operasjonalisert i studien. Oppnåelse av best mulig validitet trues av to typer trusler: systematiske og tilfeldige målefeil. To trusler som må reduseres. Tilfeldige målefeil referer til tilfeldighetenes lov, det vil si at feilene oppfører seg tilfeldig og vil jevne seg ut i det lange løp. Systematiske målefeil vil derimot ikke jevne seg ut og påvirker målingene i samme retning hver gang (Kleven, 2002b). Ifølge Kleven (2002b) må man anta at resultatet forstyrres av disse truslene når man forsøker å måle et begrep. I praksis vil det derimot være vanskelig å skille om en feilkilde er systematisk eller tilfeldig. Videre viser han til ulike tiltak for å forbedre begrepsvaliditeten. Det er anbefalt å gjøre hver enkelt måling så reliabel som mulig, i tillegg til å øke målinger av samme type for at tilfeldige målefeil kan utjevnes i lengre løp: stille direkte og indirekte spørsmål, ulike kontekster eller spørre flere parter for å få en nyansert besvarelse. Alle disse mulighetene har sine svakheter, men ikke de samme. De kan derfor utfylle hverandre og gi et mer riktig bilde. Triangulering er også anbefalt, om mulig. Triangulering kan gi bredde i resultatene med ulike perspektiver på et fenomen. Denne metoden legger mer ansvar på forskeren å finne en mulig forklaring på fenomenet som er forsket på (Mathison, 1988). Triangulering er ikke brukt i foreliggende studie, men kunne vært et alternativ for større bredde i resultatene. Som nevnt innledningsvis i kapitlet ble hvert enkelt spørsmål nøye valgt og operasjonalisert. Observasjonsskjema for barnehage (vedlegg 5) har både direkte og indirekte spørsmål der del 2 utfyller spørsmålene i del 1. Sentrale auditive ferdigheter i kjent barnehagekontekst kunne brukes for å sammenligne og sjekke samsvar med besvarte spørsmål på kjennetegn og symptomer i del 1. Både barnehage og foreldre svarte på del 1, noe som ga mer balanserte oppfatninger observasjonen av barnet. Dette kan balansere en eventuell skjevhet blant 44

57 informantenes subjektive mening vedrørende observasjonen. Ved å be personer gi opplysninger om seg selv, hevder Kleven(2002b) er en mulig svakhet som er avhengig av adekvat selvinnsikt og vilje til å gi korrekt svar. Dette kan gjelde foreldre når de skal observere eget barn. Dette kan føre til en systematisk skjevhet i resultatene, om det forekommer en tendens på ulik rangering av symptomer og kjennetegn mellom barnehage og foreldre. Ulikt støymiljø i hverdagen i barnehagen og hjemmet kan også vurderes hvis dette er tilfelle. Utfordringen ved datainnsamling på atferd og bakgrunnsfaktorer er at de fleste begreper innenfor pedagogikk og psykologi ikke lar seg operasjonalisere. Kleven (2002b) hevder at empirisk forskning ellers ville vært umulig, så det må gjøres likevel. Derfor påpeker han at alle målinger har mer eller mindre usikker begrepsvaliditet, og viser til behovet for å tolke resultater nøkternt. Kritisk blikk for å tolke resultatene på en adekvat måte, hva forsker og leser bør være oppmerksom på er derfor nødvendig. Dette viser at begrepsvaliditeten ikke må være perfekt for at det skal være god forskning. Derfor anbefales derfor at foreliggende studie sine resultater tolkes nøkternt Reliabilitet Ifølge Ringdal (2001) sier reliabiliteten noe om studiens nøyaktighet eller pålitelighet. Reliabilitet er data som i liten grad er påvirket av tilfeldige målefeil. Eksempelvis ville en test vært perfekt reliabel dersom to målinger, test og retest, ga eksakt samme svar (Kleven, 2002b). Hvis dette er tilfelle er studien perfekt reliabel. Om informantene ville svart det samme på en test og retest i foreliggende studie er uvisst. Noe av det som kommer fram i kapittel om begrepsvaliditet gjelder også reliabilitet. God reliabilitet kan sikre en bedre begrepsvaliditet. Dette gjelder punktene som å øke målinger av samme type, direkte og indirekte spørsmål, ulik kontekst, i tillegg til å gjøre hver enkelt måling så reliabel som mulig. Det ble gjort ved flere tilfeller i observasjonsskjemaet, som det henvises til i forrige kapittel. Dette er også være gjeldene for studiens reliabilitet (Kleven, 2002b). 45

58 Tilfeldige målefeil kan oppstå av ulike årsaker. Ringdal (2001) viser til at personlige årsaker som eksempelvis dagsform, eller feil avkrysning ved uhell kan prege besvarelsen. Andre ting kan være teknisk feil. Teknisk feil var ikke aktuelt for denne studien, der foreliggende studie ble gjennomført ved personlig leveranse og utfylt med penn og papir, dog kan menneskelig feil ha oppstått. Dette kunne vært aktuelt hvis studien ble gjennomført elektronisk, men studien kan likevel ikke gardere seg mot avkrysningsfeil. Det er veldig vanskelig å kontrollere og avdekke om slike feil har forekommet. Vaus (2014) viser også til feil som: avanserte formuleringer og bruk av fremmedord. Utforming av observasjonsskjemaet for barnehage og foreldre (vedlegg 5&6) var tiltenkt lettfattelige, korte og presise spørsmål. Pilotundersøkelsen viste ingen tegn på feil på det overnevnte og kunne bekrefte reliabilitet på området, men dette kan dog ikke konkluderes med full sikkerhet. Eneste som ble oppfattet ulikt av respondentene i pilotundersøkelsen var innfylling av personalia, der innfylling av alder skilte seg ut. Det er lagt mye arbeid i utforming av observasjonsskjemaene for å gjøre det oversiktlig og lettfattelig med tanke på styrket reliabilitet. Manglende test og retest, samt ulik formulering av spørsmål for samme fenomen kunne blitt brukt i enda større grad i foreliggende studie. Dette svekker studiens reliabilitet noe. 3.5 Etiske betraktninger I et forskningsprosjekt er det ofte mange mennesker involvert. Denne studien var ikke et unntak. Det medfølger et etisk ansvar for at menneskene som er involvert blir ivaretatt. Av den grunn er det viktig å gå gjennom etiske utfordringer studien står ovenfor og hvordan disse kan løses (Dalland, 1997). Ringdal (2001) påpeker at forskningsetikken må følge normer og retningslinjer for å kunne drive god forskning. Foreliggende studie har gått utfra forskningsetiske retningslinjer for samfunnsvitenskap, humaniora, juss og teologi (NESH, 2006). 46

