Komplisert sorg hos barn

Transkript

1 Dyregrov, A. (2011). Komplisert sorg hos barn. Impuls, 64, Komplisert sorg hos barn For å gi riktig hjelp må vi skille normale fra kompliserte sorgforløp. Dette er et vanskelig skille som kompliseres ytterligere av at barn er i utvikling. Atle Dyregrov 14

2 Konsekvenser av tap ved død i barndommen Det antas at rundt 4 % av barn i den vestlige verden mister en eller begge foreldre før de blir 18 år (Pearlman, Schwalbe & Cloitree, 2010). I tillegg mister mange barn søsken, nære venner og andre slektninger. De fleste studiene av tap i barndommen handler om tap av foreldre. En forelders død medfører en akutt krise i familien (Tremblay & Israel, 1998; Luecken, 2008) og sorgstudier har vist en sammenheng mellom tap av foreldre og økt forekomst av psykiske plager (Cerel, Fristad, Verducci, Weller, & Weller, 2006; Cerel, Fristad, Weller, & Weller, 1999; Dowdney, 2000; Pfeffer, Karus, Siegel, & Jiang, 2000; Silverman & Worden, 1993; Stoppelbein & Gree ning, 2000), dårligere skoleprestasjoner og utvikling av sosial tilbaketrekning og atferdsproblemer (Dowdney et al., 1999; Luecken, 2008), samt somatiske plager (Silverman & Worden, 1992). Normale reaksjoner i form av tristhet og lengsel etter den døde, økt engstelse, sinne m.m. vil naturlig minske over tid (Dyregrov, 2006a), men rundt 20% av barna utviser mer alvorlige problemer (Dowdney, 2000; Worden & Silverman, 1996). Både epidemiologiske og korrela sjonelle studier viser at tidlig foreldretap er assosiert med økte helseproblemer gjennom livet (for en oversikt se Luec ken, 2008). For eksempel viser de fleste studier en sammenheng mellom tap av foreldre i barndommen og økt risiko for depresjon i voksen alder (Coffino, 2009; Jacobs & Bovasso, 2009). Tap av søsken ser ut til å gi lignende konsekvenser som tap av foreldre (Wor den, Davies & McCown, 1999), med gut ter mest påvirket av foreldretap og jenter mest påvirket av tap av søsken. Jenter reagerer mer med internaliseringspro blemer enn gutter (Reinherz, Giaconia, Hauf, Wasserman, & Silverman, 1999; Schmiege, Khoo, Sandler, Ayers, & Wol chik, 2006; Worden & Silverman, 1996). Faktorer som øker eller beskytter mot risiko En rekke forskjellige faktorer kan øke el ler minske risikoen for at barn utvikler langvarige problemer. Ofte vil nærvær eller fravær av et forhold avspeile hen holdsvis beskyttelse eller risiko, for ek sempel vil et varmt familieklima etter dødsfallet beskytte, mens speilbildet, et kaldt klima, gir økt risiko. Fremde les gjenstår mye forskning før vi har god kunnskap om hvordan ulike fakto rer på ulike systemnivå (mikro og ma kro) påvirker barns langtidssituasjon. På traumeområdet har Comer og med med arbeidere (2010) vist at de barna som opplevde mange avbrudd i sine vanlige liv etter terrorhendelsene i New York 11. September, 2001, var mer utsatte for å utvikle PTSD og andre angstforstyr relser. Slik er det høyst sannsynlig også etter dødsfall. Faren for skjevutvikling øker når dødsfallet fører til store omvelt ninger i barnets hverdag, for eksempel ved at familiens økonomiske situasjon akutt forverres, eller ved at dødsfallet medfører skifte av bolig og skole. Små barn er totalt avhengige av sine voksne omgivelser for tilstrekkelig informasjon om, og ivaretakelse etter dødsfallet. Dersom gjenlevende forel 15

3 der/foreldre ikke samtaler med barna eller informerer om det som har skjedd, så er det lite de yngste barna selv kan gjøre. De eldre barna kan i større grad støtte seg til venner og andre voksne om de ønsker. Vi vet at barn som ikke kan snakke fritt med gjenlevende foreldre (eller andre) har forhøyet risiko for å slite over tid (se Tremblay & Israel, 1998 for en oversikt). Uten god voksenstøt te kan det lett danne seg misforståelser i forhold til egne reaksjoner eller fakta knyttet til dødsfallet. Fra studier av voks ne er det kjent at såkalte catastrophic misinterpretations of grief reactions er forbundet med økt forekomst av kom plisert sorg (Boelen, van den Bout & van den Bout, 2010). Faren for dette er sann synligvis høyere hos barn, fordi de har mindre livserfaring og ofte lite