Sykepleieres holdninger til munn- og tannstell hos eldre i institusjon

Transkript

1 Sykepleieres holdninger til munn- og tannstell hos eldre i institusjon Bacheloroppgave i sykepleie «Hvilke holdninger har sykepleiere til sitt ansvar for å ivareta munn- og tannstell hos eldre i institusjon?» - En teoretisk kartlegging Kandidatnummer: 239 Kull: 11SYKDEL Antall ord: DATO 25. September 2014

2 «Vi behøver ikke gjøre tenner og tannhelse til et stort og viktig problem. Men ved en relativt liten daglig innsats kan man unngå at tennene blir et tilleggsproblem i en ellers vanskelig situasjon»

3 SAMMENDRAG Flere ulike studier hevder at mange av dagens eldre har uakseptabel dårlig munn- og tannhelse, spesielt beboere på langtidsinstitusjoner. De fleste blir nå gamle med egne tenner i munnen og stadig flere beholder sine egne tenner hele livet. Dette byr på store utfordringer, og stadig flere undersøkelser viser at pleiepersonell ikke ivaretar de eldres behov for munnog tannstell. De eldre har derfor større risiko for å utvikle infeksjoner og andre sykdommer i munnhulen. Dårlig eller mangelfullt munnstell kan også føre til sykdommer i andre organer, og forskning viser en tydelig sammenheng mellom orale infeksjoner og aspirasjonspneumoni. De fleste pasienter på sykehjem er både fysisk og psykisk svekket, og er derfor avhengig av hjelp fra de ansatte til å ivareta sin helse. Sykepleiere og annet helsepersonell har ansvar for å ivareta pasientens grunnleggende behov, som da også inkludere daglig munn- og tannstell. Til tross for sykepleierens ansvar er det mye tyder på at munnstell ofte blir et nedprioritert gjøremål. Blant årsaker til dette er følgende blitt nevnt i flere artikler: mangel på tid og rutiner, mangel på kunnskap, motstand fra pasienter, ingen eller lite trening i utførelsen av munn- og tannstell, negative holdninger, og mangelfull opplæring i sykepleieutdanningen. Mange opplever det også som ubehagelig å utføre munnstell. Jeg skal i denne oppgaven finne ut hvilke holdninger sykepleiere har til munn- og tannstell hos eldre i institusjon.

4 Innhold SAMMENDRAG INNLEDNING Problemstilling Avgrensning av problemstilling Begrepsforklaring Anatomi Disposisjon METODE Metodebeskrivelse Litteratursøk Kilder- og kildekritikk SYKEPLEIETEORETISK PERSPEKTIV Virginia Henderson: Menneskesyn Sykepleie og grunnleggende behov Sykepleierens ansvar Dorothea Orem: TEORI Konsekvenser av dårlig munn- og tannstell Sykepleierens ansvar PRESENTASJON AV FUNN FRA FORSKNINGSARTIKLER Artikkel 1: Attitudes and perceptions towards oral hygiene tasks among geriatric nursing home staff Forfatter, land og årstall Hensikt Design Utvalg... 14

5 5.1.5 Hovedfunn Artikkel 2: Are the barriers to good oral hygiene in nursing homes within the nurses or the patients? Forfatter, land og årstall Hensikt Design Utvalg Hovedfunn Artikkel 3: Dental hygiene education for nursing staff in a nursing home for older people Forfatter, land og årstall Hensikt Design Utvalg Hovedfunn Artikkel 4: Oral health care A low priority in nursing (In-depth Interwiews with Nursing Staff) Forfatter, land og årstall Hensikt Design Utvalg Hovedfunn Artikkel 5: Attitudes to and knowledge about oral health care among nursing home personnel an area in need of improvement Forfatter, land og årstall Hensikt Design Utvalg... 20

6 5.5.5 Hovedfunn Oppsummering av funn DRØFTING Ansvar Loven Den offentlige tannhelsetjenesten Sykepleieteoretisk perspektiv Kunnskap og opplæring Holdninger Motstand fra pasienter Ledelse, tid og rutiner KONKLUSJON LITTERATUR... 34