59 3.5.1 Godkjenning Prosjektet ble godkjent av Norsk Samfunnsvitenskapelige Datatjeneste (NSD), NSD er et av verdens største nasjonale arkiv for forskningsdata. Her er det en seksjon for personvern som behandler prosjektsøknader som vedlegg 1 i foreliggende studie og fra 150 andre institusjoner. Her gir de råd om personvern til forskere og studenter (Norsk Senter For Forskningsdata, 2016). Vedlegg 1 viser godkjennelsen fra NSD, der det henvises til behandling av personopplysninger. Dette vil være regulert av 7-27 i personopplysningsforskriften og at prosjektet skal gjennomføres i tråd med hva som ble opplyst i meldeskjemaet. Dette er etterfulgt i foreliggende studie. Deltakerne ble informeres muntlig og skriftlig, der informert samtykke ble samlet inn av samtlige deltakere i prosjektet. Her ble NESH (2006) sine retningslinjer etterfulgt: et informasjonsskriv som var lettfattelig, informasjon om studien og hva deltakernes rolle ville være i prosjektet. Det ble presisert ettertrykkelig om frivillig deltakelse og at denne kan trekkes når som helst uten konsekvenser. Det henvises til vedlegg 2, 3 og 4 med nærmere informasjon om ulike informasjonsskriv til deltakerne i prosjektet. Godkjennelsen av prosjekt fra NSD, punkt om sensitive opplysninger, opplyses det at de vurderer at prosjektet skal behandle sensitive opplysninger, noe som det ikke var tatt høyde for i opprinnelige meldeskjema. Personvernombudet mener det kommer frem helserelaterte opplysninger om barna. Det siktes her til observasjonsskjema for foreldre, vedlegg 6, del 2. Dette var informasjon som måtte innhentes for å øke eller svekke mistanken om APD. Punkt om behandling av sensitive opplysninger ble derfor endret av NSD og etterfulgt. Vaus (2014) påpeker deltakernes krav på konfidensiell behandling av opplysninger. Dette blir det også lagt vekt på i godkjennelsen av prosjektet. Alle data og personopplysninger har blitt behandlet i tråd med Universitetet i Oslo retningslinjer for innsamling og behandling av forskningsdata og personopplysninger. Sensitive opplysninger har også blitt kryptert på ordentlig måte. Etter prosjektslutt vil også datamaterialet bli anonymisert, dvs Etiske betraktninger av hensyn til analyse og resultater Etiske hensyn i studiens analyse og resultater er etter Gall, Gall & Borg (2007) anbefalinger ærlig og redelig. Det vil si ingen forfalskning av datamateriale og selektive valg av data som kunne understøtte eventuelle poeng i ene eller andre retningen. 47

60 4 Resultater Datamaterialet presenteres gjennom deskriptiv statistikk med hovedfokus på Del 1, tidlige symptomer og kjennetegn på APD, i observasjonsskjemaet for barnehage og foreldre. Deskriptiv statistikk av studien skal redegjøres, i tillegg til presentasjon av T-test med signifikans og korrelasjonsanalyse av innsamlet data. Data som er innsamlet i statistikkprogrammet Stastical Package for Social Science (SPSS) er spørsmål til barnehage kodet med B, og foreldre kodet med F med spørsmålsnummer bak. Eksempel fra spørsmål 3 observasjonsskjema: B3: Leverer barnet forsinkede svar på spørsmål? F3: Leverer barnet forsinkede svar på spørsmål? 4.1 Deskriptiv statistikk Vaus (2014) påpeker 4 områder som må vurderes i deskriptiv statistikk: Enkel beskrivelse, sentral tendens, variasjon og symmetri. Datamaterialet i følgende studie skal redegjøres utfra nevnte områder. Datamaterialet innsamlet fra observasjonen på barna er alle spørsmål besvart, med unntak av spørsmål 8 av ett foreldrepar Observasjonsskjema del 1 Variablene strekker seg fra 1- aldri til 5- alltid, der innsamlet datamateriale viser svar fra minimum 1 til maksimum 4 i verdi. Ingen rapporterte til verdi 5 i observasjonsskjemaet, alltid, ved noen av tilfellene. Dette gir en variasjonsbredde på 3. Av spørsmålene som ble rangert til verdi 4, ofte, av barnehage var spørsmål B3, B4, B7, B9, B10 og B14. Til sammenligning F2, F4, F7 og F9 av foreldrene. Dette viser at pedagogene i barnehagen rangerte barnet høyere flest ganger i forhold til foreldrene. Median i observasjonsskjema ligger på 1 med få unntak på median 2. For foreldre gjelder unntakene spørsmål 3, 10 og 11. For barnehagen gjelder unntaket spørsmål 1 og 11. Unntakene gjelder spørsmål vedrørende om barnet virker hørselshemmet og sier ofte «hva» og «hæ», om barnet leverer forsinkede svar på spørsmål, om barnet har vansker med å huske flere instruksjoner samtidig. Til slutt spørsmål 11, om barnet er høyttalende enn hva omgivelsene vil tilsi, der begge parter har median 2. Nærmere innsyn av median og standardavvik for del 1, se figur 3, s

61 Nedenfor (figur 3) vises antall besvarte for hvert enkelt spørsmål for både barnehage og foreldre (N). Alle spørsmål har samtlige 17 deltakere besvart, med unntak av F8 med 16 svar. Tabellen viser videre median for hvert spørsmål sammen med standardavvik (SD). Barnehage Foreldre Spørsmål N Median SD N Median SD Figur 3. Observasjonsskjema del 1. Spørsmål Antall svar (N), median og standardavvik (SD) for begge grupper (barnehage og foreldre). 49

62 Ved nærmere innsyn av resultatene viser gjennomsnittet av rangeringene derimot at foreldre rangerte barnet jevnt svakt høyere enn barnehagene. Rangering av barnet gjort av foreldre er gjennomsnittsrangering (mean) lik eller svakt høyere enn barnehagen med unntak av spørsmål 9, 12 og 14. Disse tre spørsmålene gjelder uttalevanskeligheter, oppfattelse av rim, remser og sang, og konflikter på bakgrunn av misforståelser. De tre symptomene med høyest gjennomsnittsrangering (mean) for foreldre var F3 og F11 (1,82), F7 (1,76), F10 (1,70). For barnehagene var de 3 høyeste gjennomsnittsrangeringene på spørsmål B1 (1,64), B11 (1,58) og B3, B9, B14 (1,52). Overnevnte tall kunne havnet mellom minimum 1 og maksimum 5 i rangering. Disse tallene viser at kategoriene aldri og sjelden har en kumulativ prosent mellom 76,5-100 % for alle spørsmål angående kjennetegn og symptomer i del 1 av observasjonsskjemaet. Overnevnte tall, gjennomsnitt og median, samlet seg på de lave kategoriene aldri og sjelden. Dette viser gode resultater med tanke på få høye rangeringer av kjennetegn og symptomer på APD, samt homogene svar av både foreldre og barnehage tilknyttet observasjonsskjemaet. Samlet gjennomsnittsrangering fra både foreldre og barnehage viste hvilke tre kjennetegn og symptomer som har gjort størst utslag på del 1 i observasjonsskjema (mean): Spm. 11: Er høyttalende i forhold til hva omgivelsene vil tilsi (1.70) Spm. 3: Leverer barnet forsinkede svar på spørsmål (1.67) Spm. 1: Virker barnet hørselshemmet og sier ofte «hva» og «hæ» (1.64) 50