tilgang til informasjon. God foreldrekapasitet, hvor for eldre evner å skape et varmt klima med klare og tydelige grenser, er vist å ha en beskyttende virkning for barn (Lin, Sandler, Ayers, Wolchik, & Luecken, 2004). Dårlig kvalitet på foreldres om sorg blir da selvfølgelig en risikofaktor for å utvikle psykologiske problemer (Kranzler; Shaffer, Wasserman, & Da vies, 1990; Tremblay & Israel, 1998; Luecken 2008). Omsorgsgivere i familier som opplever plutselige dødsfall (selv mord, ulykker og plutselig naturlig død) kan få både traumereaksjoner i form av PTSD og kompliserte sorgreaksjoner (se Dyregrov, K., 2003). Dette kan gi svek ket foreldrekapasitet. Barns sorgreak sjoner er sterkt relaterte til foreldrenes emosjonelle reaksjoner rundt dødsfallet, så vel som graden av tristhet i hjemmet (Brown et al., 2008). Foreldres egne sorg reaksjoner ser ut til å ha stor betydning for deres evne til å ivareta sin rolle som foreldre, og dersom denne evnen svikter kan barns utvikling påvirkes negativt. Til tross for denne kunnskapen vet vi rela tivt lite om hvordan familien bidrar til å forme barnets sorgforløp. Andre risikofaktorer er tidligere ek sponering for dødsfall så vel som tidlige re psykiske problemer (Worden, 1996). Det er også en viss dokumentasjon for at voldsomme dødsfall forårsaker mer pro blemer enn mindre voldsomme døds fall (Dyregrov, Nordanger, & Dyregrov, 2003), og at barn som er vitne til sine foreldres fysiske plager som døende, sli ter mer enn de som ikke er vitne til dette (Saldinger, Cain, and Porterfield, 2003). Barn som selv ble utsatt for livsfare i den situasjonen der forelderen døde, får som regel også sterkere sorgreaksjoner (Brown et al., 2008). Normal og komplisert sorg Det finnes ikke en klar definisjon for hva som er normal og hva som er komplisert sorg hos barn. Dette er et vanskelig skille også hos voksne, og for barn blir det yt terligere komplisert siden de er under utvikling. Barn har en umoden forståelse og evne til emosjonsregulering. I tillegg er barn avhengige av voksne for infor masjon og ivaretakelse, dermed får om sorgsgivers håndtering stor innvirkning på barnets sorgforløp. Sorg er åpenbart ikke bare en indre opplevelse; barns re aksjoner avspeiler familien de lever i og det samfunn og den kultur som fami lien er en del av. Mer om barns normale sorgreaksjoner og barns forståelse av 16

4 døden på ulike alderstrinn finnes i Dyre grov (Dyregrov, 2006 a,b). I USA har National Traumatic Stress Network vektlagt følgende i sin presentasjon av en typisk sorgprosess: 1) akseptere dødens realitet og permanens, 2) oppleve og mestre de smertefulle emosjonelle reaksjonene etter døds fallet, slik som tristhet, sinne, bitterhet, forvirring og skyld, 3) tilpasse seg de fo randringene i liv og identitet som kom mer som følge av dødsfallet, 4) utvikle nye relasjoner eller fordype eksisterende som kan hjelpe dem med vansker og en somhet som følge av dødsfallet, 5) op prettholde en sunn forbindelse til den døde ved å minnes, etterligne atferd og ha objekter knyttet til den døde (memo rials), 6) skape mening i dødsfallet, en prosess som kan begynne forståelsen av hvorfor en person døde og hvilken bety dning dødsfallet har for den som lever, og 7) fortsette gjennom de normale ut viklingsstadier i barne- og ungdomsalder (Goodman et al., 2004). Det er åpenbart at noen av disse gjøremål bare kan gjen nomføres av eldre barn og vil være umu lige for førskolebarn. Om det er vanskelig å definere nor mal sorg, er det ikke lettere å avgrense hva som er komplisert sorg hos barn. Helt tilbake i 1963 skrev John Bowlby en mesterlig artikkel der han beskriver ulike typer komplisert sorg hos barn. Han kalte det den gang for pathologi cal mourning, men i dag ville nok man ge ha benyttet termen komplisert sorg. Han beskrev følgende undergrupper av komplisert sorg hos barn: a) vedvarende og ubevisst lengsel etter å gjenfinne det mistede objekt (som også er til stede i de andre formene, men mer skjult der), b) intenst og vedvarende sinne og bebrei delser uttrykt mot ulike hold, inkludert en selv, c) stort, nesten tvangsmessig en gasjement i omsorg