7 1 INNLEDNING Flere ulike studier rapporterer at mange av dagens eldre har uakseptabel dårlig munn- og tannhelse, spesielt beboere i institusjoner. Munnstell oppfattes som ubehagelig, og er et neglisjert område. Sykepleiere ser ut til å være mer oppmerksomme på- og flinkere til å stelle pasientenes problemer i den andre enden av fordøyelseskanalen enn i munnhulen (Flovik 2005). Statistisk sentralbyrå skriver at vi er i ferd med å få en betydelig eldre befolkning. Antall personer som er 67 år og eldre, beregnes å vokse fra i 2010 til cirka i På lang sikt vil det i 2060 være rundt 1,5 millioner i denne aldersgruppen. Dette er en økning fra 13 prosent i 2010 til 22 prosent av hele befolkningen i Forventet levealder i dag er 78,6 år for menn og 83,1 år for kvinner (SSB). Fra en oppsummert rapport av Nasjonalt Folkehelseinstitutt står det at befolkningens tannstatus har utviklet seg betraktelig de siste 30 årene (Lyshol & Biehl 2009). Det er nærmest en tannrevolusjon i gang blant eldre i Norge (Willumsen 2008). De fleste blir nå gamle med egne tenner i munnen, og stadig flere beholder sine egne tenner hele livet (Lyshol & Biehl 2009, Flovik 2005 & Willumsen 2008). Til tross for at flere av dagens eldre beholder egne tenner lengere enn det som var vanlig tidligere, byr dette på utfordringer. Stadig flere undersøkelser viser at pleiepersonell ikke ivaretar de eldres behov for munn- og tannstell. Jeg har valgt å skrive om eldres behov for ivaretakelse av munn- og tannstell fordi det viser seg at vi i årene fremover får en kraftig økning i antall eldre, og da det er et politisk ønske at eldre skal kunne bo hjemme så lenge som mulig innebærer det at sykehjemsbeboere og institusjonaliserte eldre er sykere og mer pleietrengende enn tidligere (Samson 2009). Jeg har alltid hatt en viss interesse for tannhelse på grunn av at min mor er tannpleier. I følge henne er munn- og tannhelse hos eldre pasienter i sykehjem et brennaktuelt tema. For meg har tannhelse alltid vært viktig, og jeg legger derfor spesielt godt merke til andres tannhygiene og deres holdninger knyttet til dette. Siden jeg snart er ferdig utdannet sykepleier ønsker jeg å finne ut hvorfor munn- og tannhelse hos eldre, særlig hos de i institusjon, er så dårlig. Omsorg og stell av kroppen er verdifulle oppgaver i sykepleiepraksis, og en viktig del av sykepleietilbudet på sykehjem er å hjelpe de 1

8 eldre med å få dekket sine grunnleggende behov (Hauge i Kirkevold 2010). Munnen er en del av mennesket og kroppen, og inngår da også i en hver sykepleiers ansvar for å forhindre sykdom, smerte og lidelse. Hvorfor blir ikke ansvaret for munn- og tannstell da ivaretatt? 1.1 Problemstilling Denne oppgaven er en teoretisk kartlegging om sykepleierens ansvar og holdninger i forhold til å ivareta og gjennomføre tilfredsstillende munn- og tannstell hos eldre i institusjon. Jeg har dermed kommet frem til problemstillingen: «Hvilke holdninger har sykepleiere til sitt ansvar for å ivareta munn- og tannstell hos eldre i institusjon?» Det jeg ønsker å finne ut med denne problemstillingen er hvilket ansvar og hvilken rolle sykepleieren har for at ivaretakelse og utførelse av munn- og tannstell hos eldre pasienter i institusjon blir utført. Hvilke holdninger og kunnskap har sykepleiere med tanke på munn- og tannhelse? Hvordan kan man bevisstgjøre sykepleieren angående sitt ansvar og dermed unngå ansvarsfraskrivelse? 1.2 Avgrensning av problemstilling Tannhelse er et nokså omfattende tema. I denne oppgaven tar jeg for meg sykepleierens ansvar og holdninger i forhold til utførelse av munn- og tannstell blant beboere på sykehjem. Jeg fokuserer på eldre i institusjon og bruker benevnelsene «sykepleiere» og «pleiepersonell/helsepersonell, da det er slik det beskrives i litteraturen. Sykepleierelatert er behovet for munn- og tannstell en del av menneskets grunnleggende behov, og er både forebyggende og helsefremmende. 1.3 Begrepsforklaring Eldre: «Med eldre mener vi personer over 67 år» (Romøren i Kirkevold 2010:29). Verdens Helse Organisasjon skriver at de fleste av verdens mest utviklede land har akseptert den kronologiske alder på 65 år som en definisjon av «eldre» eller en eldre person (WHO). 2