63 4.1.2 Observasjonsskjema del 2 Alle spørsmål i del 2 til både foreldre og barnehage ble besvart av alle 17 informanter. Barnehagen svarte på spørsmål om sentrale auditive ferdigheter i ordinal målenivå, mens foreldre besvarte spørsmål i nominale måleverdier som kunne øke eller svekke mistanken for diagnosen APD. Barnehagen kunne svare innenfor 5 måleverdier innenfor aldri alltid. Pedagogene rangerte mange tilfeller av barnas sentrale auditive ferdigheter til kategoriene aldri og sjeldent. Dette ga en kumulativ prosent mellom 64,7 100 % innenfor disse kategoriene på samtlige spørsmål. Sentraltendensen ligger på aldri med svar som samlet seg homogent i de lavere kategoriene. Variabel 4, ofte, blir bare besvart ved to anledninger. Henholdsvis en gang hver innenfor auditiv hukommelse og auditiv sekvensiell hukommelse. Svarene var homogene og medianen ligger på 1 innenfor alle 6 auditive ferdighetene. Foreldrene kunne svare innenfor nominale variablene: ja, nei, vet ikke. Alle besvarelser gikk innenfor variabel ja og nei. Resultatene viste: Ingen observerte barn hadde øreproblematikk pr. dags dato. Ingen har hatt eller hadde innsatt dren under observasjon. 1 barn (5,9 %) hadde hatt hyppig eller langvarige plager med mellomørebetennelse. 1 barn (5,9 %) hadde annet morsmål enn norsk. 1 barn (5,9%) ble født for tidlig. 2 av foreldrene (11,8 %) syntes barnet hørte dårligere i noen perioder enn andre. 3 barn (17,6 %) hadde gjennomgått en komplisert fødsel. 4 barn (23,5%) hadde andre i nær familie som hadde ADHD, ADD, PDD, dysleksi, autisme, lese- og lærevansker eller andre språkvansker påvist. Her må det påpekes at foreldre rapportere flere risikofaktorer for enkelte barn. 51

64 4.2 Sammenligning av foreldre og barnehage Tohalet T-test ble gjennomført på svarene fra barnehage og foreldre på del 1 av observasjonsskjemaets besvarelser for å undersøke hvordan lytteferdighetene utartet seg i to ulike miljøer. Resultatene viste ingen signifikant forskjell mellom barnehagenes og foreldres besvarelse på symptomer og kjennetegn på APD (observasjonsskjema del 1) (p s >.1). Paret T-test viste korrelasjon mellom to av spørsmålene foreldre og barnehage fikk. Besvarelser i del 1 av observasjonsskjemaet til barnehage og foreldre ble sammenlignet. Resultatene viste signifikante korrelasjoner for spørsmålspar 4 og 9. Par 4 med henholdsvis signifikans lavere enn 0,05 med veldig høy korrelasjon på.84. Par 9 hadde nær perfekt korrelasjon på.92. Korrelasjonsstyrken har tatt utgangspunkt i Vaus (2014, s.259). Spørsmålene omhandlet: Spm. Par 4: Barnet har lite ordforråd (p =.00, korrelasjon =.92) Spm. Par 9: Uttalevansker i forhold til andre barn. (p.=.00, korrelasjon =.84) Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene (barnehage/foreldre) på spørsmål 4 t (-.57), df = 16, p =.58 og spørsmål 9 t (.57) df = 16, p.58. Resultatene viste ingen standardavvik av betydning. Avviket lå mellom på spørsmålsparene. Spørsmålspar 3, 5, 7 og 8 hadde over 1 standardavvik. Spm. Par 3: Leverer forsinkede svar på spørsmål (σ = 1.046) Spm. Par 5: Vanskelig for å oppfatte tale i støy (σ =1.046) Spm. Par 7: Er lydoverfølsom (σ =1.159) Spm. Par 8: Problemer med å holde fokus på en aktivitet i støyende miljø (σ = 1.154) 52

65 4.3 Utslag på observasjonsskjema Nedenfor presenteres resultatene fra barn 4 som ga utslag på foreliggende studies APDobservasjonsskjema. Først presenteres resultatene fra del 1 i observasjonsskjema, med påfølgende grafisk fremstilling av resultatene fra både foreldre og barnehage sammenlignet med median. Til slutt presenteres del 2 med barnehagens vurdering av barnets auditive ferdigheter og foreldrenes besvarelse av eventuelle risikofaktorer Observasjonsskjema del 1 Av 17 barn, så viste resultatene et utslag som eventuelt kunne indikere APD hos barn 4 i datamaterialet. Med klare utslag på variabelverdi 4, ofte, på: Spm. 3 Leverte forsinkede svar på spørsmål. Spm. 4 Lite ordforråd i forhold til jevnaldrende. Spm. 10 Vansker med å huske flere instruksjoner samtidig. Spm Barnet havnet i mange konflikter på grunn av misforståelser. I tillegg til variabelverdi 3, av og til, på: Spm. 1 Barnet virket hørselshemmet og sier ofte «hæ» og «hva». Spm. 9 Uttalevansker i forhold til andre jevnaldrende barn. 53

66 Variabelverdi Nedenfor er resultatene til barn 4 på observasjonsskjema del 1 grafisk fremstilt. Her presenteres foreldrenes observasjoner i rødt og barnehagens observasjoner i blått. Henholdsvis fargene grønn og lilla med oransje skygge presenterer median for hver enkelt observasjon av kjennetegn og symptomer på APD for foreldre og barnehage. Resultatene viste at barnet skilte seg stort ut fra median for resterende barn med verdi 4, ofte, på spørsmål 2, 3, 10 og 14 (nevnte punkter er uthevet i figur 3). Til slutt kan man se at barnehagens resultater for barn 4 har flere høye utslag og større variasjonsbredde i svarene. Foreldrene rangerte barnet jevnere og er noe mer homogene i svarene. Dette er noe som var gjennomgående i det totale resultatet for resterende observasjoner i studien. 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Spørsmål Barnehage Foreldre Median foreldre Median barnehage Figur 4. Utslag på observasjonsskjema for barn 4 på del 1, i sammenligning med medianen for begge grupper (barnehage og foreldre) 54