for andre som har mistet noen, og d) benekting av at den døde er borte for alltid fravær av sorg. I den siste typen er dødsfallet ikke er kjent, men det er en viss klarhet over at det har skjedd. Bowlby ser ikke typene som gjensidig utelukkende, og hevder at de kan finnes i kombinasjon med angst, depresjon, hysterisk og psykopatisk at ferd. Han knytter normal sorg til gjen opprettelse av funksjon, mens en i kom plisert sorg forblir overfokusert på den døde i tanke og atferd. Han skriver også at åpent uttrykk for lengsel etter den døde, fulgt av tristhet og gråt, og sinne og bebreidelser mot den døde for å ha sveket, er nødvendige betingelser for et sundt sorgforløp (healthy mourning). Det som savnes blant Bowlbys sorgtyper er den type hvor barn sliter med posttraumatiske plager etter tapet, og den type som skapes utenfor, mer enn inne i barnet; der barn utvikler kom pliserte sorgreaksjoner, som resultat av voksnes dårlige håndtering av det som skjedde, eller deres manglende kapasitet til å støtte barnet. Det å ha vært vitne til dramatiske omstendigheter ved en forelders syk dom eller død, for eksempel å finne den døde eller overleve en ulykke hvor en eller begge foreldre dør, kan gi opphav til både posttraumatiske stressproblemer og komplisert sorg. Fantasier i kjølvan net av dramatiske dødsfall kan også gi traumatiske etterreaksjoner. Sorg og traume kan vikles inn i hverandre. Med 17

5 utgangspunkt i traumefeltet har Cohen og kolleger (Cohen, Mannarino, Green berg, Padlo, & Shipley, 2002; Cohen, Mannarino, & Staron, 2006) laget termen childhood traumatic grief (CTG). Be grepet er ment å dekke de plagsomme sorgreaksjoner som følger traumatiske dødsfall, hvor PTSD symptomer kan forstyrre eller hindre sorgbearbeiding. Slike reaksjoner kan også gjøre det vanskelig å nærme seg gode minner (Cohen, Mannarino & Staron, 2006). I behandling av sorg fremheves det av denne grunn at traumebearbeiding bør komme forut for sorgbearbeiding. I nyere forskning over barns sorg, har kanskje den traumatiske varianten blitt viet for mye oppmerksomhet, slik at de andre typene som Bowlby nevnte har kommet i bakgrunnen. En ofte oversett sorgtype er den der et barn lever i en familie hvor fakta ikke kommuniseres, informasjon holdes vekke fra barnet, der det er et begrenset emosjonelt klima (ikke mulig å gi uttrykk for eller få gjensvar på sine følelsesmes sige reaksjoner), og/eller foreldre hånd terer sine egne eller barnas reaksjoner på en måte som skaper problemer for barna. Jeg vil hevde at det er fruktbart å ta med dette som en subtype av kompli sert sorg, selv om problemene oppstår i samspillet mellom barnet og dets omgi velser. For denne undergruppen vil ikke traumefokusert sorgterapi være tilstrek kelig; det kreves en familieorientert til nærming for å kunne bedre problemene. Mens forskning blant voksne sør gende ikke har funnet særlig evidens for utsatt sorg (Bonanno & Field, 2001), er dette noe vi som klinikere ser i arbeidet blant sørgende barn. Vi møter ofte barn og ungdommer som utsetter sine sorg reaksjoner, og vi antar at dette avspeiler deres manglende evne til å nedregulere følelser. De håndterer derfor sterke fø lelser ved å unngå dem. Saldinger og medarbeidere (2004) spekulerer i om de sørgende barna som skårer under nor men på angst- og depresjonsmål, holder følelser på avstand for ikke å føle seg for overveldet av dem. I klinikken mø mø ter vi så ofte barn som ikke vil snakke om den døde (som sier at de ikke har noen følelser m.m.), at det nesten regnes som normen å ha utsatte eller under trykte reaksjoner. Det er forskjell på en viss bortskyving av følelser for å kunne slippe dem til i tolerable doser, og en to tal blokkering av sorgreaksjoner. En slik overregulering av emosjoner vil vanlig vis være forbundet med funksjonstap på ett eller flere områder, noe som kan nyttes for å skille et normalt fra et kom plisert sorgforløp. Arbeid gjenstår for å klargjøre hvor grensen går mellom emo sjonsregulering som tjener en konstruk tiv hensikt som hjelper barnet over tid, og en uhensiktsmesssig regulering som representerer en komplisert sorgvariant. Ny diagnose Til den nye utgaven av Diagnostic Sta tistic Manual, DSM-V, som kommer i 2013 er det foreslått en ny sorgdiagnose (Prigerson et al, 2009). Etter diskusjon av ulike termer som traumatisk og kom plisert sorg, har diagnoseforslaget fått navnet forlenget sorglidelse (prolonged grief disorder). Gjennom utredende un dersøkelser og møter er det oppnådd konsensus om seks kriterier som gjengis 18