9 Institusjon: Jeg tar utgangspunkt i den vanlige sykehjemsavdelingen der de fleste pasientene bor på permanent basis. Sykehjem tilbyr heldøgns helsetjenester, og noen gamle har det som bolig mens andre som et kortvarig oppholdssted (Hauge i Kirkevold 2010). Sykehjem har som mål å tilby kvalitativ god og individuelt tilpasset pleie og omsorg, gi et riktig medisinsk behandlingstilbud, og å være et godt sted å bo for mennesker på permanent basis (Ibid:219). Munn- og tannstell: Holde munnhulen og tennene eller tannprotesen ren. «Hensikten med munn- og tannstell er å hindre uttørking av slimhinner, forebygge infeksjoner og belegg på tenner og tunge og motvirke tørre, sprukne lepper og munnviker» (Samson & Strand i Kirkevold 2010:270). Holdninger: Kan best forståes som moralske karakteregenskaper som er dypt rotfestet og varige når de først er tilegnet. Holdninger er både følelsesmessig forankret og dypt integrert hos mennesket (Johannessen 2007). Holdninger kan ses på som en mening, oppfatning eller innstilling en person har (Ibid). Ansvar: eller forpliktelse til å stå til rette for. For å kunne bevisstgjøre seg sitt ansvar må man arbeide med holdninger og reflektere over dem. Refleksjon og riktige valg vil kunne prege ens handlinger (Kristoffersen 2005). 1.4 Anatomi «Anatomisk består munnhulen av lepper, kinn, tenner og deres feste i kjeveben og tannkjøtt, tunge, hard og bløt gane, munngulvets muskulatur og spyttkjertler» (Flovik 2005:30). Et voksent menneske produserer mellom én og to liter spytt i løpet av et døgn (Sand 2009). Spytt skyller vekk matrester og bakterier, holder munnen ren og fuktet, og det nøytraliserer den syren som produseres av bakteriene i munnen hver gang man har spist eller drukket (Stoldt i Tannstikka 04/2012). I en frisk munn er slimhinnene i munnhulen, neseåpningen og tunga normalt hele, rosa av farge, fuktige og uten belegg. Tungens overflate er lett ru og med synlige papiller. Tannkjøttet 3

10 er stramt, fast og matt med lyserød farge og slutter tett til tennene (Samson & Strand i Kirkevold 2010). Spyttet skal være vannaktig og tennene skal være rene og fuktige, og uten store hull. Tennene brukes til å tygge og dele maten vi spiser i små biter. Dårlige tenner gjør at finfordelingen av maten ved tygging blir dårligere, noe som fører til at maten svelges i store biter. Dette er negativt for fordøyelsen da næringsstoffene i maten ikke blir utnyttet tilstrekkelig (Flovik 2005, Kristoffersen 2005). 1.5 Disposisjon Oppgaven er delt inn i syv kapitler: innledning, metode, sykepleieteoretisk perspektiv, teori, presentasjon av funn fra forskningsartikler, drøfting og konklusjon. I innledningen presenterer jeg tema og valg av problemstilling. Metodekapittelet beskriver valg av metode, og forteller hva en litteraturstudie er, samt en redegjørelse for litteratursøk, valg av kilder og kildekritikk. Sykepleieteoretisk perspektiv tar for seg to sykepleieteoretikere; Virginia Henderson og Dorothea Orem, og deres syn på sykepleie. I kapittel 4 beskriver jeg teori som er relevant for problemstillingen, teori om konsekvenser av dårlig munn- og tannstell, og sykepleierens ansvar. Kapittel 5 presenterer funn fra fem forskningsartikler, og i drøftingen skal jeg bruke funnene å drøfte de opp mot annen litteratur for å belyse problemstillingen. Konklusjonen avrunder oppgaven og gir et svar på problemstillingen. Litteraturlisten finnes til slutt i oppgaven. 2 METODE I dette kapittelet beskrives valg av metode, litteratursøk og kilder, og kildekritikk. I Dalland står det at metode er en fremgangsmåte, eller et redskap, som brukes til å løse problemer i vårt møte med noe vi vil undersøke for å komme frem til ny kunnskap. Metoden hjelper oss til å samle inn data, altså informasjonen vi trenger til undersøkelsen vår (2007). 2.1 Metodebeskrivelse Denne oppgaven er en litteraturstudie. Det vil si at jeg samler inn- og analyserer kunnskap og data som allerede finnes om det emnet jeg ønsker å undersøke, ved å henvende meg til 4