67 4.3.2 Observasjonsskjema del 2 Barnehagens utfylling for barn 4 ble i observasjonsskjema del 2 om sentrale auditive ferdigheter besvart variabelverdi 4, ofte, på auditiv hukommelse og auditiv sekvensiell hukommelse, samt verdi 3, av og til, på auditiv diskriminering og auditiv signal/støy. Foreldrene svarte ja på spørsmål 2, 5 og 6 på risikofaktorer. Disse svarene viste: De syntes at barnet hørte dårligere i noen perioder enn andre. Barnet hadde et annet morsmål enn norsk Det var andre i nær familie som hadde dysleksi påvist Dette er bakgrunnsinformasjon som kan gi ulike tolkninger av resultatet. Av disse tre punktene kan barnets flerspråklighet eller arvelighet av dysleksi spille inn i resultatene fra observasjonsskjema. Disse resultatene viste styrken til observasjonsskjema del 2 i praksis. Mer om dette i kapittel 5 drøfting. 4.4 Oppsummering av resultater Observasjonsskjemaet viste til generelt gode resultater med median 1 og 2 på gjennomgående 15 tidlige kjennetegn og symptomer på mulig APD. Gjennomført tohalet t-test på observasjonsskjema viste ingen signifikant forskjell med resultater over 5 %, dog viste spørsmålspar 4 og 9 signifikante korrelasjoner. Kjennetegn og symptomer som hadde høyest gjennomsnitt fra både barnehage og foreldre var spørsmål 1, 3 og 11. Representert i stigende rekkefølge. Selv om observasjonsskjemaet kunne vise til gode resultater, var det et utslag. Barn 4 i innsamlet datamateriale (se figur 4, s.54). Utslagene gjorde seg særlig gjeldende på 4 kjennetegn og symptomer. Bakgrunnsinformasjon innsamlet fra foreldre i del 2, risikofaktorer, satte imidlertid de observerte vanskene i et annet lys. Barn 4 er familiært disponert for dysleksi og flerspråklig. Sistnevnte kan ha påvirket resultatene av observasjonene. Dette viser styrken av å ha med del 2 i studiens observasjonsskjema. Denne delen tar høyde for andre mulige årsaksforklaringer. 55

68 5 Drøfting Drøftingen i følgende kapittel vil ta for seg teori og funn fra resultatet av observasjonsskjemaet tilknyttet problemstillingen. Den er som følger: Hvordan kan tidlige kjennetegn og symptomer indikere 5-åringer med normal hørsel i risikogruppen for APD? I foreliggende studie ble dette gjort ved utvikling og test av et observasjonsskjema på APD som tok for seg utvalgte tidlige symptomer og kjennetegn på diagnosen, samt utfyllende observasjon av barnets sentrale auditive ferdigheter. I tillegg ble bakgrunnsinformasjon som risikofaktorer samlet inn for å kunne øke eller svekke mistanken om APD. 5.1 Hovedfunn Utslag i observasjonsskjemaet Utfra foreliggende studies resultater av 17 barn er det vanskelig, om ikke umulig, å konkludere om noen er innenfor risikogruppen for APD utfra utviklede observasjonsskjema. Resultatene viste imidlertid at barn 4 hadde ulike vansker, som dog ikke behøver å indikere APD. Forsinket språkutvikling kan være tilfelle. Observasjonen ga indikasjon på utslag ved 4 symptomer og kjennetegn på APD. Dette innebar: 1. Forsinkede svar 2. Lite ordforråd 3. Vansker med flerleddede instruksjoner 4. Konflikter som følge av misforståelser Se figur 4 på side 54 i resultatkapittel for nærmere detaljer. Samtidig rapporterte barnehagen måleverdi 4, ofte, på auditive ferdigheter som auditiv hukommelse og auditiv sekvensiell hukommelse. Sett bort i fra bakgrunnsinformasjon fra observasjonsskjemaets del 2 om risikofaktorer kunne dette barn 4 havne innenfor risikogruppen for APD. Imidlertid viste resultatkapittel til tre opplysninger i foreldrenes besvarelse av observasjonsskjema del 2. Her belyses mulighetene for at barnet er familiært disponert for dysleksi og har et annet 56

69 morsmål enn norsk. Dette er opplysninger som kan sette vanskene som er observert i et annet lys. Dette viser viktigheten av utfyllende bakgrunnsinformasjon fra foreldre i observasjonsskjemaet. I dette tilfelle svekker denne bakgrunnsinformasjonen mistanken om APD. Hvis en ser på British Society of Audiology (2011) sine kategoriseringer for APD, som det henvises til i kapittel 2.2.1, faller ikke følgende barn innenfor noen av disse kategoriene. Utfra foregående informasjon kan det ikke konkluderes med at symptomene som blir opplyst i observasjonsskjemaet fra foreldre og barnehage kan knyttes direkte til APD. På en annen side viser observasjonsskjemaets resultater, eksempelvis barn 4, at skjemaet kan vurderes for bruk til bakgrunnssjekk fra pasient, foreldre og lærere for eventuelle sammenhenger med APD, som Bisgaard & Mogensen (2015) viser til i kapittel 2.2 om diagnostisering. For barn 4 kan eksempelvis spesifikke språkvansker spille inn på observasjonsresultatet, med tanke på arvelighet for dysleksi. Imidlertid påpeker flere kilder som British Society of Audiology (2011), Chermak, Bellis & Musiek (2007) og Stach (2010) mulighetene for dysleksi som sameksisterende vanske til APD. Dog kan det ikke konkluderes om dette er tilfelle. En plausibel tolkning av årsak til vanskene til nevnte barn kan svært sannsynlig være preget av barnets flerspråklighet. Det kan spille en sentral rolle i resultatene hvis norsk er barnets andrespråk og ikke mestres like godt som jevnaldrende. Barnets resultater må derfor tolkes med forsiktighet på grunn av to vitale bakgrunnsopplysninger som kan ha stor innflytelse på resultatet. Som igjen svekker mistanken for at målevariablene har målt de spesifikke symptomene for APD betydelig. Dette viser en svakhet ved observasjonsskjemaet, ved usikkerhet om det har målt spesifikke APD kjennetegn og symptomer eller ikke. Med et vesentlig større utvalg hadde det vært interessant og se om risikofaktorer som eksempelvis flerspråklighet eller barn som er familiært disponert for dysleksi, som dette tilfelle, vil resultere i lignende resultater. Dette kunne også vært aktuelt for barn med risikofaktorer som prematur eller komplisert fødsel, som også kommer fram i foreliggende studie. Ved et større utvalg kunne man sett på ulike tendenser mellom symptomer tilknyttet APD og risikofaktorene av større grad. Som nevnt begrenser studiens utvalg mulighetene for å se nærmere på dette. 57