6 forkortet her: 1) tap av en viktig person, 2) separasjonsubehag hvor den etterlatte opplever sterk daglig lengsel slik at det går ut over fungering, 3) ulike kognitive, emosjonelle eller atferdsmessige symp tomer, blant annet vanskeligheter med å akseptere tapet, unngåelse av minner, manglende evne til å stole på andre, bit terhet og sinne, vansker med å gå videre i livet med mer, 4) diagnosen kan ikke set tes før minst seks måneder etter døds fallet, 5) lidelsen skal forårsake klinisk viktig svekkelse av sosial fungering eller svekkelse på andre viktige funksjons områder, og 6) lidelsen skal ikke bedre kunne redegjøres for gjennom andre di agnoser som alvorlig depresjon, genera lisert angstlidelse eller PTSD (Prigerson et al., 2009). Barn er ikke nevnt i forsla get. I forskning på barn har en imidlertid allerede begynt å referere til den voksne definisjonen (Melhem et al., 2007), som om den automatisk skulle gjelde også for barn. Det samme skjedde etter at PTSDdiagnosen ble innført, og voksen tanke gang i for stor grad ble tilpasset barn. Det er flere problemer knyttet til å anvende den nye sorgdiagnosen på barn. Ett hovedproblem er at det i forslaget bare fokuseres på en av de sorgtyper som finnes, den der sorgen fortset ter med uforminsket styrke over tid. Denne typen er ikke vanlig blant barn fordi de som nevnt ikke makter slike sterke emosjonelle reaksjoner over tid, og at de derfor oftere undertrykker eller skyver bort sin sorg. Et annet problem er at forslaget til ny diagnose så sterkt vektlegger funksjonstap. Det er van skelig å vurdere funksjonstap hos barn - før skolealder er det nesten umulig. På traumeområdet har en for førskole barn måttet utvikle et alternativt sett av kriterier for å vurdere grad av trauma tisering (Scheeringa, 2008). Det er ikke vanskelig å forestille seg at det samme vil bli nødvendig på sorgområdet. Et siste problem som skal nevnes med forslaget, er at det skal ha gått 6 måneder før en vurderer en sorgdiagnose. Dette er svært uheldig sett fra et barneperspektiv. For et barn i utvikling vil så lang tid medføre mulighet for at forstyrrelser i viktige utviklingsprosesser får anledning til å virke over tid. En faglig oppfølging av et barn som sliter bør skje relativt raskt. Det å vente i seks måneder vil innebære at eventuelle uheldige håndteringsmåter fra foreldres side får god tid til å gjøre skade, eller at feiloppfatninger hos barnet kan låse seg fast. Hvis barn sliter med problemer kognitivt, emosjonelt eller atferdsmessig, og/eller det er klare indikasjoner på problemer i forhold til skole eller samspill med venner og andre, er det ingen grunn til å vente med en klinisk vurdering og eventuelt påfølgende hjelp, slik også andre har påpekt (Downdey et al., 1999). Kompliserte sorgtyper hos barn Ut fra klinisk erfaring og med bakgrunn i det som er presentert tidligere i denne artikkelen, mener jeg det er hensiktsmes sig at vi på området barn og sorg benyt ter den overordnede termen kompli sert sorg som samlebetegnelse for ulike kompliserte typer sorg som kan sees hos barn. For barn kan ikke komplisert sorg begrenses til den ene typen som nå er foreslått som ny sorgdiagnose. Følgende undertyper av sorg foreslås som et før 19