11 litterære kilder og eksisterende forskningsresultater. Ved å undersøke kunnskap som allerede finnes om en problemstilling vil en typisk litteraturstudie utarbeides (Dalland 2007, Glasdam 2011). Bruk av litteraturstudie som metode inneholder kritisk og systematisk gjennomgang av data i forhold til problemområdet. Man innhenter litteratur fra vitenskapelige artikler, og drøfter disse i forhold til annen litteratur, og opp mot problemstillingen (Ibid). Fordelen med litteraturstudie er at det som oftest finnes mange gode og relevante kilder å velge mellom. Dette gjør det mulig å få frem et bredt spekter av aktuell litteratur som omhandler oppgavens tema. De dataene man jobber med vil hele tiden være tilgjengelig og kan leses fortløpende flere ganger, både for å finne nye aspekter og for ikke å utelate viktige poeng (Dalland 2007, Glasdam 2011). Utfordringer med litteraturstudie som metode er det faktum at litteratur i bøker foreldes, og at medisinsk og sykepleiefaglig kunnskap og forskning endrer seg fort. I tillegg kan en feiltolke litteratur og tekst. 2.2 Litteratursøk Litteraturen er et viktig grunnlag. Det er litteraturen kunnskapen tar utgangspunkt i, og som problemstillingen skal drøftes opp mot (Dalland 2007). Jeg har benyttet meg noe av pensumlitteraturen fra de åtte semestrene jeg har gått på skolen. Temaet jeg har valgt å skrive om har vært lite omtalt i pensum, men jeg har brukt bøker som Geriatrisk sykepleie God omsorg til den gamle pasienten av Kirkevold m.fl. (2010) og Grunnleggende sykepleie bind 1-4 av Kristoffersen m.fl. (2005). Resten av litteraturen jeg har brukt i oppgaven er hentet fra fagbøker, hovedsakelig Sykepleie og oral helse av Willumsen m.fl. (2008) og Munnstell av Flovik (2005) som jeg fikk låne fra biblioteket, samt fag- og forskningsartikler, tidsskrifter, internett og databaser. Jeg har tatt nytte av en del fagartikler fra Norsk sykepleieforbunds magasin, Sykepleien og Tidsskrift for Norsk tannpleierforening, Tannstikka. Fra internettets verden har jeg benyttet meg av Google og offentlige kilder som lovverket og forskrifter. Jeg har også noen artikler fra Geriatric Nursing, Gerodontology, Journal of advanced nursing og fra International journal of dental hygiene. 5

12 For å finne frem til relevant litteratur har jeg søkt etter fag- og forskningsartikler i databaser som: Bibsys Ask, PubMed, SveMed+ og Cinahl. Jeg startet i Bibsys Ask med norske søkeord som eldre, tannhelse, oral helse, oral hygiene, munnhygiene, og sykepleie og holdninger. Her fikk jeg treff på flere gamle bacheloroppgaver som jeg kunne ta nytte av, samt faglitteratur av Willumsen og Flovik. Ved å ta for meg litteraturlisten i de gamle bacheloroppgavene kom jeg frem til flere gode fag- og forskningsartikler. Jeg fant også en doktorgradsavhandling av Heidi Samson (Oral health and institutionalized elderly). Engelske søkeord jeg brukte var; oral health, oral care, dental hygiene, elderly, attitudes og nursing. Det viste seg at ved å søke med enkeltord i de ulike databasene, fikk jeg alt for mange treff. Jeg kombinerte ordene på forskjellige måter for å redusere antall treff, og for at søket skulle bli mer spesifisert. Jeg fant få artikler som var relevant for min problemstilling. Det var mye å finne om eldre og tannhelse, men derimot ikke om sykepleieres holdninger angående dette temaet. Det jeg gjorde da var å gå igjennom kildehenvisninger og litteraturlister i diverse artikler jeg fikk treff på, og i gamle bacheloroppgaver, for å finne forskning og litteratur som kunne være interessant i forhold til min problemstilling. Jeg la merke til at mange av de samme referansene gikk igjen i flere artikler, og valgte da å søke etter forfatternavn eller tittel på artikkelen i Google med tanke på å finne primærkildene. Det viste seg da at mange av artiklene var «låst», og kostet penger for å få tilgang til. Dette spesielt i Wiley Online Library. Jeg fikk da ikke tilgang til de artiklene jeg helst ville ha så jeg kontaktet høgskolens bibliotek for hjelp, og de sendte meg flere artikler som både var relevante, og som har gitt inspirasjon til arbeidet. 2.3 Kilder- og kildekritikk Som forsker søker man seg frem til den litteraturen som er relevant for sin oppgave, og setter deretter den sammen på en ny måte. Den nye sammenhengen har som mål å belyse en ny måte å se kunnskapen på (Dalland 2007). Siden jeg bruker en litteraturstudie som metode må jeg samle inn teoretisk stoff som jeg kan bruke. De data jeg samler inn bør være fyldige, pålitelige, gyldige og så relevante som mulig for å kunne belyse problemstillingen. Jeg har tilstrebet å bruke litteratur og fag- og forskningsartikler som ikke er eldre enn ti år da jeg ønsker mest mulig oppdaterte funn. Litteraturen jeg har brukt har vært både på norsk, svensk og engelsk. 6