70 Med bakgrunn i det overnevnte kan det på en annen side være mulighet for å bruke dette observasjonsskjemaet, eller deler av det, for å indikere barn i risikogruppen for uspesifiserte vansker. En videreutvikling kan tenkes å ha potensiale for å gi barnehagelærere og foreldre en indikasjon på ulike vansker som man bør være oppmerksom på. Disse resultatene kan eventuelt konsulteres med fagfolk ved utslag i etterkant. Om det gjelder diagnosen APD eller andre vansker kan det imidlertid støttes av Heymann (2010, s.7) at det ikke er nødvendig med en formell diagnose for å gjøre tiltak for å bedre barnets utvikling. Hun påpeker videre at kjennskap til APD sine risikofaktorer, symptomer og tidlige kjennetegn kan bidra til å hjelpe barnet med tidlig intervensjon. Det kan hevdes at denne påstanden kan generaliseres til flere populasjoner med ulike vansker. Chermak, Bellis & Musiek (2007, s.11) belyser viktigheten av tidlig intervensjon ved å argumentere for å utnytte hjernens plastisitet blant yngre barn. Dette innebærer omfattende trening for å maksimere ferdigheter og redusere nedsatt funksjon i hverdagen. Foreldre og barnehage sin kjennskap til APD i observasjonene av barna kan tenkes å ha påvirket resultatene. For deltakerne i studien kan tilfelle av dårlig kunnskap om diagnosen spille inn på utfylling av observasjonsskjemaet. Ryan & Logue-Kennedy (2013) viser til at hele 92% av forespurte lærere fra 53 grunnskoler i Nord-Irland hadde svært dårlig eller dårlig kjennskap til APD. Dette er resultater som kan være tilfelle i Norge også. Hvis Norge ligger noe i nærheten av disse tallene fra Nord-Irlands kjennskap til APD vil det være mulig at kunnskap påvirker besvarelsene. For å sikre validitet og reliabilitet i resultatene kan det tenkes at en fagperson, eksempelvis audiopedagog, bør være behjelpelig ved utfylling av observasjonsskjemaet. På en annen side vil et slikt krav til utfylling med fagperson trekke ned mulighetene for et raskt og kostnadseffektivt tilbud for foreldre og barnehage noe. Når det gjelder foreliggende studies problemstilling for å utnytte kunnskapen om tidlige symptomer og kjennetegn til APD, bør det sees på mulighetene for å gjøre en populasjonsstudie, screening av alle 5-åringer i Norge. Dette kan normere observasjonsskjemaets gjennomsnittsrangeringer og hvilke tendenser/sammenhenger som gjør seg gjeldende for APD-populasjonen i sammenligning med normalt utviklede barn. Dorthe Mølgaard, hørekonsulent fra Hjernecenter Syd & tale, høre, syn poengterer på e-post den behovet for videre forskning på populasjonen. Hun viser samtidig til deres jobb med blant annet risikofaktoren hyppig mellomørebetennelse historikk og APD, der 55 % av barna som får diagnosen har en slik historikk. Hvis en slik populasjonsstudie gjennomføres vil det 58

71 muliggjøre sjansene for å finne slike sammenhenger og hvilke kjennetegn og symptomer, samt risikofaktorer som gjør seg gjeldende i observasjonsskjemaet. Behovet for mer forskning på APD-populasjonen belyses også av Chermak, Bellis & Musiek (2007) og British Society of Audiology (2011). De viser til mangelen av evidensbaserte studier av intervensjon av APD. På en annen side er det viktig å ta i betraktning Heymann (2010, s.9) som understreker at observasjon av APD symptomer ikke kan generaliseres for alle barn. Hun påpeker at barnets utviklingstempo kan variere i stor grad og fortsatt være innenfor normalen. Selv hvor mange symptomer et barn kan ha, understreker Bellis (2016) at bare nøyaktig diagnostisering kan vise om diagnosen APD er tilstede. Imidlertid kan det se ut som om foreliggende studies observasjonsskjema kan synliggjøre barn som er i gråsonen for ulike uspesifiserte vansker, men ikke spesifikt for APD-populasjonen. Observasjonen kan gi en pekepinn på ulike vansker å være oppmerksom på, dog er det viktig at resultatene tolkes av fagpersonell. Med bakgrunn i overnevnte argumenter så kan det hevdes at studiens resultater fra observasjonsskjemaets resultater er diskutabel om det knyttes direkte til APD og må derfor tolkes med forsiktighet. Imidlertid er tverrfaglig tilnærming av fagpersonell avgjørende for endelig diagnostisering. På en annen side kan man oppnå fordeler for barnets utvikling ved tidlig intervensjon ved indikasjon av ulike vansker, for å sitere Heymann (2010, s.7) fra kapittel 2.3.3: «You don t need to wait for a formal diagnosis to begin the help». For sen hjelp kan ifølge Bisgaard & Mogensen (2015) føre til store utfordringer for senere skolegang, samt negative konsekvenser for språkutviklingen. 59

72 5.2 Miljø I foreliggende studie er observasjonsskjemaet brukt i to naturlige miljøer i barnets hverdag, i hjemmet og i barnehagen. Resultatene fra del 1, symptomer og kjennetegn på APD, viser at foreldrene rangerer sitt barn i gjennomsnitt svakt høyere totalt enn barnehagen på tilsvarende spørsmål. Hva dette skyldes er vanskelig å påpeke. For det første viser tohalet t-test ikkesignifikante korrelasjoner på.05 nivå. Resultatet kan derfor ikke generaliseres til resten av populasjonen. Dette fører til stor usikkerhet om resultatene ville hatt samme forhold ved et større utvalg. Forskjellene er ikke så store, noe som kan tyde på at foreldrenes gjennomsnittsrangering av barnet litt høyere enn barnehagen kan skyldes en tilfeldighet. På en annen side bruker barnehagen variabel 4, ofte, flere ganger enn foreldre, som igjen gir en større spredning av barnehagenes observasjoner. Det kan tenkes at visse vansker er lettere å måle i en barnehagekontekst kontra det foreldrene ser i hjemmet. Barnehagens kontinuerlige sammenligningsgrunnlag av barnet i en større barnegruppe kan spille inn, samt høyere støynivå. Dette kan gi ekstra høye utslag på enkelte symptomer og være faktorer som gir utslag i gruppenes rangering. Mulla (2011) viser til konsekvensene av et utfordrende lyttemiljø i kapittel 2.3.4, der det påpekes økende utfordringer for yngre barns taleforståelse i realistiske støyforhold i forhold til eldre barn. Om utfordrende støymiljø kan gi utslag i enkelte observasjoner kan tenkes. Observasjonsskjemaets resultater viser at de få symptomene som har høyere rapportert gjennomsnittsrangering av barnehagen enn foreldre er følgende spørsmål: B9, B12 og B14. Dette er symptomer og kjennetegn som: 1. Uttalevansker i forhold til andre barn dette kan skyldes at barnehagen har bedre sammenligningsgrunnlag enn foreldre mht. jevnaldrenes utvikling. 2. Dårlig oppfattelse av rim, remser og sang en barnehagehverdag kan inneholde flere situasjoner med overnevnte aktiviteter. 3. Barnet havner i mange konflikter på grunn av misforståelser I en stor barnegruppe er det potensielt rom for flere erfaringer med barnet i konflikter enn hjemme. 60