7 ste steg på veien mot en klarere bestem melse av komplisert sorg hos barn: Traumatisk sorg (PTSD-typen) Fraværende eller utsatt sorg Forlenget eller kronisk sorg Maskerte reaksjoner: intense reaksjoner slik som sinne, be breidelser, angst og overdreven, nesten tvangsmessig, omsorg for andre Familieskapte problemer For hver av disse subtypene trengs det ulike intervensjonsstrategier for å be handle de problemer som barn og/ eller familie sliter med. Større kartleg gingsstudier trengs for å dokumentere hvor hyppig de ulike typene er. I dag er de sorginstrumenter som finnes relativt uegnet til å fange opp disse subtypene. Blant de spørreskjema som kan kartleg ge barns sorg er; The Hogan Sibling Inventory of Grief (Hogan, 1990) som tapper både sorg og positiv vekst; Ex tended Grief Inventory (Layne, Sav jak, Saltzman, & Pynoos, 2001), senere forkortet og revidert som UCLA Grief Inventory-Revised (Layne, Poppelton, Saltzman, & Pynoos, 2006); og Trau matic Grief Inventory for Children (Dyregrov et al., 2001). Det er et sterkt fokus på traumatisk sorg i faglittera turen. Dette reflekteres i de instrumen tene som er utviklet, og kan medføre at andre kompliserte sorgtyper i liten grad fanges opp av eksisterende in strumenter. En inspeksjon av de ulike instrumentene viser også at det er lite overlapp mellom disse med hensyn til spørsmålene som er ment å tappe barns sorg. Arbeidet med å utvikle adekvate instrumenter for å fange opp ulike typer sorg er derfor viktig både for bedre å forstå komplisert sorg hos barn, og som utgangspunkt for bedre tilpassede inter vensjoner. Hjelp for barn i sorg De to metastudiene som er gjennomført over sorgintervensjoner for barn kom mer til nokså ulike konklusjoner. Cur rier og medarbeidere (2007) inkluderte 13 kontrollerte studier og rapporterte en liten, ikke-signifikant effektstørrelse på De beste resultatene ble funnet i studier der de som hadde behov for hjelp, fikk hjelpen på riktig tidspunkt. På bakgrunn av funnene argumenterer for for fatterne for tidlig screening av høyrisikogrupper som allerede utviser problemer, men forfatterne advarer samtidig mot intervensjon for alle barn i sorg. Rosner, Kruse, og Hagl (2010) inkluderte totalt 27 behandlingsstudier og gjennomførte to meta-analyser; en for kontrollerte studier (n=15) og en for ukontrollerte studier (n=12). Effektstørrelsen var henholdsvis 0.35 og 0.49, og forfatterne konkluderer med at resultatene under støtter nytten av intervensjoner for barn i sorg. De fleste studier har nyttet grup petilnærminger. Individuell og gruppe behandling ga lignende resultater i en studie som så på dette (Salloum & Over street, 2008). Med bakgrunn i de studier som finnes er det ikke godt belegg for å anbe fale intervensjon for alle. Intervensjon sprogrammene har vært av ulik kvalitet og som påpekt tidligere, fanges ikke 20

8 bredden av barnas problemer godt opp med den eksisterende metode. Fra den gjennomgåtte forskning kan en trekke den konklusjon at det nesten er viktigere å hjelpe foreldre til å opprettholde sin foreldrekapasitet enn å sikre barna be handling. Mestring og håndtering over tid er svært avhengig av hvordan forel dre eller gjenlevende foreldre takler situ asjonen. Det betyr at god oppfølging med rådgivning og støtte til voksne med ansvar for barn i sorg, vil kunne være en viktig forebyggende aktivitet. Der barn tidlig viser urovekkende atferd eller har spesielt sterke reaksjoner eller tvangs messig unngåelse av alt som minner om den døde, kan det være påkrevet med en mer aktiv intervensjon for barna. Sorggrupper for barn tjener den viktige funksjon at barn kan få møte andre barn i samme situasjon som dem selv. Selv om det ikke nødvendigvis kan påvises en helsemessig gevinst ved alle slike grup per, fremhever barn og ungdom hvor viktig det er å kunne få normalisert sine reaksjoner i slike grupper. Om en sam tidig kan lære gode strategier som blant annet kan bedre emosjonsregulering og dempe posttraumatisk materiale, legges et godt grunnlag for egen mestring. Tidlig intervensjon, altså hjelp umiddelbart og i de første ukene, er sjel den diskutert i faglitteraturen. Det er like etter et dødsfall at voksne tar viktige av gjørelser om hvorvidt barn skal få fak tainformasjon, om de skal inkluderes i ritualene og få se den døde, om retur til barnehage og skole, og så videre Fors kning har vist at inkludering i begravelse og minneseremonier har positive virk ninger for barn (Silverman & Worden, 1992; Weller, Weller, Fristad, Cain & Bo wes, 1992), men de trenger god forbere delse, følge i gjennom, og oppfølging i etterkant (Dyregrov, 2010). Tidlig inter vensjon i