13 Kildekritikk betyr å vurdere og å karakterisere den litteraturen som er benyttet, og er en metode som brukes for å fastslå om en kilde er sann (Dalland 2007). Det har vært en utfordring å velge ut den litteraturen jeg mener er valid. Ved oppstart av undersøkelsen var det lett å søke etter litteratur da det fantes mye data om eldre og tannhelse. Etter hvert vinklet jeg temaet slik at jeg fikk en problemstilling å jobbe med. Da ble litteratursøket noe vanskeligere, og de artiklene jeg fant var stort sett skrevet av de samme forfatterne. Jeg har benyttet meg både av primær og sekundær litteratur. Fordelen med at litteraturen kommer fra en primærkilde, den opprinnelige kilden, er at det er forfatterens egne ord, som ikke er tolket av andre. Ulempen kan være at man mistolker budskapet til den opprinnelige forfatteren (Dalland 2007). Mye av litteratur jeg har lest har vært sekundærkilder, det vil si i andres bearbeiding, da primærkilden ofte ikke var tilgjengelig. Av sekundærkilden kan man ha nytte av å se hvordan andre har tolket innholdet, men samtidig kan det være subjektivt av tolkerens premisser og forståelse, noe som igjen kan fører til videre feiltolking (Ibid). Jeg er opptatt av at min besvarelse skal ha gyldighet, relevans, pålitelighet og nøyaktighet. Dette krever at jeg kritisk bedømmer litteraturen jeg bruker, og anvender den på en fornuftig måte. De artiklene jeg presenterer i drøftingen er alle skrevet på engelsk. Det har vært vanskelig å oversette og å få med de nyansene som det engelske språk har i forhold til det norske. Dette kan ha ført til at jeg har mistolket innholdet av artiklene, og til det stiller jeg meg ydmyk. Målet om å finne frem til ny kunnskap må ikke gå utover enkeltpersoners integritet og velvære (Dalland 2007). De artiklene jeg har valgt å bruke i oppgaven er allerede utgitte, noe som vil si at etiske overveielser er gjort. 3 SYKEPLEIETEORETISK PERSPEKTIV Sykepleiens grunnlag skal være respekten for det enkelte menneskets liv og iboende verdighet. Det skal videre bygge på barmhjertighet, omsorg og respekt for menneskerettighetene (Norsk sykepleieforbund Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere, 7

14 2011:7). Sykepleierens fundamentale plikt er å fremme helse, forebygge sykdom, lindre lidelse og sikre en verdig død. Sykepleierens profesjonsetiske ansvar omfatter mennesker i alle livsfaser fra livets begynnelse til slutt (Ibid:5). I en felles rammeplan for norsk sykepleieutdanning står det at: Gjennom studiet skal studentene utvikle et helhetlig syn på mennesket, vise respekt for menneskets integritet og rettigheter og ivareta brukernes autonomi og rett til medbestemmelse (Regjeringen.no). Videre sier rammeplanen at etter endt utdanning, skal sykepleiere ha handlingskompetanse til blant annet å ivareta pasientens grunnleggende behov, forhindre at komplikasjoner og tilleggslidelser oppstår, ivareta hygieniske prinsipper og bidra til å skape et helsefremmende miljø (Ibid). Virginia Henderson og Dorothea Orem er begge to sykepleieteoretikere som beskriver sykepleie som særlig rettet mot det å ivareta menneskets grunnleggende behov (Kristoffersen 2005). Sykepleie med hovedvekt på pasientens grunnleggende behov tar utgangspunkt i behovsteorier der allmennmenneskelige og grunnleggende behov er av betydning for at normal menneskelig funksjon, helse og velvære kan opprettholdes (Ibid). Sykepleiefunksjonen knyttes til å ivareta menneskets grunnleggende behov ved sykdom og helsesvikt (Ibid). 3.1 Virginia Henderson: Virginia Henderson ( ) var ferdig utdannet sykepleier i 1921, og var en av de første sykepleierne som forsøkte å beskrive sykepleierens særegne funksjon. I 1955 presenterte hun sin sykepleiedefinisjon, og i 1960 utgav hun det hun kalte sykepleiens grunnprinsipper. Hennes sykepleiedefinisjon og grunnprinsipper har hatt stor innflytelse på flere andre sykepleieteorier som kom senere. Hun har også påvirket mye av tenkningen omkring utdannings- og praksisspørsmål verden over ved å formulere sin sykepleiedefinisjon for å kompensere for de mangler og svakheter hun erfarte i sin egen grunnutdanning (Kristoffersen 2005). 8