73 Spørsmål 1, 3 og 11 i observasjonsskjemaet hadde høyest gjennomsnittsrangering totalt fra begge parter. Dette gikk på at barnet er høyttalende i forhold til omgivelser, forsinkede svar og om barnet sier mye «hva» og «hæ». Det er vanskelig å konkludere noe omkring miljø, men resultater som er interessante å merke seg. Dog kan det være tilfeldige målinger på grunn av nevnte lave deltakelsen. Resultatene må tolkes deretter. Medianen i resultatene ligger på 1, med unntak av spørsmål 1 og 11 for barnehage og spørsmål 3, 10 og 11 for foreldre som har henholdsvis median 2. Dette vil si at sentraltendensen ligger på målevariablene 1 aldri og 2 - sjeldent og svarene fra informantene er i stor grad homogene. Dette kan tolkes som en styrke for observasjonsskjemaet. Skjemaet samler inn stabile resultater fra observasjonene og viser få store utslag på kjennetegn og symptomer, noe som kan hevdes er normalt for observasjon av en så snever audiologisk vanske som APD. Det ville imidlertid vært mer bekymringsverdig hvis observasjonsskjemaet gjorde klare utslag på APD-symptomer på 15 av 17 deltakende barn. Noe som ville vært svært kritikkverdige resultater med tanke på overdiagnostisering. Alle resultatene tatt i betraktning er det viktig å ta høyde for barnas individuelle utvikling og modning, som Heymann (2010, s.9) påpeker, samt resultatene Mulla (2011) viser til. 5-år gamle barn utvikler fortsatt talegjenkjennelse og taleforståelse. Dette fører til større utfordringer for 5-åringer i forhold til SNR enn eldre barn og voksne. På grunn av forskjellene i målingene fra observatørene kan det diskuteres om skjemaet måler miljøet rundt barnet (barnehagemiljø/hjemmemiljø) eller vanskene knyttet til symptomene. Observasjonsskjemaets delvis ulike resultat fra barnehage og foreldre peker på behovet for mer forskning og screening av 5-åringene i naturlige lyttemiljøer. Eksempelvis barnehage og hjem i dette tilfelle. Hvis dette gjennomføres kan det påvises om miljøet rundt barnet påvirker barnets atferd i forhold til foreliggende studies målevariabler. Noe som kan være viktig for en observasjon som til dels er inspirert av Bagnato (2007) authentic assessment, der barna skal observeres i deres naturlige omgivelser av kjente voksne i hverdagssituasjoner. 61

74 5.3 Diagnostisering Både kapittel 1 og 2 i denne studien påpeker diagnostisering. Eric Holm Andersen, seniorrådgiver i Statped sørøst, avdeling hørsel, nevner blant annet i en mail at utfordringene med kommunikasjon for barn med APD starter allerede i barnehagen og ytrer behovet for forebyggende arbeid med lyttevansker i tidlig alder. Bellis (2007) viser til en APD prevalens på 2-5 % på alle barn, noe som kan indikere underdiagnostisering på følgende område i Norge. På den andre siden forteller Dorte Mølgaard, hørekonsulent på Hjernecenter Syd & tale, høre, syn på e-post en annen virkelighet i Danmark der flere tror barn har APD enn hva realiteten vil tilsi. Derfor er det viktig at et slikt APD-observasjonsskjema som blir presentert i foreliggende studie ikke bidrar til overdiagnostisering. For å unngå dette bør normering av rangeringene i observasjonsskjemaet gjennomføres. Samtidig er det viktig å huske det Bellis (2016) understreker: bare nøyaktig diagnostisering kan konkludere at APD er tilstede, ved mistanke av eventuell APD. Uansett hvor mange symptomer, kjennetegn og risikofaktorer barnet har. Observasjonsskjemaet kan vurderes for bruk eller videreutvikling hvis screening og normering av 5-åringer i Norge gjennomføres med tanke på kjennetegn og symptomer som måles i foreliggende studie. Dette kan sørge for å indikere barn i risikogruppen for APD med større sikkerhet. Det presiseres av Mølgaard at APD er en snever audiologisk diagnose og behovet for mer forskning er stort, samtidig som dagens tester ikke er sensitive nok. Dog kan hun vise til intervensjonstall som gir barn med vansker tilknyttet APD håp for å redusere følgevanskene, der 80 % vil være ferdigbehandlet etter 1,5 år. Dette er tall som kan motivere til tidligere identifisering av APD enn pr. dags dato i Norge, og oppmuntre til videre forskning på emnet. Det er viktig med tverrfaglig samarbeid for differensierte resultater (Lauer, 2011). For unngåelse av overdiagnostisering av APD er dette noe som bør tas i betraktning. Det kan tenkes at barn som har diagnosen kan få en tilfeldig påvist vanske eller diagnose etter hvilken faggruppe som kontaktes for utredning. En tverrfaglig tilnærming vil imidlertid begrense slike uheldige utfall og medfølgende konsekvenser. Ved tverrfaglig tilnærming kan det hevdes at foreldre og pedagoger kan delta, som i foreliggende studie. Dette kan gi god bakgrunnssjekk for eventuelle sammenhenger i forhold til diagnosen, som nevnt av Bisgaard (2015), med tanke på hva de observerer av atferd i hverdagen. Samtidig kan det tenkes at foreldre og 62

75 pedagogers oppfattelse av vanskene kan være viktig for en bedre individualisering av barnets intervensjon, noe som understrekes av Bellis (2016). Hun påpeker at ingen behandlingsmetoder eller strategi passer for alle barn med APD. 5.4 Deltakelse En nasjonal screening av 5-åringene var ikke mulig i foreliggende studies ressursrammer. Studien leverte ut 46 observasjonsskjema, med svarprosent på 36,96 %. Hvorfor svarprosenten var så lav er ukjent. En årsak kan være at observasjonsskjemaets gjennomføring måtte gå igjennom flere ledd: forsker, barnehagelærer og foreldre. Dette kompliserer prosessen for innsamling av datamateriale på kun 2-3 uker. En økning av svarprosenten kunne muligens vært høyere ved lengre tidsfrister. Imidlertid avhenger prosess av motivasjon. Utfra variasjon på svarprosent fra 20 % - 83,33 % kan motivasjonsforskjell for barnehagene være tilfelle i foreliggende studie. Samtidig er man som forsker ansvarlig for å motivere deltakerne. På en annen side har studien fått flere presise og nyanserte resultater ved bidrag fra flere parter. Noe som har vist seg å være viktig for et helhetlig bilde i observasjonen. Eksempelvis har viktigheten av bakgrunnsinformasjon fra foreldrene vist seg nyttig. I tillegg bidrar de små forskjellene mellom foreldrene og barnehagens besvarelser til et nyansert resultat, dog forskjellene ikke var store. Oppsummert kunne bedre tid og tydeligere kommunikasjon mellom leddene i innsamlingsprosessen økt respondentenes motivasjon, som igjen kunne ført til økt deltakelse. Digitalisering av observasjonsskjemaet kunne ha økt tilgjengelighet for observasjonsskjemaet for barnehage og foreldre. 63

76 5.5 Veien videre For bedre forståelse av diagnosen APD sine symptomer og kjennetegn er det et behov for flere evidensbaserte studier som tar for seg sammenheng mellom barnets observerte atferd og målevariablene. Foreliggende studies observasjonsskjema kan videre vurderes for bruk for nyttig bakgrunnssjekk av barn med mistanke om mulige vansker, samt konkretisere hva slags vansker barnet har utfordringer med i hverdagen. Dette kan gjøres uansett årsaksgrunnlag. For å spesifisere observasjonsskjemaet opp mot APD-populasjonen bør det gjøres en populasjonsstudie som kan normere rangeringene utfra brukte symptomer og kjennetegn. Dette vil også gi muligheter for å lage skårer i observasjonsskjemaet som kan lettere kan gi svar på om barnet er i risikogruppen utfra normeringene. Samtidig hadde det vært interessant å teste 6-åringer eller et utvalg med større aldersspenn med utviklingsperspektiv i tankene. Dette kan vise om barnets spesifikke vansker blir mer tydelig når barnet blir eldre. I tillegg vil dette åpne muligheter på å se nærmere på sammenheng mellom risikofaktorer og utslag på symptomer som gjør seg gjeldende for APD-populasjonen. Samtidig vil dette gi svar på om observasjonsskjemaet oppfører seg likt for et større utvalg og om besvarelsene er like homogene som foreliggende studies resultater. Utfra informasjon som kommer frem i kapittel kan det hevdes at kjennskapen til diagnosen i dag er dårlig i blant Norges befolkning for foreldre og pedagoger. I fremtiden bør kunnskapen om APD økes, med minimum om kjennskap til at diagnosen. Samtidig bør studiens APD-observasjonsskjema eller lignende observasjoner vurdere digitalisering for høyere deltakelse og motivasjon blant mulige respondenter. 64