denne perioden kan være med å redusere sjansen for den kompliserte sorgtypen som har med familieskapte problemer å gjøre. I klinisk praksis møter en ikke så sjelden foreldre som er svært bekymret for hvordan det skal gå med barna, og som er overaktive i forhold til at de skal få hjelp hos psykolog. Det er spesielt når de ikke snakker mye om den døde at for eldres bekymring melder seg. Siden ut satt sorg er så vanlig blant barn og unge bør en vurdere barnets totalsituasjon. Hvis barnet greier seg godt på ulike livs områder (skole, venner), bør en avvente til det eventuelt oppstår problemer. Det betyr ikke at ikke barnet kan være med i en sorggruppe for å oppleve det samvæ ret og den normalisering slike grupper gir. Det betyr bare at terapi ikke er indi sert. Tremblay og Israel (1998) nevner at det er mulig at en gjennom for mye fo kus på tapet kan utvikle for stor opptatt het av sorg, noe som kan underminere barnas forsøk på å gjenvinne et positivt fokus i sin hverdag. Foreldreforventnin ger og press mot å uttrykke sorg kan på legge barna en ekstra byrde (Silverman & Worden, 1993). Selv om det er viktig med et åpent klima i hjemmet er det en fin balanse mellom et samtale-tillatende klima og samtalepress. Med barns begrensede kapasitet for emosjonsregulering må voksne do sere sine samtaler med barna om tapet. Voksne må anerkjenne barnas behov for å forstå hva som har skjedd og hvor sårt 21

9 det kan være å leve med savn og lengsel. Samtidig må voksensamtale være tilpas set barnas behov og alder, og ikke pres se dem til stadig samtale om det som har hendt. Andre steder har jeg redegjort mer i detalj for hvordan barn kan hjelpes (Dy regrov, 2006a,b). Nyere behandlings metoder er utviklet for komplisert sorg, ofte med traumefokus og påfølgende sorgdel (Cohen, Mannarino, & Staron, 2006). Bruk av ustrukturert og struktu rert skriving er blant de nyere metoder som viser et godt potensial. Vår gruppe i Bergen har vært medvirkende i utviklin utviklin gen av en skrivemanual som kommer til anvendelse etter katastrofer (Yule et al., 2005). Manualen er nå under utprøving i ulike deler av verden og de foreløpige resultatene viser at den egner seg godt i behandlingen av etterlatte barn (Ka lantari, Yule, Dyregrov, Neshatdoost & Ahmadi, in manuscript). Det meste av psykoterapeutisk arbeid med sørgende barn inkluderer psykoedukativ informasjon om sorgog traume-reaksjoner; etablering av en fortelling om det som skjedde; en utfordring av misoppfattelser og mis forståelser omkring det som skjedde og barnets egne reaksjoner (kognitiv restrukturering). I tillegg fokuseres det på eventuelle traumatiske aspekter ved tapet, inkludert lengsel, skyld og andre reaksjoner, støtte fra andre, passering av merkedager; og å skape større bredde i barnas mestringsrepertoar. Det forsø kes å styrke barnets evne til å regulere emosjoner samtidig som en møter de meningsspørsmål barnet måtte ha både i forhold til det som hendte og i forhold fremtiden. Det er også viktig å hjelpe barnet til å finne gode måter å opprett holde relasjonen til den døde. Dersom det i tillegg benyttes en familietilnær ming med hjelp til omsorgsgivere og behandling tilpasses den spesifikke type komplisert sorg som barnet strever med, kan et sørgende barns normale utvikling stimuleres eller videreføres. Arbeidet med denne artikkelen er støttet av det danske Egmontfondet Referanser Boelen, P. A., van den Bout, J., & van den Hout, M. A. (2010). A prospective examination of catastrophic misibterpretations and experiental avoidance in emotional distress following loss. The Journal of Nervous and Mental Disease, 198 (4), Bonanno, G. A., & Field, N. P. (2001). Examining the delayed grief hypothesis across 5 years of bereavement. American Behavioral Scientist, 44, Bowlby, J. (1963). Pathological mourning and childhood mourning, Journal of American Psychoanalytic Association, II, Brown, E. J., Amaya-Jackson, L., Cohen, J., Handel, S., de Bocanegra, H. T., Zatta, E. et. al. (2008). Childhood traumatic grief: A multi-site empirical examination of the construct and its correlates. Death Studies, 32, Cerel, J., Fristad, M. A., Verducci, J., Weller, R. A., & Weller, E. B. (2006). Childhood bereavement: Psychopathology in the 2 years postparental death. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45,