15 3.1.1 Menneskesyn I sin sykepleiedefinisjon viser Henderson til gjøremål som er nødvendige for helse, helbredelse eller til en fredfull død. Hun ser på kropp og sjel som nær knyttet til hverandre, og av dette kan vi tenke et menneskesyn som går ut på at alle mennesker, friske som syke, har visse grunnleggende behov (Kristoffersen 2005) Sykepleie og grunnleggende behov Hendersons definisjon på sykepleierens særegne funksjon er: å hjelpe individet, sykt eller friskt, i utførelsen av de gjøremål som bidrar til god helse eller helbredelse (eller til en fredfull død), noe han ville ha gjort uten hjelp dersom han hadde hatt tilstrekkelige krefter, vilje og kunnskaper. Og å gjøre dette på en slik måte at han gjenvinner uavhengighet så fort som mulig (Kristoffersen 2005:35). En person har behov for sykepleie når han mangler de nødvendige ressursene for og selv kunne utføre nødvendige gjøremål i forbindelse med å dekke grunnleggende behov (Kristoffersen 2005). Tyngdepunktet i Hendersons sykepleietenkning ligger i beskrivelsen av sykepleierens ansvarsområde eller rolle. Hun presenterer 14 punkter som hun betegner som grunnleggende sykepleieprinsipper. For denne oppgaven er punkt 8. «å holde kroppen ren og velstelt og huden beskyttet» høyst relevant. Sykepleieren skal i størst mulig grad sørge for selvstendighet, og er ansvarlig for å assistere mennesket i situasjoner der han mangler ressurser som kunnskap, krefter og vilje til å utføre daglige gjøremål innenfor behovsområdene (Kristoffersen 2005) Sykepleierens ansvar Sykepleierens overordnede mål er ifølge Henderson at pasientens behov blir ivaretatt, og det er sykepleierens ansvar å ivareta disse når pasienten ikke er i stand til dette selv. Hvis selvstendighet ikke er et realistisk mål, som ved kronisk og langvarig funksjonssvikt, må sykepleieren hjelpe pasienten til å dekke de grunnleggende behovene slik at han kan få en optimal helse (Kristoffersen 2005). 9

16 Om munn- og tannstell sier Henderson at alle pasienter bør få de hjelpemidler, det utstyr og den hjelpen de trenger for å holde huden, håret, neglene, nesen, munnen og tennene rene. Pasienter skal ikke behøve å senke sin renslighetsstandard grunnet sykdom, og alle sykepleiere må kunne holde en pasient ren til tross for ulike utfordringer dette måtte innebære. Det er viktig at sykepleieren kan greie å holde munn og tenner skikkelig rene hos dem som er skrøpelige og hjelpeløse. Under sykdom trenger tennene og gummene mer stell enn når de er friske. Minst to ganger om dagen bør tennene pusses. Når pasienten ikke kan klare å gjøre dette selv må sykepleieren rense munn og tenner for ham (Henderson 1997:47-49). 3.2 Dorothea Orem: Jeg skal kort ta for meg sykepleieteorien til Dorothea Orem, i tillegg til Henderson, da deres teorier har mange likheter. Dorothea Orem ( ) mener at sykepleie må ses på som erstatning for helserelaterte aktiviteter (egenomsorg) i situasjoner der pasienten ikke er i stand til selv å ivareta disse (Stoldt i Tannstikka 04/2012). Orems egenomsorgsteori er: 1) Teorien om egenomsorg: uttrykker et overordnet syn på menneskets natur, og på dets muligheter og begrensninger i livet. 2) Teorien om egenomsorgssvikt: er å sikre normal menneskelig funksjon, utvikling og helse. Det vil si forholdet mellom menneskets evne til egenomsorg og de samlede krav til hva det å ivareta egenomsorg består i. 3) Teorien om sykepleiesystemene: vil si hvordan sykepleieren tilrettelegger sykepleien ut fra pasientens egen evne til egenomsorg (Kristoffersen 2005). I teoriens grunnlag diskuteres fire begreper: menneske, omgivelser, helse og sykepleie. Orem legger stor vekt på miljøet når hun fremhever hvor viktig kulturen og den sosiale gruppen er for individets egenomsorgslæring. Hun understreker også viktigheten av å utvikle gode vaner og handlingsmønstre som fremmer helsen. Så undervisning og opplæring er viktig for å utvikle kunnskaper, ferdigheter og positive holdninger til egenomsorg og helse. Det er også viktig å kunne endre gamle vaner i takt med nye krav til egenomsorgshandlinger 10