77 5.6 Kritikk av studie Resultatene og evaluering av prosessen har muligens vist at følgende observasjonsskjema for diagnosen ikke klarer å måle symptomene og kjennetegn spesifikt opp mot APD. Resultatene derfor må tolkes med forsiktighet. Samtidig er det mulighet for at studien var for ambisiøs i utvikling og deltakelse av observasjonsskjemaet med tanke på ressursrammene gitt masteroppgave. Et større utvalg hadde vært ønskelig for å finne flere tendenser opp mot valgte kjennetegn og symptomer. APD-observasjonsskjema er bare testet en gang, noe som gir usikkerhet om man får de samme resultatene ved en retest. Gjennomføring av test og retest kunne økt studiens validitet. Studiens utvalg har skjev kjønnsfordeling med overtall gutter. Om resultatene ble påvirket av dette er ukjent. Observasjonsskjemaet kan nå gi en liten pekepinn på ulike vansker barnet kan ha, men resultatene må tolkes med forsiktighet med tanke på risikogruppe innenfor APD. Usikkerhet om observasjonsskjemaet har klart å måle det som var hensikten, tidlige symptomer og kjennetegn til APD problematiserer resultatene som er innhentet. 65

78 6 Avslutning Foreliggende studie ville se om kjennetegn og symptomer på APD kunne fange opp barn i risikogruppen for diagnosen. Med bakgrunn i dette ble det utviklet et observasjonsskjema som tok for seg tidlige kjennetegn og symptomer på diagnosen, sentrale auditive ferdigheter, samt risikofaktorer som kunne øke eller svekke mistanken om diagnosen var tilfelle. Resultatene fra observasjonsskjemaet viste ett utslag, men bakgrunnsinformasjon av stor betydning fra foreldrene svekket mistanken betraktelig. Barnet er familiært disponert for dysleksi og er flerspråklig. Sistnevnte har antakelig stor påvirkning på observasjonsresultatet. Utvalget i studien var lite, med 17 involverte barn. Dette vanskeliggjør mulighetene for å generalisere funnene og må derfor tolkes med forsiktighet. Følgende utvalg viste at foreldrene rangerer i gjennomsnitt barna svakt høyere enn barnehagen. Imidlertid har barnehagen større variasjonsbredde i rangeringen av observasjonene. Dette fører til høyere utslag på vansker tilknyttet symptomer og kjennetegn på APD i barnehagenes besvarelser. Rangeringenes median i observasjonsskjemaet lå på 1 - aldri, med noen få unntak på 2 sjelden. Dette viser at besvarelsene i stor grad er homogene. Om resultatene fra studiens utvalg gjør seg gjeldende for populasjonen kan ikke konkluderes. For å bruke kjennetegn og symptomer på APD for å indikere 5-åringer i risikogruppen for diagnosen med større sikkerhet, kreves det en populasjonsstudie tilknyttet problemstillingen. En screening i norske barnehager kan normere observasjonsskjemaets rangeringer. For å knytte symptomer og kjennetegn opp mot APD er det behov for flere evidensbaserte studier spesifikt på APD-populasjonen i naturlige omgivelser. Eksempelvis hjemmet og barnehagen. Observasjonsskjemaet kan vurderes til bruk for å konkretisere uspesifiserte vansker, samt gi bakgrunnsinformasjon om barnet. Deltakelse av foreldre og pedagoger i barnehagen kan være en mulighet for å bidra til bedre individualisert intervensjon, med tanke på hvordan de oppfatter vanskene i hverdagen. Om APD eller andre årsaker er tilfelle må fagpersoner avgjøre, der tverrfaglig tilnærming og differensialdiagnostisering anbefales (Stach, 2010). 66

79 APD er en snever audiologisk diagnose som krever mer evidensbasert forskning. En screening av 5-åringer i barnehagen og normering av rangeringene vil kunne bidra til å se eventuelle signifikante korrelasjoner mellom APD og dens tidlige kjennetegn og symptomer. Digitalisering og normering av observasjonsskjemaet i fremtiden kan øke tilgjengeligheten og resultatenes troverdighet. Heymann (2010) viser til at formell diagnose ikke kan utredes før barnet er 7 år gammelt på grunn av auditive nervebaners modningsprosess. Samtidig påpekes det at du ikke trenger en formell diagnose for å begynne hjelpen. Viktigheten av tidlig hjelp og intervensjon belyses også av Chermak, Bellis & Musiek (2007, s.11) for å utnytte unge barns hjerneplastisitet. Dette er noe som bør etterleves i praksis for å hjelpe barn med ulike type vansker. Foreliggende studies utvalg og observasjonsskjema kan muligens brukes for å belyse enkelte vansker barnet har utfra observert atferd. Samtidig kan innsamlet bakgrunnsinformasjon påpeke faktorer som kan spille inn på resultatet. Dog kan det ikke konkluderes om observasjonsskjemaets tidlige symptomer og kjennetegn på APD kan indikere 5-åringer i risikogruppen for denne spesifikke diagnosen. Resultatene i foreliggende studie må derfor tolkes deretter. 67

80 Litteraturliste Aftenposten. (2013, ). 1 million nordmenn anslås hørselshemmet i Hentet fra html ASHA. (2005, April). Technical Report (Central) Auditory Processing Disorders. Hentet fra Bagnato, S. J. (2007). Authentic assessment for early childhood intervention; best practices. New York: Guilford Press. Bamiou, D.-E. F. (2001, August 13). Aetiology and clinical presentations of auditory processing disorders - a review. Hentet fra Befring, E. (2002). Foskningsmetode, etikk og statistikk. Oslo: Norske samlaget. Bellis, T. J. (2007). Historical Foundations and the nature of (Central) Auditory Processing Disorder. Volume 1. I F. E. Musiek, & G. D. Chermak, Handbook of (Central) Auditory Processing Disorder (ss ). San Diego: Plural Publishing. Bellis, T. J. (2016., ). Understanding Auditory Processing Disorders in Children. Hentet fra Disorders-in-Children/ Bisgaard, D., & Mogensen, H. O. (2015). Når hjernen ikke lytter. Viborg: Dansk psykologisk forlag. Bjørndal, C. R. (2010). Det vurderende øyet. Oslo : Gyldendal akademisk. British Society of Audiology. (2011). Practice Guidance - An overview of current management of auditory processing disorder (APD. Berkshire, UK: British Society of Audiology. Chermak, G. D., Bellis, T. J., & Musiek, F. E. (2007). Neurobiology, cognitive science, and intervention. I D. G. Chermak, & M. E. Frank, Handbook of (Central) Auditory Processing Disorder - Comprehensiv Intervention (ss. 3-28). San Diego: Plural Publishing Inc. Dalen, M. (2011). Intervju som forskningsmetode. Oslo: Universitetsforlaget. Dalland, O. (1997). Metode og oppgaveskriving for studenter. Oslo: Universitetsforlaget. Den Norske Legeforening. (2012, ). Auditory Processing Disorder (APD). Hentet fra Halskirurgi/Veileder-for-ore-nese-halsfaget/Audiologi/Auditory-Processing-Disorder- APD/ 68