10 Cerel, J., Fristad, M. A., Weller, E. B., & Weller, R. A. (1999). Suicide bereaved children and adolescents: A controlled longitudinal examination. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, Coffino, B. (2009). The role of childhood parent figure loss in the etiology of adult depression: findings from a prospective longitudinal study. Attachment & Human Development, 11, Cohen, J. A., Mannarino, A. P., Greenberg, T., Padlo, S., & Shipley, C. (2002). Childhood traumatic grief. Trauma, Violence, & Abuse, 3, Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Staron, V. R. (2006). A pilot study of modified cognitivebehavioral therapy for childhood traumatic grief (CBT-CTG). Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, Comer, J. S., Fan, B., Duarte, C. S., Wu, P., Musa, G. J., Mandell, D. J., et al. (2010). Attack-related life disruption and child psychopathology in New York City public schoolchildren 6-months post-9/11. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 39, Currier, J. M., Holland, J. M., & Neimeyer, R. A. (2007). The effectiveness of bereavement interventions with children: A meta-analytic review of controlled outcome research. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 36, Dowdney, L. (2000). Childhood bereavement following parental death. Journal of Psychology and Psychiatry, 41, Dowdney, L., Wilson, R., Maughan, B., Allerton, M., Schofield, P., & Skuse, D. (1999). Psychological disturbance and service provision in parentally bereaved children: prospective case-control study. British Medical Journal, 319 (7206), Dyregrov, A. (2006a). Sorg hos barn. En håndbok for voksne. Bergen: Fagbokforlaget. Dyregrov, A. (2006b). Små barns sorg. En veiledning for voksne. Oslo: Barne-, ungdomsog familiedirektoratet - foreldreveiledning Dyregrov, A. (2010). Å ta avskjed. Ritualer som hjelper barn gjennom sorg. Bergen: Fagbokforlaget. Dyregrov, A., Yule, W., Smith, P., Perrin, S., Gjestad, R., & Prigerson, H. (2001). Traumatic Grief Inventory for Children (TGIC). Bergen, Norway: Children and War Foundation. Dyregrov, K. (2003). The loss of child by suicide, SIDS, and accidents: Consequences, needs and provisions of help. Doctoral dissertation (dr. philos). HEMIL, Psykologisk fakultet. Universitetet i Bergen. ISBN Dyregrov, K., Nordanger, D., & Dyregrov, A. (2003). Predictors of psychosocial distress after suicide, SIDS and accidents. Death Studies, 27, Goodman, R. F., Cohen, J., Epstein, E., Kliethermes, M., Layne, C., Macy, R. D., et al. (2004). Childhood traumatic grief education materials. Childhood Traumatic Grief Task Force Education Materials Subcommittee, National Childhood Traumatic Stress Network. Retrieved from nctsnet.org/nctsn_ assets/pdfs/reports/childhood_traumatic_ grief.pdf Hogan, N. (1990). Hogan Sibling Inventory of Bereavement, In J. Touliatos, B. Perlmutter, & M. Straus, (Eds.), Handbook of family measurement techniques (p. 524). Newbury Park, CA: Sage. Jacobs, J. R., & Bovasso, G. B. (2009). Reexamining the long-term effects of experiencing parental death in childhood on adult psychopathology. The Journal of Nervous and Mental Disease, 197, Kalantari, M., Yule, W., Dyregrov, A., Neshatdoost, H., & Ahmadi, S. J. (in manuscript) Efficacy of Writing for Recovery on Traumatic Grief Symptoms of Afghan Refugee Bereaved Adolescents. Department of Psychology, Faculty of Education and Psychology, University of Isfahan, Iran. Kranzler, E. M., Shaffer, D., Wasserman, G., & Davies, M. (1990). Early childhood bereavement. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 29,