17 (Kristoffersen 2005). Orem ser på sykepleie som en hjelpetjeneste i samfunnet. Hun påpeker stadig at det ikke er nok med praktisk trening og erfaring. Sykepleieren må ha et omfattende teoretisk grunnlag, og målet er å fremme menneskets normalfunksjon, utvikling, helse og velvære, og å ivareta pasientens egenomsorgsbehov (Kristoffersen 2005). 4 TEORI Tannhelsen til sykehjemspasienter har vært et sorgens kapittel, sier professor Gunhild V. Strand (Tannstikka 01/2013:23). Før i tiden var aldring det samme som tannløshet, og i leksikon kunne man under alder lese at tenner som falt ut var et ledd i aldringsprosessen (Wårdh 2008, Strand 2005). Med alderen følger en rekke forandringer i munnhulen. De vanligste er misfargede og sprø tenner, tilbaketrukket tannkjøtt, svekkede slimhinner, redusert spyttsekresjon, og nedsatt muskelstyrke, som kan gi dårlig tygge- og svelgefunksjon (Samson & Strand i Kirkevold 2010:268). De fleste institusjonaliserte eldre har flere egne tenner i dag enn for noen år tilbake (Wårdh 2008/2012, Forsell 2011, Kullberg 2010, Willumsen 2012). Med mange egne tenner blir også munn- og tannstell spesielt viktig for å bevare tennene gjennom sykdomsperioder (Myhrer i Sykepleien forskning 02/2014). Før besto munn- og tannstell på sykehjem i å rengjøre avtakbare proteser (Wårdh 2008). I takt med at antallet egne tenner og kompliserte tannerstatninger hos eldre øker, stiller dette også større og andre krav til pleiepersonellet når det gjelder ferdigheter rundt munn- og tannpleie (Forsel 2011, Kullberg 2010, Wårdh 2012). Til tross for kunnskap om at tidlig informasjon og riktig munnstell er viktig for å bevare pasientens munnhygiene på sikt er ikke dette et tema som er forsterket i grunnutdanningen til ulike omsorgsyrker. Det fører til at dagens pleiepersonell er dårlig rustet til å håndtere det økende behovet for munn- og tannstell (Wårdh 2008). 4.1 Konsekvenser av dårlig munn- og tannstell Undersøkelser utført i sykehjem i Norge og i andre vestlige land viser at minst en tredel av pasientene ikke har tilfredsstillende munnhygiene. Det vil si en munnhygiene som utgjør en trussel for deres orale, fysiske og psykiske helse (Willumsen 2008:16). Munnfloraen endres raskt ved sykehusinnleggelse (Flovik 2005), og mange pasienter opplever et dramatisk forfall i tannhelsen mens de er i institusjon (Willumsen 2008). Kombinasjonen alder, nedsatt 11

18 førlighet, sykdom, medikamentbruk og mangelfullt stell kan ødelegge et velfungerende tannsett i løpet av få måneder, og danne grunnlag for livstruende systemiske sykdommer (Strand 2005, Samson & Strand i Kirkevold 2010). Det fins et stort antall bakterier, sopp og virus i munnhulen (Samson & Strand i Kirkevold 2010). En av forutsetningene for å kunne hjelpe pasienter med god munnhygiene er kunnskaper om hvilke mikroorganismer som disponere for infeksjon (Flovik 2005). Dersom normalfloraen i munnhulen kommer i ubalanse vil patogene bakterier kolonisere seg i plakk eller sekret (Samson & Strand i Kirkevold 2010). Redusert spyttsekresjon fører til at munnslimhinnene tørker ut, noe som gjør det lett for plakk å feste seg. Dette blir grobunn for oppvekst av bakterier, og er vanskelig å fjerne. Plakk frigir toksiner som fører til en immunologisk respons, som sammen med bakterielle proteiner vil føre til betennelser og sykdommer i munnhulen og i tennene (Flovik 2005). De vanligste sykdommene i munnhulen er betennelse i munnslimhinnen (stomatitt), tannråte (karies), tannkjøttbetennelse (gingivitt), tannløsning (periodontitt) og tanntap, munntørrhet, og munnhulekreft (Samson & Strand i Kirkevold 2010, Flovik 2005). En ren og frisk munn har stor betydning for både fysisk og psykisk velvære og er viktig for livskvaliteten til de eldre. Målet med god munnhygiene er en komfortabel og funksjonell munn, noe som er nødvendig for tilstrekkelig ernæring og for å kunne uttrykke seg emosjonelt og kommunisere verbalt. Tenner som forfaller og sensitive slimhinner kan gi mye ubehag. Dårlig smak i munnen, dårlig ånde og nedsatt eller endret smaksfølelse kan bli konsekvensen av dårlig munnhygiene. Dette kan føre til vegring for mat og problemer i forbindelse med spising og drikking, noe som igjen kan føre til underernæring og dehydrering (Flovik 2005). Munnhulen er portalen til fordøyelsen og lungene, og har derfor direkte innvirkning på helsen (Flovik 2005). Infeksjoner som starter i tenner, i munnslimhinnen eller i mandlene kan spre seg til mage-tarm-kanalen, lungene eller blodbanen (Ibid). Mange gamle er fysisk svekket og har et redusert immunforsvar. For dem kan dårlig munnhygiene være livstruende (Samson & Strand i Kirkevold 2010). I dag er det kjent at dårlig orale helsemessige forhold har en negativ innvirkning på den generelle helsen og livskvaliteten hos eldre (Forsell 2011, Kullberg 2010, Wårdh 2012). Helt klare vitenskapelige funn og et stadig økende antall publikasjoner indikerer en sterk sammenheng mellom orale infeksjoner og risikoen for aspirasjonspneumoni (lungebetennelse), influensa, endokarditt, hjerte- og karsykdommer og sepsis (Samson & 12