81 Espenakk, U., Frost, J., Færevaag, M. K., Horn, E., Løge, I. K., Solheim, R. G., & Wagner, Å. H. (2011). TRAS - Observasjon av språk i daglig samspill. Stavanger: Nasjonalt senter for leseopplæring og leseforskning. Fink, A. (2010). Survey Research Methods. I P. Peterson, E. Baker, & B. McGaw, International Encyclopedia of Education (Third Edition) (ss ). Oxford: Elsevier. Gall, M. D., Gall, J. P., & Borg, W. R. (2007). Educational Research - An introduction. Boston: Pearson. Heymann, L. K. (2010). The sound of hope - Recognizing, Coping with, and Treating Your Child's Auditory Processing Disorder. New York: Ballantine books. Johannesen, A., Tufte, P. A., & Christoffersen, L. (2010). Samfunnsvitenskapelig metode (4 utg.). Oslo: Abstrakt forlag AS. Kleven, T. A. (2011). Forskning og forskningsresultater. I T. A. Kleven, F. Hjardemaal, & K. Tveit, Innføring i pedagogisk forskningsmetode: en hjelp til kritisk tolkning og vurdering (ss. 9-26). Oslo: Unipub. Kleven, T. A. (2002a). Ikke-eksperimentelle design. I T. Lund, Innføring i forskningsmetodologi (ss ). Bergen: Vigmostad & Vjørke AS. Kleven, T. A. (2002b). Begrepsopreasjonalisering. I T. Lund, Innføring i forskningsmetodologi (ss ). Bergen: Fagbokforlaget. Kleven, T. A. (2014). Hvordan er begrepene operasjonalisert? Spørsmålet om begrepsvaliditet. I T. A. Kleven, Innføring i pedagogisk forskningsmetode (ss. s ). Oslo: Unipub. Krumsvik, J. R. (2013). Innføring i forskningsdesign og kvalitativ metode. Bergen: Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS. Lauer, N. (2011). Auditory processing disorder (APD) hos børn. Aalborg: Materialecentret. Lund, T. (2002a). Generaliseringsproblematikk. I T. Lund, Innføring i forskningmetodologi (ss ). Bergen: Fagbokforlaget. Lund, T. (2002b). Metodologiske prinsipper og referanserammer. I T. Lund, Innføring i forskningsmetodologi (ss ). Bergen: Fagbokforlaget. Løkken, G., & Søbstad, F. (1999). Observasjon og intervju i barnehagen. Otta: Tano Aschehoug. 69

82 Mahon-Haft, T. A., & Dillman, D. A. (2010). Does Visual Appeal Matter? Effect of Web Survey Aesthetics on Survey Quality. Hentet fra ffects_of_web_survey_aesthetics_on_survey_quality Mathison, S. (1988). Why triangulate. I Kompendium SPED4010 (ss ). Oslo: Universitetet i Oslo. Micallef, L. A. (2015). Auditory Processing Disorder (APD): Progress in diagnostics so far. A mini review on Imaging Techniques. The journal of International Advanced Otology, Mosheim, J. (2010, 10 10). Two Types of Exercises For children with APD. Hentet fra Types-of-Exercises.aspx Mulla, I. (2011). Pre-School use of FM Amplification Technology (Doktorgradsavhandling). Hentet fra on.pdf NESH. (2006, Mars). Forskningsetiske retningslinjer for samfunnsvitenskap, humaniora, juss og teologi. Hentet fra NESH pdf/forskningsetiske-retningslinjer-for-samfunnsvitenskap-humaniora-juss-og-teologi pdf Norsk Senter For Forskningsdata. (2016, 04 22). Om NSD. Hentet fra Rasmussen, J. (2016, 2 11). APD Hjææælp! Hentet fra Ringdal, K. (2001). Enhet og Mangfold. Samfunnsvitenskapelig forskning og kvantitativ metode (3 utg.). Bergen: Fagbokforlaget. Robson, C. (2011). Real world research (3. utg.). Chichester: John Wiley & Sons Ltd. Ryan, A., & Logue-Kennedy, M. (2013). Exploration of teachers' awareness and knowledge of (Central) Auditory Processing Disorder ((C)APD). British Journal of Special Education. Volume 40. Number 4., Slauterbeck, B. L. (2009, 1. 1.). Intervention Approaches for Children Diagnosed with (Central) Auditory Processing Disorders (CAPD). Hentet fra 70

83 Smoski, W. J., Brunt, M. A., & Tannahill, C. J. (2016, ). C.H.A.P.S Instruksjonsmanual. Hentet fra %20brukermanual%20norsk% pdf Stach, B. A. (2010). Clinical Audiology - An introduction. Delmar: Cengage Learning. Statistisk sentral byrå. (2015, 5. 5.). Barnehager, 2014, endelige tall. Hentet fra Store Norske Leksikon. (2009, 02 14). nevropatologi. Hentet fra Sørensen, M. (2006). Statistikk. I K. Fuglseth, & K. Skogen, Masteroppgaven i pedagogikk og spesialpedagogikk- design og metoder (ss ). Oslo: Cappelens Akademisk Forlag. Tufte, P. A. (2011). Kvantitativ metode. I K. F.-M. Sellerberg, Mange ulike metoder (ss. S ). Oslo: Gyldendal akademisk. Vaus, D. d. (2014). Surveys in social research. New York: Routledge. Vedeler, L. (2009). Observasjonsforskning i pedagogiske fag. En innføring i bruk av metoder. Oslo: Gyldendal akademisk. Wilson, D. W. (2013, 12 2). Auditory processing disorder: are you keeping up? Audacity, ss Hentet fra diged/c/scgjncw Wilson, W. J., & Arnott, W. (2013, Februar). Using Different Criteria to Diagnose (Central) Auditory Processing Disorder: How Big a Difference Does It Make? Journal of Speech, Language, and Hearing Research, ss Young, M. L. (2016, ). Recognizing and Treating Children with Central Auditory Processing Disorders. Hentet fra 71

84 Vedlegg Vedlegg 1- NSD 72

85 73

86 Vedlegg 2- Informasjonsskriv barnehage 74

87 75

88 76

89 Vedlegg 3 Informasjonsskriv barnehagelærer 77

90 78

91 79

92 Vedlegg 4- Informasjonsskriv foreldre 80

93 81

94 82

95 Vedlegg 5- Observasjonsskjema barnehage 83

96 84

97 85

98 86

99 87

100 88

101 Vedlegg 6 Observasjonsskjema foreldre 89

102 90