11 Layne, C. M., Saltzman, W. R., Poppleton, L., Burlingame, G. M., Pasalić, A., Duraković, E., Musić, M., et al. (2008). Effectiveness of a school-based group psychotherapy program for war-exposed adolescents: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, Layne, C. M., Savjak, N., Saltzman, W. R., & Pynoos, R. S. (2001). Extended Grief Inventory. Unpublished psychological test, University of California, Los Angeles. Layne, C. M., Poppleton, L. E., Saltzman, W. R., & Pynoos, R. S. (2006). Measuring grief responses in traumatically bereaved adolescents: Recent advances in test development using multiple samples. Manuscript submitted for publication. Lin, K. K., Sandler, I. N., Ayers, T. S., Wolchik, S.A., & Luecken, L. L. (2004). Resilience in parentally bereaved children and adolescents seeking preventive services. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, Luecken, L. J. (2008). Long-term consequences of parental death in childhood: Psychological and physiological manifestations. In M. S. Stroebe, R. O. Hansson, & H. Schut, & W. Stroebe (Eds.), Handbook of bereavement research and practice (pp ). Washington: American Psychological Association. Melhem, N. M., Moritz, G., Walker, M., Shear, M. K., & Brent, D. (2007). Phenomenology and correlates of complicated grief in children and adolescents. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, Pearlman, M. Y., Schwalbe, K. D., & Cloitre, M. (2010). Grief in childhood. Fundamentals of treatment in clinical practice. Washington: American Psychological Association. Pfeffer, C., Karus, D., Siegel, K., & Jiang, H. (2000). Child survivors of parental death from cancer or suicide: depressive and behavioral outcomes. Psycho-oncology, 9, Prigerson, H., Horowitz, M. J., Jacobs, S. C., Parkes, C. M., Aslan, M., Goodkin, K. et. al. (2009). Prolonged grief disorder: Psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS Med. Aug; 6(8): e Epub, Aug 4. Reinherz, H. Z., Giaconia, R. M., Hauf, A. M. C., Wasserman, M. S., & Silverman, A. B. (1999). Major depression in the transition to adulthood: risks and impairments. Journal of Abnormal Psychology, 108, Rosner, R., Kruse, J. & Hagl, M. (2010). A meta-analysis of interventions for bereaved children and adolescents. Death Studies, 34, Saldinger, A., Porterfield, K., & Cain, A. C. (2004). Meeting the needs of parentally bereaved children for child-centered parenting. Psychiatry, 67, Salloum, A., & Overstreet, S. (2008). Evaluation of individual and group grief and trauma interventions for children post disaster. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37, Scheeringa, M. S. (2008). Developmental considerations for diagnosing PTSD and acute stress disorder in preschool and schoolage children. American Journal of Psychiatry, 165, Schmiege, S. J., Khoo, S. T., Sandler, I. N., Ayers, T. S., & Wolchik, S. A. (2006). Symptoms of internalizing and external problems. Modeling recovery curves after the death of a parent. American Journal of Preventive Medicine, 31, Silverman, P. R., & Worden, J. W. (1992). Children s reactions to the death of a parent in the early months after the death. American Journal of Orthopsychiatry, 62, Silverman, P. R., & Worden, J. W. (1993). Determinants of adjustment to bereavement in younger widows and widowers. In M. Stroebe, W. Stroebe, & R. Hansson (Eds.), Handbook of bereavement: Theory, research, and intervention (pp ). New York: Cambridge University Press. Stoppelbein, L. A., & Greening, L. (2000). Posttraumatic stress symptoms in parentally bereaved children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, Tremblay, G. C., & Israel, A. C. (1998). Children s adjustment to parental death. Clinical Psychology: Science and Practice, 5,

12 Weller, E. B., Weller, R. A., Fristad, M. A., Cain, S. E., & Bowes, J. M. (1988). Should children attend their parent s funeral? Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, Worden, J. W. (1996). Children and Grief. New York: Guilford Press. Worden, J. W., Davies, B., & McCown, D. (1999). Comparing parent loss with sibling loss. Death Studies, 23, Worden, J. W., & Silverman, P. R. (1996). Parental death and the adjustment of schoolage children. Omega: Journal of Death and Dying, 33, Yule, W., Dyregrov, A., Neuner, F., Pennebaker, J., Raundalen, M., & van Emmerik, A. (2005). Writing for recovery. A manual for structured writing after disaster and war. Bergen: Children and War Foundation. 25