19 Strand i Kirkevold 2010, Coleman 2002, Willumsen 2008/2012, Forsell 2011, Kullberg 2010). 4.2 Sykepleierens ansvar Munnhygiene er en lite prestisjefylt sykepleieoppgave som ofte blir glemt eller forsømt (Flovik 2005). Flere forsøk har vært gjort verden over i håp om å forbedre den orale helsetjenesten i sykepleien (Wårdh 2012). Teoretisk, vet sykepleiere og annet pleiepersonell at god og helhetlig sykepleie inkluderer munn- og tannstell. Denne kunnskapen betyr imidlertid ikke at det alltid utføres i praksis (Wårdh 2000/2012). Selv om sykepleiere og annet pleiepersonell ser på oral hygiene som viktig er og forblir det en lav prioritet i det daglige arbeidet (Wårdh 2012). Med alderen kan nedsatt finmotorikk og sviktende sanser medføre at munnstell ikke utføres godt nok. Sykepleierne har derfor et ansvar for munn-, tann- og protesestell (Flovik 2005). Dersom sykepleiere ikke tar ansvar for pasientens munnhelse vil dette området ofte bli forsømt (Ibid). Generelt munnstell med tannpuss, fukting av munnslimhinnen og smøring av lepper er grunnleggende for alle pasienter, og daglig munnstell er et av de viktigste forebyggende tiltakene som eksisterer (Ibid). Undersøkelser viser flere faktorer som kan føre til at munnstell ofte blir en lav prioritet i sykehjem. Blant årsakene er følgende blitt rapportert: mangel på tid, personale og kunnskap, mangel på munn- og tannpleieutstyr, dårlige rutiner, motstand fra kognitivt svekkede pasienter, motstand fra ledelsen, dårlig samarbeid mellom sykepleier og tannlege, ingen eller lite trening i utførelsen av munn- og tannstell, negative holdninger og mangelfull opplæring i sykepleieutdanningen (Samson & Strand i Kirkevold 2010, Kullberg 2010, Forsell 2011, Willumsen 2012, Wårdh 2012). Noen opplever det også som ubehagelig eller direkte frastøtende å utføre munnstell (Ibid), og det viser seg å være den første pleieoppgaven som nedprioriteres under tidspress (Wårdh 2000). Dette kan skyldes dårlig lukt, men også at munnhulen oppfattes som en av kroppens mest intime soner (Samson & Strand i Kirkevold 2010, Kullberg 2010, Forsell 2011, Willumsen 2012, Wårdh 2012). 13

20 5 PRESENTASJON AV FUNN FRA FORSKNINGSARTIKLER I dette kapittelet vil jeg presentere fem forskningsartikler jeg har valgt å bruke i besvarelsen. Et transkriberingsskjema ble brukt som verktøy for å ekstrahere data fra artiklene, men blir her fremstilt i tekst. 5.1 Artikkel 1: Attitudes and perceptions towards oral hygiene tasks among geriatric nursing home staff Forfatter, land og årstall Marianne Forsell, Petteri Sjögren, Erika Kullberg, Olle Johanson, Peter Wedel, Bertil Herbst & Janet Hoogstraate (2011). Sverige Hensikt Det primære målet med denne studien var å vurdere holdninger og oppfatninger hos geriatrisk-sykehjems ansatte om å praktisere munn- og tannstell. Dette ble vurdert både før og etter at de ansatte hadde fått en opplæring i munn- og tannhygiene Design En beskrivende spørreundersøkelse ble distribuert blant 105 sykehjems ansatte ved Solberga geriatrisk sykehjem i Stockholm (2006). Sykehjemmet var et velorganisert senter for demente, der pleiepersonellet ofte var i kontakt med tannleger. Spørreskjemaet ble utviklet med tanke på å belyse holdninger og oppfatninger blant pleiepersonellet om det å gi sykehjemsbeboerne den hjelp de trengte til den daglige munnhygienen. Spørsmålene var for eksempel: «Har du tilstrekkelig kunnskap til å gjennomføre daglig munnhygiene på dine pasienter?», «Er du fornøyd med resultatene av den munnhygienen som blir gitt?», «Møter du motstand fra pasienter i situasjoner som omhandler utførelse av munnhygiene?» Utvalg Det var 83 % som svarte på spørreundersøkelsen. Utvalget representerte et stort flertall av helsepersonell som var fast ansatt ved alle de tre demensavdelingene (beboernes alder år). Personalet var enten høgskole-utdannede eller universitets-utdannede sykepleiere, hjelpepleiere (dvs. 2-3 år formell utdanning), pleiehjelpe (med et kortere kurs i sykepleie) eller ansatte uten formell utdanning. 14